VALORACIÓN DEL BIENESTAR FETAL

FRANCISCO J. CANALSTUTORIZACIÓN: CONSUELO VÁZQUEZ

ESTUDIO BIENESTAR FETAL ANTEPARTO

● Inicio estudio bienestar fetal:– Bajo riesgo: s. 40– Alto riesgo: s. 32-34– Muy alto riesgo: s. 26-28

● Periodicidad: semanal o menor.● Bajos falsos negativos (0,08-0,09%)● Altos falsos positivos (30-60%)

ESTUDIO BIENESTAR FETAL ANTEPARTO

● OBJETIVO PRINCIPAL: predecir y detectar acidemia e hipoxemia fetal

MÉTODOS● Monitorización movimientos fetales● Test no estresante● Test de tolerancia a las contracciones (POSE)● Perfil biofísico● Flujometría doppler

MONITORIZACIÓN MOVIMIENTOS FETALES

● Hasta un 25% de las gestantes que consultan por DMF presentan alguna complicación perinatal.

● DMF cualquier cambio del patrón normal que nos manifieste la paciente– No evidencia de que una definición concreta de

DMF sea mejor que la percepción subjetiva a la hora de reducir muerte fetal intrauterina o compromiso fetal.

– Heazell AE, Frøen JF. J Obstet Gynaecol. 2008 Feb

MONITORIZACIÓN MOVIMIENTOS FETALES

● Contaje movimientos fetales: NNT 1250 para prevenir una muerte fetal anteparto tardía.

– Grant A. Lancet. 1989 ● No se recomienda la monitorización sistemática

de movimientos fetales.– Mangesi L, Hofmeyr GJ. Cochrane Database Syst Rev 2007

MNST● No efecto significativo sobre la mortalidad o

morbilidad perinatales. Tampoco sobre la incidencia de intervenciones o inducciones del trabajo de parto.

● VPN 99.8% para detección de hipoxia fetal

CTG DEFINICIONES● LÍNEA DE BASE: FCF ≥ 2 min de duración en

un segmento mínimo de 10 minutos– BRADICARDIA: < 110 lpm >10 min– TAQUICARDIA: > 160 lpm >10min

CTG DEFINICIONES

CTG DEFINICIONES● VARIABILIDAD: Fluctuaciones de la frecuencia

cardiaca basal, medido desde el pico a valle– AUSENTE: indetectable– MÍNIMA: ≤ 5 lpm– MODERADA: 6-25 lpm– AUMENTADA: <25 lpm

CTG DEFINICIONES

CTG DEFINICIONES● ACELERACIÓN: Incremento brusco de ≥15 lpm

≥15 seg– PROLONGADA: ≥2 minutos y <10 minutos

CTG DEFINICIONES

● DESACELERACIÓN– VARIABLE: Descenso inicial hasta el nadir en

<30 s; posteriormente disminución ≥ 15 lpm de duración ≥ 5 s <2 min

– PRECOZ: Disminución gradual hasta el nadir ≥30 s con una contracción

– TARDÍA:Disminución gradual hasta el nadir ≥30 s que ocurre después del pico de la contracción

● Desaceleración variable

● Desaceleración precoz

● Desaceleración tardía

CTG DEFINICIONES

● DESACELERACIÓN– PROLONGADA: Disminución ≥ 15 lpm durante

≥ 2 minutos, pero <10 min– RECURRENTE: En 20 minutos sucede en

>50% de las contracciones– INTERMITENTE: En 20 minutos sucede en

<50% de las contracciones

● Desaceleración prolongada

PATRONES MNST● Normal (reactivo)

– FCF 110-160lpm + ≥ 2 aceleraciones

PATRONES MNST● No reactivo

– Ausencia aceleraciones

PATRONES MNST● Anormal o patológico

– Taquicardia o bradicardia mantenida.– Disminución de la variabilidad.– Deceleraciones variables, prolongadas o tardías

periódicas.– Ritmo sinusoidal o arritmia fetal

● sinusoidal

SEGO. 2009

REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO

ESTRESANTE (TEST DE POSE)

● Oxitocina iv hasta conseguir ≥3 contracciones cada 10 minutos de moderada intensidad durante 20 minutos.

● VPN: 99.8%● VPP: 8.7-14.9%

TEST DE POSE● NEGATIVO: ausencia de desaceleraciones

tardías.● POSITIVO: desaceleraciones tardías en ≥ 50%

de las contracciones.● NO CONCLUYENTE: desaceleraciones tardías

ocasionales o deceleraciones variables significativas.

● SEGO. 2009

PERFIL BIOFÍSICO● Falsos negativos: 0.6-0.8/1000 ● Valora cinco parámetros durante 30 minutos

– Reactividad NST (>2 episodios de aceleraciones asociada a movimientos fetales)

– Movimientos respiratorios (al menos un episodio de unos 30 segundos)

– Tono (un movimiento de flexo-extensión. Apertura y cierre de la mano)

– Movimientos fetales (tres movimientos (cuerpo/miembros)– LA

● HIPOXIA AGUDA: – Reactividad NST → mov respiratorios → tono → mov fetales

PERFIL BIOFÍSICO● HIPOXIA CRÓNICA

– Disminución LA● Oligoamnios: ILA < 5cm

● Perfil biofísico modificado: – NST (agudo) + LA (crónico)

● Si alteración, se hará el PBF completo (lo mejor coste-efectivo).

● SEGO. 2009

DOPPLER● Se valora:

– Arteria uterina– Arteria umbilical– ACM– Circulación venosa

Insuf. Placentaria → Hipoxia → Redistrib. flujo

ARTERIA UTERINA● Se valora en semana 20.● Aumento de pulsatilidad se asocia a riesgo de

preeclampsia, RCIU, DPPNI

ARTERIA UMBILICAL● Se valora en semana 20.● IP patológico si >p95. Insuficiencia placentaria.● Si alterado, se valorará IP ACM.

ARTERIA CEREBRAL MEDIA● Se valora si aumento IP arteria umbilical.● IP patológico si <5. Vasodilatación.● Si patológico, se valorará índice

cerebro/placentario

ÍNDICE CEREBRO/PLACENTARIO● Cociente: IP ACM / IP UMBILICAL● >1: normal.● <1: redistribución flujo.

● Si alteración índice cerebro-placentario, se realizará doppler de ductus venoso.

DUCTUS VENOSO● Si IP eleavado, es patológico.

● Flujo fin diastole

● Flujo fin diástole disminuido

● Ausencia flujo fin diástole

● Flujo diastólico reverso

TIPOS DE DOPPLER I

● Tipo I: sin signos sugetivos de insuficiencia placentaria.

● Tipo II: IP umbilical >p95. ● Aumento moderado de resistencia placentaria sin signos

de redistribución ● Tipo III: arteria umbilical con flujo diastólico

ausente. ● Aumento severo de resistencia placentaria sin signos de

redistribución.

TIPOS DE DOPPLER II● Tipo IV: IP ACM <p5.

● Signos de redistribución hemodinámica.● Tipo V: arteria umbilical con flujo revertido y/o

vena umbilical pulsátil y/o ductus venoso con flujo ausente o revertido.

● Alteración hemodinámica grave.

SEGO. 2009

VALORACIÓN INTRAPARTO

● Monitorización fetal● PH de calota fetal● Oximetría de pulso fetal● Análisis del segmento ST en el ECG fetal

MONITORIZACIÓN FETAL● INTERMITENTE

– Bajo riesgo– Primer periodo del parto (dilatación): cada 15-20

minutos durante 60 segundos.– Segundo periodo del parto (expulsivo): cada 5

minutos durante 60 segundos. – No aumenta secuelas neurológicas– ↓ 40% cesáreas por riesgo de pérdida de bienestar

fetal y partos instrumentados.

MONITORIZACIÓN FETAL● CONTINUA

– Alto riesgo– Si cumple alguna de:

● Sangrado vaginal materno durante el trabajo de parto.● Infección intrauterina/corioamnionitis.● Inducción del parto con oxitocina.● Getante de >41+3● Hipertonía uterina.● Líquido amniótico meconial.

MONITORIZACIÓN FETAL● CATEGORÍA I: Normales. Correcto estado

ácido-base. Observación rutinaria.– Línea de base: 110-160– Variabilidad moderada– Ausencia de desaceleraciones tardías o variables.

MONITORIZACIÓN FETAL● CATEGORÍA II: registros que no se incluyan el

I ni en III. Indeterminados.

MONITORIZACIÓN FETAL● CATEGORÍA III: anormales. Estado ácido-base

alterado. Exigen evaluación rápida– Ausencia de variabilidad junto con alguno de:

● Desaceleraciones tardías recurrentes● Desaceleraciones variables recurrentes● Bradicardia

– Patrón sinusoidal

PH CALOTA FETAL● >7.25: actitud expectante● 7.21-7.25

– Detener oxitocina– Valorar betamiméticos (tocolítico) (Ritodrine)– Repetir en 30 minutos

PH CALOTA FETAL● 7.15-7.20

– Detener oxitocina– Betamiméticos– Repetir en 15 minutos y preparar para extracción

fetal● Aumento >0.05: repetir en 30 minutos● Aumento <0.05: Betamiméticos + extracción fetal

● <7.15: betamiméticos + extracción fetal

PH CALOTA FETAL● Detección acidosis metabólica: S 40%● VPP: 10%● VPN: 97-99%● Incómoda, invasiva, requiere experiencia● Resultados válidos 20-30 minutos

OXIMETRÍA DE PULSO FETAL● Inserción de sensores en piel de calota fetal● FSpO2 <30% >10 minutos se asocia a pH en

arteria umbilical <7.2● No se asocia a ↓ cesáreas o a mejoría del

estado del neonato.● Bloom SL. N Engl J Med. 2006

● No se recomienda su uso porque no hay suficiente evidencia de su beneficio.

● East CE. Cochrane Database Syst Rev. 2007

ESTUDIO COMUPTERIZADO DEL ECG FETAL INTRAPARTO (STAN)● Sólo en ≥ 36 sg● Electrodo en cuero cabelludo fetal● Análisis segmento ST

– Aumento de la relación T/QRS– Segmento ST bifásico

CTG+ST vs CTG

Amer-Walhin I. The Lancet 2001

CTG+ST vs CTG● Metaanálisis Becker JH et al. 2012 Obstetrics &

Gynecology– No reducción significativa de la acidosis metabólica

● NNT: 357– Reducción significativa de la necesidad de

realización pH calota fetal adicional● NNT: 11

– Reducción significativa de partos instrumentados● NNT: 64

VALORACIÓN POSPARTO● Test de Apgar● Gasometría de cordón

Brian M, et al. 2001. N Eng J Med

CONCLUSIONES● VALORACIÓN ANTEPARTO

– pruebas con alto VPN.– Valoración afectación aguda: CTG + perfil biofísico.– Valoración afectación crónica: flujometría doppler.

● VALORACIÓN INTRAPARTO– Monitorización CTG.– PH calota fetal en desuso.– Oximetría fetal, ST ECG fetal, sin evidencia

suficiente.

BIBLIOGRAFÍA I● Hill-Smith I, Professional and patient perspectives of NICE guidelines to

abandon maternal monitoring of fetal movements. British Journal of General Practice, November 2004

● Bloom SL, Spong CY, Thom E, et al. Fetal pulse oximetry and cesarean delivery. N Engl J Med. 2006 Nov 23;355(21):2195-202.

● East CE, Chan FY, Colditz PB, Begg LM. Fetal pulse oximetry for fetal assessment in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 4:59-65.

● Puertas A, Oliver M. Control del bienestar fetal intraparto. En Martínez-Galiano JM. Manual de asistencia al parto. Elsevier. 1ª ed. Barcelona 2013. 121-35.

● Heazell AE, Frøen JF. Methods of fetal movement counting and the detection of fetal compromise. J Obstet Gynaecol. 2008 Feb;28(2):147-54.

● Grant A, Elbourne D, Valentin L, Alexander S. Routine formal fetal movement counting and risk of antepartum late death in normally formed singletons. Lancet. 1989 Aug 12;2(8659):345-9.

BIBLIOGRAFÍA II● Martínez F, Briones E. Eficacia de la monitorización fetal preparto en embarazos de

bajo riesgo. Agencia para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía. Informe 5/2004.

● Obstetricia SEG. ProtocoloSEGO. Control del bienestar fetal anteparto. (Actualizado enero 2009).

● Amer-Wåhlin I, Hellsten C, Norén H, et al. Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring: a Swedish randomised controlled trial. Lancet. 2001 Aug 18;358(9281):534-8.

● Becker JH, Leon B, Amer-Wåhlin I, et al.. ST analysis of the fetal electrocardiogram in intrapartum fetal monitoring: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2012 Jan;119(1):145-54.

● Brian M, Casey MD, Donald D, et al. The Continuing Value of the Apgar Score for the Assessment of Newborn Infants. N Eng J Med 2001. 344:467-71