Vezikoüreteral Reflü

Dr. Tayfun Oktarİstanbul Tıp Fakültesi Üroloji A.D.

Çocuk Ürolojisi B.D.

Tanım

• İdrarın üst üriner sisteme fizyolojik olmayan geri akımı

Tarihçe

• Galen – Leonardo da Vinci Fark etme • Pozzi, 1893 İlk bildiri (pelvik jinekolojik op)• Bumpus, 1924 VUR/ÜSE • Campbell, 1930 722 VCUG’de %12 VUR

• Prather, 1944 VUR çocuklarda anormal bir durum• Hutch, 1952 Paraplejiklerde VUR, piyelonefrit• Hodson, 1959 Çocuklarda VUR, ÜSE

Üreterovezikal Bileşke

Tünel / üreter çapı:5 / 1 (Paquin)

Primer VUR

• Vezikoüreteral bileşke anatomik bozukluğu

Sekonder VUR

• Anatomik/ fonksiyonel

işeme bozukluğu

– Nörojen mesane

– Valv-striktür

• İatrojenik, inflamasyon

VUR / Risk

VUR + ÜSE Pyelonefrit

Hipertansiyon

Renal yetmezlik

Renal Skar

Renal kortikal hasar

Renal skarKonjenital renal

‘displazi’

‘Reflü nefropatisi’

Asendan üriner enfeksiyon

Renal skar

Renal skar primer olarak• polar yerleşimli• konkav veya düz papillalarda

İntrarenal reflü

Epidemiyoloji

• Genel çocuk populasyonunda %0.4-1.8• ÜSE ile %30-50• Prenatal hidronefroz da %16.2 (%7-35)• Yenidoğanda erkek, daha sonra kızlarda 4-6

kat fazla• Genetik yatkınlık +

– Kardeşlerde %27– Reflü+ bireylerin çocuklarında %35

Epidemiyoloji

• %10-40 renal parankim etkilenmesi

• Reflü nefropatisi varlığında HT/SDBY %10-20

VUR-ÜSE-Mesane disfonksiyonu

VUR ÜSEmesane

disfonksiyonu

ÜVB yapısal defekti VUR

Mesane disfonksiyonu

Üriner enfeksiyon

Renal parankim hasarı

İntrarenal reflü

+VUR

Renal skar

Mesane disfonksiyonu (Yüksek miksiyon basıncı)

Üriner enfeksiyon

+

Tanı

• Miksiyon anamnezi önemli• Ultrasonografi• VCUG• DMSA• Diğer

– MRI– Ürodinami

VCUG Kurallara uygun olmalı

Sınıflama (IRSC,1985)

Reflü derecesi ile yaş, doğal gidiş / tedavi seçiminde önemli

Tc-99 DMSA

• IV enjeksiyon• Statik böbrek sintigrafisi ajanı• Proksimal renal tübüler hücrelere bağlanır

EAU/ESPU Kılavuzu

• Kız ve erkeklerde (0-2 y) ateşli ÜSE’da US+VCUG

• Alternatif; Ateşli enfeksiyonda önce DMSA seçilebilir,

parankim lezyonu (+) ise VCUG

• Tekrarlayan semptomatik enfeksiyon ?

AAP ilk febril enfeksiyonda da US normalse VCUG istemiyor (2-24 ay)

2-24 ay, ilk ateşli enfeksiyon, normal US;

• %17 Sintigrafide renal skar

• %62 VUR, Gr. 3-5

• İlk değerlendirme DMSA, bulgu varsa VCUG

• >%50 gereksiz VCUG önlenmekte

• DMSA (N) %5-27 VUR (+)

‘Top- down’

Dilate VUR %30 Akut DMSA

(N)

(Gr.3-5)

Tedavi

• Ateşli üriner sistem enfeksiyonunu önlemek

• Renal skar gelişimini önlemek

• Hasta morbiditesi azaltmak

• Mesane disfonksiyonu tedavi

AMAÇ

Tedavi Seçenekleri

• Konservatif tedavi

• Endoskopik enjeksiyon

• Ureteral reimplantasyon– Açık cerrahi– Lap/Robotik

Tedavi prensipleri

VUR + ÜSE

Pyelonefrit-Skar

Reflüyü durdur Enfeksiyonu önle

Cerrahi girişim Konservatif tedavi

(AB proflaksisi)

Tedavi kararı

• Yaş• Cinsiyet• Reflü derecesi• AÜSD• Eşlik eden anatomik bozukluklar• Renal hasar • Renal fonksiyonlar

• Aile uyumu• Aile kararı

EAU / ESPU Kılavuzu

Skar varlığı, yaş, reflü derecesi, ipsilateral renal fonksiyon, bilateralite, anatomik anomaliler, mesane disfonksiyonu, aile uyumu, aile tercihi, klinik seyir

Konservatif tedavi

• Antibiyotik proflaksisi• Miksiyon bozuklukları tedavisi

Spontan kaybolma

Küçük yaşDüşük dereceUnilateralNormal parankim

Reflü spontan olarak kaybolabilir

Konservatif tedavi

Konservatif tedavi (Antibiyotik proflaksisi)

EAU/ESPU kılavuzu

• Spontan kaybolma – Gr 1-2 %80– Gr 3-5 %30-50

•Yüksek derece•Bilateral•İleri yaş•Parankim etkilenmesi•Mesane disfonksiyonu•Anatomik anomali

Spontan kaybolma az

Konservatif tedavi

• Bir yaşa kadar tüm derecelerde (EAU 1-5y)• Düşük dereceli VUR’da

– Normal renal parankim– Unilateral– Normal anatomi

-EAU kılavuzu-Profilaksi süresi?

• İlk yaşta derece veya skar varlığından bağımsız profilaksi

• Kullanmak daha güvenli

• Tuvalet eğitimi tamamlanıp AÜSD olmadığı görülene kadar

devam edilmeli

• Kesildikten sonra yakın takip gerekli

• Proflaksi ve cerrahi avantaj ve dezavantajları aile ile tartışılmalı

Cerrahi kararı

• Takipte ateşli ÜSE• Yeni skar gelişmesi• Kaybolmayan reflü?• İleri yaş-yüksek dereceli VUR

– Kötü renal parankim– Anatomik anomali– Yüksek derece– Kız çocuk

• VUR+obstrüksiyon

Cerrahi

• Açık cerrahi• Endoskopik enjeksiyon• Laparoskopik/robotik antireflü girişimleri

Endoskopik enjeksiyon

• Üreter orifisi submukozasına dolgu maddesi

enjeksiyonu

• PTFE(polytetrafluoroethylene)

• Matouschek 1981- Puri, O’Donnell

• Subureteric Teflon Injection

STING

AUA-1997

AUA- 2010

AUA Kılavuzları

Enjeksiyon materyalleri

• Otolog• Yağ• Kondrosit• Kan• Kollajen

• Otolog olmayan• Teflon• Kollajen• Polydimethylsiloxane• Calcium hydroxyapatite• Dextranomere(Dx/HA)

NASHA/Dx gel

NASHA/Dx gel (Non-animal stabilized hyaluronic acid/dextranomer)

• Partikül çapı 80-250 mikron• Doku reaksiyonu düşük• Migrasyon saptanmamış

STING

Lackgren, Kirsch, BJUI, 2010

Enjeksiyon yöntemleri

A-İntraureterik proximal (HIT)

C-STING

B-İntraureterik distal (HIT)

A+B double hitB+C modifiye STING

Lackgren, Kirsch, BJUI, 2010

İlk enjeksiyon sonrası başarı

J Urol 2006

%75.68

Dereceye göre başarı

Tekrarlanan enjeksiyon

2.ci 3.ncü

İkinci başarısız enjeksiyon sonrası açık cerrahi?

%33.90%68.02

Anatomik-fonksiyonel bozukluklarda

Duplikasyon Nöropatik mesane%61.64%50.12

Uzun dönem sonuçlar

• %20 geç dönem nüks

• %27’ye kadar bildirilen piyelonefrit

• Nadir üreter obstrüksiyonu

Endoskopik subüreteral enjeksiyon

• Cerrahi girişimlerin %80’i• Konservatif tedaviye alternatif?• Enjeksiyon=Cerrahi• Başarı sınırlı (Uzun dönemde %50)

• Yeni enjeksiyon materyali???

Açık Cerrahi Girişim

• “Flap valv” mekanizmasının oluşturulması • İntra veya ekstravezikal yöntemler• Başarı> %95-98

Transtrigonal reimplantasyon (Cohen) yöntemi

Enjeksiyon veya Açık Cerrahi

Düşük dereceli VUR+ ÜSE/kaybolmamaMesane disfonk.+düşük dereceli VURBaşarısız açık cerrahi

VUR + Anatomik anomalilerDivertikülKomplet duplikasyonÜreteroselEktopik üreter

Başarısız enjeksiyonYüksek dereceli VUR?VUR+Obstrüksiyon

Enjeksiyon

Açık cerrahi

Laparoskopik girişimler

• Cohen• Lich Gregoire

Açık cerrahi ve enjeksiyonu yerini almadı

EAU / ESPU 2014• Renal skar varlığı veya dereceden bağımsız, 1 yaş altı tanı

konan vakalara olarak profilaksi ile takip,

• Tekrarlayan üriner enfeksiyon varlığında cerrahi veya endoskopik düzeltme

• Devam eden yüksek dereceli (gr.IV-V) cerrahi girişim düşünülmeli

• Yüksek dereceli reflülerde açık cerrahi girişimin başarısı, endoskopik tedaviye göre daha yüksek; düşük dereceli reflüde endoskopik enjeksiyonun başarısı kabul edilebilir düzeyde.

EAU / ESPU 2014

• Tedavi risk gruplarına göre şekillendirilmeli