Ventilação Mecanica

Monitorização Respiratória

Grupo:Andrey Alves Alba MeirelesDesirée LouiseErick PordeusFernanda CarvalhoIsaac TorresJessica CordeiroPedro Freire

Porque estudar monitorização respiratória?

• Ventilação e oxigenação inadequadas são as causas mais frequentes de complicações sérias em anestesia.

• Nos últimos anos uma gama imensa de aparelhagem nova surgiu (oximetria de pulso, capnógrafo, avaliação de funções musculares...)

Como se dá a mecânica ventilatória espontânea?

Ventilação Pulmonar• A atividade muscular causa mudanças no volume da cavidade torácica durante a respiração.

• Mudanças no volume da cavidade torácica causa mudanças nas pressões intrapulmonar e intrapleural, que permitem a movimentação do ar de região de alta pressão para região de baixa pressão.

Falando-se em respiração mecânica...

Falando-se em respiração mecânica...

Corrigir a hipoventilação

Melhorar a oxigenação e

transporte de O2

Reduzir o trabalho respiratório

Constataremos se: - A ventilação mecânica está fazendo seu

papel?- Que parâmetros eu posso identificar?

Monitorizaçãoda oxigenação

• Hipoxemia grave não detectada

• Rotineiramente, gasometria arterial e oximetria de pulso

Gasometria Arterial• Aparelhos para

gasometria arterial

• Três eletrodos: pH, PaCO2, PaO2

• Calcula bicarbonato, excesso de base, saturação arterial de oxigênio, hemoglobina e gradiente alveoloarterial

• Estabilizar o paciente 15 min (30min em paciente com DPOC)

• Coleta

• Erros na coleta e interferências no resultado

Pressão Parcial de Oxigênio

• Grau de oxigenação do sangue

• Hipoxemia (PaO2 < 80mmHg)

• Diminuição da PaO2 com o avançar da idade

• Avalia capacidade de oxigenação do sangue arterial

Saturação artéria de oxigênio

• Relação entre a oxi-hemoglobina e a hemoglobina total

• SaO2 normal (95 - 100%)

• SaO2 > 90% impossível prever PaO2

• PaO2 > 60mmHg SaO2 > 90%

• Avalia nível adequado de perfusão dos tecidos

Saturação artéria de oxigênio

• Fatores que desviam a curva de dissociação para a direita

• Fatores que desviam a curva de dissociação para a esquerda

Gradiente alveoloarterial de oxigênio

• Quantificar alterações nas trocas gasosas no pulmãoP (A - a) O2 = PAO2 - PaO2PAO2 = FiO2 (PB -PH2O) - (PaCO2/R)

Em que:

• PAO2 = pressão parcial de oxigênio alveolar;

• FiO2 = fração inspirada de oxigênio;

• R = quociente respiratório (relação entre produção de dióxido de carbono e consumode oxigênio, aproximadamente 0,8 em repouso);

• PB = pressão atmosférica;

• PH2O = pressão parcial de vapor de água;

• PaCO2 = pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial;

• PaO2 = pressão parcialde oxigênio no sangue arterial

FiO2 de 21% 5-20mmHg

Valores > 20mmHg disfunção pulmonar

Hipoxemia com gradiente normal hipoventilação

Oximetria de pulso

• Monitoração contínua não invasiva da saturação arterial

• Diferença no comprimento de ondas da O2-Hb e Hb

• Insensível em PaO2 elevado

• Situações que impedem a leiturabaixa perfusão periféricahipotermiamovimentação intensaluminosidade excessivapresença de esmalte nas unhas

• Precisão comprometida carboxi ou meta hemoglobina elevada

FORMAS DE MONITORIZAÇÃO

Formas de monitorização anestésica• Monitorização da Oxigenação:1. Avaliação da Oxigenação no Circuito Respiratório ( Analisador de Oxigênio )

2. Avaliação do Oxigênio junto as Vias Aéreas (Espectrômetro de massa, espectroscópio por luz infravermelha* )

3. Avaliação da Oxigenação no Sangue Arterial A. Invasiva: Gasometria arterial e Fluorescência óptica.B. Não invasiva: Monitorização transcutânea do oxigênio, Oximetria conjuntival,

Oximetria tecidual, Oximetria de pulso, saturação venosa mista.

Oximetria de pulso• Método simples, não invasivo e acurado para monitorização contínua do oxigênio

que é liberado aos tecidos. • Vantagens: Calibração permanente e a rápida resposta às alterações da saturação de

oxigênio. • Método de rotina da monitorização da oxigenação durante a anestesia e em Unidade

de Terapia Intensiva, no adulto e na criança.• Baseia-se na lei de Lambert - Beer, a qual estabelece que a concentração de uma

substância pode ser determinada pela absorção luminosa (I) de uma luz incidente (Io), de intensidade conhecida, que atravessa a substância em um determinado comprimento de onda.

I = Io. exp- E x C x A

Oximetria de pulso

Como funciona?Emite dois comprimentos de onda luminosa diferentes:

Infravermelha (940nm) e vermelha (660nm).O sensor do oxímetro de pulso é formado por uma fonte de luz,

constituída de dois diodos emissores de luz (LEDs), e de um fotodetector, colocado no lado oposto do sensor. Este último recebe a luz proveniente dos sensores e detecta a diferença entre a luz que foi absorvida pelas moléculas de hemoglobina.

O sangue venoso tem maior absorção pela luz vermelha, enquanto que o sangue arterial absorve melhor o comprimento de onda da luz infravermelha, podendo-se, desta forma, determinar o teor de saturação da oxi-hemoglobina.

A freqüência cardíaca é calculada por medição do intervalo de tempo entre a detecção dos picos da forma de onda do infravermelho. O inverso desta medida é mostrado como freqüência cardíaca.

Ainda ficou complicado? • A HbO2(Oxihemoglobina) absorve menos luz vermelha do que a Hb(Hemoglobina

reduzida), por causa de sua cor vermelha, estando a transmissão desta luz aumentada. Já com a luz infravermelha, o oposto é verdadeiro, ou seja, a HbO2 absorve mais luz do que a Hb. Por isso, durante cada ciclo cardíaco, a luz absorvida pelo leito vascular varia de forma cíclica: durante a diástole, a absorção é determinada pelo sangue venoso, tecidos, ossos e pigmentos; já durante a sístole, a absorção ocorre, principalmente, pela maior massa de sangue arteriolizado que flui pelo leito vascular. O oxímetro de pulso determina a diferença entre a absorção ocorrida durante a diástole e o pico de absorção durante a sístole, ou seja, realiza a leitura da oximetria de pulso (SpO2), que é uma boa estimativa da saturação arterial de oxigênio (SaO2).

Monitorização da ventilação

• Exame Físico• Radiografia dos campos pulmonares• Monitorização das trocas gasosas:1. Capnometria2. Pressão Transcutânea de Co2

Monitorização da função

Mecânica Pulmonar (Espirometria)

Capnometria• Capnometria é a medida da pressão parcial de CO2 na mistura gasosa expirada

(mmHg, kPa ou vol %)• Capnometria digital se refere aos valores máximos de CO2 expirado (PETCO2) e

mínimos na inspiração (PiCO2).• Capnografia é a representação gráfica da curva da pressão parcial do CO2 na mistura

gasosa expirada e inspirada, em relação ao tempo (capnograma).

Formas de medição• Espectrofotometria por luz infravermelha, espectrometria de massa e

espectrofotometria Raman.• A maioria dos capnógrafos utiliza a espectrometria por luz infravermelha.• Ao passar através do gás, a luz infravermelha é absorvida pelas moléculas com

consumo de parte de sua energia. Nesse método é feita uma comparação entre a quantidade de energia infravermelha absorvida e o referencial zero (amostra sem CO2), sendo a curva e a concentração do gás mostradas instantaneamente. A absorção é feita por todos os gases com mais de dois átomos diferentes na molécula; o CO2 é absorvido pela luz infravermelha de comprimento de onda de 4.260 nm. Infelizmente o óxido nitroso também apresenta praticamente a mesma absorção da luz infravermelha, no mesmo comprimento de onda, e por isso o capnômetro tem que apresentar um sistema de compensação para isso.

• Os capnômetros são classificados em aspirativos (sidestream) e não-aspirativos (mainstream).

• No aspirativo, uma amostra de gás é continuamente aspirada das vias aéreas através de um tubo coletor e transportada para o corpo do aparelho, onde será analisada.

• Já no não-aspirativo, o sensor de CO2 que contém a fonte de luz infravermelha e o fotodector é posicionado junto às vias aéreas, geralmente entre o tubo traqueal e o circuito respiratório; por isso, não há necessidade de se remover gás das vias aéreas, pois o CO2 será medido durante a passagem pelo sensor

Fases do capnograma

a) linha basal inspiratória, b) linha ascendente do início da expiração, c) platô expiratório e d) linha descendente inspiratória. Indicação dos valores da pressão expirada final do CO2 (PETCO2) e pressão inspirada do CO2 (PiCO2)

Mecanica ventilatória (Espirometria)• A medida dos volumes pulmonares pode ser bastante útil em pacientes na UTI ou na

Sala de Recuperação Pós Anestésica. • Medidas do volume corrente, da capacidade vital e do volume minuto dão

informações importantes sobre a ventilação do paciente. • Esses volumes podem ser medidos utilizando-se o espirômetro, o qual pode ser

incorporado ao ramo expiratório de sistema respiratório. • Os ventiladores de última geração já possuem pneumotacógrafos que realizam

medida contínua do volume corrente e do volume minuto, além de possuírem alarmes para valores fora da faixa de normalidade.

• Em pacientes não intubados, a medida dos parâmetros ventilatórios não é facilmente obtida pelo espirômetro, pois requer o uso de intermediário, para ser colocado na boca do paciente, ou do auxílio de máscaras, além de ser necessária a colaboração do paciente. Por isso, essas medidas freqüentemente apresentam erros.

• Para contorná-los, foram desenvolvidos pletismógrafos que, através de bandas elásticas, colocadas ao redor do tórax e do abdome, são capazes de estimar o volume corrente, a freqüência respiratória, os tempos ins e expiratório, as alterações da capacidade residual funcional, bem como determinar a contribuição da caixa torácica e do abdome para as alterações dos volumes pulmonares

Monitorização do sistema respiratório

Valores e curvas normais dos monitores

OXIMETRIA DE PULSOMonitorização da oxigenação

Oximetria de pulso

Dificuldade na avaliação dos valores absorvidos por se tratar de um líquido que flui de maneira pulsátil.

Oximetria de pulso• Emitem, em uma extremidade, luz com dois comprimentos de onda

diferentes ( 600 nm, vermelha, e 940 nm, infravermelha ), que atravessam os tecidos e são transmitidos para a outra extremidade do , onde serão lidas.

• No trajeto pelo tecido, os dois comprimentos de onda são absorvidos pela oxi-hemoglobina e pela hemoglobina.

• Em razão da proporcionalidade de absorção de cada um dos comprimentos de onda emitidos, o aparelho calcula a porcentagem da hemoglobina do sangue arterial que se encontra saturada pelo oxigênio.

Oximetria de pulso

Oximetria de pulso

• Desoxiemoglobina absorve de forma máxima luz na faixa vermelha do espectro (600 a 750 nm), enquanto oxihemoglobina absorve na forma máxima na faixa infravermelha (850 a 1000 nm)

Oximetria de pulso• A absorvência em relação a estes dois comprimentos de onda é utilizado

para estimar a saturação, o qual é derivado a partir da razão de oxihemoglobina para a soma de oxihemoglobina mais desoxiemoglobina

• Os fotodiodos são ligado e desligado várias centenas de vezes por segundo, de modo que a absorção de luz pela oxihemoglobina e deoxihemoglobina é gravado durante pulsátil e fluxo não pulsátil.

• Absorção durante o fluxo pulsátil relaciona-se com as características de sangue arterial mais tecido e o sangue venoso do fundo, enquanto que a absorção durante o fluxo não pulsátil é devido apenas para o tecido e o sangue venoso do fundo.

• A absorção em dois comprimentos de onda durante um fluxo pulsátil é dividido pela absorção durante o fluxo não pulsátil, e estas proporções são transmitidos a um algoritmo no microprocessador, para se obter um valor de saturação. O valor indicado é uma média calculada com base nos últimos três a seis segundos.

Oximetria de pulso

CAPNOGRAFIAMonitorização da ventilação

Capnografia• No sistema infravermelho, um feixe de luz passa através do gás, a

luz absorve as moléculas consumindo parte da energia da mesma. • O sistema faz comparação entre a quantidade de energia

infravermelha absorvida e o referencial zero, mostrando instantaneamente a concentração do gás.

• O espectrômetro para uso médico utiliza analisador de gases, onde o gás é aspirado por poderoso vácuo, dentro do qual é bombardeado por feixe ionizante.

• Os íons são então expostos a campo eletrostático e a forte atração magnética define curvatura cujo raio representa a massa do íon.

Capnografia• Os monitores de dióxido de carbono (CO2) vão medir a

concentração de gás, ou pressão parcial, usando uma das duas configurações: normal ou lateral.

• Dispositivos convencionais vão medir gás respiratório (neste caso CO2) diretamente a partir da via aérea, com o sensor localizado no adaptador das vias aéreas no centro do tubo endotraqueal - para pacientes intubados.

• Dispositivos de fluxo lateral vão medir gás respiratório via nasal ou cânula nasal-oral, aspirando uma pequena amostra do ar expirado através do tubo de cânula de um sensor localizado no interior do monitor - para pacientes intubados ou não.

CapnografiaA capnograma consiste de quatro fases

• Fase 1 (ventilação do espaço morto, AB) representa o início da exalação, onde o espaço morto é eliminado da via aérea superior.

• Fase 2 (fase ascendente, BC) representa o rápido aumento da concentração de CO2 no fluxo de respiração como o CO2 a partir dos alvéolos atinge as vias aéreas superiores.

• Fase 3 (plateau alveolar, CD) representa a concentração de CO2 atingindo um nível uniforme em todo o fluxo de ar dos alvéolos com nariz. No ponto D, que ocorrem no final do planalto alveolar, representa a concentração máxima de CO2 no final da respiração tidal e é apropriadamente chamado o CO2 end-tidal (EtCO2). Este é o número que aparece no visor do monitor.

• Fase 4 (D-E) representa o ciclo inspiratório

Capnografia

Capnografia• Os pacientes com função pulmonar normal tem capnogramas

retangulares característicos e gradientes estreitas entre o alvéolo de CO2 (ou seja, EtCO2) e concentração de CO2 (PaCO2) de 0 a 5 mmHg (figura 1). Gás no espaço morto fisiológico é responsável por este gradiente normal.

• O gás alveolar (PACO2) é diluído por gás do espaço morto fisiológico, resultando em uma PETCO2 em média 3-5mmHg menor que a PACO2 e, portanto, que a PaCO2 em indivíduos normais. Essa diferença aumenta para 5-10mmHg durante a anestesia devido à vasodilatação provocada pelos anestésicos, que resulta em aumento da heterogeneidade V/Q.

ESPIROMETRIAmonitorização da mecânica respiratória

Espirometria

Curva volume/tempo

Curva fluxo/volume

Escala para risco cirúrgico

Classificação de risco cirúrgico• Baixo (0-3 pontos), com taxas de complicações de 6% e mortalidade de 2%;• Moderado (4-6 pontos), com taxas de complicações de 23% e mortalidade de

6%;• Alto (≥ 7 pontos), com taxas de complicações de 35% e mortalidade de 12%;

ALTERAÇÕES NAS CURVAS DE MONITORIZAÇÃO


NA LINHA BASAL INSPIRATÓRIA- Reinalação de CO2- Alterações de aparelhagem


NA LINHA ASCENDENTE INSPIRATÓRIA- DPOC

- Crise asmática

- Obstrução mecânica ao escape de ar do aparelho

- Problemas com o tubo traqueal


NO PLATEAU EXPIRATÓRIO- Aumento da resistência expiratória, levando a:- Vazamento alveolar irregular- Contaminação da amostra com gás não alveolar- Diferenças na relação V/Q- Desaparecimento do plateau


NO PLATEAU EXPIRATÓRIO

- Movimentos respiratórios espontâneos- Oscilações cardiogênicas


NA FASE DESCENDENTE INSPIRATÓRIA

- Obstruções inspiratórias- Doenças pulmonares restritivas- Restrição à expansão torácica- (capnógrafo com tempo de resposta lento)


ELEVAÇÕES

Progressivas x Bruscas

Hipoventilação Administração de HCO3- Aumento do débito cardíaco Estados de hipermetabolismo (sepse, hipertermia) Desclampeamento vascular Liberação de torniquetes


REDUÇÕES Progressivas x Bruscas

Hiperventilação Parada cardiorrespiratória Hipertermia Embolia pulmonar maciça Hipoperfusão Desconexão do ventilador (vazamentos ou obstrução)

Complicações da anestesia relacionadas ao sistema respiratório

1 - Laringoespamo2 - Broncoespamo3 - Broncoaspiração4 - Pneumotórax e derrame pleural

Índice de morbimortalidade: •7,6% a 10,6% durante o ato operatório•3,1% a 5,9% na sala de recuperação pós-anestésica

Laringoespamo

•Reflexo de fechamento glóticoou ausência de inibição, de forma intensa e prolongada, impedindo passagem de ar para os pulmões

•Causa mais comum de obstrução de vias aéreas após a extubação traqueal

PrevençãoA lidocaína a 2% por via tópica ou venosa (1 mg.kg-1) duranre a extubação traquealAnestesia transtraqueal da laringe quando se planeja intubar o paciente acordado

Ao extubar: 1) não estimular o paciente durante a extubação (técnica no touch) ; 2) retirar a cânula com o paciente completamente consciente, evitando fazê-lo entre o estado anestesiado e acordado; 3) evitar retirar a cânula no momento da tosse ou de apneia reflexa; 4) desinsuflar o balonete apenas no momento da extubação5) Uso de propofol e magnésio

Tratamento-OXIGENIO A 100%-Aprofundar a anestesia (propofol ou sevoflurano)-Retirar o agente desencadeante-Succinilcolina e VPPI-IOT, Traqueostomia ou cricotireoidotomia

• Podem reverter o reflexo: nitroglicerina 4 μg.kg-1.min-1 e doxapram1,5 mg.kg-1 (potente estimulante dos centros respiratórios superiores)

BroncoespasmoA maioria ocorre no pós operatório imediatoQuase a totalidade ocorre após anestesia geral com IOT

Profilaxia: -A melhor medida é tratar o paciente afim de torná-lo assintomático-Valores de VEF1 e PFE normais ou o mais próximo possível do seu melhor valor prévio pessoal- ITR e cirurgia eletiva: postergar 2 a 3 semanas após a cura clínica

* Aerossois de anestésicos locais podem causar broncoconstricção (lidocaína e bupivacaína)

Tratamento

-broncodilatadores (aminofilina 5mg/kg EV)-isoproterenol ou adrenalina-hidrocortisona (100mg EV)

EXTUBAÇÃO COM PACIENTE ANESTESIADO

Broncoaspiração

- Complicação de baixa incidência porém devastadora

Prevenção:- Jejum pré-operatório - Acidez gástrica e estímulo ao esvaziamento gástrico Drogas como antieméticos e bloqueadores da bomba de protóns estão indicados apenas em pacintes de risco

- Sonda nasogástrica- apenas em pacientes de risco - Manobra de Sellick: Realizada em pacientes com estômago cheio Aumenta o tônus do EEI

- Correto posicionamento do paciente - dorso elevado 30º em relação ao restante do corpo evitará a regurgitação

- Previsão de Intubação Traqueal Difícil- Intubação com o paciente acordado é a forma mais segura Leve sedação: atropina ou escolpolamina, e realizar anestesia tópica na orofaringe com lidocaína spray (10%). Bloqueio do nervo glossofaríngeo e laríngeo superior pode ser útil

* Pode-se utilizar succinilcolina

Tratamento• IOT e ventilação com O² a 100%• Ventilação com PEEP• Manter a hemodinamica• Broncodilatadores e corticoides se necessários

Antibiotico profilatico? NÃO

ATB: pneumonite aspirativa e falha na resolução do quadro 48h após a aspiração

Broncoscopia: pacientes sob suspeita de aspiração de material sólido que cause obstrução de vias aéreas

Pneumotórax hipertensivo

Pneumotórax simples pode se transformar em

hipertensivo quando é instituída a ventilação mecânica com pressão

positiva.

O pneumotórax hipertensivo é extremamente grave, podendo levar ao óbito, sendo considerado urgência cirúrgica.

Tratado com drenagem de tórax previamente à intubação orotraqueal e ventilação com pressão positiva.

Hemotórax80% não precisa de intervenção cirúrgica , indicada apenas:

• Na presença de hipotensão arterial persistente à reposição volêmica,

•Sangramento superior a 300 ml.h-1por quatro horas •Hemorragia maciça contínua maior que 2000ml

• Hemotórax à esquerda com alargamento de mediastino

Referências bibliográficas 1. UpToDate2. The New England Journal Of Medicine3. SAESP4. Guia de Anestesiologia e Medicina Intensiva

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