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UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRESFACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA, PARASITOLOGÍA E INMUNOLOGÍA
Patógenos fúngicos que causan micosis oportunistas II
MICROBIOLOGÍA I
SEMINARIO 11
MICELIALES
HIALINOS TABICADOS
ASPERGILOSIS HIALOHIFO MICOSIS
HIALINOS CENOCITICOS
MUCORMICOSIS
PIGMENTADOS
TABICADOS
FEOHIFOMICOSIS
Otros:
Acremonium spp. (1) Phialophora verrucosa (1)
Curvularia spp (1) Scedosporium apiospermum (1)
Exserohilum spp. (1) Trichoderma spp (1)
Paecilomyces lilacinus (1)
Phaeacremonium spp (1)
Phialemonium curvatum (1)
Aspergillus
Hongos de micelio hialino
ramificado y tabicado
Ubicuos• Suelo• Comida• Vegetales en descomposición (compost)
Aspergillus fumigatus
AspergilosisEtiología: Aspergillus fumigatus (85%) Complejo de especies.
Aspergillus flavus (5-10%). Complejo de especies
Otros: A. niger, A. terreus, A. nidulans, etc. Complejo de especies
Recientemente A. lentulus (disminuída sensibilidad a los ATF) .
A. fumigatusA. flavus
A. niger
Conidias
inhaladasGerminación
Masa de hifas
(fase estacionaria) Elongación de la
hifa (filamento y
ramificación)
Aspergillus: Ciclo de vida
Factores de virulencia
Termotolerancia
Diámetro de 2-3 µm.> velocidad germinación A. fumigatus
CONIDIASMelanina
Limita el depósito de C3bRegulación negativa de la cascada de CResiste al complejo de CAMPreviene la activación de la vía alternaEnmascara los β glucanos
Rodlets Protegen del stress oxidativo
Acido siálico Adhesión a la matriz extracelular
Galactomanano: adherencia fibronectina y laminina, pentraxina 3- exoantígeno
Enzimas
CatalasasSuperóxido dismutasas
HIFAS
Factores de virulencia
Elastasas
Aspártico proteasa
Fosfolipasas
Gliotoxina
Inhibe fagocitosisInhibe la proliferación de cel. TInhibe formación NADPH oxidasaInhibe producción IROSFacilita apoptosis de cel inmuneInhibe movimiento ciliar.
MitogilinaAcido helvólico Fumagilina
Ribotoxina
Otras
toxinas…
Sideróforo: 1- fusaricina C y triacetilfusaricina
2- ferricrocina y hidroxiferricrocina.
Galactomanano: adherencia, exoantígeno
95% de especies de A. fumigatus
Conidias
inhaladas
Cornetes
nasales
Fluido
epitelial
Memb. basal
Epitelio
Luz
traqueal
Receptores
solubles
Luz capilar
Espacio
aéreo
Espacio
intersticial
Diferenciación
cel T
Sustancias opsonizantes:colectinas, lectinas y surfactante (fagocitosis, activan Complemento).
defensinas
Hifa
Ingestión,degradación
fagolisosomal,y muerte
Adhesión y degranulación
Neutrófilo
Macrófago alveolar
Iniciación de la cascada inflamatoria y liberación de quimioatractantes por los neutrófilos
Fagocitosis
Conidioinhalado
Pentraxin-3
RESPUESTA INNATA
Galactomanano
Los Aspergillus internalizados encélulas fagocíticas y no fagocíticasEn cel. epiteliales permite evadirla fagocitosis, germinar y escapar
EVASIÓN SISTEMA INMUNE
Pueden fijar distintas proteínasreguladoras del complemento
como FH, FHL 1 y C4bp
Medical Mycology May 2009, 47, 227-236
Elongación de la hifa (filamento y
ramificación)
Aumenta la producción de citoquina anti-inflamatorias
Th2
Conidios de
Aspergillus
La germinación de los Aspergillus y respuesta adaptativa
Medical Mycology May 2009, 47, 227-236
Interacción de Aspergillus con el huésped
Disfunción inmune
Freq
ue
ncia
de
aspe
rgilosis
Hiperactividad inmune
Fre
qu
en
cia
de
asp
erg
ilosi
s
A semiinvasora
Aspergilosiscavitaria
Función inmune normal
AI aguda
ABPASinusitis alérgica
Formas clínicasAspergilosis intracavitaria
•Cavidades preformadas (Tuberculosis, Sarcoidosis, bronquiectasias , senos paranasales)
Factores de riesgo
Enzimas proteolíticas y
hemolíticas
Fricción mecánica
Ruptura de capilares
Hemoptisis
Aspergilosis intracavitaria
o Neutropenia (severa y prolongada)
o Leucemia aguda 5-25%
o Quimioterapia de enfermedades oncohematológicas 0,5-5%
o Tratamiento corticoides
o Pacientes críticos en UCI 5%
o Trasplantados- Enf. Injerto contra huésped
o Tratamiento con anti TNF α
o Enfermedad granulomatosa crónica
Aspergilosis invasora (AI)Factores de riesgo
Trasplante de órgano sólido (TOS)
o Más frecuente candidiasis invasora (temprana)
o Trasplante pulmón: 70% infecciones por hongos filamentosos (AI)
o Micosis sistémicas endémicas 5%
o Criptococosis 8-18%, tardía (en trasplante renal)
o Mucormicosis 2%
o Pneumocistosis tardía (>180 días)
Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (HSCT)
• Mas frecuente Aspergilosis invasora (AI) 43%
• Candidiasis 28%
• Fusarium y otras hialohifomicosis 16%
• Mucorales
• Micosis sistémicas endémicas
• Criptococosis
• Pneumocistosis
Raras
Alogénico vs. Autológo
Vaso sanguíneo con hifas (PAS)
Invasión Trombosis Infarto Necrosis
Tropismo por los vasos sanguíneos
Diseminación hematógena
Tromboembolias
Aspergilosis invasora (AI)
Aspergilosis invasora (AI) inmunocomprometidos
Formas Clínicas
• Pulmonar aguda
• Aspergilosis diseminada
• Rinosinusitis
• Aspergilosis cerebral
• Traqueobronquitis
• Cutánea
Alta mortalidad
Difícil Diagnóstico y
Respuesta a los ATF*
ATF*: antifúngicos
Signo del halo alrededor de una imagen nodular
Angioinvasión de pequeños vasos
Halo
El signo del halo es transitorio: aumenta de tamaño durante la neutropenia y luego signo del aire creciente (al recuperar neutrófilos)
Aspergilosis invasora (AI)
Aspergilosis cerebral
• 10-20% de los pacientes con AI.
• Depende del grado de inmunosupresión.
• Cefalea, signos neurológicos focales, convulsiones, confusión hasta coma.
Lesion focal que refuerza con contraste EV.
Prevención¿Quiénes? Evitar la exposición:
Alimentos crudosFomitesconstruccionesPlantas, flores, polvo.Evitar aerolización de agua en baños.
Aire filtrado:•Filtros de alta eficiencia (HEPA)•Flujo Laminar•Presión +•Recambio > 12/hora
Pacientes neutropénicos
Trasplante células progenitoras
hematopoyéticas
Buen control ambiental
Prevención • Protección ambiental con filtros HEPA, presión
positiva de aire
• Evitar cereales, mate.
• Cuidado con construcciones cercanas
Aspergilosis pulmonar crónica o semiinvasora
o EPOC
o Alcoholismo
o Diabetes
o Corticoidescavidad
Factores de riesgo
Pacientes no neutropénicos
Asma Aspergilar
o Individuos atópicos
o Rinitis
o Broncoespasmo
o Evolución: Pasado el episodio el pacientes se recupera ad integrum.
Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica (ABPA)
o Fibrosis quística (1-15%)
o Asma (1-2%)
Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA):
Hipersensibilidad tipo I y IIIConidios
Germinación
Antígenos
Procesamiento células T
Activación Th2
IL4, IL5, IL13
Degranulación mastocitos
Síntesis IgE e Ig G específica contra A. fumigatus
Respuesta eosinófilos
AdherenciaDAÑO TISULAR
Infiltrados que cambiande localización
Bronquiectasias centrales
Tapones mucosos
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
TAC
Enfermedad oportunista rara (Cigomicosis).
o Mucorales:
o Saprófitos de la tierra
o Desechos vegetales
o Biota anemófila: contaminan aires acondicionados, filtros y sistemas de ventilación.
o Fitopatógenos: Contaminantes alimentos (carnes, pan, granos).
MUCORMICOSIS
MUCORMICOSIS– Mucorales:
o Rhizopuso Lichtheimia (ex-Absidia)
o Mucor
o Rhizomucor
• Hifas anchas, hialinas no tabicadas (micelio cenocítico)
• Forma asexuada: esporangiosporos
• Forma sexuada: Cigosporas
MUCORMICOSIS
o Formas severas
o Evolución aguda
o Rápida invasión tejidos adyacentes
PATOGENIA
Tropismo por los vasos sanguíneos
Diseminación hematógena
MUCORMICOSIS
Invasión Trombosis Infarto Necrosis
Mucormicosis Vías de ingreso
o Inhalación esporas (ductos - ventilación)
o Inoculación directa (politraumatismos, quemaduras extensas, apósitos contaminados-húmedos en sitio donde sujeta sondas nasogástricas)
o Vía digestiva
Invasión por contigüidad por ruptura de barreras anatómicas, defensivas y /o tromboembolismo
Patogenia de la mucormicosis
1- ACIDOSIS
▪ Cetoacidosis diabética descompensada
▪ Otras acidosis metabólicas: diarrea, uremia, intoxicación con ácido acetilsalicílico, síndrome urémico hemolítico.
2- DISRRUPCIÓN DE LA BARRERA CUTANEOMUCOSA
TraumatismosQuemadurasAdicción endovenosaSitios de inserción de catéteresSitios de inyección
FACTORES DE RIESGO
Patogenia de la mucormicosis
4- DISPONIBILIDAD DE HIERRO SÉRICO
• Hemodiálisis
• Ausencia o déficit de transferrina
• Uso de deferoxamina
• Discrasias sanguíneas (talasemias)
3- FALLA FAGOCITOSIS-LISIS O DISMINUCIÓN DEL NÚMERO DE FAGOCITOS
• Neutropénicos, oncohematológicos, trasplantados.
• Uso de corticoides a altas dosis
Transferrina: factor sérico antifúngico!!!!
Angioinvasión --- Necrosis
Angoinvasión
Trombosis venosa
Disem hematógena
Diseminación
Tejidos
Vaso sanguíneo
Neutrófilos
Huésped normal Huésped susceptible
Formas clínicas
oRino-sinuso-orbito-cerebraloPulmonar oCutáneasoGastrointestinaloFormas diseminada
MUCORMICOSIS
Mucormicosis rinocerebral
Rápidamente progresiva
Frecuente en:
o Cetoacidosis DBT (70%)
o Neutropenia
o Inmunodeficiencias severas
Mucormicosis pulmonar
• Principalmente en pacientes con enfermedad oncohematológica
• Evolución severa, brusca, progresiva y mortal.
• Peor pronóstico por diagnóstico tardío.
Imagen de consolidación pulmonar
Cavidad
Mucormicosis cutánea
• Inoculación directa esporas por:
o Apósitos contaminados
o Politraumatismos
o Contaminación con tierra
o Extensión por contigüidad
HIALOHIFOMICOSIS:
• Producida por hongos saprófitos o algunosfitopatógenos. Oportunistas.
• Factores predisponentes: ruptura de integridadcutáneomucosa, cirugía, empleo de catéteresintravasculares, nutrición parenteral, inmunosupresión.
• Puertas de entrada: inhalatoria, cutáneomucosa.
• Los elementos fúngicos se presentan en los tejidos comohifas o levaduras hialinas
ETIOLOGÍA
➢ Fusarium spp .
➢ Scedosporium spp.
➢ Scopulariopsis brevicaulis
➢Acremonium spp.
➢ Paecilomyces lilacinus.
➢ Trichoderma spp.
➢ Penicillium spp.
Estos géneros producen micosis cutáneas, queratitis, sinusitis, micosis subcutáneas y micosis sistémicas.
Paecilomyces Penicillium
Scopulariopsis
Trichoderma
Acremonium
Scedosporium
Hialohifomicosis. Agentes etiológicos
Lesiones ulcero- necróticas en paciente neutropénico con hialohifomicosis diseminada por Fusarium spp.
Forma localizada de lesión ulcerosa en paciente en buen estado con antecedente de excoriaciones cutáneas
Hialohifomicosis. Cuadro clínico
FEOHIFOMICOSIS
o Los agentes etiológicos se encuentran en el suelo o en materiales en descomposición.
o Puertas de entrada: inhalatoria (senos paranasales, pulmón), inoculación traumática.
o Producción de melanina: factor de virulencia.
o Los elementos fúngicos se presentan en los tejidos como hifas o levaduras con melanina (definición histopatológica)
ETIOLOGÍA
o Bipolaris spp.
o Curvularia spp.
o Alternaria spp.o Dreschlera spp.
o Exophiala spp.
o Phialophora spp.
o Cladophialophora bantiana
o Wangiella dermatitidis
Las infecciones se producen en huéspedes normales (generalmente quistes subcutáneos) o inmunocomprometidos (formas
diseminadas)
Queratomicosis porBipolaris
Absceso cerebral por Cladophialophora bantiana
Quiste subcutáneo por Exophiala