Disciplina de Reumatologia

Alambert, PA

VASCULITE II

• A granulomatose de Wegener é uma doença sistêmica caracterizada por vasculite necrosante granulomatosa vasculite necrosante granulomatosa com acometimento preferencial das vias aéreas superiores e inferiores, pulmões, além de glomerulonefrite e graus variados de vasculite sistêmica.

Acomete homens e mulheres sem predileção por sexo.

Maior frequência em indivíduos na quinta década de vida.

Sintomas constitucionais (febre e emagrecimento) estão presentes em cerca de 40% e 70% dos pacientes, respectivamente, no momento da apresentação.

• Os sintomas mais comuns são tosse e hemoptise, seguidos de dispnéia

• Os achados radiológicos mais freqüentes são infiltrados pulmonares infiltrados pulmonares (67%) e nódulosnódulos (58%), estes geralmente múltiplos, bilaterais e cavitação em cerca de 50% dos casos.

• Manifestações menos freqüentes incluem derrame pleuralderrame pleural (5% a 20% dos pacientes), presença de massas mediastinaismassas mediastinais e aumento de linfonodoslinfonodos.

• A estenose subglótica estenose subglótica é a manifestação mais comum, sendo freqüentemente necessárias dilatações, muitas vezes com múltiplos procedimentos.

• São relatados dispnéia aos esforços, tosse e estridor nas formas mais graves. Em 75% dos casos o achado broncoscópico é o de segmento estenótico da via aérea, com aparência cicatricial, sem alterações inflamatórias agudas

• O acometimento de vias aéreas superiores é a manifestação clínica mais freqüente, estando presente em 73 a 93%dos pacientes na apresentação do quadro e em 92% no decorrer do tempo.

• Podem ocorrer sinusitesinusite, rinorréia purulentarinorréia purulenta, úlceras úlceras mucosasmucosas, crostas nasaiscrostas nasais, epistaxeepistaxe e obstrução nasalobstrução nasal. O nariz em selanariz em sela, secundário ao desabamento da ponte nasal, raro (12%), é bastante característico da doença, apesar de não ser patognomônico. Existe ainda predisposição à infecção crônica por Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa.

• Otite média Otite média e otalgia também são bastante freqüentes, assim como perda da audiçãoperda da audição. Também podem estar presentes úlceras úlceras orais dolorosasorais dolorosas, gengivite hiperplástica gengivite hiperplástica e aumento doloroso das glândulas glândulas submandibulares e parótidassubmandibulares e parótidas.

• O acometimento renal ocorre entre 70% A 77% dos pacientes no decorrer da doença, com leucocitúrialeucocitúria, hematúriahematúria e proteinúriaproteinúria, mas raramente é devido à doença granulomatosa. As manifestações histopatológicas vão desde formas leves, como a glomerulonefrite segmentar e focal, a glomerulonefrite rapidamente progressiva, que freqüentemente cursa com insuficiência renal dialítica.

• Manifestações oculares inespecíficas: hemorragias conjuntivais, esclerite, uveíte, ceratite e episclerite, além de obstrução do ducto lacrimal.

Proptose, secundária à formação de pseudotumor retro orbitário, em geral associada a dor ocular, diplopia ou perda de visão.

• Manifestações cutâneas : úlceras, púrpuras palpáveis, nódulos subcutâneos, pápulas e vesículas. Pioderma gangrenoso e fenônemo de Raynaud são raramente relatados.

• Envolvimento neurológico: A manifestação mais comum é a neuropatia periféricaneuropatia periférica, sendo mais freqüentes mononeurite multiplexmononeurite multiplex e polineuropatia polineuropatia distal simétrica sensitivo-motoradistal simétrica sensitivo-motora.

Sistema nervoso central :infarto cerebral, hematoma subdural e hemorragia subaracnóidea. Acometimento dos pares cranianos, especialmente do II, VI e VII, pode ocorrer. Oftalmoplegia pode ocorrer de forma independente ou associada ao pseudo-tumor retroorbitário.

• Ainda podem ocorrer acometimento do sistema gastrintestinal, com úlceras e hemorragia digestiva, isquemia cardíaca devida a lesões coronarianas, e manifestações genitourinárias, e músculo-esqueléticas.

Distribuição do acometimento em 50 pacientes

• Os achados laboratoriais são os de uma doença inflamatória sistêmica com anemia normocrômica e normocítica, trombocitose e velocidade de hemossedimentação elevada.

• Alterações nos níveis de uréia e creatinina e sedimento urinário rico (com proteinúria e leucocitúria) ocorrem na vigência de envolvimento renal.

• Achados radiológicos mais freqüentes: infiltrados infiltrados pulmonares pulmonares (67%) e nódulosnódulos (58%), estes geralmente múltiplos, bilaterais e cavitação em cerca de 50% dos casos.

• A tomografia computadorizada de tórax é superior ao radiograma simples.

• NódulosNódulos são identificados em até 70% dos casos, variando de poucos milímetros a 10cm. Tendem a ser múltiplos, com distribuição homogênea bilateral, e podem aumentar em tamanho e número com a progressão da doença.

• Cavitação é vista na maioria dos nódulos com mais de 2cm de diâmetro.

• Áreas de consolidaçãoconsolidação e vidro fosco vidro fosco em diversos padrões, entre eles consolidação com distribuição peribrônquica, consolidação focal sem ou com cavitação, bandas parenquimatosas, áreas de consolidação periférica mimetizando infartos pulmonares, e áreas de vidro fosco difusas e bilaterais, em geral representando hemorragia alveolar.

• Manifestações menos freqüentes incluem derrame pleural, presença de massas mediastinais e aumento de linfonodos, em geral em associação com infiltrados parenquimatosos.

• O padrão citoplasmático (cANCAcANCA) na imunofluorescência indireta é um marcador do anticorpo dirigido à proteinase-3, protease presente nos grânulos azurófilos dos neutrófilos, e o padrão perinuclear (P-ANCAP-ANCA) é um marcador do anticorpo antimieloperoxidase, enzima presente nos lisossomos dos neutrófilos. O padrão citoplasmático relaciona-se com a granulomatose de Wegener, com especificidade de até 90%. O padrão perinuclear correlaciona-se a outras vasculites, como a poliangeíte microscópica. Os estudos iniciais mostraram sensibilidade e especificidade acima de 90% na doença em atividade.

• As manifestações histológicas da granulomatose de Wegener incluem necrose parenquimatosa, vasculite e inflamação granulomatosa.

• 1-inflamação nasal ou oral• 2-nódulos, infiltrados fixos, ou cavitações na

radiografia simples de tórax• 3-hematúria microscópica ou mais de cinco

eritrócitos por campo de grande aumento• 4-inflamação granulomatosa na biópsia.

Obs: Pacientes que apresentem pelo menos dois desses quatro critérios podem ser diagnosticados como portadores de granulomatose de Wegener, com sensibilidade e especificidade relatadas, respectivamente, de 88,2% e 92%, em relação a outras vasculites.

• 1-PREDNISONA 1mg/kg/dia por quatro a seis semanas• Deve-se associar ciclofosfamida na dose de 2-3 mg/kg/dia• 2-azatioprina (2 mg/kg/dia) substituindo a ciclofosfamida no

tratamento de manutenção após indução de remissão foi proposto por um estudo recente

• 3-Metotrexato (0,3 mg/kg/semana) é outra opção terapêutica para pacientes refratários ou com efeitos da toxicidade da ciclofosfamida

• 4-As formas graves devem ser tratadas agressivamente com pulso de metilprednisolona (500 a 1.000 mg/dia por três dias), e ciclofosfamida (2 a 3 mg/kg/ dia).(3-5)

• 5-A realização de plasmaferese pode ser considerada nos casos refratários.

• 6-Trimetoprim-sulfametoxazol (800mg/dia de sulfametoxazol) deve ser associado aos pacientes com granulomatose de Wegener com diminuição do número de recidivas, e também como profilaxia de P. carinii na fase de imunossupressão.

Vasculite II

• A arterite de células gigantes arterite de células gigantes (ACG) é uma vasculite sistêmica que acomete artérias de calibre médio e grande, não se restringindo obrigatoriamente à artéria temporal, como o seu

nome pode fazer supor.• Outras artérias como as ciliares, a oftálmica e a

artéria central da retina são frequentemente envolvidas.

• Estudos de necropsia têm demonstrado o comprometimento da aorta e dos seus ramos principais — subclávia, coronária e Femoral.

• A ocorrência da ACG está intimamente relacionada com a idade, sendo rara em indivíduos com menos de 50 anos. Após essa idade, a incidência e a prevalência sofrem incrementos progressivos

• A ACG predomina na raça branca.• A maioria dos trabalhos se refere ao fato

de que a ACG é mais prevalente nas mulheres.

• A cefaléia cefaléia é o sintoma mais freqüente , embora costume predominar sobre a artéria temporal acometida, apenas numa minoria a sensação dolorosa se restringe a essa região, estendendo-se às áreas vizinhas.

• Numa parcela pequena de pacientes o acometimento das artérias é bilateral e a dor pode tornar-se difusa.

• O caráter é variável, podendo ser constante ou intermitente, lancinante ou pulsátil.

• Em cerca de 25% dos casos, há hipersensibilidade do couro cabeludo ao toque ou ao escovar os cabelos .

• Febre, perda ponderal, fadiga, sensação mal definida de doença, sudorese noturna e anorexia são outras queixas comuns.

• Menos freqüentemente, os pacientes apresentam claudicação do masseter, que se manifesta após alguns minutos de mastigação, e amaurose fugaz.

• Em 40 a 50% dos pacientes, há superposição de polimialgia reumáticapolimialgia reumática, quadro caracterizado por mialgia e rigidez dos músculos proximais dos membros.

• As complicações da ACG estão relacionadas a fenômenos isquêmicos. A mais freqüente e temida é a perda visual, que ocorre entre 7% e 60% dos pacientes não tratados. Em geral, a instalação é súbita e o defeito é irreversível.

Comprometimento ocular na arteritis de células gigantes. A: neuropatía óptica isquémica; B: oclusão não embólica da arteria central de la retina C: parálisia oculomotora

• A causa da perda visual mais freqüente é a neurite óptica isquêmica secundária ao comprometimento inflamatório e trombose das pequenas artérias ciliares posteriores, que suprem o nervo óptico.

• Menos comumente, deve-se à neuropatia óptica isquêmica posterior, oclusão da artéria central da retina ou infarto occipital bilateral.

• Nos casos não tratados, pode ocorrer perda da visão no outro olho.

• Complicações menos frequentes são: ataques isquêmicos transitórios ou infartos cerebrais por acometimento das carótidas ou vertebrais, estado confusional agudo; demência por múltiplos infartos cerebrais; mielopatia isquêmica cervical e mononeuropatias.

• Com a progressão da doença, a artéria temporal tende a se tornar ingurgitada, tortuosa e saliente. A área adjacente ao vaso pode se mostrar edemaciada. À palpação, em geral, a artéria se torna espessada, endurecida, nodulada e o dolorimento estende-se à região circunjacente.

• Nos casos de neuropatia óptica isquêmica, a papila revela-se edemaciada e com pequenas hemorragias, na fase aguda. Na fase crônica, essas alterações são substituídas por palidez e atrofia.

• Aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS), que se encontra acima de 100mm na primeira hora . A VHS dentro da faixa de normalidade, no entanto, não afasta o diagnóstico. A proteína C reativa também costuma elevar-se na ACG.

• Outras alterações laboratoriais possíveis incluem: anemia normocítica normocrômica leve; leucocitose discreta; anormalidades da função hepática (mais comumente, aumentos discretos da fosfatase alcalina e transaminases); elevação dos níveis plasmáticos de fibrinogênio, a2 globulina, complemento e g globulina e redução da albumina.

• A biópsia da artéria temporal deve ser realizada em todos os pacientes para os quais haja a suspeita de ACG com base na anamnese e exame físico, ainda que a VHS tenha sido normal.

• O exame microscópico revela uma panarterite com infiltrado inflamatório perivascular, hipertrofia da íntima, necrose da média associada com formação de tecido granulomatoso, presença de células gigantes e trombose da luz.

• Há interposição de áreas sadias e outras comprometidas. • Biópsias obtidas em fases iniciais costumam revelar

predomínio de infiltrado inflamatório, enquanto nas fases mais adiantadas, vê-se com mais facilidade a formação de granuloma e as células gigantes.

• Os critérios diagnósticos para ACG propostos pelo Colégio Americano de Reumatologia em 1990, são:

• idade igual ou superior a 50 anos• cefaléia localizada de início recente• artéria temporal dolorida à palpação ou diminuição do

pulso da artéria temporal.• velocidade de hemossedimentação maior ou igual a 50

mm na primeira hora• Biópsia revelando arterite necrotizante com predomínio

de infiltrado inflamatório mononuclear ou processo granulomatoso com células gigantes multinucleadas.

Obs:O preenchimento de três dos cinco critérios foram associados com uma sensibilidade de 93,5% e especificidade de 91,2%.

• Prednisona: 60 a 80 mg /dia• Azatioprina: 100 a 150 mg/dia

Vasculite II

• A poliarterite nodosa (PAN) é uma vasculite necrosante sistêmica caracterizada pela presença de um processo inflamatório agudo e necrose fibrinoide das artérias de pequeno e médio calibre.

• É mais comum nos homens entre 40 e 60 anos, com uma proporção de cerca de 2:1 em relação às mulheres.

• Cerca de 30% dos pacientes com PAN possuem os antígenos de superfície HbSAg e Anti-Hbs do vírus da hepatite B no soro.

• Em mais de 70% dos doentes, a febrefebre é a manifestação inicial. ArtralgiasArtralgias ou artriteartrite surgem em cerca de 50% dos casos, sendo a poliartrite assimétrica não deformante das grandes articulações das extremidades inferiores a mais comum.

• Na PAN, são frequentes as manifestações cutâneas, sendo as mais comuns: livedo reticularislivedo reticularis, fenômeno de fenômeno de Raynaud Raynaud e úlcerasúlceras e alterações isquêmicas das extremidades dos dedos

• Sintomas sistêmicos, como a dor em vísceras e nos músculos esqueléticos, ocorrem devido ao declínio do suprimento arterial. É comum no quadro, a hipertensão hipertensão arterialarterial de início rápido.

• A doença pode progredir para uma insuficiência renal insuficiência renal devido à vasculite.

• A PAN sistêmica normalmente inicia o quadro com fadiga, astenia, febre, mialgia e artralgia, seguindo-se por acometimentos específicos em órgãos como pele, nervos periféricos, trato digestivo e rins.

• A neuropatia periférica ocorre em cerca de 50 – 75% dos casos de PAN, podendo ser a manifestação inicial; a mais comum e muito sugestiva de vasculite é a mononeurite mulpilex (polineuropatia assimétrica)

• O envolvimento do sistema nervoso central ocorre entre 10 – 20% das poliarterites , manifestando-se por disfunção cerebral ou cerebelosa, nas situações de vasculite difusa, ou por défices motores focais, nas situações de isquemia ou hemorragia cerebral.

• O envolvimento gastrintestinal pode ocorrer em cerca de 40 % dos doentes.

• O sintoma mais frequente é a dor abdominal, traduzindo, na maioria dos casos, isquemia mesentérica. A vasculite intestinal atinge, na maioria dos casos, o intestino delgado, podendo ocorrer enfarte com perfuração intestinal.

• Em 60 – 80% dos doentes com PAN ocorre envolvimento renal, em consequência de fenómenos de isquemia, hemorragia ou enfarte renal.Os achados mais comuns são a proteinúria, macro ou microematúria e cilindros celulares; pode ocorrer síndroma nefrótica ou insuficiência renal aguda.

• A hipertensão arterial, presente até 50% dos doentes, parece resultar da activação do sistema reninaangiotensina por isquemia renal.

• O diagnóstico da PAN depende da evidência histológica de vasculite. A biopsia de órgãos clinicamente afetados, como nervos periféricos, testículo e pele, tem uma sensibilidade de 65%. A angiografia seletiva da região abdominal (tronco celíaco e artérias renais) pode evidenciar a presença de estenoses irregulares e de múltiplos microaneurismas característicos da PAN.

•Corticosteróides•Ciclofosfamida

VASCULITE II

• A Doença de Behçet é um distúrbio inflamatório, multissistêmico, que se manifesta por alterações muco-cutâneas, oculares, vasculares, gastrointestinais, articulares, urogenitais, pulmonares, renais e neurológicas.

• O diagnóstico é clínico, não há exame laboratorial específico. O tratamento está na dependência das manifestações

• O diagnóstico é baseado em critérios clínicos: Úlceras orais recorrentes e mais dois critérios: Úlcera genital recorrente, Lesão oftálmica (uveíte anterior, uveíte posterior,vasculite retiniana), Lesão cutânea (lesões pápulo-pustulosas ou lesões eritema nodosolike), Patergia (reação vascular neutrofílica ou vasculite leucocitoclástica).

• Pode evoluir com alterações vasculares, gastrointestinais, articulares, urogenitais, pulmonares, renais e neurológicas, além do quadro clínico característico.

• O tratamento tópico ou sistêmico, está na dependência das manifestações apresentadas, sendo descritos: antisépticos, anestésicos, anti-inflamatórios, sucralfato, nitrato de prata, corticóide, pentoxifilina, ciclofosfamida, dapsona, levamisol, azatioprina, talidomida, ciclosporina, colchicina, interferon-alfa, anti-TNF.