1

Tuberkulozni sinovitis u HIV-pozitivne pacijentice:

prikaz slučaja

Tuberkulozni sinovitis u HIV-pozitivne pacijentice:

prikaz slučaja

Vesna Hadžiosmanović

Sixth Regional Conference on HIV and AIDS

May 17-18 2012, Sarajevo

2

Ekstrapulmonalna tuberkulozaEkstrapulmonalna tuberkuloza

• HIV-inficirani pacijenti su vulnerabilni na OI zbog njihove progresivne imunodeficijencije.

• Tuberkuloza predstavlja vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta kod HIV-inficiranih osoba.

• HIV i AIDS pandemija je dovela u fokus ekstrapulmonalnu TB (EPTB), koja čini 15%-20% svih slučajeva TB kod imunokompetentnih pacijenata i više od 50% slučajeva kod HIV-inficiranih osoba.

• Incidenca osteoartikularne TB raste zbog AIDS pandemije.

3

Ekstrapulmonalna tuberkulozaEkstrapulmonalna tuberkuloza

• TB pleuritis s efuzijom

• TB perikarditis i peritonitis

• TB laringealna i endobronhalna

• TB limfadenitis

• TB kostiju i zglobova

• TB genitourinarna

• Meningealna TB

• Gastrointestinalna TB

• TB suprarenalnih žlijezda

• Milijarna TB

• TB kože

4

Tuberkuloza kostiju i zglobovaTuberkuloza kostiju i zglobova

• TB kostiju je zastupljena kod 1%-3% svih formi TB, te 7% -15% svih ekstrapulmonalnih slučajeva.

• U oko 50% slučajeva, pulmonalna zahvaćenost se ne detektira.

• Kičma je najčešće zahvaćena od svih kostiju, tj. 50%-60% slučajeva.

• Oko 30% slučajeva koštane TB zahvata zglobove, a koljeno je treće po redu od najčešće zahvaćenih lokacija.

5

Tuberkuloza kostiju i zglobovaKlinička prezentacija

Tuberkuloza kostiju i zglobovaKlinička prezentacija

• Tuberkulozni spondilitis

• Tuberkulozni osteomijelitis

• Tuberkulozni artritis

• Tuberkulozni sinovitis

• Tuberkulozni miozitis

6

Tuberkuloza kostiju i zglobovaTuberkuloza kostiju i zglobova

• TB artritis je obično monoartikularan (90%) i zahvata velike zglobove koje nose tjelesnu težinu (kuk, koljeno).

• Klinička prezentacija je atipična.

• Bakteriološka dijagnoza je esencijalna.

• Ponekad je teško dobiti uzorak tkiva za potvrdnu dijagnozu, a ostale konvencionalne metode nisu korisne, te se dg postavlja sa zakašnjenjem.

7

CASE REPORTCASE REPORT

• 46-godišnja bolesnica primljena u Kliniku augusta 2005. godine.

• Seropozitivna na HIV od juna 2003. godine.

• Nadir CD4+T cell = 440 cell/ml; VL = 122 000 cop/ml; HAART nije primala

• Domaćica, razvedena, majka dvoje djece.

• Novi partner nakon doniranja krvi saznao da je HIV-seropozitivan, potom potvrđena HIV infekcija i kod naše pacijentice.

• Partner pokušao ubistvo partnerice – zadobila prostrelne rane grudnog koša, potom izvršio samoubistvo.

8

CASE REPORTCASE REPORT

• Istorija ekspozicije na TB pozitivna.

• Bez znakova manifestne primarne TB nekog drugog organa.

• Nije registrirana prethodna trauma koljenog zgloba

• Anamnestički, od februara 2005. godine osjećala povremene bolove u desnom koljenom zglobu koji se intenziviraju pri naporu, dugom stajanju.

• Maja 2005. g. otok i limitirana pokretljivost koljenog zgloba. Ambulantno liječena pod DG. Synovitis et hydrops genus dex. Th. Depo-Medrolom

9

CASE REPORTCASE REPORT

• Anamnestički podaci negativni u smislu +T, anoreksije, gubitka TT, noćnog znojenja, kašlja.

• Fizikalnim pregledom registriran otok, palpatorna bolna osjetljivost uz smanjenu fleksiju zgloba.

10

CASE REPORTCASE REPORT

• Lab. nalazi: SE ubrzana; KKS: leukopenija sa limfocitozom,

• CRP miran, ASTO na gornjoj granici.

• Biohemijski testovi referentni.

• Radiogram pluća i tomogrami: minimalne mrljaste promjene desno infraklavikularno.

• Sputum na BK: negativan.

11

CASE REPORTCASE REPORT

• RTG koljena (augusta 2005. g.) uredan.

• RTG koljena (septembra 2005. g.): redukcija koštane strukture i mineralizacije paraartikularno. Intraartikularni prostor reducirane širine. Nalaz odgovara upalnim promjenama.

• MRI koljena: upalne promjene u području koljenog zgloba, sa reakcijom kosti u području kondila femura straga, te osobito platoa tibije.

• Od početka kl. simptoma do pojave prvih RTG znakova postoji latentni period od 5 nedjelja.

12

CASE REPORTCASE REPORT

• Dg postavljena pozitivnom kulturom sinovijalne tečnosti na M. tuberculosis x 3: 35 kolonija, 70 kolonija, 30 kolonija (u 9. 11. i 12. mjesecu 2005.godine).

• Liječenje provedeno standardnim ATL režimom tokom 9 mjeseci uz imobilizaciju zgloba u akutnoj, bolnoj fazi.

• Uslijedila potpuna sanacija:kultura sinovijalne tečnosti aprila i maja mjeseca 2006. godine negativna, a radiološki nalaz maja 2006. godine ne pokaze kavitete u zglobu.

• ARV terapija - NNRTI bazni režim, uključena februara 2006. godine, dva mjeseca nakon uključene ATL terapije.

• Nakon dva mjeseca (aprila 2006. g.) postignuta nemjerljiva viremija, a CD4+T cell = 190 cell/ml.

13

Kriterij Anti-TB tretman ART

Ekstrpulmonalna TB (bez obzira na vrijednosti CD4)

Odmah uključiti Uključiti ART čim TB tretman postane tolerantan (između 2 sedmice i 2 mjeseca)

ART režim iz prve linije

Kombinacija iz klasa ARV lijekova

Kombinacija ARV lijekova

Preferirani 2 NRTI + 1 NNRTI ZDV (ili TDF) + 3TC (ili FTC) + EFV

CASE REPORTCASE REPORT

14

DiskusijaDiskusija

• Infekcija s M. tuberculosis kod HIV-inficiranih se manifestira rano u toku bolesti, kada je imunološki odgovor još relativno očuvan.

• TB je najznačajnija OI u zemljama u razvoju, a u razvijenim zemljama postaje sve značajnija inf. u epidemiji AIDS-a.

• 50% bolesnika s HIV/TB koinfekcijom imaju ekstrapulmonalni oblik bolesti.

15

DiskusijaDiskusija

• Incidenca osteoartikularne TB je povećana zbog pandemije AIDS-a, povećanih imigracija iz endemskih područja, te zbog imunosupresivnih stanja, malignoma, i.v.ovisnosti, intraartikularnog injektiranja steroida, alkoholizma.

• Incidenca osteoartikularne TB je oko 10% svih EPTB i 1%-3% svih oblika TB.

• Spinalna TB je najčešći oblik: 50%-60%.

• Periferni artritis u 30%.

16

DiskusijaDiskusija

• Zglobovi koji nose tjelesnu težinu su najčešće zahvaćeni.

• Koljeno i kuk su zahvaćeni u 50% slučajeva.

• Klinička prezentacija atipična, ima sporu evoluciju i otežanu dijagnostiku.

• Uzrokovana reaktivacijom limfo-hematogenog žarišta, rijetko izravnom inokulacijom.

17

DiskusijaDiskusija

• MT uzrokuje sporo napredujuću upalu zgloba.

• U 90% monoartikularna.

• Klinički se manifestira sa chr. bolom, oteklinom, lokalnom osjetljivošću, progresivnim gubitkom funkcije uzrokovanom sinovijalnom hipertrofijom i efuzijom.

• Hladni apscesi i drenažni sinus.

18

DiskusijaDiskusija

• Podmukla priroda infekcije produžava vrijeme postavljanja dg. na više mjeseci.

• IstorijaTB infekcije ne mora biti prisutna.

• U 50% slučajeva pulmonalna zahvaćenost se ne detektira.

19

DiskusijaDiskusija

• Radiološki nalazi su nespecifični u ranim fazama.

• Efuzije zgloba i oticanje mekih tkiva su prvi radiološki znaci , što se vidjelo i na našem primjeru.

• Kako bolest napreduje: periartikularna osteoporoza, koštane periferne erozije, sužavanje prostora hrskavice se smatrju tipičnim radiološkim nalazom.

• Krajnji stadij TB artritisa je teška destrukcija zgloba, skleroza i fibrozna ankiloza.

20

DiskusijaDiskusija

• MRI je senzitivna tehnika za vizualizaciju sinovitisa i efuzija, ali nije specifična.

• Nemoguće je diferencirti septički artritis od tuberkuloznog samo na osnovu radioloških pretraga.

• CT i MRI su poboljšali dg. evaluaciju kao i dirigovanu biospiju zahvaćenih lokaliteta.

21

DiskusijaDiskusija

• Definitivna Dg: pozitivna mikrobiološka kultura i histološki pregled sinovijalne tečnosti ili membrane.

• Kultivacija je zlatni standard.

• Pozitivna kultura varira od 30,4% do 87% slučajeva.

• U našem slučaju nije rađen PH, jer je prethodno detektiran AFB u kulturi sinovijalne tečnosti.

22

DiskusijaDiskusija

• Rani tretman može prevenirati gubitak funkcije i mobilnosti.

• Nakon uključene devetomjesečne ATL terapije kod naše pacijentice (Isoniazid 600 mg + Rifampicin 450 mg + Pyrazinamid 1500mg + Etambutol 1200mg), u skladu s preporukama, uz imobilizaciju u aktivnom i bolnom akutnom periodu, uslijedila je potpuna regresija.

• Dobra adherencija na hemoterapiju je esencijalna za dobar krajnji ishod.

23

TretmanTretman

• Konzervativni tretman je dovoljan za zglobove koji imaju samo sinovijalnu infekciju.

• Kod intenzivnih promjena indiciran je hiruški debridment.

• Artrodeza – ukoliko nema izgleda da se sačuva funkcija zgloba.

24

ZaključakZaključak

• TB sinovitis se često propusti dijagnosticirati, naročito kada nisu zahvaćena pluća.

• Treba imati u vidu osteoartikularnu TB kao d.d. kod unilateralnog artritisa.

• Neophodno je podizati svijest kliničara kako bi se obezbijedilo rano dijagnosticiranje i pravovremeni tretman.

• Pozitivna kultura je zlatni standard.

• Kod HIV-inficiranih koji imaju osteoartikularnu TB, prognoza ovisi o stadiju HIV infekcije u vrijeme njihove prezentacije.