Veränderungen des Marktes - BBDKBasis Basis ohne GKV-FinG 8% der Krankenhäuser bis 2020 von...
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29. Frühjahrskolloquium 2013
Veränderungen des Marktes
Meschede, 15. März 2013
Dr. Boris Augurzky
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 1 -
AGENDA
Lage der Krankenhäuser
Herausforderungen
Ausblick Krankenhausmarkt
Fazit
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 2 -
Gesundheitsausgaben und BIP (1992 = 100) Medizinisch-technischer Fortschritt
In den vergangenen Jahren sind die Gesundheits- ausgaben stärker gewachsen als das BIP
Auch weiter steigende Nachfrage nach Gesundheitsleistungen zu erwarten
Quelle: RWI; Statistisches Bundesamt
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2008
2009
2010
BIP
Gesundheitsausgaben
Gesundheitsausgaben 2009: 287 Mrd. €
Je Einwohner: 293 € pro Monat
Weiter wachsende Ausgaben wegen …
Alterung der Gesellschaft
Medizinisch-technischer Fortschritt
• Produktinnovationen
• Behandlung von bislang nicht
behandelbaren Krankheiten
• Erfolgreichere Behandlung von
Krankheiten
Steigendes Realeinkommen pro Kopf
• sinkender Anteil der Ausgaben für
Grundbedürfnisse (Nahrung, Wohnen)
• Mehr Raum für Gesundheitsleistungen
+82%
+52%
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 3 -
Erwartete stationäre Fallzahl (2010 = 100)(1)
Krankenhaus: auch weiterhin wachsende Patientenzahlen
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Demogr. + wachsende Prävalenzraten + ambpot
Demogr. + wachsende Prävalenzraten
Basis: nur Demografie
+7,7%
+23,4%
+31,7%
+5,1%
+16,3%
+12,6%
(1) Erwartete Änderung des Casemix 2010 bis 2020: Basisszenario: +9,9%, Demografie + wachsende Prävalenzraten: +21,6%,
Demografie + wachsende Prävalenzraten + ambulantes Potenzial: +17,7%
Annahme: „Wachsende Prävalenzraten“ +1% p.a.
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012 (Accenture, hcb, RWI); FDZ (2012)
„Nur Demografie“
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 4 -
Bevölkerung zwischen 20 und 59 Jahren, 2009 = 100
Allerdings sinkt bei Fortschreibung des Status quo die Zahl der Beitragszahler der Sozialversicherungen …
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2027
2028
2029
2030
-15%
Quelle: RWI; Statistisches Bundesamt
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 5 -
… und es schrumpft der produktive Kern der deutschen Volkswirtschaft
Quelle: Handelsblatt vom 2.4.2011
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 6 -
DRG-Erlöse(1) und Kosten
Normiert auf 2005 = 100 Kosten je Vollkraft in T€
KHG Fördermittel als Anteil am
Umsatz(2)
Wachsende Krankenhauserlöse, aber auch wachsende Kosten … und immer weniger Fördermittel
(1) Da Anteil der Privatpatienten leicht zugenommen hat, könnten Erlöse aus Wahlleistungen stärker gestiegen sein
(2) Ohne Universitätskliniken, Umsatz definiert zzgl. KHG-Mittel
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012 (Accenture, hcb, RWI); Statistisches Bundesamt (2012); DKG (2011)
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Kosten Erlöse
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29. Frühjahrskolloquium BBDK - 7 -
Verteilung nach der Ampelklassifikation (N = 928) Durchschnittliche Ausfallwahrscheinlichkeit
(N=928)
1,19 1,26 1,07 1,03 0,0
1,0
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2007 2008 2009 2010
2010 war für Krankenhäuser ein gutes Jahr
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012 (Accenture, hcb, RWI)
12,0 13,3 10,3 9,8
13,8 17,2
13,9 10,8
74,2 69,5
75,8 79,4
2007 2008 2009 2010
4,2 4,2 4,9 5,4
7,2 7,0 7,6 8,0
2007 2008 2009 2010
EBITDA-Marge ohne KHG-Mittel
EBITDA-Marge mit KHG-Mittel
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 8 -
Ausfallwahrscheinlichkeit 2010
(Einfacher Durchschnitt über Krankenhäuser)
Lage regional aber sehr unterschiedlich
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012 (Accenture, hcb, RWI)
0,2
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S-A
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.
NI, H
B
Backup
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 10 -
Ausfallwahrscheinlichkeit im Zeitablauf
Verteilung der Einrichtungen nach der Ampelklassifikation,
2010
Lage der öffentlich-rechtlichen Kliniken weiterhin schwierig V.a. in Baden-Württemberg, Südhessen und Teilen Bayerns
18,3 8,6 1,7
16,5 10,2 4,1
65,2 81,2
94,2
Öff.-rechtl. Fgn. Privat
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012 (Accenture, hcb, RWI)
0%
1%
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3%
2007 2008 2009 2010
Öff.-recht.
Fgn.
Privat
Backup
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 11 -
Verteilung der Krankenhäuser nach der
Ampelklassifikation Erwartete Ausfallwahrscheinlichkeit (in %)
9,6 12,1 14,9 14,9 15,0 16,8
10,4 10,8 7,9 6,4 6,1 3,2
79,9 77,1 77,3 78,6 78,9 79,9
2010 2011 2012 2013 2014 2020
Zunahme des Anteils der Krankenhäuser im roten Bereich bis 2012 auf 15%, weitere Verschlechterung bis 2020 erwartet
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012 (Accenture, hcb, RWI)
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Basis Basis ohne GKV-FinG
8% der Krankenhäuser bis 2020 von Schließung betroffen
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 12 -
Mindest-EBITDA-Marge in % Verteilung der Einrichtungen nach
Investitionsfähigkeit im Status quo, 2010
Investitionsfähigkeit der Krankenhäuser generell schwach: 37% mit Schwierigkeit, ihre Substanz zu erhalten
Anmerkung: Voll investitionsfähig bei Erreichen der Mindest-EBITDA-Marge, schwach inv. bei Erreichen der abgeschwächten Mindest-EBITDA-Marge
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012 (Accenture, HCB, RWI)
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9 16
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Alle Privat Fgn. Öff.-rechtl.
Voll investitionsfähig
Schwach investitionsfähig
Nicht investitionsfähig
9,9
7,5
6,3
7,7
4,9
3,2
Privat Fgn. Öff.-rechtl.
Status quo (mit Abschreibungen SoPo
Status quo (ohne Abschreibungen SoPo
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 14 -
AGENDA
Lage der Krankenhäuser
Herausforderungen
Ausblick Krankenhausmarkt
Fazit
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 15 -
Aber ist es überhaupt so schlimm?
2012
• Sprudelnde Steuereinnahmen
• In manchen Bundesländern konnten sogar Schulden getilgt werden
• GKV macht enorme Überschüsse und baut Reserven auf
• Abschaffung der Praxisgebühr beschlossen
• Und es reichte sogar zur Unterstützung der Krisenländer in der
Euro-Zone
Bleibt also genug für die Finanzierung eines überproportionalen Wachstums
der Gesundheitsausgaben und vielleicht sogar weiterer sozialer Wohltaten?
Quelle: RWI
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 16 -
Staat
Auch 2012 wurden Staatsschulden nicht reduziert
Es wurden sogar Verpflichtungen für andere Euro-
Länder eingegangen
Die Gefahren des Euro-Raums sind gewaltig
• Entweder Krisenstaaten werden wettbewerbs-
fähiger (z.B. durch massive Lohn- und
Preissenkungen, Griechenland: ca. -30%)
• oder ihre Schulden werden nicht beglichen; Folge:
Vernichtung von Vermögen der Gläubiger (darunter
Deutschland)
- durch Insolvenz der Krisenstaaten oder
- durch schleichende Inflation
Vermutung: noch dieses Jahrzehnt wird die Euro-
Krise Deutschland einholen
Sozialversicherungen
Derzeit vorübergehende Stagnation der Zahl der
Menschen im Alter von 65 Jahren und älter
Ab 2013 wieder Zunahme
Mehr Steuergelder für Sozialsysteme wegen
Schuldenbremse eher unwahrscheinlich
Momentaufnahme versus langfristige Perspektive
Quelle: hcb / RWI
Stag-
nation
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5
Anzahl 65+ Jahre (normiert)
Die langfristigen Trends werden die Oberhand gewinnen
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 17 -
Der Euro als neues erhebliches volkswirtschaftliches Risiko Euro-Krise nicht überstanden, sondern derzeit mit Geld überdeckt
Quelle: RWI, hcb; Google
Geldschwemme der EZB
finanziert Schulden der Euro-
Krisenländer
Krisenländer schaffen Geld,
stabile Länder nehmen neu
geschaffenes Geld auf (Thema
Target-Kredite)
Kernproblem wird dadurch
nicht gelöst, sondern in die
Zukunft verschoben
Kernproblem: Produktivität der
Krisenländer < Preise, Löhne
Relevante Frage: EZB kauft Zeit; wird diese Zeit genutzt,
um die Krisenländer wettbewerbsfähiger zu machen
oder erlahmt der Reformdruck in diesen Ländern?
Backup
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 19 -
Vorschlag des japanischen Finanzministers
Quelle: Care Invest
Japan: Finanzminister fordert Pflegebedürftige zum schnellen
Sterben auf
Japans Finanzminister Taro Aso hat nach Medienberichten bei
einem Treffen des Rates für die Reform der Sozialversicherung in
Tokio drastische Reformvorschläge geäußert: So appellierte er an
Pflegebedürftige, möglichst bald aus dem Leben zu scheiden, um
die Sozialversicherung zu entlasten.
Meldung vom 22.1.2013
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 20 -
Es gibt aber noch andere Lösungen (im Krankenhausbereich)
Effizientere Verteilung der knappen Investitionsfördermittel
• Verteilung auf weniger Einrichtungen („Abwrackprämien“)
• Dann Einführung von Investitionspauschalen
• Ca. 1%-Punkt EBITDA zusätzlich möglich
Systemoptimierungen
• Integration ambulant – stationär
• Generell mehr unternehmerische Freiheiten
Betriebsoptimierungen
• Verbundbildung
• Portfoliooptimierung
• Spezialisierung
Tausche Preiswachstum gegen Mengenwachstum?
Quelle: RWI
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 21 -
Ausfallwahrscheinlichkeit 2010
Erfolgsfaktor Spezialisierung
Kleine Krankenhäuser
Anmerkung: klein: weniger als 150 Betten, mittelgroß: 150 bis 400 Betten, groß: über 400 Betten. Einteilung der Spezialisierung nach gering, mittel, hoch
mittels 33% und 66%-Quantilen der Verteilung.
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012 (Accenture / HCB / RWI)
Große Krankenhäuser Mittelgroße Krankenhäuser
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0,6 0,7
1,5
0,8 0,4
1,2 0,9
0,6
0,0
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4,0
5,0
Geri
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Mit
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Ho
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Geri
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Ho
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ng
Mit
tel
Ho
ch
N =
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N =
57
N =
48
N =
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N =
64
N =
62
N =
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0
N =
11
2
N =
96
Spezialisierung
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 26 -
ABER: Ist bei Spezialisierung und Optimierung der Leistungsstrukturen die Versorgungssicherheit in Gefahr?
Längere Wege für Patienten bei stärkerer Spezialisierung im Verbund?
• Ja, aber …
• … in vielen Fällen keine Gefahr für Versorgungssicherheit
• Grund: zumindest in Westdeutschland recht hohe Krankenhausdichte
Für einen Teil der Bevölkerung erhöht sich dennoch Distanz zum nächsten Krankenhaus
Zielkonflikt aus Sicht des Patienten
(1) kurze Distanzen und mäßige Qualität versus
(2) größere Distanzen und bessere Qualität
Beispiel aus aktuellem Projekt: 50% der werdenden Mütter wählen nicht die nächste
Geburtsklinik, sondern bewusst eine weiter entfernte Geburtsklinik
Quelle: hcb / RWI
Spezialisierung
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 27 -
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hn
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Krankenhausdichte (Krankenhäuser / 10 Mill. Einwohner)
Krankenhausdichte und Bevölkerungsdichte 2009
(Nur Krankenhäuser mit Versorgungsvertrag)
Potenzial zur Bildung größerer Einheiten ohne Gefährdung der Versorgungssicherheit in vielen Regionen vorhanden
Anmerkung: Es handelt sich hier um Hochschulkliniken/Universitätsklinika, Plankrankenhäuser und Krankenhäuser mit Versorgungsvertrag
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012 (Accenture, hcb, RWI); Statistisches Bundesamt (2011a); Statistische Ämter des Bundes und der Länder (2012)
RP
BY
NRW
SH+HH Hessen
NI+HB
BE+BB
Thür.
BW
Saarland
SA
MV
Sachsen
Backup Spezialisierung
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 28 -
46% aller Kliniken
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42
53
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43
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36
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5 15
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14
3
5
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700
0+
Anzahl Kliniken Hauptabteilung Anzahl Kliniken Belegabteilung
Beispiel Gynäkologie und Geburtshilfe: 46% der Kliniken mit weniger als 1.800 Fällen
Kleine Kliniken dominiert durch Belegabteilungen
Anzahl Kliniken ab … Fällen in GynGeb
Anmerkung: Aus Datenschutzgründen wurden unter 3 Belegabteilungen je Klasse anonymisiert. Anonymisierte Angaben werden hier mit mind. 1
Fachabteilung angegeben.
Quelle: RWI
Backup Spezialisierung
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 29 -
Bei Schließung von 260 Standorten mit weniger als 400 Geburten nur drei Regionen mit Fahrtzeit > 30 Min
Minimal mögliche
Fahrtzeit nach 3-
stelliger PLZ in Minuten
Quelle: RWI
Backup Spezialisierung
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 30 -
Und machen wir uns generell zu viel Arbeit? Tausche Mengen gegen Preise und alles wird besser?
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2012 (Accenture, HCB, RWI)
Tatsächliche Entwicklung
2005 bis 2010
Bei alternativer Entwicklung win-win zwischen Krankenhäuser und Krankenkassen möglich
Hypothetische alternative Entwicklung
2005 bis 2010
Folge: Weniger Bedarf an Personal und Sachmittel
• Kosten: -4,9%
• EBITDA-Marge: +4,5%-Punkte
Keine Probleme bei der Investitionsfähigkeit
5,4%
18,3%
24,7%
Preise Mengen Erlöse
14,6%
8,8%
24,7%
Preise Mengen Erlöse
Menge & Preise
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 31 -
AGENDA
Lage der Krankenhäuser
Herausforderungen
Ausblick Krankenhausmarkt
Fazit
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 32 -
Der Krankenhausmarkt wird in zehn Jahren ein völlig anderer sein
Immer mehr Patienten, immer mehr Bedarf an Arbeitskräften, Finanzierung der Arbeit jedoch
zunehmend schwieriger
• Steigerung der betrieblichen Effizienz auch weiterhin nötig
• Nächste Stufe der Effizienzsteigerung: Verbundbildung und Spezialisierung
innerhalb des Verbunds
Ähnlich für Kapital: immer weniger öffentliches Kapital, privates Kapital dagegen nicht
kostenlos, d.h. steigende Kapitalkosten
• Privates Kapital: ein Geben und Nehmen
• Großteil der Krankenhäuser nicht investitionsfähig
• Deutlich höhere Investitionsfähigkeit von privaten Krankenhausunternehmen
• Es kommt zu einem Ausleseprozess, am Ende stehen mehrere große (nationale
und regionale) Verbünde miteinander im Wettbewerb
Quelle: hcb / RWI
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 33 -
Zwischen 2005 und 2011 Marktanteile von 63 großen Krankenhausunternehmen gestiegen von 24% auf 30%
Quelle: RWI; hcb; HPS Research
Marktanteile
8,4% 10,5% 11,3% 11,9% 12,4% 12,7% 12,9% 6,0% 6,1% 6,5% 6,8% 7,2% 7,5% 7,3% 9,7% 9,6% 10,1% 10,2% 10,2% 10,2% 10,0%
75,9% 73,8% 72,1% 71,1% 70,2% 69,6% 69,8%
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Privat Freigemeinnützig Kommunal Andere
Marktkonsolidierung schreitet langsam, aber sicher voran
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 35 -
Krankenhausmarkt 2025?
Quelle: RWI; hcb
Krankenhäuser
Fünf große nationale Verbünde
(Netzwerke)
Verschiedene starke regionale Player
Zusammen mehr als 80%
Marktanteil
Einige wenige erfolgreiche Solisten
mit Nischenangebot
Krankenkassen
Zehn große gesetzliche
Krankenkassen
Marktanteil von
• 12 AOKen
• TK
• Barmer GEK
• DAK Gesundheit
bereits 2012 bei rund 70%
Konsolidierung der BKKen und IKKen
ergibt weitere große Kassen
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 36 -
Aktuelle Bestrebungen zur Verbundbildung
Geplante Fusion Helios – Rhön 2012
• Bildung eines nationalen Netzwerks, Marktanteil zusammen 7%
Bildung einer Kommunalholding in Hessen
• Konzernstruktur mit unterschiedlichen Gestaltungsalternativen
• Durchgriffsrechte der Holding
• Investitionsentscheidungen in der Holding
• Kein politischer Einfluss auf operatives Geschäft
Im Bistum Essen Großverbund angestrebt
• Umsatzvolumen von rund 800 Mill. €
• Anzahl Betten über 6.000
Agaplesion erwirbt proDiako
• Umsatzvolumen von 1 Mrd. €
Quelle: RWI; hcb
Backup
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 37 -
AGENDA
Lage der Krankenhäuser
Herausforderungen
Ausblick Krankenhausmarkt
Fazit
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 38 -
Fazit: Bremse der Mengendynamik und Hilfe zur Selbsthilfe
Wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser angespannt, schwache Investitionsfähigkeit
Es wird viel in Krankenhäusern zu „mäßigen“ Preisen gearbeitet, weniger wäre
mehr
Krankenhausstrukturen sind in vielen Regionen nicht optimal, Verbundbildung und
Spezialisierung ohne Gefahr der Versorgungssicherheit möglich, Bildung von nationalen
(und regionalen Netzwerken)
Derzeit hohe finanzielle Reserven im GKV-System, die aber mittelfristig aufgebraucht
sein werden
Zwei Maßnahmen
1. Bremse der Mengendynamik
2. „Hilfe zur Selbsthilfe“: Bereitstellung von zinslosem Fremdkapital aus Mitteln
des Gesundheitsfonds zur Durchführung von Maßnahmen zur Struktur-
optimierung der Krankenhauslandschaft („Strukturanpassungsfonds“)
Quelle: RWI / hcb
29. Frühjahrskolloquium BBDK - 39 -
Vorschlag: Hilfe zur Selbsthilfe „Strukturanpassungsfonds“
Konkretes Beispiel
• Krankenhausverbund mit vier Standorten schließt einen 100-Betten-Standort und
baut die übrigen drei entsprechend aus
• Verbund erhält ein zinsloses Darlehen zur Finanzierung der Umbaumaßnahmen
Strukturanpassungsfonds
• finanziert keine Instandhaltung oder Aufbau von Kapazitäten, sondern nur
Kapazitätsabbau oder regionale Kapazitätsverschiebung
• Er agiert bundesweit und hat weder Kreis- noch Landesinteressen zu
berücksichtigen
• Er stellt zinslose Darlehen zur Verfügung, die zurückgezahlt werden müssen –
anders als Fördermittel; Grund: Krankenhäuser, die aus eigener Kraft Struktur-
anpassungsmaßnahmen finanzieren, dürfen nicht (zu sehr) benachteiligt werden
• Mit einer Zinsvergünstigung von jährlich 400 Mill. € kann ein Investitionsvolumen
von 10 Mrd. € finanziert werden
Quelle: RWI / hcb