VENÖZ TROMBOEMBOLİ
description
Transcript of VENÖZ TROMBOEMBOLİ
![Page 1: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/1.jpg)
VENÖZ TROMBOEMBOLİ
Dr. Numan EKİM
![Page 2: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/2.jpg)
Venöz Tromboembolizmde Risk Faktörleri-1Major
Cerrahi • Major abdominal / pelvik• Kalça / diz replasmanı• Postoperatif yoğun bakım
Obstetrik • Gebelik (geç dönem)• Sezaryen op.• Puerperium
Alt ekstremite • Kırıksorunları • Variköz venler
Malignite • Abdominal / pelvik• İlerlemiş / metastatik
İmmobilizasyon • Hospitalizasyon
Diğer • Daha önce kanıtlanmış VTE
![Page 3: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/3.jpg)
Venöz Tromboembolizmde Risk Faktörleri-2Minör
Kardiyovasküler • Konjenital kalp hastalığı• Konjestif kalp yetmezliği• Hipertansiyon• Yüzeyel venöz trombozis• Santral venöz kateter uygulaması
Östrojen • Oral kontraseptif• Hormon replasman tedavisi
Diğer • KOAH• Nörolojik bozukluk• Gizli malignite• Trombotik bozukluklar• Uzun mesafede sedanter seyahat• Obezite• İnflamatuvar barsak hast, nefrotik sendrom, kronik
diyaliz, miyeloproliferatif hast, paroksismal noktürnal hemoglobinüri, Behçet hastalığı
BTS Guideline. Thorax 2003; 58: 470-484
![Page 4: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/4.jpg)
Dalen, olgularının % 94’ ünde en az bir adet risk faktörü belirlemiştir
Pulmonary Embolism, 1994
PIOPED çalışmasında ise, olguların % 82’ sinde bir veya daha fazla risk faktörü saptanmıştır.
JAMA; 1990
Risk Faktörlerinin Önemi
![Page 5: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/5.jpg)
Semptom ve BulgularNefes darlığı
Takipne
Göğüs ağrısı
Taşikardi
Huzursuzluk
Anksiyete
Konfüzyon
Senkop
Hipotansiyon
Kardiyak arrest
Boyun venöz dolgunluğu
Sağ ventriküler S3 galo
2. sesin şiddetlenmesi
Üfürüm
Parasternal lift
Nefes darlığı
Göğüs ağrısı
![Page 6: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/6.jpg)
TANI YÖNTEMLERİ
![Page 7: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/7.jpg)
EKG
Sağ dal bloğu
Sağ aks deviasyonu
Saat yönünde rotasyon
Sağ yüklenme
Psödoenfarkt
QRS, ST-T segment ve T dalga değişiklikleri
S1 Q3 T3 paterni
![Page 8: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/8.jpg)
S1
Q3
Masif Pulmoner Emboli
Akciğer Grafisinin Normal Oluşu!
![Page 9: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/9.jpg)
ARTER KAN GAZLARI
Hipoksemi– V/Q uyumsuzluğu– Refleks bronkokonstrüksiyon– Atelektazi ve infarktüs– Patent foramen ovaleden sağdan sola şant
– Mikst venöz O2 kontentinde düşme
– Akciğer içinde arteriovenöz anastomozların açılması
Hipokapni, respiratuvar alkaloz
P(A-a) O2’de artma
Kan gazı değerleri % 20 olguda normal
![Page 10: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/10.jpg)
D – DimerSensitivite % 90-99
Spesifisite düşükDüşüren nedenler;– Hemoraji– Cerrahi– Travma– Gebelik
Düşük klinik olasılık + Normal D-dimer (Simpli RED) = negatif beklenen değer: % 99.5
– İnfeksiyon– Nekrozis– İnflamasyon
Verhaeghe R, Moerlouse P de, Greer I et al. European Respiratory Monograph 2004; vol: 9: 15-24
![Page 11: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/11.jpg)
D – DimerNoninvasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients
VTE kuşkusu ile acil servise başvuran 444 hasta159 hastada: D-dimer (ELISA) normal
3 ay antikoagulansız izlemde 159 hastanın hiçbirisinde semptomatik tromboembolik olay yok. (% 0 % 95 CI %0-2.3)
Perrier A, Desmarais S, Miron MJ et al. Lancet 1999; 353: 190-195
![Page 12: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/12.jpg)
Direkt Akciğer RadyografisiTanı değeri sınırlıPE’yi taklit eden diğer hastalıkların dışlanmasıDüşük sensitivitesi ve rölatif yüksek spesifisitesi olan bulgular– Periferal oligemi (Westermark belirtisi)– Santral PA genişlemesi (Fleischner belirtisi)– Plevra tabanlı opasite (Hampton hörgücü)– Diafragma yüksekliği
Nonspesifik bulgular– Hava – bronkogramlı konsolidasyon– Linear atelektazi– Plevral effüzyon
Olguların %10-15’inde grafi normal
Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38
![Page 13: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/13.jpg)
8-10 cm ?
![Page 14: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/15.jpg)
Perfüzyon Sintigrafisi (Q)
Tc99 m işaretli albumin mikroagregatları (10-60 m) intravenöz, 5x105 sayıda verilir
Partiküller kapiller ve prekapiller arteriollerde tutulurlar
En az 6 pozisyonda görüntüleme
Perfüzyon defektlerinin segmental uyumu en iyi posterior oblik pozisyonda saptanır
Anormal görünümler embolizm için spesifik değildir. İskemik proçesin yerini ve genişliğini saptar.
![Page 16: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/16.jpg)
Ventilasyon Sintigrafisi (V)
Q sintigrafisinin spesifisitesini artırır.
Xenon133,127, Krypton81 m (gaz), Tc-99m (aerosol) kullanılır.
Perfüzyon defektine yol açan ancak direkt akciğer grafisinde görülmeyen bölgesel havayolu hastalığını belirler.
Obstrüktif akciğer hastalıklı ve direkt grafi normal olan olguların % 46’ sında V sintigrafisinde bir veya daha fazla odakta defekt saptanmıştır.
![Page 17: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/17.jpg)
PTE’de V ve Q Sintigrafilerinin Birlikte Değerlendirilmesi
V/Q uyumsuzluğu (mismatch) = normal V, anormal Q
V/Q uyumluluğu (match) = anormal V, anormal Q
Uyumsuzluk PE olasılığı yüksek
Uyumluluk PE olasılığı düşük
Uyumsuzluk (mismatch) olan bölgelerde direkt grafi normal ise PTE olasılığı daha da yükselir (anjiografik bulgularla da yüksek oranda uyum gösteren)
![Page 18: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/18.jpg)
V/Q Sintigrafisi ve CXR Bulgularına Göre Tanısal Sınıflama
Normal (0 probability)
Düşük olasılıklı (Low probability)
Orta olasılıklı veya ortada (Intermediate /indeterminate)
Yüksek olasılıklı (High probability)
Non-diagnostik / Tanısal değil
![Page 19: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/19.jpg)
V/Q Sintigrafik İncelemede Yorumlar
OLASILIK YORUMCULARIN UYUMU (%)
Normal 94
Düşük 70
Orta, belirsiz 75
Yüksek 95
Pioped, JAMA 1990:263;2753
![Page 20: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/20.jpg)
Spiral Bilgisayarlı Tomografi
Single – detector BT tarayıcıları (1990’lar)
Multiple – detector BT tarayıcıları (2000’ler)
– Tek nefes tutmada tüm göğüs incelemesi
– Rotasyon hızı fazla, 1.2 mm kalınlığında kesitler
– Periferik pulmoner arterleri 5. dallanmaya kadar inceleme olanağı
– Anjiografi ile yarışır halde !
Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38
![Page 21: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/21.jpg)
Akut PE’de Spiral BT Bulguları
Damarsal bulgular– İntravasküler dolma defekti
– Damar duvarı ile dar açı
– Damar opasifikasyonunun tam kesintiye uğraması
– Tıkalı damarın çapında artma
Parankimal bulgular– Plevra tabanlı kama şeklinde opasite
– Linear atelektazi
Powell T, Maki DD, Gefter WB, Alavi A. Chest 1999; 116: 1388-402
![Page 22: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/22.jpg)
Akut PE’de Spiral BT’nin Etkinliği
Sensitivite : %90
Spesifite : %90
Pozitif beklenen değer : %93
Negatif beklenen değer : %94
Yalancı- negatif yorumlama esas olarak subsegmental emboliden kaynaklanır.
Yalancı- pozitif yorumlama : hiler lenf nodlarından ve teknik hatalardan kaynaklanır.
Powell T, Maki DD, Gefter WB, Alavi A. Chest 1999; 116: 1388-402
![Page 23: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/25.jpg)
Pulmoner Anjiografi
Normal bulgular PTE tanısını kesinlikle reddettirir
Deneyimli ellerde morbidite ve mortalitesi düşüktür
0.5 mm lik embolileri bile saptar
İki karakteristik bulgu– İntraluminal dolma defekti– Damar görüntüsünün ani kesilmesi (cut-off sign)
İnvaziv, pahalı ve teknik açıdan kompleks bir incelemedir
![Page 26: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/26.jpg)
Akut PE Kuşkulanan Olgularda Görüntüleme Algoritması
Direkt akciğer grafisi (diğer patolojilerin –pnömoni gibi- ayırımında da yararlı)
DVT semptom ve bulguları olanlarda; bacak venleri incelemesi (Doppler Ultrasound) pozitif ise; hastada akut PE olduğu kabul
edilir. İleri inceleme gereksiz !
DVT semptom ve bulguları olmayanlarda; spiral BT anjiografi (iyotlu kontrast madde ile)
Bu madde kullanılamıyorsa; V/Q sintigrafisi
BT bulguları suboptimal ya da negatif olup da akut PE açısından yüksek klinik kuşku varsa; pulmoner anjiografi yapılmalı.
Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38
![Page 27: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/27.jpg)
Palla A. P. Embolism, 1994
DVT Tanısı
Kontrast venografi
Radionüklid venografi
Doppler USG
B-mode USG
İmpedans pletismografisi (İPG)
Kontrast venografi
Doppler USG
Kontrast venografi
Doppler USG
Kontrast venografi
Doppler USG
![Page 28: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/28.jpg)
EKO
Sağ ventrikülde hipokinezi, dilatasyon
İnterventriküler septumda düzleşme, paradoksal hareket
Triküspid regurjitasyonu
VCİ’de genişleme
Sağ atrium, sağ ventrikül veya pulmoner arterde trombüs görüntüsü
Torbicki A.P. Embolism, 1994
![Page 29: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/29.jpg)
42.9 cm2 25.7 cm2
Ekokardiografide Sağ Ventrikül Dilatasyonu ve Septum Deviasyonu
![Page 30: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/30.jpg)
PTE ' de KLİNİK OLASILIK * CİDDİ** OLMAYAN TİPİK KLİNİK BULGULAR***
VAR YOK
PTE düşündürmüyor PTE düşündürüyor
Risk Faktörü (-)
RiskFaktörü (+)
Risk Faktörü (-)
Risk Faktörü (+)
DÜŞÜK ORTA
PTE düşündürmüyor PTE düşündürüyor
Risk Faktörü ( - )
RiskFaktörü ( + )
Risk Faktörü ( - )
Risk Faktörü (+)
CİDDİ KLİNİK BULGULARIN VARLIĞI**
PTE düşündürmüyor PTE düşündürüyor
YÜKSEK ORTA
***Tipik klinik bulgular (major bulgulardan en az biri ile beraber
minör bulgulardan en az ikisinin beraber olması): **Ciddi klinik bulgular (tipik klinik bulguların
varlığında aşağıdakilerden en az birinin varlığı):
Major bulgular:Nabız 90/dk üzerinde olmasıSubfebril ateş varlığıDVT semptomları varlığıPTE ile uyumlu AC grafisi
bulguları
Minör bulgular:Akut nefes darlığı veya kronik nefes darlığında
artışPlöretik nitelikte göğüs ağrısıOksijen saturasyonunun %92’nin altında olmasıHemoptiziPlevral frotman
SenkopNabız 100/dk üzerinde olmasıSistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altında olmasıMekanik ventilasyon gereksinimiFIO2 ihtiyacının %40’ın üzerinde olmasıEKG’de sağ yüklenme bulgularının varlığı
ORTA YÜKSEK DÜŞÜK DÜŞÜK DÜŞÜK ORTA
*Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary thromboembolism. Ann Int Med 1998; 129 (12): 997-1005.
![Page 31: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/31.jpg)
Klinik Olasılığı Belirle
Düşük olasılık Düşük olasılık
D dimer
- +
PE dışlanır
3 ay takip
PE dışlanır
Orta ve yüksek olasılıkOrta ve yüksek olasılık
D dimer
Heparinizasyon (Standard, LMWH)
V/Q sintigrafi veya Spiral CT
Nondiagnostik (düşük-Orta) / Normal BT
Normal Yüksek olasılık / pozitif BT
Bilateral bacak USGPE tedavisine devam
DVT saptandıDVT saptanmadı
Klinik olasılığa göre davran
Düşük klinik olasılık Orta klinik olasılık Yüksek klinik olasılık
PE dışlandı Bir hafta içinde USG tekrarıAngiografi ya da 1 hafta
içinde USG tekrarı
3 aylık takip
PE: tedaviye devam PE: tedaviye devam
PE dışlandı
- + - +
Başlangıç D dimer testine göre davran
- + - +
Wells PS, Rodger M. Diagnosis of Pulmonary Embolism: When is imaging needed. Clin In Chest Med 2003; 13-28
![Page 32: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/32.jpg)
Pulmoner Tromboembolizmde Tedavi
Antikoagulan tedavi
Trombolitik tedavi
Cerrahi embolektomi
Vena kava inferior filtresi
![Page 33: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/33.jpg)
Antikoagülanlar
Warfarin
Protrombinkonsantrasyonu
veVit-K bağımlı pıhtılaşma
faktörlerininkonsantrasyonu
Trombin oluşumunu önler
Heparin(UF, DMAH)
Antitrombinaktivasyonu
Trombin ve faktör Xainaktivasyonu
![Page 34: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/34.jpg)
Antikoagülan Tedavi
Heparin ile en az 5 günlük başlangıç tedavisi
Heparin ile birlikte ya da 24 saat sonra başlanıp en az 3 ay sürdürülen oral antikoagülan tedavi
5 günlük
3 ay
5 günlük
3 ay
5 günlük
3 ay
5 günlük
3 ay
5 günlük
3 ay
5 günlük
3 ay
![Page 35: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/35.jpg)
Heparinizasyon
Pıhtı formasyonunu önlemek
Reküran emboli epizodlarını önlemek
Varolan trombüsleri temizlemek
Endojen fibrinolizisi sağlamak için uygulanır.
![Page 36: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/36.jpg)
Heparin Uygulaması
Sürekli infüzyon
İntermittan infüzyon– Kanama riski
İntermittan subkutan– Başlangıç antikoagülan yanıt düşük
![Page 37: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/37.jpg)
Heparin Dozları
Başlangıç dozu Devam dozu
Standart 5000-10000 İÜ 1300 İÜ/saat
Ağırlık bazlı 80 İÜ/kg 18 İÜ/kg/saat
İnfüzyon hızı aPTT = 1.5 – 2.5 x kontrol ( 45 - 75 sn ) olacak şekilde ayarlanır
Thorax 1997;52 (suppl 4):S20
![Page 38: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/38.jpg)
Heparinin Yan EtkileriKanama
Heparine bağlı trombositopeni
Osteoporoz
Serum aminotransferazlarında yükselme
Hiperkalemi
Hipokalsemi
Eozinofili
Deri reaksiyonları
Allerjik reaksiyonlar
Alopesi
Kanama
Heparine bağlı trombositopeni
Osteoporoz
![Page 39: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/39.jpg)
Heparine Bağlı Kanama
Majör kanama : % 5– Risk düşük ise ; %1, Risk yüksek ise ; % 11– Risk faktörleri;
• Yaş• Kanama bölgesi varlığı• İnvazif girişimler• Geçirilmiş operasyon• Karaciğer hastalığı• Ciddi trombositopeni• Eş zamanlı antiplatelet ya da trombolitik ilaç
![Page 40: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/40.jpg)
Heparinin Yol Açtığı Trombositopeni (HIT)
Benign HIT– Erken dönemde ve nonimmün mekanizma ile oluşur.
Reverzibildir.
İmmün HIT ( % 01- 02 )– Paradoksik olarak arteriyel venöz trombotik komplikasyonlarla
birliktedir.– Platelet faktör 4 + heparin’ e karşı IgG antikorları gelişir.– Tedavinin 5-15. günü trombosit sayısı, 100.000/mm3 altında ya da
başlangıç değerinin >%30-50 düşer.Heparin kesildiğinde trombosit sayısı 10 günde normale döner.
– UFH ile tedavide DMAH’larına göre daha sıktır.
Wood AJJ. N Engl J Med 1996;335(24):1816-28Task Force Report. Ear Heart J 2000;21:1301-36
![Page 41: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/41.jpg)
Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinler (DMAH)
Molekül ağırlığı: 1.000 – 10.000, ortalama 4.000-5.000Antikoagulan etki: ATIII’e bağlanma ve Faktör Xa inhibisyonuUF heparini bağlayan proteinlere daha az bağlanma, endotele bağlanmazPlazma yarı ömrü uzunRenal yolla atılır, plasentayı geçmezProtaminle tam olarak nötralize edilemezSubkutan daha etkiliHospitalizasyon süresi çok daha kısaMonitorizasyon gereksizHemoraji riski daha az (UFH:%10, DMAH:%3)Uzun süreli kullanımda osteoporoz riski UFH’a göre çok daha azHIT’e daha az yol açmakta
Narmohoumed MT et al. Lancet 1992;340:152-153Hirsch J et al. Chest 2001;119(1):suppl643-945
Hospitalizasyon süresi çok daha kısaMonitorizasyon gereksizHemoraji riski daha az (UFH:%10,DMAH:%3)Uzun süreli kullanımda osteoporoz riski UFH’a göre çok daha azHIT’e daha az yol açmakta
![Page 42: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/42.jpg)
PTE Tedavisinde Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinler
Submassif PTE tedavisinde (101 hastada)
Fraxiparin 400 anti Xa/kg etkin ve güvenilirCirculation 1992;85:1380
Akut PTE tedavisinde (meta-analiz 13 çalışma)
PTE tekrarını önlemede ve mortaliteyi azaltmada etkin, majör kanama daha az
Am J Med 1996; 100: 269
Akut PTE tedavisinde (612 hastada)
Başlangıç tedavisinde heparin kadar etkin ve güvenilirN Engl J Med 1997; 337:663
![Page 43: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/43.jpg)
PTE tanılı 54 hasta
1. grup: 34 hasta iv infüzyonla standart heparin (SH)
2. grup: 20 hasta sc günde 2 kez (Düşük mol. Ağ. Hep.) DMAH
Pulmoner Tromboemboli Tedavisinde Standart Heparin ile Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin Tedavisinin Etkinliğinin Karşılaştırılması
Oğuzülgen K, Ekim N, Cemri M, Çengel A, Demirel K, Habeşoğlu MA, Kitapçı M. Toraks Dergisi 2001;2(2):31-34
43,347,6
33,938,4
65,8 67,1
42,2 43,2
25,5 26,230
34,7
76,4 75,2
25,329
13,3
21,4
28,3
33,3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
SH DMAH SH DMAH SH DMAH SH DMAH
Pulm. Vask. Obst. (%) PAB sist. (mmHg) PO2 (mmHg) A-a O2 Grad. (mmHg)
TÖ
10. Gün
3. Ay
41
55,3
3,9 5,1
10,6
16,9
44
69,7
3,75,6
8,1
14,2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
10. Gün 3. Ay 10. Gün 3. Ay 10. Gün 3. Ay 10. Gün 3. Ay
Pulm. Vask. Obst. PAB sist. PO2 A-a O2 Grad.
%
SH
DMAH
1. ve 2. Grupta PVO, PAB, PO2 ve A-a O2 Değerlerinin Tedavi Öncesi, 10. Gün ve 3. Ay Karşılaştırılması
İki Gruptaki PVO, PAB, PO2 ve A-a O2 Değerlerindeki Değişmelerin () 10. Gün ve 3. Ay Karşılaştırılması
SONUÇ: PTE tedavisinde DMAH en az SH kadar etkindir.
![Page 44: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/44.jpg)
Warfarin
Faktör II, VII, IX, X inhibisyonuAntikoagülan etki
Protein C ve S inhibisyonuErken dönemde hiperkoagülan etki
![Page 45: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/45.jpg)
Warfarin için Risk Faktörleri
65 yaş üzerinde olmak
Geçirilmiş stroke ya da gastrointestinal kanama
Böbrek ya da karaciğer yetmezliği
Eş zamanlı antiplatelet tedaviler
![Page 46: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/46.jpg)
Warfarin için Kesin Kontrendikasyonlar
Uyumsuz hastalar
Belirgin karaciğer hastalığı
SSS ve göz operasyonu geçirenler
Gebelik
![Page 47: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/47.jpg)
Warfarin’de İlaç EtkileşimiETKİSİNİ ARTIRANLAR
KlorpromazinKloral HidratGeniş spektrumlu antibiyotiklerAllopurinolSimetidinTrisiklik antidepresanlarDisulframLaksatiflerYüksek doz salisilatlarTiroksinKlofibratFlukonazolİzoniazidMetronidazol
ETKİSİNİ AZALTANLARK vitamini BarbitüratlarRifampinKolestiraminOral kontraseptiflerTiazidlerSukralfatKortikosteroidlerNafsilin
![Page 48: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/48.jpg)
Trombolitik Tedavi İle
Pıhtı erimesi hızlanır
Akciğer doku perfüzyonu tekrar sağlanır
Sağ kalp yetmezliği düzelir
Insitu PE kaynağı (pelvis ve derin bacak venalarındaki trombüs) eritilir PE nüksü önlenir
Geç dönemde Kr. pH önlenir Yaşam kalitesi
Goldhaber SZ. et al. Lancet 1993; 341: 307-311
![Page 49: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/49.jpg)
53 yaşında önceden sağlıklı olan ve akciğer sintigrafisi ile yüksek olasılıklı PE olgusu. rt-PA tedavisinden 3 saat sonra sağ ventrikül diyastol sonu alan ve septum değerlendirilmesi
42.9 cm2 25.7 cm2
Trombolitik Tedavinin Etkinliği
![Page 50: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/50.jpg)
Trombolitik İlaçlar
Streptokinaz (SK): C grubu hemolitik streptokok
Ürokinaz (UK): İnsan idrarı, insan embriyonu böbrek hücre kültürü
Rekombinan doku plazminojen aktivatörü (rt-PA): rekombinan DNA teknolojisi
SK, UK, rt - PA
Plazma protein plazminojen Plazmin
Fibrin yıkımı Pıhtı lizisi
Sharma GVRK, Cella G. Parisi et al. N Engl J Med 1982; 306:1268-1279
![Page 51: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/51.jpg)
Trombolitikler ve Tedavi Dozları
Yükleme Dozu İdame Dozu Süre
Streptokinaz
250.000 Ü(30 dak.)
1.500.000 Ü(1-2 saat)
100.000 Ü(sa.)
24 sa.
Ürokinaz
4400 Ü/kg(10 dak.)
1.000.000 Ü(10 dak.)
4400 Ü/kg(sa.)
2.000.000 Ü(110 dak)
12-24 sa.
rt-PA100 mg(2 saat)
-
1.500.000 Ü(1-2 saat)
100 mg(2 saat)
Arcasoy SM, Vachani A. Clin Chest Med 2003;24:73-91
![Page 52: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/52.jpg)
Trombüs Erimesini Etkileyen Faktörler
Trombüsün yaşı
Trombüsün büyüklüğü
Trombüsün kan ile temas eden yüzeyinin büyüklüğü
Trombüsün yapısı
Trombüsün lokalizasyonu
Kan akımı özellikleri
Morgurgo M. Chest 1994
Trombüsün yaşı
![Page 53: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/53.jpg)
Submasif Embolide alteplase/heparin Karşılaştırılması
Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism
Konstantinides S, Geibel A, Heusel G et al. N Enge J Med 2002; 347: 1143-1150
Randomize, çift kör, çok merkezli
Objektif olarak PE’si kanıtlanmış 256 hasta (Normal KB + Sağ ventrikül yüklenmesi veya disfonksiyonu)
Araştırma parametreleri (end-point); hastane mortalitesi, hemodinamik bozulma, ek tedavi (örn: embolektomi) gereksinimiAlteplase + heparin : % 11Heparin : % 24.6 (p=0.005)Mortalite %3.4 ve %2.2 (fark anlamlı değil)
![Page 54: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/54.jpg)
Hemodinamik olarak stabil ve başlangıç ECHO’larında sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu (hipokinezi) olan 36 hastada tedavi sonrası farklılıklar
Goldhaber SZ. et al. Lancet 1993; 341: 307-311
Değişiklik yok%6
İyileşme%88
Kötüleşme%6
Değişiklik yok%28
İyileşme%44
Kötüleşme%28
rt-PA(N=18)
Heparin(N=18)p = 0.03p = 0.03
Submasif Embolide rt-PA / Heparin Karşılaştırılması
![Page 55: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/55.jpg)
Thrombolysis or heparin therapy in massive (submassive?) pulmonary embolism with right ventricular dilation
Tek merkezli ve 128 PE’li hastayı kapsayan
çalışma
– 64 hastada trombolizis: 4 ölüm (major kanama)
– 64 hastada heparinizasyon: Ölüm yok
Hamel E, Pacouret G, Vincentelli D et al. Chest 2001; 120: 120-125
![Page 56: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/56.jpg)
Trombolitik Tedavi KomplikasyonlarıKanama
• Damara giriş yerinden
• Spontan; GI, retroperitoneal, intrakranial
– Majör kanama (fatal, intrakranial, cerrahi / transfüzyon gerektiren)• Trombolitik tedavi: % 6.3
( rt-PA: % 13.7, UK: % 10.2, SK: % 8.8 )
• Heparin tedavisi: % 1.8
– İntrakranial kanama896 hastalık seride %1.2 (yarısında ölüm)
• Serebral anevrizma, tümör, infarktüs, travma, cerrahi, diastolik kan basıncı fazla ise risk artar
Diğer• Ateş, allerjik reaksiyon, bulantı, kusma, myalji, baş ağrısı
Arcasoy SM, Kreit JW. Chest 1999; 115(6):1695-1707Kanter DS et al. Chest 1997; 111: 1241-1245
![Page 57: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/57.jpg)
Trombolitik Tedavi Kontrendikasyonları
Son 6 aydaki büyük kanama
İntrakranial veya intraspinal patolojiler
Son 10 günde yapılan operasyon veya biyopsi
Hipertansiyon (>200 / 110 mmHg)
Aktif veya infektif endokardit
Perikardit
Anevrizma
Kanama diatezinin varlığı
Açıklanamayan derin anemi (Hct < %30)
Levine MN. Clin in Chest Med. 1995
![Page 58: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/58.jpg)
Trombolitik Tedaviye Bağlı Kanamanın Kontrolü
Uygulama yapılan damara elle bası
Adjuvan antikoagülasyonun kesilmesi(gerekirse protamin sülfat)
Taze donmuş plazma
![Page 59: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/59.jpg)
Cerrahi Embolektomi - I
Günümüzde ECHO kardiyografi ve trombolitik tedavi nedeniyle çok daha seyrek yapılmakta
Endikasyonları– Akut, massif PE’li olgular– Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu olgular– Yoğun medikal tedavi + trombolizise yanıt vermeyen
olgular
Ana pulmoner arter ya da büyük dallarının obstrüksiyonunda uygulanır
Normotermik kardiopulmoner bypass gereklidir
Meyer G et al. Ann Thorac Surg 1991;51:232-6Beall AC. Ann Thorac Surg 1991;51:179
![Page 60: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/60.jpg)
Cerrahi Embolektomi - II
Embolektomi + Vena kava inferior filtresi tartışmalıDVT yoksa ve antikoagulasyon yapılabiliyorsa gereksiz
Embolektomi çoğu kez çok ağır hastalarda uygulandığından sonuçları iyi değildir
Operatif mortalite: % 20-50– Operasyon öncesi resüsitasyon– Yaş– Semptom süresi– PE epizodlarının sayısı
8 yıllık survey % 71
Task Force Report, Eur Heart J 2000; 21 (16):1301-36
![Page 61: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/61.jpg)
Vena Kava İnferior Filtresi Endikasyonları
Antikoagulasyon yapılamayan PE veya DVT’li olgular
Yeterli antikoagulasyona karşın PE veya yineleyen DVT’si olan hastalar
Cerrahi embolektomi yapılan hastalar
VTE öyküsü olan ve ortopedik cerrahi geçirecek yaşlı hastalar
Kardiyopulmoner rezervi çok sınırlı olan proksimal DVT’li veya massif PE’li olgulara trombolizis öncesi
Spinal ya da kafa travması olan hastalarThery C et al. Eur Heart J 1990;11:334-41Patton JH et al. J Trauma 1996;41:231-7
Antikoagulasyon yapılamayan PE veya DVT’li olgular
Yeterli antikoagulasyona karşın PE veya yineleyen DVT’si olan hastalar
![Page 62: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/62.jpg)
Vena Kava İnferior FiltresiTitanium Greenfield, LGM/Venotech, Simon Nitinol, Bird’s nest en çok kullanılanları
PE insidansı Greenfield filtresinde; % 2.4 (26/1094), diğerlerinde % 2.9 (42/1428)
PREPIC: 400 hastalık randomize çalışma;I. grup: UF veya DMAH + oral antikoagulanlarII. grup: Antikoagulan + filtreİlk 12 günde PE; I. grupta: % 4.8 II. grupta: % 1.1
(p=0.03)İki yıllık izlemde PE; I. grupta: % 6.3 II.grupta: % 3.4
(p=0.16)İlk 12 günde mortalite her iki grupta % 2.5
Task Force Report. Eur H J 2000; 21:1301-36Decourux H. et al. N Eng J Med 1998; 338;409-15
![Page 63: VENÖZ TROMBOEMBOLİ](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061500/568153ed550346895dc1ece6/html5/thumbnails/63.jpg)
Vena Kava İnferior Filtresi Komplikasyonları
Vena kava duvarının penetrasyonu
Filtrenin migrasyonu
Uygulama yerinde DVT ve hematom
Ballew et al. Clin Chest Med 1995; 16:295-305