UZM.FZT. ZÜBEYDE ERCAN

Transkutanöz elektriksel sinir stimulasyonu kronik veya akut ağrılı hastalarda analjezi oluşturmak için kullanılan bir yöntemdir. TENS en yaygın ve en önemli elektroanaljezi yöntemidir.

Direkt, düşük şiddette bir akım oluşturarak duyu sinirlerinin stimülasyonu (uyarılması) ile ağrı taşınması bloke edilir.

TENS tanımı, görüş birliğine varılmış bir söylem ile tedavide primer amaç ağrının azalması ise kullanılmaktadır.

Eğer tedavinin amacı kas kontraksiyonu sağlayacak bir uyarım oluşturmak ise bu durumda kullanılan tanım genellikle NMES tir.

Atım süresi: TENS tedavisinde msn birimi ile ölçülmektedir.Tek bir atımda yer alan bütün fazların başlangıç ve bitişi arasında geçen zamandır. Çoğu TENS cihazlarında bu süre 50-400 mikrosn arasında değişmektedir.

Atım frekansı yada saniyede iletilen atım sayısı genellikle Hz ile ifade edilir. Atım frekansı pekçok TENS cihazında 1-200 Hz arasında değişmektedir.

Akım şiddeti; aynı zamanda yoğunluk olarak da bilinir. TENS cihazının ilettiği akım yüksekliği mA ile ölçülür. Çoğu TENS cihazında akım şiddeti 1-120 mA arasındadır.

Konvansiyonel TENS Akupunktur benzeri TENS Burst tipi TENS Kısa yoğun TENS Modüle TENS

Her TENS uygulaması 7 alt parametre içerir: ◦ Atım süresi 150 mikrosn den düşük olan akım süresi kısa süreli

olarak adlandırılır. ◦ Frekans 80 Hz üstünde olan frekanslar yüksek frekanslı olarak

adlandırılır. ◦ Akım şiddeti hastanın algısına bağlı olarak değerlendirilir. ◦ Depolarize edilen lif seçimi: Atım süresi, frekans ve akım

yüksekliğinin ayarlanması duyu, motor ve nosiseptif olmak üzere sınıflandırılan periferal sinir lifi tiplerinden bir yada birkaçını depolarize edebilir. ◦ Ağrı modülasyonunda seçilen mekanizma: Konvansiyonel TENS

uygulamasında ağrı modülasyonu için tercih edilen mekanizma kapı kontrol sistemi olmaktadır. Diğer uygulama modlarında opioid sistem daha etkin olan mekanizmadır. ◦ Analjezinin başlaması modlara göre değişmekle birlikte birkaç dk

ile birkaç saat arasında değişkenlik gösterir. ◦ Analjezinin süresi tahmin edilemez; ancak 1 saatten az yada

birkaç saatten fazla sürebilir.

Yüksek frekanslı(60-120 dev/sn), kısa süreli (Akım genişliği-Akımın geçiş süresi:

düşüktür(50-100sn), düşük amplitüdlü akım olup, rahatsızlık

hissettirmeyen, uyuşma-karıncalanma hissi oluşturacak ve kas kontraksiyonu oluşturmayacak amplitütte kullanılır.

Tedavi süresi 30 dk ile birkaç saattir. Analjezik etki 10-15 dk. da başlar ve 10-15 dk.

devam eder. Ağrı modülasyonu etkisini kapı kontrol teorisi ile

gösterir.

Düşük frekans, uzun süreli, yüksek amplitüdle karakterizedir.

Akım frekansı 1-10 dev/sn arasında seçilir ancak genelde 1-4 dev/sn kullanılır.

Tedavi süresi 30-60 dk. dır. Hastanın tolere edebileceği kadar şiddetli, ritmik

kas kontraksiyonu sağlayan akım amplitüdü kullanılır.

Etkisi birkaç saat içinde başlar, 2-6 saat sürer. Kronik ağrıda, konvansiyonel TENS’e göre daha etkilidir. Akomodasyon gelişimine daha dirençlidir.

Modülasyon mekanizması opioid sist. üzerindendir.

Düşük frekanslı, frekansı 0,5-4 dev/sn olan taşıyıcı akımla modüle edilmiş 60-100 dev/sn atımlı akımdır.

Düşük frekanslı atımlar (burst) ve onların kesiklendirilmesi ile oluşur. Atımlar paket halinde burstleri oluşturur.

Tedavi süresi 30-60 dk. dır. Konvansiyonel ve akupunktur benzeri TENS’in

karışımı olarak düşünülebilir. Bu nedenle periyodik olarak parestezi ve kas kasılması oluşturulacak amplitüdde akım otomatik olarak verilir.

Etkisi birkaç dakikada başlar, saatlerce sürer. Modülasyon mekanizması opioid sist. üzerinedir.

Yüksek frekanslı,uzun süreli ve diğer modlara göre daha yüksek amplitüdde akım verilir.

Tedavi süresi 15-30 dk.dır. Hem duysal hemde motor lifler uyarılır.

Düzensiz tetanik kas kasılmaları oluşturacak şiddette akım verilir. Analjezi hızlı başlar, hızlı kaybolur.

Modulasyon mekanizması opioid sistemdir.

Hastanın toleransını arttırmak ve akomodasyon oluşumunu engellemek için geliştirilen modeldir.

Akımın karakteristiğini belirleyen frekans, impuls süresi veya amplitüd parametrelerinden biri veya ikisinin modülasyonu yapılır.

Kapı kontrol mekanizması: ◦ Bu sistemin spinal kordun dorsal boynuzunda yerleşik

bulunan subs. Jelatinozada bulunan inhibitör internöronların aktivitesinden sorumlu old. tahmin edilmektedir. ◦ Bu inhbitör internöronların aktivasyonundan sonra, kapının

kapanması olarak da adlandırlan bir olay gerçekleşirki bu olay spinal kordun dorsal boynuzunda yerleşik olan ve ağrının transmisyonu (geçişi)ndan sorumlu Th de oluşan inhb. edilmesi ile bilinç seviyesine ulaşamazlar. ◦ Kapı kontrol teorisine göre substansia jelatinosada yer alan

nöronlar hem ağrı hemde yüzeyel duyu impulsları ile uyarılmaktadır. Kapı işlevi gören bu nöronların ağrısız uyaranlar ile uyarılması sağlanırsa üst merkezlere ağrı duyumu iletiminin inhibe edilebileceği öne sürüldü. Elektriksel stimülasyonla ağrısız duysal uyarı oluşturarak ağrı iletimini inhibe etmek amacıyla yapılan araştırmalarda TENS geliştirildi.

◦ Supraspinal seviyede (kortikal ve subkortikal) işlev görmektedir. Spinal kapının üst merkezler (supraspinal bölgelerden) opioid madde salgılama yeteneği olan hücreler aracılığı ile kapanmasını sağlarlar. C lifleri tarafından ağrı substansiya jelatinosadaki Th aktive edilir. Buradan uyarı PAG’a gider, endojen salınımı artar ve böylece substasiya jelatinosadaki Th inhibe olur. Yani inen endojen opioid sist. (supraspinal sist.) in aktive olması ile substansiya jelatinosadaki kapının kapatılması sağlanır.

Kapı kontrol teorisi 2 kısımdan oluşur:

1- (Gate) Kapı Kontrol sistemi,

2- Santral Kontrol sistemi,

Substantia gelatinoza (SG) hücreleri target hücrelerine inhibitör etkidedir, böylece ağrı impulslarının iletilmesinde kapı görevi yapar. Ağrı duyusunu taşıyan affarentlerin SG üzerine inhibe edici,diğer affarentlerin ise fasilite edici etkisi vardır. Kalın affarentlerin etkin olmaları durumunda, SG’den T hücrelerine etki eden inhibitör mekanizma fasilite edilmiş olacağından, presinaptik inhibisyonla ağrı liflerine taşınan uyarıların T hücrelerine geçişi azaltılmış, kapı kapatılmış ve böylelikle aksiyon sisteminin ateşlenmesi önlenmiş olacaktır.

İnce liflerin hakimiyeti ise tam tersi bir durum yaratır. Bu esasa göre kalın liflerin seçici olarak uyarılması ile ağrı duyusunun medulla spinalisten üst merkezlere iletilmesini ve dolayısıyla da algılanmasını önlemek mümkündür.

Santral Kontrol Sistemi A liflerinin bir kısmı SG’ya

uğramadan dorsal kolondan beyine ilerlerler.Bu yollarda iletim çok hızlı olur, daha aksiyon sistemi harekete geçmeden serebral kortex ağrının lokalizasyonu ve cinsi hakkında bilgi edinir, aynı hızla kapı kontrol sistemine emirler göndererek bu sistemi ayarlar. Ayarlamadan sonra aksiyon sistemi harekete geçer.

Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonunda ağrı tedavisi için 3 temel yöntem vardır:

1- Kalın affarent liflerin seçici olarak uyarılarak, medulla spinalis seviyesinde geçişin kapatılması, (presinaptik inhibisyon)

2- Ağrılı uyaran vererek daha üst seviyelerdeki inhibitör mekanizmaların aktive edilmesi ve bu yolla ağrı hafızalarının kırılmasıdır.(Postsinaptik inhibisyon) Bu yöntem ancak kronik ağrı için geçerli olabilir.Oysa TENS akut ağrılı durumlarda ve hatta ameliyatı takiben kullanılmaktadır.

3- Merkezi sinir sistemi üzerindeki placebo etkisi.

TENS aletinin etkileri aletin dalga şekline göre de değişecektir.

Yaygın olarak monofazik dikdörtgen ve asimetrik bifazik dalga tipi kullanılmaktadır. Akım tipi alternatif ve/veya Direkt(düz) akım olabilir.

TENS ünitelerinde bir (2 elektrotlu) veya iki (4 elektrotlu) kanal bulunur.Her kanalda 2 elektrot uygulanabilecek kapasite vardır.Bazı modellerde tek kanalda ilave elektrot için yer konulmuştur.Bu durum “piggback düzenleme” olarak ifade edilir.

Melzack’ın önerdiği şekilde yüksek akım şiddetli uygulamaların süresi 20-30dk.dır. Klinik ortamda temel amaç, semptomatik olarak ağrıyı geçirmek ve esas tedavinin yapılmasını sağlamaktır. Pekçok kaynakta bu amaçla yapılan tedavide 20-60 dk yeterli görülmüştür.

Belirgin bir kural olmamasına rağmen ilk başlangıç tedavisi için konvansiyonel TENS’in kullanımı tercih edilir.Başlangıçta ağrı rahatlaması hemendir, ve birçok hastada sadece konvansiyonel TENS ile iyi sonuçlar elde edilir.

Eğer 15-30dk. lık konvansiyonel TENS uygulamasından sonra memnun edici ağrı rahatlaması sağlanamaz ise alçak-frekanslı TENS uygulaması avantajlı olabililir.Kısa şiddetli TENS de bir alternatif olarak kullanılabilir.Tedavi süresi de 15-20 dk olmalıdır.

TENS’ in etkinliğinin objektif olarak değerlendirilebilmesi için hastanın tedaviden 6-8 saat önce analjezik almaktan kaçınması ve tedavi süresinde ağrıya dayanması gerekir. Eğer hasta sadece sabahları ağrıdan şikayet ederse tedavi zamanı düzenlemesinde bu duruma dikkat etmek gerekir.

TENS’ in başarısında elektrotların yerleştirilmesi önemlidir. Stimulasyon sahasının seçimi etiyoloji, lokalizasyon ve ağrının karakterine bağlıdır. Ağrı dağılımını lokalize etmek için trigger noktalar perküsyon ve palpasyon ile terapist tarafından araştırılır.

1)Özel Yerleştirme Noktaları 2)Ağrılı Bölge 3)Dermatom4)Spinal Kord Segmenti 5)Periferal Sinir 6)Sinir Pleksusu7)Değişik Yöntemler

Trigger noktası, motor nokta veya akupunktur noktası olarak bilinmektedir. Son yapılan çalışmalar, bu noktaların çoğunun aynı anatomik sahalara uyduğunu ve bu noktaların tedavisinin buralardan kaynaklanan ağrıyı geçirdiğini göstermiştir. Aşırı duyarlı olan bu noktalarda deri rezistansının düşük ve sinirlenmenin yoğun olduğu bilinmektedir.

Çok kullanılan bir diğer yöntem elektrotların direkt olarak ağrılı bölgeye yerleştirilmesidir.Özellikle ameliyatlardan sonra elektrotların insizyon sahasına mümkün olduğunca yakın yerleştirilmesi ile iyi sonuçlar alınmaktadır.

Belirli bir bölgenin üzerindeki deri, alttaki yapılarla aynı sinir tarafından inerve olur.

Ancak bazı durumlarda derinin, kasın ve kemiğin dermatomları farklılık gösterebilir.Kalçanın lateral kısmında cilt L1, L2 den inerve olurken; kas L4,L5 ve S1’ den; kemik ise L4 ve L5’ ten inerve olur. Bu nedenle L1,L2 dermatomundan verilen uyarım, sklerotomu L5 olan torakanter majör kaynaklı bir ağrıyı gidermekte yetersiz kalabilir.

Elektrotları vertebraların yanına veya spinöz prosessusların arasına yerleştirmek lokalize vertebral kolon ağrısını gidermekte başarılı olmaktadır. İkinci elektrodu ise periferal sinirin yüzeyelleştiği noktaya koymak daha da etkili olabilmektedir.

Bu tip elektrot yerleşimi uyluktan dize doğru uzanan siyatik sinir ağrısının tedavisinde etkili olmaktadır.

Birçok periferal sinirin yolu boyunca yüzeyelleştiği bir veya birden fazla nokta vardır.Periferal sinir bu noktalardan uyarılabilir.Şekildeki gibi elektrotlar ulnar sinirin yüzeyelleştiği AA’ veya BB’ noktalarına yerleştirilebilir.Lezyon dirseğin altında ise elektotların AA’ noktalarına yerleştirilmeleri gerekir.

Ağrılı bir kasın tedavisinde proksimal elektrodun periferal sinire, distalin ise motor, trigger veya akupunktur noktasına yerleştirilmesi sıklıkla yapılan bir uygulamadır. Ağrılı bölgedeki skar dokusunun deri rezistansını yükselttiği durumlarda da doğrudan ağrılı bölge yerine orayı inerve eden periferal siniri uyarmak daha uygun olur.

Yüzeyel elektrotlarla stimülasyonun etkili olabileceği tek pleksus brakial plaksustur.Diğerleri implante edilmiş veya perkutanöz elektrotlarla uyarılabilir.Yaygın üst ekstremite ağrısı olan hastalarda proksimal erb noktasına (Erb noktası boynun yanında,klavikulanın 2-3 cm üzerinde ve 7. vertebranın transvers prosesinin önünde yer alır) distal ise başparmakla işaret parmağı arasında dorsal interosseal bölgeye yerleştirilerek yapılan uygulamalar başarılı olmuştur.Distal eletrot bölgesi çeşitli sinirlerce inerve edilen bir bölge olduğu gibi aynı zamanda akupunktur noktası ve dorsal interosseal kasın motor noktasıdır.

TENS’ in etkisini arttırmak amacıyla yukarıda anlatılan uygulamalara ilave yöntemleri kapsamaktadır.

a) Çift kanal yerleştirilmesi: Çift kanallı sistemde 4 elektrot kullanılmaktadır.Bu uygulama özellikle geniş sahalara yayılan ağrıların tedavisinde faydalıdır.Örneğin sırt ve bel bölgesinde ağrısı olan bir hastada proksimal elektrotlar servikotorasik, distaller ise lumbosakral aralığa yerleştirilebilir.

b) Bilateral yerleştirme: TENS ile sağlanan etkiyi arttırmak amacıyla uygulanan bir diğer yöntem, hastanın unilateral ağrı yakınması olmasına rağmen elektrotların her iki ekstremitede aynı noktalara bilateral olarak yerleştirilmesidir.

c) Çok sayıda elektrot kullanımı: Bazı TENS aletleri 4’ten fazla sayıda elektrot kullanımına imkan verir.Bu özellikle periferal sinirin trasesi boyunca pek çok noktadan birden uyarılmasını sağlamakta ve tedavinin etkisini arttırmaktadır.

e) Çember içine alma (elektrotları çaprazlama): Elektrotlardan bir üçgen veya bir kare meydana getirerek ağrılı bölge çember içine alınabilir. Bunun yanısıra elektrotlar arası akımın ağrılı bölgeyi çaprazlayarak geçmesi sağlanırsa akımın etkisi artacaktır. Şekilde skapular bölgedeki ağrı için AA’ birinci kanalı, BB’ ise ikinci kanalı oluşturmakta, ağrılı bölge çapraz içine alınmaktadır.

İlgisiz bir bölgeye elektrot yerleştirilmesi: Tüm elektrot yerleştirme yöntemlerinin etkisiz kaldığı durumlarda, ilgisiz bir bölgeye TENS uygulaması ile bazen olumlu sonuç alındığı görülmüştür. Picaza özellikle ulnar sinirin uyarılmasının başağrıları dışında pekçok ağrının giderilmesinde etkili olabildiğini kaydetmiştir.

Çoğu TENS cihazları taşınabilir, pille çalışabilir özellikte olup birbirinden bağımsız olarak ayarlanabilen iki kanal çıkışına sahiptir.

Elektrot tipleri: ◦ Genel elektrot tipleri (tekrar kullanılabilen nonsteril) ◦ Özel elektrotlar (cerrahi sonrası kullanılmak üzere

geliştirilmiş tek kullanımlık farklı boyutlarda ve steril elektrodlar)

Cildin temizlenmesi ile ciltteki direnç azaltılır. Elektrot ara maddesi:◦ Su bazlı yada ıslak tip geçiş materyali içeren elektrotlar her

kullanım öncesi ıslatılmaya gereksinim gösteren jel ya da yapışkan madde ile kaplıdır. ◦ Yumuşak ya da jel tipi geçiş materyali içeren elektrotların

yüzeyi ise hidrojel yapıda bir ped ile kaplıdır. Elektrot yerleştirme:◦ Ağrılı bölgenin tam üzerine veya yakın bölgelere yapılan

elektrod yerleşimidir. ◦ Dermatomal yerleşim ki bu bölgeler ağrılı alanla ile

ilişkilidir. ◦ Özel noktalar üzerine elektrod yerleşimi (akupunktur ve

tetik noktalar)

TENS parametresinde dozaj 3 parametreye bağlıdır: ◦ Mod◦ Süre ◦ Frekans

TENS uygulamasının en yaygın endikasyonu akut ve kronik ağrılardır.

Ağrı dışında spastisite, kronik deri ülseri tedavisinde endikedir.

Posttravmatik ağrı, postop ağrı, postherpetik nevralji, RSD, kronik bel-boyun-baş ağrısı, iskemik ağrı, osteoartrit, RA, brakial pleksit, periferik sinir yaralanması, periferik vasküler hastalıklar, Raynaud hastalığı, fantom ağrısı, diş çekimi ve doğumun ilk döneminde kullanılır.

Duyu kaybı veya hiperestezi ile birlikte ağrı olan diabetik nöropati, santral ağrısı olan spinal kord yaralanması, talamik sendromu olan hastalarda TENS genellikle etkili değildir.

Hamilelik döneminde uterus ve pelvik bölge üzerine

Transservikal alan üzerine Kalbin yakınındaki torasik alanlar Pacemaker ve implante edilmiş kardiyovertör

defibrilatör kullanan hastalar Diğer tüm elektronik implantlar Allerjik deri reaksiyonları Mental problemleri olan hastalar

Ağrı tedavisinde başarı, stimülasyon parametrelerine, elektrod yerleşim yerine, ağrının kronisitesine, daha önce tedavi uygulanıp uygulanmamasına bağlı olarak %25-95 arasında değişir.