VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA

(VAFO)

E.U. Carolina Cea EscobarEspecialista UCI- U.ChileUPC H. del Salvador

Contenidos� Introducción.� Historia.� Principios Físicos de la VAFO.� Indicaciones.� Contraindicaciones.� Sedación.� Manejo de secreciones.� Complicaciones.� Algoritmo de manejo inicial de VAFO.� Cuidados de Enfermería� Evidencia Actual en VAFO.

INTRODUCCIÓN� En las UCI ingresan diversas patologías, muchas de las

cuales presentan algún tipo de daño pulmonar conrequerimiento de VMI.

� El cuadro más grave de lesión pulmonar se denominaSDRA, sus causas son variadas dentro de las quedestacan sepsis, trauma, SIRS.

� Durante años se ha estudiado como manejar a estospacientes, en este contexto aparecen nuevas terapias,adicionales a la ventilación convencional, como eldecúbito prono, VAFO, NO, y Membrana deOxigenación Extracorpórea (ECMO)

HISTORIA DE LA VAFO

� La Utilidad de la VAFO fue descubierta en 1970,cuando Jonzon, un fisiólogo sueco, en un intentode lograr un modo ventilatorio que no produjeravariaciones de presión sobre el cuerpo carotídeode sus animales de estudio, ideó un aparato quemediante oscilaciones producidas por undiafragma, podía mantener la respiración de susanimales.

� Con el tiempo se evolucionó a la utilización de undiafragma que oscila gracias a una fuerzaelectromagnética, a frecuencias de 180 a 900 ciclospor minuto o de 3 a 15 Hertz (1 Hertz = 1 ciclo/seg),creando ondas de presión en un circuito que tiene unavía inspiratoria y otra espiratoria. Estas oscilacionesproducen en el circuito un flujo de aire continuo queingresa por un tubo y sale junto con los gasesespirados por una válvula de salida que regula el flujode salida y la presión que se transmite al pulmón

� Se utilizó ampliamente en la década de los 80 enpacientes pediátricos y neonatales.

� Sólo a partir de los 90 se comenzó a estudiar enadultos, para recién el año 2001 comenzar autilizarlo en este tipo de pacientes.

PRINCIPIOS FÍSICOS� Convección.� Difusión.� Dilatación de la vía aérea proximal.� Corriente continua.� Doble flujo continuo.� Reclutamiento alveolar (Arnold y cols)

Mecanismo de Acción

� Entrega un flujo continuo de gas por el circuito el que vibra porefecto del oscilador, convirtiéndolo en un flujo oscilatoriocontinuo.

� La inspiración y la espiración son ACTIVAS, ya que por efecto deloscilador o diafragma se produce una entrada y salida de gas delos pulmones

Mecanismo de Acción� Se basa en el principio de “pulmón abierto” o

reclutamiento alveolar

Mecanismo de Acción� Maximiza la protección alveolar con Hz elevados y

VT pequeños.� Incorpora maniobras de reclutamiento alveolar por

medio de altas PMVA.

Fressler, Critical Care Medicine 2007.

Entonces… la VAFO se caracteriza por:

� Oscilaciones de presión sobre y bajo una PresiónMedia de la vía aérea ajustable.

� Frecuencias respiratorias suprafisiológicas (Hz)de 300 a 900 rpm.

� Fase inspiratoria y espiratoria ACTIVAS.� Volúmenes corrientes pequeños( menores al

espacio muerto y, fluctuan de 1-3 ml por kilo depeso ideal)

� El barrido de CO2 es controlado por la amplitudde la oscilación y por su frecuencia (Hz)

INDICACIÓN: SDRA refractario a VMC

Indicaciones� Fracaso en la Oxigenación: FiO2 > 0,7 y PEEP >14

cm H2O ó IOX ≥15.� Falla de la ventilación: pH <7,25 con VT> 6ml/Kg o

imposibilidad de mantener Pplat <30 cmH2O.� Requerimiento de parálisis para conseguir

oxigenar.� Caída brusca de la oxigenación en 24 horas de

causa no cardiogénica con IOX cercano a 15

Contraindicaciones

� Edema cerebral e HIC� Síndrome hemorrágico con riesgo de sangrado

intracraneano.� Enfermedades pulmonares obstructivas graves.

Complicaciones

� Neumotórax.� Compromiso hemodinámico (disminución del

retorno venoso y del gasto cardíaco).� Obstrucción del TOT y bronquios por impactación

de tapones mucosos.

Sedación y manejo de secreciones� El paciente debe sedarse y bloquearse

neuromuscularmente en las primeras horas, por elriesgo de barotrauma que significa la PMVA elevada enun paciente despierto.

� Los días siguientes se puede mantener sóloprofundamente sedado en Ramsay 4 a 6 o SAS 1-2.

� La aspiración de secreciones debe ser frecuente,según la cantidad de secreciones del paciente.

� Para evitar que el paciente se desrreclute se debeusar una sonda de aspiración en circuito cerrado, quepermite la aspiración sin desconectar el tubo.

SENSORMEDICS 3100B

� Aprobado el 24 deseptiembre del 2001por la FDA para sucomercialización enEEUU.

VAFO

Componentes� Humedificador� Tubuladuras

Weanning de VAFO� Debe realizarse en la medida que la gasometría,

imágenes y hemodinamia del paciente lo permitan.Se recomienda realizar el cambio a modalidadesque permitan mantener y disminuir gradualmenteel reclutamiento alveolar y las presiones de víaaérea, una de las modalidades más utilizadas eneste proceso es el APRV. Una vez comenzado elweanning, se debe controlar gasometría en formaseriada.

Fressler, Respiratory Care, Mayo 2007.

Caso clínico

� Pcte S.G.V. mujer de 42 años consulta en Hospitalde Buin por cuadro de tres días de evolución deresfrío asociado a disnea.

� En Buin; se mantiene taquicárdica, con FR: 45, sat85% con FiO2 Ambiental, por lo que se inicio ttoATB con Ceftriaxona y clindamicina.

� Evoluciona con mayor disnea, dolor pleurítico ydesaturación hasta 75% por lo que se intuba y setraslada a H. del Salvador

Caso Clínico� A su ingreso:� Pcte con cianosis central, saturando 30 a 40% FC: 110

y PAM de 47� Hcto: 38%� Hb: 13� GB: 10.300� PCR: 488� GSA: pH 7.3� paO2: 71� pCO2: 47� HCO3: 21

Caso clínico� Se conecta a VMC con reiteradas maniobras de

reclutamiento, pese a esto paciente mantienePAFI de 58% e IOX de 31. Por lo que se decidedecúbito prono a las pocas horas.

� Se mantiene en prono por aproximadamente 12horas logrando alcanzar PAFI de 114 e IOX de 17por lo que se decide VAFO. Manteniendo eldecúbito prono

Caso clínicoHORA PAFI IOX FIO2 Sat

O2PMVA HZ AMPLITUD DVA

0 114 17 100 85% 0,55

1 208 14.4 100 96% 30.4 6 60 0,2

3 122 24 50 86% 30 8 60 0,2

5 130 23 50 88% 30,5 10 60 0,2

15 195 15 40 94% 30 12 60 0,18

24 325 7,6 40 98% 24 12 57 SUSP

28 205 9 40 94% 20 12 57 SUSP

35 320 6 40 99% 20 10 57 SUSP

High- frequency oscillatory ventilation for adult respiratory distress syndrome- A pilot study (n=17)

Fort, Peter MD; Farmer, Christopher MD; Westerman, JanMD; Johannigman, Jay MD; Beninati, William MD; Dolan,Steven MD; Derdak, Stephen DO

Critical Care Medicine: June 1997 - Volume 25 - Issue 6 - pp 937-947

Prospective trial of high- frequency oscillation in adults with acute respiratory distress syndrome (n= 24)

Mehta, Sangeeta MD, FRCPC; Lapinsky, Stephen E. MD, FRCPC;Hallett, David C. MSc; Merker, Darren BSc; Groll, Ryan J. BSc;Cooper, Andrew B. MD, FRCPC; MacDonald, Rod J. RRT;Stewart, Thomas E. MD, FRCPC

Critical Care Medicine: July 2001 - Volume 29 - Issue 7 - pp 1360-1369

�High- Frequency Oscillatory Ventilation for Acute Respiratory Distress Syndrome in Adults. Randomized, Controlled Trial.

� Stephen Derdak, Sangeeta Mehta, Thomas E. Stewart,TerrySmith, Mark Rogers, Timothy G. Buchman, Brian Carlin,StuartLowson, John Granton andthe Multicenter OscillatoryVentilation for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial(MOAT) Study Investigators .

� American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 166. pp. 801-808, (2002)

January 22, 2013.

N Engl J Med 2013.

Atención de enfermería al paciente con VAFO

Para empezar…

Atención de Enfermería� Monitoreo Hemodinámica estricto� Control de signos vitales cada 1 hora.� Control de gasometría en forma seriada.

Cuidados de Enfermería� Examen físico constante (enfisema).� Fijación correcta del TOT.� Instalación de Sonda de Aspiración en circuito cerrado.� Aspiración de secreciones en forma seriada.� Aseo bucal cada 6 horas.� Medición de cuff cada 6 horas.� Prevención de desplazamiento del circuito.� Mantener protocolos de prevención de úlceras por decúbito de la

unidad. (colchón antiescaras, protección zonas de apoyo, lubricación, cambios de posición)

Cuidados de Enfermería

Cuidados de Enfermería� Mantener un monitoreo adecuado de la sedación:� Valorar constantemente escalas de sedación: SAS o

Ramsay.� Aplicar TOOF en caso de bloqueo neuromuscular.� Valorar adaptación al VAFO.

CONCLUSIONES

� La Ventilación Mecánica, a través del tiempo, ha evolucionado paraoptimizar su uso y disminuir las complicaciones.

� Hay situaciones en que la ventilación mecánica convencional se haceinsuficiente, por lo que se han diseñado otros métodos de ventilación enpatologías como el SDRA.

� En este contexto surgen terapias y soportes como la Ventilación de AltaFrecuencia Oscilatoria (VAFO) y la Membrana de OxigenaciónExtracorporea (ECMO).

� La VAFO surge como primera instancia como un método ampliamenteusado en pacientes pediátricos, sin embargo, con el tiempo se comienza autilizar en pacientes adultos que no responden satisfactoriamente a laventilación mecánica convencional

CONCLUSIONES

� Como todo mecanismo de ventilación, la VAFO no estáexenta de complicaciones, tales como el barotrauma,neumotórax y la hipotensión arterial.

� La evidencia científica, sin embargo, aún no es tancategórica en cuanto a los beneficios de la VAFO enadultos sobre la Ventilación Mecánica Convencional.Además la calidad de los estudios y la metodologíautilizada en ellos no corresponden a evidenciaconfiable.

CONCLUSIONES� Los estudios publicados en Enero de este año

desestiman absolutamente el uso de la VAFO.

� Sin embargo, pese a lo anterior, la VAFO cuandose utiliza en un centro donde el personal estácapacitado y se inicia precozmente frente alfracaso de la VMC el éxito es innegable .

MUCHAS GRACIAS