FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA: Contribuições para

redução do risco de quedas em idosos sedentários

VANESSA SILVA LAPA1

RESUMO

Com aumento da expectativa de vida no Brasil e no mundo, o número de idosos aumenta a

cada dia, assim como, a incidência das patologias que comumente atingem esta população,

como são o caso das consequências das quedas sofridas entre os idosos. Esta pesquisa

objetivou investigar as contribuições do método Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva

(FNP) como recurso terapêutico aplicado para redução do risco de quedas em idosos

sedentários. A amostra em estudo foi constituída por 10 idosos sedentários, de ambos os

gêneros, na faixa etária entre 60 e 70 anos, com relato de queda no último ano. Os

instrumentos de avaliação utilizados incluíram: ficha de identificação e histórico de quedas,

mensuração da mobilidade articular dos membros inferiores, Teste de Levantar e Sentar da

Bateria Fullerton, Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) e Teste Timed Up and Go (TUGT)

aplicados antes e depois da realização de 10 sessões de FNP. Observou-se que a maioria dos

idosos relataram mais de uma queda no último ano, e todos referiram medo de cair

novamente. Após o término da intervenção terapêutica através da FNP foi verificado aumento

na amplitude articular e força muscular global dos membros inferiores, redução do déficit de

equilíbrio e do risco de quedas contribuindo, consequentemente, para uma melhor qualidade

de vida dos idosos e prevenção do risco de quedas.

Palavras-chave: idoso. Sedentarismo. risco de quedas. facilitação neuromuscular

proprioceptiva.

ABSTRACT

With increased life expectancy in Brazil and worldwide, the number of elderly increases

every day, as well as the incidence of diseases that commonly affect this population, as is the

case of the consequences of falls between the elderly. This study investigated the

contributions of Faclitação Proprioceptive Neuromuscular (FNP) method as a therapeutic

resource applied to reduce the risk of falls in elderly sedentary. The study sample consisted of

10 sedentary elderly, of both genders, aged between 60 and 70 years, with reports of fall in

the last year. The assessment instruments used included: record of identity and history of falls,

measurement of joint mobility of the lower limbs, Test Lift and Sit Battery Fullerton, Berg

Balance Scale (BBS) and Timed Up and Go Test (TUGT) applied before and after completion

of 10 sessions of PNF. It was observed that most subjects reported more than one fall in the

previous year, and all reported fear of falling again. After the therapeutic intervention through

the FNP was observed increase in range of motion and overall muscle strength of the lower

limbs, reducing the deficit and balance the risk of falls contributing, therefore, to a better

quality of life for seniors and risk prevention falls.

Keywords: elderly. Sedentary lifestyle. Risk of falls. Proprioceptive neuromuscular

facilitation. __________________ 1Vanessa Silva Lapa(vanessa-lapa@hotmail.com

INTRODUÇÃO

Com o aumento da perspectiva de vida da população no Brasil, há cada vez mais

um aumento do contingente de idosos. Acredita-se que até 2020, esta população aumentará

aproximadamente 175%, o que corresponde em números absolutos a uma população de

aproximadamente 28 milhões de pessoas (IBGE, 2009).

O processo fisiológico do envelhecimento pode ser compreendido como um

conjunto de alterações estruturais e funcionais desfavoráveis do organismo que se acumulam

de forma progressiva, especificamente em função do avanço da idade (NETTO; FILHO;

SALES, 2006).

Dentre as alterações estruturais e funcionais que acompanham o processo de

envelhecimento, pode-se destacar a redução da flexibilidade, força muscular dos membros

inferiores e o déficit de equilíbrio dinâmico, os quais levam à redução da capacidade para

realização das atividades do cotidiano e aumentam o risco de quedas na terceira idade,

principalmente pela relação que apresentam com as modificações do padrão de

marcha(SIQUEIRA et al., 2007). Com isto, o número de indivíduos acima de 60 anos que

sofrem fraturas devido a quedas é muito alto, sendo numerosos os estudos que analisam as

quedas em idosos, tanto com relação à epidemiologia, à etiologia e fatores de risco, como em

relação às conseqüências desses eventos e possíveis intervenções no sentido de evitá-los

(GUIMARÃES; FARINATTI, 2005).

Aproximadamente 30% dos indivíduos com mais de 65 anos de idade caem ao

menos uma vez por ano, dos quais a metade de forma recorrente, o que aumenta o temor da

ocorrência de novos episódios de quedas e favorece o sedentarismo entre os idosos. Estudos

comprovam que os indivíduos sedentários apresentam uma maior probabilidade de

desenvolver hipertensão quando comparados às pessoas fisicamente ativas, o que constitui um

dos problemas de saúde de maior prevalência na atualidade (SILVA et al., 2008. GRAVINA;

GRESPAN; BORGES, 2007).

Barbosa et al. (2005), realizaram um estudo com 1656 idosos da cidade de São

Paulo, com o objetivo de verificar a influência da idade sobre a força e flexibilidade. Os

indivíduos foram distribuídos em três grupos: 60 a 69 anos, 70 a 79 anos e acima de 80 anos.

Os resultados indicaram que quanto maior a idade, menor a força e flexibilidade dos idosos,

resultando na diminuição da capacidade para realização das atividades de vida diária. É mais

provável que a alteração da perda da flexibilidade seja o resultado da menor atividade física

(ROBERGS; ROBERTS, 2002).

Farinatti e Lopes (2004) destacaram a importância da perda da flexibilidade

muscular em idosos, sugerindo que isso poderia estar associado a alterações no padrão de

marcha, tanto na amplitude do passo quanto no equilíbrio. Um déficit de equilíbrio em

sujeitos idosos é provavelmente decorrente da perda de força dos membros inferiores e de

uma redução do processo sensório-motor. As quedas são as conseqüências perigosas do

desequilíbrio e da dificuldade de locomoção, podendo ser seguidas por fraturas, deixando os

idosos acamados por dias ou meses, e dependendo do tipo de fratura deixando completamente

dependentes (GUIMARÃES; FARINATTI, 2005).

Vale ressaltar que aproximadamente 50% das quedas ocorrem por problemas de

equilíbrio dinâmico durante alguma forma de locomoção (quando desviando de obstáculos, no

início ou término do andar), cuja tarefa exige bom equilíbrio estático e/ou

dinâmico(GUIMARÃES; FARINATTI, 2005).

O exercício é essencial para manter a independência funcional em idosos, melhora

a força muscular, a coordenação , o equilíbrio , reduz o risco de quedas e fraturas. Com base

nisto, diversos métodos fisioterapêuticos têm sido utilizados para o condicionamento e

reabilitação motora (MAZO et at., 2007). Dentre os métodos que se pode citar está a

Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) ou Método Kabat na qual os procedimentos

básicos realizados para a facilitação fornecem ao terapeuta as ferramentas necessárias para

ajudar seus pacientes a atingir uma função motora eficiente. Este método foi desenvolvido por

Kabat, no Instituto Kabat-Kaiser, entre 1946 e 1951 e tem como objetivo melhorar (facilitar)

o desempenho do sistema neuromuscular pela estimulação de proprioceptores musculares e

articulares, utilizando técnicas de irradiação de força muscular (ADLER; BECKERS; BUCK,

2007).

A FNP se baseia num trabalho de fortalecimento neuromuscular auto-induzido.

Nesse processo as reações do mecanismo neuromuscular são melhoradas, através de

estimulação dos proprioceptores. (MENINGRONI et al., 2009). A utilização de movimentos

complexos é baseada nos princípios da estimulação máxima do aparelho neuromuscular com

o auxílio adicional de movimentos diagonais e espirais associados à flexão, adução, abdução,

rotação externa e interna. Os receptores musculares e articulares são elementos importantes na

estimulação do sistema motor (BIASOLI, 2007).

O alongamento por FNP se caracteriza por envolver duas ou mais fases no qual há

alternância de exercícios ativos e passivos, objetivando conseguir um grau de amplitude

articular maior do que o habitual, à custa do relaxamento da estrutura contrátil muscular (XI

ENCONTRO LATINO AMERICANO DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA E VII ENCONTRO

LATINO AMERICANO DE PÓS-GRADUAÇÃO, 2007).

Segundo Adler, Becker e Buck (2007), a FNP fornece auxílio no aumento da base

de sustentação corporal, conseqüentemente melhorando a marcha através do aumento da fase

de apoio e de balanço, gerando uma melhora no aprendizado motor, na coordenação e

propriocepção, garantindo assim um equilíbrio maior durante a marcha.

Brentano, Rodrigues e Kruel (2008), realizaram uma pesquisa para verificar o

impacto da utilização da FNP e do alongamento estático na amplitude de movimento de

idosos. Ao término do estudo, observaram que a técnica FNP promoveu um maior arco

articular do quadril quando comparado com o alongamento estático. Resultado este que pode

ser justificado pelo fato da técnica de FNP se basear em exercícios terapêuticos que utilizam

diversos mecanismos facilitadores com a finalidade de promover e/ou melhorar a contração

muscular, a coordenação, o equilíbrio e o relaxamento muscular (COSTOSO et al., 2003;

CARVALHO et al., 2008).

O presente estudo teve como objetivo analisar as possíveis contribuição da

Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) como recurso terapêutico aplicado na

redução do risco de quedas em idosos sedentários.

1 METODOLOGIA

Trata-se de um estudo prospectivo, descritivo e quantitativo do tipo série de caso,

previamente aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do ensino

Superior Bureau Jurídico – Faculdade Maurício de Nassau, conforme protocolo de número

114/2010.

A amostra do estudo foi constituída por 10 idosos sedentários com relato de queda

no último ano, sendo 08 do gênero feminino e 02 do gênero masculino, com faixa etária entre

60 e 70 anos, e idade média de 62 anos.

Inicialmente, os participantes foram selecionados a partir de convite realizado pela

pesquisadora a idosos acompanhados por um médico geriatra, que responderam aos critérios

de inclusão e exclusão do estudo. Após aceitarem o convite para participação do estudo, os

idosos foram esclarecidos verbalmente sobre a pesquisa e assinaram um Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Posteriormente, os idosos foram submetidos a uma avaliação fisioterapêutica

composta por: registro dos dados pessoais e clínicos (identificação e histórico de quedas);

mensuração da mobilidade articular dos membros inferiores; Teste de Levantar e Sentar da

Bateria Fullerton; Escala de Equilíbrio de Berg (EEB); e Teste Timed Up and Go (TUG)

(ANEXOS A, B, C e D).

A mensuração da mobilidade articular foi realizada com auxílio de um flexímetro

para os movimentos de flexão do joelho, flexão e extensão de quadril e tornozelo

bilateralmente. O valor do ângulo em graus apontado pelo flexímetro (Cad Research Institute)

foi registrado por um único avaliador. Esse procedimento foi repetido duas vezes para cada

movimento das articulações avaliadas e a maior medida foi o valor considerado para a

pesquisa (GONÇALVES; GURJÃO; GOBBI, 2007).

O Teste de Levantar e Sentar constitui um dos itens da Bateria Fullerton cujo

objetivo principal é avaliar a aptidão física de idosos. O teste em questão avalia a força

muscular global dos membros inferiores. O teste teve início com o participante sentado no

meio da cadeira, tronco ereto, antebraços cruzados sobre o peito e pés apoiados ao chão na

largura do quadril. A um sinal verbal o participante é instruido a levantar para uma posição

completamente em pé e retornar para uma posição completamente sentada. Os idosos foram

encorajado a completar o maior número possível desse movimento em 30 segundos (NUNES;

SANTOS, 2009).

A avaliação com a utilização da Escala de Equilíbrio de Berg consta de 14 itens,

solicitando dos idosos avaliados a manutenção de posições ou realização de tarefas em

movimento, tarefas com nível de dificuldade variável executadas em ordem padronizada.

Todos os itens são tarefas comuns da vida cotidiana. A pontuação varia de 0 a 56 pontos.

Pontuações inferiores a 45 pontos indica que o idoso apresentou impedimentos motores, com

aumento do risco de quedas (FIGUEIREDO ;LIMA;GUERRA, 2007).

No Timed Up and Go Test, o paciente foi posicionado sentado em uma cadeira

com as costas apoiadas no encosto da mesma, e instruído a se levantar, andar um percurso

linear de 3 metros até um ponto pré-determinado marcado no chão, regressar e tornar a sentar-

se apoiando as costas na mesma cadeira. O paciente foi instruído a não conversar durante a

execução do teste e realizá-lo numa velocidade habitual auto-selecionada, de forma segura,

com uso de seu calçado diário. A cronometragem foi parada somente quando o paciente

voltou para posição inicial, sentado com as costas apoiadas na cadeira (OLIVEIRA;

GORETTI; PEREIRA, 2006).

Após a realização da etapa de avaliação, deu-se início ao tratamento através de

método Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP), nas dependências do Setor de

Traumato-Ortopedia da Clínica-Escola da Faculdade Maurício de Nassau. As sessões foram

realizadas duas vezes por semana, com duração média de 50 minutos, totalizando dez

sessões. Vale salientar que os idosos foram instruidos a manter suas atividades de vida diária

e não realizar atividade sistematizada durante o periodo experimental, visto que são idosos

sedentários.

Foi utilizada a técnica de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva de tronco e

membros inferiores. Os padrões de FNP utilizados incluíram: padrão de flexão do tronco

superior; padrão de flexão do tronco inferior; padrão dos membros inferiores em flexão, com

flexão dos joelhos para flexão do tronco inferior; padrão dos membros inferiores em extensão,

com extensão dos joelhos para extensão do tronco inferior; flexão-abdução-rotação interna de

membros inferiores; extensão-adução-rotação externa dos membros inferiores; flexão-adução-

rotação externa dos membros inferiores; e, extensão-abdução-rotação interna dos membros

inferiores.

Para fins comparativos, os testes acima mencionados foram reaplicados ao

término da intervenção terapêutica.

Os dados coletados foram avaliados segundo a estatística descritiva, através de

percentuais, médias e desvios padrões, representados através da distribuição tabular e gráfica.

2 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Na análise do histórico de quedas dos idosos participantes do estudo, observou-se

que 50,0% sofreram duas quedas no último anos, seguido por 30,0% que sofreram três

quedas, 10,0% que sofreram quatro quedas e outros 10,0% uma queda (Figura 01).

De acordo com Perracini e Ramos (2002), a queda recorrente, expressa a presença

de fatores etiológicos intrínsecos como doenças crônicas, distúrbios do equilíbrio corporal,

déficits sensoriais, fraqueza muscular, alterações dos reflexos, acuidade visual diminuída,

dentre outros. Para estes autores, as principais complicações das quedas em idosos incluem:

restrição de atividades, declínio na saúde, aumento do risco de institucionalização, fraturas e

risco de morte.

Figura 1. Distribuição gráfica do número de quedas relatadas pelos idosos no último ano

Fonte: Avaliação aplicada (2011)

A maioria destas quedas ocorreu quando os idosos andavam na rua (70,0%).

Apenas 10,0% sofreram quedas em casa isoladamente, e 30,0% já sofreram quedas tanto em

casa quanto na rua.

Os motivos que

levaram os idosos às quedas também foram avaliados, com destaque para:quedas devido ao

mau estado e conservação do local (40,0%), tropeços e mau estado e conservação do local

(30,0%), tropeço e pisada em falso (10,0%), mau estado e conservação do local e pisada em

falso (10,0%) e tropeços e pisada em falso (10,0%).

Fréz (2003) descreve que os meios que aumentam o risco de quedas em idosos são

a baixa luminosidade, o tipo de piso, a presença de obstáculos e de degraus e o uso de

calçados inadequados. Associado a estes fatores soma-se a redução do equilíbrio estático e

dinâmico, bem como, as desordens posturais comum nesta fase da vida.

Vale ressaltar que todos os pacientes do estudo relataram que possuem receio de

cair novamente.

De acordo com Fréz (2003), as pessoas que caíram experimentam o medo de

novas quedas. A perda da confiança pode resultar em restrições de atividades e transferências

para um ambiente mais limitado.

Perracini e Ramos (2002), relatam que as quedas produzem sintomas de ansiedade

e depressão. Os idosos podem apresentar ptofobia, que é caracterizada pela fobia de quedas.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Uma Duas Três Quatro

Número de quedas no último ano

A mobilidade articular dos membros inferiores dos idosos participantes da

pesquisa aumentou após o término da intervenção terapêutica através da FNP. Houve aumento

no grau de amplitude de movimento para flexão e extensão do quadril, flexão do joelho e

flexão e extensão do tornozelo, bilateralmente, conforme a figura 03. As diferenças médias

para cada movimento articular antes e depois do tratamento estão descritas na tabela 01.

Estudos realizados por Gunsch , Silva e Navarro(2010) e Guimarães et al.

(2004) evidenciaram que a utilização da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva

demonstrou-se capaz de promover maior ganho na amplitude de movimento articular quando

comparado a outras técnicas de alongamentos passivos e ativos.

Brentano, Rodrigues e Kruel (2008) verificaram em sua pesquisa um aumento

significativo na amplitude de movimento de flexão do joelho de 10 indivíduos através da

aplicação da FNP, corroborando com a presente pesquisa.

Figura 2. Distribuição gráfica da mobilidade articular dos membros inferiores dos idosos antes e depois do

tratamento através da FNP

Fonte: Avaliação aplicada (2011)

MENSURAÇÃO DA MOBILIDADE ARTICULAR

Movimento articular Diferença Média (cm)

Flexão do Quadril 4,0±0,70

Extensão do Quadril 3,5±0,51

Flexão do Joelho 4,0±1,61

Flexão do Tornozelo 2,5±0,62

Extensão do Tornozelo 2,0±1,10

Tabela 1. Distribuição tabular da diferença média entre a mensuração da mobilidade articular dos idosos

antes e depois do tratamento através da FNP Fonte: Avaliação aplicada (2011)

0

20

40

60

80

100

Flexão do quadril

Extensão do quadril

Flexão do joelho

Flexão do tornozelo

Extensão do

tornozelo

Mobilidade articular

Antes do tratamento

Depois do tratamento

A força muscular global dos membros inferiores também aumentou após o

término da intervenção terapêutica através da aplicação da FNP. O Teste de levantar e sentar

apontou para o aumento no número de repetições desta tarefa realizada por todos os idosos

em um tempo pré-determinado (Figura 03). O número médio de repetições antes e depois do

tratamento, bem como, a diferença média entre estes estão descritos na tabela 02.

Cannon et al. (2007), Gonçalves, Gurjão e Gobbi (2007) e Hakkinen et al. (2001)

encontraram em seus estudos aumento na força do quadríceps femoral após a realização de

treinamento de força muscular através da FNP, registrados por meio de eletromiografia.

Kofotolis e Kellis (2006) e Watelain et al., (2000) demonstraram que o

treinamento através da FNP é capaz de aumentar a resistência muscular dos músculos flexores

plantares durante a marcha.

O aumento da força muscular está relacionado aos procedimentos básicos da FNP

dentre eles: a resistência, o contato manual, a irradiação e a sincronização de movimento

aplicada durante o método, o que auxilia a contração muscular e o controle motor, aumenta a

força e incrementa o aprendizado do movimento (ADLER; BECKERS; BUCK, 2007).

Figura 3. Distribuição gráfica da pontuação dos idosos no Teste de levantar e sentar antes e depois do

tratamento através da FNP

Fonte: Avaliação aplicada (2011)

0 2 4 6 8 10 12 14 16

P1

P2

P3

P4

P5

P6

P7

P8

P9

P10

Teste de Levantar e Sentar

Depois do tratamento

Antes do tratamento

TESTE DE LEVANTAR E SENTAR

Antes do Tratamento Depois do Tratamento Diferença Média

9,9±0,63 13,9±1,10 4,0±0,89

Tabela 2. Distribuição tabular da média antes e depois do tratamento dos idosos através da FNP e da

diferença média da pontuação do Teste de levantar e sentar Fonte: Avaliação aplicada (2011)

Através da aplicação da Escala de Equilíbrio de Berg foi registrada redução do

risco de quedas para todos os idosos participantes do estudo após o término das sessões

terapêuticas por meio da FNP (figura 04). As médias das pontuações antes e depois do

tratamento e a diferença média estão descritas na tabela 03. É importante destacar que houve

uma modificação na interpretação do teste para todos os idosos de alto risco de quedas (escore

menor que 45 pontos) para baixo risco de quedas (escore maior que 45 pontos).

Pereira (2008), verificou que a aplicação da FNP no tratamento de idosas com

história de quedas é capaz de aumentar a coordenação no nível de recrutamento muscular ao

redor do joelho e do tornozelo, com consequente redução do risco de quedas em indivíduos

idosos, obtendo um aumento de 44,7 para 50,4 pontos na Escala de Equilíbrio de Berg.

Silva et al. (2007) afirma que o método FNP pode ser um dos recursos utilizados

para diminuir o índice de quedas provocados pela diminuição da amplitude articular e da

força do membro inferior em idosos, já que a queda constitui um grave problema de saúde

pública, gerando complicações para a saúde do idoso e altos custo assistenciais.

Figura 4. Distribuição gráfica da pontuação dos idosos na Escala de Equilíbrio de Berg antes e depois do

tratamento através da FNP

Fonte: Avaliação aplicada (2011)

0 20 40 60

P1

P3

P5

P7

P9

Escala de Equilíbrio de Berg

Depois do tratamento

Antes do tratamento

ESCALA DE EQUILÍBRIO DE BERG

Antes do Tratamento Depois do Tratamento Diferença Média

43,3±1,41 50,2±1,47 6,9±1,44

Tabela 3. Distribuição tabular da média antes e depois do tratamento dos idosos através da FNP e da

diferença média da pontuação da Escala de Equilíbrio de Berg Fonte: Avaliação aplicada (2011)

Foi verificada redução no tempo gasto para realização do Teste Timed Up and Go

por todos os idosos da amostra, conforme figura 05. As médias de tempo antes e depois do

tratamento e a diferença média estão descritas na tabela 04. Houve uma modificação na

interpretação do teste de: indivíduo independente apenas em transferências básicas, registrado

antes do tratamento em todos os idosos para independente sem alterações no equilíbrio para

60,0% dos idosos após a intervenção terapêutica.

Santos et al. (2011) observaram em sua pesquisa realizada com 21 idosos que a

utilização da FNP no tratamento de idosos oferecido por seis semanas foi capaz de aumentar o

comprimento do passo e da passada, diminuir a cadência de passos para percorrer uma

determinada distância, e aumentar a velocidade da caminhada.

Pereira (2008) registrou melhora do padrão de marcha em indivíduos idosos com

história de queda, e consequente redução no risco de futuras quedas, corroborando com esta

pesquisa.

Para Teixeira et al. (2008), a realização de exercicios como a FNP reduz o risco de

quedas e lesões pelo aumento da força muscular dos membros inferiores e da coluna vertebral,

melhora do tempo de reação, facilitando o indivíduo a se desviar de determinados obstáculos

durante a deambulação com maior segurança e facilidade sinergia motora das reações

posturais, velocidade de andar e flexibilidade.

Figura 5. Distribuição gráfica do tempo gasto no Timed Up and Go Test pelos idosos antes e depois do

tratamento através da FNP

Fonte: Avaliação aplicada (2011)

TIMED UP AND GO TEST

Antes do Tratamento Depois do Tratamento Diferença Média

13,0±1,24 9,4±1,26 3,6±1,25

Tabela 4. Distribuição tabular da média antes e depois do tratamento dos idosos através da FNP e da

diferença média da pontuação do Timed Up and Go Test Fonte: Avaliação aplicada (2011)

CONCLUSÃO

Os resultados obtidos apontam o aumento da mobilidade articular e força

muscular dos membros inferiores, bem como, aumento do equilíbrio estático e dinâmico, o

que facilita a realização de atividades funcionais, e reduz o risco de quedas, contribuindo,

conseqüentemente, para uma melhor qualidade de vida dos idosos.

O fato da maioria dos idosos ter sofrido mais de uma queda no último ano e de

todos terem receio de cair novamente constituem dados preocupantes e que ressaltam a

importância de estudos que objetivem investigar a eficácia de recursos terapêuticos que

possam reduzir a ocorrência de quedas e suas graves complicações.

0 5 10 15 20

P1

P2

P3

P4

P5

P6

P7

P8

P9

P10

Timed Up and Go Test

Depois do tratamento

Antes do tratamento

A Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva vem se destacando como um

possível recurso terapêutico utilizado para este fim e o número de estudos que discute este

tema tem crescido ultimamente.

Sugere-se a realização de pesquisas futuras que investiguem a contribuição da

FNP em outros aspectos funcionais da população idosa sadia, como as atividades de vida

diária e a postura, por exemplo, e estudos que abordem a eficácia da FNP no tratamento de

determinadas patologias comuns entre os idosos, como as doenças neurológicas e

reumatológicas, dentre outras.

REFERÊNCIAS

ADLER, S. S.; BECKERS, D.; BUCK, M. PNF: facilitação neuromuscular proprioceptiva

2º edição Barueri,SP: Monole, p. 01-08; p. 155-187, 2007.

BARBOSA, A. R.; SOUZA, J. M.; LEBRÃO, M. L.; LAURENTI, R.; MARUCCI, M. F.

Functional limitations of Brazilian elderly by age and gender differences: data from SABE

Survey. In: Cad Saúde Pública., Rio de Janeiro, v.21, n.4, p.1177-1185, jul./ago. 2005.

BIASOLI, M. C. Tratamento fisioterápico na terceira idade. In: Revista Brasileira de

Medicina., v.64, edição especial, NOVEMBRO, 2007.

BRENTANO, M. A.; RODRIGUES, L. P.; KRUEL, L. F. M. Efeitos de diferentes sessões de

aquecimento no torque e amplitude articular de homens jovens. In: Rev. Bras. Educ. Fís.

Esp., São Paulo, v.22, n.1, p.53-62, jan./mar. 2008.

CANNON, J., et al. Comparative effects of resistance training on peak isometric torque,

muscle hypertrophy, voluntary activation and surface EMG between young and elderly

women. Clin. Physiol. Funct. Imaging., Oxford, v. 27, n.2, p. 91-100, 2007.

CARVALHO, K. R.; CABRAL, R. M. C.; GOMES, D. A. G. S.; TAVARES, A. B. O método

Kabat no tratamento fisioterapêutico da doença de Alzheimer. In: Revista Kairós., São Paulo,

v.11,n.2, p.181-195 dez. 2008.

COSTOSO, A. I. T.; LÓPEZ, J. A. B.; MORALES, A. F.; MOLINA, M. I. L. El método de

kabat y la lesión medular espina. Fisioterapia, Monogr, 1:2-11, 2003.

e exercícios físicos: uma investigação coosasprae difere

FARINATTI, P. T. V.; LOPES, L. N. C. Amplitude e cadência do passo e componentes da

aptidão muscular em idosos: um estudo correlacional multivariado. In: Rev. Bras. Med.

Esporte, Rio de Janeiro, v.10, n.5, Set./Out. 2004.

FIGUEIREDO, K. M. O. B.; LIMA, K. C.; GUERRA, R. O. Instrumentos de avaliação do

equilíbrio corporal em idosos. In: Rev. bras. cineantropom. & desempenho humano. 2007

FRÉZ, A. R. Fratura de fêmur em pacientes idosos: Estudo epidemiológico. [Trabalho de

Conclusão de Curso]: Universidade Estadual do Oeste do Paraná, 2003.

GONÇALVES, R.; GURJÃO, A. L. D.; GOBBI, S. Efeito de oito semanas do treinamento de

força na flexibilidade de idosos.In: Revista Brasileira de Cineantropometria e

Desempenho Humano v.9n.2 ,145-153, 2007.

GRAVINA, C. F.; GRESPAN, S. M.; BORGES, J. L. Tratamento não-medicamentoso da

hipertensão no idoso. In: Rev Brasileira de Hipertensão., v.14, p. 33-36, 2007.

GUIMARÃES, J. M..; FARINATTI, P. T. V. Análise descritiva de variáveis teoricamente

associadas ao risco de quedas em mulheres idosas. In: Rev Brasileira de Medicina do

Esporte., Rio de Janeiro, vol.11, n.5, p13-15, 2005.

GUIMARÃES, L. H. C. T.; GALDINO, D. C. A.; MARTINS, F. L. M.; VITORINO, D. F.

M.; PEREIRA, K. L ; CARVALHO, E. M. Comparação da propensão de quedas entre

idosos que praticam atividade física e idosos sedentários.In: Revista Neurociências V12 N2 -

ABR/JUN, 2004.

GUNSCH, R.; SILVA , S. C.; NAVARRO, F. Comparação entre o alongamneto passivo e a

facilitação neuromuscular proprioceptica sobre a flexibilidade, força e potência de atletas de

judô.In:Revista Brasileira de Prescrição e Fisiologia do Exercício, São Paulo, v.4, n.23,

p.505-513. Set/Out. 2010.

HAKKINEN, K., et al. Changes in agonist-antagonist EMG, muscle CSA, and force during

strength training in middle-aged and older people. J Appl Physiol, Bethesda, v.84, n.4, p.

1341-1349, 2001.

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA ESTATÍSTICA. Indicadores sócio-

demográficos e de saúde no Brasil, 2009.

KOFOTOLIS, N.; KELLIS, E. Effects of two 4-week proprioceptive neuromuscular

facilitation programs on muscle endurance, flexibility, and functional performance inwomen

with chronic low back pain. Phys. Ther., New York, v. 86, n.7, p. 1001-1012, 2006.

MAZO, G. Z.; LIPOSCKI, D. B.; ANANDA, C.; PREVÊ, D. Condição de saúde, incidência

de quedas e nível de atividade física dos idosos. In: Revista Brasileira de Fisioterapia ,São

Carlos, v. 11, n. 6, p. 437-442, nov./dez. 2007.

MENINGRONI, P. C.; NAKADA, C. S.; HATA, L.; FUZARO, A. C.; JÚNIOR, W. M.,;

ARAUJO, J. E. Irradiação contralateral de força para a ativação do músculo tibial anterior em

portadores da doença de Charcot-Marie-Tooth: efeitos de um programa de intervenção por

FNP In:Revista Brasileira de Fisioterapia. São Carlos vol.13 no.5 ,set./out. 2009.

NETTO, M. P.; FILHO, E. T. C.; SALLES, R. F. N. Fisiologia do Envelhecimento. In:

FILHO, E.T.C., NETTO, M. P. GERIATRIA Fundamentos, Clínica e Terapêutica.

2.ed.,São Paulo: Atheneu, p.43-57, 2006.

NUNES, M. E. S.; SANTOS, S. Avaliação funcional de idosos em três programas de

atividade física: caminhada, hidroginástica e Lian Gong. In: Revista Portuguesa de Ciências

do Desporto. v.9 n.2-3 Porto 2009.

OLIVEIRA, D. L. C.; GORETTI, L. C.; PEREIRA, L. S. M. O desempenho de idosos

institucionalizados com alterações cognitivas em atividades de vida diária e mobilidade:

estudo piloto. In:Revista Brasileira de Fisioterapia.vol.10 no.1 São Carlos, 2006.

PEREIRA, M. P. Efeito de um treinamento de FNP sobre variáveis biomecânica em idosos

caidores . Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Instituto de

Biociência-Rio Claro. Dissertação para obtenção do titulo de Mestre em Ciências da

Motricidade ,Dezembro de 2008.

PERRACINI, M. R.; RAMOS, L. R. Fatores Associados a Quedas em uma Coorte de

Idosos Residentes na Comunidade.In: Revista de Saúde Pública. São Paulo, v. 36, n. 6, dez.

2002.

ROBERGS, R. A.; ROBERTS, S.O. Princípios Fundamentais do Exercício: para Aptidão

,Desempenho e Saúde. São Paulo, n.1, cap.18, p.367, 2002.

SANTOS, F. C.; BONA, R. L.; GOMEÑUKA, N. A..; ROSA, R. G.; SILVA, P. F; BORGES,

M. K. Efeitos de um treinamento muscular propioceptivo nos parâmetros espaço temporais

da caminhada de idosos. In: Revista Digital. Buenos Aires, Ano15, Nº 154, Março de 2011.

SILVA, A.; AlMEIDA, G. J. M.; CASSILHAS, R . C.; CONHEN, M.; PECCIN , M. S.;

TUFIK, S.; MELLO, M. T. Equilíbrio, coordenação e agilidade de idosos submetidos à

prática de exercícios físicos resistidos. In: Rev Brasileira de Medicina do Esporte., Rio de

Janeiro, v.14 n.2, Mar./Abr. 2008.

SILVA, T. M.; NAKATAIN, A. Y. K.; SOUZA, A. C. S.; LIMA, M. C. S. A vulnerabilidade

do idoso para as quedas: análise dos incidentes críticos In: Revista Eletrônica de

Enfermagem, v. 09, n. 01, p. 64 - 78, 2007.

SIQUEIRA, F. V.; FACCHINI, L. A.; PICCINI, R. X.; TOMASI, E.; THUMÉ, E.;

SILVEIRA, D. S.; VIEIRA, V.; HALLAL, P. C. Prevalência de quedas em idosos e fatores

associados.In: Rev Saúde Pública 41(5):749-56, 2007.

SOBREIRA, L. A. P. P.; NORONHA, I. L. S.; BRANDÃO, G. S.; SILVA, R. L.;

SOBREIRA, R. V.;

OLIVEIRA, L. V. F. UTILIZAÇÃO DO MÉTODO FNP COMO

RECURSO PREVENTIVO POSTURAL NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM

DOENÇA DE PARKINSON.XI Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e VII

Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba, 2007.

TEIXEIRA, C. S.; LEMOS, L. F. C.; LOPES, L. F. D.; ROSSI, A. G.; MOTA, C. B.

Equilíbrio corporal e exercícios físicos: uma investigação com mulheres idosas praticantes de

diferentes modalidades. In: Revista Fisiatra15(3): 156 – 159, 2008.

WATELAIN, E., et al. Gait pattern classification of healthy elderly men based

onbiomechanical data. Arch. Phys. In:Med. Rehabil., Chicago, v. 81, n.5, p. 579-586,

2000.

ANEXO A – FICHA DE AVALIAÇÃO DOS IDOSOS SEDENTÁRIOS COM

HISTÓRICO DE QUEDAS

ANAMNESE:

Identificação:

Nome_______________________________________________Idade:____________

Sexo_____________Peso__________Altura___________DN:______/______/______

Nacionalidade_______________________Naturalidade________________________

Profissão________________________Ocupação Atual_________________________

Endereço______________________________________________________________

Cidade______________Estado______CEP_________-_____TEL( )_____________

Examinador________________________Supervisor___________________________

História de Quedas:

Apresenta histórico de quedas no último ano? não sim, Quantas?___________

Qual(is) o (s) local(is) da(s) queda(s)? em casa na rua

Qual(is) a(s) razão(ões) da(s) queda(s)? mau estado de conservação do local (desníveis,

buracos, pisos escorregadios, degraus muito altos) tropeços escorregões

pisadas em falso desequilíbrio de escadas ou bancos A(s) queda(s) troxe(ram)

algums disfunção física e/ou psíquica? não sim,

Qual(is)?______________________________________________________________

MENSURAÇÃO DA MOBILIDADE ARTICULAR

Avaliação da Mobilidade do Quadril

1º mensuração

Direito / Esquerdo

2º mensuração

Direito / Esquerdo

Mensuração predominante

Direito / Esquerdo

Extensão / / /

Flexão / / /

Avaliação da Mobilidade do Joelho

1º mensuração

Direito / Esquerdo

2º mensuração

Direito / Esquerdo

Mensuração predominante

Direito / Esquerdo

Flexão / / /

Avaliação da Mobilidade do Tornozelo

1º mensuração

Direito / Esquerdo

2º mensuração

Direito / Esquerdo

Mensuração predominante

Direito / Esquerdo

Extensão / / /

Flexão / / /

ANEXO B – TESTE DE LEVANTAR E SENTAR

OBJETIVO: avaliara aptidão muscular do hemicorpo inferior.

EQUIPAMENTO: cronômetro e cadeira padrão (sem braços, assento rijo com

aproximadamente 43 cm de altura). Para maior segurança, a cadeira deve ser encostada na

parede ou estabilizada de outra forma.

PROTOCOLO: o teste inicia com o participante sentado no meio da cadeira, costa ereta,

antebraços cruzados sobre o peito e pés apoiados ao chão em boa base (largura do quadril). A

um sinal verbal o participante levanta-se para uma posição completamente em pé e retorna

para uma posição completamente sentada. Ele é encorajado a completar o maior número

possível desse movimento em 30 seg. Após explicação e demonstração do avaliador, o

avaliando deve experimentar de uma a três repetições para se verificar a correção do

movimento antes de ser testado.

PONTUAÇÃO: registra-se o número total de vezes que ele levantou-se completamente. Se o

participante estiver a mais de meio trajeto ao término dos 30 seg., conta-se como uma

elevação completa.

Resultado do Teste de Levantar e Sentar

Quantidade de repetições_____

ANEXO C – ESCALA DE EQUILÍBRIO DE BERG (EEB)

Identificação:_________________________________________ Idade:_____________

Diagnóstico:______________________Característica Funcional:__________________

Instruções: Por favor, demonstrar cada tarefa e/ou dar as instruções como estão descritas. Ao

pontuar, registrar a categoria de resposta mais baixa, que se aplica a cada item. Na maioria

dos itens, pede-se ao paciente para manter uma determinada posição durante uni tempo

específico. Progressivamente mais pontos são deduzidos, se o tempo ou a distância não forem

atingidos. Se o paciente precisar de supervisão (o examinador necessita ficar bem próximo do

paciente) ou fizer uso de apoio externo ou receber ajuda do examinador. Os pacientes devem

entender que eles precisam manter o equilíbrio enquanto realizam as tarefas. As escolhas

sobre qual perna ficar em pé ou qual distância alcançar ficarão a critério do paciente. Um

julgamento pobre irá influenciar adversamente o desempenho e o escore do paciente.

1. Posição sentada para posição em pé

Instruções: Por favor levante-se. Tente não usar suas mãos para se apoiar.

( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as mãos e estabilizar-se independentemente

( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mãos

( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as mãos após diversas tentativas

( 1 ) necessita de ajuda mínima para levantar-se ou estabilizar-se

( 0 ) necessita de ajuda moderada ou máxima para levantar-se

2. Permanecer em pé sem apoio

Instruções: Por favor, fique em pé por 2 minutos sem se apoiar.

( 4 ) capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos

( 3 ) capaz de permanecer em pé por 2 minutos com supervisão

( 2 ) capaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio

( 1 ) necessita de várias tentativas para permanecer em pé por 30 segundos sem apoio

( 0 ) incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio

Se o paciente for capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, dê o número total de

pontos para o item número 3. Continue com o item número 4.

3. Permanecer sentado sem apoio nas costas, mas com os pés apoiados no chão ou num

banquinho

Instruções: Por favor, fique sentado sem apoiar as costas com os braços cruzados por 2

minutos.

( 4 ) capaz de permanecer sentado com segurança e com firmeza por l minutos

( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisão

( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos

( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos

( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos

4. Posição em pé para posição sentada

Instruções: Por favor, sente-se.

( 4 ) senta-se com segurança com uso mínimo das mãos

( 3 ) controla a descida utilizando as mãos

( 2 ) utiliza a parte posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida

( 1 ) senta-se independentemente, mas tem descida sem controle

( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se

5. Transferências

Instruções: Arrume as cadeiras perpendicularmente ou uma de frente para a outra para uma

transferência em pivô. Peça ao paciente para transferir-se de uma cadeira com apoio de braço

para uma cadeira sem apoio de braço, e vice-versa. Você poderá utilizar duas cadeiras (uma

com e outra tem apoio de braço) ou uma cama e uma cadeira.

( 4 ) capaz de transferir-se com segurança com uso mínimo das mãos

( 3 ) capaz de transferir-se com segurança com o uso das mãos

( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientações verbais c/ou supervisão

( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar

( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com

segurança

6. Permanecer em pé sem apoio com os olhos fechados

Instruções: Por favor fique em pé e feche os olhos por 10 segundos.

( 4 ) capaz de permanecer em pé por 10 segundos com segurança

( 3 ) capaz de permanecer em pé por 10 segundos com supervisão

( 2 ) capaz de permanecer em pé por 3 segundos

( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos, mas mantém-se em pé

( 0 ) necessita de ajuda para não cair

7. Permanecer em pé sem apoio com os pés juntos

Instruções: Junte seus pés e fique em pé sem se apoiar.

( 4 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por l minuto com

segurança

( 3 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por l minuto com

supervisão

( 2 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 30 segundos

( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se, mas é capaz de permanecer com os pés juntos

durante 15 segundos

( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e é incapaz de permanecer nessa posição por 15

segundos

8. Alcançar a frente com o braço entendido permanecendo em pé

Instruções: Levante o braço a 90o. Estique os dedos e tente alcançar a frente o mais longe

possível. (O examinador posiciona a régua no fim da ponta dos dedos quando o braço estiver

a 90º. Ao serem esticados para frente, os dedos não devem tocar a régua. A medida a ser

registrada é a distância que os dedos conseguem alcançar quando o paciente se inclina para

frente o máximo que ele consegue. Quando possível peça ao paciente para usar ambos os

braços para evitar rotação do tronco).

( 4 ) pode avançar à frente mais que 25 cm com segurança

( 3 ) pode avançar à frente mais que 12,5 cm com segurança

( 2 ) pode avançar à frente mais que 5 cm com segurança

( 1 ) pode avançar à frente, mas necessita de supervisão

( 0 ) perde o equilíbrio na tentativa, ou necessita de apoio externo

9. Pegar um objeto do chão a partir de uma posição em pé

Instruções: Pegue o sapato/chinelo que está na frente dos seus pés.

( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e segurança

( 3 ) capaz de pegar o chinelo, mas necessita de supervisão

( 2 ) incapaz de pegá-lo, mas se estica até ficar a 2-5 cm do chinelo e mantém o equilíbrio

independentemente

( 1 ) incapaz de pegá-lo, necessitando de supervisão enquanto está tentando

( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair

10. Virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto

permanece em pé

Instruções: Vire-se para olhar diretamente atrás de você por cima, do seu ombro esquerdo sem

tirar os pés do chão. Faça o mesmo por cima do ombro direito. O examinador poderá pegar

um objeto e posicioná-lo diretamente atrás do paciente para estimular o movimento.

( 4 ) olha para trás de ambos os lados com uma boa distribuição do peso

( 3 ) olha para trás somente de um lado o lado contrário demonstra menor distribuição do peso

( 2 ) vira somente para os lados, mas mantém o equilíbrio

( 1 ) necessita de supervisão para virar

( 0 ) necessita, de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair

11. Girar 360 graus

Instruções: Gire-se completamente ao redor de si mesmo. Pausa. Gire-se completamente ao

redor de si mesmo em sentido contrário.

( 4 ) capaz de girar 360 graus com segurança em 4 segundos ou mãos

( 3 ) capaz de girar 360 graus com segurança somente para um lado em 4 segundos ou menos

( 2 ) capaz de girar 360 graus com segurança, mas lentamente

( 1 ) necessita de supervisão próxima ou orientações verbais

( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira

12. Posicionar os pés alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto permanece em

pé sem apoio

Instruções: Toque cada pé alternadamente no degrau/banquinho. Continue até que cada pé

tenha tocado o degrau/banquinho quatro vezes.

( 4 ) capaz de permanecer em pé independentemente e com segurança, completando 8

movimentos em 20 segundos

( 3 ) capaz de permanecer em pé independentemente e completar 8 movimentos em mais que

20 segundos

( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda

( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o mínimo de ajuda

( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair

13. Permanecer em pé sem apoio com um pé à frente

Instruções: (demonstre para o paciente) Coloque um pé diretamente á frente do outro na

mesma linha se você achar que não irá conseguir, coloque o pé um pouco mais à frente do

outro pé e levemente para o lado.

( 4 ) capaz de colocar um pé imediatamente à frente do outro, independentemente, e

permanecer por 30 segundos

( 3 ) capaz de colocar um pé um pouco mais à frente do outro e levemente para o lado.

Independentemente e permanecer por 30 segundos

( 2 ) capaz de dar um pequeno passo, independentemente. e permanecer por 30 segundos

( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo, porém permanece por 15 segundos

( 0 ) perde o equilíbrio ao tentar dar um passo ou ficar de pé

14. Permanecer em pé sobre uma perna

Instruções: Fique em pé sobre uma perna o máximo que você puder sem se segurar.

( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que 10 segundos

( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos

( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4 segundos

( 1 ) tenta levantar uma perna, mas é incapaz de permanecer por 3 segundos, embora

permaneça em pé independentemente

( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair

( ) Escore Total

Interpretação do Teste:

( ) Acima de 45 pontos – reduzido risco para quedas;

( ) Abaixo de 45 pontos – alto risco para quedas.

ANEXO D – TIMED UP AND GO TEST (TUGT)

Identificação:_________________________________________ Idade:_____________

Diagnóstico:______________________Característica Funcional:__________________

Instruções: indivíduo sentado em uma cadeira com braços, com as costas apoiadas, usando

seus calçados usuais. Após o comando “vá”, deve se levantar da cadeira e andar um percurso

linear de 3 metros, com passos seguros, retornar em direção à cadeira e sentar-se novamente.

Tempo Gasto para realização do Teste: _________ segundos

Interpretação do Teste:

( ) Menos de 10 segundos - indivíduos independentes, sem alterações no equilíbrio;

( ) De 10 a 20 segundos - indivíduos independentes apenas em transferências básicas;

( ) Acima de 20 segundos - dependentes em muitas atividades da vida diária e na

mobilidade.

Parar e voltar a

situação inicial

Retornar

Distância de 3 metros

Levantar e

andar

ANEXO E – DECLARAÇÃO PESSOAL DE ÉTICA EM PESQUISA

DECLARAÇÃO

Eu, Vanessa Silva Lapa, autor da monografia intitulada FACILITAÇÃO

NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA: Contribuições para redução do risco de

quedas em idosos sedentários, orientada pela professora Dominique Babini Lapa de

Albuquerque, declaro que o trabalho em referência é de minha total autoria. Declaro, ainda,

estar ciente de que, se houver qualquer trecho do texto em questão que possa ser considerado

plágio – de acordo com a normatização vigente da ABNT – (cópia de trecho de livros, artigos,

revistas, dissertações, teses, internet e outros sem a referida citação), ou se o mesmo puder ser

considerado “comprado” (no Brasil, de acordo dom o Código Penal 184, Lei no 9.610/98, a

transferência dos direitos de autoria e a violação dos direitos de autor é crime), o corpo

docente responsável pela sua avaliação poderá não aceitá-lo como Trabalho de Conclusão de

Curso de Fisioterapia da Faculdade Maurício de Nassau e, por conseguinte, considerar-me

reprovado na disciplina Trabalho Científico.

Recife, ___ de_________________de 2011.

___________________________________

Vanessa Silva Lapa

RG. 7.887.711 SDS/PE

CPF. 076.996.084-70