Valoración prequirúrgica del adulto mayor amel bracho
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Dr. Amel J. Bracho Balcázar. MD. FACP
Evaluación Pre-OperatoriaDel Adulto Mayor
“Todos somos muy ignorantes, lo que pasa es queno todos ignoramos las mismas cosas”
Albert Einstein
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030
Year
Po
pu
lati
on
Increase in the Number of Persons Aged 65+ Years in the United States
Number (millions)
Percent of population
3 (4%)
5 (5%)
9 (7%)
17(9%)
26(11%)
31(13%)
35(12%)
40(13%)
55(17%)
72(20%)
4 (4%)
7 (5%)
12(8%)
20 (10%)
US Population Demographics
Etzioni et al. Ann Surg 2003; 238:170-177
ESPECIALIDAD < 15 años
15-44años
45-64años
65 y +años
Total
Cx.Cardiotorácica 0% 0,3% 29,4% 70,3% 100%
Cirugía General 2,6% 12,3% 25,5% 59,6% 100%
Neurocirugía 2,8% 12,9% 39,1% 45,2% 100%
Oftalmología 0,6% 0,7% 10,8% 88,0% 100%
Cx. Ortopédica 0,6% 16,1% 31,8% 51,4% 100%
ORL 39,6% 22,1% 29,9% 8,4% 100%
Urología 4,0% 6,3% 24,9% 64,8% 100%
Proporción de Cirugías por Edad
Etzioni et al. Ann Surg 2003; 238:170-177
La evaluación preoperatoria del paciente consta de cuatro componente interrelacionados:
Estratificación del Riesgo, definido por estudios poblacionales Historia y examen físico, includida la evaluación funcional Examenes Preoperatorios Optimización Preoperatoria
Anesth Analg 2003;96:1823–36
Evaluación Preoperatoria Convencional
Deveraux, CMAJ, SEP. 13, 2005; 173(6)
EstadoInflamatorio
Estado deHipercoagulación
Estado de Estrés
EstadoHipoxico
Trauma QuirúrgicoAnestesia/Analgesia
Trauma QuirúrgicoAnestesia/Analgesia
Anestesia/AnalgesiaHipotermia
Sangrado/Anemia
Trauma QuirúrgicoAnestesia/Analgesia
Intubación/ExtubaciónDolor/HipotermiaSangrado/Ayuno
TNFαIL- 1IL- 6PCR
FISURA DE PLACA
PAI – 1Factor VIIIReactividad PlaquetasAntitrombina III
Cortisol y nivelesde catecolaminas
Shear stressArt.Coronarias
FISURA DE PLACA
Aporte deoxigeno
TAFCFFAsDeficienciaRelativa deInsulina
Demanda de oxigeno
Trombosis Coronaria Aguda Isquemia Miocárdica
INFARTO MIOCARDICO PERIOPERATORIO
Urgencia Vs Programada
Vascular Vs. NO Vascular
Riesgo por tipo de Cirugía
CIRUGIA
Alto Intermedio Bajo
2
Evaluación del Riesgo Cardiovascular para Cirugía No Cardíaca (AHA/ACC )
Edad Predictores clínicos de Riesgo - CCA- Predictores Menores Estado Funcional
PACIENTE ASAGOLDMANDESTKYLEEEAGLEVANZZETO
DUKEMETs
1
Ausentes Menores Intermedios Mayores
< 4 4 – 7 > 7
BAJO INTERMEDIO ALTO
RIESGO3
Autorizar la Cx sin Indicaciones adicionales Autorizar la Cirugía con Recomendaciones ( ...) Estudios No invasivos Antes la Cirugía Aplazar o Cancelar la Cirugía
Circulation.2007; 116: 000-000 cir.ahajournals.org
P 1Paciente Normal, sano
P 2 Paciente con enfermedad sistémica leve
P 3 Paciente con enfermedad sistémica severa
P 4 Paciente con enfermedad sistémica severa que requiere tratamiento permanente
P 5 Paciente moribundo que no se espera que sobreviva con o sin Cirugía
P 6 Paciente con muerte cerebral declarada, elegido para donar órganos
8E* Cirugía de Emergencia
1.- CIRUGIA DE ALTO RIESGO
TorácicaReparación de AAAIntraperitoneal
2.- CARDIOPATIA ISQUEMICA
Infarto Miocárdico,cualquieraAngina actualUso de actual de NitratosPrueba de Esfuerzo PositivaEKG con ondas Q patológicas
3.- INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
Hc de ICC, DPN o EPEF con S3 o EstertoresRx Torax con redistribuiciòn
vascular
4.- ENF. CEREBROVASCULARHistoria de EVCHistoria de AIT
5.- DIABETICOS CON INSULINA
6.- CREATININA > 2.0mg/dl
©2007,Dr.Amel J Bracho-Balcázar,MD.FACP
INDICE REVISADO DE LEE PARA EVALUAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR PRE-Quirúrgico
Lee TH, Marcantonio ER, Manguione CM et al.Circulation 1999; 100: 1043 - 1049
CLASE (PUNTOS ) TASA DE COMPLICACIONES
I (0 ) 0,4%
II (1 ) 1%
III (2 ) 7%
IV (>3 ) 11%
INDICE REVISADO DE LEE PARA EVALUAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR PRE-Qx
Lee TH, Marcantonio ER, Manguione CM et al.Circulation 1999; 100: 1043 - 1049
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
1 0 0.5
Sens
ibili
dad
Especificidad
ROC Curves Validation set, 1422
Lee (0,81)ASA (0,71)Goldman (0,70)Detsky (0,58)
Lee et al. Circ 1999;100:1043
12
Condición EjemploSíndromes Coronarios Inestables •Angina Inestable o Severa ( Clase III o IV CCS)
•Infarto Miocárdico Reciente (>7 <30 días)
Falla Cardíaca Descompensada •Clase Funcional IV (NYHA); Empeoramiento de CF previa o Falla Cardíaca de Nuevo Inicio
Arritmias Significativas •Bloqueo AV de alto grado, Mobitz 2, III grado;•Arritmia ventricular sintomática•Arritmia suprav con RV no controlada (>100xm)•Bradicardia Sintomática -TV de novo
Enfermedad Valvular severa •Estenosis Ao Severa (AV<1.0cm2,Grad >40mmHg)•Estenosis Mitral Sintomática(FC,Presíncope,Disnea de ejercicio)
Condiciones Cardíacas ActivasPor las cuales el paciente debe ser Evaluado y Tratado antes de la Cirugía
***(Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia B)***
Circulation.2007; 116: 000-000 cir.ahajournals.org
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Historia de Enfermedad Coronaria Historia de falla Cardíaca previa o Compensada Historia de Enfermedad Cerebrovascular Diabetes Mellitus Insuficiencia Renal
FACTORES CLINICOS DE RIESGO ( LEE - 1)
Circulation.2007; 116: 000-000 cir.ahajournals.org
EDAD AVANZADA EKG ANORMAL: (hvi, bri, anorm ST-T ) RITMO NO SINUSAL: FA HIPERTENSION ARTERIAL DESCONTROLADA
PREDICTORES MENORES DE RIESGO
14
Estratificación del Riesgo Ejemplos de Procedimientos
Vascular ( Mayor de 5% ) • Cirugía Aórtica• Otra Cirugía vascular Mayor• Cirugía Vascular Periférica
Intermedio ( 1% al 5% ) • Cx Intraperitoneal o Intratorácica• Endarterectomía carotídea• Cx de Cabeza y Cuello• Cx Ortopédica Mayor, Cx de Próstata y GO
Bajo ( menos de 1% ) • Procedimientos Endoscópicos• Procedimientos Superficiales• Cx de Cataratas, Mama y Ambulatorias
Estratificación del Riesgo dado por el tipo deProcedimiento Quirúrgico
Circulation.2007; 116: 000-000 cir.ahajournals.org
Aspectos de la Valoración Geriátrica Integral
|
El objetivo más importante al realizar cualquier intervención en estos pacientes es
recuperar el nivel de actividad e independencia previas a la cirugía y evitar
algún grado de deterioro funcional
Sieber FE, Pauldine R. Anestesia for the elderly. En: Miller RD, editor. Anesthesia. 6th ed. Philadelphia: Churchil Livingstone Inc.; 2005.
López GA. Evaluación preoperatoria. En: López JH, Cano C, Gómez JF, editores. Geriatría. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 2006
Evaluación Preoperatoria del Adulto Mayor
La valoración de la RESERVA FUNCIONAL en los ancianos :
Es la piedra angular de todo plan anestésico y Qx por ser el marcador pronóstico por excelencia de:
Morbilidad Mortalidad Recuperación de autonomía e independencia
en la población geriátrica
• Muravchick S. Preoperative assesment of the elderly patient. Anesthesiol Clin North Am. 2000;18:71-89.• M.M. Beliveau, M. Multach / Med Clin N Am 87 (2003) 273–289• Lopez G. Lopez JH . Rev. Col. Anest. 36: 279-286, 2008
ESTADO FUNCIONAL Y DE LA RESERVA FUNCIONAL SEGÚN LA EDAD
Tipo de Evaluación Propósito de la Prueba
Historia Establecer una lista de condiciones conocidasValorar Capacidad Funcional ( ABC, iAVD )
Examen Físico Determinar Signos Físicos de Enfermedad
LaboratoriosRx de ToraxEKG
Detectar anormalidades no sospechadasEvaluar la severidad de condiciones conocidasLínea de Base antes de la Anestesia y la Cirugía
Evaluación Cognitiva Para determinar Deficit ( Mini-Mental Test )Evaluar riesgo de Delirium
Evaluación Nutricional Determinar Deficit / Fragilidad
Evaluación Social/Soporte Establecer necesidades en el Postoperatorio
Uso de Medicamentos Evaluar Riesgo de efectos Secundarios o Adversos / Indice de Iatrogenia
RESERVA FUNCIONAL → → PRONOSTICO
Evaluación Preoperatoria Multidimensional del Adulto Mayor
Mod
ifica
do d
e C
lin G
eria
tr M
ed 2
4 (2
008)
573
–583
Valoración de la Capacidad Funcional
I
FISICA(Indices de Barthel o Katz )
II
INSTRUMENTAL(Escala de Lawton y Brody)
III
SOCIAL
■ Valora la Capacidad para ejecutar por sí solo las Actividades Básicas de la vida Cotidiana (ABC)
■ Valora las habilidades y capacidad de
interactuar con el mundo
■ Valora el dominio de sí mismo y del
entorno; capacidad de mantener procesos de
socialización
Anesth Analg 2003;96:1823–36 Muravchick S. Geroanesthesia: principles for management ofthe elderly patient. St. Louis: Mosby, 1996
ESTADO FUNCIONAL Y DE LA RESERVA FUNCIONAL SEGÚN LA EDAD
RESERVAFUNCIONAL
BASAL
MAXIMA
Edad ( Años )
% MáximoFunción del Organo
100
80
60
40
20
020 30 40 50 60 70 80 90
Reserva funcional orgánica: Diferencia entre la funciónmáxima y basal de un órgano. Representa el margen
de seguridad de todas las funciones orgánicas de un órgano.
|
30 50 70 90
EnfermedadAguda
(Cirugía)
Rehabilitación
Usual (Envejecimiento Normal )F
uer
zaC
apa
cid
ad F
un
cio
nal
Efectos de la Enfermedad Sobre el Funcionamiento Físico en el Viejo
Palmer R. Perioperative care of the elderly patient. Cleve Clin J Med 2006; 73[suppl 1]:S106–S110). CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 76 • SUPPLEMENT 4 NOVEMBER 2009
Declinación funcionalFalla para prosperar
Homeostenosis
Fragilidad
¿Podemos saber qué ancianos serán aquellos que perderán función?
BAJO0-1 puntos
INTERMEDIO2 – 3 puntos
ALTO4-5 puntos
Declive al alta 17-19% 28%-31% 55%-56%
Declive a los 3m 9% 18%-19% 37%
Retorno nivel basal 49%-53% 38%-41% 32%-33%
Hospital Admission Risk Profile (HARP)
• Edad: < 75 (0); 75-84 (1); ≥ 85 (2)• MMSE abreviado: 15-21 p (0); 0-14 p (1)• Independencia iAVD: 6-7 (0); 0-5 (2)
Sager MA, et al. Hospital Admission Risk Profile (HARP). Indentifying older patients atRisk for functional decline following acute medical illness and hospitalization. JAGS 1996;44:251-7
¿Cuáles son los factores de riesgo de mortalidad quirúrgica en los ancianos?
Procedimientos Quirúrgicos de Urgencia o Mayores Comorbilidad: DM. Cardiaca, Pulmonar, hepática,etc Pobre Estado funcional : ASA III-IV
< 1- 4 METS
↑ HARP Mal Estado nutricional: Anemia, albúmina < 35 g/L, Vivir sin familia Estar habitualmente en cama
Jin F, et al. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anaesth 2001;87:608-624
Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 21 No. 3 / 2007
Alto riesgo de desarrollar declinación funcionaly entrar a la cascada de la falla para prosperar
Mayores de 70 años Deterioro de 2 o más ABC a nivel físico Uno o más síndromes geriátricos (P ó I ) Uso de medicamentos psicotrópicos Aquellos que viven solos Pobres redes de apoyo Hospitalizaciones frecuentes Sospecha de abuso o maltrato.
Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 21 No. 3 / 2007
Los síndromes geriátricos incidentes
Síndrome Mortalidad Prevenible Intervención
Delirium25%-33% 40%
14%
Intervención multicomponente (NEJM 1999;340:669-676)Anestesista y Geriatra pre y postop(JAGS 1991;39:655-662)
Caídas6ª causa de
muerte19,1% Programa multidisciplinar evaluación
individual, seguridad ambiental, ↓ psicotropos y educación transferencias(JAMA 1997;278:557-562)
Úlceras por presión
26% 63% Programa educativo a médicos y enfermeras sobre patogenia, prevención y tratamiento(Arch Intern Med 1988;148:2241-2243)
Desnutrición 48% ingesta Asistencia para la comida por enfermería(J Gerontol Med Sci 2001;56A:M790-M794)
Frecuencia del delirium
Medical 15–50% Prevalent 15–20% Incident 10–30% General surgical 10–15% Cardiac surgery 30% Elective orthopaedic surgery 15–20% Hip fracture 43–61% Accident and Emergency 5–10% Community 1–2%
• Cole MG (2004) Delirium in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry, 12, 7–21.• Holmes J, House A (2000) Psychiatric illness in hip fracture. Age Ageing, 29, 537–46.• Fisher BW, Flowerdew G (1995) A simple model for predicting postoperative delirium in older patients undergoing elective orthopedic surgery. J Am Geriatr Soc, 43, 175–8.
Delirium en el paciente adulto mayor
Paciente
Cirujano
Anestesiólogo
Internista
Subespecialista
Cleveland Clinic Journal of Medicine Volume 75 . Number 1. January 2004
Internal Medicine Preoperative Assessment Consultation and Treatment (IMPACT) Center
Valoración Preanestésica Acceso a la HC Entrevista con el paciente Examen físico Evaluacón Estado Fisiológico ( ASA) Diagnosticos Clínicos y Severidad Califica Riesgo CV ( Goldman) Elige Tipo de Anestesia Autoriza Cx o interconsultas
Valoración Inicial Diagnóstico Quirúrgico Prioridad de la cirugía Riesgo dado por Tipo de
Cirugía Tiempo Qx Estimado
Segundo Consultor Diagnósticos clinicos Optimiza Tratamientos Decide estudios Invasivos Vigilancia Perioperatoria Manejo médico a largo plazo Autoriza ,Aplaza o Cancela CX
Primer Consultor Evaluación Riesgo CV ( AHA/ACC) **Lee Evaluación Riesgo No CV (ACP/ACCP ) Diagnosticos clínicos y del Estado Funcional (Duke) Optimiza tratamientos médicos Decide estudios No invasivos Vigilancia Periopertatoria Manejo médico a largo plazo Autoriza Cx o Interconsulta
Evalúe los Rasgos Clínicos del Paciente ( AHA/ACC, ACP, ACCP) Evalúe el Estado y Reserva Funcional ( ASA, Duke, HARP* ) Considere el Riesgo dado por el Tipo de Cirugía ( Mayor, Urg,Vas ) Decida si es necesaria evaluación No invasiva Decida si se necesita evaluación Invasiva Perfeccione el Tratamiento Médico ( Iatrogenia, Optimizar) Realice una Apropiada Vigilancia Perioperatoria ( Delirium y SGi ) Diseñe la terapia óptima para largo plazo
Ocho pasos para el mejor resultado posible
Modificado de Circulation 2003;107; 2771-277429
Programa de Valoración Prequirúrgica para Cirugía No Cardíaca
Muchas Gracias !!