V Jornadas Hematológicas del Sur - SOCHIHEM
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V Jornadas Hematológicas del Sur Terapia Transfusional en Medicina de Urgencia
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LABORATORIO DE HEMOSTASIA ENPACIENTE DE URGENCIA
Dra. Mónica Fuentes A.
Medicina Interna – Hematología
Subdepartamento Medicina Interna – HBV
V Jornadas Hematológicas del SurTerapia Transfusional en Medicina de Urgencia
12 de Junio 2015
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OBJETIVOS
• FISIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA ‰
• EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• URGENCIA EN LA HEMOSTASIA
• CONCLUSIONES
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INTRODUCCION
• Modelo tradicional de lacoagulación (propuesto hace 40años), separa las fases celular yhumoral de la coagulación
• Hemostasia activación secuencialde enzimas efectoras en 2 víasindependientes
• Estas vías NO funcionan en elorganismo como sistemas paralelose independientes
Jiménez BJC. Rev Colomb Anestesiol. 2010;38:510–25LABORATORIO DE HEMOSTASIA EN PACIENTE DE URGENCIA
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MODELO CELULAR DE LA COAGULACION
• Membranas de células receptoras del FT y plaquetas lugardonde se activan los factores de coagulación– Enfatiza interacción entre los factores solubles y las superficies
celulares
• Considera a las células como elementos esenciales capaces dedirigir el proceso hemostático.
• Resalta la importancia del complejo FT/FVIIa en la fase deactivación del sistema
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MODELO CELULAR DE LA COAGULACION
• 3 fases en distintas superficies celulares y de manera simultánea: INICIACIÓN, AMPLIFICACIÓN Y PROPAGACIÓN
• Formación de fibrina: resultado de 2 procesos: coagulación (representado por
la trombina) y actividad de las plaquetas mutuamente se complementan.
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Acta bioquím. clín. latinoam. v.40 n.3 La Plata jul./sep. 2006
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FIBRINOLISIS
• Formación y disolución del coágulo en respuesta al estímulofisiológico apropiado.
• Fenómeno normal estado patológico si ocurre de manerasistémica.
• Fibrinolisis PRIMARIA activadores fibrinolíticos se liberan o seproducen en exceso (TX hepático y liberación de plasminógeno; cxpróstata y liberación de urokinasa).
• Fibrinolisis SECUNDARIA ECMO por coagulación microvascular,sepsis.
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EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA
• ‰ ANAMNESIS
– Antecedentes familiares
– Antecedentes personales
– Fármacos
• ‰ CLÍNICA
– Hemorrágica
– Trombótica
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EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA:PRUEBAS BÁSICAS (Laboratorio de Urgencias)
– Hemograma y recuento de plaquetas / PBQ
• HEMOSTASIA 1ª– Recuento de plaquetas
• HEMOSTASIA 2ª
– TTPA (vía intrínseca)
– TP (vía extrínseca)
– Fibrinógeno
• FIBRINOLISIS– D-Dímero
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EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA:PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ESPECÍFICAS (programadas)
• HEMOSTASIA 1ª– Retracción del coágulo– Tº de hemorragia de Ivy– Estudio de agregación plaquetaria– Estudio de EVW
• HEMOSTASIA 2ª– Dosificación de la actividad funcional de factores:
• II-V-VII-X (vía extrínseca)• VII-IX-XI-XII ( vía intrínseca)
– Valoración cualitativa del factor XIII– Anticoagulantes circulantes
• FIBRINOLISIS– Lisis del coagulo de euglobulinas
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URGENCIA EN LA HEMOSTASIA
• ESTUDIO PREOPERATORIO / PACIENTE GRAVE
• Evaluación de la capacidad hemostásica del paciente:– Historia clínica
– Pruebas de laboratorio
• TTPA
• TP
• Fibrinógeno
• Plaquetas
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PRUEBAS DE COAGULACION
• Recuento plaquetario
• TP (vía extrínseca)
• TTPA (vía intrínseca)
• Fibrinógeno
desarrolladas en épocas de caracterización de la coagulación y no para valorar o estratificar el riesgo de
sangrado clínico
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TP/TTPA PROLONGADOS
• Consideraciones importantes en el análisis de la alteración decoagulación (laboratorio):
- Toma de muestra ¿Fue correcta?
- Enfermedades sistémicas/ fármacos involucrados
- ¿trastorno primario v/s adquirido?
Mayo Clin Proc. 2007;82(7):864-873
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TP/TTPA PROLONGADOS
Alteración del TP
Alteración del TTPA
TP/TTPA alterados
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TP PROLONGADO/ TTPA NORMAL
• Causas Primarias: Déficit de factor VII
• Causas Secundarias: Déficit adquirido factor VII
Enfermedad hepática
Déficit vitamina K leve
Warfarina
Inhibidor
Thromb Haemost. 2000;84(2):250.Blood. 2001;97(4):960.
Haemophilia (2012), 18 (Suppl. 4), 148–153
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TTPA PROLONGADO/ TP NORMAL
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TTPA PROLONGADO/ TP NORMAL
• Causas Primarias: Déficit factor VIII, IX, XI
Déficit factor XII, prekalikreina, HMWK
EvW
• Causas Secundarias: Heparina
Inhibidores
Anticoagulante lúpico
EvW adquirido
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TTPA PROLONGADO/ TP PROLONGADO
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TTPA PROLONGADO/ TP PROLONGADO
• Causas Primarias: Déficit de protrombina, fibrinógeno, factor V, factor X
• Causas Secundarias: Enfermedad hepática
CID
Déficit severa vitamina K
Uso de heparina y warfarina
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ESTUDIO DE TP/ TTPA PROLONGADOS
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ESTUDIO DE TP/ TTPA PROLONGADOS
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ESTUDIO DE TP/ TTPA PROLONGADOS
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ESTUDIO DE TP/ TTPA PROLONGADOS
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ESTUDIO DE TP/ TTPA PROLONGADOS
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PERO…
• Modelo celular de la coagulación un “TODO”
– ¿Cómo lo evaluamos?
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TIEMPO DE SANGRÍA (BT) / TROMBOELASTOGRAFÍA
¿Sirven en la toma de decisiones
del paciente de urgencia ?
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TIEMPO DE SANGRÍA (BT)
• Examen utilizado tradicionalmente para evaluar riesgo desangrado perioperatorio
• Estudios no han demostrado que sea buen indicador desangrado
Sin ningún rol demostrado en la toma de decisiones
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Blood, Vol77, No 12 (June 15). 1991: pp 2547-2552
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Autor Tipo estudio Tipo cirugía Hallazgos
Burns Prospectivo Cardíaca BT no mostró mayor riesgo de anemia
Mohr Prospectivo Cardíaca BT = en pctes que sangran y que no sangran
Pillgram-Larsen Prospectivo Cardíaca BT prolongado no asociado a sangrado
Ramsey Retrospectivo Cardíaca BT prolongado no asociado a > transfusiones
Amrein Prospectivo Cadera Sin mayor sangrado en pctes c/BT elevado
Barber Retrospectivo General No hay correlación entre BT y sangrado
Ferraris Prospectivo Emergencia No hay mayor sangrado perioperatorio
Blood, Vol77, No 12 (June 15). 1991: pp 2547-2552
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TROMBOELASTOGRAFÍA
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TROMBOELASTOGRAFÍA (TEG)
• Descrita hace más de 60 años por Hartner en Alemania
• Representación gráfica de formación/ destrucción del coágulosanguíneo y sus características de viscosidad y elasticidad.
• Hace 30 años poco uso en práctica clínica ( bajareproducibilidad y demora en resultados)
• Avances tecnológicos y sistematización de resultados
disminución del tiempo de ejecución y fácil interpretación dela TEG,– ‘80 inicio de su uso en la práctica clínica
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TROMBOELASTOGRAFÍA (TEG)
• Inicialmente uso en evaluación global de la coagulacióndurante el transoperatorio de trasplante hepático– Una de las cx de mayor sangrado y cambios abruptos en el proceso de
coagulación.
• Actualmente herramienta de uso rutinario en trasplantehepático, cx cardíaca y vascular– Gran utilidad tanto para ayudar a esclarecer diferentes tipos de coagulopatías
y de guía para la utilización de productos sanguíneos y farmacológicos
Disminuir costos y complicaciones relacionados con la transfusión de hemoderivados y hemocomponentes
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TROMBOELASTOGRAFÍA (TEG)
• 0,36 ml de sangre total, (tubo
con citrato, se recomienda 15 min entre
toma e inicio de lectura). Entra unpin conectado a una guía detorsión.
• La cubeta oscila 4° cada 10segundos
• Con la formación del coágulose produce una adhesiónprogresiva de la cubeta conel pin movimiento de ésteque es graficado en uncomputador.
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TROMBOELASTOGRAFÍA (TEG)
Gempeler FE, Díaz L, Murcia PC. Evaluating coagulation in prostatectomy. Rev Colomb Anestesiol. 2009;37:202–11LABORATORIO DE HEMOSTASIA EN PACIENTE DE URGENCIA
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TROMBOELASTOGRAFÍA (TEG)
• R: tiempo de reacción
• Tiempo entre colocación demuestra y formación deprimeras bandas de fibrina.“velocidad de inicio de
formación del coágulo”.
• Prolongación: déficitfactores de coagulación,acción de heparina,warfarina e incluso HBPM.
• Acortamiento: implicahipercoagulabilidad decualquier etiología.
• VALOR NORMAL 4 a 8 MINLABORATORIO DE HEMOSTASIA EN PACIENTE DE URGENCIA
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TROMBOELASTOGRAFÍA (TEG)
• K: tiempo de coagulación
• Tiempo de formación del coágulo y su fortaleza.
• Acortamiento: aumento defunción plaquetaria, niveles defibronógeno.
• Prolongación: déficit defactores de coagulación,anticoagulantes oantiagregantes plaquetarios
• VALOR NORMAL 55 a 73 mm.
Gempeler FE, Díaz L, Murcia PC. Evaluating coagulation in prostatectomy. Rev Colomb Anestesiol. 2009;37:202–11LABORATORIO DE HEMOSTASIA EN PACIENTE DE URGENCIA
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TROMBOELASTOGRAFÍA (TEG)
• Ángulo alfa: formado por elbrazo de R y la pendiente de K.
• Velocidad de formación de uncoagulo sólido.
• Indica la calidad delfibrinógeno y de lasplaquetas.
• Aumenta cuando existehiperagregabilidad plaquetariae Hiperfibrinogemia
• Se reduce en casos deanticoagulantes yantiagregantes plaquetarios.
• VALOR NORMAL: 47- 74 grados.
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TROMBOELASTOGRAFÍA (TEG)
• MA: máxima amplitud(mm).
• Función de la elasticidad delcoágulo.
• Aumenta cuando mejora lacalidad de las plaquetas, delfibrinógeno y del factor XIII.Evalúa la máxima medida deltrombo.
• Depende fundamentalmentede la interacción de la fibrinacon las plaquetas.
• VALOR NORMAL: de 55-73 mm.
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TROMBOELASTOGRAFÍA (TEG)
• ILC: índice de lisis delcoágulo (%)
• Es una medida en porcentajeque indica la proporción delcoágulo que ha presentadofibrinólisis en un tiempodeterminado ( 30 min).
• VALOR NORMAL: 0-8%
• > 8% estados dehiperfibrinólisis tantoprimaria como secundaria
Gempeler FE, Díaz L, Murcia PC. Evaluating coagulation in prostatectomy. Rev Colomb Anestesiol. 2009;37:202–11
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TROMBOELASTOGRAFÍA (TEG)
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TROMBOELASTOGRAFÍA (TEG)
www.haemoscope.comLABORATORIO DE HEMOSTASIA EN PACIENTE DE URGENCIA
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TROMBOELASTOGRAFÍA (TEG)
• Principales ventajas de la utilización de la TEG
• Rapidez de los resultados (minutos).
• Facilidad para realizarla y para interpretarla.
• Requiere solamente 1 ml de sangre para su realización.
• Evalúa en forma global la coagulación :desde la formacióndel coágulo hasta su destrucción (fibrinólisis).
• Ayuda en la diferenciación entre sangrado debido aalteración de la coagulación y hemostasia quirúrgicainadecuada.
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TROMBOELASTOGRAFÍA (TEG)
• Principales ventajas de la utilización de la TEG
• Detecta la hipercoagulabilidad, especialmente en trauma yen cirugía, y sirve como predictor de eventos trombóticospostoperatorios
• Tiene en cuenta la temperatura real del paciente.
• Racionaliza la utilización de productos sanguíneos y agenteshemostáticos.
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TROMBOELASTOGRAFÍA (TEG)
Med Intensiva. 2012;36(7):496---503
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CASO CLINICO N° 1
• Paciente ♂
• 27 años
• Previamente sano
• Falla hepática fulminante de etiología no precisada (cumple criterios King College)
• Encefalopatía grado IV
• Sepsis foco no precisado
• Ingresa para TX hepático
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CASO CLINICO N° 1
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CASO CLINICO N° 1
TEG PRE TX HEPATICO:
TRANSFUSION DE 7 U DE CRIOPRECIPITADO + 7 U PLAQUETAS
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CASO CLINICO N° 1
TEG INGRESO A TX HEPATICO
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CASO CLINICO N° 1
TEG INTRAOPERATORIO:
PACIENTE CON SANGRADO EN NAPA
TRANSFUSION DE GR, 7 U DE CRIOPRECIPITADO Y 7 U PLAQUETAS
EVALUAR USO AC TRANEXAMICO DOSIS BAJAS EN BIC POR HIPERFIBRINOLISIS
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CASO CLINICO N° 1
TEG INTRAOP:
PERSISTE SANGRADO
APOYO CON GR, PLAQUETAS
ADMINISTRACION 2 FRASCOS DE COMPLEJO PROTROMBINICO
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CASO CLINICO N° 1
POST OP EN UCI
ADMINISTRACION DE 4 FRASCOS DE COMPLEJO PROTROMBINICO, 7 U DE CRIOPRECIPITADO Y 7 U DE PLAQUETAS
PACIENTE CON SANGRADO DE ARTERIA HEPATICA REINGRESA A PABELLON
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CASO CLINICO N° 1
• DURANTE LA SEGUNDA CIRUGIA SE MANEJA CON TRANSFUSION DE PFC,CRIOPRECIPITADO, GR, PLAQUETAS (NO HAY MÁS COMPLEJO PROTROMBÍNICODISPONIBLE EN EL HOSPITAL)
• REINGRESA A UCI EN BUENAS CONDICIONES, HEMODINAMIA ESTABLE.
• SIN NUEVOS EPISODIOS DE SANGRAMIENTO
• SE APOYA CON TRANSFUSION DE CRIOPRECIPITADO Y PLAQUETAS
• ACTUALMENTE EVOLUCION FAVORABLE, SIN VMI, SIN DVA. BUENAFUNCION HEPÁTICA
LABORATORIO DE HEMOSTASIA EN PACIENTE DE URGENCIA
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CASO CLINICO N° 1
TEG A LAS 9 HRS DE REINGRESO EN UCI
LABORATORIO DE HEMOSTASIA EN PACIENTE DE URGENCIA
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CASO CLINICO N° 2
• Paciente ♀
• 65 años
• DHC x VHC / Child C
• Sd hepatorrenal / Edema agudo pulmonar
• TX hepático
• TP 28% INR 2,5 TTPA 48 ‘’
• Plaquetas 66.000
• Fibrinógeno 61 mg/dl
LABORATORIO DE HEMOSTASIA EN PACIENTE DE URGENCIA
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CASO CLINICO N° 2
TEG PREVIO A PABELLÓN:TRANSFUSION DE 6 U DE CRIOPRECIPITADO Y 6 UNIDADES DE PLAQUETAS
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CASO CLINICO N° 2
TEG INTRAOPERATORIO / sangramiento importante
TRANFUSION DE 6 UNIDADES DE PLASMA (= 1800 cc volumen) + 6 UNIDADES DE PLAQUETAS + GR
LABORATORIO DE HEMOSTASIA EN PACIENTE DE URGENCIA
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CASO CLINICO N° 2
TEG POST PABELLON
LABORATORIO DE HEMOSTASIA EN PACIENTE DE URGENCIA
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CASO CLINICO N° 3
• Paciente ♂
• 11 meses
• Hemofilia A severa
• inhibidores / inmunotolerancia
• Instalación de catéter reservorio
LABORATORIO DE HEMOSTASIA EN PACIENTE DE URGENCIA
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CASO CLINICO N° 3
LABORATORIO DE HEMOSTASIA EN PACIENTE DE URGENCIA
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CASO CLINICO N° 3
LABORATORIO DE HEMOSTASIA EN PACIENTE DE URGENCIA
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CASO CLINICO N° 3
LABORATORIO DE HEMOSTASIA EN PACIENTE DE URGENCIA
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CONCLUSIONES
• Ante un examen de coagulación alterado (TP/TTPA), SIEMPREPENSAR EN CAUSA SECUNDARIA como primera posibilidad(asumiendo buena toma de muestra/ procesamiento).
• El daño hepático, los anticoagulantes y la CID SON CAUSAMUY FRECUENTE de alteración de la coagulación, por lo quees imprescindible buscarlas.
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CONCLUSIONES
• LA HISTORIA DE SANGRADO PREVIA DEL PACIENTE es lainformación más relevante a la hora de evaluar riesgo desangrado (independiente del examen alterado).
• No hay relación demostrada entre los niveles de factores decoagulación y riesgo de sangrado, por lo que la presencia dedéficit NO ASEGURA que vaya a ocurrir un sangrado mayor.
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CONCLUSIONES
• Tiempo de sangría: NO TIENE ROL DEMOSTRADO para latoma de decisiones
• Tromboelastografía: estudio dinámicos de coagulación.
– Evidencia actual de utilidad en trasplante hepático, cxcardíaca y vascular . Sangramiento masivo.
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V Jornadas Hematológicas del Sur Terapia Transfusional en Medicina de Urgencia