Verslagboek-NL- PSE (002) - Stichting tegen Kanker...De incidentie van kanker of het risico op...
Transcript of Verslagboek-NL- PSE (002) - Stichting tegen Kanker...De incidentie van kanker of het risico op...
Interprofessionele ontmoeting
De coördinatie van oncologische zorgen
Vrijdag 17 maart 2017
Diamant Brussels
Auguste Reyerslaan 80 - 1030 BRUSSEL
Deze interprofessionele ontmoeting wordt georganiseerd door de
Met de steun van
2
INHOUDSTAFEL
Evolutie van kanker in België: stand van zaken en vooruitzicht ...................................................... 3
Mijnheer Kris Henau, Stichting Kankerregister, Brussel
Erfelijke kankers: melding van de diagnose aan de familie, opsporing van de gezonde familieleden:
het voorbeeld van FAPA ............................................................................................................... 7
Professor Karin Dahan, Institut de Pathologie et de Génétique, Gosselies
Adolescenten met kanker en hun omgeving ................................................................................ 11
Mevrouw Marijke Quaghebeur, Oncologische Centrum, UZ Gent
Ondersteunende oncologische zorg: plaats van de homeopathie ................................................. 13
Dokter Ingrid Theunissen, CHIREC, Brussel
Oncogeriatrie: welke nieuwe behandelingen voor oudere patiënten?.......................................... 17
Dokter Fabienne Bastin, Oncologie, CHU de Charleroi
Evolutie en kost van de nieuwe behandelingen ........................................................................... 21
Professor Pol Specenier, UZ Antwerpen
Stollingsstoornissen, trombose en kanker: antieke geschiedenis of nieuwe uitdagingen in de
oncologie? ................................................................................................................................. 23
Professor Jean-François Baurain, Koning Albert II Instituut, Universitair Ziekenhuis Saint-Luc,
Katholieke Universiteit Leuven
Belgische studie bij patiënten met uitgezaaide borstkanker: identificatie van hun noden ............ 27
Mevrouwen Sabine Ortmans & Nele Van Den Cruyce, Stichting tegen Kanker, Brussel
Doelgerichte therapie in onco-hematologie: de werkelijkheid overtreft de fictie ......................... 29
Professor Dominique Bron, Afdelingshoofd klinische en experimentele hematologie, Jules Bordet
Instituut, Brussel
3
Evolutie van kanker in België: stand van zaken en vooruitzicht
Mijnheer Kris Henau
Stichting Kankerregister, Brussel
1. Introductie
Kankerregistratie levert een schat aan informatie op voor zorgverleners, onderzoekers, beleidsmakers
en voor het algemene publiek. Op basis van deze gegevens ontstaan inzichten in de kenmerken van de
verschillende kankertypes, de trends doorheen de tijd en ruimte en in de (mogelijke) oorzaken van
kanker. Daarnaast kunnen de verkregen effecten van primaire en secundaire preventiecampagnes
bestudeerd en gemeten worden.
Initieel zorgden de kankerregistraties voor kennis over de incidentie, prevalentie en overleving van
kanker, maar nu spelen zij ook steeds meer een rol in de evaluatie van de kwaliteit van zorg. Binnen
de kankerregistratie worden immers steeds meer gegevens opgenomen (of door middel van
koppelingen toegankelijk gemaakt) betreffende het stadium van de ziekte, specifieke tumorkenmer-
ken, diagnostische procedures, behandeling en follow-up.
2. Methodologie
De gegevensstroom voor de kankerregistratie steunt op een klinisch spoor gebaseerd op de wettelijke
verplichting van elke ziekenhuis met een zorgprogramma voor oncologische basiszorg of zorgpro-
gramma voor oncologie om alle nieuwe diagnoses van kanker, al dan niet besproken in een
multidisciplinair oncologisch consult, te registreren. Het spreekt voor zich dat, naast de volledigheid,
ook de kwaliteit van de gegevens cruciaal is voor een correcte rapportering van de incidentie,
overleving, prevalentie etc. Het nauwkeurig classificeren in de ziekenhuizen van de primaire
tumorlokalisatie, de histologische diagnose en het up-to-date gebruik van de TNM-stadiëring, zijn de
pijlers voor een kwalitatieve registratie.
Het tweede spoor met de diensten voor pathologische anatomie verloopt parallel aan het klinisch
circuit. Pathologen bezorgen de Stichting Kankerregister een elektronisch bestand met de
geclassificeerde en gecodeerde resultaten van de onderzochte specimen. Voor de codering worden
4
classificatiesystemen gehanteerd die goedgekeurd werden door de Commissie voor Pathologische
Anatomie. Een lijst van alle (pre-)maligne diagnoses wordt samen met het bijhorend verslag door de
patholoog jaarlijks aan de Stichting Kankerregister aangeleverd.
3. Resultaten
3.1. Incidentie
In 2014 werden in België 67.820 nieuwe diagnoses van kanker vastgesteld (alle invasieve tumoren,
exclusief non-melanoma huidkanker), waarvan 35.948 bij mannen en 31.872 bij vrouwen. Eén op drie
mannen en één op vier vrouwen krijgt met de ziekte te maken vóór zijn of haar 75ste verjaardag.
Prostaatkanker is de meest frequente kanker bij mannen in België (22,1% van alle kankers), gevolgd
door long- (16,1%) en dikke darmkanker (15,5%). Bij de vrouwen is borstkanker verantwoordelijk voor
één derde van alle tumoren en daarmee ook het meest frequente type, gevolgd door dikke darm-
(12,9%) en longkanker (8,3%). Deze vier tumoren vertegenwoordigen samen meer dan 50% van alle
kankers bij mannen en vrouwen samen.
De incidentie van kanker of het risico op kanker hangt zeer nauw samen met de leeftijd. Kanker komt
voornamelijk voor bij oudere personen. Respectievelijk 67% van de vrouwen en 78% van de mannen
is 60 jaar of ouder op het moment van diagnose.
Bij kinderen en adolescenten (jonger dan 20 jaar) is kanker zeer zeldzaam, minder dan 1% van alle
kankerdiagnoses. In 2014 registreerden we in België 538 jonge mensen die met een diagnose van
kanker werden geconfronteerd.
Met toenemende leeftijd, bestaan er belangrijke verschillen in het risicopatroon tussen mannen en
vrouwen. Het risico op kanker (meer specifiek voor melanoma, borst-, schildklier- en baarmoederhals-
kanker) stijgt vanaf jongere leeftijd bij vrouwen (30 jaar) sneller dan bij mannen en is vóór de leeftijd
van 50 jaar bijna twee keer hoger. Na de leeftijd van 45 jaar stijgt het risico op kanker (voornamelijk
prostaatkanker en de met roken gerelateerde kankers zoals bijvoorbeeld long-, hoofd- en hals- en
blaaskanker) bij mannen veel sneller en vanaf 65 jaar is de kankerincidentie bij mannen twee keer
hoger dan bij vrouwen.
5
De verdeling van de primaire tumorlokalisaties varieert ook per leeftijdscategorie. Bij kinderen tot en
met de leeftijd van 14 jaar zijn leukemie, lymfomen, hersen- en niertumoren het meest frequent.
Hematologische maligniteiten evenals hersentumoren, melanoom, testis- en baarmoederhalskanker
komen meer voor op jonge tot middelbare leeftijd, terwijl de tumoren met de grootste aantallen (vb.
borst-, prostaat-, long-, baarmoederlichaam- en dikke darmkanker) voornamelijk in de oudere
leeftijdscategorieën te vinden zijn.
3.2. Trends
In België is het jaarlijks aantal nieuwe invasieve tumoren tussen 2004 en 2014 gestegen met 16%,
namelijk van 58.466 naar 67,820. Deze stijging is voornamelijk door de vergrijzing en de groei van de
bevolking.
Het onderling vergelijken van het aantal nieuwe diagnoses (N) kan een foutief beeld geven t.g.v.
verschillen in de leeftijdsstructuur van de populaties die men wenst te vergelijken. Het risico op kanker
neemt immers toe met de leeftijd wat met zich mee brengt dat de kankerincidentie bij een oudere
populatie ten opzichte van een jongere populatie (vb. t.g.v. de vergrijzing) hoger zal uitvallen en een
'vertekend' beeld geeft. Dit probleem kan worden opgevangen door bij de berekening van de
incidentie een standaardisatie voor leeftijd toe te passen. Hiervoor maakt men bijvoorbeeld gebruik
van de Wereld standaardpopulatie. Deze voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie (afgekort WSR)
wordt eveneens uitgedrukt in het aantal ziektegevallen per 100.000 personen per jaar.
Gebruik makend van de voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie, neemt het risico op kanker voor
mannen in België langzaam af met 0,5% per jaar. De laatste 10 jaar zien we de voornaamste daling bij
prostaatkanker (−3,5% per jaar), de hoofd- en halstumoren (−1,3% per jaar) en longkanker (−1,1% per
jaar).
Bij de vrouwen stijgt de kankerincidentie gemiddeld met 0,9% per jaar ten gevolge van de toename
van de met roken gerelateerde kankers (voornamelijk longkanker (4,2%) en hoofd- en halstumoren
(1,0%)).
3.3. Projecties
In 2025 zullen er naar schatting 78.000 nieuwe kankerdiagnoses gesteld worden in België, dit is 15%
meer casussen ten opzichte van 2014.
6
In absolute cijfers zal de stijging van het aantal tumoren vooral te wijten zijn aan de veroudering en de
groei van de populatie. Er wordt verwacht dat vrouwen een sterke inhaalbeweging op mannen zullen
doen als de huidige toename in de incidentie van tabak-gerelateerde tumoren (long-, hoofd- en
halstumoren) zich blijft verderzetten. Het aantal nieuwe diagnoses evenals het risico om kanker te
ontwikkelen zal hierdoor in 2025 ongeveer evenredig verdeeld zijn tussen mannen en vrouwen.
7
Erfelijke kankers: melding van de diagnose aan de familie, opsporing van de
gezonde familieleden: het voorbeeld van FAPA
Professor Karin Dahan
Institut de Pathologie et de Génétique, Gosselies
Kanker is een multifactoriële ziekte die het resultaat is van een specifieke opeenvolging van genetische
wijzigingen. Deze DNA-wijzigingen of mutaties kunnen worden opgenomen in bepaalde genen die een
sleutelrol spelen in de werking van de cel en zo neoplastische wijzigingen mogelijk maken.
Maar in 5 tot 10% van de gevallen zijn de mutaties niet alleen verworven, maar werden ze
doorgegeven, door een van de ouders, van generatie op generatie. We spreken dan van een enkel
gemuteerd gen die een bepalende rol speelt en een factor is voor genetische aanleg voor kanker: de
familieleden die drager zijn lopen een groter risico op kanker dan de algemene bevolking.
Er bestaan familiale vormen van de meeste kankers en we onderscheiden drie grote categorieën van
aanleg: de frequente kankers (borst-, eileider-, baarmoederslijmvlies-, dikkedarm-, prostaatkanker en
kwaadaardig melanoom), bepaalde zeldzame medische syndromen (bijvoorbeeld een genetische
mutatie van het WT1-gen die gepaard gaat met een risico van 90% op een nefroblastoom) en de aanleg
voor genetische ziektes die kunnen leiden tot goedaardige tumoren die kunnen resulteren in kanker
(bijvoorbeeld familiaire adenomateuze polypose en dikkedarmkanker).
Verschillende aanwijzingen in de familiale anamnese kunnen wijzen op een genetische aanleg voor
kanker:
• Verschillende gevallen van hetzelfde kankertype in de familie (de regel van 3 identieke
kankergevallen op twee generaties).
• Specifiek klinisch verband (kanker van de colon ascendens en endometriumkanker).
• Diagnose op jonge leeftijd (dikkedarmkanker voor 50 jaar).
• Behoren tot een etnische groep met verhoogd risico (bv: Joodse Ashkenazi -familie en polypose
gelieerd aan GREM1).
8
Maar het is de moleculaire omschrijving van de erfelijke wijziging die het genetische voorbestem-
mingssyndroom in de familie zal bevestigen. Genetische tests zullen uitwijzen welke familieleden de
aanleg hebben geërfd en welk kankerrisico zij lopen. Deze genetische screening zal leiden tot een
aanpak die is aangepast aan het hoge kankerrisico, met eventuele vroegtijdige screening en
profylactische chirurgie.
FAPA (Familial Adenomatous Polyposis Association) is een vereniging die zich tot doel stelt de artsen,
zorgcoördinatoren en de verschillende therapeuten te helpen die zich ontfermen over families met
familiaire adenomateuze polypose en families met een andere vorm van genetische aanleg voor
dikkedarmkanker (bv het Lynch- syndroom). De vereniging begeleidt hen in de permanente en
regelmatige opvolging van personen met een hoog risico op dikkedarmkanker door een anonieme
nationale registratie op te stellen. FAPA gebruikt haar expertise ook om patiënten en hun families te
informeren over alle aspecten van hun erfelijke ziekte. Het is een paramedisch team van 4 personen
die zich hierover ontfermt, met de financiële steun van Stichting tegen Kanker.
Voor de melding van de diagnose en de familiale opvolging werkt FAPA nauw samen met de 8 Belgische
centra voor genetica, de Gastro-enterologische afdelingen van de academische ziekenhuizen en van
heel wat niet-universitaire ziekenhuiscentra. Deze disciplines worden vertegenwoordigd in de Raad
van Bestuur van de vereniging. Meestal wordt de toestemming voor deelname aan het FAPA-register
besproken tijdens de oncogenetische consultatie, wanneer de diagnose van genetische aanleg wordt
gemeld. Deze consultatie vindt plaats na de identificatie van een erfelijke mutatie. Zoals vermeld, zal
de beschrijving van de erfelijke mutatie resulteren in een aanpak die wordt aangepast aan het hoge
risico op dikkedarmkanker, psychosociale ondersteuning, toegang tot kwaliteitsvolle informatie en de
opname in het nationale register: FAPA speelt hierbij een sleutelrol.
Ter informatie vermeld ik hier de website van FAPA (http://www.belgianfapa.be/nl) en de link naar
een recent Frans decreet betreffende het informeren van de familie door de indexpersoon die een
genetische test heeft ondergaan
(ttps://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2013/6/20/AFSP1311381D/jo/texte). Het gaat om een
voorstel om de kwestie van het wel of niet weten te omkaderen. Het decreet n° 2013-527 van 20 juni
2013 bepaalt de verschillende modaliteiten om de verwanten op de hoogte te brengen. Voorafgaand
aan het voorschrijven van de genetische test, moet de voorschrijvende arts de persoon in kwestie
ervan op de hoogte brengen dat in geval van een diagnose van een genetische anomalie die
verantwoordelijk is voor een ernstige aandoening (die preventieve maatregelen rechtvaardigt, met
inbegrip van genetisch advies of verzorging), de patiënt de leden van zijn familie (van wie hij de
9
contactgegevens redelijkerwijze kan bemachtigen) daarvan moet op de hoogte brengen. Als de patiënt
niet zelf wenst de familie te informeren, kan hij de arts vragen deze informatie te bezorgen onder de
vorm van een aangetekende brief. Een dergelijke wet is nog niet van toepassing in België, maar werd
wel net in de praktijk gebracht in Nederland. De ervaring met het gecentraliseerde register STOET
illustreert de wetenschappelijke vooruitgang en de klinische implicaties op het vlak van genetische
aanleg voor kanker
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4901115/pdf/10689_2016_Article_9897.pdf.
10
11
Adolescenten met kanker en hun omgeving
Mevrouw Marijke Quaghebeur
Oncologische Centrum, UZ Gent
In ons project "Care 4 AYA", willen we bestaande psychosociale interventies optimaliseren die bedoeld
zijn voor adolescenten en jongvolwassenen met kanker (AYA's) en hun netwerk. Ook willen we nieuwe
psycho-educatieve interventies ontwikkelen. Ons doel is om zodoende een antwoord te bieden op de
expliciete vraag naar gepaste ondersteuning die werd gesteld door de AYA's en hun netwerk. Op
1/09/2016 ving het project aan. Dit document geeft een tussentijds overzicht van de vooruitgang tot
nu toe.
1) Optimalisatie van bestaande interventies
a. De huidige versie van de "jongerenbox" die ons centrum aanbiedt aan AYA's, wordt
geëvalueerd, 15 AYA's werden al bevraagd. Na afronding van deze evaluatie wordt de box
vertaald naar het Frans.
2) Nieuwe interventies ontwikkelen
a. We ontwikkelen een ervaringsgerichte brochure voor ouders van AYA's met kanker. Deze
brochure zal analoog lopen met het informatieboekje uit de jongerenbox, met echter een
aangepaste inhoud aan het andere doelpubliek. Het boekje zal ook concrete tips voor ouders
bevatten om met de kankerervaring van hun kind om te gaan. De basis voor de inhoud is eerder
uitgevoerd kwalitatief onderzoek naar de ervaringen en psychosociale noden van ouders
(eigen onderzoek en via literatuur search). We zijn momenteel bezig aan een eerste draft van
deze brochure.
b. Ontwikkeling van psycho-educatieve sessies voor AYA's met kanker en hun ouders. Deze
sessies hebben als doel om AYA's met kanker en hun ouders te ondersteunen. In analogie met
soortgelijke internationale initiatieven, willen we de ondersteuning organiseren via "Network-
Focused meetings" (NFM). Dit zijn ontmoetingsmomenten (meetings) die gebruikt worden als
psychosociale interventie, waarbij het effect ook geëvalueerd wordt achteraf. Een ontwerp
van deze NFM werd opgemaakt op basis van literatuur en eigen bevindingen uit voorgaand
onderzoek. Doorheen het doorlopen van 6 stappen in het actie-onderzoek, zal het ontwerp
van de AYA-meetings telkens getoetst, geëvalueerd en verder verfijnd worden. Het voeren van
12
een NFM zal beschreven worden in een draaiboek, zodat ook andere hulpverleners de
interventie in hun eigen setting kunnen implementeren. Een draftversie van dit draaiboek
werd opgemaakt. De aanvraag voor het Ethisch Comité werd reeds ingediend en we wachten
momenteel op antwoord.
3) Disseminatie
Behalve het extern verspreiden van een draaiboek m.b.t. de NFM sessies wordt ook een disseminatie
van de jongerenbox en de brochure voor ouders voorzien. Tot op heden zijn hier nog geen stappen
voor ondernomen, gezien de projecten lopende zijn. Een congres zal worden gepland op het einde van
de projecttermijn om de inzichten en resultaten uit dit project aan een ruimer publiek voor te stellen.
13
Ondersteunende oncologische zorg: plaats van de homeopathie
Dokter Ingrid Theunissen
CHIREC, Brussel
Ondersteunende oncologische zorg
De vooruitgang in de behandeling van kanker heeft de overlevingskansen verbeterd, maar heeft ook
de duurtijd van de ziekte zelf opmerkelijk verlengd. De levenskwaliteit tijdens en na de behandeling is
een essentieel facet geworden van de aanpak van de ziekte en heeft geleid tot de opkomst van de
ondersteunende zorg.
De ondersteunende oncologische zorg is het geheel van zorgen en ondersteuning die zieken
gedurende het volledige ziekteproces nodig hebben, in combinatie met de specifieke oncologische
behandelingen. De ondersteunende zorg staat in voor de preventie en de aanpak van de effecten van
kanker en van de kankerbehandeling tijdens de ziekte, de revalidatie en de genezing.
De homeopathische behandeling moet binnen de ondersteunende zorg gezien worden als een
bijkomende behandeling van de problemen die voortkomen uit de ziekte of de kankerbehandeling;
het is geen behandeling van kanker. Deze behandeling, zonder bijwerkingen of interacties met andere
geneesmiddelen, werkt in op alle symptomen, verbetert de tolerantie van de behandeling en de
levenskwaliteit. Homeopathie moet worden genomen in overleg met de oncoloog.
Definitie van homeopathie
Homeopathie is een medische aanpak die is ontstaan uit het werk van de arts-toxicoloog C. S.
Hahnemann (1755-1843). Deze pionier in de experimentele farmacologie heeft de twee principes van
de homeopathie uitgewerkt: de gelijksoortigheid en hoge verdunning.
De homeopathische behandeling stimuleert of moduleert de persoonlijke aanpassingsvaardigheden
van de zieke en bevordert de genezing en een toestand van duurzaam evenwicht.
14
Specificiteit van homeopathische geneesmiddelen
De productie en verkoop van homeopathische geneesmiddelen beantwoorden aan dezelfde
veiligheidsnormen en geldende reglementering als alle geneesmiddelen. Met een medisch voorschrift
krijgen homeopathische geneesmiddelen een tegemoetkoming die verschilt per ziekenfonds.
Homeopathische geneesmiddelen dragen een Latijnse naam die overeenstemt met de
moedertinctuur, in combinatie met een cijfer dat de verdunningsgraad aangeeft en een letter voor de
productiewijze (Hanemann-oplossing CH of Korsakoff-oplossing K). Ze bestaan in verschillende
galenische vormen (globulen, granulen, druppels, enz.).
De homeopathische middelen worden ingenomen op de tong, los van maaltijden en tabaksgebruik
(verschil van minsten 10 minuten). Dosering is onafhankelijk van leeftijd en gewicht.
Homeopathische geneesmiddelen leveren geen risico om te interageren met geneesmiddelen en
kunnen dus met andere behandelingen worden gecombineerd. Er bestaan geen tegenindicaties voor
homeopathische geneesmiddelen tenzij een lactose-allergie voor de granulen en globulen. Door de
alcohol in de druppels moet deze galenische vorm vermeden worden bij kinderen en zwangere
vrouwen.
Homeopathische geneesmiddelen zijn uiterst veilig. Het potentiële risico dat gepaard gaat met
homeopathische geneesmiddelen komt voort uit een verkeerde indicatie en heeft niets te maken met
het geneesmiddel zelf.
Homeopathie mag niet verward worden met andere alternatieve behandelingen op biologische basis
zoals fytotherapie of voedingssupplementen die gewichtsdoseringen bevatten. Fytotherapeutische
producten worden soms ten onrechte beschouwd als homeopathie.
Therapeutische handelingswijze van klinische homeopathie
De indicatie voor een homeopathische behandeling wordt gesteld na een "normale" consultatie die is
gebaseerd op de klachten van de patiënt, eventueel ondersteund door bijkomende onderzoeken, en
waarbij de diagnose en de prognose worden bepaald. De weerhouden klinische indicaties zijn die
indicaties die als vertrouwenswaardig worden beschouwd, dus geverifieerd door de vooral ethische
praktijk, coherent met de huidige medische kennis en de mogelijkheden van andere behandelingen.
15
De homeopathische behandeling behandelt niet de kanker, maar wel de bijwerkingen van de ziekte en
van de kankerbehandelingen.
De keuze van het homeopathisch geneesmiddel is gebaseerd op de individuele reactie van de zieke,
met name de specifieke manier waarop de symptomen worden ervaren (gevoelens, modaliteiten voor
verbetering of achteruitgang, gelinkte symptomen, enz.), en op de medische voorgeschiedenis die de
gevoeligheden van de zieke bepaalt ("terrein").
Plaats van de homeopathische behandeling binnen het zorgtraject
Bij elke fase van de ziekte worden indicaties voor een bijkomende homeopathische behandeling
teruggevonden.
• Vóór de kankerdiagnose kan de homeopathische behandeling het stoppen met roken vlotter
laten verlopen.
• Tijdens de onderzoeken en de diagnose kan de homeopathische behandeling de onvermijde-
lijke angstgevoelens tijdens deze onzekere periode verminderen. Een homeopathische
behandeling kan ook het ongemak en de gevolgen die gepaard gaan met de diagnostische
procedures (biopsie) en de chirurgische handelingen verlichten.
• Tijdens de fase van de chemotherapie, kan de homeopathische behandeling preventief
worden toegediend om de bijwerkingen van de chemotherapie af te zwakken, en de
levenskwaliteit te verbeteren. Bij radiotherapie verkleint de homeopathische behandeling het
risico op radiodermitis en verlicht het de vermoeidheid die zich opstapelt met de
behandelingssessies. Alle bijwerkingen die inherent zijn aan de kankerbehandeling kunnen een
indicatie zijn voor een ondersteunende homeopathische behandeling en zo de levenskwaliteit
verbeteren en het risico op opgeven verkleinen.
• De toegevoegde waarde van een ondersteunende homeopathische behandeling is vooral
evident tijdens de opvolgingsfase bij borstkanker, wanneer vaak sprake is van hormoonthera-
pie. Het hoge percentage mensen dat stopt met de hormoontherapie nog voor het einde van
de hormonale behandeling (tussen 30 en 50% volgens de studies) betekent een reëel verlies
voor de patiëntes. Het vroegtijdig toepassen van een homeopathische behandeling verhoogt
de tolerantie voor de behandeling en verhindert het vroegtijdig opgeven van de behandeling.
Het nemen van bepaalde geneesmiddelen (antidepressiva) verlaagt de efficiëntie van de
hormonale behandeling. Bij een gematigde depressie kan de homeopathische behandeling
een doeltreffend alternatief zijn, zonder enig risico op interacties met andere geneesmiddelen.
16
Waarschuwingen
Voor een efficiënte en risicoloze toepassing moet de homeopathische behandeling voorgeschreven
worden door een gezondheidsprofessional die werd opgeleid in de homeopathie. Deze behandeling
mag nooit leiden tot de stopzetting of onderbreking van de kankerbehandeling.
Homeopathie wordt vaak gerekend tot de natuurlijke of zachte geneeswijzen en wordt daarom als
risicoloos beschouwd. Zoals eerder gezegd mag homeopathie niet verward worden met de andere
niet-conventionele behandelingen op biologische basis zoals fytotherapie, aromatherapie,
gemmotherapie, voedingssupplementen, immuniteitsverhogende middelen, enz.
In tegenstelling tot homeopathische geneesmiddelen, die geen enkel risico inhouden op interacties
met andere geneesmiddelen, kunnen al deze stoffen wel interageren met de kankerbehandeling,
omdat zij hogere doses bevatten van hun actieve ingrediënten.
Ter conclusie, de homeopathische behandeling is een betrouwbare en risicoloze partner (wanneer
correct genomen) tijdens de maanden en jaren die getekend worden door kanker. Oncologen,
homeopaten maar ook patiënten moeten samen het onderzoek vooruithelpen om de plaats van
homeopathie binnen de ondersteunende zorg beter te definiëren.
Bibliografie
Moshe Frenkel; Is There a Role for Homeopathy in Cancer Care? Questions and Challenges ; Curr Oncol
Rep (2015) 17:43
«Although additional studies are needed to confirm these findings, given the low cost, minimal risks,
and the potential magnitude of homeopathy’s effects, this use might be considered in certain situations
as an additional tool to integrate into cancer care.»
«Hoewel bijkomend onderzoek nodig is om deze vaststellingen te bevestigen, kan het gebruik, gezien
de lage kost, minimale risico's en de potentiële omvang van de effecten van homeopathie, in sommige
situaties beschouwd worden als een extra hulpmiddel om op te nemen in de kankerzorg.»
17
Oncogeriatrie: welke nieuwe behandelingen voor oudere patiënten?
Dokter Fabienne Bastin
Oncologie, CHU de Charleroi
De behandeling van kanker bij oudere personen is een gezondheidsprobleem dat verband houdt met
de vergrijzing van de bevolking, de stijging van het risico op kanker met de leeftijd, en de diagnostische
en therapeutische vooruitgang.
Volgens schattingen zou in 2030 zo'n 30% van de bevolking van de Europese Unie ouder zijn dan 65
jaar. Vandaag wordt in België 45% van de kankergevallen gediagnosticeerd bij patiënten die ouder zijn
dan 70 jaar en dit percentage zal in 2020 oplopen tot 60%.
De meest voorkomende vormen van kanker zijn prostaat-, dikkedarm- en borstkanker. Ongeveer 60%
van de patiënten zal chemotherapie nodig hebben tijdens de behandeling.
De kwestie van de kosten-batenverhouding van de voorgestelde kankerbehandelingen, die bij elke
therapeutische beslissing moet worden geëvalueerd, is nog crucialer bij oudere patiënten aangezien
de impact van de behandeling op de levenskwaliteit en -verwachting van vitaal belang is. Oudere
patiënten vormen echter een heterogeen publiek, waardoor de uitwerking van een strategie nooit
uitsluitend mag berusten op de leeftijd. Er moet een gepersonaliseerd zorgprogramma worden
uitgewerkt, aangepast aan elke oudere patiënt. De behandeling moet gepersonaliseerd en
geïndividualiseerd worden op basis van alle eigenschappen van een gegeven patiënt (aanwezigheid en
aantal geriatrische syndromen, nier- en leverfuncties, aantal en type comorbiditeit, polymedicatie en
geneesmiddeleninteracties, mobiliteit, afhankelijkheid, sociale omkadering, ondervoeding, enz.).
De farmaco-economische inzet van zware en dure behandelingen vereist een diepgaande en vaak
moeilijke maar noodzakelijke reflectie.
Veroudering gaat gepaard met een daling van de functionele reserve van verschillende organen, die
de farmacokinetiek en de farmacodynamiek van heel wat geneesmiddelen kan beïnvloeden, met name
die van chemotherapeutische stoffen. In de literatuur ontbreken duidelijke wetenschappelijke
18
referenties die het individualiseren van doses en toedieningsschema's, specifiek voor oudere
patiënten, mogelijk maken. De inclusiecriteria van klinische studies sluiten immers meestal patiënten
ouder dan 65 jaar uit.
De farmacokinetiek betreft de werking van geneesmiddelen binnen het organisme en omvat de
absorptie-, verspreidings-, metabolisatie- en uitscheidingsfase. Deze verschillende fases kunnen bij
oudere patiënten onderhevig zijn aan veranderingen of wijzigingen. In de voorbije jaren werd de
oncologie gekenmerkt door de ontwikkeling van oraal in te nemen moleculen, zowel voor
chemotherapie als voor doelgerichte behandelingen. Deze toedieningswijze lijkt aantrekkelijk voor
oudere personen, omdat er geen centrale lijn gelegd moet worden en geen ziekenhuisopname moet
gebeuren. Er werd echter een verminderde absorptie van geneesmiddelen bij oudere personen
beschreven, omwille van een verminderde darmmotiliteit, een verminderde vascularisatie van de
plexus splanchinicus, een verminderde afscheiding van verteringsenzymen en de atrofie van het
verteringsslijmvlies, wat de beschikbaarheid van orale behandelingen gevoelig kan verminderen en de
toxiciteit ervan kan verhogen.
Sommige chemotherapeutische producten binden zich sterk aan rode bloedcellen en anemie kan dus
de toxiciteit van deze stoffen gevoelig verhogen. De bijsturing van de anemie met groeifactoren van
het type erytropoëtine geniet de voorkeur, want de anemie kan worden gecorrigeerd. De bijsturing
van de anemie verbetert de levenskwaliteit van de patiënt en de cardiotolerantie van de behandeling.
Er wordt erytropoëtine voorgeschreven wanneer de hemoglobinewaarde lager is dan 11 g/dl. Er kan
ook een ijzersupplement via intraveneuze weg aangeraden worden in functie van de ijzerwaarden.
Men ziet vaak een vermindering van serumalbumine omwille van de vaak vastgestelde ondervoeding
bij oudere personen (om verschillende redenen: het wordt moeilijk om te koken, boodschappen te
doen; sociaal isolement; men geniet niet meer van de maaltijd; depressie), nog verhevigd door de
tumorpathologie. Verschillende geneesmiddelen binden zich aan albumine, de vrije fractie van de
geneesmiddelen neemt dan toe en kan leiden tot een vermindering van de werking of een verhoging
van de toxiciteit. Een correctie van het serumalbumine moet absolute prioriteit krijgen bij oudere
personen. Ondanks de vooruitgang in voedingsondersteuning via orale, parenterale of enterale weg,
blijft het moeilijk het serumalbumine te normaliseren omwille van het verhoogde katabolisme en de
uitgesproken anorexie die gepaard gaat met de tumoraandoening.
De functionele beenmergreserve bij oudere personen is veel lager dan bij jongere mensen. Dit
fenomeen verklaart het verhoogde risico op hematologische toxiciteit bij ouderen, wat het gebruik van
hematopoëtische groeifactoren onontbeerlijk maakt. De Europese en Amerikaanse aanbevelingen
19
geven de voorkeur aan het gebruik van GCSF als primaire profylaxe wanneer het risico op febriele
neutropenie tussen 10 en 20% ligt.
Het risico op febriele neutropenie stijgt met de leeftijd, een slechte algemene en voedingstoestand en
de comorbiditeit. Veroudering wordt ook gekenmerkt door een verandering van sommige weefsels die
zich niet meer herstellen na een trauma (zenuw- en hartcellen bijvoorbeeld). Sommige
chemotherapeutische stoffen kunnen zo leiden tot een onomkeerbare insufficiëntie van het orgaan
(sensorische of motorische neuropathie na cisplatine of hartinsufficiëntie bij anthracyclines,
nieraandoeningen). De toediening van cardiotoxische en neurotoxische chemotherapeutische
middelen moet dus gebeuren met de grootste voorzichtigheid, na de risico's/baten zorgvuldig te
hebben afgewogen. Als de balans doorweegt naar de kant van het gebruik van deze producten, moet
het voorschrijven ervan met omzichtigheid gebeuren.
Neurotoxische chemotherapie moet vermeden worden gezien het risico op neuropathie, wat kan
leiden tot een val.
De toediening van sommige producten kan gepaard gaan met complicaties als mucositis, diarree die
kan leiden tot dehydratatie en een geriatrische "iatrogene waterval" met decompensatie van vooraf
bestaande pathologieën en vaak verlies van autonomie of zelfs ziekenhuisopname of plaatsing.
Om de oudere patiënt beter te evalueren, wordt een globale oncogeriatrische evaluatie aangeraden.
Deze multidimensionale, vaak pluridisciplinaire evaluatie laat toe de gezondheidstoestand van een
oudere patiënt in zijn geheel te vatten, met inbegrip van de comorbiditeit, de psychologische toestand
en de functionele vaardigheden. Deze evaluatie laat toe een globale therapeutische aanpak op te
stellen voor de fragiele oudere patiënt. De CGA gebruikt gestandaardiseerde evaluatietools,
internationaal gevalideerd en erkend. De evaluatie van de comorbiditeit moet strikt worden
uitgevoerd, want het gaat om belangrijke prognostische factoren die losstaan van de kanker en
gepaard gaan met een vermindering van de levensverwachting. Comorbiditeit kan een bron zijn van
complicaties tijdens de kankerbehandelingen, een tegenindicatie betekenen voor deze behandelingen
of de tolerantie van de chemotherapie in het gedrang brengen.
De evaluatie resulteert in de score van Balducci:
� Score 1: patiënten die harmonieus verouderen en in staat zijn een maximale behandeling te
verdragen.
20
� Score 2: fragiele patiënten die een geriatrische interventie en/of een aangepaste behandeling
nodig hebben.
� Score 3: uiterst fragiele patiënten bij wie de voorkeur wordt gegeven aan "best supportive care".
Conclusie:
Een optimale aanpak van kanker bij oudere patiënten rechtvaardigt een samenwerking van de
verschillende zorgverstrekkers (oncologen, geriaters, radiotherapeuten, contact- en coördinerende
verpleegkundigen, sociale assistenten, diëtisten, psychologen, enz.).
De aanpak moet een geïndividualiseerd antwoord bieden op de uiteenlopende problemen van deze
patiënten door een evenwicht te vinden tussen de agressieve therapeutische aanpak van de kanker en
de fragiliteit van de patiënt, met alle respect voor het gehele individu en zijn of haar ethische en
filosofische opvattingen.
21
Evolutie en kost van de nieuwe behandelingen
Professor Pol Specenier
UZ Antwerpen
De samenvatting van deze presentatie werd ons niet tijdig bezorgd.
22
23
Stollingsstoornissen, trombose en kanker:
antieke geschiedenis of nieuwe uitdagingen in de oncologie?
Professor Jean-François Baurain
Koning Albert II Instituut, Universitair Ziekenhuis Saint-Luc, Katholieke Universiteit Leuven
Wanneer we het hebben over stollingsstoornissen of trombose, hebben we het vooral over veneuze
trombose. Veneuze trombose (ook veneuze trombo-embolie genoemd, VTE) omvat de diep-veneuze
trombose (DVT) en de longembolie (PE). Deze aandoeningen zijn de voornaamste oorzaak van
morbiditeit bij kankerpatiënten. Na de kanker zelf, zijn ze ook de voornaamste doodsoorzaak bij
kankerpatiënten. De incidentie en prevalentie van veneuze trombo-embolie bij kankerpatiënten
worden vaak onderschat. Daaruit volgt dus vaak een onderdiagnose en een toename van de
morbiditeit en de mortaliteit.
De gerapporteerde incidentie van symptomatische veneuze trombo-embolie schommelt tussen 2% en
30%. Deze schommeling weerspiegelt dat het risico varieert per tumor (type, locatie en stadium), per
therapie (chirurgie, chemotherapie of gerichte therapie) en ook op het vlak van de patiënt (leeftijd,
comorbiditeit en immobilisatie).
Het verband tussen veneuze trombose en kanker is gekend sinds de beschrijving ervan door Virchow
twee eeuwen geleden. We weten dat kanker het risico op een VTE verhoogt met een factor vier. De
aanwezigheid van kanker bij de vaststelling van een veneuze trombo-embolie wordt ook in verband
gebracht met een groter risico op bloedingen onder anticoagulatie. Men moet ook weten dat een
veneuze trombo-embolie bij een kankerpatiënt zal leiden tot een drie maal langere ziekenhuisopname
en dus de totale kost van de behandeling van de patiënt zal opdrijven. Daarom is het van vitaal belang
om na te denken over een adequate preventie en correcte behandeling van trombose bij kanker-
patiënten, om de morbiditeit bij deze patiënten en de kost voor de maatschappij te verlagen.
Er werden heel wat nationale en internationale richtlijnen uitgestippeld, maar deze zijn vaak slecht
gekend door de medische oncologen. Ik schets in de volgende paragrafen de grote richtlijnen voor de
trombo-embolische aanpak die artsen en verpleegkundigen moeten kennen om hun risicopatiënten
of patiënten met een veneuze trombose correct te behandelen.
24
Behandeling van veneuze trombose bij kankerpatiënten
De standaardbehandeling van een acute veneuze trombo-embolie bestaat uit de toediening van een
laagmoleculaire heparine (HBPM) gedurende 6 maanden. Deze dosis moet worden aangepast in
functie van het gewicht van de patiënt. Deze aanbeveling is gebaseerd op heel wat gerandomiseerde
studies.
Orale antistollingsmiddelen zoals vitamine K-antagonisten zijn problematisch bij kankerpatiënten
omwille van hun comorbiditeit (ondervoeding, verstoring van de leverwerking) en geneesmiddelen-
interacties. De INR (International Normalized Ratio, een maat voor de duurtijd die nodig is om bloed
te laten stollen) zal schommelen, waardoor de vitamine K-antagonisten minder doeltreffend en minder
veilig zullen werken. Gerandomiseerde studies hebben duidelijk aangetoond dat HBPM beter werken
dan vitamine K-antagonisten.
Er is op dit moment geen enkele klinische studie die de relevantie van een antistollingsbehandeling
van langer dan zes maanden bij kankerpatiënten heeft geëvalueerd. Toch zijn de experts van mening
dat patiënten met een hoog risico op trombo-embolische recidive, dus patiënten met een actieve
kanker, moeten voorgesteld worden om de anticoagulatie langer dan zes maanden verder te zetten.
De definitie van actieve kanker is open voor discussie. We gaan uit van de minimalistische visie dat een
actieve kanker een vorm van kanker is die behandeling vereist.
Trombo-embolische recidief bij een patiënt onder anticoagulatie
De kans op trombo-embolische recidive bij een kankerpatiënt die een antistollingsbehandeling krijgt,
ligt hoger dan bij een gezonde patiënt. Het gaat ook gepaard met een slechtere overlevingsprognose.
Nog belangrijker: het type antistollingsmiddel bepaalt het risico op VTE-recidive. Het risico op recidive
onder HBPM wordt geschat op 6,5%, terwijl onder anti-vitamine K het risico 18% bedraagt. Het risico
is vooral hoog tijdens de eerste behandelingsmaand. Wat men moet zoeken bij patiënten met een
VTE-recidive, is een gebrek aan compliance en een mechanische veneuze compressie die in verband
staat met kanker. Als de patiënt anti-vitamine K krijgt, wordt aangeraden over te stappen naar een
HBPM. Als de patiënt HBPM krijgt in suboptimale dosis, wordt aangeraden over te stappen naar een
therapeutische dosis. Als de patiënt wordt behandeld met een HBPM in therapeutische dosis, raden
de experts aan om de dosis met 20% of 25% te verhogen en de anti-Xa-activiteit te meten. Men kan
de toevoeging van een kleine dosis aspirine overwegen, maar geen enkele studie rechtvaardigt deze
25
optie. Er is geen plaats voor het systematische gebruik van vena cava filters bij patiënten met een
recidive van longembolie met een diep-veneuze trombose van de onderste ledematen. Er bestaan
enkele zeldzame indicaties voor een tijdelijke vena cava filter (bijv. wanneer anticoagulatie onmogelijk
is).
Anticoagulatie in geval van nierinsufficiëntie en ernstige leveraandoening
Het is aangeraden uiterst voorzichtig te zijn bij patiënten met een nierinsufficiëntie, aangezien die
verstoring het risico op bloedingen verhoogt, veroorzaakt door een bio-accumulatie van de HBPM. In
geval van ernstige nierinsufficiëntie wordt aangeraden HBPM te gebruiken waarvan de eliminatie
minder afhangt van de nierfunctie, zoals dalteparine en tinzaparine. Het gebruik van een HBPM bij
patiënten met een ernstige leverziekte lijkt veilig, maar de behandelingsindicaties moeten geval per
geval worden besproken.
Anticoagulatie in geval van trombocytopenie
Er zijn geen klinische studies die ons toelaten richtlijnen uit te tekenen. Men moet eerst op zoek geen
naar de etiologie en een HIT (Heparin-Induced Thrombocytopenia) uitsluiten. Er is geen indicatie om
de HBPM-dosis te verlagen als het aantal bloedplaatjes hoger ligt dan 50.000/µl en zonder teken van
bloeding. Tussen de 25.000 en 50.000/µl of in geval van bloeding, wordt aangeraden de HBPM-dosis
te halveren of zelfs een preventieve dosis toe te dienen. Onder de 25.000/µl moet de behandeling
worden stopgezet.
Plaats van de nieuwe orale anticoagulantia
Er zijn geen gegevens voorhanden die het gebruik van de DOAC (Direct Oral AntiCoagulant) in de
behandeling van VTE bij kankerpatiënten vergelijken met het gebruik van HBPM. Deze laatste moeten
dus de voorkeur krijgen. De doeltreffendheid en de toxiciteit van de DOAC blijven onzeker en we
moeten wachten op de resultaten van de lopende studies. In bepaalde omstandigheden, bijv. bij
patiënten met borstkanker die adjuvante hormoontherapie krijgen, kan de behandeling met een DOAC
worden overwogen. Als een DOAC wordt gebruikt, wordt aangeraden de geneesmiddeleninteracties
in het oog te houden, want die zijn frequent.
26
Profylaxe van veneuze trombo-embolie bij kankerpatiënten
Er bestaan geen indicaties om HBPM preventief te gebruiken bij ambulante kankerpatiënten. De
Khorona-score is de enige gevalideerde meetschaal om het risico op VTE in te schatten. De
beperkingen zijn dat deze meetschaal niet representatief is voor alle kankertypes en dat hij nooit
prospectief werd getest. De verschillende uitgevoerde studies tonen aan dat winst van een profylaxe
alleen optreedt bij de patiënten met een lage Khorona-score. Men schat dat men 46 tot 60 patiënten
moet behandelen om een TVE die eventueel kan leiden tot overlijden te vermijden. De experts raden
HBPM-profylaxe niet bij alle patiënten aan. Er zijn twee uitzonderingen: multipel myeloom dat
behandeld wordt op basis van thalidomide of lenalidomide en pancreaskanker met laag risico op
bloeding die behandeld wordt met chemotherapie. Er bestaan ook geen indicaties om patiënten met
een poortkatheter preventief te behandelen met HBPM.
Gehospitaliseerde kankerpatiënten daarentegen moeten preventief behandeld worden met HBPM.
Dit is gebaseerd op het resultaat van 3 gerandomiseerde studies. Er moet een profylaxe worden
overwogen voor alle kankerpatiënten die werden gehospitaliseerd voor een acute medische
complicatie en het bed houden. In de andere gevallen moet er sprake zijn van een andere risicofactor
voor veneuze trombose, zoals een beperkte mobiliteit, obesitas, een voorgeschiedenis van VTE,
bepaalde kankertypes, een hoog aantal bloedplaatjes, de aanwezigheid van een centrale katheter, het
gebruik van anti-angiogenetische middelen. Voor de gehospitaliseerde patiënten die zijn opgenomen
voor een chirurgische ingreep is de situatie duidelijk: een profylaxe van 10 dagen wordt aangeraden
en patiënten met een hoog risico op VTE moeten een uitgebreide profylactische behandeling van vier
weken krijgen.
27
Belgische studie bij patiënten met uitgezaaide borstkanker:
identificatie van hun noden
Mevrouwen Sabine Ortmans & Nele Van Den Cruyce
Stichting tegen Kanker, Brussel
Een diagnose van borstkanker is een ware beproeving voor een patiënt. Mede onder invloed van
organisaties die zich focussen op borstkanker (bv. Think Pink, Pink Ribbon etc.) bestaan er diverse
sensibiliseringsacties en goed onderbouwde literatuur over borstkanker. Opvallend minder aandacht
gaat uit naar gemetastaseerde borstkanker. Het Global Status of Advanced Metastatic Breast Cancer
2005-2015 Decade Report, dat in 2016 uitgebracht werd, is een eerste grootschalig naslagwerk ter
zake. België werd hierin echter niet vertegenwoordigd.
Om meer inzicht te krijgen in de beleving van de patiënten met gemetastaseerde borstkanker in België,
zet Stichting tegen Kanker daarom een onderzoek op dat een antwoord wenst te bieden op volgende
vragen:
• Wat is het profiel van gemetastaseerde borstkankerpatiënten in België?
• Hoe is het gesteld met hun kennis over de ziekte en haar behandeling?
• Wat is de impact van gemetastaseerde borstkanker op hun dagelijkse leven (emotioneel, sociaal
en professioneel)?
• Hoe ervaren zij het contact met het verzorgend personeel? En hun naasten?
• Welke eventuele specifieke behoeften en noden (unmet needs) ervaren deze patiënten?
Het onderzoek wordt opgesplitst in twee fasen. Een kwalitatieve en kwantitatieve fase.
De kwalitatieve fase, opgebouwd op basis van twee focusgroepen, geeft een eerste inzicht in de
leefwereld van gemetastaseerde borstkankerpatiënten in België. Deze exploratieve fase vormt de kern
van deze lezing en zal tevens de basis vormen van het tweede luik van de studie. Deze eerste fase
maakt meteen duidelijk dat dé gemetastaseerde borstkankerpatiënt niet bestaat. Enerzijds is er sprake
van een complex medisch gebeuren waarbij borstkanker een verzamelnaam is voor diverse kankers in
de borst. Anderzijds zijn de verhalen persoonsgebonden en wordt een reeds complex medisch
gebeuren vermengd met psychosociale, culturele en economische aspecten. Ondanks de grote
28
variëteit zijn er echter wel tendensen merkbaar die deze verscheidenheid lijken te overstijgen en
waarvoor saturatie bereikt wordt binnen de focusgroepen. We bespreken de voornaamste resultaten
van de studie en staan daarbij specifiek stil bij de specifieke verwachtingen van gemetastaseerde
borstkankerpatiënten naar de verzorgende equipe toe. Stichting tegen Kanker biedt u vandaag met
plezier een exemplaar van de studie aan.
Het tweede, kwantitatieve, luik van het onderzoek beoogt om de kwalitatieve gegevens cijfermatig te
onderbouwen aan de hand van een grootschalige enquête. Hierin wordt tevens gepeild naar de vragen
uit het Global Status of Advanced Metastatic Breast Cancer Decade Report om een internationale
vergelijking mogelijk te maken. Om dit tweede deel uit te voeren wenst Stichting tegen Kanker een
samenwerking op te zetten met de borstklinieken in België en met experten ter zake. We willen van
dit symposium dan ook gebruik maken om beroep te doen op uw hulp als sleutelpersoon binnen de
psychosociale omkadering van patiënten en u op te roepen om samen met ons de schouders te zetten
onder dit tweede luik.
29
Doelgerichte therapie in onco-hematologie:
de werkelijkheid overtreft de fictie
Professor Dominique Bron
Afdelingshoofd klinische en experimentele hematologie, Jules Bordet Instituut, Brussel
I. EEN KORTE INLEIDING
Het jaar 2016 is ontegensprekelijk het jaar waarin de immuuntherapie werd ingewijd in de oncologie,
en meer bepaald in de hemato-oncologie. In de jaren 2000 breidde rituximab (anti-CD20-antilichaam)
ons therapeutische arsenaal uit met andere moleculen dan de chemotherapie en veroorzaakte een
revolutie in de overlevingsprognose van verschillende types B-lymfomen en van chronische lymfoïde
leukemie. Vandaag beschikken we ook over antilichamen die zich richten op andere tumorale
antigenen (Brentuximab Vedotin = anti-CD30, gemtuzumab = anti-CD33, Daratumomab = anti-CD38,
Elotuzumab = anti-SLAMF7, Obinituzumab = anti-CD20, …), op immunologische checkpoints (anti-PD1,
anti-PDL1, anti-CTLA4) maar ook op bispecifieke antilichamen (Blinatumomab = anti-CD3 en anti-
CD19).
De beenmergtransplantatie of hematopoiëtische stamceltransplantatie is een andere manier om
immuuntherapie toe te passen. Ook in dat geval is de vooruitgang ongelofelijk, met semi-identieke
transplantaties (tot 50% compatibel) waardoor voor meer dan 95% van onze patiënten een donor kan
worden gevonden, patiënten bij wie enkel de transplantatie genezing kan brengen, en dit met minder
toxiciteit en afstoting.
Vandaag zijn we in staat - door middel van genetische genese - onze autologe T-lymfocyten te leren
een receptor uit te drukken voor het antigen CD19, waardoor ze de leukemie- of lymfatische cellen die
dit antigen uitdrukken kunnen herkennen en vernietigen: dat is de T-CAR technologie (Chimeric
Antigen Receptor) die beschikbaar is in Europa maar enkel in bepaalde geselecteerde centra, zolang
de behandeling nog zwaar is en de bijwerkingen mogelijk fataal. Deze aanpak ontketende al een
revolutie in de behandeling van acute lymfoblastische leukemie B, van chronische lymfoïde leukemie
en binnenkort van lymfomen en myelomen!
30
II. HOE IS EEN DERGELIJKE VOORUITGANG TE VERKLAREN?
Dankzij onze betere kennis van de genetische anomalieën en immunitaire tekorten veroorzaakt door
de kankercellen, zijn onze behandelingen vandaag gerichter, specifieker, minder toxisch, … In sommige
gevallen is chemotherapie bijna verdwenen!
Alle kankers zijn het resultaat van genetische anomalieën die leiden tot herschikking van de
chromosomen (verdwijning, vermenigvuldiging, verplaatsing, …).
Eens de genetische anomalie wordt geïdentificeerd, kan de onderzoeker de hieruit voortvloeiende
mechanismes bestuderen (abnormale eiwitten, overexpressie van antigenen, …) en doelgerichte
behandelingen ontwikkelen.
III. ENKELE VOORBEELDEN VAN DOELGERICHTE BEHANDELINGEN
De vooruitgang is zo groot dat het onmogelijk is om exhaustief te zijn! Ik probeer hier dus een selectie
te maken van de evoluties die de prognose van bepaalde ziektes zal veranderen:
1. Multipel myeloom mocht dit jaar rekenen op verschillende therapeutische verbeteringen. Als de
patiënt in volledige remissie is (niet opspoorbare residuele ziekte) vóór de autotransplantatie, is
overlevingsmediaan langer dan 10 jaar. Voor patiënten die niet in aanmerking komen voor
autotransplantatie, kondigen zich binnenkort behandelingen zonder chemotherapie aan (Revlimid,
dexamethasone en diverse monoklonale antilichamen). Van die antilichamen is daratumomab (anti-
CD38) heel erg veelbelovend en de studies gaan nu van start in België. Andere antilichamen zitten al
in de pijplijn… Voor oudere patiënten lijken de nieuwe, minder neurotoxische proteasoomremmers
(Carfilzomib, Ixazomib) ook erg bemoedigend.
2. Chronische lymfoïde leukemie kan vandaag behandeld worden met verschillende doelgerichte
therapieën: BTK-remmers (Bruton Tyrosine Kinase = Ibrutinib), Pi3K-remmers (Phophatidyl Inositol 3
Kinase = Idelalisib) of Bcl2-remmers (Venetoclax) met resultaten die vroeger nooit werden bereikt met
chemotherapie en dit zelfs in cytogenetisch erg benadeelde groepen zoals die met verwijdering van
17p (of mutatie van TP53). Deze moleculen hebben een toxiciteit die erg verschilt van die van
chemotherapie en die men nog vroegtijdig zal moeten leren opsporen.
3. De Non-Hodgkin-lymfomen type B zijn nu genetisch en qua prognose goed omschreven. De
klassieke behandeling met R-CHOP wordt nu beperkt tot de diffuse grootcellige lymfomen type GC
(Germinal Centre). De agressieve folliculaire lymfomen worden vandaag behandeld door de
31
combinatie van Bendamustine en Rituximab (BR) die minder toxisch is en geen haaruitval veroorzaakt.
Als een grootcellig lymfoom agressievere eigenschappen vertoont om genetische redenen (mutatie C-
MYC, Bcl6, ...) of door zijn locatie (mediastinum, SNC, teelballen, …), wordt de voorkeur gegeven aan
intensievere schema's (bijv. R-DA-EPOCH). Agressieve lymfomen type T hebben baat bij de toevoeging
van Vepesid (CHOEP) en van sommige Histone Deacetylase-remmers.
4. Hodgkin-lymfomen zijn de tumoren die het best te genezen zijn met chemotherapie maar die zeer
gevaarlijk zijn wanneer ze bestand blijken tegen chemotherapie. Immuuntherapie heeft ook hier de
prognose van deze refractaire Hodgkins veranderd, dankzij enerzijds Brentuximab Vedotin (anti-CD3O
in combinatie met auristatine) en de anti-PD1/PDL1 (Nivolumab, Pembroluzuma), en anti-CTLA4
(Ipilimumab), die allemaal resulteren in objectieve, zelfs volledige remissie en op die manier
allotransplantatie mogelijk maken.
5. Acute lymfoblastische leukemie vooral van type B, frequent bij kinderen, is vaak te genezen met
chemotherapie, maar een herval is erg moeilijk te behandelen en deze refractaire patiënten kunnen
geen beenmergtransplantatie meer krijgen. Men wachtte al 20 jaar op een nieuwe therapeutische
aanpak en vandaag zien we drie nieuwe behandelingen ineens in Europa, met de bispecifieke
antilichamen (Blinatumomab) en de T-CAR.
6. Acute myeloïde leukemie met mutatie van FLT3 (30%) is een acute leukemie met slechte prognose,
vooral bij volwassenen. Een Frans-Belgische studie toonde aan dat een multikinaseremmer
(waaronder een anti-FLT3), de kans op volledige remissie en globale overleving verhoogt. Midostaurine
wordt in België nog niet terugbetaald maar gezien de resultaten bij deze subgroep van patiënten zal
dat niet op zich laten wachten.
7. Chronische myeloïde leukemie is het eerste voorbeeld van revolutionaire doelgerichte therapie
sinds 2000 met imatinib (GLIVEC R), tyrosine kinaseremmer aangemaakt door de genetische anomalie
van de leukemiecel.
Terwijl voor 2000 de levensverwachting zonder beenmergdonor 3-4 jaar bedroeg, is vandaag nog 85%
van de patiënten in leven dankzij Glivec of een van de 4 "Super Glivec" die al beschikbaar zijn voor
refractaire of intolerante patiënten.
32
IV. WAT ZIJN DE TOEKOMSTPERSPECTIEVEN OP MIDDELLANGE EN LANGE TERMIJN?
Honderden nieuwe doelgerichte therapieën (monoklonale antilichamen, geïsoleerd of gecombineerd
met toxische moleculen; inhibitors van signaal pathways die essentieel zijn voor de overleving van de
cel, …) zitten nu in de pijplijn om te worden bestudeerd in klinische onderzoeksprotocollen.
In het jaar 2017 zullen al deze nieuwe therapeutische en diagnostische concepten worden toegepast:
de combinaties van doelgerichte therapieën en immuuntherapie, voor iedereen toegankelijke
transplantaties, chemotherapiedoses op basis van de opsporing van de residuele ziekte door middel
van nieuwe moleculaire diagnosetechnieken (kwantitatieve PCR, NGS) maar ook de nieuwe
beeldvormingstechnieken zoals PET/CT en ImmunoPET/CT.
Onderzoek heeft nog nooit zo’n snelle vooruitgang geboekt en de ziekte zal verder teruggedrongen
worden!
33
Persoonlijke notities
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
34
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
35
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------