Vena Kava Vena Kava Filtresi Filtresi

UygulamalarıUygulamalarıDoç. Dr. Arzu POYANLIDoç. Dr. Arzu POYANLI

İstanbul Tıp Fakültesi İstanbul Tıp Fakültesi

Radyoloji Anabilim Dalı Radyoloji Anabilim Dalı

İdeal filtreİdeal filtre

Pıhtı toplama etkinliği yüksekPıhtı toplama etkinliği yüksek VKİ duvarına tutunma kabiliyeti VKİ duvarına tutunma kabiliyeti

yüksekyüksek Yerleştirici sistemi düşük profilliYerleştirici sistemi düşük profilli MR uyumluMR uyumlu Cx ↓Cx ↓ UcuzUcuz

Filtre tipleriFiltre tipleri

Kalıcı filtreKalıcı filtre Geçici filtreGeçici filtre Opsiyonel filtreOpsiyonel filtre

Gunther Tulip Trap Ease ALN Recovery nitinol filtre

Vena Tech Tempo Bird Nest

Kesin endikasyonlar Kesin endikasyonlar ispatlanmış venöz ispatlanmış venöz

tromboembolizm (VTE)tromboembolizm (VTE) Yeterli antikoagülasyona rağmen

tekrarlayan emboli Antikoagülasyonun kontrendike

olduğu durumlar Antikoagülasyonun komplikasyona yol

açtığı durumlar Terapötik antikoagülasyonun

başlanamadığı ya da devam edilemediği durumlar

Göreceli endikasyonlar Göreceli endikasyonlar (ispatlanmış VTE)(ispatlanmış VTE)

İliokaval DVT Büyük hareketli proksimal DVT Terapötik antikoagülasyonun devam

ettirilmesinde güçlükler Tromboliz veya trombektomi ile tedavi edilen

masif PE Tromboendarterektomi ile tedavi edilen kronik

PE İliokaval DVT için tromboliz yapılan hastalar Sınırlı kardiyopulmoner rezervi olan PE

olguları Antikoagülan tedavinin yüksek risk taşıdığı

durumlar (ataksi, sık düşme)

Profilaktik endikasyonlarProfilaktik endikasyonlar

VTE riskinin yüksek olduğu travma hastaları (pelvik fx+multipl uzun kemik fx, kafa travması GCS<8)

VTE riski yüksek olan cerrahi girişim yapılacak olgular

VTE riskinin yüksek olduğu medikal durumlar

KontrendikasyonlarKontrendikasyonlar

Vena kava inferiora (VKİ) ulaşımın mümkün olmadığı durumlar

VKİ’de filtre yerleştirilecek yer olmaması VKİ çapı > 3 cm

KomplikasyonlarKomplikasyonlar Giriş yerinde tromboz (< %2)Giriş yerinde tromboz (< %2) Filtrenin uygun olmayan pozisyonda Filtrenin uygun olmayan pozisyonda

yerleştirilmesi (fonksiyon ↓)yerleştirilmesi (fonksiyon ↓) Rekürren PE (%5.6, %3.7→ fatal)Rekürren PE (%5.6, %3.7→ fatal) İVK tromboz ve oklüzyonu (% 3.2)İVK tromboz ve oklüzyonu (% 3.2) Santral migrasyon (% 0.1)Santral migrasyon (% 0.1) Filtre fraktürü (% 0.2)Filtre fraktürü (% 0.2) İVK duvarında perforasyon (% 0.1)İVK duvarında perforasyon (% 0.1)

*Radiology 2000; 216: 54-66*Radiology 2000; 216: 54-66 Tek merkezde 26 yıllık süreçte 1765 filtre (7 farklı tipte)Tek merkezde 26 yıllık süreçte 1765 filtre (7 farklı tipte)

Guidelines for the Use of Retrievable andConvertible Vena Cava Filters: Report from

theSociety of Interventional Radiology

Multidisciplinary Consensus Conference

2007 by the Société Internationale de Chirurgie World J Surg (2007)

Published Online: 5 January 2007

Venöz tromboembolizmin (VTE) Venöz tromboembolizmin (VTE) tedavisi ve profilaksisi temel olarak tedavisi ve profilaksisi temel olarak farmakolojiktir.farmakolojiktir.

Opsiyonel vena kava filtresi için, kalıcı Opsiyonel vena kava filtresi için, kalıcı filtreden farklı bir endikasyon yoktur.filtreden farklı bir endikasyon yoktur.

Endikasyondaki tek farklılık, klinik Endikasyondaki tek farklılık, klinik olarak önemli pulmoner emboli riski olarak önemli pulmoner emboli riski ve veya antikoagülasyonun ve veya antikoagülasyonun kontrendike olması durumunun kontrendike olması durumunun ““belirli bir zaman dilimine sınırlı belirli bir zaman dilimine sınırlı olmasıolması” durumudur.” durumudur.

Filtre ne zaman Filtre ne zaman çıkartılmalı?çıkartılmalı?

““Filtrenin kendisi major morbidite kaynağı olmadığı Filtrenin kendisi major morbidite kaynağı olmadığı sürece”, filtrenin çıkartılması için kesin bir endikasyon sürece”, filtrenin çıkartılması için kesin bir endikasyon yok.yok.

Klinik olarak önemli PE riski kabul edilebilir sınırlara Klinik olarak önemli PE riski kabul edilebilir sınırlara gerilediğinde ve filtrenin yerinde bırakılması gerilediğinde ve filtrenin yerinde bırakılması durumundan daha düşük risk hesaplandığında, filtre durumundan daha düşük risk hesaplandığında, filtre çıkartılabilir.çıkartılabilir.

Geçici amaçla yerleştirilen filtrelerin ancak <%50 Geçici amaçla yerleştirilen filtrelerin ancak <%50 çıkartılıyor.çıkartılıyor.

Filtrenin çıkartılmasında teknik başarı %80*Filtrenin çıkartılmasında teknik başarı %80*

* Cardiovasc Interv Radiol 2007; 30: 59-65. ( 147 hasta, * Cardiovasc Interv Radiol 2007; 30: 59-65. ( 147 hasta, 102 kalıcı, 45 geçici filtre; ortalama çıkartma süresi: 102 kalıcı, 45 geçici filtre; ortalama çıkartma süresi: 33.6 gün)33.6 gün)

Filtre epitelize olmadan (7-14 gün) Filtre epitelize olmadan (7-14 gün) çıkartılmalı.çıkartılmalı.

Epitelizasyon süresiEpitelizasyon süresi

* Filtre materyali* Filtre materyali

* Sistemik antikoagülasyon verilebilmesi * Sistemik antikoagülasyon verilebilmesi Literatürde filtre çıkartılma süresi ile ilgili Literatürde filtre çıkartılma süresi ile ilgili

farklı bilgiler var. (Bir filtre 317. günde farklı bilgiler var. (Bir filtre 317. günde başarıyla çıkartılmış)başarıyla çıkartılmış)

Filtrenin çıkartılamama nedenleriFiltrenin çıkartılamama nedenleri

* İVK duvarına adhezyon* İVK duvarına adhezyon

* Filtre malpozisyonu * Filtre malpozisyonu

* Aşırı filtre içi trombüs* Aşırı filtre içi trombüs

* Filtreye ulaşılamaması* Filtreye ulaşılamaması

Etkinlik Etkinlik Tartışmalı !!!Tartışmalı !!!

Carlin et al. Antikoagülasyonun kontrendike Carlin et al. Antikoagülasyonun kontrendike olduğu yüksek riskli travma hastalarında olduğu yüksek riskli travma hastalarında profilaktik filtre ile PE %0.29 → %0.15*profilaktik filtre ile PE %0.29 → %0.15*

McMcMurtry et al. 299/28227 travma hastası““Profilaktik filtre PE riskini değiştirmiyor”**Profilaktik filtre PE riskini değiştirmiyor”**

* Carlin AM, Tyburski JG, Wilson RF, Steffes C. Prophylactic and therapeutic inferior vena cava filters to prevent pulmonary emboli in trauma patients. Arch Surg 2002;137(5): 521-7.

**McMurtry AL, Owings JT, Anderson JT, et al. Increased use of prophylactic vena cava filters in trauma patients failed to decrease overall incidence of pulmonary embolism. J Am Coll Surg 1999;189(3):314-20.

Etkinlik ve GüvenlikEtkinlik ve Güvenlik 1983-20051983-2005 Filtre yerleştirilen 3404 travma hastasıFiltre yerleştirilen 3404 travma hastası Travma hastalarının %1.4’üne filtre takılmışTravma hastalarının %1.4’üne filtre takılmış >%70 Greenfield filtre, ayrıca VT, SN, optease, TGF, >%70 Greenfield filtre, ayrıca VT, SN, optease, TGF,

BNBN %13 cx%13 cx Tekrarlayan PE <%1, >%40 fatalTekrarlayan PE <%1, >%40 fatal İVK tromboz ve oklüzyonu %2İVK tromboz ve oklüzyonu %2 Giriş yerinde tromboz %2Giriş yerinde tromboz %2 Filtre migrasyonu %1Filtre migrasyonu %1 ““Uygun lokalizasyon ve pozisyon”Uygun lokalizasyon ve pozisyon”****Giannoudis PV, et al., Safety and efficacy of vena cava filters in trauma

patients, Injury (2006),

Opsiyonel vena kava filtreleri Opsiyonel vena kava filtreleri için şu andaki literatür için şu andaki literatür

kalitesi kanıt temelli öneride kalitesi kanıt temelli öneride bulunmak için yeterli destek bulunmak için yeterli destek

sağlamamaktadır.sağlamamaktadır.

Çocuk ve adolesanlarda filtre Çocuk ve adolesanlarda filtre endikasyonu ??endikasyonu ??““Uzun dönem sonuçlar bilinmiyor” Uzun dönem sonuçlar bilinmiyor”

Gebelerde endikasyon ??Gebelerde endikasyon ??-- Suprarenal pozisyonSuprarenal pozisyon- - Doğum sırasında batın içi basınç ↑Doğum sırasında batın içi basınç ↑- - Fraktür ve veya migrasyon riskiFraktür ve veya migrasyon riski-- Filtreyi çıkarmak için perinatal Filtreyi çıkarmak için perinatal dönemin geçmesi beklenmeli dönemin geçmesi beklenmeli

Komplikasyon olasılıkları farklılık göstermekle beraber pulmoner Komplikasyon olasılıkları farklılık göstermekle beraber pulmoner emboliden koruma açısından tüm filtreler benzer etkinlik emboliden koruma açısından tüm filtreler benzer etkinlik gösteriyor (%2.8-3.8).*gösteriyor (%2.8-3.8).*

Filtre ile PE riski azalıyor ancak bunun uzun dönemde morbidite Filtre ile PE riski azalıyor ancak bunun uzun dönemde morbidite ve mortalite üzerine etkisi yok. “VTE’si olan genel populasyonda ve mortalite üzerine etkisi yok. “VTE’si olan genel populasyonda sistematik filtre uygulanması önerilmiyor”sistematik filtre uygulanması önerilmiyor”

İVK filtresi olanlarda uzun dönem antikoagülasyon tartışmalı. İVK filtresi olanlarda uzun dönem antikoagülasyon tartışmalı. Kaval tromboz ve DVT ↓, hemorajik morbidite ve mortalite ↑Kaval tromboz ve DVT ↓, hemorajik morbidite ve mortalite ↑

Filtre tek başına altta yatan trombotik sürece etkili değil ve hatta Filtre tek başına altta yatan trombotik sürece etkili değil ve hatta bu olasılığı arttırabilir. Filtre endikasyonu koyarken, filtrenin de bu olasılığı arttırabilir. Filtre endikasyonu koyarken, filtrenin de komplikasyonlara yol açabileceği gözönüne alınmalı. komplikasyonlara yol açabileceği gözönüne alınmalı.

**Streiff MB: Vena caval filters: A comprehensive review. Blood 2000; 95: 3669-77.