Vacunas en Adultos

Pablo Gaete

2010

Vacunas. Generalidades

• Respuesta optima depende de múltiples factores :

• Naturaleza de la vacuna

–Inactivada, toxoide, subunidades recombinantes, conjugadas polisacaridas, vivas.

• Status inmune : IS…..Inactivadas.

• Edad.

Tetano, Difteria y Pertussis

Tetano y Difteria. Immunidad

• Más del 50% de los mayores de 20 años de edad no tienen un nivel de anticuerpos protector contra tetano y difteria

• Los mayores de 36 años no han recibido esquema primario de vacunación

• En general pocos adultos reciben el booster de Td cada 10 años.

Reporte Pertussis por Grupo de edad, 1990-2008

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

1990 1995 2000 2005

Year

Cas

es

<11 11-18 >18

Tetano and DifteriaVacunas para Adultos

• Toxoide Tetano y Difteria (Td)

–Toxinas inactivadas por Formalina

–3 dosis inducen anticuerpos protectores en casi el 100%.

–Proporcionan protección al menos por 10 años.

• Tdap (acelular)

Vacunas Tdap

• Boostrix (GlaxoSmithKline)

• Adacel (sanofi pasteur)

–dosis única

–aprobada para personas de 10-11 años hasta 64

Principios Generales para el Usode Tdap y Td

• Tdap se prefiere a Td para proteger contra pertussis

• Aprobado como booster único en personas que hayan previamente recibido la serie completa de vacunación DTaP o DTP

Personas no Vacunadas

• Adultos no vacunados deben recibir (o completar) la serie de 3 dosis

• Esquema Preferido *:

–Dosis única de Tdap

–Td al menos 4 semanas despues de dosis Tdap

–segunda dosis de Td al menos 6 meses despues de dosis Td

*off-label recommendation. See MMWR 2006;55(RR-17)

Tdap y Embarazo

• Td es generalmente preferido durante el embarazo

• Toda mujer debe recibir una dosis de Tdap en el post parto inmediato

• Toda mujer que desee embarazarse debiese favorecerse la administración de una dosis única de Tdap, previo al mismo.

• Considerar Tdap en embarazadas en ciertas circunstancias, como por ej., brote de pertussis en la comunidad.

MMWR 2008;57(RR-4)

Tdap y Personal de Salud

• El Personal de Salud debe recibir a dosis de Tdap

• Privilegiar a aquellos que tienen contacto directo con niños de 12 meses y más

MMWR 2006;55(RR-17)

Tdap. Contraindicaciones

• Reaccion alergica Severa a un componente de la vacuna.

• Encefalopatia en relación a la administracion de vacuna pertussis

Tdap/Td. Reacciones Adversas

• Dolor

• Eritema

• Inflamación

• Fiebre

• Compromiso del estado general

66% - 75%

23% - 24%

21%

3% - 5%

30% - 40%

Influenza

Impacto de la Influenza

• Aproximadamente 36,000 muertes asociadas durante cada estacion de influenza en USA

• Mayores de 65 años explican más del 90% de las muertes.

MMWR 2009;58 (RR-8)

Virus Influenza

• Type A– Enfermedad moderada a severe– Afecta a todos los grupos de edad– Afecta humanos y otros animales,

especialmente aves acuaticas.

• Type B– Enfermedad leve– Afecta primariamente niños– Sólo humanos.

Influenza Virus

A/Fujian/411/2002 (H3N2)

Neuraminidase

Hemagglutinin

Type of nuclearmaterial

Virustype

Geographicorigin

Strainnumber

Year of isolation

Virus subtype

Vacunas Influenza

• Vacunas vivas atenuadas (LAIV)

–intranasal

–Aprobadas sólo para personas sanas de 2 a 49 años de edad, no en embarazadas

• Vacuna Inactivadas (TIV)

–intramuscular

–split virus or antigenos purificados de superficie

MMWR 2009;58(RR-8)

Vacunas Influenza

• Trivalente (H3N2, H1N1, B)

• Eficacia variable

• Duracion de inmunidad 1 año o menos para TIV

• Duracion de inmunidad al menos 1 año para LAIV

MMWR 2009;58(RR-8)

Vacuna Influenza Inactivada (TIV). Eficacia

• 70%-90% efectividad en personas <65 años sanas

• 30%-40% efectivas en personas de 65 años y mayores con comorbilidad.

• Previene complicaciones y muertes derivadas de la enfermedad.

MMWR 2009;58(RR-8)

Vacuna Influenza

• Recomendada anualmente para todas las personas desde los 6 meses.

• Especialmente los con riesgo alto de complicación y sus contactos.– comorbilidad– ≥65años– embarazadas

Inactivadas solamente – Menores de 2 años.

MMWR 2010;59

TIV

Reacción local 15%-20%

(dolor,eritema)

Reacción sistemica poco común

(fiebre, decaimiento)

Reaccion alergica severa Rara

reacciones neurologicas Muy raras

MMWR 2006;55(RR-3)

LAIV. Reacciones adversas

• Tasa aumentada de tos, coriza, congestion nasal, faringitis.

• No incrementos en fiebre

MMWR 2006;55(RR-3)

Pneumococica

Pneumococo

• Más de 40,000 infecciones invasoras

• Más de 4,500 muertes

• Incidencia de enfermedad pneumococica aumenta con la edad

http://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/surv-reports.html

Vacuna neumococica polisacarida

• Antigeno capsular purificado polisacarido desde 23 tipos de pneumococcus

• Considera el 88% de la enfermedad neumococica bacteremica

• Reaccion cruzada con el 8% de enfermedades neumococicas no bacteremicas.

MMWR 1997;46(RR-8)

• 60% a 70% eficacia contra enfermedad invasora

• Duracion de inmunidad de al menos 6años

• Esquema 1 dosis, revacunacion selectiva (al menos posterior a 5 años despues de la primera dosis)

Vacuna neumococica polisacarida

MMWR 1997;46(RR-8)

Recomendaciones

• Adultos ≥65años• Adultos de cualquier edad, con

comorbilidad–Cardiovascular, pulmonar –diabetes–alcoholismo, cirrosis–Fistula LCR–Implante coclear–Asma, Tabaquismo

MMWR 1997;46(RR-8)

Recomendaciones• Adultos IS

–asplenia (funcional or anatomica)–IRC–Sd nefrotico–Linfoma–mieloma multiple

• HIV

• IC : revacunacion no recomendada

MMWR 1997;46(RR-8)

Candidatos a Revacunacion

• asplenia Funcional or anatomica

• Immunosupresion

• IRC.

• Sd Nefrotico• Primera dosis posterior a los 65 años y

más de 5 años desde vacunación.

MMWR 1997;46(RR-8)

Reacciones adversas

• reaccion Local 30% -50%(pain, redness)

• reaccion Sistemica <1%(fever, malaise)

• reaccion adversa RareSevere

MMWR 1997;46(RR-8)

Herpes Zoster (Shingles)

Herpes Zoster (shingles)

• Causada por reactivacion de virus varicella zoster latente

• Puede ocurrir años o decadas posterior a enfermedad primaria.

• Generalmente asociada a envejecimiento y causales de inmunosupresion.

• Riesgo de 32% a lo largo de la vida• Se estima 1 millon de casos

anualmente en USA.

Vacuna Herpes Zoster (Zostavax)

• Contiene virus varicella vivo atenuado en una cantidad 14 veces mayor que en la vacuna varicela regular.

• Aprobada para personas de 60 años o más.

• Administración subcutanea.

Zostavax Clinical Trial

• Comparado a placebo, el grupo vacuna tuvo:

–51% menos episodios de zoster

–Menos enfermedad severa

–66% menos neuralgia postherpetica

• Segura

NEJM 2005;352(22):2271-84.

ACIP Recomendaciones

• Dosis única en adultos ≥60 años, independiente de desarrollo previo de enfermedad

• Serostatus. No recomendada su investigación.

MMWR 2008;57(RR-5)

Contraindicaciones

• Alergia

• Embarazo

• Inmunosupresion

• Vacuna Varicela previa.

MMWR 2008;57(RR-5)

Vacuna Virus Papiloma Humano

Human Papillomavirus• Más de 100 tipos

– Más de60 tipos cutaneosPueden generar verrugas

– 40 tipos mucosasAlto riesgo(particularmente 16 and 18)

–anormalidades cervical cell–ciertos cancer anogenital

Bajo riesgo (particularmente 6 and 11)–anormalidades cervical cell.

usualmente se resuelven espontaneamente y no progresan a cancer

–Verrugas genitales –Papillomatosis respiratoria

Within 1 Year 1-5 YearsUp to Decades

InitialHPV

Infection

PersistentInfection

CIN 2/3

Cervical Cancer

CIN 1

Cleared HPV Infection

Natural History of HPV Infection

HPV- Condiciones asociadas

HPV 16, 18 Estimated %

Cervical cancer 70%

High/low grade cervical

abnormalities 30%-50%

Anal, Vulvar, Vaginal,

Penile

Head and neck cancers 10%

HPV 6, 11

Low grade cervical 10%

abnormalities

Genital warts 90%

RRP 90%

Vacunas. HPV

• HPV4 (Gardasil)

–contiene 16 and 18 (high risk) y tipos 6 and 11 (low risk)

• HPV2 (Cervarix)

–contiene tipos 16 and 18 (high risk)

Vacunas. HPV

• HPV4 aprobada para –Mujeres de 9 a 26 años y verrugas

genitales–Hombres de 9 a 26, para la

prevencionverrugas genitales.• HPV2

–Mujeres de 10 a 25, para la prevencion de cancer cervical y precancer

Esquema

• HPV4- 0, 2, 6 m

• HPV2- 0, 1, 6 m

• ACIP recomienda - 0, 1 to 2, 6 m–Vacuna puede no tener efecto en

infeccion o enfermedad preexistente

Correct and consistent condomuse may have a protective effecton HPV acquisition, reduce therisk for HPV-associated diseases,and mitigate the adverseconsequences of infection with HPV.

This statement is required by section 317 of the Public Health Service Act, 42 U.S.C., 243

HPV. Reacciones adversas

• Local reaction 20% - 90% (pain, redness, swelling) • Fiebre 10% - 13% • SAE None

Hepatitis B

Vacuna Hepatitis B

Booster NO recomendadorutinariamente.

En cualquier grupo de paciente

MMWR 2006;55(RR-16)

Candidatos

• MSM• Promiscuos• ETS, VIH• Drogadicción iv• Prisioneros• IRC, dialisis y predialisis• DHC• Viajes a areas endemicas, pareja +

MMWR 2006;55(RR-16)

Reacciones adversas

• Dolor sitio inyeccion 13%-29%

• Mild systemic complaints 11%-17%(fatigue, headache)

• Fiebre 1%

• Severe systemic reactions rare

MMWR 2006;55(RR-16)

Hepatitis A

Hepatitis A Vaccines

• Virus inactivado

–HAVRIX

–VAQTA

• Dosis unica con un booster a los 6 a 18 m despues de la 1° dosis

Twinrix

• Hepatitis B (dosis adulto) and hepatitis A (dosis pediatrica)

• 3- dosis 0, 1, 6 a 12 m

• 4- dosis 0, 7, 21 a 30 days, booster a los 12 m

• Aprobado sólo para ≥18 a.

Hepatitis A

• Viajes

• MSM

• Drogadictos

• Riesgo ocupacional

• DHC

MMWR 2006;55(RR-7)

Hepatitis A Postexposure Prophylaxis

• Sano 12 m a 40 a:

–Vacuna

• ≥40 años:

–Immunoglobulina se prefiere

MMWR 2007;56(41):1080-4

Reacciones adversas

• Local reactions 20%-50%

• Systemic reactions (fever, malaise) <10%

• No serious adverse reactions reported

MMWR 2006;55(RR-7)

Vacuna MMR

Measles-Mumps-Rubella (MMR)

• Contiene virus vivos atenuados• La eficacia de una dosis varia de 80%

(mumps) a 95% (measles and rubella)• Inmunidad probable de por vida• Esquema 2 dosis

MMR Adverse Reactions

Fever 5%-15%

Rash 5%

Joint symptoms 25%

Thrombocytopenia <1/30,000 doses

Parotitis rare

Deafness rare

Encephalopathy <1/1,000,000 doses

Vacuna Varicela

Varicella Vaccine

• Vacuna a virus vivo

• Eficacia

–70%-90% contra cualquier varicela

–95%-100% contra varicela severa

• Esquema adultos - 2 dosis separada por al menos 4 s

Adverse Reactions• Injections site complaints - 20%

• Rash - 4% - 6%

–may be maculopapular rather than vesicular

• Fiebre - 10% - 15%

Vacuna Meningococica

Meningococcal PolysaccharideVaccine (MPSV) - Menomune

• Cuadrivalente (serogrupos A, C, Y, W-135)

• Aprobada para ≥ 2 a

• Administración subcutanea

MPSV Recommendations

• No recomendada en población civil

• Sólo en ≥ 56 a con alto riesgo de enfermedad, y vacuna conjugada no disponible.

Meningococcal ConjugateVaccine (MCV)

• Cuadrivalente (serogrupos A, C, Y, W-135) conjugada a difteria toxoide

• Menactra aprobada para personas de 2 a 55 a

• Menveo aprobada para personas de 11 a 55 a

• Administracion intramuscular i

Recomendaciones

• Rutinariamente –adolescentes–Internacion en colegios–Adultos con riesgo altoDeficits de ComplementoVIHAspleniaViaje, Ocupacional (planteable revacunacion)

MMWR 2005;54(RR-7)

Reacciones adversas

• Local reactions 3%-29% 11%-59%

for 1-2 days

• Low grade fever 3% 5%

• Systemic reactions 8%-29% 11%-36%

(headache, malaise

fatigue)

MPSV MCV

MMWR 2005;54(RR-7)

Una de las razones para que el adulto no se vacune como

debiera, es que su medico no se lo recomiende.