Ventilación Mecánica2011

H.C.I.P.S.CURSO POST GRADO EMERGENTOLOGIA

CONCEPTOTodo procedimiento de respiración artificial,

empleando un aparato mecánico para sustituir la función ventilatoria, cuyos objetivos fundamentales son:

1.Mantenimiento del intercambio gaseoso;2.Reducir el trabajo respiratorio en los

pacientes con I.R.A. mientras el proceso de base es tratado

CRITERIOS DE INICIO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

1. Estado mental (agitación, confusión, inquietud);2. Trabajo respiratorio excesivo: taquipnea > 35

respiraciones por minuto, tiraje, uso de musculatura accesoria;

3. Fatiga de los músculos inspiratorios: asincronía toraco-abdominal, paradoja abdominal;

4. Agotamiento del paciente;5. Hipoxemia: PaO2 < 60 mm Hg o saturación arterial

de oxígeno < 90% con aporte suplementario de oxígeno;

6. Hipercapnia progresiva (PaCO2 > 55 mm Hg) o acidosis (pH < 7,25)

Objetivo de la Ventilación Mecánica1. Objetivos fisiológicos

1) Modificar o mantener el intercambio de gases:Mantener la ventilación alveolar;Mantener la oxigenación arterial.

2) Mantener el volumen pulmonar:Conseguir capacidad residual funcional

adecuada;Conseguir adecuada insuflación pulmonar.

3) Reducir el trabajo respiratorio.

Objetivo de la Ventilación Mecánica2. Objetivos clínicos

Revertir la hipoxemia;Revertir la acidosis;Aliviar el esfuerzo respiratorio;Prevenir o revertir atelectasias;Permitir la sedación y relajación;Descender el consumo de oxigeno sistémico o

miocárdico;Reducir la presión intracraneal.

TIPOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA

•Ventilación No invasiva•Ventilación invasiva

VENTILACIÓN INVASIVAPara la elección de una modalidad ventilatoria se

debe considerar:el objetivo preferente de la VM;la causa y tipo de la insuficiencia respiratoria;su carácter agudo o crónico; la naturaleza obstructiva o restrictiva de la patología; la hemodinámica del paciente y su patrón

ventilatorio. El mejor modo de VM depende de la interacción

del paciente con el respirador, las condiciones mecánicas del pulmón, la experiencia del médico y del ventilador que se utilice.

TIPOS DE VENTILADOR• Ventiladores de presión negativa• Ventiladores de presión positiva1. Ciclados por presión: El flujo se detiene cuando se alcanza el

valor prefijado de presión. El principal inconveniente; no se asegura un volumen corriente ya que variará en función de la compliance y resistencia de la vía aérea.

2. Ciclados por volumen: Se programa el volumen corriente que se entrega periódicamente. El inconveniente es el riesgo de altas presiones en la vía aérea

3. Ciclados por tiempo: Se determina el tiempo inspiratorio y el volumen corriente entregado dependerá del flujo y de la frecuencia respiratoria.

4. Mixtos: Los más utilizados en la actualidad. Las variables de fase (presión, volumen, flujo o tiempo) son aquéllas que son medidas y usadas por el ventilador para iniciar alguna fase del ciclo ventilatorio.

TIPOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA

A. Pueden dividir en volumétricos o barométricos, función a la variable controlada sea el volumen o la presión fijados.

B. En función de las variables de fase, con las técnicas de soporte ventilatorio total las variables son prefijadas por el operador y controladas por el respirador, de forma que es éste el que realiza el trabajo respiratorio, sin que el paciente intervenga de forma activa en la ventilación

I. En el modo volumétrico el volumen programado es la variable independiente, y la presión dependerá:

compliance y resistencia del pulmón; la pared torácica; el circuito respiratorio; así como del esfuerzo muscular.

El flujo es constante y la presión creciente. Los principales inconvenientes son que, al no limitar la presión (P) existe mayor riesgo de barotrauma y lesión pulmonar inducida por el respirador .

II. En el barométrico la variable independiente es la P programada, mientras que el volumen y el flujo dependerán de la resistencia y la distensibilidad; la presión es constante durante todo el ciclo y el flujo es decelerado. El inconveniente es que no garantiza un volumen corriente (VC) o volumen minuto mínimo.

Las más utilizadas dentro de este grupo son la VM controlada (CMV), VM asistida-controlada (AMV), VM con relación invertida (IRV) y VM diferencial o pulmonar independiente (ILV). Las técnicas de soporte ventilatorio parcial (SVP) permiten sincronizar los esfuerzos inspiratorios del paciente con la acción del respirador (el ciclo respiratorio está regulado a demanda del paciente), reducir la necesidad de sedación al conseguir una mejor adaptación, prevenir o disminuir la atrofia por desuso de los músculos respiratorios y facilitar la desconexión mecánica. Las más utilizadas son la ventilación mandataria intermitente (VMI), ventilación con presión de soporte (PSV), ventilación proporcional asistida (VPA) y la presión positiva continua en vía aérea (CPAP).

COMIENZO DE LA VMSe deben realizar controles gasométricos a los

20-30 minutos de cada cambio de parámetros, ante modificaciones clínicas y fijar como las alarmas (de presión -límite de alta presión en 10-20 cm H20 sobre la presión inspiratoria máxima-), (volumen -un 25% por debajo y por encima del volumen minuto espirado-) y de frecuencia respiratoria.

COMIENZO DE LA V M1) FiO2 de 1 de inicio. Ajustes posteriores según

gasometría2) VC 6-10 ml/kg de peso ideal (tendencia actual a

volúmenes bajos)3) Frecuencia respiratoria 10-15 por minuto (hasta

30)4) Flujo inspiratorio 40-60 lim. pre.max. (hasta 100

lpm)5) Presión pico < 45 y presión meseta o plateau < 35

cm H206) Relación I:E 1:27) PEEP ≤ 5 H2O y aumentar 2-3 cm según

necesidades y repercusión

COMPLICACIONES DE LA VMDerivadas del uso de vía aérea artificialComplicaciones durante la intubaciónTraumáticas: cavidad oro o nasofaríngea; columna cervicalReflejas: espasmo glótico, broncoespasmo, apnea, bradicardia, arritmias

cardiacas, hipotensión, taquiarritmias, hipertensión arterial, tos, vómito, sinusitis

Intubación selectiva, generalmente del bronquio derecho con hipoventilación o atelectasia del no intubado

Complicaciones de la traqueostomía: hemorragia, obstrucción, falsa vía, enfisema subcutáneo, neumotórax

Complicaciones relacionadas con mantenimiento de vía aérea artificialLocales: edema, erosiones, ulceraciones, estenosis, dilatación traqueal,

granulomas, parálisis de cuerdas vocales (se recomienda presión del neumotaponamiento < 25 cm H20, que es la presión de perfusión capilar, para evitar lesiones isquémicas)

Obstrucción del tubo: acodamiento, tapones. Fuga del neumotaponamientoAutoextubaciónFístula traqueoesofágicaInfecciones: otitis, sinusitis, traqueostomía, neumonía nosocomial

COMPLICACIONES DE LA VMAsociadas a la VMBarotrauma: mayor riesgo si P meseta <: 35 cm

H20Neumonía asociada a VMAtelectasiaToxicidad por oxígeno: con Fi02 <: 0,6Sistémicas: respiratorias, hemodinámicas,

neurológicas, gastrointestinales, metabólicas y neuropsicológicas

Condiciones generales para el inicio del destete

Curación o mejoría de la causa desencadenante de la insuficiencia respiratoria.

PaO2/Fi O2 > 200 con PEEP ≤ 5.Estabilidad hemodinámica. No se aconseja comenzar con

frecuencias cardiacas >110 lpm o cifras de hemoglobina < 10 g/dl

La utilización de drogas vasoactivas no contraindica el inicio del destete.

Ausencia de signos de sepsis y temperatura corporal < 38° C.Estado nutricional aceptable.Estado neuropsicológico: ausencia de alteraciones del nivel de

conciencia, delirio o agitación. Sedación en perfusión retirada.Equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico en rango de normalidad.

Preguntas?

Muchas gracias