Vetélés, koraszülés, intrauterin retardatio
Transcript of Vetélés, koraszülés, intrauterin retardatio
Dr. Molvarec Attila PhD
Semmelweis Egyetem
I.Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Vetélés I. Szülés: ≥ 24. hét ≥ 500 gr ÉLETJELENSÉG ≥ 30 cm 12. hétig - korai 12-24. hétig - középidős 16. hétig - egyszakaszos 16-24. hét – kétszakaszos Fogamzások 70%-a – vetélés Vetélések 70%-a – 1. trimeszterben (subklinikai vetélés)
Vetélés II.
Formái:
Spontán
Habitualis
Arteficialis
Criminalis
Febrilis
Abortus spontaneus I. Okai:
Anyai okok:
genitalis (hypoplasia ut., méh fejl. rendell., myoma, károsodott endo-myometrium, insuff. cerv. ut., corpus lut. insuff.)
extragenitalis (endokrin betegségek, mechanicus-psyches traumák, infectiók, toxicus ártalmak, dohányzás, drog, alkohol)
Abortus spontaneus II. Apai okok
oligo-, astheno-, teratozoospermia (OAT)
Fetoplacentaris okok
chromosoma-rendellenesség (50%)
beágyazódási zavar
Abortus spontaneus III. Stádiumai:
ab. imminens
ab. incipiens
ab. incompletus
ab. completus
ab. missed
Abortus imminens Abortus incipiens
Abortus incompletus Abortus completus
Abortus spontaneus IV. Differential diagnózis:
grav. extraut.
mola hydatidosa
polypus
carcinoma
pseudomenstruatio
polypus decidualis
Vetélés V. Therapia (okok kiküszöbölése)
Ágynyugalom
Vitaminok
Szedálás (diazepam, meprobamat)
Magnézium
Corp. lut. insuff. kezelése
Beta-mimeticumok (16. héttől)
Cerclage
Abortus febrilis I.u. infectio (endo- myo-, perimetritis, lokalizált) Kismedencei gyulladás (parametritis, adnexitis,
pelveoperitonitis, lokalizált) Septicus vetélés (generalizált) Endotoxin shock, TSS, DIC, keringés- összeomlás Therapia
Széles spektrumú antibiotikum kezelés (clindamycin-gentamycin)
Vetélés befejezése, sz.e. méh és adnexumok eltáv. ITO
Az implantáció élettani és kóros helyei
Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina)
Kb. 1%
Gyakoriság nő (salpingitis, asszisztált reprodukció)
Anyai halálozás 8-10%
98% petevezetőben, 60% ampullában
Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) • Okai
▫ Megtermékenyülés tuba infundibularis részén ▫ Hypoplasias tuba, ritkán fejlődési rendellenesség ▫ Korábbi gyulladás (hegesedés, összetapadások, Chlamydia
trachomatis!!!) ▫ Endometriosis ▫ Tubat dislocalo cysta, myoma… ▫ Külső vándorlás (ellenoldalra hasüregen át) ▫ IUD, OAC (motilitást befolyásolják?) ▫ Asszisztált reprodukció ▫ Refertilizáció, sikertelen sterilizáció ▫ Előzetes EUG szervkímélő terápiája
Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) Tünetei:
Terhesség gyanú és valószínűségi jelei
Pozitív terhességi teszt
Méhnyálkahártya decidualis átalakulása
Kávéalj szerű vérzés
Alhasi fájdalom
Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina)
• Abortus tubarius ▫ Ampullaris terhességben
▫ 8-12. hétig is nőhet
▫ Douglasban alvadékot tartalmazó, meg nem alvadó vér
• Ruptura tubae ▫ Isthmus
▫ Chorion simaizomzatba belenő
▫ Collapsus, sokk!!!
▫ Douglasban friss, nem alvadó vér
• Graviditas extrauterina inveterata ▫ Kürtvetélés panaszmentesen,
krónikus folyamat, összenövések
• Tünetmentes absorptio ▫ Koraterhesség esetén
Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) Egyéb lokalizáció
Graviditas interstitialis
Graviditas ovarica
Graviditas abdominalis
Lépben, májban
Szimultán terhesség
Cervicalis terhesség
Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) • Felismerése
▫ Vérzéskimaradást követő rendellenes vérzés
▫ Alhasi fájdalom
▫ Tapintható adnextáji rezisztencia, portio érzékeny
▫ Douglas lehet ledomborított, érzékeny
▫ Serum hCG nem duplázódik kétnaponta
▫ TVS
Megvastagodott nyálkahártya
Lehet „pseudo petezsák”
Tubarius gyűrű (40%)
Adnexkonglomerátum
Szabad hasi folyadék
Trophoblastáramlás színkódolt Doplerrel
Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) Felismerése
Douglas-punkció
Endometrium szövettana (decidualis átalakulás chorion és embryo nélkül)
Laparoscopia (2-5% tévedés)
Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) Differenciáldiagnosztika
Salpingitis, abscessus tuboovarialis
Cystaruptura
Adnexumtorsio
Akut appendicitis
Vesekő
Cholecystitis, pancreatitis
Gastrointestinalis perforáció
Crohn-betegség…
Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) Terápia
Laparotomia
Laparoscopia
Salpigotomia, salpingostomia
Salpingectomia
Konzervatív
(Salpingocentesis)
Szisztémás methotrexat
Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) • Szisztémás methotrexat kezelés
▫ Kritériumok
Stabil életfunkciók
Max 3 cm-es terhesség
Magas vagy emelkedő serum hCG, max. 15.000 NE/l
▫ Ellenjavallatok
Kimutatott szívműködés
Folsavkezelés
Complience hiánya
Máj- vagy vesebetegség
NSAID krónikus szedése
Kóros kreatinin vagy ASAT, ALAT érték
Aktív fekély
Alacsony fvs vagy thr szám
Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) Cervicalis terhesség
Életveszély!!!
Nincs izomréteg, csillapíthatatlan vérzés
Tapintható duzzadt cervix
Vérezgetés fájdalom nélkül
A. uterina!!!
Befejezés laparotomia készültségben
Gyakran a. hypogastrica ligatura, hysterectomia
A kürtvetélés lefolyása
Kürtrepedés
Inveterált kürtterhesség
Cervikális terhesség, cervikális vetélés
Koraszülés I. 24 – 37. hét
<2500 gr
kis s. újszülött - 2499 gr. - part.praemat.
igen kis s. újsz.- 1499-1000 gr. part.praemat
igen-igen kis.s.újsz. <1000 gr. part. immat.
Koraszülés II. Okok:
Infectio (bacterialis vaginosis, húgyúti, parodontitis)
Méh fejl. rendell., hypoplasia
Polyhydramnion, többes terhesség
Magzati fejl.rendell.
Dohányzás, alkohol-, drogfogyasztás
Stressz, lelki tényezők
Cervixelégtelenség
Indukált koraszülés
Koraszülés III. Fenyegető koraszülés kezelése:
Ágynyugalom
Hydralas
Tocolysis (MgSO4, beta-mimetikum, atosiban, Ca-antagonista, etanol)
Antibiotikum
Szteroid profilaxis (betamethason, dexamethason)
A burokrepedés rendellenességei
idő előtti
korai
késői
magas
(burokrepedés után a méhtevékenység
megindul. latencia-idő)
Az idő előtti burokrepedés okai I. anyai genitalis/urogenitalis infectio
cervix-elégtelenség
beilleszkedési, tartási, fekvési rendell.
fenyegető koraszülés
polyhydramnion
ikerterhesség
Az idő előtti burokrepedés okai II. diagnosztikus beavatkozások (GAC)
cervixen végzett műtétek
meteorologiai tényezők
coitus
táplálkozási elégtelenség
gyakori nőgyógyászati vizsgálat
Az idő előtti burokrepedés szövődményei
koraszülés
középidős vetélés
korai lepényleválás
köldökzsinór/aprórész előesés
i.u. ascendáló infectio
Az idő előtti burokrepedés diagnózisa
feltárás
amnioscopia
hüvelyváladék vegyhatása pH >4,5
hüvelyváladék mikroszkópos vizsgálata
(lanugó, hámsejtek, meconium)
páfránylevél-teszt (arborisatio)
hüvelyi AFP
Az intrauterin infectio felismerése hőemelkedés, láz
anyai tachycardia
magzati tachycardia
labor (fvs, balra tolt vérkép, CRP)
bűzös magzatvíz
uterus-érzékenység, sepsis, thrombosis
alvadási zavar
Teendők idő előtti burokrepedés esetén
Antibiotikum
CTG (magzati tachycardia!)
T. vérkép, CRP
36. héttől szülésindítás
≤35. hét: szteroid profilaxis, 48 óra múlva szülésindítás
A koraszülés szövődményei
fájásgyengeség,
magzati éretlenség/fokozott sérülékenység,
gyors szülés: trauma,
elhúzódó szülés: hypoxia
A koraszülés vezetése I. NIC - személyi, tárgyi feltételek
spontán szülésre törekszünk
fájáskeltés csak indokolt esetben
vezetéses érzéstelenítés – EDA
(általánosan ható légzés-depresszánst nem
adunk)
kitolási szak max. 30-40 perc
vacuum extractio tilos
A koraszülés vezetése II. tükörszülés, Shute fogó
késői burokrepesztés
Kiadós, korai episiotomia
a gátat nem védjük
újszülött a lepénnyel azonos magasságban
késői köldökzsinór-ellátás
neonatologus jelenléte
Terminustúllépés, túlhordás 280 napon (40 hét) túl terminustúllépés
294 napon (42 hét) túl túlhordás
„látszólagos” túlhordás (ovulatio?)
Fájásgyengeség, hypoxia, szülésbefejező műtét arány nő
Terminustúllépés, túlhordás Okai
Anencephalia
Magzati agyalapi mirigy és mellékvese hypoplasia (kevesebb ösztradiol)
Lepényi szulfatáz enzimhiány (androgén ösztriollá alakulása elmarad)
Téraránytalanság (cervicalis ganglionokra gyakorolt hatás elmarad)
28 napnál hosszabb ciklus
Anamnézis (genetika?)
Sportolók
Túlhordás, terminustúllépés Magzati jellemzők
Oligohydramnion
Meconiumürítés
Uteroplacentaris áramlás csökkenése
Macrosomia
I. Fokozat
Magzatmáz nincs, „mosónőkéz”, öreges arc
II. Fokozat
Meconiumos mvíz, zöldes köröm és bőr
III. Fokozat
Száraz, repedezett bőr, beivódott meconium
Túlhordás, terminustúllépés Magzat intrauterin
ellenőrzése
naponta CTG
2 naponta amnioscopia
UH, flowmetria
Magzatmozgás számolás
(lepényi hormonmeghatározás)
A szülés megindítása Indikáció:
IUGR, praeeclampsia
Túlhordás (41. héttől)
Magzati elhalás
Postnatalis élettel összeegyeztethetetlen anomália
...
Kontraindikáció:
Abszolút téraránytalanság
Anamnézisben corporalis SC vagy két-több SC
Myomectomia, uterusűr megnyílásával az anamnézisben
Placenta praevia
Fekvési rendellenesség
Abruptio placentae
A szülés megindítása Eredményességét befolyásoló tényezők
Terhességi kor
Elölfekvő koponya viszonya medencebemenethez
Méhszáj érettsége
Méh fájáskészsége
A szülés megindítása Lépései:
Méhszájérlelés, -előkészítés
Prepidil, Foley
Burokrepesztés
Fájástámogatás
Oxytocin
SC
Programozott szülés Nem orvosi javallat alapján
Szülés terminusa biztos
Érett magzat
Kpf
Rögzült koponya
Érett, nyitott méhszáj
Pozitív oxytocin érzékenységi teszt
Szülő nő beleegyezése!