Utilizzo dei NAO nella FA non valvolare: la forza sociale ... · • Gi à in anticoagulazione /...
Transcript of Utilizzo dei NAO nella FA non valvolare: la forza sociale ... · • Gi à in anticoagulazione /...
Utilizzo dei NAO nella
FA non valvolare:
la forza sociale e
culturale delle
evidenze scientifiche
Paolo Colonna, MD FESCPaolo Colonna, MD FESC
Cardiologia Ospedaliera, Cardiologia Ospedaliera,
Policlinico di BariPoliclinico di BariPresidente eletto nazionale SIECPresidente eletto nazionale SIEC
Guest editor: Paolo Colonna
Sicurezza: emorragie maggioriSicurezza: emorragie maggiori
New oral New oral
anticoagul in AFanticoagul in AF
Position del WG Position del WG
thrombosis ESCthrombosis ESCDe Caterina, De Caterina,
G It Card 2012G It Card 2012
Efficacia: ictus o embolia sistEfficacia: ictus o embolia sist
Efficacy and safety of dabigatran etexilate and warfarin in ‘real world’ patients with AF: A prospective
nationwide cohort study Larsen T, et al. JACC 2013
Efficacy and safety of dabigatran etexilate and warfarin in ‘real world’ patients with AF: A prospective
nationwide cohort study Larsen T, et al. JACC 2013
Efficacy and safety of dabigatran etexilate and warfarin in ‘real world’ patients with atrial fibrillation:
A prospective nationwide cohort study.
Larsen T, et al. JACC 2013
Risultati dallRisultati dall’’esperienza nella pratica clinica esperienza nella pratica clinica
-- Food and Drug AdministrationFood and Drug Administration
Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in
elderly medicare patients treated with elderly medicare patients treated with
dabigatran or warfarin for nondabigatran or warfarin for non--valvular AFvalvular AFGraham et al. Circ 2014 in pressGraham et al. Circ 2014 in press
Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in
elderly medicare patients treated with elderly medicare patients treated with
dabigatran or warfarin for nondabigatran or warfarin for non--valvular AFvalvular AFGraham et al. Circ 2014 in pressGraham et al. Circ 2014 in press
Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in
elderly medicare patients treated with elderly medicare patients treated with
dabigatran or warfarin for nondabigatran or warfarin for non--valvular AFvalvular AFGraham et al. Circ 2014 in pressGraham et al. Circ 2014 in press
Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in
elderly medicare patients treated with elderly medicare patients treated with
dabigatran or warfarin for nondabigatran or warfarin for non--valvular AFvalvular AFGraham et al. Circ 2014 in pressGraham et al. Circ 2014 in press
Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in
elderly medicare patients treated with elderly medicare patients treated with
dabigatran or warfarin for nondabigatran or warfarin for non--valvular AFvalvular AFGraham et al. Circ 2014 in pressGraham et al. Circ 2014 in press
• ischemic stroke: 0.80 (0.67-0.96);
• intracranial hemorrhage: 0.34 (0.26-0.46);
• major gastrointestinal bleeding: 1.28 (1.14-1.44);
• acute myocardial infarction: 0.92 (0.78-1.08);
• death: 0.86 (0.77-0.96).
In subgroup with dabigatran 75 mgX2, no difference
in risk except ↓ intracranial hemorrhage
HR: 0.86P=0.006HR: 1.28
P<0.001
HR: 0.80P=0.02
HR: 0.92
P=0.29HR: 0.34P<0.001
HR: 0.97P=0.50
Med
icare
1
RR: 0.88
P=0.05
RR: 1.48P=0.001 RR: 1.27
P=0.12
HR: 0.76P=0.03
RR: 0.41
P<0.001
RR: 0.94P=0.41
RE
-LY
®2
-5
Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in
elderly medicare patients treated with elderly medicare patients treated with
dabigatran or warfarin for nondabigatran or warfarin for non--valvular AFvalvular AFGraham et al. Circ 2014 in pressGraham et al. Circ 2014 in press
Update sui NAO: Analisi di EfficaciaUpdate sui NAO: Analisi di Efficacia
•• GiGiàà in anticoagulazione / naivein anticoagulazione / naive
•• Solo nel PT INR mal controllato (basso TTR)Solo nel PT INR mal controllato (basso TTR)
•• Parossistica o permanenteParossistica o permanente
•• Nel basso CHADSVasc o HASBLEDNel basso CHADSVasc o HASBLED
•• Nel pregresso ictusNel pregresso ictus
•• Nello scompensoNello scompenso
•• In cardioversione elettricaIn cardioversione elettrica
•• Nelle valvulopatie / protesi biologicheNelle valvulopatie / protesi biologiche
•• In CP ischemica e terapia con ASAIn CP ischemica e terapia con ASA
15
*p-value for interaction.Safety population – on-treatment analysis.
Rivaroxaban Warfarinp-
value*n/N (%) n/N (%)
Overall 189/7,061 2.7 243/7,082 3.4
Previous ASA use 0.94
Yes 70/2,567 2.7 91/2,606 3.5
No 119/4,494 2.7 152/4,476 3.4
Previous VKA use 0.42
Yes 114/4,401 2.6 140/4,437 3.2
No 75/2,660 2.8 103/2,645 3.9
AF type 0.30
Persistent 159/5,739 2.8 206/5,723 3.6
Paroxysmal 28/1,228 2.3 30/1,259 2.4
Newly diagnosed 2/94 2.1 7/100 7.0
ROCKET AF – primary efficacy endpointsubgroup analysis
0.1
Hazard ratio and 95% CIs
1 100.2 0.5 2 5
Favours rivaroxaban Favours warfarin
Patel MR et al, 2011.
Experienced
Naive
Update sui NAO: Analisi di EfficaciaUpdate sui NAO: Analisi di Efficacia
•• GiGiàà in anticoagulazione / naivein anticoagulazione / naive
•• Solo nel PT INR mal controllato (basso TTR)Solo nel PT INR mal controllato (basso TTR)
•• Parossistica o permanenteParossistica o permanente
•• Nel basso CHADSVasc o HASBLEDNel basso CHADSVasc o HASBLED
•• Nel pregresso ictusNel pregresso ictus
•• Nello scompensoNello scompenso
•• In cardioversione elettricaIn cardioversione elettrica
•• Nelle valvulopatie / protesi biologicheNelle valvulopatie / protesi biologiche
•• In CP ischemica e terapia con ASAIn CP ischemica e terapia con ASA
Comparison of Trial MetricsComparison of Trial Metrics
RERE--LYLY Rocket AFRocket AF AristotleAristotle EngageAFEngageAF
Time in Time in
Therapeutic Therapeutic
Range Range
(TTR)(TTR)
64%64%67% warfarin67% warfarin--
experiencedexperienced
61% warfarin61% warfarin--
nanaïïveve
Mean 55%Mean 55%
Median Median
58%58%
Mean 62%Mean 62%
Median Median
66%66%
Mean Mean
65%65%
Median Median
68%68%
Efficacy and TTR in 3 SPAF studiesEfficacy and TTR in 3 SPAF studies
FDA Commettee Meeting, 8 sept 2011
Update sui NAO: Analisi di EfficaciaUpdate sui NAO: Analisi di Efficacia
•• GiGiàà in anticoagulazione / naivein anticoagulazione / naive
•• Solo nel PT INR mal controllato (basso TTR)Solo nel PT INR mal controllato (basso TTR)
•• Parossistica o permanenteParossistica o permanente
•• Nel basso CHADSVasc o HASBLEDNel basso CHADSVasc o HASBLED
•• Nel pregresso ictusNel pregresso ictus
•• Nello scompensoNello scompenso
•• In cardioversione elettricaIn cardioversione elettrica
•• Nelle valvulopatie / protesi biologicheNelle valvulopatie / protesi biologiche
•• In CP ischemica e terapia con ASAIn CP ischemica e terapia con ASA
April 2012April 2012
Type of AF subanalysis: stroke/systemic embolismFlaker et al. J Am Coll Cardiol ‘12
Type of AF
Paroxysmal
Persistent
Permanent
RE-LY total
1
Hazard ratio
100.1 1
Hazard ratio
100.1
Dabigatran 110Dabigatran 150
Efficacy and Safety of Rivaroxaban Compared to
Warfarin in Patients With Paroxysmal, Persistent, and Newly Diagnosed AF: The ROCKET-AF Study
Patel MR et al. N Engl J Med 2011Patel MR et al. N Engl J Med 2011
Update sui NAO: Analisi di EfficaciaUpdate sui NAO: Analisi di Efficacia
•• GiGiàà in anticoagulazione / naivein anticoagulazione / naive
•• Solo nel PT INR mal controllato (basso TTR)Solo nel PT INR mal controllato (basso TTR)
•• Parossistica o permanenteParossistica o permanente
•• Nel basso CHADSVasc o HASBLEDNel basso CHADSVasc o HASBLED
•• Nel pregresso ictusNel pregresso ictus
•• Nello scompensoNello scompenso
•• In cardioversione elettricaIn cardioversione elettrica
•• Nelle valvulopatie / protesi biologicheNelle valvulopatie / protesi biologiche
•• In CP ischemica e terapia con ASAIn CP ischemica e terapia con ASA
Sottoanalisi ReLY per punteggio Sottoanalisi ReLY per punteggio
CHADSCHADS22: : ictus ed embolia sistemicaictus ed embolia sistemica
P=0.44
0.5 1.0 1.5Better Dabigatran
Better
Warfarin
0 2.0
Dabigatran 110 BID vs. warfarin
P=0.82
Dabigatran 150 BID
vs. warfarin
0.5 1.0 1.5Better
Dabigatran Better
Warfari
n
0 2.0
Oldgren J et al. Ann Int Med 2011
CHADSCHADS2 2
ScoreScore
Yearly rate (%)Yearly rate (%)
D 110 D 110
mg mg
BIDBIDD 150 D 150
mg BIDmg BID WarfarinWarfarin
00––11 1.061.06 0.650.65 1.081.08
22 1.451.45 0.840.84 1.381.38
33––66 2.122.12 1.881.88 2.732.73
Ictus
HR HR HR
Sanguinam
maggiori
Emorragie
intracranicheAnni
meglio
NAO
meglio
NAO
meglio
NAO
meglio
warfarin
meglio
warfarin
meglio
warfarin
NAO in elderly pts. Colonna Cardiolink 2014NAO in elderly pts. Colonna Cardiolink 2014
6015 110mg BID
6076 150mg BID
6022 W
1462 15mg OD
5619 20mg OD
7081 W
4282.5mg BID
8692 5mg BID
9081 W
7034 30mg OD
7035 60mg OD
7036 W
randomizz 1:1 ciecarandomizz 1:1 cieca
ai due dosaggiai due dosaggi
insuff renale moderata insuff renale moderata
(ClCr 30(ClCr 30--49 ml)49 ml)
2 fra: 2 fra: --etetàà ≥≥ 80, 80,
--peso<60 kg, peso<60 kg,
--Cr Cr ≥≥1.5 mg/dl1.5 mg/dl
randomizz 1:1 cieca +randomizz 1:1 cieca +
ClCr 30ClCr 30--49 ml o49 ml o
peso<60 kg o peso<60 kg o ““farmacifarmaci””
durante lo studiodurante lo studio
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•• GiGiàà in anticoagulazione / naivein anticoagulazione / naive
•• Solo nel PT INR mal controllato (basso TTR)Solo nel PT INR mal controllato (basso TTR)
•• Parossistica o permanenteParossistica o permanente
•• Nel basso CHADSVasc o HASBLEDNel basso CHADSVasc o HASBLED
•• Nel pregresso ictusNel pregresso ictus
•• Nello scompensoNello scompenso
•• In cardioversione elettricaIn cardioversione elettrica
•• Nelle valvulopatie / protesi biologicheNelle valvulopatie / protesi biologiche
•• In CP ischemica e terapia con ASAIn CP ischemica e terapia con ASA
Dabigatran compared with warfarin in AF Dabigatran compared with warfarin in AF
and previous TIA or stroke: a subgroup and previous TIA or stroke: a subgroup
analysis of the REanalysis of the RE--LY trialLY trialDiener G, Lancet Neurol 2010Diener G, Lancet Neurol 2010
Time to stroke or SSEin pts with stroke
Update sui NAO: Analisi di EfficaciaUpdate sui NAO: Analisi di Efficacia
•• GiGiàà in anticoagulazione / naivein anticoagulazione / naive
•• Solo nel PT INR mal controllato (basso TTR)Solo nel PT INR mal controllato (basso TTR)
•• Parossistica o permanenteParossistica o permanente
•• Nel basso CHADSVasc o HASBLEDNel basso CHADSVasc o HASBLED
•• Nel pregresso ictusNel pregresso ictus
•• Nello scompensoNello scompenso
•• In cardioversione elettricaIn cardioversione elettrica
•• Nelle valvulopatie / protesi biologicheNelle valvulopatie / protesi biologiche
•• In CP ischemica e terapia con ASAIn CP ischemica e terapia con ASA
Efficacy and safety of rivaroxaban in Efficacy and safety of rivaroxaban in
patients with heart failure and AF: patients with heart failure and AF:
insights from ROCKET AFinsights from ROCKET AFVan Diepen et al. Circ H F 2013Van Diepen et al. Circ H F 2013
Analysis of 1.270 pts undergoing Analysis of 1.270 pts undergoing
cardioversion (in ReLY trial) cardioversion (in ReLY trial) Nagarakanti, Circ 2011Nagarakanti, Circ 2011
D110 mg
D150 mg
WarfarinD110 mg
D150 mgWarfarin
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
Str
ok
e / e
mb
olis
m a
t 3
0 d
ay
s
TOE prior cardioversion NO TOE prior
cardioversion
p = n.s.p = n.s.
Rocket-AF 285 pts (JACC ‘13) Aristotle 570 pts (Abs Esc ‘12)
Rationale and design of the XRationale and design of the X--Vert trial Vert trial
in pts scheduled for cardioversionin pts scheduled for cardioversionCappato R Eur Heart J 2014: online onlyCappato R Eur Heart J 2014: online only
XX--VeRT: time to cardioversion by VeRT: time to cardioversion by
cardioversion strategycardioversion strategy
Not performed cardioversion as first scheduled from 21–25 days primarily
due to inadequate anticoagulation (indicated by drug compliance <80% for
rivaroxaban or weekly INRs outside the range of 2.0–3.0 for 3 consecutive
weeks before cardioversion for VKA)
Pati
en
ts (
%)
Delayed cardioversion
p<0.001
1 patient with inadequate
anticoagulation
95 patients with inadequate
anticoagulation
Median time to cardioversion
Da
ys
0
20
40
60
80
100
Early Delayed
p=0.628
p<0.001
Rivaroxaban
VKA
22
days
30
days
Patients cardioverted as scheduled*
Cappato R Eur Heart J 2014: online only
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•• GiGiàà in anticoagulazione / naivein anticoagulazione / naive
•• Solo nel PT INR mal controllato (basso TTR)Solo nel PT INR mal controllato (basso TTR)
•• Parossistica o permanenteParossistica o permanente
•• Nel basso CHADSVasc o HASBLEDNel basso CHADSVasc o HASBLED
•• Nel pregresso ictusNel pregresso ictus
•• Nello scompensoNello scompenso
•• In cardioversione elettricaIn cardioversione elettrica
•• Nelle valvulopatie / protesi biologicheNelle valvulopatie / protesi biologiche
•• In CP ischemicaIn CP ischemica
Esclusione di FA Esclusione di FA ““valvolarevalvolare””
ReRe--LYLY RocketRocket--AFAF AristotleAristotle Engage Engage
AFAF
DabigatranDabigatran RivaroxabanRivaroxaban ApixabanApixaban EdoxabanEdoxaban
Protesi Protesi
meccanicameccanicaEE EE EE EE
Stenosi mitralica Stenosi mitralica
modmod--severaseveraEE EE EE EE
VP severa da VP severa da
operare (sang)operare (sang)EE EE
Protesi biologicaProtesi biologica II
Riparazione Riparazione
valvolare valvolare
((++anello/plast)anello/plast)
II II II II
ReRe--LYLYEzekowitz MD et al. Ezekowitz MD et al.
ACC 2014 AbsACC 2014 Abs
Rocket AFRocket AFBreithardt G et al. Breithardt G et al.
EHJ 2014 onlineEHJ 2014 online
Aristotle Aristotle Avezum A et al. Avezum A et al.
ESC 2013 AbsESC 2013 Abs
Tot trialsTot trials 18.11318.113 14.17114.171 18.20118.201
Tot Tot SVDSVD 3.9503.950 21,8%21,8% 2.0032.003 14,1%14,1% 4.8084.808 26,4%26,4%
MRMR 3.1013.101 78,5%78,5% 1.7561.756 87,7%87,7% 3.5263.526 73,3%73,3%
ARAR 817817 20,7%20,7% 486486 24,3%24,3% 887887 18,4%18,4%
ASAS 471471 11,9%11,9% 215215 10,7%10,7% 384384 8,0%8,0%
TRTR 1.1791.179 29,8%29,8% 2.1242.124 44,2%44,2%
mild MSmild MS 193193 4,9%4,9% 131131 2,7%2,7%
prior valve prior valve
proceduresprocedures106106 5,3%5,3% 251251 5,2%5,2%
SVDSVD: considerata : considerata significativa significativa dal medico che dal medico che
arruolava per i riflessi sulla pratica clinicaarruolava per i riflessi sulla pratica clinica
Clinical characteristics and outcomes Clinical characteristics and outcomes
in AF and native mitral and aortic valve in AF and native mitral and aortic valve
disease in the ROCKET AF trialdisease in the ROCKET AF trialBreithardt G et al. EHJ 2014 onlineBreithardt G et al. EHJ 2014 online
Efficacy: Stroke or systemic embolism
I NAO nei pazienti senza valvulopatia e con I NAO nei pazienti senza valvulopatia e con
valvulopatia lievevalvulopatia lieve--moderatamoderata
•• Valvulopatia moderata + severa (esclusa Valvulopatia moderata + severa (esclusa
SM) senza intervento pianificatoSM) senza intervento pianificato
•• Protesi valvolare biologicaProtesi valvolare biologica
•• Pregressa plastica valvolare Pregressa plastica valvolare ++ anelloanello
•• TAVI o mitral clipTAVI o mitral clip
•• Protesi valvolare meccanicaProtesi valvolare meccanica
•• Stenosi mitralica severaStenosi mitralica severa
•• Valvulopatia con intervento CCH pianificatoValvulopatia con intervento CCH pianificato
2.8
4.84.6
6.3
2.6
4.4 4.3
5.5
2.2
3.9 3.8
5.4
Rateof
MajorBleeding
(% peryear)
Concomitant Use of Antiplatelet Therapy Concomitant Use of Antiplatelet Therapy
with Dabigatran or Warfarinwith Dabigatran or WarfarinDans M et al. Circulation 2013Dans M et al. Circulation 2013
6.952 (38.4%) received concomitant aspirin or clopidogrel, or bo6.952 (38.4%) received concomitant aspirin or clopidogrel, or bothth62% 38% 32+2% 4%
*
Management of antithrombotic therapy in AF pts with ACS and/or undergoing PTCA
Recommendations of ESC, EHRA, EAPCILip G et al. EurHeartJ 2014Lip G et al. EurHeartJ 2014
Management of antithrombotic therapy in AF pts with ACS and/or undergoing PTCA
Recommendations of ESC, EHRA, EAPCILip G et al. EurHeartJ 2014Lip G et al. EurHeartJ 2014
•• Randomizzazione dosaggiRandomizzazione dosaggi
•• Mono Mono –– bisomministrazione giornalierabisomministrazione giornaliera
•• Comportamento per Comportamento per ↓↓ funzione renalefunzione renale
•• Efficacia sullEfficacia sull’’ictus ischemicoictus ischemico
•• Rischio di sanguinamentoRischio di sanguinamento
•• Dati nella cardioversione elettricaDati nella cardioversione elettrica
•• Controindicati in: protesi valvolari meccaniche Controindicati in: protesi valvolari meccaniche
•• Insuff renale severaInsuff renale severa
•• Neoplasie attive, insuff epatica severaNeoplasie attive, insuff epatica severa
NAO vecchi e nuovi farmaci:
differenze, luci e ombre