V° Congresso Regionale SIMEUBattipaglia 14-15 dicembre 2007

EPAcEPAccorsia preferenziale 118corsia preferenziale 118--PSPS--OBIOBI

A. Apolito e A. SantangeloMedicina d’Urgenza, OBI e Pronto Sccorso

P.O. “S.Luca” Vallo della LucaniaASL/SA3

Il segreto per essere noiosoè dire tutto

Voltaire

Scompenso cardiaco acutoEmergenza cardiaca comune nel DEA

IL medico d’urgenza•approccio terapeutico uguale per tutti•valutazione diagnostica uguale per tutti

I pazienti con sca rappresentano un gruppo variocon caratteristica comune di alta morbilità e mortalità

lo scompenso cardiaco è il motivo numero uno dell’aumentodell’ospedalizzazione della popolazione anziana

Avrò in sorte di essere il più curatodei malati. Ma nessuno può superare i

limiti prescritti dalla natura; legambe gonfie non mi sostengono più

nelle lunghe cerimonie di Roma;mi sento soffocare; ed ho

sessant’anni.

da “Memorie di Adriano”, M. Yourcenar

Differenze fisiopatologicheDifferenze fisiopatologiche

Scompenso cardiaco cronico- processo neuroumorale che risponde ad interventi

di tipo neurormonali

Scompenso cardiaco acuto- Processo emodinamico che risponde ad interventi

di tipo emodinamico

Pochi studi controllati per un trattamento ottimale,solo dichiarazione di consenso da HFSA e ESC

Uno studio retrospettivo su oltre 100.000 pazienticon sca in 275 ospedali ha confermato l’alta prevalenzadelle comorbilità e, spesso, la conservazionedella funzione ventricolare sx

Eur Haert J, 2005

N Engl J Med 2002

epidemiologiaepidemiologiaUn’ analisi retrospettiva su 2 M di visite nel DEA in

un periodo di 11 anni, l’ 1,1% delle visite haavuto una prima diagnosi di EPAc

In un trial europeo del 2003 la mortalità a 60 giorniera del 9,6% , la somma di mortalità e diriospedalizzazione arrivava al 35,7%

Nell’ EPA è riportata una mortalità intraospedalieradel 12% e, a un anno, del 40%

The Task Force AHF of ESC Eur Heart J 2005

FisiopatologiaFisiopatologiaL’EPA è la conseguenza di un aumento criticodella pressione idrostatica nei capillari alveolaricon conseguente passaggio di liquido nell’interstizioe di qui negli alveoliL’aumento è dovuto1. elevate pressioni di riempiento ventricolare sx2. riduzione della gittata cardiaca3. aumento della resistenza vascolare sistemicaStretta correlazione fra elevate pressioni di riempimento del VSe la dispnea e fra mortalità e persistenza di elevate pressioni diriempimento

Stevenson L , Eur J Haert Failure 1999

FISIOPATOLOGIALOGIAFISIOPATOLOGIALOGIA

Edema polmonare acuto

Shock cardiogeno

normale

Shock ipovolemico

Dispnea di origine cardiaca e polmonare:Dispnea di origine cardiaca e polmonare:diagnosi differenzialediagnosi differenziale

Boccanelli A, et al. (2001)

PneumopatiaPneumopatia cronicacronica Asma bronchialeAsma bronchiale CardiopatiaCardiopatiaStoria clinica di dispneaStoria clinica di dispnea lungalunga lungalunga e ricorrentee ricorrente brevebreveStoria di cardiopatiaStoria di cardiopatia di solito assentedi solito assente di solito assentedi solito assente presentepresenteModalitModalitàà di insorgenzadi insorgenza lenta e gradualelenta e graduale periodica/acutaperiodica/acuta acutaacuta oo subacutasubacuta

oo subacutasubacutaSudorazioneSudorazione modesta o assentemodesta o assente modesta o assentemodesta o assente presentepresentePercussione toracePercussione torace iperiper--espansoespanso//iperfonesiiperfonesi iperiper--espansoespanso nonnon iperiper--espansoespansoAscoltazione toraceAscoltazione torace ronchi/sibili/ronchi/sibili/gemitgemitíí sibili espiratori/ronchisibili espiratori/ronchi rantoli basali/ronchirantoli basali/ronchiCianosiCianosi presente/marcatapresente/marcata modestamodesta assenteassenteImpegno muscoli respiratoriImpegno muscoli respiratori presentepresente marcatomarcato modestomodestoRadiografia toraceRadiografia torace rinforzo trama polmonarerinforzo trama polmonare enfisemaenfisema edema interstiziale/edema interstiziale/

alveolarealveolareEfficaciaEfficacia broncodilatatoribroncodilatatori sisi sisi nonoEfficacia diureticiEfficacia diuretici possibilepossibile nono sisi

FASE PREFASE PRE--OSPEDALIERAOSPEDALIERASe emodinamicamente stabile (PAS >100mmHg) :

- NITROGLICERINA 0.4 mg s.l,ripetibili se necessario ogni 5 minper 4volte,dopo l’accesso venoso, perché puòdare ipotensione.

- FUROSEMIDE 40-100mmHg e.v.(dose doppia se già in trattamento)

FASE PREOSPEDALIERA 2FASE PREOSPEDALIERA 2� Se emodinamicamente instabile (PA < 100mmHg

o shock )

- somministrare piccolo bolo di soluzione cristalloide(100 ml ) se inefficace, farmaci vasopressori(dopamina).

-Trasportare immediatamente il paziente nel DEA.

� La sicurezza e l’efficacia delle terapiepreospedaliere sono state poco studiate

� A circa il 50% dei pazienti con presuntainsufficienza respiratoria di originecardiaca viene diagnosticata una patologiadifferente in ospedaleWuerz RC et al, Chest 1987

� Può prevenire però gravi complicazioni emigliorare la sopravvivenza in paz moltogravi

Uno studio prospettico randomizzato su 57pazienti in EPA ha dimostrato che la nitro sub-linguale è la più sicura ed efficace rispetto adiuretici e morfina

La somministrazione precoce della furosemide sembraavere vantaggi molto scarsi con complicazioni a brevetermine

Hoffman JRet al, Chest 1987

Sporer KA et al, Prehosp Emerg Care 2006

Nei paesi europei dove i medici in genere fanno partedel personale di soccorso, il trattamento intensivoconferisce miglioramento a breve termine

Kallio T et al, Prehosp Emerg Care 2003

Uno studio retrospettivo su 640 pazienti con EPAsullo scenario extraospedaliero ha evidenziato unadiminuzione di mortalità con l’uso dei nitrati

Bertini G e al., Ann Emerg Med 2000

L’uso preospedaliero della morfinanel presunto EPA è associato ad unaumento della percentuale di IOT,specie se la diagnosi è sbagliata

Chambers JA et al, Med J Aust 1992

Approccio iniziale nel DEAApproccio iniziale nel DEAStabilizzazione delle condizioni respiratorie edemodinamiche

Inizio simultaneodella valutazione clinica e della terapia empirica-O2-terapia-Monitoraggio cardiaco-Saturimetria-Accesso venoso-ECG-Eventuale supporto respiratorio con mezzi non o invasivi

EPA : SCENARIO CLINICOEPA : SCENARIO CLINICO� Pazienti spesso emodinamicamente instabili

� Grave dispnea

� Necessità di appropriata, efficace e rapidaterapia

� Al trattamento in DEA, segue ricovero

Esame obbiettivoEsame obbiettivo

L’esame obbiettivo polmonare di solito è utile,ma spesso può essere fuorviante

I rantoli sono un reperto classico nell’EPA,ma anche nella BPCO nella polmonite.

anamnesianamnesi� La dispnea è il sintomo più comune� Presenza di sintomi associati (dolore toracico)� Anamnesi farmacologica (la mancata aderenza allaterapia prescritta-15-64% di sca )� Storia di IMA,coronaropatia, precedenti episodidi EPA ( probabilità 4 volte superiore di avere uno sca per ipaz con dispnea acuta nel DEA)� L’ “acqua nei polmoni” è il termine comune inpazienti con precedenti

ecocardiografiaecocardiografiaGold standard per la valutazione della funzionalitàventricolare sx utile per distinguere l’insufficienzasistolica dalla diastolica, le anormalità della cineisiparietalePuò evidenziare inoltre tamponamento pericardico, embolia polmonaremassiva, rottura di corde tendinee

Le L-G ACC/AHA raccomendano l’ eco transtoracica appena possibiledopo la stabilizzazione per tutti i pazienti che si presentano in EPA

Scompenso cardiaco di tipoScompenso cardiaco di tipo diastolicodiastolico

Lo scompenso diastolico si associa per definizionead una funzione sistolica normale (FE > 50%)

L’ EPA può essere causato da un deficit di funzionecontrattile (sistolica), o riduzione della distensibilità(diastolica)La disfunzione diastolica è la causa principale dello sca,specie nell’ anziano

Pazienti con EPA e buona funzionalitPazienti con EPA e buona funzionalitààsistolicasistolica (FE > 50%)(FE > 50%) 2424 pazpaz. in EPA et. in EPA etàà media 74 a (media 74 a ( ishemiciishemici e ipertesi)e ipertesi)ecocardioecocardio in fase acuta e dopo 6in fase acuta e dopo 6--99 gggg

BogartyBogarty P ,P , AmAm JJ CardiolCardiol 20022002

In fase acuta (A) basso rapporto E/Aindicativo di importante ritardodi rilasciamento ventricolare,In fase di stabilizzazione il rapportoE/A è aumentato

Dopo la risoluzione dell’ EPA i duegruppi tendono alla normalizzazionedella compliance del vs ;da notare che nel II gruppo aumentail rapporto E/A e scompare ladifferenza della fase acuta

Myers J , N Eng J Med 2002

Peptidi natriuretici come markerdello scompenso cardiaco

ANP

Cuore normaleCuore normale Cuore scompensatoCuore scompensato

ANPBNP

ANPANPPeptidePeptide natriuretico atrialenatriuretico atriale

BNP

Peptidi natriureticiPeptidi natriuretici

BNPBNPPeptide natriureticoPeptide natriuretico cerebralecerebrale

Maisel, A. S. et al. N Engl J Med 2002;347:161-167

Box Plots Showing Median Levels of BBox Plots Showing Median Levels of B--TypeTypeNatriureticNatriuretic Peptide Measured in the EmergencyPeptide Measured in the EmergencyDepartment in Three Groups of PatientsDepartment in Three Groups of Patients

BNP in diverse condizioni cardiovascolariBNP in diverse condizioni cardiovascolari

Hirata Y et al Cardiovasc Res 2001;51:585

lattatolattatoLa conentrazione arteriosa del lattato dipende dal bilancio traproduzione e destino metabolico ;la produzione quotidiana è circa 1500 mml/l• Good lattate (iperlattatemia) è data da ipermetabolismo (sepsi,esecizio fisico intenso, neoplasia, insufficienza epatica ) senza acidosi• Bad lattate (acidosi lattica) rappresenta uno squilibrio significativotra domanda e apporto di O2 (VO2/DO2)

L’acidosi lattica assume significato predittivo di mortalità nei malati criticiCusak RJ, Intensive Care Med 2002

Il lattato può essere considerato un un parametro di monitaraggiodell’andamento della terapia nei pazienti che si presentano in EPA

RxRx--grafia del toracegrafia del torace

Le dimensioni del cuore possono essere normali nell’EPA

Nello studio ADHERE in 1 su 5 pazienti senza segniradiografici di edema interstiziale, di edema polmonareè stata fatta diagnosifinale di sca

RXRX--GRAFIA TORACEGRAFIA TORACE� EDEMA ALVEOLARE : si ha con pressioniatriali superiori a 30 mmHg.

L’espressione più tipica è l’immagine ad “alidi farfalla” ( opacità confluente agli ilipolmonari , omogenea e bilaterale, risparmiala periferia).� VERSAMENTI PLEURICI : se di piccolaentità , sono da associare a insufficienzacardiaca sx, se cospicua sono secondari ascompenso cardiaco biventricolare.

Fasi Iniziali

Edema interstizio-alveolare diffuso bilaterale conaspetto a vetro smerigliato

Terapia standardTerapia standardMirata a tre obbiettivi principali

1.Ridurre il ritorno venoso polmonare (pre-carico)2.Ridurre la resistenza vascolare sistemica (post-carico)3.Assicurare adeguate ossigenazione e ventilazione

La riduzione del precarico diminuisce la pressione idrostatica neicapillari polmonariLa riduzione del postcarico incrementa la gittata cardiaca e laperfusione renaleL’O2 e la ventilazione migliorano gli scampi gassosi

CARENZA DI STUDI CONTROLLATI SULLA TERAPIA DELL’ EPA

I comitati etici impongono ai ricercatoriregimi di trattamentodell’ EPA standardizzatiche comprendono combinazioni dei farmaci in uso

Cotter G et al, Lancet 1998

ApproccioApproccio farmacologicofarmacologico classicoclassicoin assenza di ipotensionein assenza di ipotensione

ACRONIMO� L Lasix (furosemide)� M Morfina� N Nitroglicerina� O Ossigeno� P Posizione (seduto)

NitratiNitratiterapia di prima sceltaterapia di prima scelta

Raccomandati come terapia iniziale nello scadi origine ischemica o non, specie nei pazientiipertesi o con presunto EPA

Nieminen MS et al, Eur Heart J 2005

A basse dosi : dilatazione venosaA d alte dosi : dilatazione arteriosa (incluse le coronarie)

Imhof PR et al, Eur J Clin Pharmacol 1980

Dosi singole di 0,4 mg sub-ling ripetibili ogni 5-10 min

La nitroglicerina per via orale o transdermicaha effetti comparabili alla NTG in vena

La NTG in vena è più conveniente e permettemigliore titolazione

È consigliabile un calo pressorio al massimo del 30%negli ipertesi, del 10% nei normotesi

L’ipotensione da nitrati è generalmente lieve etransitoria;se ipotensioene severa e persistente deve farsospettare ipovolemia, stenosi valvolare aortica omitralica, tamponamento cardiaco, IMA dx, uso disildefanil

In uno studio randomizzato, contollato in soggetti conEPA, una terapia con nitrati ad alte dosi e diuretici abasse dosi ha dato miglioramenti clinici più costantiche una terapia con basse dosi di nitrati e alte dosidi diuretici

L’ADHERE evidenzia una mortalità inferiore fra i pazientitrattati con i nitrati in confronto ai farmaci inotropi

NitroprussiatoNitroprussiato di sodiodi sodioPotente vasodilatatore venoso ed arterioso

� Indicato solo nei casi di EPA non responsivo alla NTNo da crisi ipertensivi o insufficienza mitralica

� Dosaggio: da 0,1-0,3 mcg/min aumentando secondonecessità� Nei pazienti con insufficienza renale, l’uso prolungatopuò dare tossicità da cianuri per accumuli dimetaboliti� Nell’EPA da sindrome coronarica acuta sconsigliatoperché può dare la “ sindrome da furto coronarico”

DIURETICIDIURETICII diuretici sono il fondamento della terapia di pazienticon sovraccarico di volume sistemicoL’ uso indiscriminato di diuretici può dare diuresieccessiva con effetti negativi sulla funzionalità renale,specie negli anzianiL’ approccio più appropriato all’EPA è la redistribuzionepiuttosto che la riduzione del volume circolante e i nitratiin tali casi sembrano avere tutti i vantaggi ma non glisvantaggi dei diuretici dell’ansa.

Northridge D., Lancet1996

Migliore autcome su IOT e IMA dei nitrati neiconfronti della furosemide

Cotter et al., Lancet 1998

In molti pazienti infatti con EPAc non è presentesovraccarico di volume, ma piuttosto la combinazione di-incremento delle resistenze vascolari sistemiche-insufficiente riserva funzionale sistolica o diastolica Vsx

Cotter et al., Curr. Opin Cardiol 2001

Nell’EPA su base ischemica la furosemide può causareaumento transitorio della PA, per attivazione del SNsimpatico e renina- angiotensina

AZIONE DEI DIURETICIAZIONE DEI DIURETICI

Dose iniziale da 40 a 200mg evAttualmente vi è tendenza per l’ uso della furosemide in infusione EV,per una maggiore diuresi e minori effetti avversi.

Recente metanalisi ha revisionato 8 studi randomizzati

Particolare attenzione a disturbi elettrolitici da uso cronico ( ipo-K,ipo-Mg) che possonopeggiorare la situazione in DEAL’ associazione con inotropi (dopamina, dobutamina) o vasodilatatori(nitroderivati) è un approccio terapeutico migliore rispetto alle altedosi di diuretici

-RAPIDA VASODILATAZIONE-EFFETTO DIURETICO DOPO CIRCA 30 MINUTI

MorfinaMorfinaL’azione è dovuta-Rilascio di istamina (ad alte dosi)-Azione vasodilatatrice diretta-Meccanismo neuromediato (effetto predominante)-Effetto sedativo non trascurabile

Provoca dilatazione venosa , lieve dilatazione arteriosa,riduce la FC

Può essere somministrata in modo sicuro nella maggior parte dei pazienti- Ev : boli di 2-4 mg ripetibiliÈ indicata nel primo trattamento dell’ EPA con agitazione, dispnea,dolore toracico ( II b )

controindicazionicontroindicazioniL’uso di morfina, in pazienti con EPA nel DEA, è associata

- da sola o con NTG, ad aumento della mortalitàMenin T. et al, Am Heart J 2005

- ad un maggior ricorso all’ IOT, al ricovero in terapia intensivaSacchetti et al, Am J Emerg Med 1999

Lo shock è controindicazione assoluta, l’ipotensione è relativa

Cautela nell’insufficienza respiratoria severa o acidosi respiratoriao metabolica per la depressione del “drive respiratorio”

AceAce--inibitoriinibitoriAl momento, per i pochi studi limitati, non sonoraccomandati nel trattamento routinario d’urgenza

( II b, evidenza C)È stata dimostrata l’efficacia e la sicurezza dellasomministrazione precoce di enalapril ev nell’ EPAc( 0,004mg/kg ev o 1mg in 2 ore)

Annane D et al, Circulation 1996

buoni risultati sono stati correlati all’uso del captoprilsub-linguale (12,5-25mg) nel DEA in pazienti con EPAc

Hamilton R et al, Acad Emer Med 1996

dopaminadopaminaCatecolamina con effetto dose dipendenteAgisce su tre recettori-A basse dosi sui recettori dopaminergici ( 2ng/kg/min)

con effetto vasdilatatore nei distretti reanli,coronarici, splancnici, cerebrali

-A dosi intermedie sui recettori beta-adrenergici (> 2ng)con effetto inotropo positivo

-A dosi maggiori sui recettori alfa (>5ng)con vasocostrizione periferica , aumento delpost-carico,

Estema cautela nel suo uso nell’ EPA, in pazienti con grave ipotensionein presenza di sovraccarico di volume o dopo soluzione fisiologica in bolo

dobutaminadobutaminaAgisce sui recettori beta1 e beta2 con effetto inotropoe cronotropo positivo, con diminuzione delle resistenze vascolari

Da usare in pazienti con lieve ipotensione o in shock con PA normaleÈ preferibile alla dopamina nei pazienti in sca che non rispondonoadeguatamente ai diuretici e vasodilatatori

LG su diagnosi e trattamento dello sca, Ital Heart J 2005

DOSE : 2-3 ng/kg/min fino a 20 ngRispetto alla dopamina è associata a incidenza più bassa di aritmie,a minore vasocostrizione periferica

GlicosidiGlicosidi cardioattivicardioattivi

Il loro uso routinario non è raccomandato nello scaPossono essere usati se lo sca è dovuto a tachiaritmia come la fain cui la riduzione della frequenza non si è ottenuta con ibeta-bloccanti o i ca-antagonisti

Delle Karth G et al, Crit Care Med 2001

La fa nello sca si osserva in circa 1/3 dei pazienti

È stato accertato un peggioramento dell’autcome nei pazienticon EPA da IMA trattati con digitale

Da sempre ho avuto la certezza chele piccole cose sono di gran lunga le

più importantiA C Doyle

OssigenoOssigenoL’O2-terapia nell’ EPA mantendo una saturazionetra 95-98%ha lo scopo di ridurre l’ipossia tissutale

In pazienti con IMA in O2-terapia si è avuto un peggioramentodell’autcome, con aumento della mortalità e di aritmie ventricolaririspetto al gruppo in aria ambiente

Rawles JM, BMJ 1976

Ossigeno supplementare agli ipossiemici (II a, C),in classe indeterminata nei pazienti non ipossiemici

L-G ESC e AHAACC, 2005

SupportoSupporto ventilatorioventilatorio

La maggior parte dei pazienti in EPA migliora con la terapia medicaa volte però si ha detoriamento della ventilazione e degli scambigassosi e si fa ricorso al supporto ventilatorio

Esistono forti evidenze sull’utilità del supporto ventilatorio non invsivonell’ EPAc (II a, A)

Un precoce trattamento con C-PAP e/o Bi-PAP in pazienti con EPAcdetermina un significativo incremento dell’ ossigenazione conriduzione della necessità di intubazione tracheale

Murray S, Aust Crit Care 2002

Nel gruppo di pazienti trattati con c-PAP rispetto al gruppo trattatosolo con terapia tradizionale si riscontra una riduzione della mortalitàOspedaliera del 6,6%

Pang D et al, Chest 1998

CC--PAP ePAP e BiBi--PAPPAPAlcuni trials negli ultimi anni hano evidenziato unpiù rapido incremento del rapporto PaO2/FiO2 nei pazcon IRA da EPAc trattati con terapia medica O2 e VMNIrispetto al gruppo trattato solo con terapia medica e O2,ma non riduzione della mortalità intraospedalierae riduzione della degenza

Nava S et al, Am J Respir Crit Care Med 2003

Nei pazienti trattati con C-PAP e B-PAP non è statorilevato nessun aumento dell’incidenza delle complicanzeischemiche

Mehta S, Crit Care Med 2004

CC--PAP e BiPAP e Bi--levellevel• La C-PAP è un circuito a tenuta in cui il pazienterespira spontaneamente ad un livello di pressionesuperiore a quello atmosferico

• La Bi-Level somministra cicli di atti respiratorigenerati artificialmente senza IOT

Con il supporto ventilatorio vengono “reclutati” alveolialtrimenti esclusi dalla ventilazione, con conseguentemiglioramento del rapporto V/P e quindi dell’ossigenazionee una riduzione del lavoro respiratorio

British Medical Journal (1986)

Ai convegni il 40% del pubblico“sogna a occhi aperti”, il 18% si addormenta,

i rimanenti fumano o chiacchierano nei corridoi...

SINDROME DA CONSESSO

NiseritideNiseritidenon disponibile ancora in Italianon disponibile ancora in Italia

BNP ricombinante simile all’ormone prodotto dai ventricoliAzione vasodilatatrice , minori effetti natriuretici e diureticiSomministraziione :- ev in bolo 2mcg/kg/hseguita da infusione continua di 0,01 mcg /kg/h

L’uso comporta un rischio di morte a 30 gg superiore in confronto allaterapia convenzionale

Sackner-Bernstein et al, Circulation 2005

Inibitori delleInibitori delle fosfodiesterasifosfodiesterasiL’enzima fosfodiesterasi trasforma l’AMPc in AMP.Gli inibitori ( milrinone ed enoximone ) determinano aumentodell’initropismo, vadolitazione periferica, specie sui vasi venosie nel letto polmonare

Braunwald E, Heart Disease 2004Possono provocare grave ipotensione, sono indicati seipoperfusione periferica , refrattaria con diuretici evasodilatatori con normale PA (II a, C)

Eur Heart J, 2005

Dosaggio :-milrinone : 25ng/kg in bolo evin 10-20 min, poi infus di 0,37-0,75 mg/kg/min-Enoximone : 0,25-0,75 mg/kg in bolo ev, poi infus. Di 1,25-7,5 m/kg/ming

levosimendanlevosimendanTre principali meccanismi d’azione :-inibizione delle fosfodiesterasi-Sensibilizzazione al calcio delle proteine contrattili dei miociti-Apertura dei canali del calcio

Azione inotropa positiva con vasodilatazione perifericaDa usare nei pazienti in sc con bassa gittata da disfunsione sistolicasenza severa ipotensione ( II a, B)

LG ESC , 2005

Migliora l’ emodinamica e la mortalitàstudio LIDO , Lancet 2002

Il suo utilizzo nel DEA è ancora poco chiaro