HMTV-RAPPORT 2007:1

VA C - B E H A N D L I N G A F S Å R

I A F D E L I N G Z

Jesper Halling, 1. res. læge

Birthe Ottosen, udviklingssygeplejerske

Anna Marie Nielsen, overlæge

Kristian Kidholm, konst. afdelingsleder

O D E N S E U N I V E R S I T E T S H O S P I T A L

Hurtig-MTV rapporterne er udarbejdet med økonomisk støtte fra Fyns Amts pulje til kvalitetsudvikling, MTV og kliniske databaser. Udvalget for Medicinsk Teknologivurdering og Tidlig Varsling i Fyns Amt (MTV-udvalget) er orienteret om rapporternes indhold. Det skal understreges at indhold, konklusioner og anbefalinger er udformet af den enkelte rapports forfatter(e), og er ikke nødvendigvis ud-tryk for MTV-udvalgets opfattelse. Spørgsmål vedr. MTV-udvalget og puljen kan rettes til konst. afdelingsleder Kristian Kidholm, e-mail: Kristian.kidholm@ouh.fyns-amt.dk.

2

HMTV- RAPPORT: VAC-BEHANDLING

Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning 1.01 Baggrund 1.02 VAC-behandling 1.03 Formål og afgrænsning af problemfelt 2.0 Metode 2.01 Søgestrategi 3.0 Resultater

3.01 Udvælgelse og gennemgang af den foreliggende litteratur

3.02 Teknologien (VAC-behandling) 3.02.01 Diabetiske fodsår 3.02.02 Tryksår 3.02.03 Venøse sår 3.02.04 Delhudstransplantater

3.03 Patientmæssige forhold 3.04 Organisatoriske forhold 3.05 Økonomiske forhold 3.05.01 Omkostninger per behandlingsforløb 3.05.02 Afledte omkostninger

3.05.03 Udgifter på Afdeling Z ved brug af VAC -behandling

4.0 Diskussion 5.0 Anbefaling 6.0 Klinisk retningslinie 7.0 Litteraturliste

3

1.00 INDLEDNING

Afdeling Z består af 2 afdelinger. Der er en plastikkirurgisk afdeling med landsdelsfunktion (Z1), med et sengeafsnit på 20 senge. Den anden afdeling består af et Sårcenter, UfS (Universitetscenter for Sårheling) med speciale i behandling af komplicerede sår (Z2). Sårcentret har et sengeafsnit på 13 senge. Til afsnittene hører fælles operationsafsnit og selvstændige ambulatorier. Da sårpatienterne har komplekse anamneser og sygdomsfor-løb, har man i sårcentret struktureret og formaliseret tværgående og tværfaglige samar-bejdsrelationer. 1.01 Baggrund

Gennem flere år har man i Afdeling Z anvendt en såkaldt VAC-behandling til patienter med sår. Denne behandling anvendes hos såvel indlagte som ambulante patienter, primært hos patienter med komplekse kroniske sår som f. eks. diabetiske fodsår, tryksår og andre sår som ikke er i umiddelbar heling. 1.02 VAC – behandling “Vacuum assisted closure” herefter betegnet VAC-behandling kaldes også TNP, topical negative pressure, NPWT negative wound pressure therapy. Behandlingens sigte er at fremme sårhelingen. Dette sker ved enten konstant eller inter-mitterende undertryk i såret. Behandlingen bør anvendes i mindst 22 af døgnets 24 timer. Princippet for VAC-behandling er fysisk, idet man pga. undertryk i en polyuretansvamp (sort svamp) eller en polyvinylalkoholsvamp (hvid svamp), som er lagt i såret - forårsager mekanisk stress i såret. Dette har positiv betydning for håndtering af væske, bakterie-vækst, cirkulation og sårheling (1). Til behandlingen anvendes en ekstern pumpe, der sikrer behandling med undertryk; Desu-den en beholder til opsamling af sårsekret, en svamp som anført ovenfor til kontaktlag ind mod såret; film (drape) til at lægge hen over og rør/slange, der går fra svampen i såret til beholderen med sårsekret. Patienterne er ”bundet” til systemet og skal have pumpen med sig. I den akutte fase, hvor såret væsker meget, anvendes en større pumpe, som patien-ten kan fragte på et rullebord eller ophængt på sin kørestol. Når sårsekretionen aftager skiftes til en mindre pumpe, (med produktnavn Freedom), som kan bæres som en skulder-taske. Selve pumpen kan kun leases og tilbehøret købes hos forhandler, så der altid er et lager i afdelingen. Det er en for afdelingen økonomisk belastende behandlingsform, f.eks. var afdelingens samlede udgifter i 2003 til det tekniske udstyr på 1,3 mill. kr. 1.03 Formål og afgrænsning af problemfelt Formålet med projektet er at få afklaret graden af den eksisterende evidens for VAC-behandling. Dette med henblik på udarbejdelse af en klinisk retningslinie. På baggrund af afdelingens anvendelse af VAC-behandling er der opstået flere spørgsmål der dels drejer sig om evidens, dels om indikationerne for denne type behandling. Følgende spørgsmål blev derfor stillet: Teknologi:

• Hvilken evidens er der for VAC-behandling? • Hvilken effekt har VAC-behandling på sårhelingen? • Hvilke indikationer anvendes i forbindelse med VAC-behandling?

Patient: • Hvordan opleves VAC-behandlingen af patienten under indlæggelse og i hjemmet?

4

Organisation: • Hvordan organiseres brug af VAC-behandling i hhv. primær som sekundær sektor?

Økonomi: • Hvad er omkostningerne per patient ved brug af VAC-behandling? • Hvilke udgifter har afdeling Z per år ved brug af VAC-behandling?

Vurderingen af VAC-behandlingen afgrænses til følgende diagnosegrupper:

• Diabetiske fodsår • Tryksår • Venøse sår • Delhudstransplantationer

Der blev søgt økonomiske midler i Fyns Amt pulje til MTV - projekter i 2006, og projektet blev støttet med 42.000 kr. Projektet var ledelsesmæssigt forankret hos afdelingsledelsen i Afdeling Z (Kirsten Lildholdt og Morten Bischoff - Mikkelsen). Projektgruppen var tværfagligt sammensat og bestod af en overlæge fra sårcentret, en 1.res.læge fra det plastikkirurgiske afsnit, udviklingssygeplejersken som er ansat begge steder og en sundhedsøkonom fra Forsknings- og MTV - afdelingen.

2.00 METODE

Idet der som nævnt i afsnittet herover ønskes en alsidig og systematisk vurdering af VAC -behandling er projektet gennemført som et hurtig – MTV - projekt, hvor man ved et littera-turstudie afdækker de teknologiske, organisatoriske, patientmæssige og økonomiske kon-sekvenser af behandlingen. 2.01 Søgestrategi I litteratursøgningen blev der taget udgangspunkt i MTV spørgsmålene herover. Der var ingen eksklusionkriterier på alder, køn eller publikationstype, men inden for sprog ønskedes artikler på engelsk, dansk, øvrige nordiske sprog og på tysk. Der var særlig inte-resse i litteratur omhandlende uddannelsesbehov, økonomiske spørgsmål, samt kvalitativ litteratur, der afdækker spørgsmål om bl.a. compliance, fysisk mobilitet og smerter. Indenfor den kvantitative litteratur var der særlig interesse i systematiske review / meta-analyser, randomiserede og kontrollerede undersøgelser samt ”clinical guidelines”. Søgningen omfatter søgeperioden 1998 – 2006. Der blev søgt i følgende databaser: Medline, Cochrane, Cinahl, Embase, SveMed+, Artikel-basen, Den danske Forskningsdatabase og i ph.d. databasen. Søgningen var så vidt muligt Thesaurus-styret på ”Pressure ulcer” (MeSH) OR, Ulcer (MeSH) OR, venous (MeSH) OR, diabetic Ulcer (MeSH) kombineret med friteksøgning efter følgende termer, der dækker VAC-terapi: Vacuum assisted closure therapy, Negative pres-sure wound therapy (NPWT), Topical negative pressure (TNP), VAC* og V.A.C.

5

3. 00 RESULTATER

Systematisk litteratursøgning blev foretaget af Forsknings- og MTV afdelingen (ved fuld-mægtig Lisa Korsbek) og resulterede i en samlet søgeprotokol på 219 side og 236 fundne artikler. 3.01 Udvælgelse og gennemgang af den foreliggende litteratur Projektgruppen gennemgik de 236 abstracts og udvalgte indledningsvis 95 ud fra titler og abstracts med umiddelbar relevans for projektet. Disse blev herefter kritisk vurderet speci-elt ud fra design og forskningsmetode, og antallet blev reduceret til 17, som skulle vurde-res nøjere, jf. tabel 1. De kvantitative artikler blev vurderet ud fra Sekretariatet for Referenceprogrammer’s tjek-lister. Der blev ikke fundet relevante kvalitative referencer. Tabel 1. Resultater fra litteratursøgning og vurdering Trin: Antal artikler: Antal fundne artikler ved søgning i databaser 236 Antal relevante artikler baseret på læsning af abstracts 95 Antal relevante artikler vurderet på baggrund af design og metode 17 Der blev fundet 3 nyere systematiske reviews (1,2,3), som er reviews af god kvalitet fra hhv. Cochrane, ASERNIP og McGill University Health Centre. I et australsk review af ASERNIP (1) var formålet at finde ud af, om brug af VAC -behandling til sår med manglende heling kunne øge helingen sammenlignet med konventi-onelle metoder. Inklusionskriterier var ikke beskrevet. Der blev i alt fundet 21 studier (juli 2003), hvoraf 2 var systematiske reviews, 6 randomiserede og 2 studier var endnu ikke færdige. Desuden var 4 studier sammenlignende men ikke randomiserede samt 7 ”case studies”. De to studier som blev omtalt i Cochrane reviewet indgik også her. I Cochrane reviewet (2) er der kun inkluderet 2 randomiserede og kontrollerede studier ud af 14. Undersøgelserne skulle give svar på VAC-behandlingens effektivitet i kroniske sår. Reviewet søgte at besvare spørgsmålet: Er TNP (Topical Negative Pressure) mere effektivt end traditionelle sårbandager i relation til heling, omkostningsreduktion, forøget livskvali-tet, minimering af smerter og øget komfort. I et udmærket review fra McGill University Health Centre (3) har man ved et litteraturstu-die undersøgt effekt og omkostninger i forbindelse med VAC- behandling. Her indgår 13 studier som omhandler VAC -behandling. Studierne er forskelligartede og af svingende kvalitet. I en sådan grad, at forfatterne fra McGill Centret finder det umuligt at foretage en metaanalyse. Økonomien vedr. brug af VAC-behandling er beskrevet og bliver anvendt i denne rapports afsnit om økonomi. Disse reviews (1,2,3) danner baggrunden for dette projekts litteratur frem til juli 2003. Koncentrationen er derfor om disse tre samt litteratur udgivet efter juli 2003. Vi har valgt at indlede med evidens for selve teknologien for derefter at inddele resultater-ne efter de 4 diagnostiske grupper. Herefter beskrives de patientmæssige, organisatoriske og økonomiske konsekvenser af anvendelse af VAC-behandling.

3.02 Teknologien Resultaterne fra det gennemførte Cochrane review (2) er kort beskrevet herunder:

6

• Selve konceptet vedrørende negativ trykbehandling af sår er dokumenteret; lige-som det er dokumenteret, at mekaniske kræfter har indflydelse på sårheling (2,s.2).

• Laboratorieundersøgelser med VAC-behandling på grise har vist forøget blodtilfør-sel, en signifikant reduktion af bakterier og en signifikant acceleration af sårhelin-gen ved sammenligning med sårbehandling, hvor der anvendes fugtig gaze (2,s 3).

• Derimod har en undersøgelse på mennesker vist, at der ikke var nogen signifikant forskel på sårhelingen uanset, om der var anvendt VAC-behandling eller fugtig sårheling som f. eks. med skumbandage e.l. (2,s.3).

• Der er publiceret mange artikler om VAC-behandling, men kun få var prospektive, randomiserede og kontrollerede indtil november 2002 (2, s.3-4). Forfatternes kon-klusion i Cochrane reviewet var derfor at VAC-behandling bør anvendes med stor forsigtighed (2,s7).

• To små undersøgelser viser svag evidens for at VAC-behandling medfører bedre heling af sår end ved brug af saltvandsmescher. Fundene bør tolkes med forsigtig-hed, på grund af materialets størrelse, se herunder:

o I en undersøgelse af Joseph indgik 24 patienter med 36 kroniske sår. Man sammenlignede mellem VAC- behandling og konventionel behandling. Un-dersøgelsen viste signifikant reduktion af sårvolumen indenfor 6 uger med VAC-behandling (78 % versus 30 %, p = 0,038).

o I McCallons undersøgelse indgik 10 patienter med diabetiske fodsår. Fem patienter blev behandlet med VAC og 5 med konventionel forbinding, som blev skiftet 2 gange dagligt. Også McCallon fandt forskel i sårhelingen i VAC-behandlingens favør.

Reviewet fra ASERNIP (1) belyser tre mekanismer ved VAC-behandling: blodgennem-strømning til såret, den mekaniske stress og den konstante fjernelse af sekret. I denne artikel argumenteres for baggrunden for at den intermitterende behandlingscyklus er på 5 min. ’on’ og 2 min ’off’ (1,s.187) samt en række kliniske anbefalinger, komplikationer samt kontraindikationer. I reviewet gennemgås seks randomiserede studier, som viser, at der ikke er forskel på, om tryksår/andre sår behandles med VAC eller traditionel gaze. Der-imod er der signifikans for brug af VAC-behandling til diabetiske fodsår (p=0,04). I reviewet fra McGill University Health Centre (3) indgår 13 studier som omhandler VAC -behandling. Studierne er forskelligartede og af svingende kvalitet. I en sådan grad, at for-fatterne fra McGill Centret finder det umuligt at foretage en metaanalyse. Forfatterne i reviewt konkluderede, at der ikke er fundet en statistisk eller klinisk forskel i meningsfulde ”outcome” mål mellem patienter med komplekse sår behandlet med VAC eller andre be-handlingsformer. Dog anses VAC-behandling i specielle tilfælde for at være besparende i forhold til sygeplejetid, da sårbehandlinger kan foregå med større intervaller, men med en øget udgift i forhold til materiale. Vi har i dette projekt valgt at afdække evidensen af VAC-behandlingen i forhold til:

• Diabetiske fodsår • Tryksår • Venøse sår • Delhudstransplantater

Resultaterne følger herefter. 3.02.01 Diabetiske fodsår Der er få randomiserede studier omhandlende heling af diabetiske fodsår, men det synes dog at være det bedst undersøgte område med flest randomiserede og kontrollerede stu-dier. De tidligere nævnte reviews (1,2) omtaler McCallons og kollegers undersøgelse fra år 2000, hvor behandling med fugtig gaze blev sammenlignet med VAC-behandling. Der del-

7

tog 10 patienter med en ”follow up” på 43 dage. Patienterne havde sår som var ældre end en måned. Eksklusionskriterier var venøs lidelse, aktiv infektion som ikke blev ’fjernet’ ved debridering samt koagulationsforstyrrelser. I VAC gruppen helede sårene på 23 dage og i gaze gruppen på 43 dage. Det er uklart om disse dage er middeltal eller median, og der var ikke angivet varians. I 2005 publiceredes i the Lancet (Armstrong) en randomiseret multicenter undersøgelse, hvor man sammenligner fugtig sårheling og VAC-behandling. I denne undersøgelse indgik 162 patienter fra 18 centre i USA. Inklusionskriterier var sår efter amputation på forfoden og med adækvat perfusion, forstået som tåtryk > 30 mm Hg eller ankel arm indeks > 0,7 -< 1,2 (4). Undersøgelsen viste en signifikant bedre sårheling med VAC–behandling end med fugtig sårhelingsprincipper (p=0,040). Sårhelingstiden i VAC-gruppen var 42 dage og 82 dage for kontrolgruppen (median). Den mest almindelige komplikation var infektion. Der blev således hos 13 patienter i VAC- gruppen registreret infektioner. Disse infektioner havde angiveligt ikke relation til VAC-behandlingen; hvorimod 5 patienter havde infektion i kontrolgruppen. Her anså man 2 af disse 5 infektioner som værende relateret til behand-lingen (4). Forfatterne konkluderer, at VAC – behandling ser ud til at være en god og sik-ker metode til sårbehandling hos diabetespatienter, som har fået foretaget amputation på forfoden(4). Eginton og kolleger har ligeledes foretaget en undersøgelse, hvor formålet var at sammen-ligne VAC-behandling med konventionel fugtig sårheling. Det er uklart, om alle er diabeti-ske fodsår eller om der f.eks. er sår efter amputation på forfoden. Der deltog 2 hospitaler -og 10 patienter deltog i studiet som var et prospektivt overkrydsningsforsøg. Resultaterne viste at VAC-behandling ved større diabetiske sår i de første 4 uger af behandlingen gør såret mindre dybt og hermed reducering af sårvolumen (5,s.648). Page og kolleger sammenlignede ligeledes VAC-behandling med konventionel behandling hos patienter med åbne fodsår. De primære outcomemål var ”wound cavity filling time” og ”total wound closure time”. Undersøgelsen omfattede alle åbne fodsår uanset ætiologi, hvilket gør sammenligning vanskelig. Tabel 2: Resultater fra studier af fodsår/ forfodsamputationer Forfatter / sponsor

N V/K

Outcome variabel Resultat V/K

P værdi Signifikans

Frafald

McCallon

V = 5 K = 5

Median/gennemsnit - he-lingsrate i dage

23/34 Ikke oplyst ?

Armstrong / KCI (4)

V = 77 K = 85

Median helingsrate i dage. % Komplet sårheling + median helingsrate i dage

42/84 56/39 56/77

P =0,002 P =0,04 P =0,005

V = 19 K = 19

Etøz (6) V = 12 V = 12

Median reduktion af såra-real over tid: cm2 –dg.

20,4 / 9,5 11,3 /15,8

P = 0,032 P = 0,05

0

Page (7) V = 22 K = 25

Helingstid til gran.væv 2 mm under hudniveau. dg. Indlæggelsesdage Komplet sårheling

30 / 80 20,1 / 15,5 --------------

P = 0,04 NS NS

0

Eginton (5)

6 ptt. 7 sår

Cross-over 2+2 uger Sårareal cm2 Sårvolumen cm3

-16,4/+5,9 +59/-0,1

NS P< 0,oo5

4

Armstrong (8)

V = 31 Tid til komplet opgranule-ring, uger. Antal patienter uden behov for yderligere kirurgi

4,7 + 4,2 N = 28 90,3 %

------------- --------------

0

V = VAC – behandling K = Konventionel behandling N = antal patienter NS = Ingen signifikans

8

Tolkning af data. Diabetiske fodsår / forfodsamputationer Flere af undersøgelserne viser, at der er signifikant hurtigere opgranulering i VAC – grup-pen sammenlignet med behandling med saltvandsklude, p=0,04, (7) og standard behand-ling (alginater, skumforbinding, hydrokolloid, hydrofiber, gel), p = 0,002 (4). Flere patienter med VAC-behandling opnåede hurtigere komplet sårheling (p=0,04) end i gruppen med standardbehandling, p= 0,005 (4). Der var signifikant hurtigere reduktion af sårareal i VAC – gruppen sammenlignet med saltvandsklude, p=<0,005 (5).

3.02.02 Tryksår Ud over de grundlæggende 2 reviews (1,2) fandt vi 2 anvendelige artikler samt en guide-line om brug af VAC-behandling til tryksår. Det viste sig, at de fundne artikler (9,10) var identiske med artiklerne i det australske review. Til stor overraskelse for de plastikkirurger, som udførte et studie med 34 patienter, var der ikke forskel på reduktion af tryksårenes volumen, uanset om man anvendte VAC- behand-ling eller en metode med skiftning af gaze vædet med Ringer. Formålet med undersøgel-sen var at fastslå, at sår heler hurtigere med VAC-behandling. Endpoint i undersøgelsen var defineret som tidspunktet, hvor sårets volumen var reduceret med 50 %. I artiklens diskussion drøftes det overraskende resultat. Der påpeges at VAC-behandling er billigere i brug, hvis der skiftes med mere end to dages intervaller. I denne undersøgelse sammenlignede man VAC-behandling med Ringervædet gaze, som skulle skiftes 3 gange i døgnet. Man har også noteret, at de forskellige afdelingers rutiner vedrørende sårkiftninger er forskellige og der er derfor ikke foretaget en generel beregning på anvendt arbejdstid (9). I tabellen herunder er resultaterne fra de beskrevne artikler sammenfattet. Tabel 3. Resultater fra studier af tryksår grad lll-lV Forfatter / sponsor

N VAC / kontrol

Outcome variabel Resultat VAC / kontrol

P værdi signifikans

Frafald

Wanner (9)

V = 11 K = 11

Tid til 50 % vol. reduktion Median vol. Reduk-tion pr. uge

Ingen forskel Ingen forskel

NS NS

0

Ford / KCI (10)

V = 20 K = 15

Sårvolumen reduk-tion i % Komplet sårheling

52/42 10/13

NS NS

6

Tolkning af data. Til stor overraskelse var der ikke signifikant forskel på sårhelingstiden i ovennævnte studi-er. Det kan her være aktuelt, at tænke på andre faktorer som forklarer forskellen mellem kvantitative fakta og erfaringer. Disse nævnes under diskussionen sidst i denne rapport. 3.02.03 Venøse sår Det var meget beskedent, hvad man kunne finde af referencer vedrørende venøse sår. Det eneste studie som beskrev VAC-behandling er af ringe kvalitet. Studiet var en ”prospektiv case study”, hvor 14 patienter med 15 bensår var inkluderet. Follow -up var 6 dage. Re-sultatet viste, at VAC-behandling var meget effektivt til bensår; men selve metoden samt inklusion- og eksklusionskriterier var dårligt beskrevet (7).

9

Tabel 4: Resultater af VAC- behandling af kroniske skinnebenssår. Forfatter / sponsor

N VAC / kontrol

Outcome variabel Resultat VAC / kon-trol

P værdi signifikans

Frafald

Loree (11) N = 14 15 sår

Antal sår med reduk-tion af fibrin / over-fladisk nekrose + nyvækst af granula-tionsvæv i %

28 dag 3 40 dag 6 Fra dag 3-6 10 sår< 2 sår = 2 sår>

---------- ----------

--------

3.02.04 Delhudstransplantater Delhudstransplantation er en behandling, som ofte anvendes i forbindelse med huddække og anvendes i afdelingen til kroniske sår, brandskader, traumer og efter cancer kirurgi. Moisidis m.fl. foretog en randomiseret undersøgelse med hensyn til effekten af bandage-ring med VAC-behandling sammenlignet med standard forbinding. Delhudstransplantater-ne blev anlagt på forskellige sårtyper: akutte, subakutte og kroniske sår. Der var ingen forskel på anslag af transplantat, men transplantaterne i VAC- gruppen synes at være af bedre kvalitet (13). I en undersøgelse af Halters m.fl. var der ingen sammenligning, men der var gode resulta-ter med ”vacuum-sealed” delhudstransplantation (14). Tabel 5: Resultater af delhudstransplantater behandlet med VAC Forfatter /sponsor

N VAC / kon-trol

Outcome variabel Resultat VAC / kontrol

P værdi signifikans

Frafald

Scherer (12)

V = 34 K = 27

N transplantation % anslag indlæggelsesdage

1 /5 Ingen forskelle Ingen forskelle

P=0,04 NS NS

0

Morsidis (13)

V = 20 K = 20 ”Split-wound” behandling

% anslag Transplantatets ”ud-seende” i VAC grup-pen

Ingen forskel ”pænere”

NS P<0,05

2

Halter (14)

V = 35 Blandede crurale sår

% anslag 100-90 90-75 <75 % heling efter 30 mdr.s follow-up 100-90 90-75 <75

20 12 3 26 6 - 3 recidiver

---------- ----------

----

Tolkning af data

• Intet signifikant bedre anslag af transplantat med VAC-behandling sammenlignet med almindelig forbinding

• I et studie fandt man at færre patienter havde behov for retransplantation V/ K = 1/5 (p<0,05)

• I et andet studie (splitwound) fandt man, at det VAC-behandlede transplantat var ”pænere”.

10

3. 03 Patientmæssige forhold Der blev ikke fundet selvstændige randomiserede studier frem til november 2002 som omhandler livskvalitet, smerter eller komfort (2, s.6). Ligesom der ikke ved denne under-søgelses litteratursøgning er fundet relevant kvalitativ litteratur. Erfaringer fra praksis viser dog, at VAC-behandling i visse tilfælde kan være særdeles vel-egnet. Her tænkes f.eks. på patienter, som har sår placeret på kroppen, hvor det kan være vanskeligt at anvende konventionelle behandlinger f. eks. mellem nates. Da VAC -behandling er en okklusiv behandlingsform, kan såret ofte omsluttes på en sådan måde, at f.eks. fækalier i såret undgås. Kraftige lugtgener fra såret kan minimeres, således at even-tuel ildelugt fra et sår kun er til stede i forbindelse med sårskift. Det kan have betydning for patienten, da undersøgelser i andre sammenhænge viser, at lugt fra sår har betydning for patientens sociale integritet. Det synes væsentligt at patienten er medinddraget i behandlingen, og f.eks. kan reagere adækvat på pumpens alarmsystem. Der er rapporteret om smerter dels ved kollabering af svampen og dels ved fjernelse af den (1). 3.04 Organisatoriske forhold Der er ved litteratursøgning ikke fundet relevante artikler vedr. de organisatoriske forhold ved anvendelse af VAC-behandling. Vi beskriver derfor nuværende organisering af VAC-behandling samt erfaringer via praksis på vore afdelinger. VAC – behandling kan anvendes såvel i plastikkirurgisk regi som i Sårcenter regi, men anvendes stort set kun i Sårcentret. Svampene anlægges – og skiftes - af oplærte sygeple-jersker samtidig med, at der foretages en faglig vurdering af såret. VAC–behandling er en behandlingsform som kræver oplæring da bl.a. trykforhold skal indstilles (mmHg); svamp og andet tilbehør skal anlægges korrekt og man skal have viden om apparaturets funktion. Samtidig skal man have viden om indvirkning på hudomgivelser mm. Ligeledes skal pati-enterne informeres og om muligt inddrages i behandlingen. VAC-behandling kan iværksættes såvel under indlæggelse som ambulant. Det er forholdsvist sjældent, at der startes VAC-behandling ambulant; men når det sker, kontaktes den pågældende kommune for at sikre, at hjemmesygeplejersken kender til denne behandling. Er hjemmesygeplejerskerne fortrolige med denne behandlingsform, medsendes materiale, således, at der kan foretages sårskift i hjemmet. Hvis sygeplejer-skerne i kommunen ikke kender til denne behandling arrangeres sårskift under supervision af sygeplejerske fra sårcentret. Under indlæggelse påbegyndes behandlingen typisk 1 døgn efter patientens sår er revide-ret under anæstesi. Behandlingen ordineres af lægen og iværksættes af sygeplejersken. Ved behandlingens start skiftes efter 2 dage – og herefter 2 gange ugentligt. Skiftning af VAC-svampen planlægges i samråd med patienten. Maskinen slukkes sædvanligvis 1 time før sårskift for at undgå, at svampen hænger i såret. Sårbehandlingen foregår typisk i for-bindelse med patientens personlige hygiejne (brusebad), fordi såret har gavn af kraftig skylning med vand samtidig med, at patienter føler velvære. Patienten gøres sædvanligvis opmærksom på apparatets alarmfunktioner, som indikerer, hvis apparatet ikke fungerer. Patienterne udskrives ofte med VAC-behandling og følges ambulant. Det er herefter hjemmesygeplejersken som skal foretager skiftningerne efter udskrivelsen. Man har dog i afdelingen oplevet patientsituationer, hvor VAC har vært skiftet af en social- og sundheds-assistent. Personalet har ligeledes oplevet at VAC- en ved ambulant kontrol har været påsat forkert – til skade for patienten (trykspor). Endvidere er der noteret svamperester i

11

såret, som skulle have været fjernet. Ligeledes har vi ved journalgennemgang i forbindelse med denne HMTV erfaret, at man i hjemmeplejen har fortsat behandlingen, selv om der næsten ikke var sår tilbage. Afdelingens procedure er, at der medsendes materiale til skiftning i hjemmeplejen, ligesom Afdeling Z afholder udgifter til de leasede apparater, som er i brug ude i hjemmeplejen. Ved gennemgang af journaler er det kun i få tilfælde angivet, hvad målet med behandlin-gen skal være, som f.eks. total opheling eller 50 % sårreduktion. Ligeledes fremgår det, at behandlingen næsten altid seponeres i sårambulatoriet i forbindelse med ambulant tid. Det fremgår ikke eksplicit, at sygeplejersken skal vurdere effekt. Enkelte gange har hjemme-sygeplejersken vurderet fagligt og kontaktet afdelingen, fordi hun ikke har set effekt og derfor efterlyst en seponering som er blevet imødekommet. På denne baggrund vurderes, at Afd. Z’s målsætning med VAC-behandling kan være uklar.

Afdeling Z har 2 store pumper (ATS), som anvendes i forbindelse med meget store sår. Herudover er der langtidsleaset 9 mini VAC–pumper. Endvidere er der ofte behov for yder-ligere leje af mini-pumpen på ’almindelig vis’ til mindre sår; det drejer sig typisk om mini-pumpen, (Freedom), som bl.a. anvendes til patienter med diabetiske fodsår.

3.05 Økonomiske forhold Analysen af de økonomiske konsekvenser ved anvendelse af VAC-behandling omfatter:

1. Beregning af gennemsnitlige omkostninger per behandlingsforløb ved behandling af diabetiske fodsår med hhv. VAC-behandling og konventionel behandling med hy-drofiber (som anvendes på Afdeling Z), jf. afsnit om teknologi 2. Beregning af de årlige udgifter til VAC-behandling i Afdeling Z.

3.05.01 Omkostninger per behandlingsforløb. For at beregne omkostningerne ved hhv. VAC-behandling og behandling med hydrofiber er der valgt at fokusere på ressourceforbruget per uge ved behandling af de diabetiske fod-sår, idet der inden for dette område er fundet størst evidens for VAC–behandling. Ressour-ceforbruget er skønnet af en sygeplejerske og en læge i Afdeling Z, som har erfaring med de to behandlinger. I tabellerne herunder er vist skøn over ressourceforbruget per sårskift ved de to behand-linger. Ved VAC-behandling foretages skift af svamp mv. typisk tre gange første uge i et behand-lingsforløb og herefter 2 gange per uge. Ved behandling med hydrofiber foretages typisk tilsyn med patientens sår hver dag og skift af forbinding mv. hver anden dag. Der skønnes således at være et større personaleforbrug ved brug af hydrofiber end ved brug af VAC-behandling Tabel 6. Ressourceforbrug ved VAC- behandling Forbrug Pris per enhed/time Ressourceforbrug per sårskift Udpakning, tidsforbrug for sygeplejerske 15 min. 175 kr. Indpakning, tidsforbrug for sygeplejerske 30 min. 175 kr. Svamp, sort 1 stk. 248 kr. Materialeforbrug per uge Lille pumpe, (Freedom). Leje per døgn 1 døgn 227 kr. Lille Beholder, (Cannister) (1 per uge) 1 uge 235 kr.

12

Tabel 7. Ressourceforbrug ved behandling med hydrofiber Forbrug Pris per enhed/time Ressourceforbrug ved sårtilsyn Tidsforbrug for sygeplejerske 10 min. 175 kr. Ressourceforbrug ved sårskift Udpakning, tidsforbrug for sygeplejerske 10 min. 175 kr. Indpakning, tidsforbrug for sygeplejerske 15 min. 175 kr. Hydrofiber, 10 x 10 cm. 1 stk. 19 kr. Absorberende materiale, 10 x 20 cm. 1 stk. 1 kr. Fiksering 1 stk. 3 kr. På baggrund af ovenstående er de samlede omkostninger ved behandling af diabetiske fodsår under indlæggelse vist i tabellen herunder. Bemærk at kun ressourceforbrug som forventes at være forskelligt ved de to behandlinger er medtaget. En lang række omkostninger som f.eks. forbrug af seng, hotelfunktioner, smertebehandling, behandling af læge med videre er således udeladt, idet der ikke forven-tes at være forskelle mellem de to behandlinger af fodsår. Det er således forskellen i om-kostninger ved de to behandlinger, som er søgt estimeret. I tabellen herunder er vist omkostning per uge, som er beregnet til hhv. 2.600-3.000 kr. for VAC – behandling og 440 kr. for behandling med hydrofiber under indlæggelse. I MTV rapporten fra McGill University Health Centre (3) er omkostningerne ved de to be-handlinger per uge beregnet til 1.770 kr. og 1.640 kr. Den væsentligste årsag til forskellen i forhold til estimaterne herover er, at udgiften til VAC-pumpe kun udgør 550 kr. pr uge i den canadiske rapport. Desuden er udgiften til forbinding (”moist wound dressing”) på 41 kr. og der regnes med 1,5 sårskift med konventionel forbinding per dag i rapporten. For-klaringen på denne forskel i hyppigheden af skift skønnes at være, at hydrofiber netop er kendetegnet ved, at der er behov for færre skift af forbinding. For at estimere de samlede omkostninger ved behandling af diabetiske fodsår under hele indlæggelsen er varigheden af den relevante patientgruppes indlæggelse på OUH under-søgt. Vi har valgt at gennemgå 23 patientforløb, hvor alle patienter har fået foretaget am-putation af forfoden på afdeling Z i 2005 / 2006. Der er valgt denne type sår, da det er på dette område, hvor vi finder størst evidens for behandlingen. Desuden er denne patientka-tegori hyppigt forekommende på Afd. Z2. Der er fundet en gennemsnitlig varighed af be-handling med VAC under indlæggelse på 14 dage for patienter med denne type diabetiske fodsår. Hertil skal lægges varigheden af behandlingsforløbet med hhv. VAC-behandling eller be-handling med hydrofiber i eget hjem. Varigheden af behandling af patienter med diabeti-ske fodsår i eget hjem kendes ikke, men skønnes af læger i projektgruppen at være typisk 14 dage. I denne periode behandles patienterne af de kommunale hjemmesygeplejersker, og sygeplejersken vil således have et ekstra tidsforbrug til behandlingstiden. Tidsforbruget hertil skønnes til 20 min. Det skal bemærkes, at der her er tale om en samlet behandlingstid med VAC-terapi på 28 dage, hvorefter man er overgået til vanlig behandling – sårene er således ikke fuldstændig helet på dette tidspunkt. Armstrong (4) finder en median varighed af patienternes sår (”time to closure”) på 56 dage i alt. Hvis der således regnes med en samlet varighed af behandling med hhv. VAC eller hydro-fiber på 28 dage, kan omkostningerne til behandling af diabetiske fodsår beregnes til hhv. ca. 10.940 kr. ved brug af VAC og ca. 2.570 kr. ved brug af hydrofiber.

13

Tabel 8. Beregnede omkostninger ved sårbehandling under indlæggelse Omkostning per uge Omkostning ved 28 dages behandlling VAC

Første uge (indlagt) 2960 kr. Anden uge (indlagt) 2580 kr.

Efterfølgende uge (i eget hjem) 2.700 kr. I alt 10.940 kr.

Hydrofiber Under indlæggelse 440 kr.

I eget hjem 850 kr. I alt 2.570 kr.

Beregningen af omkostninger herover baseres på en række skøn, og betydningen heraf skal kort beskrives:

• Hvis patienter, der behandles med hydrofiber, i stedet benytter en særlig bandage med f. eks. sølv, vil omkostning per bandage variere fra 19 kr. til 32 kr. Dette for-øger omkostningerne per patient ved behandling med hydrofiber med 180 kr. til i alt 2.750 kr.

• Hvis transport af hjemmesygeplejersken per besøg af patienten i eget hjem ikke er 20 min. per besøg, men i stedet 60 min., forøges omkostningerne ved hydrofiber-behandling med til 1.630 kr. til i alt 4.200 kr. per patient. Samtidig forøges om-kostning ved VAC-behandling med 470 kr. til i alt 11.410 kr. per patient ved den længere transporttid.

Omkostninger ved VAC- behandling af diabetiske fodsår er også undersøgt af Philbeck et al. (18). Gennemsnits omkostninger ved hhv. VAC- behandling og behandling med fugtet saltvandsgaze er beregnet til hhv. 196.000 kr. og 236.000 kr. (omregnet til danske kr. baseret på valutakurser for 2001). Estimaterne er fremkommet ved brug af omkostnings-model, som medtager forskelle i pris per dag ved behandling og forskelle i effekt på sårhe-ling. Behandling per dag skønnes til 850 kr. ved VAC- behandling mod 840 kr. ved gaze-behandling. Estimater for effekt baseres dels på et studie af Philbeck (20) med 26 patien-ter, dels på et studie af Margolis (19) med 721 patienter. Førstnævnte studie var retro-spektivt og indeholdt data vedrørende 78 patienter med diabetiske fodsår behandlet med VAC. Varighed af behandlingen er for over halvdelen af patienterne mere end 20 uger. Hvorledes de 26 patienter var udvalgt, og i hvilket omfang de er sammenlignelige med patienterne fra studiet af Margolis er ikke klart. Grundlaget for de meget høje priser per dag er heller ikke beskrevet, og sammenligning med estimater for omkostninger i Afdeling Z er derfor vanskelig. 3.05.02. Afledte omkostninger Ved beregning af omkostningerne er det afgørende, hvorledes brugen af VAC-behandling antages at påvirke varigheden af behandlingen af såret og varigheden af indlæggelsen. Det er ikke muligt at anvende data fra Afdeling Z til at bedømme forskelle i varigheden af de to behandlinger. I MTV-rapporten fra McGill University Health Centre (3) fremgår det, at der er fundet 5 studier, som undersøger effekten af VAC-behandling på varigheden af ind-læggelsen. I tre studier er forskellen ikke statistisk signifikant, mens der i to studier er fundet statistisk signifikant kortere indlæggelser. Ingen af disse studier omhandler imidler-tid patienter med diabetiske fodsår og studierne er ikke randomiserede. Studierne kan således ikke anvendes som grundlag for en vurdering af om, om indlæggelsestiden kan reduceres med VAC. I studiet af Armstrong et al. (4) af patienter med diabetes, der har fået foretaget amputa-tion på forfoden, blev det påvist, at en statistisk signifikant større andel af patienterne, der fik VAC-behandling opnåede heling af såret. Tilsvarende var antal dage til patienterne hav-

14

de opnået fuldstændig heling af såret statistisk signifikant mindre i gruppen med VAC-behandling. Artiklen oplyser imidlertid ikke noget om effekt på varighed af indlæggelsen. På baggrund af ovenstående er det projektgruppens vurdering, at der kan være en effekt af VAC-behandling på varigheden af indlæggelsen, men at denne effekt dels forventes at være lille og dels ikke er dokumenteret. Det er derfor valgt ikke at medtage beregning af en evt. reduktion i omkostningerne pga. færre sengedage ved indlæggelse af patienterne. 3.05.03. Udgifter på Afdeling Z ved brug af VAC-behandling De samlede årlige udgifter til dels leje af VAC-pumper, dels køb af diverse materialer (en-gangsartikler, forbindingsstoffer mv.) var i 2005 og 2006 (til 19. december 2006) hhv. ca. 1,9 og 1,6 mio. kr., jf. tabellen herunder. Tabel 9. Udgifter til brug af VAC i Afdeling Z

Udgifter til VAC i 2005 Udgifter til VAC i 2006 Materialer 1.443.000 kr. 703.000 kr. Leje af VAC- pumpe 418.000 kr. 898.000 kr. I alt 1.861.000 kr. 1.602.000 kr. Bemærk at tabellen herover ikke medtager lønudgifter til personale ved brug af VAC-behandling. Udgifter til leje af VAC- pumper består dels af udgifter til langtidsleje af pumper (billigere), dels kortvarig leje (dyrere). Sidstnævnte hvis der er et større behov for VAC – pumper, end der er tilknyttet afdelingen. Antallet af patienter på Afdeling Z, som får VAC-behandling per år kendes ikke. Der er i det patientadministrative system en kode for VAC-behandling, men det er projektgruppens vurdering, at koden kun benyttes i meget begrænset omfang. Det er derfor ikke muligt at beregne udgifterne per patient ved VAC-behandling i Afdeling Z. Udgiften per dag ved leje af VAC- pumper er i 2006 på 227 kr. per døgn ved langtidsleje. Dette svarer til en årlig lejeudgift på 82.855 kr. I rapporten fra McGill University Hospital (3) oplyses det, at levetiden for VAC- pumper er mindst 5 år. Hvis der regnes med en 5 årig tidshorisont, er de samlede lejeudgifter per VAC- pumpe i alt 414.275 kr. for Afdeling Z. Til sammenligning oplyser rapporten fra McGill Universty Hospital at omkostningerne ved køb af en VAC- pumpe er $CAN 19.900, svarende til 97.980 kr. Ved fortsat anvendelse af VAC- behandling bør det derfor overvejes, at købe VAC- pumperne i stedet og indgå en helt eller delvis dækkende serviceaftale med leverandøren.

15

4.0 DISKUSSION

På baggrund af en systematisk gennemgang af den foreliggende litteratur samt afdelin-gens erfaring med VAC-behandling er konklusionen:

• At der med hensyn til teknologi er identificeret 3 nyere reviews, som påviser, at randomiserede studier generelt ikke viser statistisk signifikant forskel mellem VAC-behandlingen og anden sårbehandling mht. varighed af sårheling. Der er dog i en-kelte studier vedrørende behandling af fodsår fundet signifikante effekter af VAC-behandlingen.

• At der med hensyn til de patientmæssige forhold ikke er identificeret randomisere-de studier vedrørende livskvalitet, smerter mv. Det er dog erfaringen, at VAC-behandling især er hensigtsmæssig, hvis et sår er placeret på en måde, så kon-ventionel behandling er vanskelig f.eks. mellem nates. VAC-behandling kan også reducere lugtgener.

• At der med hensyn til organisatoriske forhold bør være øget opmærksomhed på samarbejdet mellem Afdeling Z og hjemmeplejen, idet patienterne ofte fortsætter VAC-behandlingen i eget hjem eller på plejehjem. Øget fokus på hjemmeplejens uddannelse i brug af VAC-behandling og den enkelte patients mål med behandlin-gen er afgørende for en hensigtsmæssig brug af behandlingen.

• At omkostningerne ved VAC-behandling og konventionel behandling per patient kan opgøres til hhv. 10.900 kr. og 2.600 kr. ved et behandlingsforløb på 28 dage. Effekten af VAC-behandling på antallet af sengedage per patient forventes at være begrænset og er ikke dokumenteret. Afdelings Z’s udgifter til apparatur mv. til VAC-behandling udgjorde i 2006 i alt 1,6 mill. kr.

I forhold til de fundne studier af behandlingens kliniske effekt skal det påpeges, at der er en del svagheder i studierne:

� I studierne anvendes ofte meget små populationer. � Der er mangelfulde beskrivelser af ”baseline karakteristika” som kan påvirke ”out-

come”, f.eks. sårdimensioner. � Der anvendes ikke blindede observatører til vurdering af ”outcome”. � Der er et stort frafald som medfører eksklusion af patienter, der ikke fuldfører be-

handlingen og derved skader studiets interne validitet. � Forskellige ”outcome” variabler og resultatbeskrivelser umuliggør sammenligning

af studier inden for samme diagnosegruppe. � Der er manglende sammenlignelighed af ikke randomiserede studier.

Det er bemærkelsesværdigt, at en generel opfattelse af en teknologi og den konkrete kvantitative evidens kan være så forskellig. Det kan diskuteres, om der er andre faktorer som påvirker oplevelsen af VAC- behandling. Man kan forestille sig, at sundhedsprofessio-nelle påvirkes af patienternes opfattelse af systemet. Eller at det er opfattelsen blandt personalet at teknik er ’bedre’ end konventionelle forbindinger, og derfor ser VAC-behandling i et ekstraordinært positivt lys. Internationale guidelines viser, at VAC er en udbredt behandlingsform (15, 16). Også i Danmark inkl. på Odense Universitetshospital anvendes VAC-behandling og opfattes som værende et godt alternativ til konventionel behandling. Vi har ved dette lokale projekt på Afdeling Z, udover den kvantitative evidens, erfaret at:

• Der ofte mangler målsætning for, hvad der skal opnås med behandlingen. • At forskelligt personale i kommunerne ikke altid har tilstrækkelig viden om VAC-

behandling • At der ikke er nedskrevet en arbejdsgang, når VAC tages i brug

16

• At leasing i kr. er meget dyr, og at vi ville spare mange penge, hvis man kunne købe VAC – pumperne i stedet for at lease dem.

• Der er behov for en afklaring af indikationerne for, hvornår VAC – behandling skal anvendes og i hvor lang tid, samt intervaller for opfølgning.

• At der ikke findes skriftligt informationsmateriale til patienter. • At VAC-behandling ikke er registreret med en behandlingskode

Man kan diskutere om VAC-behandling er en specialist opgave eller om alle hjemmesyge-plejersker / social- og sundhedsassistenter /-hjælpere skal kunne håndtere denne behand-ling. Det kræver viden om sårheling, sårkarakteristika og revisionsmetoder at vurdere komplicerede sår. Implicit ligger, at sår er kompliceret, når der anvendes VAC – behand-ling. I et patientperspektiv kan VAC-behandling forestilles at være godt for egnede patienter, fordi det skaber større frihed på grund af de sjældnere sårskift og/eller færre lugtgener. Patienterne kan ligeledes være medinddraget i egen behandling, fordi de selv kan/skal have ansvar for opladning af batterier og skal kunne håndtere en alarm på apparaturet. Vi har i dette HMTV projekt set på diabetiske fodsår, tryksår, delhudstransplantationer og venøse sår. VAC- behandling anvendes også til andre sår som ved sternale defekter, ab-dominale defekter og brandsår. Vi har ikke søgt litteratur indenfor disse områder, og har derfor ikke belæg for at udtale os om VAC – behandlings effekt på disse typer af sår. Der er behov for fremtidige uafhængige, randomiserede og kontrollerede undersøgelser, ligesom der er behov for kvalitative undersøgelser, som kan belyse patientperspektivet.

5.00 ANBEFALING

Ud fra en samlet vurdering af det herover beskrevne materiale er det projektgruppens anbefaling:

� At VAC- behandling anvendes i Afd. Z som standardbehandling til større diabetiske fodsår, og hvor de distale trykforhold er veldefinerede.

� At hvis VAC-behandling anvendes i andre tilfælde, som f.eks. til behandling af

tryksår, abdominale- og sternale defekter samt andre typer sår, skal den enkelte læge vurdere, om der kan forventes en positiv effekt.

� At projektgruppen udarbejder klinisk retningslinie på baggrund af dette HMTV pro-

jekt.

� At VAC–behandling bliver registreret med en behandlingskode � At arbejdsgangen ved initiering af VAC-behandling ligger i en fast ramme. Således

bør man sørge for registrering af start- og sluttidspunkt for behandlingen samt for-ventet behandlingslængde. Endvidere bør antal af patienter, der behandles med VAC registreres, samt eventuelle problemstillinger

� At der udarbejdes en patientinformation

6.00 KLINISK RETNINGSLINIE

Projektgruppen har på baggrund af denne HMTV udarbejdet en klinisk retningsli-nie som anvendes i Afdeling Z.

17

7.00 LITTERATUR

1. Vacuum-Assisted Closure for the Management of wounds: An Accelerated Systematic Review Pham,C; Middeleton,P; Maddern,G ASERNIP-S REPORT NO.37 (2003) Australian Safety & Efficacy Register of New Interventional Procedures- Surgical The Royal Australasian College of Surgeons 2. Topical negative pressure for treating chronic wounds (Review) Evans D; Land,l. The Cochrane Collaboration The Cochhrane Library 2006, Issue 6 http://www.thecochranelibrary.com 3. Vacuum-assisted wound closure therapy (V.A.C.) Costa, Vania; Brophy, James; McGregor, Maurice et al. McGill University Centre REPORT NUMBER 19 July 1111, 2005 4. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial Armstrong, David G; Lavery, Lawrence A. I: the Lancet; 2005, 366(12):1704-10 5. A Prospective Randomized Evaluation of Negative-pressure Wound Dressings for Diabetic Foot Wounds Eginton, MarkT.; Brown, Kellie R.; Seabrook, Gary R.; Tower, Jonathan B.; Cambria, Robert A. I: Ann Vasc Surg; 2003, 17(6): 645-49 6. The Use of Negative Pressure Wound Therapy on Diabetic Foot Ulcers: A Preliminary Controlled Trial Etøz, Abdulla; Ôzgenel, Yesim; Ôzcan, Mesut I: Wounds: A Compendium of Clinical Research and practice; 2004; 16(8): 264 - 269 7. Retrospective Analysis of Negative Pressure Wound Therapy in Open Foot Wounds with Significant Soft Tissue Defects Page, Jeffrey C.; Newswander, Brad; Schwenke, Dawn C.; Hansen, Myron; Ferguson, John I: Advances in Skin & Wound Care; 2004, 17 (7):354 - 364 8. Outcomes of Subatmospheric Pressure Dressing Therapy on Wounds of the Diabetic Foot Armstrong, Daid G.; Lavery, Lawrence A.; Abu-Rumman, Patricia; Espensen, Eric H.; Vazquez, Jeffery R.; Nixon, Brent P.; Boulton, Andrew J.M. I: Ostomy Wound Management; 2002, 48(4): 64 - 68 9. Vacuum –Assisted Wound closure for cheaper and more confortable healing of pressure sores: A pro-spective study Wanner, Marcus B.; Schwarzl, Franz; Strub, Beni; Zaech, Guido A.; Pierer, Gerhard. I: Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2003;37:28-33 10. Interim Analysis of a prospective, Randomized Trial of Vacuum-Assisted Closure Versus the Healtpoint System in the Management of Pressure Ulcers Ford, Christian N.; Reinhard, Elaine R.; Yeh, Daniel; Syrek, David; Morenas, Antonio de las; Bergman, Susan B.; Williams, Steve; Hamori, Christian A. I: Annals of Plastic surgery 2002; 49(1):55-61

18

11. Is Vacuum Assisted Closure a valid technique for debriding chronic leg ulcrs? Lorée, S.; Dompmartin, A.; Penven, K.; Harel, D.; Leroy, D.; I: Journal of Wound Care (2004) 13(6):249-252 12. The Vacuum Assisted Closure Device: a method of securing skin grafts and improving graft survivel. Scherer et al. I: Arch.Surgery; 2002, 137: 900-903. 13. A Prospective, Blinded, Randomizes, Controlled Clinical Trial of Topical Negative Pressure Use in Skin Grafting Morsidis, Elias; Heath, Tim; Boorer, Catherine; Ho, Kevin; Deva, Anand K. I: Plastic and Reconstructive Surgery (2004) 14 (4): 917-922 14. Vacuum-sealed mesh graft transplantation in chronic cutaneous ulcers of the lower leg Halter, G.; Kapfer, X.; Liewald, F.; Bischoff, M. I: VASA, (2003) 32:155-158 15. Guidelines for Managing Pressure Ulcers with Negative Pressure Wound Therapy (2004) Gupta, Subhas I: Advances in Skin & Wound Care 2004; (17)suppl.2 16. Guidelines for Regarding Negative Wound Therapy (NPWT) in the Diabetic Foot. INTRODUCTION (2004) Result of the Tucson Expert Consensus Conference on VAC Therapy I: Ostomy / Wound Management 2004;50(4 Suppl B): 3S-27S 17. Mechanismes and Clinic Applications of the Vacuum-Assisted Closure (VAC) Device A Review Venturi, Mark L.; Attinger, Christopher E.; Mesbahi, Ali N.; Hess, Christopher L.; Graw, Katherine S. I: Am J Clin Dermatol; 2005, 6(3):185-194 18. Vacuum Assisted Closure Therapy for Diabetic Foot Ulcers: Clinical and Cost analysis Philbeck et al.

I:Home Health Consultant, 2001, 27, Vol 8, no. 3, s. 27-34.

19.

Healing of diabetic neuropatic foot ulcers receiving standard treatment. A Meta.analysis.

I: Diabetes Care ,1999, 22(5): 692-695. Margolis et al.

20. The clinical and cost effectiveness of externally applied negative pressure wound therapy in the treatment of wounds in home healthcare Medicare patients. (1999) Philbeck TE et al. I: Ostomy Wound Manage. 1999 Nov;45(11):41-50

19