REFERAT KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN NEUROLOGI

PENATALAKSANAAN PASIEN VERTIGO

Disusun oleh:Maissy Wijayanti Chandra, S.Ked07120090006

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANSILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE2013

VERTIGO1.1 IntroduksiVertigo adalah setiap gerakan atau rasa gerakan tubuh penderita atau obyek-obyek di sekitar penderita yang bersangkutan dengan kelainan sistem keseimbangan atau ekuilibrium (Gowers, 1893). Definisi lain vertigo: Vertigo adalah suatu kesadaran subyektif gangguan sistem ekulibrium, terutama bilamana sistem vestibular yang terganggu; bila sistem vestibular yang terganggu, vertigo yang timbul akan berupa rasa seperti diputar atau dimiringkan, dan sering seakan-akan obyek disekitarnya bergerak.Istilah dizziness sendiri bersifat non-spesifik, dan dapat diklasifikasikan menjadi empat tipe: vertigo, disekuilibrium, presinkop, atau lightheadedness. KategoriDeskripsi

VertigoSensasi berputar yang mengganggu keseimbangan tubuh

DisekuilibriumTidak memiliki keseimbangan atau goyah

PresinkopPerasaan kehilangan kesadaran atau black out

LightheadednessGejala samar-samar, perasaan tidak terkoneksi dengan lingkungan sekitar

1.2 EpidemiologiVertigo dan dizziness merupakan salah satu keluhan tersering pasien datang ke dokter. Insiden vertigo secara umum beragam yaitu 5-30% dari populasi dan mencapai 40% pada orang yang berumur di atas 40 tahun. Di Amerika, dari data pada tahun 1999 sampai 2005 didapatkan bahwa vertigo merupakan 2.5% dari diagnosis pasien yang datang ke ruang gawat darurat.

1.3 PatofisiologiVertigo disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan yang mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh sistem saraf pusat. Beberapa teori yang menjelaskan hal ini:1. Teori OverstimulationTeori ini menyatakan bahwa rangsangan berlebih menyebabkan hiperemi kanalis semisirkularis sehingga fungsinya terganggu; menyebabkan gejala vertigo, nistagmus, mual, dan muntah.

2. Teori Konflik SensorikMenurut teori ini, terjadi ketidakcocokan dari input sensorik yang berasal dari berbagai reseptor sensorik perifer, yaitu antara mata/visus, vestibulum dan proprioseptif, atau ketidakseimbangan antara masukan sensorik dari sisi kiri dan kanan. Ketidakcocokan ini menimbulkan kebingungan sensorik sentral, sehingga timbul respons yang dapat berupa nistagmus (usaha koreksi bola mata), ataksia (gangguan vestibuler, serebelum), atau rasa melayang, berputar (berasal dari sensasi kortikal). Teori ini lebih menekankan pada gangguan proses pengolahan sentral sebagai penyebab.

3. Teori Neural MismatchTeori ini merupakan pengembangan teori konflik sensorik. Pada teori ini, otak dianggap memiliki memori tentang pola gerakan tertentu, sehingga ketika terjadi perubahan yang sesuai dengan memori otak, muncul reaksi dari sistem saraf otonom. Jika pola baru tersebut dilakukan secara terus-menerus maka akan timbul mekanisme adaptasi sehingga gejala akan berangsur-angsur menghilang.

4. Teori OtonomikTeori ini menekankan perubahan reaksi susunan saraf otonom sebagai usaha adaptasi terhadap gerakan atau perubahan posisi; gejala klinis timbul jika saraf simpatis terlalu dominan, sebaliknya, akan hilang apabila sistem parasimpatis bekerja.

5. Teori NeurohumoralTermasuk di dalamnya adalah teori histamine (Takeda), teori dopamine (Kohl), dan teori serotonin (Lucat) yang masing-masing menekankan fungsi neurotransmitter tertentu dalam mempengaruhi sistem saraf otonom yang menyebabkan timbulnya gejala vertigo.

6. Teori SinapRangsang gerakan menimbulkan stress yang akan memicu sekresi CRF (Corticotropin Releasing Factor); peningkatan kadar CRF selanjutnya akan mengaktifkan sistem saraf simpatik yang selanjutnya mencetuskan mekanisme adaptasi berupa peningkatan sistem saraf parasimpatis. Teori ini dapat menerangkan gejala penyerta berupa pucat, berkeringat di awal serangan vertigo, yang berkembang menjadi gejala mual, muntah, dan hipersalivasi akibat dominasi aktivitas parasimpatis.

1.4 Klasifikasi dan Gejala KlinisBerdasarkan sifatnya, vertigo dapat dibedakan menjadi vertigo psikogenik, fisiologis, dan vertigo patologis. Vertigo psikogenik pada umumnya disebabkan oleh sindroma fobia. Vertigo fisiologis disebabkan oleh pergerakan kepala yang tidak biasa seperti pada mabuk laut atau adanya mismatch antara input sistem visual, proprioseptif, dan vestibular (vertigo pada ketinggian, vertigo gerakan). Vertigo patologis dapat disebabkan oleh lesi perifer (labirin atau N. VIII) atau sentral (sistem saraf pusat).

KlinisVertigo PeriferVertigo Sentral

NistagmusHorizontal/horizontal rotatoar; bilateralArah berubah-ubah; unilateral/bilateral

OnsetTiba-tibaGradual

Fiksasi visualMenghambat nistagmus dan vertigoTidak ada inhibisi

Derajat VertigoBeratUmumnya ringan

DurasiMenit, hari, minggu, tetapi berulangUmumnya kronis

Tinnitus dan/atau gangguan pendengaran(+)(-)

Gejala SSP(-)Diplopia, neuropati cranial, disartria

Gejala autonom(++)(-)

Instabilitas posturalMampu berjalan; instabilitas ke satu arahJatuh ketika berjalan; instabilitas berat

1.5 EtiologiBerdasarkan lokasi lesinya, vertigo patologis dapat dibedakan menjadi vertigo perifer dan vertigo sentral. Penyebab vertigo perifer di antaranya:1. Telinga dalam, labirin: BPPV Pasca trauma Labirinitis (viral, bakteri) Toksik (misalnya akibat aminoglikosid, streptomisin, gentamisin) Oklusi peredaran darah di labirin Fistula labirin2. Saraf kranialis VIII: Neuritis iskemik (misalnya pada DM) Infeksi, inflamasi (misalnya pada sifilis, herpes zoster) Neuritis vestibular Neuroma akustikus3. Telinga luar dan tengah: Otitis media TumorPenyebab vertigo sentral:1. Infark batang otak dan lesi lainnya2. TIA Vertebrobasilar3. Tumor di sudut serebellopontin (melalui kompresi lokal)4. MS5. Migrain basilar6. Meningitis7. Trauma8. Lesi serebelar9. KejangBerdasarkan pola serangannya, vertigo dibagi lagi menjadi tiga kelompok, yaitu:1. Vertigo paroksismal: serangan datang mendadak, berlangsung selama beberapa menit atau hari yang kemudian hilang sempurna hingga serangan berikutnya. Terdapat periode bebas gejala di antara serangan pertama dan serangan berikutnya.a. Dengan keluhan telinga: Morbus Meniere Araknoiditis ponto-serebelaris Serangan iskemia arteri vertebralis Tumor fosa kranii posterior Kelainan gigi/odontogenb. Tanpa keluhan telinga: Serangan iskemia arteri vertebra-basilaris Epilepsi Vertigo akibat lesi lambungc. Dipengaruhi oleh perubahan posisi: BPPV Vertigo posisional paroksismal laten2. Vertigo kronis: vertigo yang menetap lama, keluhannya konstan, dan tidak membentuk serangan akuta. Dengan keluhan telinga: Otitis media kronik Meningitis TB Labirintitis kronik Lesi labirin akibat bahan ototoksik Tumor serebelopontisb. Tanpa keluhan telinga: Kontusio serebri Ensefalitis pontis Sindrom hiperventilasi Hipoglikemi Kelainan okular Intoksikasi obat-obatanc. Dipengaruhi oleh perubahan posisi: Hipotensi ortostatik Vertigo servikalis3. Vertigo serangan akut, berangsur-angsur berkurang, tanpa periode bebas dari keluhana. Dengan keluhan telinga: Trauma labirin Herpes zoster otikus Labirintitis akuta Perdarahan labirin Neuritis N.VIII Cedera pada arteri auditiva interna/arteri vestibulokoklearisb. Tanpa disertai keluhan telinga: Neuronitis vestibularis Neuritis vestibularis Sindrom arteri vestibularis anterior Ensefalitis vestibularis Sumbatan arteri serebeli inferior posterior

1.6 Diagnosis1.6.1 Anamnesis1. Deskripsi dari keluhan2. Sifat dan tingkat keparahan vertigoa. Rasa gerakan palsu dari tubuh atau sekitarnya (berputar, rasa terapung)b. Kepala ringan, hubungan dengan penglihatan dan kesadaranc. Pola gejalad. Kecenderungan untuk jatuh3. Intensitas timbulnya vertigo bersangkutan dengan perjalanan waktu, bagaimana serangan muncul dan berakhira. Berapa detik, hari, minggu, atau bulan?b. Apakah ada periode bebas keluhan di antara serangan?4. Pengaruh lingkungan atau situasia. Pengaruh perubahan posisi tubuh atau kepalab. Stress psikisc. Didahului oleh infeksi5. Keluhan telingaa. Rasa tertutup atau penekanan pada telingab. Tinitusc. Tulid. Timbulnya rasa nyeri ketika mendengar suara keras

1.6.2 Anamnesis UmumTermasuk di dalamnya keluhan-keluhan lain, seperti drop attack, gangguan penglihatan, disartria, disfagia, disfonia, gangguan pergerakan atau sensibilitas.

1.6.3 Anamnesis intoksikasi atau pemakaian obat-obatan Streptomisin/ dihidrostreptomisin Antikonvulsan Gentamisin/garamisin Anti hipertensi Kanamisin Alkohol Kinin Asam etakrinik Tembakau

1.7 Pemeriksaan Fisik dan Penunjang1. Pemeriksaan neurologisa. Pemeriksaan nervus cranialis untuk mencari tanda paralisis nervus, tuli sensorineural, dan nistagmusb. Gait testi. Rombergs Signii. Heel-to-toe walking testiii. Unterbergers stepping test / Fukuda stepping testiv. Uji Tunjuk Barany2. Pemeriksaan Fungsi Vestibulera. Dix-Hallpike Manouverb. Tes Hiperventilasic. Tes Kalorid. Elektronistagmograme. Posturografi3. Pemeriksaan Fungsi Pendengarana. Tes garpu tala: Rinne, Weber, Swabachb. Audiometri4. Pemeriksaan Kepala dan Lehera. Pemeriksaan membrane timpanib. Hennebert signc. Valsava maneuverd. Head impulses test5. Pemeriksaan Kardiovaskulara. Perubahan ortostatik pada tekanan darah sistolik dan nadi6. Pemeriksaan Penunjanga. Tes audiometricb. Vestibular testingc. Evaluasi laboratoriumd. Evaluasi radiologi

1.8 Penatalaksanaan1.8.1 Terapi KausalKausaTerapi

Kausa Perifer

BPPVManuver reposisi kanalit (Epley)

Trauma labirinRehabilitasi vestibular

Penyakit MeniereDiet rendah garam, diuretik, pembedahan, gentamisin transtimpani

LabirintitisAntibiotik, pengambilan jaringan yang terinfeksi, rehabilitasi vestibular

Fistula PerilimfBed rest, hindari straining

Neuritis VestibularisSteroid dosis tinggi, rehabilitasi vestibular

Kausa Sentral

MigrainBeta-bloker, Ca-channel blocker, tricyclic amines

Penyakit VaskulerMengontrol faktor resiko vaskuler (antiplatelet)

Tumor CPAPembedahan

1.8.2 Farmakologia. AntihistaminMemiliki efek sentral dalam mengurangi severitas gejala vertigo, serta memiliki efek antikolinergik dan blok kanal kalsium. Dimenhidrinat (Dramamine) Dimenhidrinat Hclb. Analog HistaminMeningkatkan sirkulasi di telinga dalam dengan meningkatkan volume vena dan arteriol sebagai regulator mikrosirkulasi. Efek samping berupa gangguan lambung, mual, dan ruam pada kulit Betahistin mesylate Betahistin diHclc. Antagonis KalsiumMengurangi aktivitas eksitatori SSP dengan menekan pelepasan glutamate dan bekerja langsung sebagai depressor labirin. Flunarisin (SIBELIUM)d. Antiemetik MetoclopramideDopamine antagonist dan antiemetik sentral yang poten, tetapi tidak efektif digunakan pada motion sickness PromethazineGolongan fenotiazine yang paling efektif mengobati vertigo. Efek samping yang paling sering ditemui adalah sedasi (mengantuk), sedangkan efek samping ekstrapiramidal lebih sedikit dibanding golongan fenotiazine lainnya. KhlorpromazineDapat diberikan pada penderita dengan serangan vertigo berat dan akut dengan efek samping sedasi (mengantuk)e. Obat MonoaminergikMeningkatkan alertness dan mengimbangi efek sedasi dari obat-obatan yang menekan sistem vestibular, merangsang jaras inhibitori-monoaminergik pada nervus vestibularis sehingga eksitabilitas neuron berkurang. Efedrin Amphetaminef. BenzodiazepinMerupakan modulator GABA, bekerja di sentral untuk menekan respon vestibular Lorazepam Diazepamg. Obat AntikolinergikMengurangi eksitabilitas neuron dengan menghambat jaras eksitatori kolinergik ke nervus vestibularis, mengurangi firing rate dan respon nervus vestibularis terhadap rangsang. Skopolaminh. SteroidDianjurkan pada pengobatan vertigo yang didasari oleh kelainan autoimun, seperti Penyakit Meniere dan Neuritis Vestibular.i. Ginkgo BilobaEfektivitas obat ini belum terbukti secara klinis, tetapi dilaporkan dapat menekan gejala vertigo dan meningkatkan kompensasi vestibular pada hewan.

1.8.3 Terapi Rehabilitasi VestibularTujuan dari latihan VRT (Vestibular Rehabilitation Therapy) adalah:1. Meningkatkan keseimbangan2. Meminimalkan jatuh3. Menurunkan sensasi subyektif pusing4. Meningkatkan stabilitas selama pergerakan5. Mengurangi over-dependency pada input visual dan somatosensorik6. Mengurangi ansietas dan somatisasi akibat disorientasi vestibularIndikasi terapi rehabilitasi vestibular:1. Intervensi spesifik terhadap BPPV (Manuver Epley, Manuver Semont, Latihan Brandt-Daroff, Latihan log roll)2. Intervensi umum gangguan vestibular3. Pasien dengan keluhan gangguan vestibular yang berfluktuasi (Sindroma Meniere, Fistula Peri-limfatik)4. Terapi empiris pada keadaan di mana diagnosis tidak jelas, seperti vertigo post-traumatik, gangguan keseimbangan multifaktorial pada usia lanjut5. Vertigo psikogenik untuk desensitisasiLatihan vestibuler tidak bermanfaat pada:1. Tekanan darah rendah2. Reaksi obat-obatan (kecuali ototoksik)3. Migren yang disertai vertigo4. TIATerapi Rehabilitasi Vestibular:1. Metode Brandt-DaroffSalah satu bentuk prosedur reposisi kanalit yang dapat dilakukan di rumah tanpa pengawasan professional untuk pengobatan BPPV:1. Pasien duduk tegak di tepi tempat tidur dengan kaki menggantung2. Tutup kedua mata dan berbaring dengan cepat ke salah satu sisi tubuh, tahan selama 30 detik, kemudian duduk tegak kembali3. Setelah 30 detik, ulangi dengan cara yang sama ke sisi tubuh yang lain4. Lakukan latihan ini berulang-ulang pada pagi dan petang hari sampai tidak timbul vertigo lagiDua jenis prosedur reposisi kanalit utama yang harus dilakukan oleh tenaga ahli yakni Manuver Epley dan Semont (Semont-Liberatory).2. Manuver Semont (Liberatory Maneuver)1. Pasien duduk tegak, kepala digerakkan 450 ke arah telinga sehat, kemudian dengan gerakkan cepat digerakkan ke sisi yang berlawanan, pertahankan posisi tersebut selama 3 menit.2. Setelah 3 menit, kembalikan pasien ke posisi semula.

3. Manuver Epley

4. Lempert Roll ManueverBila telah ditentukan BPPV gangguan kanalis horizontal kanan, pasien diminta untuk memutar kepala 900 menjauhi sisi lesi pada langkah 1-5, tahan posisi ini sampai 10-30 detik. Dari langkah 5 posisi pasien kembali ke posisi awal dengan cepat dan secara cepat pasien ditegakkan.

Terapi Keseimbangan (Balance Exercise)Aktivitas tipikal meliputi berdiri dengan tumit-jari, berjalan dengan kepala bergerak maju-mundur, digabungkan kegiatan ini dengan mata tertutup atau di atas permukaan spons. Kegiatan seperti berjalan, berlari, olah raga, yoga, atau taichi memberikan manfaat yang sama.Latihan Stabilisasi Pandangan (Gaze Stabilization Exercise)Pada latihan ini objek diletakkan di depan pasien, kemudian kepala menoleh ke kiri atau kanan dengan mata tetap fokus pada objek yang diletakkan di depan pasien.Latihan Ketergantungan Visual (Visual Dependence Exercise)Latihan ini bermaksud untuk mengurangi ketergantungan visual. Latihan ini menggunakan masukan somatosensorik dan vestibular. Untuk mengukur visual dependency digunakan posturografi. Latihan ketergantungan visual adalah campuran antara gaze stabilization dan balance exercise, tetapi lebih menekankan input dalam situasi kehidupan yang nyata.Latihan Kondisi Fisik (Physical Conditioning Exercise)1. Latihan Cawthorne-Cookseya. Pada pasien yang masih berbaring:i. Melirik ke atas, bawah, samping kiri, kanan, selanjutnya gerakan serupa sambil menatap jari yang digerakkan pada jarak 30 cm, mula-mula lambat, makin lama makin cepat.ii. Gerakan kepala fleksi dan ekstensi makin lama makin cepat, dengan mata terbuka lalu tertutup.b. Pada pasien yang sudah bisa duduk:i. Gerakan kepala dengan cepat ke atas dan ke bawah sebanyak 5 kali, lalu tunggu 10 detik sampai vertigo hilang, ulangi latihan sebanyak 3 kali.ii. Gerakan kepala menatap ke kiri, kanan, atas, bawah, selama 30 detik, kembali ke posisi biasa selama 30 detik, ulangi latihan sebanyak 3 kali.iii. Sambil duduk membungkuk dan mengambil benda yang diletakkan di lantai.c. Pada pasien yang sudah bisa berdiri/berjalan:i. Sambil berdiri, gerakan mata, kepala seperti latihan 1a, 1b, 2a, dan 2b.ii. Duduk di kursi lalu berdiri dengan mata terbuka dan tertutup.d. Latihan berjalan (Gait exercise):i. Jalan menyeberang ruangan dengan mata terbuka dan tertutup.ii. Berjalan tandem dengan mata terbuka dan tertutup bergantian, lalu jalan tandem dengan kepala menghadap ke atas.iii. Jalan turun naik pada lantai miring atau undakan, mata tertutup dan terbuka bergantian.iv. Jalan mengelilingi seseorang sambil melempar bola.v. Olah raga: bowling, basket, dan joggingLatihan Cawthorne-Cooksey bertujuan untuk merelaksasi otot leher dan bahu, melatih mata untuk bergerak bebas, mempraktekkan keseimbangan yang baik dalam situasi sehari-hari, melatih gerakan kepala yang mencetuskan gejala (untuk membantu perkembangan kompensasi vestibular), memperbaiki koordinasi secara keseluruhan, dan mendukung gerakan spontan.

1.9 PrognosisVertigo akut pada umumnya bersifat self-limited dan hilang setelah beberapa hari beristirahat. Prognosis untuk jenis vertigo lainnya bervariasi, tergantung dari penyebab yang mendasarinya. Pada banyak kasus vertigo kronik, perubahan gaya hidup mungkin diperlukan, seperti menghindari posisi kepala atau tubuh yang memperparah atau memicu gejala. Penyakit kronik seperti penyakit autoimun atau multipel sklerosis yang tidak membaik dapat menyebabkan episode vertigo berkelanjutan dalam waktu yang tidak dapat ditentukan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kelompok Studi Vertigo, Perdossi. 2012. Pedoman Tatalaksana Vertigo.

2. Brain & Spine Foundation. Vestibular Rehabilitation Exercises. Ipgmedia [online] 2009. Available from http://www.nhs.uk/ipgmedia/national/Brain%20and%20Spine%20Foundation/Assets/Vestibularrehabilitationexercises.pdf

3. Department of Medicine, Washington Unversity School of Medicine. 2004. Neurology Survival Guide. USA: Lippincott Williams & Wilkins.

4. DSS, Harsono, dr. (Ed.). 2007. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press.

5. Wreksoatmodjo, Budi Riyanto. 2004. Vertigo: Aspek Neurologi. di dalam Cermin Dunia Kedokteran No. 144 Hlm 41-46.