Vattenavgång utan värkar vid fullgången tid · ∝) stimulerar kollagenasaktivitet i flera olika...

Vattenavgång utan värkarvid fullgången tid

State of the art

Socialstyrelsen klassificerar från och med år 2001 sin utgivning i olikadokumenttyper. Detta är ett underlag från experter. Det innebär att detbygger på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet som tas fram avhuvudsakligen externa experter på uppdrag av Socialstyrelsen. Experternasmaterial ger underlag till myndighetens ställningstaganden.Författarna svarar själva för innehåll och slutsatser.

Dokumentdatum: 2002-01-24

3

Innehåll

Bakgrund ....................................................................................................4

Definitioner ................................................................................................5

Epidemiologi ..............................................................................................6

Etiologi/patogenes......................................................................................7

Riskfaktorer..........................................................................................7

Patofysiologi ..............................................................................................8

Prevention och screening .........................................................................10

Symtom och klinisk bild ..........................................................................11

Utredning och diagnostik .........................................................................12

Diagnostik av vattenavgång ...............................................................13

Handläggning av vattenavgång utan värkar .............................................15

Handläggning vid vattenavgång utan värkar – studeradealternativ....................................................................................15

Naturligt förlopp.......................................................................................16

Aktiv eller exspektativ handläggning av vattenavgång............................17

Komplikationer hos modern.....................................................................20

Mödradödlighet ..................................................................................20

Infektioner hos modern ......................................................................20

Komplikationer hos barnet .......................................................................22

Barnadödlighet ...................................................................................22

Infektioner hos barnet ........................................................................22

Apgar score <7 efter 5 minuter, navelsträngs-pH <7,10....................22

Förlossning...............................................................................................24

Smärtlindring .....................................................................................25

Oxytocin eller prostaglandin för induktion? ............................................27

Att välja exspektans eller induktion.........................................................29

Övervakning under exspektansperioden ..................................................31

Vattenavgång utan värkar i graviditetsvecka 34 –37 ...............................33

Kvinnornas egna åsikter ...........................................................................33

Uppföljning ..............................................................................................34

Variabler av vikt vid kvalitetssäkring vid PROM..............................34

Framtiden ...........................................................................................34

Dokumentinformation ........................Fel! Bokmärket är inte definierat.Referenser.................................................................................................35

4

Bakgrund

En förlossning av tio börjar med vattenavgång utan värkar. Handläggningenav dessa fall har varierat mellan olika kliniker. Äldre rutiner har varitgrundade på retrospektiva studier. Nu finns ett flertal randomiseradekontrollerade studier av vattenavgång utan värkar i fullgången tid och dettadokument är ett försök att sammanfatta det aktuella kunskapsläget inomområdet enligt socialstyrelsens kravspecifikation(http://www.sos.se/mars/pum019/pum019.htm).

Rangordning av styrkan i studiedesignen har angivits i kravspecifikationen.

1. Stora randomiserade kontrollerade studier.

2. Små randomiserade kontrollerade studier.

3. Icke randomiserade försök med samtida kontroller.

4. Icke randomiserade försök med historiska kontroller.

5. Kohortstudier.

6. Fall-kontrollstudier.

7. Tvärsnittsstudier (cross-sectional studies).

8. Surveillance (t.ex. databas- och registerstudier).

9. Analys av en serie konsekutiva patienter.

10. Fallbeskrivning.

Frågor som belyses är: Orsaker till, förekomst av och möjligheter tillprevention samt optimala strategier för diagnostik och behandling. Destudier som dokumentet bygger på är artiklar som hittats vid sökningar imedline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi) och Cochranelibrary (www.update-software.com/cochrane/default.htm).

5

Definitioner

Vattenavgång utan värkar definieras som läckage av fostervatten innanvärkarbetet börjar. Om graviditetslängden vid vattenavgången är kortare än37 fullgångna veckor, är benämningen för tidig vattenavgång förefullgången tid. Inträffar vattenavgången hos en kvinna vars graviditet är 37fullgångna veckor eller mer, benämns det vattenavgång utan värkar ifullgången tid. I engelskspråkig litteratur motsvaras vattenavgång utanvärkar i fullgången tid av Prelabour Rupture of the membranes (PROM) atterm och i icke fullgången tid av Preterm Prelabour Rupture of themembranes (PPROM). Tidigare använde man benämningen prematurerupture of the membranes, men på senare tid har många skribenter ansett attPROM skall reserveras för prelabour rupture of the membranes. Enligtdiagnoshandboken (ICD/10) skall man sätta olika diagnoser vidvattenavgång utan värkar före 37 fullgångna veckor, beroende på omvärkarna kommer igång inom 24 timmar efter vattenavgången eller ej(Tabell 1). Vid vattenavgång i fullgången tid skall man skilja på spontanvärkstart och induktion.

Tabell 1. Diagnossättning vid vattenavgång utan värkar enlig ICD 10.

Diagnoskod Definition

O42,0 För tidig hinnbristning, värkarbetet börjar inom 24 timmar(grav.vecka 22+0 – 36+6)

O42,1 För tidig hinnbristning, värkarbetet börjar efter 24 timmar(grav.vecka 22+0 – 36+6)

O42,2 För tidig hinnbristning, värkarbetet fördröjt med terapeutiskaåtgärder

O42,9 För tidig hinnbristning, ospecificerad

O75,6A Vattenavgång utan sammandragningar i fullgången tid;förlossningen startar spontant

O75,6B Vattenavgång utan sammandragningar i fullgången tid;förlossningen induceras

O756X Fördröjd förlossning UNS efter spontan eller icke specificeradhinnbristning

Följande genomgång behandlar vattenavgång i fullgången tid. Vattenavgångutan värkar mellan vecka 34+0 och 37+0 kommenteras, medanvattenavgång utan värkar före vecka 34+0 (PPROM) inte kommer attavhandlas. Förkortningen PROM kommer att användas för diagnosenvattenavgång utan värkar i fullgången tid.

6

Epidemiologi

Vattenavgång utan värkar förekommer vid 6–19 procent av allagraviditeter1. Skillnaderna i incidens beror på olika sätt att diagnostisera ochdefiniera PROM, och på skillnader mellan olika populationer. I en delstudier har inte alla kvinnor som kommer in med vattenavgång utan värkarfått diagnosen PROM, utan detta gäller enbart kvinnor som inte fått värkarinom varierande tidsintervall efter vattenavgången (1–12 timmar). De flestasiffror avseende prevalens bygger på sjukhusmaterial. I svenskarandomiserade studier har man funnit att cirka 6 procent av kvinnorna fickvattenavgång utan värkar2, 3. I en populationsbaserad studie fann man attprevalensen av PROM i Göteborg var 13 procent4. I den studien hade 20procent av kvinnorna åtminstone vid en av sina graviditeter fått PROM. Avde fall av PROM som inträffat efter 34 fulla graviditetsveckor, inträffar 8procent mellan graviditetsvecka 34 och 36, 49 procent mellan vecka 37 och39, och 42 procent efter 39 fulla veckor3.

7

Etiologi/patogenes

Riskfaktorer

Det finns ett flertal riskfaktorer för vattenavgång utan värkar. De flesta avde studier som gjorts om detta är dock gjorda på kvinnor som råkat ut förPPROM och inte PROM. Denna genomgång bygger på studier gjorda påkvinnor som fått vattenavgång utan värkar i eller nära fullgången tid.

Genitala infektioner har rapporterats öka risken för vattenavgång utanvärkar5, men klinisk korioamnionit är vanligare vid PPROM än vidPROM6,7. I en randomiserad studie var PROM vanligare hos kvinnor somman undersökt vaginalt varje vecka fr.o.m. graviditetsvecka 37 (18 procent)än i kontrollgruppen som inte undersökts vaginalt (6 procent) (Relativ risk3,2; 95 procent konfidensintervall 1,6, 6,7) 8, men detta kunde inte verifierasi en annan studie 9. Mills fann inget samband mellan coitus och PROM10.Spinillo undersökte kvinnor efter gestationsvecka 32 och fann att tidigareerfarenhet av för tidig förlossning (Odds Ratio [OR] 5,85; 95 procentkonfidensintervall [CI] 1,56, 21,9), rökning (OR 3,9; 95 procent CI 1,62,9,39) och preeklampsi (OR 11,0; 95 procent CI 1,77, 68,2) ökade risken förPROM, medan tidigare förlossning i fullgången tid minskade risken förPROM (OR 0,24; 95 procent CI 0,13, 0,47). Ekwo och medarbetare utfördemultipel logistisk regression i en fall-kontroll studie av kvinnor som fåttvattenavgång utan värkar11. De fann ett samband mellan korioamnionit(definierat enligt Gibbs12) (OR 9,0; 95 procent CI 2,1, 38,8),gonokockinfektion (OR 5,6; 95 procent CI 2,2, 14,5) och urinvägsinfektion(OR 3,1; 95 procent CI 1,7, 5,8) och PPROM, men man fann inga sådanasamband mellan dessa riskfaktorer och PROM. Man har därför frågat sigom det är olika riskfaktorer för PPROM och PROM. I enpopulationsbaserad Göteborgsstudie på enbart kvinnor som förlösts eftergraviditetsvecka 33+6, fann man följande riskfaktorer för PROM vidmultipel logistisk regression: Förstföderska (OR 2,0; 95 procent CI 1,5, 2,6),PROM i en tidigare graviditet (OR 3,0; 95 procent CI 1,6, 5,5), blödning iförsta trimestern (OR 3,0; 95 procent CI 1,6, 5,9) eller sjukhusvård underden aktuella graviditeten på grund av för tidigt värkarbete (OR 2,2; 95procent CI 1,2, 4,0)4. Upprepningsrisken när det gäller PROM harrapporterats vara 21–32 procent 13, 14. I Göteborgsstudien var den 21 procent4.

8

Patofysiologi

De flesta studier av patofysiologin vid PROM baseras på undersökningar avkvinnor som fått PPROM och vars patofysiologi är multifaktoriell15. Om detär samma mekanismer som förorsakar PPROM och PROM är inte klarlagt.Fosterhinnorna är normalt mycket starka under den tidiga graviditeten16, 17.Hinnorna blir gradvis svagare när kvinnan närmar sig fullgången tid 16–20.Man kan fråga sig om PROM vid fullgången tid kanske är mer fysiologisktän patologiskt21.

I tredje trimestern består amnion av ett enkelt lager epitelceller, medankorion är tjockare och uppbyggd av 4–6 lager celler. Mellan dessa lagerligger bindväv som innehåller kollagena fibrer, retikulära fibriller ochfibroblaster. Förändringar i kollagenets struktur och ökad nedbrytning ellerminskad syntes av kollagen kan påverka hållfastheten hos hinnorna22.Hinnornas biokemi förändras runt fullgången tid. Som exempel kan mannämna en minskning av kollagen. Morfologiska studier på patienter som fåttPROM har visat att hinnorna är tunnare nära stället för ruptur och attbindvävslagret innehåller en minskande mängd av dåligt organiseradekollagena fibrer 23. Man har påvisat minskat kollageninnehåll i amnion vidPROM 19. Flera studier av PROM tyder på att de flesta kvinnor som råkar utför vattenavgång gör det därför att proteolytiska enzymer medverkar tillförsvagning av hinnorna vid cervix eller i nedre uterinsegmentet23, 24.Proteolytiska enzymer kan härstamma från bakterier i vagina/cervix,maternella inflammatoriska celler eller från semen. Ett viktigt proteolytisktenzym som kan framkalla PROM är fosfolipas A2, ett enzym somframförallt produceras av anaeroba bakterier. Fosfolipas A2 katalyserarnedbrytningen av fosfolipider till arakidonsyra. Arakidonsyra omvandlassedan till prostaglandiner genom cyclooxygenas och till leukotriener genomlipooxygenas. Närvaron av dessa eicosanoider kan leda tilluteruskontraktioner med ökat intrauterint tryck, lokal försvagning avfosterhinnorna och minskad rörlighet mellan korion och amnion. Dettahändelseförlopp kan slutligen resultera i PROM24. Matrix metalloproteinas(MMPs) är en familj av närbesläktade proteolytiska enzymer (kollagenas,gelatinas, stromolysin) som bryter ned kollagen. MMPs förekommer ifosterhinnorna och decidua tillsammans med specifika inhibitorer15. Isamband med PPROM25 kan man notera en ökad kollagenasaktivitet, somexempelvis kan förmedlas av inflammatoriska cytokiner vid genitalainfektioner. Interleukin-1 (IL-1) och Tumour Necrosis Factor-alpha (TNF-∝ ) stimulerar kollagenasaktivitet i flera olika celltyper, inklusivekorionceller26. Dessa cytokiner har hittats i fostervatten hos kvinnor som fåttPROM och samtidig har en infektion i amnion27. Cytokiner kan ocksåpåverka syntesen av glykosaminoglykaner. Till exempel ökar IL-1hyaluronsyra-biosyntesen i korioncellerna, och en ökning av hyaluronsyrakan leda till ytterligare försvagning av hinnorna. Skinner och Liggins28 fannockså att hinnorna från kvinnor med vattenavgång hade en ökadkoncentration av hyaluronsyra. Tänjning av hinnorna (flerbörd ochpolyhydramnios) leder till ökad halt av prostaglandin E2 och IL-8 samt ökadkollagenasaktivitet29.

9

Studier in vitro har visat att programmerad celldöd, apoptos, medför atthinnorna blir tunnare i samband med förlossningen15, 30. En ökad apoptoskan noteras i området nära rupturstället i fosterhinnan hos kvinnor som fåttPROM31.

10

Prevention och screening

Förstföderskor, kvinnor som fått vattenavgång utan värkar vid en tidigaregraviditet, kvinnor som fått blödningar under första trimestern och kvinnorsom haft prematura kontraktioner löper samtliga en större risk att råka ut förvattenavgång utan värkar4. Dessa riskfaktorer går knappast att påverka, mende kan eventuellt minskas om kvinnan slutar röka. Det finns ännu ingastudier som visar att screening för infektioner och behandling av dessaskulle minska incidensen av PROM.

11

Symtom och klinisk bild

Den gravida kvinnan hör av sig till mödravårdcentralen ellerförlossningsavdelningen på grund av att hon misstänker vattenavgång,samtidigt som hon inte har något värkarbete. För att säkerställa diagnosenmåste man göra en undersökning. Hos 20–25 procent av de kvinnor somhör av sig på grund av misstänkt PROM kan diagnosen inte bekräftas32, 33.

12

Utredning och diagnostik

Vid tveksamhet om huruvida det handlar om vattenavgång eller ej, skallman göra en spekulumundersökning. Eftersom klorhexidin dödar de flestaav bakterierna i perineum34, kan man överväga att tvätta perineum med enklorhexidinlösning (2 mg/ml) före undersökningen. Det finns dock ingarandomiserade kontrollerade studier som visar att klorhexidintvätt minskarrisken att få intrauterin infektion efter en spekulumundersökning. Vaginalpalpation skall endast utföras vid etablerat värkarbete eller vid induktion,eftersom det kan öka risken för infektion och det är tveksamt om man harnytta av den information som undersökningen ger. I en retrospektiv studienoterade Schutte att det fanns en ökad risk för feber hos kvinnor som fåttPROM, om man gjorde en vaginal undersökning mer än 24 timmar föreförlossningen, vilket inte var fallet vid vaginal undersökning inom 24timmar före förlossningen35. Wagner noterade även han att det fanns enstörre risk för infektioner hos kvinnor som fått PROM om man gjort envaginal palpation vid ankomsten, än hos kvinnor som fått PROM och somman inte palperade36.

En analys av randomiserade kontrollerade studier av PROM visar, att riskenför neonatal infektion ökade vid exspektans (tabell 2) men inte vid aktivhandläggning, när vaginal palpation utförts på kvinnan vid ankomsten.Däremot fann man inte någon skillnad mellan exspektans och aktivhandläggning vad gäller infektionsrisk i de studier där man inte palperadevid ankomsten (tabell 3).

Tabell 2. Incidens av infektioner hos barnet i randomiserade studier därman gjorde en vaginal palpation vid moderns ankomst tillförlossningsavdelningen.

Studie n Aktivhandläggning

Exspektativhandläggning

OR (95 % CI)

Fayez 112 0,0 % 5,4 % 0,15 (0,01; 2,99)

Duff 134 1,7 % 0,0 % 3,87 (0,16; 96,78)

Wagner 182 0,0 % 5,5 % 0,10 (0,01; 1,77)

Rydhström 277 0,7 % 4,5 % 0,16 (0,02; 1,34)

Sperling 124 0,0 % 0,0 %

Hannah 3782 2,0 % 2,9 % 0,71 (0,45; 1,13)

Totalt 4611 1,7 % 2,9 % 0,57 (0,37; 0,87)

13

Tabell 3. Incidens av infektioner hos barnet i randomiserade studier därman inte gjorde en vaginal palpation vid moderns ankomst tillförlossningsavdelningen.


exspektativhandläggning

OR (95 % CI)

Morales 317 0,0 % 0,0 % –

Van der Walt 40 5,3 % 0,0 % 3,15 (0,12; 82,17)

Tamsen 93 0,0 % 4,2 % 0,22 (0,01; 4,77)

Grant 444 0,0 % 0,4 % 0,34 (0,01; 8,41)

Alcalay 154 1,3 % 1,4 % 0,92 (0,06; 15,05)

Shalev 566 2,1 % 0,8 % 2,73 (0,55; 13,66)

Ladfors 1012 2,2 % 2,2 % 1,02 (0,44; 2,37)

Totalt 2626 1,5 % 1,3 % 1,12 (0,58; 2,17)

När man ser ett vätskeflöde ur cervix eller ansamling av fostervatten i bakrefornix vid spekulumundersökning, anses detta vara ett säkert tecken påvattenavgång. Ser man inget fostervatten hos en frisk kvinna med en normalgraviditet med fostret i huvudändläge, uppkommer frågan om man skallanvända något test för att diagnostisera vattenavgång, eller om man kan låtakvinnan avvakta i hemmet eller eventuellt på en vårdavdelning. Här finnsolika alternativ, men det saknas större randomiserade kontrollerade studierdär man har jämfört utfallet vid olika handläggning.

Diagnostik av vattenavgång

Under åren har man använt många olika typer av test för att diagnostiseravattenavgång. Man har bland annat studerat fetalt fett, nitracin,kristallisation, langunohår, Evans blue, diaminoxidas, fibronektin ochinsulin-like growth factor binding protein-1.

För att motivera användningen av en testmetod krävs randomiseradekontrollerade studier, där alla kvinnor som kommer in för misstänktvattenavgång testas. Endast ett fåtal studier av den eventuella nyttan med attanvända test har gjorts. Nisell37 och medarbetare fann ingen klinisk nyttamed att använda ett fibronektintest på kvinnor som fått misstänktvattenavgång. Det var ingen skillnad mellan patienter med ett positivt ochett negativt testsvar vad gäller antal komplicerade förlossningar eller när detgäller hur lång tid det tog från testet till spontant värkarbete. IGöteborgsstudien ställdes diagnosen vattenavgång enbart när fostervattensyntes vid spekulumundersökningen32. Ett test togs för att analyseradiaminoxidas (DAO), för att man skulle se hur många kvinnor som fåttvattenavgång enligt testet men som inte kunde bekräftas vidspekulumundersökningen. Hos 25 procent av de kvinnor som kom in förmisstänkt vattenavgång kunde man inte verifiera vattenavgång vidspekulumundersökningen. Tolv procent av kvinnorna hade ett positivt

14

DAO, trots att man inte såg något fostervatten vidspekulumundersökningen. Här kunde man inte finna någon ökadinfektionsrisk vare sig hos mödrarna eller barnen32.

Inga publicerade randomiserade kontrollerade studier har funnit ett bättrematernellt/neonatalt utfall i den grupp kvinnor som testats än i enkontrollgrupp. Ett av de test som används är kristallisationstest: Genommikroskopering av ett slidinnehåll skall man kunna särskilja ett specifiktkristallisationsmönster hos fostervattnet. Detta test fungerar bra om man veti förväg om kvinnorna fått vattenavgång eller ej (sensitivitet: 90–100procent, specificitet: 83–92 procent)38–40. Om man däremot använder testetnär det är oklart om det handlar om vattenavgång, är både sensitivitet ochspecificitet lägre (51 procent respektive 71 procent) 38. Det är i denna gruppsom det eventuellt finns behov av ett test. Problemet är att det inte finnsstudier av tillräckligt god kvalitet för att belysa eventuella fördelar med etttest i det fallet. Ett falskt positivt test kan skapa problem, eftersom det kanleda till en onödig och komplicerad induktion.

De studier som gjorts i Göteborg32 och Stockholm37 visar att man klarar sigutan andra diagnostiska metoder än spekulumundersökning när man skalldiagnostisera vattenavgång i en svensk population. Det kan ifrågasättas omde test som finns på marknaden idag skall användas vid misstänkt PROM,innan studier har visat deras värde.

15

Handläggning av vattenavgång utan värkar

Retrospektiva studier från USA under perioden 1960–80 visade en ökad riskför sjuklighet och död hos både mor och barn när tidsintervallet frånvattenavgång till förlossning var förlängt41–47. Detta ledde till att manförordade en aktiv handläggning vid vattenavgång utan värkar. En studiefrån 1982 visade att exspektativ handläggning ledde till lägre frekvenskejsarsnitt utan ökad sjuklighet hos barnet 48. Detta var bakgrunden till detstora forskningsintresse som lett till ett flertal randomiserade kontrolleradestudier för att belysa potentiella för- och nackdelar med aktiv respektiveexspektativ handläggning.

Handläggning vid vattenavgång utan värkar – studerade alternativ

I moderna randomiserade kontrollerade studier har man studerat sju olikasätt att handlägga vattenavgång utan värkar:

1. Omedelbar induktion.

2. Induktion efter 12 timmar.

3. Induktion påföljande morgon (max 24 timmars exspektans).

4. Induktion efter 2 dygn (max 48 timmars exspektans).



7. Avvakta att förlossningen kommer igång utan tidsbegränsning.

16

Naturligt förlopp

Omkring 80–90 procent av alla kvinnor med vattenavgång utan värkar fårspontana värkar inom 24–48 timmar (figur 1) 49, 50, 51. Efter 72 timmar har90–95 procent av kvinnorna fått spontana värkar och 95–98 procent ärförlösta 7 dagar efter PROM44, 49, 51. I en svensk studie behandlades 176kvinnor med PROM konservativt genom kontroll av CTG och mätning avfostervattenmängd med ultraljud varannan dag. Nittio procent hade förlöstsinom 85 timmar52. Eftersom det endast är en liten del av kvinnorna i derandomiserade kontrollerade studierna som fick vänta längre än 72 timmarmellan vattenavgång och förlossning, är det inte helt klarlagt om allakvinnor kan rekommenderas exspektans oberoende av tid, eller om man börföreslå exspektans under ett visst antal timmar. Det behövs 2 300 kvinnor ivarje grupp för att göra en studie med syftet att upptäcka en eventuellfördubbling av frekvensen verifierad sepsis (från 1 procent till 2 procent)hos nyfödda efter >72 timmars exspektanstid. Om man räknar med att 6procent av alla förlösta kvinnor ingår i en sådan studie och 10 procent avdem har fått PROM mer än 72 timmar före förlossningen, så krävs det cirka384 000 förlossningar att utgå ifrån (∝ =0,05, 1–β=0,80).

Andel kvinnor som fått PROM som inte har spontana värkar

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

timmar från PROM till spontana värkar

17

Aktiv eller exspektativ handläggning avvattenavgång

När man konstaterat att en kvinna har fått PROM, finns det olika valbeträffande övervakning och hur lång exspektans som skall rekommenderas.Man vill undvika ökad frekvens operativa förlossningar (kejsarsnitt ochanvändning av sugklocka eller tång) och infektioner hos mor och barn. Detidsintervaller mellan vattenavgång och induktion som studerats irandomiserade kontrollerade studier, är 0–24 timmar i den aktiva gruppenoch från 24 och upp till 96 timmar i exspektansgruppen (tabell 4).

Tabell 4. Randomiserade studier av PROM där man inducerat medoxytocin

n Studieplats

Cervixpalpationvid inkomst

Aktivhandläggning


Fayez 1978 112 Kansas,USA

alltid 12 timmar ∞

Duff 1984 134 Texas,USA

alltid 12 timmar ∞

Morales 1986 317 Florida,USA

aldrig 0 ∞

Van der Walt1989

40 Pretoria,Sydafrika

aldrig 0 ∞

Wagner 1989 182 California,USA

ibland 0 24 timmar

Tamsen 1990 93 Uppsala,Sweden

aldrig 0 ∞

Rydhström1991

277 Lund,Sweden

alltid 2 timmar 80 timmar

Grant 1992 444 Bellshill,UK

aldrig 0 24 timmar

Ray 1992 100 California,USA

aldrig 0 12 timmar

Sperling 1993 124 Copenhagen,DK


Natale 1994 242 Ontario,Canada


Alcalay 1996 154 Tel Aviv,Israel

aldrig 0 ∞

Ottervanger1996

123 Hague,Holland

? 0 48 timmar

Shalev 1995 566 Afula,Israel

aldrig 12 timmar 72 timmar

Hannah 1996 2521

Multi-center-

ibland 0 96 timmar

18

studie

Hjertberg 1996 201 Stockholm,Sweden


Ladfors 1996 1012

Göteborg,Sweden

aldrig 24 timmar 72 timmar

∞ = exspektans tills spontana värkar oberoende av tid

Det finns 17 publicerade studier som är randomiserade och kontrollerade,som behandlar PROM efter vecka 34 och som jämfört exspektans med aktivhandläggning med oxytocin 2, 3, 36, 51, 53–65. Fortsättningsvis bygger dettadokument i huvudsak på data från dessa studier, studier som också finnssammanställda i Cochrane library66. De skiljer sig inbördes åt, exempelvisdå det gäller tidsintervallen för att ingå i aktiv grupp eller exspektansgrupp(tabell 4). I 9 av studierna fick kvinnorna i de aktiva grupperna omedelbartoxytocin, medan man i 6 studier hade en exspektans på 2–24 timmar i deaktiva grupperna. I en studie hade man 12 timmar som gräns innan mansatte in oxytocin i exspektansgruppen, i fyra studier 24 timmar, i två studier48 timmar, i två 72 timmar, i en 80 timmar, i en 96 timmar och i sex studieravvaktade man tills förlossningen kom igång av sig själv, oberoende av tid.

De viktigaste variablerna som studerats var:

Komplikationer hos modern:• Dödlighet.

• Sjuklighet.

• Infektioner.

• Korioamnionit.

• Postpartum endometrit.

Komplikationer hos barnet:• Dödlighet.

• Sjuklighet.

• Infektioner.

• Apgar <7 efter 5 minuter.

• Navelsträngs-pH < 7,10.

• Vårdad på neonatalavdelning.

19

Förlossningssätt:• Spontan vaginalförlossning.

• Instrumentell förlossning.

• Kejsarsnitt.

Smärtlindring:• Epiduralanestesi.

20

Komplikationer hos modern

Mödradödlighet

I de randomiserade kontrollerade studierna förekom ingen mödradödlighet

Infektioner hos modern

Det finns inget konsensus om hur man sätter diagnosen korioamnionit.Gibbs förslog att den kliniska diagnosen skulle sättas när modernstemperatur var över 37,8°C och ytterligare två av följande kliniska teckenfanns: Takykardi hos modern, takykardi hos fostret, ömhet över uterus,illaluktande fostervatten eller leukocytos hos modern12. Gunn46 definieradekorioamnionit som att kvinnan hade en temperatur över 38,0°C utan andrainfektionstecken. En definitiv diagnos sattes när man såg purulentfostervatten.

Patologisk-anatomisk diagnostik av histologisk korioamnionit har begränsatvärde när man tar hand om patienten, eftersom undersökningen inte kangöras före förlossningen67. Om de extraplacentära hinnorna är inflammeradeföreligger en histologisk korioamnionit, och det är vanligare vid PPROM(42 procent) än vid PROM (15 procent)68.

I äldre retrospektiva studier där man handlade PROM på ett annat sätt änidag, fann man att risken för infektion ökade i takt med att tiden frånvattenavgång till förlossning ökade44. I de äldre studierna var det enblandning av PPROM och PROM, och man hade inga uppgifter om när denförsta vaginalpalpationen gjordes efter kvinnans ankomst tillförlossningsavdelningen. I en översikt över randomiserade kontrolleradestudier av PROM är det stora skillnader mellan olika studier när det gällerincidens av postpartum-endometrit (0–13 procent), vilket delvis kanförklaras av skillnader mellan olika populationer, olika handläggning avPROM och olika kriterier för diagnos (tabell 5). Endast två studierredovisade incidensen av korioamnionit (tabell 6).

Tabell 5. Incidens av endometrit i randomiserade studier av kvinnor somfått PROM.



OR (95 % CI)

Fayez 1978 112 7,5 % 5,1 % 1,52 (0,33; 6,97)

Duff 1984 134 2,2 % 5,3 % 0,95 (0,21; 4,38)

Morales 1986 317 1,9 % 1,2 % 3,11 (0,76; 12,67)

Wagner 1989 182 1,1 % 8,3 % 0,32 (0,09; 1,13)

Van der Walt1989

40 0,0 % 0,0 % –

21

Tamsen 1990 93 0,0 % 2,0 % 0,16 (0,00; 7,93)

Rydhström 1991 277 1,4 % 3,6 % 0,79 (0,21; 2,97)

Ray 1992 100 9,0 % 6,7 % 2,48 (0,74; 8,29)

Hannah 1996 3782

0,6 % 3,3 % 0,60 (0,40; 0,90)

Ladfors 1996 1012

0,2 % 0,8 % 0,50 (0,10; 2,51

Totalt 6049

2,3 % 3,1 % 0,74 (0,53; 1,02)

Tabell 6. Incidens av korioamnionit i randomiserade studier av kvinnor somfått PROM.



OR (95% CI)

Hannah 1996 3774 2,2 % 2,1 % 1,06 (0,67; 1,69)

Ladfors 1996 1012 1,0 % 1,0 % 0,98 (0,28; 3,42)

Totalt 4786 1,9 % 1,9 % 0,98 (0,63; 1,51)

Allvarliga infektioner hos modern i samband PROM, som man tidigarerapporterat om42, har inte kunnat upptäcktas i de omfattande randomiseradekontrollerade studier som gjorts. I en randomiserad studie fann Gibbs ochmedarbetare en lägre frekvens infektioner hos barnet efter det att modernfått antibiotika intrapartalt, än om barnet enbart fick antibiotika direkt efterförlossningen69.

I en svensk population är incidensen korioamnionit låg och riskerna medinduktion av förlossning låg. Ur praktisk synvinkel kan diagnosenkorioamnionit ställas när en kvinna som fått PROM får feber >37,9° C utanandra uppenbara infektionstecken. Hon skall då få antibiotika intravenöstoch förlossningen skall induceras.

22

Komplikationer hos barnet

Barnadödlighet

Retrospektiva studier under perioden 1960–80 visade en ökadbarnadödlighet efter exspektans vid PROM43. I randomiserade kontrolleradestudier förekom barnadödlighet endast i en multicenterstudie från Canada, ivilken fyra barn dog perinatalt64. Två barn dog av asfyxi efter 14 respektive28 timmars vattenavgång. En GBS-sepsis orsakade en intrauterin fosterdödefter 19 timmars exspektans, och ett barn dog av trauma efter ettkomplicerat kejsarsnitt.

Infektioner hos barnet

I de studier där man inte gjorde en vaginal palpation då modern ankom tillsjukhuset, var det inga skillnader vad gäller infektioner hos barnet mellanaktiv grupp och exspektansgrupp, vilket framgår av tabell 3. I de studier därman tvärtom gjorde en vaginal palpation vid ankomsten, var det flerinfektioner i exspektansgruppen (tabell 2). I tre studier registreradesförekomsten av neonatal sepsis3, 64, 65. Det var inte någon skillnad mellangrupperna när det gäller andelen barn med odlingsverifierad neonatal sepsis,som drabbade 0–2 procent av barnen.

Apgar score <7 efter 5 minuter, navelsträngs-pH <7,10

Man har inte funnit någon skillnad beträffande Apgar score <7 efter 5minuter (Tabell 7) eller navelsträngs-pH <7,10 (Tabell 8) som beror påexspektativ eller aktiv handläggning.

Tabell 7. Apgar score <7 efter 5 minuter



OR (95% CI)

Wagner 1989 182 0,0 % 1,0 % 0,15 (0,00; 7,61)

Tamsen 1990 93 2,3 % 0,0 % 8,70 (0,17; 443,2)

Rydhström 1991 277 0,0 % 1,4 % 0,13 (0,01; 2,14)

Ray 1992 100 1,8 % 0,0 % 6,16 (0,12; 316,7)

Shalev 1995 566 2,7 % 3,7 % 0,71 (0,28; 1,82)

Hannah 1996 3774 1,0 % 1,2 % 0,84 (0,45; 1,58)

Hjertberg 1996 201 1,0 % 0,0 % 7,32 (0,15; 368,7)

Ladfors 1998 1012 1,2 % 1,2 % 0,98 (0,32; 3,07)

Totalt: 6205 1,2 % 1,3 % 0,90 (0,57; 1,42)

23

Tabell 8. Navelsträngs pH <7.10



OR (95% CI)

Hannah 1996 3774 2,2 % 2,1 % 1,06 (0,67; 1,69)

Ladfors 1998 573 1,7 % 1,7 % 1,02 (0,29; 3,55)

Total 4347 2,1 % 2,1 % 1,04 (0,67; 1,60)

24

Förlossning

Vid analys av eventuella skillnader mellan exspektans och aktivhandläggning bör man analysera förlossningar bland förstföderskor ochomföderskor separat, eftersom förlossningsförloppen skiljer sig åt70. Grantvisade att risken för att behöva göra kejsarsnitt eller använda sugklocka/tångvid förstagångsförlossning, ökade mer vid omedelbar induktion än med 24timmars exspektans (OR 1,57; 95 procent CI 1,08, 2,29). IGöteborgsstudien, där man jämförde 24 timmars exspektans med 72timmars exspektans, fann man också att risken för kejsarsnitt ellersugklocka/tång ökade vid kortare exspektansperiod vad gäller förstföderskor(OR 1.77; 95 % CI 1.14, 2.76). I övriga studier och i metaanalys avförstföderskors förlossningar finns inte någon skillnad mellan aktivhandläggning och exspektans när det gäller frekvensen operativaförlossningar (tabell 9). Det fanns inga skillnader i frekvensen kejsarsnittmellan aktiv grupp och exspektansgrupp (tabell 10). I de svenska studierna2,

3, 65 var kejsarsnittsfrekvensen 3–4 procent, medan man i t.ex. denkanadensiska multicenterstudien64 hade en kejsarsnittsfrekvens på 14procent. Detta tyder på att det inte bara är handläggningen av patienter somfått PROM som påverkar förlossningssättet, utan även andra faktorer somt.ex. organisationen av förlossningsverksamheten och hur man agerar undersjälva förlossningsförloppet (”management of labour”).

Tabell 9. Instrumentella förlossningar och kejsarsnitt i studier av PROM,förstföderskor.



OR (95% CI)

Rydhström1991

277 12,2 % 18,8 % 0,61 (0,32; 1,16)

Grant1992

444 48,4 % 37,3 % 1,57 (1,08; 2,29)

Ottervanger1995

123 23,0 % 9,7 % 2,63 (1,01; 6,83)

Hannah1996

1493 39,2 % 42,0 % 0,89 (0,72; 1,09)

Ladfors1996

640 18,6 % 11,5 % 1,77 (1,14; 2,76)

Hjertberg1996

201 24,8 % 25,0 % 0,99 (0,52; 1,87)

Totalt 3178 32,4 % 30,9 % 1,08 (0,93; 1,25)

25

Tabell 10. Kejsarsnitt i randomiserade studier av PROM, förstföderskorStudie n Aktiv

handläggningExspektativhandläggning

OR (95% CI)

Rydhström 1991 277 2,9 % 3,6 % 0,79 (0,21; 3,00)

Grant 1992 444 17,4 % 11,1 % 1,68 (0,98; 2,88)

Ottervanger 1995 123 6,6 % 3,2 % 2,11 (0,38; 11,62)

Hannah 1996 1493 14,1 % 13,7 % 1,03 (0,77; 1,39)

Hjertberg 1996 201 4,0 % 4,0 % 0,99 (0,24; 4,09)

Ladfors 1996 640 4,4 % 4,3 % 1,02 (0,4; 2,18)

Totalt 3178 10,7% 9,6% 1,13 (0,90; 1,43)

Beträffande omföderskor har man inte funnit några skillnader i andelenoperativa förlossningar mellan aktiv grupp och exspektansgrupp. Dettagäller både kejsarsnitt (tabell 11) och instrumentellaförlossningar/kejsarsnitt (tabell 12).

Tabell 11. Kejsarsnitt i studier av PROM, omföderskor.



OR (95% CI)

Hannah 1996 1028 4,3 % 3,9 % 1,10 (0,59; 2,03)

Ladfors 1996 365 2,7 % 1,1 % 2,43 (0,47; 12,70)

Totalt 1393 3,9 % 3,2 % 1,22 (0,69; 2,15)

Tabell 12. Instrumentella förlossningar och kejsarsnitt i studier av PROM,omföderskor.



OR (95% CI)

Hannah 1996 1028 13,4 % 12,5 % 1,07 (0,75; 1,54)

Ladfors 1996 365 4,9 % 4,4 % 1,09 (0,41; 2,90)

Totalt 1393 11,1 % 10,4 % 1,07 (0,77; 1,50)

Smärtlindring

Man har inte funnit några skillnader i frekvensen av epiduralanestesi mellangrupper med aktiv respektive exspektativ handläggning (tabell 13).

26

Tabell 13 Andel kvinnor som fått epiduralanestesi i studier av PROM.



OR (95 % CI)

Duff 1984 134 10,2 % 10,7 % 0,95 (0,31; 2,88)

Grant 1992 444 70,3 % 57,3 % 1,75 (1,19; 2,58)

Hannah 1996 3782 54,9 % 50,6 % 1,19 (1,04; 1,36)

Hjertberg 1996 201 37,6 % 34,0 % 1,17 (0,66; 2,08)

Rydhström 1991 277 41,0 % 46,4 % 0,80 (0,50; 1,29)

Sperling 1993 124 8,1 % 9,7 % 0,82 (0,24; 2,82)

Van der Valt 1989 40 5,0 % 5,0 % 1,00 (0,06;16,58)

Ladfors 1996 1012 16,5 % 15,1 % 1,10 (0,78; 1,53)

Totalt 6014 43,9 % 43,7 % 1,00 (0,91; 1,10)

27

Oxytocin eller prostaglandin för induktion?

Femton randomiserade kontrollerade studier har studerat skillnaderna iutfall mellan induktion med oxytocin och induktion med prostaglandin efterPROM55, 58, 64, 71–82. Det var endast Hannahs studie64 som hade fler än 201deltagare. Inga skillnader i kejsarsnittsfrekvens (Tabell 14), perinataldödlighet eller endometrit kunde hittas vid en metanalys83. Prostaglandinvar i jämförelse med oxytocin associerat med ett ökat antal korioamnioniter(OR 1,49; 95 procent CI 1,07, 2,09) och illamående/kräkningar hos modern(OR 2,17; 95 procent CI 1,14, 4,12)83.

Tabell 14. Kejsarsnittsfrekvens i randomiserade studier av PROM, där manjämfört induktion med oxytocin med induktion med prostaglandin (PG)

Studieplats n PG oxytocin OR

MacLennan1980

Adelaide,Australien

23 0,0 % 23,1 % 0,14 (0,01; 1,57)

Lange1981

Odense,Danmark

201 0,0 % 2,9 % 0,14 (0,01; 1,33)

Magos1983

London 36 0,0 % 4,8 % 0,18 (0,00; 9,6)

Westergaard1983

Odense,DK

193 5,5 % 4,8 % 1,16 (0,32; 4,18)

Ekman-Ordeberg1985

Malmö,Sverige

20 0,0 % 40,0 % 0,09 (0,01; 0,79)

Moller1987

Ålborg;DK

100 14,0 % 10,0 % 1,45 (0,44; 4,83)

Massil1988

London 69 11,1 % 0,0 % 7,43 (1,00; 55,2)

Goeschen1989

Hannover,Tyskland

60 2,9 % 12,0 % 0,24 (0,03; 1,81)

Van der Walt1989

Pretoria,Sydafrika

40 0,0 % 30,0 % 0,10 (0,02; 0,56)

El-Qarmalawi1990

Kuwait 100 8,0 % 20,0 % 0,37 (0,12; 1,15)

McQueen1990

Glasgow 50 18,5 % 13,0 % 1,49 (0,33; 6,69)

Chua1991

Singapore 94 19,1 % 14,9 % 1,35 (0,46; 3,93)

Ray1992

Californien,USA

95 7,5 % 18,2 % 0,41 (0,13; 1,33)

Rymer1992

Auckland,Australien

106 15,8 % 8,2 % 2,02 (0,63; 6,43)

Hannah1996

Multicenter 2517 9,6 % 10,1 % 0,95 (0,73; 1,23)

Totalt 3704 9,1 % 10,3 % 0,88 (0,71; 1,09)

28

Om kvinnan efter samråd väljer induktion, är frågan vilken induktionsmetodman skall använda. Några fördelar med prostaglandin jämfört med oxytocinhar inte påvisats64. Oxytocin är billigare och lättare att styra. Därför böroxytocin vara förstahandsmedlet vid induktioner. I en studie har manundersökt vilka kvinnor som löpte större risk än andra att utsättas förkejsarsnitt, med hänsyn till cervixmognaden vid första palpationen. Manfann att det inte var någon ökad risk för omföderskor, oberoende av gradenav cervixmognad3. För förstföderskor med Bishop score (BS) som var under3 var det däremot en förhöjd risk för kejsarsnitt (OR 5,4; 95 procent CI 2,2,13,1) jämfört med förstföderskor med Bishop score ≥3. Om denna grupp avkvinnor (BS <3) skulle ha nytta av prostaglandin (?) har inte belysts i någonstudie. Den kanadensiska multicenterstudien64 saknade information omcervixstatus. Ett problem med att göra en sådan studie är att patienterna ärovanliga, endast 0,17 procent av alla förlösta kvinnor84. Det skulle behövas164 000 förlossningar för att hitta 560 förstföderskor som fått PROM ochhade Bishop <3 vid värkstart, vilket är det antal som skulle behövas för attstudera en halvering av kejsarsnittsfrekvensen från 15 procent till 7,5procent (∝ =0,05, 1-β=0,80).

29

Att välja exspektans eller induktion

Bland omföderskor finns inga skillnader i andelen normal förlossning omman inducerar inom 24 timmar (påföljande morgon) eller om man avvaktarytterligare två dygn (Tabell 12).En av de tre svenska studierna visar dock attaktiv handläggning leder till ökad risk för operativ förlossning blandförstföderskor (Tabell 9).

Tabell 12. Instrumentella förlossningar och kejsarsnitt i studier av PROM,omföderskor.



OR (95% CI)

Hannah 1996 1028 13,4 % 12,5 % 1,07 (0,75; 1,54)

Ladfors 1996 365 4,9 % 4,4 % 1,09 (0,41; 2,90)

Totalt 1393 11,1 % 10,4 % 1,07 (0,77; 1,50)

Tabell 9. Instrumentella förlossningar och kejsarsnitt i studier av PROM,förstföderskor.



OR (95% CI)

Rydhström1991

277 12,2 % 18,8 % 0,61 (0,32; 1,16)

Grant1992

444 48,4 % 37,3 % 1,57 (1,08; 2,29)

Ottervanger1995

123 23,0 % 9,7 % 2,63 (1,01; 6,83)

Hannah1996

1493 39,2 % 42,0 % 0,89 (0,72; 1,09)

Ladfors1996

640 18,6 % 11,5 % 1,77 (1,14; 2,76)

Hjertberg1996

201 24,8 % 25,0 % 0,99 (0,52; 1,87)

Totalt 3178 32,4 % 30,9 % 1,08 (0,93; 1,25)

Det finns inga vetenskapliga resultat som visar om man bör induceraförlossning efter 12, 24, 48 eller 72 timmar. Flera studier talar för att mankan vänta upp till 72 timmar från vattenavgång till induktion utan att riskenför komplikationer hos modern eller fostret ökar. Det finns inga studier sombelyser för- och nackdelar med längre exspektansperioder. Efter 24 timmarhar 22 procent av kvinnorna inte kommit igång med spontant värkarbete,och motsvarande procentandel efter 48 timmar är 11 procent (figur 1). Omincidensen av PROM är 13 procent, och om man kontrollerar kvinnan på

30

kliniken en gång om dagen, skulle detta innebära att 57 kvinnor vid enklinik med 4 000 förlossningar per år skulle behöva gå på en extra kontrollpå ett år, om man väljer induktion efter 48 timmars exspektans. Klinikensmöjlighet till övervakning, kvinnans resväg m.m. måste få påverka beslutet.Med tanke på de små skillnaderna mellan exspektans och induktion är detockså rimligt att kvinnan själv ges möjlighet att påverka handläggningen.

Andel kvinnor som fått PROM som inte har spontana värkar

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

timmar från PROM till spontana värkar

31

Övervakning under exspektansperioden

Det finns inga randomiserade kontrollerade studier som utvärderat olikaövervakningsmetoder under exspektanstiden. I den enda studien medperinatal dödlighet64, övervakade man modern inneliggande på sjukhus elleri öppen vård. Studien var dock inte randomiserad. Enligt protokollet skullekvinnorna kontrollera sin temperatur två gånger om dagen, och höra av sigvid feber, missfärgat/illaluktande fostervatten eller vid andrakomplikationer. Det förekom fall av fosterdöd i studien, och det kan inteuteslutas att det berodde på för dålig övervakning. I Göteborgsstudien3

kontrollerades de kvinnor som var inlagda på en avdelning, med CTG ochtemperaturkontroll två gånger om dagen. De kvinnor som inte var inlagdapå sjukhus kontrollerades på mottagningen en gång om dagen med CTG ochtemp. Dessutom kontrollerade kvinnorna temperaturen hemma en gång omdagen, och de hörde av sig vid illaluktande/missfärgat fostervatten eller vidandra komplikationer. Två förlossningar inducerades i denna studie pågrund av avvikande CTG. I studierna från Lund2, Uppsala56 ochStockholm65 kontrollerade man CTG och temperatur var 12:e timme.

I Göteborgsstudien togs CRP när kvinnan kom in till sjukhuset och sedandagligen fram till förlossning, i exspektansgruppen. De tre fall avkorioamnionit som debuterade innan förlossningen startade,diagnostiserades på grund av feber utan CRP-förhöjning. Fem kvinnor iexspektansgruppen hade CRP över 40 mg/l. Tre av dem fick spontanavärkar innan CRP-svaret kommit. En kvinna inducerades på grund av atthon enligt protokollet hade nått tidsgränsen, och en inducerades på grund avtemperaturstegring innan CRP-svaret kommit. Slutsatsen av denna studieblev att man inte hade någon klinisk nytta av CRP-kontroller84 av kvinnorsom fått PROM efter vecka 34. I en studie från Dublin kunde man intepåvisa någon nytta med att mäta fostervattenmängden hos dennapatientgrupp85. Inga studier har publicerats om flödesmätning av arteriaumbilicalis hos kvinnor som fått PROM. Inga studier talar för att man harnågon klinisk nytta av att mäta fostervattenmängden eller göraflödesmätning på kvinnor som fått PROM.

I studierna från Lund och Göteborg gjorde man cervixodlingar på kvinnornanär de kom in till sjukhuset. I Göteborgsstudien hittades inget sambandmellan positiv odling och ”clinical sepsis”. Ingen studie har kunnat påvisaatt det kliniska utfallet blir bättre om man tar cervixodlingar på kvinnor somfått PROM. Odlingar kan därför inte rekommenderas.

Kvinnor med känd infektion av grupp B-streptokocker (GBS), som enligtklinikens rutiner skall behandlas med bensylpenicillin i samband medförlossning, räknas inte som normalpatienter och omfattas inte avriktlinjerna i dokumentet.

I en spansk studie har man studerat effekten av att behandla kvinnor somfått PROM profylaktiskt med ampicillin var 6:e timme och gentamycin 80mg var 8:e timme. Man fann inga skillnader i korioamnionit (OR 0,68; 95procent CI 0,31, 1,44) och endometrit (OR 0,19; 95 procent CI 0,01, 4,03).

32

Neonatal sepsis eller meningit diagnostiserades hos 1 av 371 barn tillkvinnor i den antibiotikabehandlade gruppen och hos 7 av 362 barn tillkvinnor i placebogruppen (OR 0,13; 95 procent CI 0,02, 1,12). Vaginalpalpation gjordes när kvinnan kom in till sjukhuset och man induceradeförlossningarna efter 12 timmar.

I de randomiserade kontrollerade studierna (Tabell 4) fick kvinnorna ingenantibiotikaprofylax. I de studier där man inte gjort vaginal palpation närkvinnan kom in till sjukhuset, fann man inga skillnader i incidensenneonatala infektioner mellan aktiv grupp och exspektansgrupp (Tabell 3). IGöteborgsstudien hade 10 procent av kvinnorna växt av GBS i cervix, mendet förekom inget fall av GBS-sepsis hos barnen84. Det finns inga data frånrandomiserade studier, där man avstått från att palpera cervix när kvinnankom in till sjukhuset, som påvisat en högre infektionsfrekvens hos barnen iexspektansgruppen. Därför är det inte rimligt att rekommenderaantibiotikaprofylax.

Tabell 3. Incidens av infektioner hos barnet i randomiserade studier därman inte gjorde en vaginal palpation vid moderns ankomst tillförlossningsavdelningen.


exspektativhandläggning

OR (95 % CI)

Morales 317 0,0 % 0,0 % –

Van der Walt 40 5,3 % 0,0 % 3,15 (0,12; 82,17)

Tamsen 93 0,0 % 4,2 % 0,22 (0,01; 4,77)

Grant 444 0,0 % 0,4 % 0,34 (0,01; 8,41)

Alcalay 154 1,3 % 1,4 % 0,92 (0,06; 15,05)

Shalev 566 2,1 % 0,8 % 2,73 (0,55; 13,66)

Ladfors 1012 2,2 % 2,2 % 1,02 (0,44; 2,37)

Totalt 2626 1,5 % 1,3 % 1,12 (0,58; 2,17)

Om kvinnan skall observeras på sjukhus eller i hemmet underexspektanstiden har aldrig belysts i någon randomiserad kontrollerad studie.Det går inte att utifrån nuvarande studier slå fast vad som är den optimalakontrollen av dessa patienter, och det skulle krävas mycket storapatientmaterial för att kunna belysa problemet på rätt sätt.

Inga randomiserade kontrollerade studier har jämfört olika protokoll förövervakning, och man vet inte om mindre noggrann övervakning skulle ledatill samma resultat.

33

Vattenavgång utan värkar i graviditetsvecka 34 –37

Det finns inga tillräckligt stora studier som belyser hur vattenavgång mellanvecka 34 och 37 skall handläggas. Mindre än 10 procent av allavattenavgångar efter vecka 34 inträffar i vecka 34–37. Det som talar för attman skall ha en aktiv handläggning är att risken för att PROM orsakats aven infektion är större i vid kort gestationsålder6, 7, och att risken för allvarligIRDS är liten efter vecka 3486. Oberoende av handläggning, kommerflertalet av kvinnorna att få värkar inom ett par dagar. Ingen studie har varittillräckligt stor för att kunna belysa om det innebär några fördelar för fostretatt få chansen att mogna till ytterligare i livmodern, under förutsättning attgraviditeten för övrigt är normal.

Kvinnornas egna åsikter

I en populationsbaserad svensk enkätundersökning föredrog 27 procent av1 133 kvinnor som tidigare fått barn omedelbar induktion av förlossningenefter vattenavgång utan värkar, medan 30 procent föredrog induktion efter24 timmar, 7 procent ville avvakta upp till 72 timmar och 35 procent hadeingen åsikt87.

I den tidigare nämnda kanadensiska multicenterstudien följde man uppkvinnornas upplevelse av förlossningen, och slutsatsen blev att kvinnansegen uppfattning skulle beaktas när man bestämde hur man skullehandlägga vattenavgång utan värkar88.

34

Uppföljning

Ett problem vid uppföljningen i Medicinskt födelseregister (MFR) avpatienter som fått PROM, är att diagnosen vattenavgång utan värkar oftainte sätts och rapporteras till MFR4.

Variabler av vikt vid kvalitetssäkring vid PROM

Förslag på variabler för att registrera kvaliteten på vården av patienter somfått PROM:

• Spontant värkarbete.

• Induktion med oxytocin.

• Induktion med prostaglandin.

• Förlossningssätt: Partus normalis, vaginal operativ förlossning,kejsarsnitt.

• Cervixstatus vid förlossningens början.

• Först- eller omföderska.

• Bedövning: Epiduralanestesi.

• Infektioner hos barnet: Uppdelade i verifierad sepsis, misstänkt sepsis,övriga barn som fått antibiotika.

• Infektioner hos modern: korioamnionit, endometrit, sepsis.

Framtiden

Problemgruppen i detta sammanhang är i huvudsak förstföderskor med enmycket omogen cervix (Bishop score <3). För övriga kvinnor som fåttPROM är det ett bra utfall, oberoende av exspektansperiodens längd. Fråganom prostaglandin är effektivare än oxytocin vid omogen cervix-status hosförstföderskor är inte belyst i någon studie.

35

Referenser1. Grant J MK. Prelabour rupture of the membranes at term. In: : Chalmers I

ME, MJNC Keirse,, ed. Effective care in pregnancy and childbirth.

Oxford: Oxford University press, 1989.

2. Rydhström H, Ingemarsson I. No benefit from conservative management

in nulliparous women with premature rupture of the membranes

(PROM) at term. A randomized study. Acta Obstet Gynecol Scand

1991; 70:543-7.

3. Ladfors L, Mattsson LA, Eriksson M, Fall O. A randomised trial of two

exspectant managements of prelabour rupture of the membranes at 34

to 42 weeks. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:755-62.

4. Ladfors L, Mattsson LA, Eriksson M, Milsom I. Prevalence and risk

factors for prelabor rupture of the membranes (PROM) at or near-term

in an urban Swedish population. J Perinat Med 2000; 28:491-6.

5. Minkoff H, Grunebaum AN, Schwarz RH, et al. Risk factors for

prematurity and premature rupture of membranes: a prospective study of the

vaginal flora in pregnancy. Am.J.Obstet.Gynecol. 1984; 150:965-972.

6. Daikoku NH, Kaltreider DF, Khouzami VA, Spence M, Johnson JW.

Premature rupture of membranes and spontaneous preterm labor:

maternal endometritis risks. Obstet Gynecol 1982; 59:13-20.

7. Garite TJ, Freeman RK. Chorioamnionitis in the preterm gestation.

Obstet Gynecol 1982; 59:539-545.

8. Lenihan JP, Jr. Relationship of antepartum pelvic examinations to

premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1984; 63:33-7.

36

9. McDuffie RS, Jr., Nelson GE, Osborn CL, et al. Effect of routine weekly

cervical examinations at term on premature rupture of the membranes: a

randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1992; 79:219-22.

10. Mills JL, Harlap S, Harley EE. Should coitus late in pregnancy be

discouraged? Lancet 1981; 2:136-138.

11. Ekwo EE, Gosselink CA, Woolson R, Moawad A. Risks for premature

rupture of amniotic membranes. Int.J.Epidemiol. 1993; 22:495-503.

12. Gibbs RS, Blanco JD. Premature rupture of the membranes. Obstet

Gynecol 1982; 60:671-9.

13. Conway DI PW, Morris A, Speller DC, Stirrat GM. Management of

spontaneous rupture of the membranes in the absence of labor in

primigravid women at term. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:947-951.

14. Asrat T, Lewis DF, Garite TJ, et al. Rate of recurrence of preterm

premature rupture of membranes in consecutive pregnancies. Am J

Obstet Gynecol 1991; 165:1111-1115.

15. Parry S, Strauss JF. Premature rupture of the fetal membranes. N Engl J

Med 1998; 338:663-670.

16. Artal R, Sokol RJ, Neuman M, Burstein AH, Stojkov J. The mechanical

properties of prematurely and non--prematurely ruptured membranes.

Methods and preliminary results. Am J Obstet Gynecol 1976; 125:655-

9.

17. Parry-Jones E, Priya S. A study of elasticity and tension of fetal

membranes and the relation of the area of the gestational sac to the area

of the uterine cavity. Br J Obstet Gynaecol 1976; 83:205.

37

18. Lavery JP, Miller CE. Deformation and creep in the human

chorioamniotic sac. Am J Obstet Gynecol 1979; 134:366-75.

19. Skinner SJ, Campos GA, Liggins GC. Collagen content of human

amniotic membranes: effect of gestation length and premature rupture.

Obstet.Gynecol. 1981; 57:487-489.

20. Lavery JP, Miller CE, Knight RD. The effect of labor on the rheologic

response of chorioamniotic membranes. Obstet Gynecol 1982; 60:87-

92.

21. Garite TJ. Premature rupture of the membranes. In: Creasy RK, ed.

Maternal Fetal Medicine. Philadelphia: Saunders W.B., 1999:644-658.

22.Hagberg H. Spontan prematurbörd: patofysiologi, prediktorer och

handläggning. Läkartidningen 2000; 97:301-310.

23. Bou-Resli MN, Al-Zaid NS, Ibrahim ME. Full-term and prematurely

ruptured fetal membranes. An ultrastructural study. Cell Tissue Res

1981; 220:263-78.

24. Polzin WJ, Brady K. Mechanical factors in the etiology of premature

rupture of the membranes. Clin.Obstet.Gynecol. 1991; 34:702-714.

25. Vadillo-Ortega F, Gonzalez-Avila G, Karchmer S, Cruz NM, Ayala-

Ruiz A, Lama MS. Collagen metabolism in premature rupture of

amniotic membranes. Obstet Gynecol 1990; 75:84-8.

26. Casey ML, Cox SM, Beutler B, Milewich L, MacDonald PC.

Cachectin/tumor necrosis factor-alpha formation in human decidua.

Potential role of cytokines in infection-induced preterm labor.

J.Clin.Invest. 1989; 83:430-436.

38

27. Romero R, Manogue KR, Mitchell MD, et al. Infection and labor. IV.

Cachectin-tumor necrosis factor in the amniotic fluid of women with

intraamniotic infection and preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1989;

161:336-41.

28. Skinner SJ, Liggins GC. Glycosaminoglycans and collagen in human

amnion from pregnancies with and without premature rupture of the

membranes. J Dev Physiol 1981; 3:111-121.

29. El Maradny E, Kanyama N, Halim A, Maehara K, Terao T. Streching of

fetal membranes increases the concentration of interleukin-8 and

collagenase activity. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:843-9.

30. Easterling A BG, Skepper J, Nasr-Esfahani M. A scanning electron

microscopicstudy of the chick chorioallantoic membrane: cell death and

the involvement of oxygen free radicals. Scanning Microsc 1993;

1993?? kolla medline:87-95.

31. Leppert P, Takamoto N, Yu S. Apoptosis in fetal membranes may

predispose them to rupture. J Soc Gynecol Investig 1996; 3:128a????

32. Ladfors L, Mattsson LA, Eriksson M, Fall O. Is a speculum examination

sufficient for excluding the diagnosis of ruptured fetal membranes?

Acta Obstet.Gynecol.Scand. 1997; 76:739-742.

33. Kragt H KM. How accurate is a woman’s diagnosis of threatened

preterm delivery? Br J Obstet Gynaecol 1990: 97:317-323.

34. Vorherr H, Ulrich JA, Messer RH, Hurwitz EB. Antimicrobial effect of

chlorhexidine on bacteria of groin, perineum and vagina. J Reprod Med

1980; 24:153-7.

39

35. Schutte MF, Treffers PE, Kloosterman GJ, Soepatmi S. Management of

premature rupture of membranes: the risk of vaginal examination to the

infant. Am.J.Obstet.Gynecol. 1983; 146:395-400.

36. Wagner MV, Chin VP, Peters CJ, Drexler B, Newman LA. A

comparison of early and delayed induction of labor with spontaneous

rupture of membranes at term. Obstet Gynecol 1989; 74:93-7.

37. Nisell H, Hagskog K, Westgren M. Assessment of fetal fibronectin in

cervical secretion in cases of equivocal rupture of the membranes at

term. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75:132-134.

38. de Haan HH, Offermans PM, Smits F, Schouten HJ, Peeters LL. Value

of the fern test to confirm or reject the diagnosis of ruptured membranes

is modest in nonlaboring women presenting with nonspecific vaginal

fluid loss. Am J Perinatol 1994; 11:46-50.

39. Friedman ML, McElin TW. Diagnosis of ruptured fetal membranes.

Clinical study and review of the literature. Am J Obstet Gynecol 1969;

104:544-50.

40. Mills AM, Garrioch DB. Use of the nitrazine yellow swab test in the

diagnosis of ruptured membranes. Br J Obstet Gynaecol 1977; 84:138-

40.

41. Shubeck F, Benson RC, Clark WW, Jr., Berendes H, Weiss W,

Deutschberger J. Fetal hazard after rupture of the membranes. A report

from the collaborative project. Obstet Gynecol 1966; 28:22-31.

42. Russel K, Anderson G. The aggressive management of ruptured

membranes. Am J Obstet Gynecol 1962:83:930-937.

40

43. Lanier L, Scarbrough R, Fillingim D, Baker R. Incidence of maternal

and fetal complications associated with rupture of the membranes

before onset of labor. Am J Obstet Gynecol 1965; 93:398-404.

44. Johnson JW, Daikoku NH, Niebyl JR, Johnson TR, Jr, Khouzami VA,

Witter FR. Premature rupture of the membranes and prolonged latency.

Obstet.Gynecol. 1981; 57:547-556.

45. Burchell R. Premature spontaneous rupture of membranes. Am J Obstet

Gynecol 1964; 88:251-255.

46. Gunn GC, Mishell DR, Jr., Morton DG. Premature rupture of the fetal

membranes. A review. Am J Obstet Gynecol 1970; 106:469-83.

47. Webb GA. Maternal death associated with premature rupture of the

membranes: an analysis of 54 cases. Trans Pac Coast Obstet Gynecol

Soc 1966; 34:12-9.

48. Kappy KA, Cetrulo CL, Knuppel RA, et al. Premature rupture of the

membranes at term. A comparison of induced and spontaneous labors. J

Reprod Med 1982; 27:29-33.

49. Duff P, Sanders R, Gibbs RS. The course of labor in term patients with

chorioamnionitis. Am J Obstet Gynecol 1983; 147:391-5.

50. Conway DI, Prendiville WJ, Morris A, Speller DC, Stirrat GM.

Management of spontaneous rupture of the membranes in the absence

of labor in primigravid women at term. Am J Obstet Gynecol 1984;

150:947-51.

51. Morales WJ, Lazar AJ. Exspectant management of rupture of

membranes at term. South Med J 1986; 79:955-8.

41

52. Hagskog K, Nisell H, Sarman I, Westgren M. Conservative ambulatory

management of prelabor rupture of the membranes at term in

nulliparous women. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73:765-769.

53. Fayez JA, Hasan AA, Jonas HS, Miller GL. Management of premature

rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1978; 52:17-21.

54. Duff P, Huff RW, Gibbs RS. Management of premature rupture of

membranes and unfavorable cervix in term pregnancy. Obstet Gynecol

1984; 63:697-702.

55. van der Walt D, Venter PF. Management of term pregnancy with

premature rupture of the membranes and unfavourable cervix. S Afr

Med J 1989; 75:54-6.

56. Tamsen L, Lyrenas S, Cnattingius S. Premature rupture of the

membranes--intervention or not. Gynecol Obstet Invest 1990; 29:128-

31.

57. Grant JM, Serle E, Mahmood T, Sarmandal P, Conway DI. Management

of prelabour rupture of the membranes in term primigravidae: report of

a randomized prospective trial [see comments]. Br J Obstet Gynaecol

1992; 99:557-62.

58. Ray DA, Garite TJ. Prostaglandin E2 for induction of labor in patients

with premature rupture of membranes at term. Am J Obstet Gynecol

1992; 166:836-43.

59. Alcalay M, Hourvitz A, Reichman B, et al. Prelabour rupture of

membranes at term: early induction of labour versus exspectant

management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 70:129-33.

42

60. Sperling LS, Schantz AL, Wahlin A, et al. Management of prelabor

rupture of membranes at term. A randomized study. Acta Obstet

Gynecol Scand 1993; 72:627-32.

61.Natale R, Milne JK, Campbell MK, Potts PG, Webster K, Halinda E.

Management of premature rupture of membranes at term: randomized

trial [see comments]. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:936-9.

62. Ottervanger HP, Keirse MJ, Smit W, Holm JP. Controlled comparison

of induction versus exspectant care for prelabor rupture of the

membranes at term. J Perinat Med 1996; 24:237-42.

63. Shalev E, Peleg D, Eliyahu S, Nahum Z. Comparison of 12- and 72-hour

exspectant management of premature rupture of membranes in term

pregnancies. Obstet Gynecol 1995; 85:766-8.

64. Hannah ME, Ohlsson A, Farine D, et al. Induction of labor compared

with exspectant management for prelabor rupture of the membranes at

term. TERMPROM Study Group [see comments]. N.Engl.J.Med. 1996;

334:1005-1010.

65. Hjertberg R, Hammarstrom M, Moberger B, Nordlander E, Granstrom

L. Premature rupture of the membranes (PROM) at term in nulliparous

women with a ripe cervix. A randomized trial of 12 or 24 hours of

exspectant management. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75:48-53.

66. Tan BP, Hannah ME. Oxytocin for prelabour rupture of membranes at

or near term. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2:CD000157.

67. Gibbs RS, Duff P. Progress in pathogenesis and management of clinical

intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:1317-26.

43

68. Mueller-Heubach E, Rubinstein DN, Schwarz SS. Histologic

chorioamnionitis and preterm delivery in different patient populations.

Obstet Gynecol 1990; 75:622-6.

69. Gibbs RS, Dinsmoor MJ, Newton ER, Ramamurthy RS. A randomized

trial of intrapartum versus immediate postpartum treatment of women

with intra-amniotic infection. Obstet Gynecol 1988; 72:823-8.

70. O'Driscoll K, Meagher,D,. Active management of labor. England:

Ballière Tindall, 1986.

71. MacLennan AH GR. The effect of intravaginal prostaglandin F2alpha

on labour after spontaneous and artificial rupture of the membranes.

Aust NZ J Obstet Gynaecol 1980; 20:87-90.

72. Lange AP, Secher NJ, Nielsen FH, Pedersen GT. Stimulation of labor in

cases of premature rupture of the membranes at or near term. A

consecutive randomized study of prostaglandin E2-tablets and

intravenous oxytocin. Acta Obstet Gynecol Scand 1981; 60:207-10.

73. Magos AL, Noble MC, Wong Ten Yuen A, Rodeck CH. Controlled

study comparing vaginal prostaglandin E2 pessaries with intravenous

oxytocin for the stimulation of labour after spontaneous rupture of the

membranes. Br J Obstet Gynaecol 1983; 90:726-31.

74. Westergaard JG LA, Pedersen GT, Secher NJ. Use of oral oxytocics for

stimulation of labour in cases of premature rupture of the membranes at

term. Acta Obstet Gynecol Scand 1983; 62:111-116.

75. Ekman-Ordeberg G, Uldbjerg N, Ulmsten U. Comparison of intravenous

oxytocin and vaginal prostaglandin E2 gel in women with unripe

44

cervixes and premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol

1985; 66:307-10.

76. Moller M, Thomsen A, Sorensen J, Forman A. Oxytocin- or low-dose

prostaglandin F2alpha-infusion for stimulation of labour after primary

rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand 1987; 66:103-106.

77. Massil HY, Baker AC, O'Brien PM. A comparison of oral prostaglandin

E2 tablets with intravenous oxytocin for stimulation of labor after

premature rupture of membranes at term. Acta Obstet Gynecol Scand

1988; 67:703-9.

78. Goeschen K. Premature rupture of membranes near term: induction of

labor with endocervical prostaglandin E2 gel or intravenous oxytocin.

Am J Perinatol 1989; 6:181-4.

79. El-Qarmalawi AM, Elmardi AA, Saddik M, el-Abdel Hadi F, Shaker

SM. A comparative randomized study of oral prostaglandin E2 (PGE2)

tablets and intravenous oxytocin in induction of labor in patients with

premature rupture of membranes before 37 weeks of pregnancy. Int J

Gynaecol Obstet 1990; 33:115-9.

80. McQueen D, Neilson J, Whittle M. Pre-labour rupture of membranes

with an unripe cervix: a random trial of management. J Obstet

Gynaecol 1990; 10:495-498.

81. Chua S, Arulkumaran S, Kurup A, Anandakumar C, Tay D, Ratnam SS.

Does prostaglandin confer significant advantage over oxytocin infusion

for nulliparas with pre-labor rupture of membranes at term? Obstet

Gynecol 1991; 77:664-7.

45

82. Rymer J, Parker A. A comparison of Syntocinon infusion with

prostaglandin vaginal pessaries when spontaneous rupture of the

membranes occurs without labour after 34 weeks gestation. Aust N Z J

Obstet Gynaecol 1992; 32:22-4.

83. Tan BP, Hannah ME. Prostaglandins versus oxytocin for prelabour

rupture of membranes at or near term. Cochrane Database Syst Rev

2000; 2:CD000158.

84. Ladfors L. Prelabour rupture of the membranes at or near term.

Department of Obstetrics and Gynaecology. Göteborg: University of

Göteborg, 1998:55.

85. Robson MS, Turner MJ, Stronge JM, O'Herlihy C. Is amniotic fluid

quantitation of value in the diagnosis and conservative management of

prelabour membrane rupture at term? Br J Obstet Gynaecol 1990;

97:324-8.

86. Hjalmarson O. Epidemiology and classification of acute, neonatal

respiratory disorders. A prospective study. Acta Paediatr Scand 1981;

70:773-83.

87. Ladfors L, Eriksson M, Mattsson Lk L, Kyleback K, Magnusson L,

Milsom I. A population based study of Swedish women's opinions

about antenatal, delivery and postpartum care. Acta

Obstet.Gynecol.Scand. 2001; 80:130-136.

88. Hodnett ED, Hannah ME, Weston JA, et al. Women's evaluations of

induction of labor versus exspectant management for prelabor rupture

of the membranes at term. TermPROM Study Group. Birth 1997;

24:214-20.

46

Dokumentinformation:

Institution: SOS, MARS

Titel: Vattenavgång utan värkar vidfullgången tid

Dokumentdatum: 2001-01-24

Version: 1.0

Personlighuvudman/huvudexpert:

Ladfors, LarsÖverläkare,med drKvinnoklinikenSahlgrenskaUniversitetssjukhuset/Östra416 72 GöteborgTel. 031-343 4000Fax: 031-258738E-mail. Lars. [email protected]

Dokumenttyp: State of the Art

Diagnoskod enlKlassifikation avsjukdomar 1997:

O75

Åtgärdskod enlKlassifikation av kirurgiskaåtgärder 1997:

ATC-kod:

Vattenavgång utan värkar vid fullgången tid · ∝) stimulerar kollagenasaktivitet i flera olika...

Documents

Transcript of Vattenavgång utan värkar vid fullgången tid · ∝) stimulerar kollagenasaktivitet i flera olika...