Farmakologisk behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
Vejledning for FARMAKOLOGISK SMERTEBEHANDLING
Transcript of Vejledning for FARMAKOLOGISK SMERTEBEHANDLING
Den Regionale Lægemiddelkomité
Trafikfarlig medicinHar du informeret din patient?
Vejledning for
FARMAKOLOGISK SMERTEBEHANDLING
ved hospitaler og almen praksis i Region Midtjylland
MARTS 2017
Den totale smerte
Fysiske
Co-morbiditet
Behandlings-relateret
Cancer-relateret
Angst
Bange for lidelsen
Depression
Tidligere erfaring med sygdom
Vrede på gudmed sygdom
Mening med livet
Frygten for det ukendte
Bekymring omkringfremtiden og familien
Afhængig af andre
Økonomiske problemer
Tab af job
Tab af positionog social status
Psykologiske
Sociale Eksistentielle
2 • Smertebehandling
Hovedbudskaber · Diagnostik og behandling af grundsygdom
· Grundig smerteanamnese og objektiv undersøgelse
· Forsigtighed ved NSAID behandling
· Morfin er 1. valg ved behandling med opioider
· Indled altid laksantiabehandling samtidig med opioidbehandling
· Generelt har alle opioider samme effekt og bivirkninger
· Anvend som udgangspunkt ikke opioider ved kroniske benigne smerter
· Neuropatiske smerter bliver ofte overset
· TCA er 1. valg til behandling af neuropatiske smerter
· Foretag regelmæssig klinisk vurdering af behandlingseffekten
Smertebehandling • 3
ForordVejledningen er skrevet i erkendelse af, at smertebehandling i sundhedsvæsenet kan optimeres på flere niveauer. Hoved-vægten er lagt på farmakologisk smertebehandling.
Forudsætninger for god smertebehandling: · Klinisk diagnose
· Grundig anamnese og klassifikation af smerter
· Objektiv undersøgelse
· Rationel smertebehandling, både farmakologisk og ikke-farmakologisk
· Opfølgning på effekten og bivirkninger af behandlingen
IndholdHovedbudskaber ........................................................... side 2
Smerteanamnese .......................................................... side 4
Inddeling af smerter ..................................................... side 4
Behandling af nociceptive smertetyper .................. side 7
Akutte smerter............................................................... side 14
Postoperative smerter ................................................ side 14
Kroniske benigne smerter .......................................... side 14
Vedvarende cancer-relaterede smerter ................. side 14
Neuropatiske smerter .................................................. side 15
Hovedpine/migræne ................................................... side 19
Bilkørsel og medicin ...................................................... side 22
Quick Guide ..................................................................... side 25
Litteratur ......................................................................... side 26
4 • Smertebehandling
SmerteanamneseEn grundig smerteanamnese skal indeholde:
· Debut – hvornår begyndte smerten
· Lokalisation – hvor gør det ondt
· Intensitet – hvor ondt gør det, vurderet ved f.eks VAS-skala
· Smertekarakteristika – hvordan gør det ondt (se fig.1)
· Mønster – kontinuerlig/anfaldsvis (varighed af anfald, antal anfald pr. dag/uge/måned)
· Døgnvariationer
· Udløsende, forstærkende og lindrende faktorer
· Psykologiske forhold, angst, depression, søvnforstyrrelser
· Kan smerterne forklares med nuværende diagnostik
· Effekt og bivirkninger af evt. nuværende behandling
Inddeling af smerterTidsaspektet: Akutte og kroniske smerter. Kronisk smertesyndrom*Årsag: Malign/ikke malign sygdom, operationer, traumer Smertetyper: Nociceptive og neuropatiske
Før den medikamentelle smertebehandling indledes, skal der tages stilling til hvilke smertetype(r) patienten har.
· Læg en behandlingsplan og afstem forventningerne til smertebehandlingen sammen med patienten
· Brug sekundære analgetika ved neuropatiske smerter. Der kan gå op til flere uger, før tilfredsstillende resultat opnås
· Patienten kan have flere smertetyper samtidig
* Kronisk smertesyndrom Hvor der ikke findes tegn til nociception eller neuropati. Tilstanden opstår ofte efter minimale traumer/psykiske kriser, hvor smerten tiltager over tid. F. eks fibromyalgi og piskesmældslæsion, Funktionelle lidelser.
Smertebehandling • 5
Fig. 1.
BorendeMurrendeStrammendeSnurrendeStikkende
TrykkendeDybeDiffuseKolikagtigeDunkende
JagendeSkærendeElektriske
StrammendeBrændendeSviendeIsnende kold
Somatiske
Nociceptive
Viscerale
Neuropatiske
Kendt nerveskade perifert eller centralt
Sensibilitets-forstyrrelser i området med smerter
BehandlingOfte anvendte ord
Primært:TCA, SNRI, gabapentin, pregabalin
ParacetamolNSAIDOpioider
SMERTETYPER
6 • Smertebehandling
Nociceptive smerterSmerteimpulserne sendes i det intakte nervesystem.
· Somatiske smerter udgår fra knogler, led, muskler, hud og slimhinder. Ved vævsskader medfører den inflammatoriske betingede perifere sensibilisering ofte bevægelsesrelatere-de smerter. Smerter fra disse områder er ofte vellokaliserede
· Viscerale smerter har typisk en mere diffus udbredning. Smerterne beskrives i mindre præcise vendinger, og der er ofte meddelte smerter til andre og mere fjerne regioner af kroppen, f.eks hjertesmerter til venstre arm og galdesmerter til højre skulderblad
Neuropatiske smerterNervebeskadigelse som følge af traume eller sygdom er årsag til smerterne.
· Der er smerter i innervationsområdet for den beskadigede nerve
· Der er føleforstyrrelser, oftest med ændret sensibilitet (hyperalgesi/allodyni/dysæstesi) i det smertefulde innervationsområde
· Neuropatiske smerter er generelt underdiagnosticeret
Smertebehandling • 7
Behandling af nociceptive smertetyperOverordnede principper:Tilbageholdenhed med opioider ved kroniske non-maligne smerter.
ParacetamolVoksne. Per os, 1000 mg x 4Børn.(1) Per os, 50 mg/kg/døgn fordelt på 3 – 4 doser
NSAID (2) Valg af NSAIDpræparatFølgende præparater anbefales af Sundhedsstyrelsen og er tilskudsberettiget. Ibuprofen, Naproxen, Dexibuprofen.
Ved reumatiske tilstande kan der være interindividuelle forskelle i den kliniske effekt mellem de forskellige NSAID præparater. En specialistopgave.
IndikationerMuskulo-skeletale smerter, specielt tilstande med inflammato-riske forandringer, hvor man både udnytter den analgetiske og antiinflammatoriske effekt.
KontraindikationerGI-ulcus, GI-blødning og GI-perforationTrombocytopeni, AK-behandling og blødningstendensUdtalt hjerteinsufficiens og/eller iskæmisk hjertesygdomNylig AMI (<6 mdr)Udtalt lever- og nyreinsufficiensAcetylsalicylsyre/NSAID-provokeret astma
8 • Smertebehandling
Risikofaktorer for GI-bivirkninger Alder over 65 årTidligere ulcussygdomTidligere øvre gastrointestinal blødning eller perforation AK-behandlingGlukokortikoidbehandling
Risikoen for gastrointestinale bivirkninger er lavest ved Ibuprofen, mens Naproxen og Ibuprofen i lav dosis (< 1200 mg/døgn) har færrest kardiovaskulære bivirkninger.Naproxen synes at have fordele, hvis det skulle blive indiceret at give NSAID til patienter med øget tromboserisiko. Dosis og behandlingsvarighed spiller for alle NSAID en stor rolle for bivirkningerne.
Ved let til moderat artrose ser der ikke ud til at være forskel på effekten af paracetamol og NSAID. Hvis der ikke er tilstrækkelig effekt af paracetamol kan man forsøge med lavdosis ibuprofen, max. 1200 mg under hensyntagen til de generelle risikofaktorer for GI og CV sygdom. Hvis der ikke er effekt efter en uge standses behandlingen. Ved inflammatorisk ledsygdom som reumatoid arthritis og spondylarthritis kan langtidsvirkende NSAID, f.eks. Ibuprofen retard 800 mg givet til natten have særdeles god effekt på morgenstivheden.
· Ibuprofen 400 mg x 3 dagligt
· Maksimal dosis Ibuprofen er 2400 mg/døgn, dette gives kun i få dage, f.eks ved arthritis urica anfald
· Naproxen 250 – 500 mg x 2 dagligt
· Samtidig protonpumpehæmmer ved risiko for GI-bivirkninger
Smertebehandling • 9
Dosis børn (1)
Ibuprofen, peroraltFra > 6 mdr. (7 kg): 5–10 mg/kg hver 6 - 8. time (Maks. 30 mg/kg/døgn)
NSAID anvendes i kortest mulig tid i lavest mulige dosering.
OpioiderBrug kun et opioid. Der er ingen dokumentation for, at der er synergistisk effekt ved at bruge flere opioider samtidig.
Vær opmærksom på kodeinindholdet i kombinationspræpara- terne med paracetamol og ASA. Kodein kan også findes i hostesaft. Kodein kan generelt ikke anbefales til smertebehandling.
Tabel 1.
Præparat KommentarT. Kodein 25 mg
Kodein findes også i kom-bination med Paracetamol og ASA
Kodein omdannes til morfin før det bliver analgetisk aktiv. 50 mg kodein sv. t. 5 mg morfin. Ca 10% af befolkningen kan ikke omdanne kodein, og har derfor ingen analgetisk effekt. Kodein har mange bivirkninger, f. eks obstipation.For præparater med et indhold på under 10 mg kodein pr. tablet, der tages i makimal anbefalede doser er kørsel tilladt.
10 • Smertebehandling
Tabel 2.
Præparat KommentarT. Tramadol Hurtigtvirkende, findes i 50 og 100 mg Depotformulering i 50, 100, 150 og 200 mg
50 mg Tramadol metaboliseres til aktive metabolitter før det bliver analgetisk aktiv. Den analgetiske effekt sv. t til 10 mg morfin.Ca 10% af befolkningen kan ikke metabolisere Tramadol, og har derfor ingen analgetisk effekt. Der må ikke køres bil ved indtagelse af 50 mg Tramadol, som hurtigt virkende præparat
MorfinT. Morfin 10, 30 mg Depot morfin 5, 10, 30, 60, 100 og 200 mgInj. morfin 10 mg/mlInj. morfin 20 mg/ml
1. Valgs opioid. Findes som hurtigtvirkende tabletter og depottabletter. Metabolitterne udskilles igennem nyrerne. Ved GFR < 50 ml/min dosisreduktion.OBS.inj. Morfin 10 mg/ml bruges kun på hospitaler. Inj. Morfin 20 mg/ml bruges kun i primær-sektoren. Kan give anledning til UTH.
OxycodonT. Oxycodon 5, 10, 20 mgDepot tabletter 5, 10, 20 40, 80 mg, Inj. væske 10 mg/ml# Obs C. Oxycontin ®
2. valgs opioid. Samme egenskaber som morfin. Oxycodon har aktive metabolitter, som udskilles igennem nyrerne. Ved GFR < 50 ml/min dosisreduktion. Oxycodon er dobbelt så eufo-riserende som Morfin i ækvipotente analgetiske doser. Oxycodon har ikke større dokumenteret effekt på neuropatiske smerter end andre stærke opioider. (3)
# C. Oxycontin® er primært en depottablet, men coatet med ca 25% hurtigtvirkende oxycodon, hvorfor bilkørsel ikke tilrådes.
Tabel 3.
Lægemiddel PotensforholdMorfin/Oxycodon 15 mg/10 mgMorfin/Tramadol 10 mg/50 mg Morfin/Kodein 5 mg/50 mg
Ved en ændring til andet opioid bør man reducere den beregnede ækvipotente dosis med 25%.Kilde: http://irf.dk/dk/redskaber/dosisberegner/
Smertebehandling • 11
Opioidplaster (3)
· Opioidplaster bør kun anvendes når peroral indtagelse ikke er mulig
· Opioidplaster har ikke bedre smertestillende effekt end orale opioider
· Optagelsen af opioider fra opioidplaster varierer betydeligt og er mere usikker end peroral administration
· Opioidplaster kan ikke anvendes til akut smertebehandling
· Maksimal effekt af Fentanylplaster opnås først efter 18 – 24 timer
· Maksimal effekt af Buprenorfinplaster opnås først efter flere dage
Tabel 4. Fentanylplaster (4)
Plaster Dosis Svarer til morfin mg/døgn
Skiftes
DurogesicMatrifen
12 mikrogram/t25 mikrogram/t50 mikrogram/t75 mikrogram/t100 mikrogram/t
30 mg 60 mg 100-120 mg 150-180 mg200-240 mg
Hver 3. dag. Ca. 10 % har brug for skift hver 2. dag
12 • Smertebehandling
BuprenorfinPartiel opioidagonist. Findes som plaster og orale resoribletter. Udskilles igennem leveren. Præparatet har ingen ceiling effekt, som tidligere antaget (5). Ved gennembrudssmerter kan der bru-ges andre opioider uden problemer (6,7). Forstærker effekten af TCA og andre psykofarmaka. Der er ingen max. dosis for at køre bil ved Buprenorfinplasterbehandling.
Tabel 5. Buprenorfinplaster
Plaster Svarer til morfin mg/døgn
Skiftes
Norspan 5 μg/t ~5 mg Hver 7. dag10 μg/t 10 mg20 μg/t 20 mg
Transtec 35 μg/t 40 mg Hver 4. dag eller 2 gange om ugen på faste dage52,5 μg/t 60 mg
70 μg/t 80 mg
Buprenorfinplaster anvendes hyppigst af ældre med kroniske smerter. Det er sjældent at der er behov for mere end 70 μg/t
Højdosis Buprenorfinbehandling bruges til behandling af opioid-afhængighed. Resoriblette Buprenorphin “Actavis” er et middel til forebyggelse af abstinenssymptomer hos narkomaner (2 mg og 8 mg).
Smertebehandling • 13
Opioid bivirkningerOpioidbehandling påvirker patientens kognitive funktioner, hvilket bl.a. medfører restriktioner i relation til bilkørsel.De hyppigste og vigtigste bivirkninger
· Obstipation => 100 % Indled altid laksantia samtidig med opioidbehandling Der skal bruges både et peristaltikfremmende (Laxoberal dråber, Natriumpicosulfat) og et blødgørende middel (Movicol)
· Kvalme/opkastning => oftest forbigående, 5 – 7 dage Til kvalmebehandling kan bruges metoclopramid evt. Ondansetron i en kortvarig periode på 4-7 dage
· Vandladningsbesvær
· Mundtørhed => hurtig udvikling af caries
· Svedtendens
· Hallucinationer hos ca 1-3 % i opstart af opioid behandling
Opioider ved nedsat nyrefunktion GFR < 50 ml/min (9)Især Morfin, men også Oxycodon har aktive metabolitter, som kan akkumuleres ved reduceret nyrefunktion. Fentanyl, Metadon og Buprenorfin kan anvendes ved nedsat nyrefunktion.
Ned- og udtrapning af opioiderEfter kortvarig behandling (4 – 6 uger)Opioiddosis nedtrappes med 10 20 % hver 3. – 5. dag.
Efter langvarig behandlingDøgndosis reduceres med 10 – 20 % med 1 – 2 ugers interval.Det er individuelt, hvor langsomt nedtrapning skal foregå. Det kan være hensigtsmæssigt at strække perioden over flere måne-der. Det afgørende er, at nedtrapningen går fremad og sker i sam-arbejde med patienten og under hensyntagen til compliance. For hurtig nedtrapning kan føre til ubehagelige abstinenssymptomer.
14 • Smertebehandling
Akutte smerterVed akutte smerter, hvor paracetamol/NSAID ikke er tilstrækkelig, vælges at supplere med et hurtigtvirkende opioid. Vælg primært oral administration, hvis den kliniske situation tillader det.
Postoperative smerterI den umiddelbare postoperative periode er der ofte behov for i.v./subkutan administration af opioider. Så snart det er muligt ændres til peroral administration.Accelererede patientforløb medfører at patienter ofte udskri-ves med opioidbehandling. I disse tilfælde bør der planlægges nedtrapning.
Kroniske benigne smerter · Disse er komplekse og kræver ofte en tværfaglig indsats
· Opioider bør som hovedregel undgås
· Ved behov for opioid til smertelindring vælges døgndækken-de behandling med depotpræparat. Optrapning af opioidbehandlingen kan med fordel foregå med depotpræparat
· Sekundære analgetika kan evt. anvendes (Se Quick Guide)
Vedvarende cancerrelaterede smerter · Grundsmertebehandling med paracetamol og et depotopioid
· Hvis der er en neuropatisk smertekomponent suppleres med sekundære analgetika
· Ved gennembrudssmerter skal der være et hurtigtvirkende opioid tilgængeligt i sufficient dosis, pn dosis. Dosis skal være ca. 1/6 af døgndosis ved peroral administration
· Anvend så vidt muligt samme opioid ved døgndækkende behandling
Smertebehandling • 15
Når patienten ikke længere kan tage peroral medicinKonvertering af peroral morfin til subkutan morfin:
Subkutan døgndosis udgør 50 % af den perorale døgndosis
Eks. Der gives samlet depot Morfin 180 mg/døgn.Der skal gives 90 mg Morfin s.c./døgn, f.eks. fordelt på 6 doser ~ inj. Morfin 15 mg s.c. x 6. Ved gennembrudssmerter er pn. dosis 15 mg Morfin s.c.
Konvertering af peroral Oxycodon til subkutan Oxycodon Subcutan døgndosis udgør 2/3 af den perorale døgndosis
Neuropatiske smerterDiagnostiske kriterier for neuropatiske smerter (9)
· Nerveskade i det perifere eller centrale nervesystem
· Sensoriske ændringer i området med smerter
· Området med smerter og sensibilitetstab skal svare til innervationsområdet for nerveskaden. Ved CNS skade evt. hemisensoriske forstyrrelser
· Hvis muligt en diagnostisk test (f.eks MRI eller neurofysiolo-gisk us, ENG/SEP), der bekræfter nerveskade
Klinisk undersøgelse for neuropatiske smerterKlinisk kan der ofte findes allodyni, hyperalgesi og summation.Allodyni = smerter fremkaldt af ikke-smertefuld påvirkning, f. eks berøring og kuldeHyperalgesi = forstærket smerte ved smertefuld påvirkningSummation = ved vedvarende stimulation forstærkes smerten/ubehaget
16 • Smertebehandling
De bedst kendte neuropatiske smertetilstande er/ ses ved:Polyneuropatier (diabetes, alkohol, kemoterapi)Multipel sklerose EkstremitetsamputationPostherpetisk neuralgi RygmarvsskadeTrigeminus neuralgi Nervepåvirkning ved kræftPost-apopleksi smerter Posttraumatiske/postoperativeSmertefuld radikulopati
Overvej neuropatisk smertekomponent hvis: · Der er en anamnese med mulig nerveskade
· Patienten klager over sviende og brændende smerter uger til måneder efter en operation i et område med føleforstyr-relser
· Patienten ikke lindres på vanlig smertebehandling
· Kræftpatienten har et hurtigt stigende opioidforbrug og ikke er sufficient smertelindret
Sekundære analgetika (9)1.valgs sekundære analgetika er tricykliske antidepressiva,
TCA.2.valgs sekundære analgetika er;
a) Gabapentin b) Lyrica c) Duloxetine eller Venlafaxin (SNRI)
Gabapentin, venlaflxin og duloxetin (30 og 60 mg) har generelt tilskud. Enkelttilskud til Lyrica vil normalt kunne imødekommes til patienter med neuropatiske smerter, der ikke kan behandles tilstrækkeligt eller får bivirkninger af TCA, venlafaxin/duloxetin og gabapentin.
Smertebehandling • 17
Kontraindikationer for TCAHjerterytmeforstyrrelser, hjerteinsufficiens, de første 6 mdr. efter AMI. Epilepsi og glaukom. Der skal foreligge EKG før opstart af TCA.
Følgende TCA præparater er analgetisk ligeværdige i samme dosering i mg. (6) Amitriptylin metaboliseres til Nortriptylin.
· Amitriptylin, sederende, forsigtighed hos ældre ptt.
· Nortriptylin, mindre sederende
· Imipramin
De forskellige præparater kan kombineres. Der kan være stor interindividuel variation i den analgetiske effekt af TCA. Hos nogle patienter kan den neuropatiske smertekomponent lindres af 10 - 25 mg af ovenstående TCA. Det er sjældent, at man opnår yderligere analgetisk effekt på en dosis over 75 mg TCA. Plasma-monitorering bør foretages ved TCA doser > 75 mg/døgn.
Et typisk behandlingsforløb Den neuropatiske smerte forstyrrer ofte nattesøvnen. Nattesøv-nen bedres hurtigt på en Amitriptylin dosis på 10 - 25 mg givet til sengetid. Den smertelindrende effekt af Amitriptylin begynder efter 3 – 5 dage. Den fulde smertestillende virkning indtræder først efter 2 – 4 ugers behandling. Hos ældre patienter kan der være en fordel ved at starte med Noritren 10 mg for at minimere sedationen og den potentielle risiko for faldtraumer.Dette betyder i praksis, at dosis gradvis kan øges over 2 - 3 uger til max 75 mg TCA i døgnet, eller indtil patienten er sufficient smertedækket. Nortriptylin er ikke sederende og gives bedst på 1 – 2 doser kl. 8 og senest kl. 16.Hvis der er uacceptable bivirkninger eller kontraindikationer til TCA kan følgende præparater bruges. Samme fremgangsmåde som ved TCA, langsom optrapning til analgetisk effekt eller uac-ceptable bivirkninger. Se Quick guide.
18 • Smertebehandling
Tabel 6.
Præparat Start dosis Maksimum dosisGabapentin 300 mg x 1 Døgndosis kan evt.
øges til 1,8-4,8 fordelt på 3 doser
Lyrica 25-50 mg x 2 300 mg x 2
Tabel 7.
Præparat Start dosis Maksimum dosisDuloxetine 30 mg x 1 60 mg x 1Venlafaxin 75 mg x 1 175 – 225 mg/døgn
Ved kombinationen af Tramadol, TCA, SSRI eller SNRI er der risiko for udvikling af serotonergt syndrom.
Ved insufficient smertelindring af ovenstående tiltag bør patien-ten henvises til smerteklinik eller et palliativt team ved livstru-ende sygdom.
Hovedpine Den hyppigste form for hovedpine er spændingshovedpine, ofte ledsaget med perikraniel ømhed. Årsagen skal ofte findes i psyko-sociale årsager, hvor stress er en udløsende faktor. Paracetamol kan ved vedvarende/langvarig brug give hovedpine.
Smertebehandling • 19
Hovedpine/migræne (10) Generelle anbefalinger
· Overvej altid non-farmakologiske behandlingstiltag som bl.a. indbefatter information om årsagerne til migræne, grundig undersøgelse så patienten føler sig tryg og ikke frygter at fejle noget livstruende, identifikation og mulig reduktion af udløsende faktorer, overvej fysioterapi og smerte og stresshåndteringskursus
· Udeluk medicinoverforbrugshovedpine, specielt paracetamol
· Optimér anfalds behandling
· Overvej behov for forebyggende behandling. Uddybende information, se Dansk Hovedpine Selskabs referenceprogram, www.dhos.dk.
Anfalds behandlingIkke-specifik behandling
1. Svage analgetika Paracetamol 1000 mg eller ASA 1000 mg. NSAID præparater,
Brufen 400 mg eller Naproxen 500 mg 2. Kombinationsbehandling (“London-kur”)
a) T. Domperidon 10 mg, dernæst vente i 20 minutter, så b) + c).
b) T. Paracetamol, acetylsalicylsyre eller NSAID c) Afslapning og søvn virker lindrende og ved behov kan
gives 15 mg oxazepam p.o. Behandlingen kan gentages efter 1 time, dog højst 2 gange per døgn
20 • Smertebehandling
Specifik behandling Triptaner
· 1. valg præparat, Sumatriptan, herefter Zolmitriptan og Rizatriptan
· Triptanerne er generelt ligeværdige mht. effekt og bivirk-ninger, men der kan være betydelig forskel i den enkelte patients respons på forskellige triptan-typer
· Patienter der ikke har effekt af ét triptan kan have effekt af et andet. Før effekt af triptaner kan udelukkes, bør patienten have forsøgt 3 forskellige triptaner, hver på 3 forskellige anfald
· Triptaner bør tages tidligt i anfaldet men ikke under aurafasen, da de ikke er effektive her
· Næsespray og subkutan injektion virker hurtigere end tabletter og suppositorier
· Nogle patienter kan have øget effekt af at kombinere et triptan med et NSAID
· Der opnås intet ved at gentage dosis efter 12 timer ved ingen eller mangelfuld effekt på anfaldsreduktion. I stedet bør dosis evt. øges ved det næste anfald, en anden admini-strationsform bruges eller en anden triptan forsøges
· Ved udtalt kvalme/opkastninger kan anvendes tabl. Dom-peridon 10 mg eller et præparat med ikke-oral administrati-onsform
· Ved recidiv af migrænen, oftest efter 6-16 timer, kan dosis gentages (max 9 behandlingsdøgn/md)
· Der kan tages yderligere en dosis efter mindst 2 timer, hvis der var effekt af første dosis, men hovedpinen vender tilbage. Generelt maksimalt 2 doser per døgn.
Kontraindikationer · Triptaner er bl.a. kontraindiceret ved ukontrolleret hyperten-sion, iskæmisk hjertelidelse og tidligere cerebrale infarkter
Smertebehandling • 21
Tabel 8.
Triptaner som er tilgængelige i Danmark Triptan Formulering KommentarSumatriptan Tabletter 50 og 100 mg,
Næsespray 10 og 20 mg,Suppositorier 25 mg,Subkutan injektion 6 mg
300 mg x 2
Zolmitriptan Tabletter 2,5 og 5 mgRizatriptan Tabletter 10 mg 5 mg ved pt i behandling
med propranololNaratriptan Tabletter 2,5 mg Mindre effekt end
sumatriptanAlmotriptan Tabletter 12,5 mg Muligvis færre
bivirkninger end sumat-riptan
Eletriptan Tabletter 40 80 mg tilladt hvis 40 mg ikke er effektivt
Frovatriptan Tabletter 2,5 mg Muligvis længere virkningsvarighed og mindre effekt end sumatriptan
22 • Smertebehandling
Bilkørsel og medicinSundhedsstyrelsen har pr. 1. januar 2012 skærpet kravene til at måtte køre motoriseret køretøj ved indtagelse af stærk smertestillende medicin i gruppen N02A, Kodein, Tramadol og naturlige opiumalkaloider. Desuden også for sovemedicin og benzodiazepiner (11).
I den lægelige vurdering skal der også tages hensyn til pt.s grundsygdom(me) og komplikationer hertil. Ved stabile forhold og hvis patienten er vurderet til at være habil til at køre motori-seret køretøj, må der køres, hvis nedenstående medicindoser er overholdt. Der må ikke indtages hurtigtvirkende smertestillende medicin (opioider).
T. KodeinVær opmærksom ved kombinationspræparaterne med parace- tamol og ASA, se tabel 1.
Tabel 9. (11)
Præparater med kodein KommentarT. Kodein a 25 mg Kodein er et hurtigtvirkende opioid. Findes ikke
som depottablet. Indhold af kodein/tablet For præparater med et indhold på under 10 mg
kodein pr. tablet, der tages i makimal anbefalede doser er kørsel tilladt. T. Kodimagnyl: 9,6 mg
T. Kodamid: 10 mg T. Fortamol: 28.7 mg T. Pinex Comb: 30 mg T. Kodipar: 30,6 mg
Smertebehandling • 23
Tabel 10.
Generisk navn Absolut maksimal døgndosis (mg) for anbefaling af kørekort
Hydromorphon depotpræparat 32Fentanylplaster 100 mikrogram/time
Metadon 120Morfin depotpræparat 360Oxycodon depotpræparat* 110Tramadol depotpræparat 400Buprenorphin plaster ** Ingen angivende restriktioner.
* Depottabletten Oxycontin® består af ca. 25% hurtigtvirkende Oxycodon og den resterende del af tabletten virker som depotpræparat. Derfor kan bilkørsel ikke anbefales!
** Buprenorfin resoribletter, SST angiveligt ingen restriktioner.
24 • Smertebehandling
Tabel 11.
Registreret indikation
Halveringstid (timer)
Ekvieffektiv dosis (mg)
Max døgndosis (mg) for anbefaling af kørekort (alle kat. )
SøvnbesværFlunitrazepam 24 0,5 Kørekort kan
ikke anbefalesLormetazepam 10 1 1Nitrazepam 24 5 Kørekort kan
ikke anbefalesTriazolam 3 0,125 0,125Zaleplon 1 til 2 10 10Zolpidem 2 10 10
Zopiclon 5 7,5 7,5
Angst og uro
Alprazolam 12 0,5 Kørekort kan ikke anbefales
Bromazepam 15 3 Kørekort kan ikke anbefales
Chlordiazepoxid 72 10 Kørekort kan ikke anbefales
Clobazam 40 10 Kørekort kan ikke anbefales 10
Diazepam 72 5 Kørekort kan ikke anbefales
Lorazepam 12 1 Kørekort kan ikke anbefales
Oxazepam 10 15 30
Clonazepam 40 0,5 Kørekort kan ikke anbefales
Qu
ick
gu
ide.
Sta
rtd
osi
s, o
pti
trer
ing
og
biv
irk
nin
ger
Læ
gem
idde
lSt
artd
osis
Mak
s. do
sis
Opt
itrer
inge
rB
ivir
knin
ger
Kon
trai
ndik
atio
ner
Bem
ærk
ning
er
Smertebehandling • 25
Qu
ick
gu
ide.
Sta
rtd
osi
s, o
pti
trer
ing
og
biv
irk
nin
ger
Læ
gem
idde
lSt
artd
osis
Mak
s. do
sis
Opt
itrer
inge
rB
ivir
knin
ger
Kon
trai
ndik
atio
ner
Bem
ærk
ning
er
Para
ceta
mol
500
mg
x 4
dgl
1000
mg
x 4
dgl
Ibup
rofe
n40
0 m
g x
3M
ax. 2
400
mg
i f
å da
geG
I-bl
ødni
ngH
yper
tens
ion
Væ
sker
eten
tion
Trom
bose
risik
o
GI-
blød
ning
, AK
-beh
an-
dlin
g, sv
ære
hje
rtepr
oble
mer
nyre
insu
ffici
ens
Anv
ende
s i la
vest
mul
ig d
osis
i k
orte
ste
mul
ig ti
d
Nap
roxe
n50
0 m
g x
250
0 m
g x
2So
m ib
upro
fen
Som
ibup
rofe
nSo
m ib
upro
fen
Mor
fin10
mg
x 2
dgl,
som
dep
otta
blet
170
– 18
0 m
gD
osis
øgni
ng h
ver 2
. dag
Se a
ndet
sted
Tram
adol
dep
ot50
mg
x 3
- 410
0 m
g x
4 dg
lIn
tera
ktio
n m
ed T
CA
, SSR
I og
vis
se c
ytos
tatik
a
Am
itryp
tylin
10 m
g no
cte
75 m
g
i alt
for T
CA
Dos
isøg
ning
ove
r 2-3
uge
rM
undt
ørhe
d, sv
imm
elhe
d træ
thed
van
dlad
ning
s-be
svæ
r hje
rtery
tme-
fors
tyrr
else
r
Hje
rtery
tmef
orst
yrre
lser
, hj
erte
insu
ffici
ens,
6 m
åned
er
post
-AM
I, ep
ileps
i
Klin
isk
effe
kt in
dtræ
der
lang
som
ove
r 2-4
uge
r
Nor
itren
10 m
g om
m
orge
nen
75 m
g
i alt
for T
CA
Som
for a
mitr
ypty
linSo
m fo
r am
itryp
tylin
Som
for a
mitr
ypty
linSo
m fo
r am
itryp
tylin
Gab
apen
tin30
0 m
g x
1 dg
l36
00 m
g
døgn
dosi
sD
ag
1-2:
30
0 m
g til
nat
ten
Dag
3-
4:
300
mg
x 2
dgl
Dag
5-
6:
300
mg
x 3
dgl
Dag
7-
8:
300
mg
x 4
dgl
Dag
9-
10:
400
mg
x 4
dgl
Dag
11-
12:
600
mg
x 3
dgl
Dag
13-
14:
600
mg
x 4
Ect
Hov
edpi
ne sv
imm
elhe
d,
døsi
ghed
hyp
onat
riæm
iG
ener
elt t
ilsku
d.
Lyric
a®,
preg
abal
in50
mg
x 2-
3 dg
l60
0 m
g
døgn
dosi
sD
osis
kan
efte
r 3-7
dag
e øg
es ti
l 30
0 m
g dg
l og
efte
r yde
rlige
re 7
da
ge ti
l mak
s 600
mg
dgl.
Svim
mel
hed
træth
ed
som
nole
nsEn
keltt
ilsku
d til
Lyr
ica
kan
søge
s efte
r at T
CA
, ven
la-
faxi
n/du
loxe
tin o
g ga
bape
ntin
er
afp
røve
t.
Dul
oxet
in60
mg
x 1
120
mg
døgn
dosi
sTr
æth
edSa
mtid
ig b
ehan
dlin
g m
ed
cipr
oflox
acin
, fluv
oxam
in.
Ned
sat l
ever
funk
tion
og
svæ
r nyr
eins
uffic
iens
OB
S! Ø
get r
isik
o fo
r ser
o-to
nerg
synd
rom
ved
sam
tidig
SS
RI,
tram
adol
. Hæ
mm
er
met
abol
ism
en a
f TC
A,
flere
bet
ablo
kker
e og
nog
le
antip
syko
tika
Venl
afax
in75
mg
x 1
dgl
225
mg
dø
gndo
sis
Dos
isøg
ning
efte
r 1-2
uge
r til
150
mg
x1, o
g he
refte
r yde
rlige
re 1
-2
uger
til 2
25 m
g x1
OB
S! R
isik
o fo
r ser
oto-
nerg
synd
rom
ved
sam
tidig
tra
mad
ol
26 • Smertebehandling
Litteratur 1. Smertebehandling af børn og unge. Institut for Rationel Farmakologi (IRF) maj 2014.
2. NSAID (Non-steroide antiinflammatoriske midler). Mogens Pfeiffer Jensen et al. http://promedicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/213010, 07.01.2015
3. Pas på med smerteplasterne. Institut for Rationel Farmakoterapi, Maj 2010.
4. Skift fra Buprenofin depotplastre til Fentanyl eller oral Morfin. Institut for Rationel Farmakoterapi, Oktober 2012.
5. Buprenorphine—Clinically useful but often misunderstood. Stephen Butler. Scandinavian Journal of Pain (2013) 4: 148–152.
6. Is there a ceiling effect of transdermal buprenorphine? Pre liminary data in cancer patients. Sebastiano Mercadante et al. Support Care Cancer (2007) 15: 441–444.
7. Buprenorphine induces ceiling in respiratory depression but not in analgesia. Dahan, A et al. British Journal of Anaesthesia (2006); 96: (5): 627–32.
8. Lægemiddeldosering ved nedsat nyrefunktion og anvendelse af eGFR. Lisa Pedersen, Institut for Rationel Farmakoterapi, 2012.
9. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Nanna B Finnerup et al. Lancet Neurol 2015; 162–73.
10. Migræne og hovedpine. Dansk Hovedpine Selskabs referenceprogram, www.dhos.dk.
11. Trafik og lægemidler. Hansen HL. Et al. Institut for Rationel Farmakoterapi. 20.2.2014. https://sundhedsstyrelsen.dk/da/medicin/saerlige-medicin omraader/trafikfarlig-medicin.
Smertebehandling • 27
Lægemiddelkomitéen Region Midtjylland er initiativtager til pjecen
Udarbejdet på vegne af specialistgruppen for smertegruppen.
· Torben Worsøe Jespersen, overlæge, Det Palliative Team, Aarhus Universitetshospital
· Eva Sædder, overlæge, ph. d.,Klinisk Farmakologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital
· Helge Kasch, overlæge, ph.d. klinisk lektor neurologi, Vestdansk Center for Rygmarvsskade
· Lone Nikolajsen, overlæge, ph.d, Dr. Med, Anæstesiologisk Afd. Aarhus Universitetshospital
· Mogens Pfeiffer Jensen, overlæge, ph.d., klinisk lektor, Reumatologisk afd., Aarhus Universitetshospital
· Peter Stokvad, praktiserende læge, Risskov
· Pia Ehlers, farmaceut, Nære Sundhedstilbud, Region Midtjylland
· Jette Palle, farmaceut, Hospitalsapoteket Region Midt-jylland.
Juni 2016
Region MidtjyllandSkottenborg 26
8800 Viborbwww.regionmidtjylland.dk
Hæ
ftet kan rekvireres via cen
traldep
otern
e ILM
10
81
07
82
. Layo
ut o
g p
rod
uktio
n: G
rafisk S
ervice 31
07
Ændringer i denne version (3107 marts 2017)
Anbefalingerne i forhold til bilkørsel og kodien er opdateret (se tabel 1 og tabel 9)
Maksimum dosis for gabapentin er ændret (se tabel 6)
Ændring af tilskudsstatus for gabapentin, venlaflxin og duloxetin
(se side 16 og quick guiden på side 24)