Ventajas y Desventajas de La Cirugia Laparoscopica
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Ventajas y Desventajas de la Cirugía Laparoscópica
Los avances médicos encaminados a mejorar el tratamiento de los pacientes y su calidad
de vida han impulsado el desarrollo de las técnicas laparoscópicas.
En muchas operaciones ya ha sido aceptada la cirugía laparoscópica como primera
opción. En otras, está en desarrollo por no haber mostrado claras ventajas respecto a la
cirugía convencional
Al ser las incisiones tan pequeñas el dolor postoperatorio es menor. En consecuencia, la
recuperación es mucho más rápida, mejorando la movilización precoz, estado general y
de ánimo del paciente. La posibilidad de complicaciones en las heridas (infección o
eventraciones, hernias en la herida operatoria), se reducen a porcentajes muy bajos en la
cirugía laparoscópica.
También la menor manipulación de los tejidos e intestino (se realiza con pinzas más
finas) hace que el riesgo de adherencias entre los tejidos disminuya y que el intestino
recupere su movilidad antes, por lo que la ingesta se inicia antes.
Todo ello influye en una menor estancia hospitalaria con una rápida incorporación a la
vida laboral y social. Los resultados estéticos también son excelentes.
En resumen, el paciente tendrá entre otros beneficios:
Menos dolor postoperatorio
Recuperación más rápida con estancia en el hospital más corta
Retorno más rápido a su actividad habitual, laboral y física
Mejor resultado estético
Otras ventajas derivadas de la técnica son:
Dada la delicada y reducida manipulación de los tejidos el edema de los mismos,
tras la cirugía, y las pérdidas de sangre son menores. Ello también influye en que
la recuperación del funcionamiento del intestino (peristaltismo) es más rápida.
Menor incidencia de complicaciones de las heridas (infecciones, hematomas,
eventraciones...)
Se alteran menos los mecanismos de defensa (inmunidad) del paciente.
Entre las desventajas que esta técnica nos ofrece en comparación con la cirugía
convencional tenemos principalmente:
Los equipos, la tecnología en general es cara y precisa reposición cada poco
tiempo
Preparación y entrenamiento de los profesionales. Como toda técnica nueva , es
necesario su aprendizaje. Esto requiere tiempo y esfuerzo
Además se pueden dar complicaciones intraoperatorias tales como falla en la
hemostasia, daño de otras estructuras o imposibilidad de la exéresis completa.
Indicaciones de Cirugía Laparoscópica
Los procedimientos en los que más se utiliza actualmente la cirugía laparoscópica
incluyen:
1. Cirugía O.R.L : cirugía de senos paranasales
2. Cirugía torácica : videotoracoscopía
3. Cirugía de aparato digestivo : Toma de biopsias, drenaje de abscesos,
Colecistectomía, Apendicectomías, Herniorrafias, Acalasias, Resecciones de
intestino, Cirugía Bariatrica, Ulcera gástrica perforada, Vagotomías,
Esplenectomías.
4. Cirugía Traumatológica : Artroscopía de rodilla, Codo y muñeca, Tobillo,
Cadera, Reconstrucción de ligamentos
5. Cirugía Ginecología y Obstétrica : La ligadura de trompas, Extirpación de
quistes de ovario, Resolución de los embarazos ectópicos, Estudio y tratamiento
de la endometriosis, Histerectomías
6. Cirugía Urológica : Resección Transuretral, Nefrectomías, Extirpación de
quistes renales, Linfadenectomías, Varicocelectomía, Cirugía vesical de la
incontinencia urinaria
Contraindicaciones de la Cirugía Laparoscópica
Entre las contraindicaciones tenemos:
• Pacientes con múltiples cirugías previas
• El tamaño de la pieza a extirpar puede ser un factor limitante en la cirugía
• Ileo con distensión de asas
• Embarazo
• Patología cardíaca
• En general las contraindicaciones vienen dadas por el paciente de alto riesgo,
cuyo problema principal lo constituye el neumoperitoneo
El paciente de alto riesgo es como una "bomba" cuyo detonador lo constituye el
neumoperitoneo, pues provoca una serie de alteraciones hemodinámicas.
Cardiocirculatorias. Se favorecen las arritmias (edad, insuflación brusca),
disminución del retorno venoso (si se trabaja con presiones > 10 mm Hg,
territorio de vena cava inferior y vena porta), aumento de embolias gaseosas
(paso de gas a las "boquillas" abiertas durante la intervención o absorción rápida
del gas intraperitoneal).
Respiratorias. Se favorece el aumento de la presión diafragmática e hipercapnia.
A los 8- 10 minutos de la insuflación aumenta el Co2 en sangre que se estabiliza
a los 30 minutos. Los anestesistas están obligados a modificar los parámetros de
sus respiradores para disminuir el exceso de Co2.
Hidroeléctricas. El aumento de PCo2 produce disminución del pH venoso, con
disminución del cloro en orina y eliminación de la misma (por efecto del
neumoperitoneo sobre el riñón) conllevando un aumento de la tensión arterial.
Hemostáticas. El aumento de la presión intraabdominal coapta pequeñas
"boquillas" venosas, disminuyendo el sangrado, disminuyendo la velocidad
sanguínea, favoreciendo el estasis y el trombogénesis.
Estas modificaciones hemodinámicas se empiezan a observar a la hora de iniciar el
neumoperitoneo, siendo imperceptibles trabajando a presiones de 8 - 10 mmHg. Luego,
para reducir los efectos negativos del neumoperitoneo, se recomienda: reducir la presión
intraabdominal y reducir el tiempo quirúrgico.
Equipos e Instrumental Laparoscópico
Equipamiento del Quirófano
1. Tecnología de la imagen (cámaras y videos) : La composición del equipo de
transmisión de la imagen en la cirugía endoscópica se representa
esquemáticamente así
La fuente de luz proporciona la iluminación del campo quirúrgico. La luz
generada se transmite a través de un cable semiflexible de fibras de vidrio
recubiertas por una funda protectora (luz fría). La temperatura de la luz en la
fuente, medida en grados Kelvin, depende del tipo de bombilla y es importante
porque a mayor temperatura mayor semejanza con la luz solar (luz más blanca).
La intensidad lumínica que se requiere para una visualización adecuada del
campo depende de éste: de su amplitud y de sus componentes, así un campo
pequeño y poco profundo necesitará menos intensidad lumínica que un campo
amplio y profundo. Además hay que tener en cuenta que los colores vivos
absorben luz (como el rojo de la sangre). La mayoría de los equipos adaptan
automáticamente la intensidad de la luz según la sensibilidad de la cámara.
Existen dos grandes grupos de instrumentos ópticos que se utilizan en cirugía
mínimamente invasiva:
Rígidos : incluye los laparoscopios y los artroscopios, pueden incorporar
lentes y cilindros de cristal
Flexibles : se encuentran instrumentos como el broncoscopio, el
coledocoscopio y el gastroscopio, son de fibra óptica.
Los diseños de todos los instrumentos ópticos facilitan su acceso por incisiones
estrechas o por los orificios naturales del cuerpo. Su diámetro varía de 0,1 a 2
cm. y su longitud desde 10 cm. hasta alrededor de un metro, dependiendo de la
aplicación a que se destinen.
Los laparoscopios que se manejan habitualmente son de 10 mm. de diámetro,
aunque también se dispone de diámetros inferiores (5 y 2 mm.). La visión puede
ser plana (0º) o estar angulada dependiendo de la posición del prisma de la
óptica (30º o 45º). Las diferentes angulaciones permiten una visión más ajustada
al encuadre del monitor y un manejo más cómodo del instrumental.
Existen endoscopios semirrígidos (con el extremo distal flexible) y también
endoscopios con canal de trabajo para poder introducir instrumental
(fundamentalmente para toma de biopsias).
La cámara del equipo es una microcámara con un cabezal adaptable al ocular de
la óptica. Su función es capturar, procesar y transmitir la imagen al monitor.
Debe reunir tres características fundamentales que son :
1.- Tener alta resolución.
2.- Ser pequeña y liviana
3.- Fácil de esterilizar.
Existen dos grandes sistemas de presentación de la imagen (monitores): el
monitor de TV habitual y el monitor digital.
El registro de las imágenes de la cirugía endoscópica es importante con fines
científicos y docentes, y también para utilizarlas como elemento de análisis de la
intervención. La grabación en soporte no digital (VHS, S-VHS…) presenta
como inconveniente la pérdida de calidad de la imagen al reproducirla y con el
paso del tiempo. La grabación digital supone un avance sustancial ya que la
imagen fija o en movimiento puede ser capturada y almacenada en CD o DVD
sin deterioro de su calidad y además puede ser manipulada posteriormente en un
ordenador.
2. Campo quirúrgico- insufladores y retractores de pared : La cirugía endoscópica
requiere de la utilización de mecanismos artificiales que permitan transformar
espacios virtuales en espacios reales donde efectuar la intervención.
Habitualmente esto se consigue mediante la insuflación de un fluido (gas o
líquido) en la cavidad de trabajo, pero existen mecanismos alternativos
(retractores de pared) y también la posibilidad de combinar ambas opciones
La unidad de insuflación consta de los siguientes elementos:
1. Gas a alta presión (que suele tratarse de una bombona de CO2)
2. Un sistema de tubuladuras que llevan el gas al insuflador
3. Un sistema de manorreductores entre la bombona y el insuflador
4. Insuflador
5. Un tubo que conduce el gas desde el insuflador al trócar colocado en el
paciente.
El procedimiento más extendido es la insuflación de CO2, para lo que se
emplean equipos que regulan la entrada del gas en el interior de la cavidad
Existen diversos modelos de insufladores pero básicamente todos ellos controlan
dos parámetros:
- Flujo (litros/minuto). Velocidad de entrada del CO2.
- Presión (mmHg). Ejercida por el gas en la cavidad.
El flujo inicial debe ser lento (2-3 l/m) y la presión de trabajo debe ser la mínima
necesaria para tener una adecuada presentación del campo quirúrgico
(habitualmente entre 10 y 15 mmHg). Los equipos suelen disponer de alarmas de
hiperpresión y en algunos casos de un sistema valvular de salida de gas en tales
circunstancias.
La pantalla del insuflador suele mostrar información sobre flujo y presión
preestablecidos, flujo y presión actuales y volumen de gas utilizado.
A pesar de todas las precauciones, el empleo de CO2 en la cirugía laparoscópica
ha demostrado no ser inocuo, sobre todo después de generalizarse la misma a
pacientes de todo tipo. Este hecho ha propiciado la búsqueda de métodos
alternativos como la utilización de otros gases (óxido nitroso, gases inertes…) y
también el empleo de procedimientos de retracción mecánica de la pared
abdominal que permitan llevar a cabo la “cirugía laparoscópica sin gas”
Pueden clasificarse según el tipo de retracción que originan en tres grandes
grupos:
a) Retracción Puntual: requiere durante su uso de la aplicación simultánea de
neumoperitoneo de baja presión.
b) Retracción Lineal: requiere neumoperitoneo inicial para colocarlos.
Traccionan de la pared desde dos puntos elevándolos.
c) Retracción Plana: ejercen una tracción plana de la pared mediante diversos
procedimientos, en ocasiones son de acero inoxidable, por tanto reutilizables, y
en otras ocasiones se componen de elementos reutilizables y elementos
desechables.
Las ventajas que se atribuyen a la cirugía laparoscópica sin gas son:
Evita las posibles complicaciones del neumoperitoneo con CO2
Permite utilizar instrumental de laparoscopia y también instrumental
convencional
Simplifica el diseño de los trócares de acceso, ya que no son necesarios los
sistemas valvulares que evitan la pérdida de gas
Permite la utilización de lavado-aspiración sin restricciones
La ausencia de presión positiva en la cavidad durante la intervención hace
que las posibles pérdidas sanguíneas sean más evidentes que en presencia de
neumoperitoneo, y por tanto, aunque ello obliga a mantener una hemostasia
muy cuidadosa durante la intervención, ello redunda posteriormente en
beneficio del paciente.
Entre los inconvenientes que se han atribuido a este procedimiento, que han
limitado su difusión, se encuentra el costo del material, la incomodidad asociada
a la necesidad de incorporar un elemento más a la mesa del quirófano, el dolor
postoperatorio que algunos consideran superior al que se produce tras el empleo
de neumoperitoneo, y sobre todo la imposibilidad, en algunos casos, de
conseguir un campo quirúrgico adecuado, lo que implica para muchos autores
alargamiento del tiempo de intervención.
El abordaje retroperitoneal
Muchos procedimientos laparoscópicos pueden realizarse mediante el abordaje
directo del espacio extraperitoneal, respetando la cavidad peritoneal y su
contenido (lo que evita en gran medida el íleo paralítico postoperatorio). Entre
ellos se encuentran la reparación de la hernia inguinal, la nefrectomía, la
adrenalectomía, la linfadenectomía, la cirugía ureteral y la cirugía de la columna
lumbosacra.
3. El quirófano de cirugía minimamente invasiva : La gran mayoría de los
quirófanos en que se realiza hoy en día cirugía laparoscópica fueron diseñados
para realizar cirugía convencional. Sin embargo, la complejidad creciente del
equipamiento necesario para CMI tiene un impacto directo en la configuración
del quirófano, sobre todo debido a la introducción de las columnas de
laparoscopia móviles
Una columna standard para procedimientos laparoscópicos básicos incluye la
unidad de control de la cámara, la fuente de luz, el insuflador con la bombona de
CO2, un videograbador (no indispensable) y el monitor de TV. Generalmente
estos elementos se sitúan en un carro con ruedas que permite su desplazamiento
dentro del quirófano y de un quirófano a otro.
Instrumental de Laparoscopía
1. Instrumental de acceso a la cavidad : Los elementos empleados para facilitar el
acceso a la cavidad al instrumental quirúrgico en cirugía laparoscópica se
pueden clasificar en:
a) Instrumental para realizar el neumoperitoneo
b) Instrumental de acceso a la cavidad
Instrumental para realizar el neumoperitoneo
Existen dos procedimientos empleados habitualmente para iniciar la insuflación
de CO2: la “técnica cerrada” requiere la punción del abdomen con una aguja a
través de la cual se inicia la insuflación, y posteriormente la introducción ciega
de un trócar de 10 mm, para continuar la insuflación e introducir el laparoscopio
El otro procedimiento, más seguro, es la “técnica abierta”, en la que el abordaje
se efectúa a través de una mini-laparotomía infraumbilical por la que se
introduce un trócar de Hasson. Estos trócares se diferencian por dos
características: 1. Son romos, para que su entrada sea inocua, y 2. Incorporan en
su vaina un elemento de fijación a la pared, que puede ser un globo, un cono con
“salientes” laterales donde enrollar los puntos, o en ocasiones un cilindro de
gomaespuma.
Instrumental de acceso a la cavidad
La óptica y el instrumental de trabajo se introducen en la cavidad a través de
vainas cilíndricas que se colocan en la pared mediante trócares punzantes que
van introducidos en su interior. Al conjunto de vaina y trócar también se le llama
“trócar” por extensión.
Estos elementos han evolucionado de forma importante en el relativamente poco
tiempo que tiene de desarrollo la laparoscopia terapéutica, y hoy en día se puede
encontrar una gran variedad en el mercado.
Los trócares que se emplean para laparoscopia con neumoperitoneo incorporan
sistemas valvulares que impiden la salida del gas. En ocasiones, para introducir
instrumentos de menor calibre que el diámetro del trócar se requiere además de
la colocación previa de elementos reductores de diámetro, también para evitar
fugas de gas.
El diámetro de los trócares varía entre 3 mm (mini-laparoscopia) y 3 cm
dependiendo de sus diversas aplicaciones. En cirugía abdominal se suelen
emplear trócares de 5, 10 y 12 mm, con posibilidad de introducir instrumental de
5 mm también por los trócares de diámetro superior. Su longitud es también
variable, ya que además del tamaño estándar (20-22 cm) existen trócares más
cortos (cirugía pediátrica, toracoscopia…) y también más largos (cirugía
laparoscópica en pacientes obesos).
Además de los trócares metálicos o reutilizables y los desechables o de plástico,
existen en la actualidad trócares mixtos, con partes desechables y partes
reutilizables. Se pretende así aprovechar las ventajas del material desechable
abaratando su coste.
2. Instrumental de Trabajo: En general, el instrumental de cirugía laparoscópica
tiene 5 o 10 mm de diámetro (en el caso de la mini-laparoscopia, 3 mm) y una
longitud de 330 mm. Si se utiliza óptica con canal de trabajo la longitud es 50
mm mayor.
La mayoría de los instrumentos están recubiertos de material aislante para
proteger los tejidos en caso de conexión a fuente de diatermia. Además suelen
estar dotados de sistemas de rotación de 360º en el mango, para poder maniobrar
con el instrumento sin modificar la posición de la mano. En su diseño cada vez
se tiene más en cuenta la calidad y ergonomía del material , y es muy importante
que permita una limpieza y una esterilización adecuadas.
Del mismo modo que para los trócares, hay en el mercado instrumental
reutilizable, desechable y mixto (empuñaduras reutilizables y varillas o
terminales desechables) y además existen numerosas marcas que poseen
instrumental modular, en el que pueden aplicarse diferentes tipos de terminales a
la misma empuñadura
a) Instrumental de separación y retracción : En el abordaje quirúrgico
endoscópico, la exposición del campo se logra en gran medida gracias a la
adecuada posición del paciente en la mesa (Trendelenburg, anti-
Trendelenburg, decúbitos laterales…) pero además es preciso disponer de
instrumentos que separen y/o retraigan las estructuras vecinas para presentar
adecuadamente la zona de trabajo.
b) Instrumental de disección y tracción : el instrumental de tracción (pinzas de
agarre traumáticas o atraumáticas, con dientes más o menos evidentes, o “de
cocodrilo”, pinzas de Babcock, pinzas de “pico de pato”…) como el de
disección y corte (disectores de diferentes ángulos y tamaños, tijeras curvas
y rectas de palas más o menos largas, diferentes tipos de ganchos de bisturí
monopolar…)
En principio el empleo de todo este
instrumental es equivalente al que se
hace de él en cirugía abierta, pero a este respecto hay que hacer varias
consideraciones:
Los cambios de instrumental en cirugía laparoscópica consumen más
tiempo que en cirugía abierta, y además tienden a romper la secuencia del
procedimiento y la concentración del cirujano. Por estas razones se tiende
a aumentar la versatilidad de ciertos instrumentos aplicándolos para
maniobras para las que en principio no han sido diseñados. Esto ocurre
con frecuencia con disectores y tijeras.
Cada vez que un instrumento entra o sale del campo debe ser
controlado visualizándolo con la óptica, y es conveniente revisar cada
cierto tiempo la posición de los instrumentos que no están a la vista en la
pantalla del monitor. Un gran número de lesiones inadvertidas se
producen debido a gestos incontrolados.
La disección con el gancho del bisturí monopolar es una incorporación
de la cirugía laparoscópica. Ha sido ampliamente utilizado sobre todo por
los principiantes por su gran versatilidad: el gancho que corta y coagula
permite disecar tejidos, rodear estructuras tubulares, hacer hemostasia en
superficies etc. y tiene la ventaja de permitir una cierta separación de los
tejidos adyacentes (en “tienda de campaña”) antes de aplicar la diatermia.
Su uso combinado con terminales de lavado-aspiración ahorra un gran
número de cambios de instrumental manteniendo el campo con buena
visibilidad.
c) Lavado – aspiración : Se trata de un tubo con varios orificios en un
extremo y un sistema de llave o de pistones de trompeta en el otro
extremo. A este extremo proximal se le conectan dos tubos de goma, uno
conectado a la aspiración y otro a un envase con suero fisiológico.
Cuando se trabaja con neumoperitoneo (la gran mayoría de las veces), el
aspirador debe utilizarse con cuidado de no aspirar el CO2, porque en
pocos segundos puede desaparecer el campo del monitor. En ocasiones es
necesario aumentar momentáneamente el flujo de CO2 del insuflador
durante su empleo
d) Disección y hemostasia : todos los vasos de pequeño calibre cuya presión
es inferior a 12-15 mmHg se mantienen colapsados durante la cirugía
debido al neumoperitoneo. Al retirar este, puede producirse cierto grado de
hemorragia que lógicamente será mayor si la hemostasia durante el
procedimiento no ha sido cuidadosa
La electrocirugía (monopolar o bipolar) es el procedimiento más
frecuentemente empleado para el corte y la coagulación, tanto en cirugía
abierta como en cirugía laparoscópica. La corriente monopolar se puede
aplicar a diversos instrumentos (gancho de bisturí, tijeras, disectores…),
mientras que la bipolar se aplica siempre a una pinza (que puede tener
diversos diseños) porque la corriente se establece entre los dos electrodos,
que están próximos.
e) Instrumental de sutura : Existen en el mercado multitud de artilugios que
se utilizan para llevar a cabo los diferentes métodos de síntesis
(aproximación de tejidos, fijación de estructuras, realización de suturas)
cuando se interviene por vía laparoscópica. Entre los más comunes están :
Portaclips y aplicadores de grapas
Las ligaduras clásicas de la cirugía abierta han sido sustituidas casi
completamente en la cirugía laparoscópica por los “endoclips”, que son finas
láminas metálicas que se aplican dobladas sobre sí mismas con el fin de ocluir
estructuras tubulares. Pueden ser de diferentes tamaños (“medium” o
standard, “small” y “large”) y se aplican con pinzas llamadas “portaclips”,
que existen en múltiples versiones: inventariables (metálicas) con cargadores
de clips que se cargan de uno en uno (prácticamente ya no se utilizan),
inventariables con carga desechable , que suelen tener cargas de ocho clips y
el último es de un color diferente para identificarlo, y desechables, que se
tiran después de su uso y suelen tener veinte clips. Existen portaclips
desechables de 5 y de 10 mm de diámetro y también existen dos modalidades
de aplicación del clip: frontal, con dos ramas en forma de “V” o de “U” que
se cierran sobre la estructura apretando el clip, y lateral, con una sola rama en
forma de “C” que rodea la estructura por detrás antes de apretar el clip sobre
ella.
Lazos
Se trata de lazadas preformadas, estériles y listas para su introducción y
colocación en la estructura correspondiente: son varillas de material plástico
de 5 mm de diámetro que contienen en su interior un hilo reabsorbible o
irreabsorbible del número 0 o 00, con la lazada en el extremo. Una vez pasada
esta en torno a la estructura (por ejemplo, la base apendicular), la varilla se
corta por una ranura que tiene en el extremo proximal y se tensa el hilo,
deslizando el nudo preformado con la propia varilla que actúa como
“empujanudos”.
Portaagujas y elementos auxiliares
Los portaagujas de laparoscopia tienen el extremo distal (el que sujeta la
aguja) igual que los que se utilizan en cirugía abierta, pero son largos y se
manejan desde el otro extremo con un mecanismo que suele ser “de
cremallera”. No existen portaagujas desechables. No suelen incorporar
mecanismos de giro de la punta y pueden ser de 5 o de 10 mm de diámetro.
En la mano contraria a la que maneja el portaagujas se requiere una pinza que
pueda sujetar la aguja temporalmente y ayudar a pasar el punto y anudar. Esto
se consigue fácilmente con un disector o una pinza de agarre, pero es más
cómodo disponer de otro portaagujas
Suturas mecánicas
Las diferentes grapadoras mecánicas que se utilizan en cirugía abierta se
aplican también a las técnicas laparoscópicas. Algunas máquinas se han
diseñado en “versión endoscópica” para poder ser introducidas por trócares
de 12 mm
Laparoscopia “mano- asistida”
El concepto de “mano-asistencia” implica la introducción de una mano del cirujano
(generalmente la no dominante) en el interior de la cavidad abdominal a través de una
mini-laparotomía (de unos 7 cm.) sin perder neumoperitoneo, para ayudar a presentar el
campo mientras el instrumental es manipulado por la mano dominante.
Se ha aplicado esta variante de cirugía laparoscópica a un gran número de
procedimientos (cirugía del colon, esplenectomías, nefrectomías, cirugía de la obesidad
mórbida…) y la mayoría de los autores coinciden en que es un método simple, eficaz,
que ahorra trócares y que resulta especialmente beneficioso para cirujanos no
experimentados en cirugía laparoscópica avanzada.