Ventilação Mecânica
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Ventilação Mecânica: princípios básicos em Enfermagem
O cuidado é o princípio inspirador da enfermagem. Esta profissão está
envolvida com um ser humano desde a sua concepção até seus últimos
suspiros. A Enfermagem, vista como uma disciplina científica, como
ciência, arte e como uma profissão a serviço da humanidade, tem o
compromisso de contribuir para o aprimoramento das condições de viver
e ser saudável, buscando um existir mais harmonioso para todos os
seres.
A respiração é a principal necessidade do ser humano, pois sem oxigênio
o corpo não realiza suas funções normais. A ventilação mecânica é
utilizada como suporte de vida, em todos os hospitais do mundo quando
a respiração não se processa satisfatoriamente, contudo infelizmente,
nem todos os profissionais sabem como lidar e nem sabem manuseá-lo
corretamente (MARINO, 1999).
O ventilador mecânico é um aparelho capaz de administrar oxigênio em
pacientes impossibilitados de respirar ou quando essa atividade é
realizada de forma exaustiva pelo mesmo. (SMELTZER; BARE, 2005).
A ventilação mecânica (VM) é um método usual em unidade de terapia
intensiva
(UTI) sendo utilizada em pacientes com insuficiência respiratória ou
qualquer etiologia, dando suporte ao tratamento da patologia-base pelo
tempo que for necessário para reversão do quadro, portanto não constitui
um procedimento curativo (CINTRA, 2000).
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O uso da ventilação mecânica teve início com ventiladores por pressão
negativa, conhecidos por “pulmão de aço”. A introdução de ventiladores
por pressão positiva, se deu em 1955 em meio a uma epidemia de
poliomielite. Na época, voluntários ventilavam manualmente os pulmões
das pessoas contaminadas pela doença. Tal ventilador já havia sedo
descrito há 400 anos por Versalius (MARINO, 1999).
A ventilação mecânica invasiva se dá através do TOT, traqueostomia e
cricotomia. Já na ventilação não-invasiva faz uso de máscara facial ou
máscara nasal. A atenção aos pacientes sob uso de ventilação mecânica
torna-se responsabilidade dos profissionais de enfermagem. A evolução
positiva do paciente depende de cuidados contínuos, capazes de
fornecer a identificação de problemas que atinjam diretamente as
necessidades do cliente.
Para uma prestação de cuidados com qualidade, é necessário que os
enfermeiros tenham uma ampla compreensão dos princípios da
ventilação mecânica, além de reconhecer a tolerância fisiológica
específica de cada paciente (SMELTZER; BARE, 2005).
Os cuidados de enfermagem têm repercussões importantes no quadro
clínico do paciente ventilado artificialmente. No entanto, a observação
deve ser sistemática, haja vista a complicação desse método com vários
órgãos. Os cuidados devem ser planejados a fim de permitir a
implantação de intervenções de enfermagem adequadas (CINTRA,
2000).
A assistência ventilatória exige monitorização constante das funções
vitais e de cuidados intensivos ao paciente crítico, vistas essas
necessidades, para a realização desses cuidados, faz-se necessário um
trabalho multiprofissional (SMELTZER; BARE, 2005).
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Diante do exposto, esse estudo pretende responder a seguinte questão:
De que forma a enfermagem pode contribuir para um melhor
atendimento ao paciente ventilado mecanicamente?
O objetivo deste trabalho é descrever as ventilações mecânicas invasiva
e nãoinvasiva a partir da literatura pertinente, bem como a assistência de
enfermagem prestada neste procedimento. A expectativa é de produzir
um referencial teórico de qualidade que possa ser utilizado por todos que
tiverem acesso e interesse nessa pesquisa, de forma a ter seus
conceitos aprofundados a cerca do tema.
6 REVISÃO DA LITERARURA
“Ventilação Mecânica é um método de suporte de vida, geralmente
utilizado em pacientes suscetíveis à insuficiência respiratória aguda, cuja
finalidade é permitir suporte ventilatório no intuito de suprir as
necessidades metabólicas e hemodinâmicas do organismo” (CINTRA,
2008, p.353).
Em geral, a insuficiência respiratória leva à necessidade da ventilação
mecânica, seja devido a uma DPOC, trauma múltiplo (principalmente
trauma craniano grave e/ou com secção da medula cervical), anestesia
geral e outras condições como: cirurgias cardíacas e torapulmonares, em
pacientes com aumento acentuado da pressão intracraniana (PIC), ou
ainda, em pacientes com disfunções cardíacas, quando há uma
exigência funcional da assistência ventilatória (CINTRA, 2000).
“A ventilação mecânica é indicada para a obstrução vias aéreas
superiores secundárias como: trauma, edema, hemorragia, tumores,
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apnéia, ineficácia na aspiração de secreções, elevado risco de
broncoaspiração e insuficiência respiratória” (BARBAS, 1994, p. 119).
De acordo com Cintra (2008, p. 352), “a finalidade da ventilação
mecânica consiste em otimizar alguns aspectos fisiológicos e clínicos dos
pacientes”.
Objetivos fisiológicos Objetivos clínicos
1. Sustentar as trocas gasosas; 2. Pulmonares a) Normalizar a ventilação
alveolar (PaCO2, PH) b) Obter um nível aceitável de oxigenação arterial
(PaO2, SaO2) 3. Aumentar o volume pulmonar;
4. Reduzir o trabalho muscular respiratório.
1. Reverter a hipoxemia; 2. Tratar a acidose respiratória; 3. Aliviar o
desconforto respiratório; 4. Prevenir e tratar atelectasias; 5. Reverter a
fadiga dos músculos respiratórios; 6. Permitir a sedação ou o bloqueio
neuromuscular; 7. Diminuir o consumo sistêmico e miocárdico; 8. Reduzir
a pressão intracraniana; 9. Estabilizar a parede torácica.
Os ventiladores mecânicos são classificados em ventiladores por
pressão negativa e por pressão positiva, sendo este último o mais
utilizado.
a. Ventiladores por pressão negativa Sustentam a ventilação semelhante
à espontânea. Agem exercendo uma pressão negativa externamente no
tórax; essa modalidade permite que o ar inspirado preencha o volume
torácico. Estes ventiladores estão indicados em pacientes com
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insuficiência respiratória crônica associada à patologias neuromusculares
(CINTRA, 2000).
O pulmão de ferro, envoltório corporal e couraça torácica, são exemplos
de ventiladores mecânicos que funcionam por pressão positiva
(BRUNNER; SUDDARTH, 2005).
b. Ventilação por pressão positiva Em virtude da pressão positiva
exercida pelo ventilador nas vias aéreas do paciente, os alvéolos
ampliam-se no momento da inspiração. Uma das maiores vantagens da
vantagens da ventilação mecânica por pressão positiva, além da
substituição da atividade mecânica da respiração espontânea é a
possibilidade de permitir uma oxigenoterapia com frações de O2
variáveis. A mistura de gases inalados pode ser composta de forma que
mais atenda às necessidades do paciente e que mais se adeque as
condições terapêuticas (CINTRA, 2000).
Os ventiladores ciclados por pressão, tempo, volume e fluxo são os tipos
de ventiladores por pressão positiva. Eles diferem um do outro pela
forma como finalizam a etapa inspiratória da respiração (CINTRA, 2000).
A ventilação por pressão positiva pode ser invasiva e não – invasiva. A
escolha dependerá das necessidades do paciente. A ventilação invasiva
fornece oxigênio através de intubação ou traqueostomia. Destina-se a
pacientes graves, quando a ventilação nãoinvasiva é insuficiente para
manter uma boa oxigenação. Ocorre principalmente em pacientes que
tiveram ou que correm risco de uma lesão neurológica (HARISSON,
1995).
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A ventilação não-invaisva pode ser aplicada por máscaras faciais, nasais
ou por formas que proporcionem a ventilação, sem que haja algum
procedimento invasivo. Ela é indicada para pacientes que não precisem
de uma assistência ventilatória intermitente ou por um período superior a
vinte horas. Esta indicada principalmente na insuficiência respiratória
aguda ou crônica, hipoventilação devido uma obesidade extrema, DPOC
e distúrbios respiratórios associados ao sono (CINTRA, 2000).
A ventilação não-invasiva além de excluir a necessidade de uma
traqueostomia ou intubação, evita a sedação, os riscos de infecção,
reduz o tempo da ventilação artificial, confere, mas conforto ao paciente
e melhora as trocas gasosas (BRUNNER; SUDARRTH, 2005).
Conforme Cintra (2008), a escolha de uma modalidade de ventilação
mecânica determina como o ventilador e o paciente vão interagir.
Inicialmente e durante períodos de instabilidade, o modo de ventilação
deve permitir o controle máximo da ventilação. As modalidades com
pressão positiva mais usadas serão descritas sucintamente a seguir:
Ventilação controlada ou CMV (controlled mechanical ventilation): o
volume corrente (VC), freqüência (FR) e fluxo são predeterminados no
ventilador mecânico. Esta modalidade é usada para pacientes em apnéia
devido a patologia ou a drogas;
Ventilação assistida/ controlada: A FR é controlada pelo paciente (o ciclo
respiratório é iniciado quando o paciente gera uma pressão negativa
alcançando um valor imposto pelo mecanismo de sensibilidade do
ventilador). O volume corrente e o fluxo são predeterminados. Se não
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houver o esforço do paciente, o ventilador fornece ciclos controlados na
FR mínima determinada;
Ventilação mandatória intermitente ou IMV (intermittent mandatory
ventilation): O ventilador mecânico permite a combinação de ciclos
controlados, fornecidos a uma freqüência predeterminada com períodos
de respiração espontânea;
Ventilação mandatória intermitente sincronizada ou SIMV: Combina
ciclos espontâneos com um determinado número de ciclos mecânicos
assistidos, portanto sincronizados com o esforço respiratório do paciente;
Ventilação com pressão de suporte ou PSV (pressure support
ventilation): Os esforços inspiratórios espontâneos do paciente são
assistidos com uma pressão positiva nas vias aéreas. O fluxo de gás é
livre durante toda a fase inspiratória que termina quando o fluxo
inspiratório diminui, atingindo 25% do valor inicial. O paciente controla a
FR, o fluxo, o tempo inspiratório a e relação I: E. O paciente deve ter um
estímulo respiratório íntegro e necessidades ventilatórias relativamente
estáveis;
Pressão positiva contínua nas vias aéreas ou CPAP (continuous positive
airway pression): O paciente respira espontaneamente dentro do circuito
pressurizado após ventilador mecânico. Uma pressão positiva
predeterminada é mantida praticamente constante durante o ciclo
respiratório.
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Segundo Gallo (2007), a enfermeira deve saber como monitorar os
diversos ventiladores, modo e controle antes de fornecer o suporte
ventilatório mecânico para um paciente. Em algumas instituições os
fisioterapeutas respiratórios compartilham a responsabilidade de
controlar o ventilador, mas a enfermeira ainda precisa está totalmente
ciente das implicações para o paciente do modo e nível do suporte
mecânico.
Os parâmetros respiratórios devem ser freqüentemente avaliados de
acordo com a resposta do paciente. As complicações iatrogenicamente
induzidas compreendem a ventilação excessiva (que provoca alcalose
respiratória) e a hipoventilação (que causa a acidose respiratória ou
hipoxemia). Os exames gasométricos determinam a eficácia da
ventilação mecânica. Os pacientes com doenças pulmonares crônicas,
no entanto, deverão ser ventilados para permanecer relativamente
próximos de seus valores gasométricos normais. Usualmente, isso
significa aceitar níveis de dióxido de carbono relativamente altos,
oxigenação abaixo da média ou ambos (GALLO, 2007).
De acordo com GALLO (2007), ao decidir quais parâmetros ventilatórios
usar, devese assegurar que o ventilador estará montado corretamente e
funcionando perfeitamente.
Volume corrente (Vc) – volume de gás fornecido ao doente em cada
ciclo respiratório (10-15 ml/kg peso). Procura-se evitar o uso de volumes
correntes elevados, tendo em vista seu papel deletério na gênese e
potencialização de lesões pulmonares. Com isso consegue-se manter
pressões médias nas vias aéreas mais baixas, diminuindo o risco de
barotrauma. Pressões de pico maiores de 35cm H2O aumentam o risco
de barotrauma e de lesão pulmonar relacionada com VM.Os
parâmetros básicos são:
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Freqüência respiratória (Fr) – No início é utilizada uma freqüência de 10
a 14 ciclos por minuto, em adultos. Mantendo um determinado volume
corrente, a freqüência respiratória do ventilador é ajustada após o
controle da Pa CO2. Leva-se em conta a idade, altura, sexo dos doentes.
Deve coincidir com a freqüência respiratória normal do doente.
Volume minuto (Vm) – Vc x Fr – normalmente 6 a 8 l/min;
Fração de O2 inspirado (FiO2) – escolhido de acordo com os gases
sanguíneos do paciente. A FiO2 usada inicialmente é geralmente de 1,
devendo em seguida ser reduzida ao valor necessário para manter uma
oxigenação adequada. O valor a ser adaptado deve satisfazer uma
SAO2 maior que 90%. No entanto, pacientes portadores de SARA,
toleram uma saturação menor que 85%, pois evita-se administrar
oxigênio em altas concentrações para evitar uma possível rotura alveolar.
A concentração de oxigênio usada na respiração espontânea é de
aproximadamente 21% ao nível do mar.
Relação inspiração/expiração – normalmente 1:2, ou seja, um segundo
de inspiração para dois segundos de expiração. Nos pacientes com
obstrução aérea, instabilidade hemodinâmica, hipertensão intra-craniana
usa-se 1:3. O tempo inspiratório usual para adultos é de um segundo A
inspiração não deve ser mais longa que a expiração, pois acarretará
pressões médias mais elevadas e possíveis defeitos secundários
cardiovasculares prejudiciais, além da dificuldade de retorno venoso.
Fluxo máximo – é a velocidade de fluxo do gás por unidade de tempo e
é expresso de litros por minuto (40 l/min). Em muitos ventiladores por
volume, esse é um mostrador separado. Quando a auto-PEEP (devido
ao tempo inspiratório inadequado) está presente, o fluxo máximo é
aumentado para encurtar o tempo inspiratório, de modo que o paciente
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possa expiara por completo. No entanto, o aumento do fluxo máximo
aumenta a turbulência, o que se reflete em pressões crescentes nas vias
aéreas.
Limite de pressão – nos ventiladores ciclados por volume, o mostrador
do limite de pressão limita a pressão mais elevada permitida no circuito
do ventilador (3 a 5 cm H2O). Quando o limite superior da pressão é
alcançado, a inspiração se encerra. Portanto, quando o limite de pressão
está sendo constantemente alcançado o volume corrente determinada
não esta sendo liberado para o paciente. A causa disso pode ser tosse,
acúmulo de secreções, equipo de ventilador dobrado, pneumotórax,
complacência diminuída ou uma definição de limite de pressão muito
baixa.
Sensibilidade – a função da sensibilidade controla a quantidade de
esforço do paciente necessário para iniciar uma inspiração, conforme
medido pelo esforço inspiratório negativo. Aumentar a sensibilidade
(exigindo menos força negativa) diminui a intensidade do esforço que o
paciente deve empreender para iniciar uma respiração com o ventilador.
Da mesma forma, diminuir a sensibilidade aumenta a quantidade de
pressão de que o paciente precisa para iniciar a inspiração e aumentar o
trabalho da respiração.
PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva) - É a manutenção de
pressões positivas nas vias aéreas ao final da expiração, após a fase
inspiratória ter ocorrido a cargo de um ventilador mecânico. Como a
pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), a PEEP foi concebida
para melhorar a oxigenação arterial, mantendo alvéolos abertos durante
todo o ciclo respiratório, com poucos efeitos sobre as trocas de
CO2 .Devido a intubação ou traqueostomia, há perda de pressão positiva
fisiológica que, segundo o
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Conselho Brasileiro, deve ser substituída por uma PEEP de 3 cm a 5 cm,
salvo contraindicações. Valores maiores de PEEP são utilizados na
SARA, por exemplo (CINTRA, 2008).
Os ventiladores mecânicos são empregados para sustentar a vida. Os
sistemas de alarme são necessários para advertir os enfermeiros sobre o
desenvolvimento de problemas. Os sistemas de alarme podem ser
categorizados de acordo com o volume e a pressão (altos e baixos). Os
alarmes de baixa pressão advertem para a desconexão do paciente do
ventilador ou para extravasamentos do circuito. Já os alarmes de alta
pressão advertem para as pressões crescentes. Os alarmes de falha
elétrica são necessários para todos os ventiladores. A enfermeira deve
responder a todo alarme do ventilador. Os alarmes nunca devem ser
ignorados ou desligados, mas deve-se procurar e solucionar a causa do
alarme ter disparado (MORTON, 2007).
“Os alarmes dos ventiladores mecânicos assinalam situações
potencialmente perigosas para o paciente. É de fundamental importância
que permaneçam ligados e que os valores limites dos parâmetros
estejam compatíveis com as necessidades do paciente” (CINTRA, 2005,
p. 355).
Algumas diretrizes para a resolução de problemas clínicos são
apresentadas a seguir (MORTON, 2007, p. 554):
Alarme de volume ou pressão (baixo)
Relacionado com paciente
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Paciente desconectado do ventilador;
Relacionado com o ventilador Extravasamentos;Diminuição nas
respirações iniciadas pelo paciente;
Verificar todo o equipo quanto a perda de conexão, começando no
paciente e se movendo para o umidificador; Avaliar o paciente para a
causa: verificar freqüência respiratória, gasometria arterial, última
sedação. Auscultar o pescoço quanto a possível extravasamento ao
redor do balão do TOT. Reconectar imediatamente;
Verificar se há alterações nos parâmetros do ventilador (se o problema
não é corrigido de imediato, ventilar o paciente com ambu até que o
problema do ventilador seja corrigido).
Alarme de alta pressão ou de pressão máxima
Relacionado com o paciente
Relacionado com o ventiladorComplacência diminuída;
Equipo cheio de água;
Esvaziar a água em um recipiente. Não drenar de volta para o
umidificador. Aspirar o paciente;
![Page 13: Ventilação Mecânica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020207/5572105e497959fc0b8d1046/html5/thumbnails/13.jpg)
HipóxiaGasometria arterial anormal
Relacionado com o paciente
Aspirar tais secreções.Secreções;
Hipercapnia
(aumento de CO2) Sedação;
Aumentar a freqüência respiratória ou os parâmetros de Vt.
Alarme de aquecedor
Relacionado com o ventilador
Redefinir parâmetros.Parâmetro alterado;
A Ventilação Mecânica Invasiva como o próprio nome diz, trata-se de um
procedimento invasivo que traz significativas repercussões sobre os
vários órgãos e sistemas do paciente submetido à mesma, bem como
está diretamente relacionada a complicações freqüentes, algumas
podendo ser potencialmente fatais (CINTRA, 2008).
As complicações mais comumente relacionadas à VMI são descritas pela
mesma autora como sendo:
![Page 14: Ventilação Mecânica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020207/5572105e497959fc0b8d1046/html5/thumbnails/14.jpg)
Sinusite; Relacionada à infecção:
Traqueobronquite;
Pneumonia.
Trauma: No ato da intubação e/ou pela pressão exercida pelo
balonete; Na Via Aérea Artificial:
Dobra;
Estenose;
Paralisia das cordas vocais;
Extubação acidental; Traqueomalácia: flacidez no tecido cartilaginoso
traqueal, distensão da parede membranosa posterior, e redução do
calibre antero-posterior das vias aéreas;
Intubação seletiva;
Edema de glote;
Hemorragia;
Pneumotórax.
Umidificação inadequada; Relacionado com o ventilador e/ou ajustes
inadequados:
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Superaquecimento;
Hipoventilação;
Hiperventilação;
PEEP intrínseco;
Trabalho respiratório excessivo.
Barotrauma; Complicações pulmonares:
Edema pulmonar;
Atelectasia;
Fístula broncopleural;
Lesão por toxicidade de oxigênio;
Cânula traqueal e traqueostomia.
Diminuição do débito cardíaco; Complicações cardiovasculares:
Arritmias; Hipotensão;
Elevação da PIC;
![Page 16: Ventilação Mecânica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020207/5572105e497959fc0b8d1046/html5/thumbnails/16.jpg)
Isquemia cerebral (alcalose respiratória acentuada)
Retenção de sódio e água. Alterações da função renal e hepática:
Distensão gástrica; Complicações gastrintestinais:
Hipomotilidade gastrintestinal;
Dependência do ventilador. Hemorragias.
a. Histórico e cuidados
O paciente que precisa de suporte respiratório também necessita de
cuidados de enfermagem fundamentais. Uma das maiores contribuições
da enfermeira para diminuir os custos, a duração da internação e a
mortalidade nos pacientes com problemas respiratórios consiste em
implementar intervenções que impeçam ou minimizem as complicações.
Como a ventilação mecânica é de suporte e não curativo o foco do
cuidado para o paciente sob ventilação mecânica é holístico. A
enfermeira deve interagir efetivamente com cada membro da equipe de
saúde para alcançar os resultados desejados do paciente (GALLO,
2007).
a.1. Cuidados de enfermagem relacionados com ventiladores mecânicos
A enfermagem controlará a existência de conexão entre o ventilador e a
rede de gás, bem como os pontos do circuito e tubo endotraqueal ou
cânulas de traqueostomia;
![Page 17: Ventilação Mecânica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020207/5572105e497959fc0b8d1046/html5/thumbnails/17.jpg)
Manter o carro de urgência e o material de oxigenação próximos ao
paciente em uso de ventilação mecânica;
Cuidados ao mobilizar o paciente, não realizando manobras bruscas
para evitar pinçamento do circuito e desconexões do ventilador o que
causaria danos ao estado clínico do doente;
As traquéias do circuito devem esta livres de água ou qualquer outra
substância para evitar infecções respiratórias;
Observar se os parâmetros programados estão de acordo com os
prescritos e condizentes com o quadro clínico do paciente;
Estar atento aos alarmes sempre que ocorram. Manter ajustados os
limites máximo e mínimo programados para os alarmes, observando com
freqüência os avisos ópticos e evitando confusão face a indicadores
simultâneos;
Avaliar nível de consciência, estado de agitação, relaxantes musculares
para conseguir uma adequada ventilação.
b. Avaliação cardiovascular Para Cintra (2005) Varias são as alterações
que podem surgir a nível cardiovascular no paciente em uso de
ventilador mecânico, por isso, é necessário que este paciente esteja
monitorizado de forma invasiva e não-invasiva. Todo paciente de UTI
deve estar fazendo uso de um aparelho de eletrocardiograma para o
acompanhamento cardiológico, mensurar a pressão venosa central
(PVC) e a pressão arterial (PA), compete à enfermagem a coleta dos
parâmetros hemodinâmicos do paciente que deve ser realizado com o
![Page 18: Ventilação Mecânica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020207/5572105e497959fc0b8d1046/html5/thumbnails/18.jpg)
paciente conectado ao respirador no final da expiração, desconectar o
paciente do respirador pode agravar seu estado e saúde.
c. Cuidados com a função respiratória Segundo Bethlem (1984), esses
cuidados evolvem uma observação do padrão respiratório, amplitude da
expansão torácica e ausculta pulmonar. Deve-se avaliar a presença
simétrica da expansibilidade torácica, a fim de identificar uma ventilação
seletiva ou outras alterações, tais como: atelectasias, pneumotórax, etc.
Identificar ainda, os batimentos da asa do nariz e a sincronia entre o
paciente e o ventilador.
De acordo com mesmo autor, a avaliação respiratória também inclui o
controle da
PaO2 e SaO2. A PaO2 é a pressão de O2 no sangue arterial e a SaO2
refere-se a saturação de oxigênio na hemoglobina. Uma forma não-
invasiva de avaliar a SaO2 é através da oximetria de pulso.
A enfermagem também é responsável pela aspiração das secreções do
paciente.
Essa atividade deve ser executada sempre que necessário, pois a
obstrução das vias aéreas está relacionada com o aumento da pressão
intrapulmonar (BETHLEM, 1984).
d. Instilação do ventilador mecânico De acordo com Cintra (2008), o
início da ventilação mecânica e ajuste dos parâmetros dependem da
instilação do ventilador mecânico, que é ligado às redes de ar
comprimido, de oxigênio e à rede elétrica de voltagem compatível. Antes
de usar o ventilador mecânico, deve-se realizar uma extensa verificação
![Page 19: Ventilação Mecânica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020207/5572105e497959fc0b8d1046/html5/thumbnails/19.jpg)
do parelho e de sua instalação: checar a montagem do circuito, as
conexões, válvulas e tubos; em seguida, verificar as pressões das redes
de gases que devem satisfazer o mínimo de 2,5 ATM ou 50 PSE,
controladas, geralmente, através de válvulas redutoras.
O ventilador mecânico é então conectado a um pulmão de teste para
avaliação final e ajuste dos parâmetros básicos. O funcionamento do
umidificador aquecido é verificado, e água destilada estéril colocada no
reservatório imediatamente antes de iniciar a ventilação mecânica.
e. Observação e monitorização do paciente em ventilação mecânica
Conforme Cintra (2008), a vigilância constante de pacientes submetidos
a VM é de responsabilidade dos profissionais de enfermagem que
permanecem perto do pacientes 24 horas por dia. A observação clínica
contínua e a monitorização à beira do leito são de vital importância, pois
fornecem informações que permitem a identificação rápida de problemas
e alterações do quadro clínico.
Usualmente, a enfermeira realiza, a cada plantão, um exame completo
do paciente.
Esta avaliação deve ser global, pois a VM tem repercussões sobre
órgãos distantes e há importante interação entre os aparelhos e sistemas
no paciente em estado grave. Os dados subjetivos devem ser incluídos.
A anotação dos dados, sinais e sintomas relevantes ajuda a equipe de
enfermagem, bem como os outros profissionais, a acompanhar a
evolução do paciente, a selecionar e avaliar intervenções adequadas
(CINTRA, 2008).
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f. Observação clínica e ausculta A aparência geral, a coloração das
mucosas e da pele, além da temperatura, consistem elementos
importantes da observação rotineira do paciente. Mesmo com hipoxemia,
a cianose pode não aparecer em pacientes anêmicos; a cianose
periférica é relacionada com a má perfusão. A sudorese é um sinal de
alarme e sua causa deve ser avaliada (GALLO, 2007).
A amplitude da expansão torácica, justamente com a ausculta pulmonar
dá uma estimativa do volume corrente. Controlar a freqüência respiratória
e detectar a presença eventual de contração expiratória da musculatura
abdominal, de triagem intercostal ou de retração supraesternal.
Batimentos das asas do nariz e uso da musculatura acessória indicam
dificuldade respiratória (GALLO, 2007).
“A observação inclui os drenos e seu débito. A permeabilidade e o
posicionamento do tubo traqueal devem ser verificados freqüentemente,
bem como a quantidade, a coloração e a viscosidade da secreção
traqueal espirada” (CINTRA, 2008, p. 356).
“A ausculta deve ser realizada em todo o tórax, verificando a distribuição
da ventilação e detectando a presença de alguma obstrução, ou
secreção” (CINTRA, 2008, p. 356).
g. Controle da oxigenação (PaCO2 e SaO2)
Segundo Barbas et al (1994), PaCO2 refere-se a pressão parcial de gás
carbônico no sangue arterial. Essa pressão avalia a ventilação alveolar,
além de refletir as variações do
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PH, pois valores de PaCO2 atuam diretamente no equilíbrio ácido-
básico. A gasometria deve fazer parte da rotina do paciente ventilado,
estando indicado o controle a cada 24 horas. A gasometria deve ser
requisitada após os primeiros trinta minutos de ventilação.
Os valores mínimos considerados para a PaO2 e SaO2 são
respectivamente 60 mmHg de 90 a 92 %.
Outra forma não-invasiva da avaliação contínua da saturação de oxigênio
é através da oximetria de pulso. Esse método é utilizado através de um
sensor que pode ser colocado em um dedo ou em crianças na palma da
mão ou do pé.
A pressão parcial de O2 no sangue arterial (PaO2) uma medida de
oxigênio dissolvido no sangue arterial. A saturação em oxigênio da
hemoglobina (SaO2) é uma porcentagem que exprime a quantidade de
O2 que a hemoglobina transporta em relação à quantidade que ela
poderia carregar. Como a fração de oxigênio nos gases inspirados é
freqüentemente modificada, a relação PaO2/FiO2, facilmente calculada
pelo enfermeiro permite uma avaliação da evolução do quadro pulmonar
do paciente (CINTRA, 2008).
h. Umidificação dos gases A umidificação e o aquecimento dos gases
inalados em VM são indispensáveis para prevenir a hipotermia, o
aumento da viscosidade de secreções, a destruição do epitélio das vias
aéreas e atelectasias. A temperatura das misturas gasosas deve ter uma
temperatura de aproximadamente 33°C. Os níveis máximos e mínimos
de água devem ser respeitados. A quantidade e a viscosidade das
secreções devem ser avaliadas. A troca rotineira do circuito, em
intervalos que variam de 48 horas a sete dias, é geralmente realizado
(CINTRA, 2000).
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i. Aspiração de secreções Segundo Cintra (2000), as secreções traqueais
devem ser aspiradas somente quando necessário, pois a aspiração
expõe o paciente a riscos como hipóxia, lesões da mucosa traqueal,
atelectasia e infecção. Para detectar a presença de secreções, é
necessário auscultar o paciente com freqüência. Observar antes e
durante a aspiração, ritmo cardíaco, a saturação de oxigênio no oxímetro
e a PIC quando monitorada. Cada sucção deve durar menos de 5
segundos. Aspirar duas ou três vezes se necessário, permitindo que o
paciente ventile e descanse entre as sucções. A prevenção da oclusão
do tubo traqueal consiste na umidificação dos gases inspirados e
adequada hidratação do paciente.
j. Cuidados com o balonete Uma pressão elevada do balonete pode
provocar lesões na laringe e na traquéia. O enfermeiro é o responsável
por evitar tal ocorrência. A pressão do balonete deve ser inferior a 25
mmHg, devendo ser verificada, por no mínimo, a cada 12 horas. O
vazamento é detectado pela ausculta da região cervical (BRUNNER;
SUDDARTH, 2005).
k. Radiografia do tórax Segundo Cintra (2005), é de suma importância a
radiografia do tórax, a qual é realizada a beira do leito do paciente em
ventilação mecânica por um aparelho de RX portátil. Sempre que
possível o paciente deve ser colocado na posição semi-sentado. Através
dessa radiografia se tem uma imagem da localização do tubo
endotraqueal e de cateteres, fornecendo informações importantes que
orientaram diretamente nas intervenções de enfermagem.
l. Profilaxia da infecção respiratória Pacientes intubados tem alto risco de
infecção respiratória. A colonização da orofaringe é um precursor
importante de pneumonia, o refluxo e a aspiração aumentam o risco para
o paciente em VM. A prevenção deve ser preocupação constante da
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equipe multidisciplinar. O emprego de técnicas correta no manuseio dos
equipamentos de VM é o fator de prevenção, portanto deve-se orientar e
educar os membros da equipe multidisciplinar também é função do
profissional de enfermagem (CINTRA, 2000).
m. Controle neurológico De acordo com Cintra (2005), a enfermagem
deve estar atenta ao paciente com ventilação mecânica quanto ao nível
de consciência, a orientação no tempo e espaço, a Sinais importantes
como midríase e miose, a fotomotricidade das pupilas, reflexo
córneopalpebral, tosse, agitação é uma manifestação que merece
atenção especial. A pressão intracraniana deve ser mensurada quanto
houver indicação, já que a ventilação mecânica apresenta influencia
sobre a mesma por dois motivos: repercussões no retorno venoso e
controle da PaCO2.
“O aumento da pressão intracraniana pode resultar de diminuição do
retorno venoso e estase do sangue nos vasos cerebrais” (CINTRA, 2005,
p. 354).
n. Função renal e balanço hídrico Para Cintra (2005) a ventilação
mecânica por pressão positiva apresenta repercussões na função renal
do paciente através da diminuição de débito urinário e da excreção de
Sódio, sendo esses efeitos apresentados na função renal, podem estar
ligados a fatores diretos, tais como a diminuição do débito cardíaco ou
alterações na pressão arterial, como indiretamente com a alteração
simpática ou por alterações hormonais.
De acordo com a autora supracitada, a equipe de enfermagem deve
controlar de maneira rigoroso da diurese do paciente, realizando um
balanço hídrico periódico, pesar diariamente para um acompanhamento
de retenção ou perda de líquido, também deve atentar a presença de
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edemas e acompanhar dosagens laboratoriais de eletrólitos, uréia e
creatinina.
o. Monitorização do nível nutricional A avaliação e monitorização do nível
nutricional envolvem toda a equipe multidisciplinar. A desnutrição é um
fator de complicação extremamente importante em pacientes críticos que
precisam de VM, além de poder ser um fator agravante em doenças
pulmonares agudas e crônicas. A avaliação do peso e a relação ao peso
habitual do paciente devem ser avaliadas (CINTRA, 2008).
A mesma autora acima citada diz que, o cálculo do balanço nitrogenado
pode ser usado para a avaliação da efetividade do suporte nutricional em
pacientes sem doença renal ou perda anormal de nitrogênio. A ventilação
mecânica voluntária máxima, que testa a força dos músculos
respiratórios, também é considerada na avaliação nutricional do paciente
ventilado em VM.
p. Cuidados com o Suporte Nutricional de pacientes em VMI O paciente
sob VMI fica impossibilitado de alimentar-se pelo método convencional
(via oral), sendo de extrema importância manter essa necessidade
humana básica, se faz necessário à adoção de outros meios que
permitam satisfazer as demandas nutricionais para o paciente (CINTRA,
2008).
Ainda conforme Cintra (2008), a alimentação do paciente sob assistência
ventilatória invasiva pode ser mantida por meio da Nutrição Enteral (NE),
ou através da Nutrição Parenteral (NP).
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Nutrição Enteral: deve ser a primeira escolha do suporte nutricional por
possuir muitas vantagens sobre a Nutrição Parenteral, entre elas pode-se
citar menor custo, mais fisiológica, apresenta menor chance de
contaminação e evita a translocação bacteriana. As complicações mais
graves são: a aspiração pulmonar e a administração acidental da
nutrição nas vias respiratórias, complicações estas que podem ser
evitadas através do conhecimento técnico e científico do profissional que
irá administrar a dieta realizando sempre antes de cada administração os
testes indicados na verificação do correto posicionamento da sonda
enteral, a qual deve está com sua extremidade distal no nível da primeira
porção do intestino delgado.
O Enfermeiro como profissional assistencial que está com o paciente por
24 hs deverá identificar e aplicar a melhor intervenção cabível nas outras
possíveis complicações da NE como: diarréia, constipação, náuseas e
vômitos (CINTRA, 2008).
Nutrição Parenteral: utilizada apenas e tão-somente quando a via
digestiva encontra-se impossibilitada de receber a dieta. Pode ser
Periférica (NPP) ou Central (NPC). É também indicada quando o
paciente necessita de um suporte nutricional por período superior a 5
dias. Suas complicações são numerosas e responsáveis por altas taxas
de morbi-mortalidade, são elas atrofia das vilosidades intestinas, piora da
absorção e aumento do risco para translocação bacteriana (CINTRA,
2008).
Segundo Cintra (2008), a Assistência de Enfermagem durante a NP será
prevenir as possíveis complicações, principalmente relacionadas às
infecções, manter técnicas assépticas, local de inserção do cateter limpo,
curativo íntegro, manter via única e exclusivamente para dieta.
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q. Mobilização do paciente em VMI e cuidados com a pele e mucosas O
posicionamento adequado e a mobilização constante no leito favorecem
a uma maior expansão pulmonar além de prevenir lesões de pele
(Úlceras por Pressão), atelectasia, pneumonia e melhoram a higiene
brônquica do paciente acamado e em uso de VMI (CINTRA, 2005).
especial de maneira a evitar ressecamento, ulcerações, traumas
(córneas) e infecções
A pele e as mucosas (olhos, cavidade nasal e bucal) também requerem
uma atenção (cavidade orofaríngea abundante bactérias saprófitas)
(CINTRA, 2005).
r. Sedação e Analgesia do paciente submetido à VMI De acordo com
Cintra (2008), a sedação e analgesia do paciente em VMI estão
indicadas para promover o conforto, facilitar o sono, aliviar a dor e a
ansiedade e principalmente minimizar a resistência do paciente a
Ventilação eliminando riscos de assincronia deste com o ventilador.
A mesma autora citada acima diz que, após a sedação o Enfermeiro
deve avaliar o nível desta intervenção observando se há presença
espontânea de movimentos respiratórios, resposta aos estímulos à dor,
sensibilidade tátil, e outros.
s. Comunicação e Apoio Emocional ao paciente em VMI A equipe de
Enfermagem, em especial o Enfermeiro, deve assistir o paciente sob
VMI interno em uma UTI de forma integral e sistemática, atentando para
as necessidades do mesmo, identificando seus principais problemas de
saúde relacionados com a situação que lhe é imposta, controlando seus
níveis de estresse e ansiedade, angústia, medo do desconhecido e da
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morte, trasmitindo-lhe uma maior segurança e conforto, conversando e
explicando-lhe todos os procedimentos que irão ser feitos mesmo que
aparente esse paciente não esteja ouvindo (sedado), enfim oferecendo-
lhe uma assistência a mais possível Humanizada (CINTRA, 2008).
processo de cuidar, no âmbito da saúde, compreende condutas
direcionadas à assistência do cliente. O indivíduo hospitalizado depende
totalmente da equipe de serviço envolvida com sua patologia. No
entanto, é a enfermagem que mais permanece junto ao paciente,
reconhecendo suas necessidades e implementando a assistência
(FIGUEREDO, 2006).
A ventilação mecânica foi um dos maiores avanços tecnológicos ocorrido
nas UTI’s, hoje, esses aparelhos constituem formas indispensáveis de
ventilação artificial aos pacientes com insuficiência respiratória. Porém,
são também responsáveis pela grande morbidade decorrida de
complicações provenientes destas máquinas.
Ao concluirmos o presente estudo, ficou claro que a ventilação mecânica
é sem sombra de dúvidas de suma importância no tratamento utilizado
para as mais variadas afecções, as quais pacientes em estado crítico são
acometidos, principalmente em unidade de terapia intensiva (UTI).
Foi realizado um resgate histórico na literatura a cerca da introdução
desse tipo de tratamento, assim como, o primeiro aparelho utilizado para
ventilar o paciente, as indicações para esse tratamento terapêutico, os
objetivos, os parâmetros, modalidades e ajustes necessários, como
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também a resolução de problemas com o ventilador. Com uma
abordagem objetiva e dinâmica sobre o assunto estudado.
Também, foi abordada a função da equipe de enfermagem na unidade
de terapia intensiva que deve sempre manter vigilância continua e
sistemática, evitando e/ou detectando complicações, elaborar um plano
de cuidado incluindo todos os aspectos de enfermagem e estabelecer
uma relação de confiança com o paciente e sua família.