Vasculitis y Piel

Interno Thomas Nagel FDermatologíaHFBCJunio 2012

Generalidades Vasculitis Generalidades Vasculitis CutáneaCutánea

• Enfermedad de curso temporal variable

• Lesiones individuales de duración entre 1 a 4 semanas.

• Al curar dejan hiperpigmentación residual o cicatrices atróficas.

• Curso general de la enfermedad oscila entre 2 semanas a muchos años.

Generalidades Vasculitis Generalidades Vasculitis CutáneaCutánea• La lesión más frecuente: púrpura palpable (80%)

(pápula eritematosa que no blanquea a la diascopia)

• También nódulos, pápulas, pústulas, vesículas o ampollas, úlceras o lesiones urticariformes.

• Localización de predominio miembros inferiores, pero pueden verse en glúteos y espalda.

Generalidades Vasculitis Generalidades Vasculitis CutáneaCutánea• Las lesiones pueden producir prurito, ardor o

dolor.

• En casos sistémicos: acompañado de malestar general, fiebre, artralgias, mialgias, además de los signos y síntomas de enfermedad asociada (63%)

• Se logra identificar la causa en un 73% de los casos.

EpidemiologíaEpidemiología

An approach to the diagnosis and management of systemic vasculitis. A. Miller et al. Clinical and Experimental Immunology. 2010: 160; 143–160

PatogénesisPatogénesis• Complejos inmunes

Circulantes• Anticuerpos

anticitoplasma del neutrófilo

• Hipersensibilidad tipo IV

• 3 Mecanismos fisiopatológicos fundamentales: ▫ Daño inmunológico. ▫ Infección directa de los

vasos▫ Causa desconocida

ClasificaciónClasificación

CLASIFICACIÓN ACR 1990CLASIFICACIÓN ACR 1990

•Poliarteritis nodosa•Síndrome de Churg-Strauss•Granulomatosis de Wegener•Vasculitis por hipersensibilidad•Púrpura de Henoch-Schönlein•Arteritis de células gigantes•Arteritis de Takayasu

Chapel Hill consenso 1993Chapel Hill consenso 1993

• Vasculitis de Grandes Vasos▫ Arteritis de células gigantes▫ Arteritis de Takayasu

• Vasculitis de vasos medianos▫ Poliarteritis nodosa clásica▫ Enfermedad de Kawasaki

• Vasculitis de pequeños vasos▫ Granulomatosis de Wegener▫ Síndrome de Churg-Strauss▫ Poliangeitis microscópica▫ Púrpura de Henoch-Schönlein▫ Crioglobulinemia Esencial▫ Vasculitis leucocitoclásica cutánea

Según el mecanismo Según el mecanismo patogénicopatogénico

• Lesión inmunológica– Por inmunocomplejos

• Sch. Henoch• Vasc. crioglobulinémica• Vasc. lúpica• Vasc. reumatoidea• Enf. del suero• Hepatitis B y C• Streptococcias• Vasc. paraneoplásicas• Vasc. por fármacos

– Por ataque directo de anticuerpos• Goodpasture• Kawasaki

– Por células • Rechazo vascular agudo

– Por ANCA• Wegener• PAN microscópica• Churg Strauss• Vasc. inducida por fármacos

(tiouracilo)• Infección directa de los

vasos • Meningococo/ Gonococo• TBC• Sífilis• Mucormicosis• Herpes, etc.

• Desconocido• Arteritis de cél. gigantes• Arteritis de Takayasu• PAN• Vasculitis leucocitoclástica

Manifestaciones cutáneas de las Vasculitis

Cutaneous Manifestations of Vasculitis. Lisa Y. Xu et al. Semin Arthritis Rheum. 2009; 38:348-360

Enfoque

A que nos vamos a ver enfrentados:

• Petequias• Equimosis• Púrpura palpable = Vasculitis.

Menos frecuentes: Lesiones urticarianas. Livedo reticularis. Nódulos. Necrosis.

Vasculitis leucocitoclástica cutánea

Vasculitis leucocitoclástica Vasculitis leucocitoclástica cutáneacutánea Vasculitis de pequeños vasos confinada

exclusivamente a piel

• Incidencia: 10-30 casos/millón hab/año.• Raza blanca > frecuencia• Ambos sexos por igual• Edad no específica

• 90% episodio único• Resolución espontánea en semanas

• Clínica: púrpura palpable

Etiología:Etiología:

• Idiopática (30-50%)

• Drogas (10-20%)

▫ATB: β lactámicos.

▫AINES.▫Diuréticos.

• Alimentos y aditivos

• Neoplasias (<1%)

• Infecciones

▫Virus respiratorios.

▫Streptococo β hemolítico.

▫HBV.▫HCV.▫HIV.

• CU y Crohn

Examen físico:Examen físico:

• Púrpura palpable– Lesiones redondeadas de 1-3 mm.– Localizadas fundamentalmente en EEII y

zonas de decúbito.

• Placas– Por coalescencia de lesiones purpúricas.

Tratamiento: Tratamiento: Manejo Sintomático• Prurito: antihistamínicos (sin efecto alguno en la evolución

de la enfermedad). Puede asociarse indometacina (5 a 20 mg/Kg/día).

• Ulceras cutáneas: medidas locales

• Manifestaciones Sistémicas: suspenderse la indometacina y añadirse colchicina, dapsona o hidroxicloroquina.

• Tratar factor o evento precipitante.

• Manejo de enfermiedad sistemica asociada.

Púrpura de Schönlein-Henoch

Púrpura de Schönlein-HenochPúrpura de Schönlein-Henoch

• Vasculitis sistémica más frecuente en niños• Depósito de inmunocomplejos Ig A en arteriolas,

capilares y vénulas• Precedida por infección de tracto respiratorio• Púrpura, artralgias y dolor abdominal• 50% hematuria y proteinuria• 10-20% insuficiencia renal ( 5% progresiva) • Fenómeno de Köebner

Tratamiento:Tratamiento:

•Sintomático

•Corticoesteroides•Azatioprina

Vasculitis Crioglobulinémica

Vasculitis CrioglobulinémicaVasculitis Crioglobulinémica• Secundaria al depósito de Crioglobulinas• Vénulas, capilares y arteriolas• Pacientes de 50 años aproximadamente• Púrpura, artralgias y nefritis (glomerulonefritis membranoproliferativa )• Lab: Crioglobulinas y FR (+) HCV (+) frecuentemente Hipocomplementemia( C4)• Neoplasias

Vasculitis CrioglobulinémicaVasculitis Crioglobulinémica

•Malignidad en el 5-10% de los casos

•Complemento bajo:▫Enfermedad renal en 26%▫Compromiso neurológico 8%▫Artralgias, sinovitis 21%

Tratamiento:Tratamiento:

•AINEs

•Corticoesteroides•Ciclofosfamida•Plasmaféresis• Interferón Alfa

Vasculitis Asociadas a Vasculitis Asociadas a ANCAANCA•Granulomatosis de Wegener•Poliangeitis Microscópica•Síndrome de Churg-Strauss

• Vasculitis más frecuentes en adultos (50-60)• Histopatología similar• Vénulas, capilares, arteriolas, arterias y venas

• Rápido daño multiorgánico: Dg precoz.

Granulomatosis de Wegener

Granulomatosis de Granulomatosis de WegenerWegener

• Vasculitis del tracto respiratorio superior e inferior

• Presenta gromerulonefritis y vasculitis diseminadas variable de pequeños y medianos vasos.

• Prevalencia rara 3/100000, cualquier edad

Granulomatosis de Granulomatosis de WegenerWegener

• Dolor y supuración simil sinusitis

• Epistaxis, ulceración en mucosa nasal

• Otitis media

• Necrosis septal

• Parálisis facial

• Estenosis subglótica ( + fc niños )

• 90% afectación del tracto respiratorio

• Granulomas pulmonares

Granulomatosis de Granulomatosis de WegenerWegener• 80% glomerulonefritis ( 20% al inicio ) Necrosis focal Depósito de Inmunocomplejos: escaso o (-)

• ANCA c (+)

• Inflamación ocular• Nódulos cutáneos, úlceras necróticas• Neuropatía periférica• Artritis• Compromiso visceral abdominal

Tratamiento: Tratamiento:

• Corticoides• Ciclofosfamida; 3 - 4 mg/Kg/día, luego disminuir

a 2 mg/ Kg/día

• El tratamiento con Corticosteroides más ciclofosfamida induce remisión durante las primeras semanas.

• Debe mantenerse 1 año después de la desaparición de los signos de actividad clínica y biológica.

Evolución:Evolución:

•90% Mejoría• 75% Remisión completa•50% recaída en 5 años

Poliangeitis Microscópica

Poliangeitis MicroscópicaPoliangeitis Microscópica

• Vasculitis de pequeños vasos• Vasculitis necrotizante por inmunocomplejos

• Manifestaciones clínicas semejantes a Wegener

• Causa más frecuente de Síndrome pulmón-riñón• Enfermedad Pulmonar Sin formación de granuloma

• 80% ANCA p

Tratamiento:Tratamiento:

•Corticoides•Ciclofosfamida•Plasmaféresis

Evolución:Evolución:

•80% Remisión • 1/3 Recaída en 2 años, solo 2/3

responden al mismo tto.

Síndrome de Churg- Strauss

Síndrome de Churg-StraussSíndrome de Churg-Strauss

• Enfermedad poco común de patogenia desconocida.

• Fiebre, malestar, asma severa, neumonitis intersticial pulmonar, mononeuritis múltiplex, rinitis, sinusitis, enfermedad miocárdica

• VHS alta, eosinofilia, pANCA (+)

Síndrome de Churg- StraussSíndrome de Churg- Strauss

Tres fases:

1. Rinitis y asma alérgica2. Enfermedad infiltrativa eosinofílica3. Vasculitis de pequeños vasos con

granulomas

Síndrome de Churg- Síndrome de Churg- StraussStrauss•70% ANCA p (+)•Eosinofilia > 10%•Menor compromiso renal•Neuropatía•Miocarditis•Arteritis coronaria

Tratamiento:

•Corticoides

•Inmunosupresores

Compromiso y Compromiso y característicascaracterísticas

Vasculitis Vasculitis leucocitoclásleucocitoclástica cutáneatica cutánea

Sch. Sch. HenochHenoch

Vasc. Vasc. crioglobcrioglob

PAN PAN microscópmicroscóp

WegenerWegener Ch. Ch. StraussStrauss

cutáneocutáneo 100100 9090 9090 4040 4040 6060

RenalRenal 00 5050 5555 9090 8080 4545

PulmonarPulmonar 00 <5<5 <5<5 5050 9090 7070

VASVAS 00 <5<5 <5<5 3535 9090 5050

Musc-esquelétMusc-esquelét 00 7575 7070 6060 6060 5050

NeurológicoNeurológico 00 1010 4040 3030 5050 7070

GIGI 00 6060 3030 5050 5050 5050

Ig AIg A -- ++ -- -- -- --

CrioglobulinasCrioglobulinas -- -- ++ -- -- --

ANCAANCA -- -- -- ++ ++ ++

Gran necrotizGran necrotiz -- -- -- -- ++ ++

Asma-eosinofilAsma-eosinofil -- -- -- -- -- ++

Panarteritis nodosa

Panarteritis nodosaPanarteritis nodosa

Poliarteritis nodosaPoliarteritis nodosa

• Vasculitis necrostante con compromiso de arterias viscerales y renales

• Incidencia desconocida• Hepatitis B en 10-30% de pacientes• Vasculitis multisistémica, aneurismas arteriales,

arteritis renal sin GMN

Panarteritis nodosa cutáneaPanarteritis nodosa cutánea

• Brotes de nódulos subcutáneos rojizos, dolorosos de 5-20 mm y livedo reticularis.

• EEII distales más frecuente• Remisión espontánea en semanas sin

cicatríz• Exacerbaciones: artralgias, mialgias,

fiebre• Asociación a Strepto B hemolítico Hepatitis viral

Evolución:Evolución:

•Recurrencias por semanas, durante años•Buen pronóstico con remisión espontánea

en semanas sin cicatríz

Tratamiento:Tratamiento:

•AINES

•Corticoides: buena respuesta a corticoides sistémicos

Enfrentamiento Enfrentamiento GeneralGeneral

Historia Clínica:Historia Clínica:• Investigar antecedentes

de:▫ Colagenopatías.▫ Hepatitis.▫ Neoplasias.▫ Ingesta de fármacos.▫ Drogadicción

endovenosa.▫ Transfusiones.▫ Cuadro infeccioso

• Interrogar sobre:▫ Síntomas cutáneos:

Prurito. Quemazón. Dolor.

▫ Manifestaciones sistémicas:Fiebre.

Artralgias.Mialgias. Dolor

abdominal.Diarrea. Hematoquecia.Tos .

Hemoptisis.Sinusitis.

Parestesias.Debilidad muscular.

Hematuria.

Laboratorio:Laboratorio:• Hemograma completo: anemia y Plaq. disminuidas• VHS: generalmente aumentada• Orina completa: infecciones / alteracion Fx Renal• Completo: alterado en relacion a Enf de Colageno• Anticuerpos Antinucleares: Enf del Colageno• Fact. Reumatoideo • ANCA• Crioglobulinas Sericas• Serología para HBV, HCV y HIV.• Hemocultivos.

Estudios por imagénesEstudios por imagénes

•Rx tórax.•Rx senos paranasales.•Ecografía abdominopelviana.•TAC.•Ecocardiograma.•Angioresonancia.

HistopatologíaHistopatología

•Biopsia de piel▫Inmunofluorescencia directa en lesiones

de menos de 24hs.

•Otros: Riñón, músculo, nervio, pulmón, etc.

Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales• Colagenopatías • Amilodosis sistémica.• Endocarditis infecciosa.• Meningococcemia.• Infección gonocóccica.• PTT.• PTI.• Trombocitopenia.• Urticaria.

Chen KR, Carlson JA. Clinical aproach to cutaneous vasculitis. Am J Clin Dermatol. 2008 9(2) 71-92

Enfoque multidisciplinarioEnfoque multidisciplinario

•Clínica médica.•Reumatología.•Dermatología.•Nefrología.•Gastroenterología.•Hepatología.

Resumen ManejoResumen Manejo

• Lesiones no ulcerativasLesiones no ulcerativas▫No tratamiento▫Compresión ▫Antibióticos▫Pentoxifilina▫Colchicina▫Dapsona/sulfapiridina▫Colchicina más dapsona

Ulceraciones / Enf Sist. mínimaUlceraciones / Enf Sist. mínima

•Pulsos de metotrexato•Prednisona a dosis decrecientes•Talidomida

ENFERMEDAD MÁS SEVERAENFERMEDAD MÁS SEVERA•Corticosteroides/pulsos•Azatioprina, Ciclofosfamida, MMF,

Clorambucilo, Ciclosporina, anti TNF, leflunomida, Rituximab

Otras terapiasOtras terapias

•Interferón más ribavirina (Hepatitis C)•Inmunomodulación extracorpórea•Terapias experimentales con citoquinas

recombinantes, factores de crecimiento y trombolíticos

ConclusionesConclusiones

• Evaluación del paciente con vasculitis depende de la sospecha diagnóstica en la jerarquía de clasificación

• El estudio del paciente con vasculitis cutánea de pequeños vasos, en ocasiones prominente, puede modificarse por compromiso de vasos más grandes (p. Ej. c-ANCA, etc)

• El estudio y tratamiento debe ser multidisciplinario, dado que el compromiso es multisistémico

VASCULITIS: Algoritmo diagnóstico

Cutaneous vasculitis: diagnosis and management. J. Andrew Carlson. Clinics in Dermatology (2006) 24, 414– 429.