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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
***************
ANNEE 2009
THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine interne ------------
Présentée et soutenue publiquement le 29/09/2009 A Paris
------------
Par Isabelle PIERRE Née le 03/03/1980 à Maisons Alfort
------------
TITRE : Actinomycose : étude rétrospective sur 12 ans dans 3 hôpitaux d’Ile de France
PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
M Bruno FANTIN BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
DIRECTEUR DE THESE :
Mme Virginie ZARROUK
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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
***************
ANNEE 2009
THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine interne ------------
Présentée et soutenue publiquement le 29/09/2009 A Paris
------------
Par Isabelle PIERRE Née le 03/03/1980 à Maisons Alfort
------------
TITRE : Actinomycose : étude rétrospective sur 12 ans dans 3 hôpitaux d’Ile de France
PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
M Bruno FANTIN BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
DIRECTEUR DE THESE :
Mme Virginie ZARROUK
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REMERCIEMENTS
Au Dr Virginie ZARROUK, pour sa patience, ses précieux conseils et sa gentillesse à la fois
tout au long de ce travail mais aussi durant les mois où j’ai eu le plaisir de travailler avec elle,
Au Pr Bruno FANTIN, pour avoir non seulement accepter de superviser ce travail, mais
également pour m’avoir donné envie de poursuivre dans cette voie,
Au Drs Latifa NOUSSAIR, Jean-Claude NGUYEN, Adel BEN ALI et Jean-Luc DONAY
pour m’avoir initié à la microbiologie,
Au Pr Pierre-Marie GIRARD, pour sa participation salvatrice au jury de ma thèse
Au Prs Jean-Michel MOLINA, Laurent GUTMAN, Marie-Hélène NICOLAS-CHANOINE,
Pierre BEDOSSA, Anne JANIN, François SIMON et le Dr Vincent MOLINIE pour m’avoir
généreusement permis de reprendre les données disponibles dans leurs services respectifs,
A mes amis (Alexandre, Eléonore, Estelle, Hélène, Karen, Sandrine,Virginie… pour ne citer
qu’eux) pour les bouffées d’oxygène,
A ma Famille et surtout ma mère pour son soutien tout au long de ces années,
Et enfin à mon grand-père et à mon grand-oncle pour la sagesse, l’amour et l’idéalisme dont
ils ont fait preuve tout au long de leur vie!...
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SOMMAIRE
Table des matières
SOMMAIRE .............................................................................................................................. 3 1. INTRODUCTION .............................................................................................................. 4
2. PATIENTS ET METHODES .......................................................................................... 11
2.1 Critères d’inclusion des patients .. ......................................................................... 11
2.2 Recueil des données ............................................................................................... 12 2.3 Critères diagnostiques microbiologiques et anatomopathologiques ........................ 12
2.4 Analyse statistique .................................................................................................... 13 3. RESULTATS ................................................................................................................... 14
3.1 Description des cas ................................................................................................ 15
3.2 Synthèse des résultats ............................................................................................ 39 3.2.1 Epidémiologie.............................................................................................39
3.2.2 Localisations...............................................................................................39
3.2.3 Profil des patients ...................................................................................... 41
3.2.4 Présentation clinique et radiologique ......................................................... 42
3.2.5 Biologie.......................................................................................................46
3.2.6 Démarche diagnostique...............................................................................46
3.2.7 Microbiologie.............................................................................................48
3.2.8 Traitement...................................................................................................50
3.2.9 Evolution.....................................................................................................53
4 DISCUSSION .................................................................................................................. 55
4.1 Epidémiologie...........................................................................................................55
4.2 Localisations.............................................................................................................56
4.3 Présentation clinique.................................................................................................56
4.4 Microbiologie............................................................................................................57
4.5 Traitement.................................................................................................................58
5 CONCLUSION ................................................................................................................ 63 6 REFERENCES ................................................................................................................. 65
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1. INTRODUCTION
Les actinomycoses sont des infections bactériennes dues aux Actinomyces. Leur nom
trompeur est à rattacher à la forme filamenteuse de cette bactérie. L’ordre des
Actinomycetales auquel elle appartient, a été décrit pour la première fois par Ferdinand Cohn.
Ce microbiologiste allemand est né le 24 janvier 1828 à Breslau où il débute en 1844 des
études de botanique. Il s’intéresse non seulement aux algues unicellulaires, protozoaires,
champignons et bactéries mais également à l’application de ses découvertes ; il est en effet un
des premiers à considérer l’eau comme un vecteur possible des infections (notamment lors
des épidémies de choléra) et est un fervent partisan du contrôle des eaux. Il travailla
également avec Koch sur le bacille de l’anthrax. Nommé professeur de botanique en 1859, il
ouvre à ses frais son premier laboratoire en 1866. Un véritable bâtiment dédié à la botanique
(comprenant musée, laboratoires de recherche, bibliothèque…) est inauguré en 1888. Il
décède 10 ans plus tard.
Sa première classification des bactéries paraît en 1875 ; il y propose de les séparer en 4
groupes :
Bactéries sphériques : micrococcus
Microbactéries : bacterium
Bactéries filamenteuses : notamment bacillus et vibrio
Spirobactéries : spirillum et spirochètes
Les actinomycetales appartiennent à la 3ème
catégorie.
Les Actinomyces sont réellement décrits par James Israël ; né le 2 février 1848 à Berlin, il
devient, comme son frère, urologue et s’illustre comme l’un des premiers chirurgiens à
s’intéresser à l’asepsie; il publie plus de 170 travaux dont ceux concernant le réflexe vagal au
massage carotidien et la description des Actinomyces en 1878; une des principales espèces a
d’ailleurs été nommé A. israelii par Erikson en 1940.
Dans les classifications phylogéniques actuelles, les Actinomyces appartiennent à l’ordre des
Actinomycetales, au sous-groupe des Actinomycineae et à la famille des Actinomycetacea
(Figure 1).
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Figure 1 : Classification des Actinomyces (soulignement ) dans l’arbre phylogénique
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Bactérie à Gram positif, l’Actinomyces se présente sous forme de filaments non sporulés
droits ou légèrement incurvés (Figures 2 et 3).
Ils sont anaérobies ou microaérophiles ; leur croissance centrifuge est lente jusqu’à 21 jours
pour A. israelii. La culture se fait au mieux sur gélose au sang (Figure 4).
Une fois obtenue en culture, leur identification repose sur leurs caractères biochimiques
(tableau1) tels que la possibilité de réduction des nitrates ou la consommation de certains
sucres. Elle se fait le plus souvent grâce à des galeries d’identification (Figure 5). Le
séquençage de l’ARN 16S en biologie moléculaire peut être utile.
Catalase Urée Réduction des
nitrates
glucose Maltose Saccharose Mannitol Xylose Hydrolyse de
l’esculline
A. israelii - - Variable + + + Variable + +
A. meyeri - - Variable + Variable + - + -
A. naeslundii - - Variable + + + Variable Variable +
A. neuii + - Variable + + + + + -
A. ondotolyticus - - Variable + Variable + - variable variable
Tableau 1 : principaux caractères biochimiques des Actinomyces
Cela permet de distinguer plus de 35 espèces différentes ; une partie peut être à l’origine de
zoonoses mais la plupart touche seulement l’homme. Parmi les plus fréquentes, on note A.
israelii, A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus, A. meyeri, A. gerencseriae ; ainsi en
Allemagne entre 1969 et 1991(32), A. israelii et A. gerencseriae étaient respectivement
responsables de 56,4% et 24,9% des abcès actinomycosiques tandis que A. israelii et A.
meyeri étaient isolés respectivement dans 61,0% et 18,3% des sécrétions génitales chez des
femmes asymptomatiques porteuses de DIU.
Outre la colonisation du tractus génital de la femme, ces bactéries sont commensales du
tractus digestif. L’infection est souvent secondaire à une interruption de la barrière muqueuse
qui permet le passage des actinomyces et autres germes commensaux dans les tissus. Ceci
explique le caractère souvent plurimicrobien des abcès actinomycosiques.
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Figure 2: Coloration de Gram d’un prélèvement de liquide péritonéal avec présence d’amas
de bacilles gram positif (flèche) branchés correspondant à de l’Actinomyces israelii.
Figure 3: Actinomyces israelii (flèche) à la coloration de Gram
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Figure 4: Aspect des colonies d'Actinomyces israelii
en culture sur gélose au sang.
Figure 5: Galerie d'identification API (bioMérieux)
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La réaction inflammatoire initiale passe souvent inaperçue ; les premiers signes cliniques
sont corrélés à la formation de follicules actinomycosiques ; cette lésion fibreuse
inflammatoire s’étend progressivement tandis que son centre, constitué de PNN,
macrophages et de grains sulfures se ramollit.
Les grains sulfures ne sont pas pathognomoniques des actinomycoses mais très évocateurs; il
s’agit en effet d’amas d’Actinomyces englués dans une gangue glycoprotéique plus ou moins
calcifiée. Ils sont colorés par le Gram et le Grocott.
Il ne faut pas les confondre avec des granules pseudo-sulfureux qui eux ne prennent pas la
coloration de Grocott. Ceux-ci correspondent à un processus non infectieux ; il s’agit d’une
réponse non spécifique de l’hôte à des corps étrangers, parasites (schistosomes) ou bactéries.
L’évolution naturelle de l’infection peut suivre grossièrement 3 schémas :
Fistulisation des lésions et évacuation
Extension par continuité le plus fréquemment responsable d’une dissémination
lente et longtemps asymptomatique.
Dissémination hématogène
Les actinomycoses sont considérées comme des infections sévères avec jusqu’à 75% de
mortalité dans les études précédant 1940 (2).
Longtemps indolentes, elles se propageaient aux structures adjacentes et à distance réalisant
ainsi de véritables tableaux pseudo-tumoraux.
Bien que les publications rapportent majoritairement des atteintes thoraciques (jusqu’à 85
patients dans série de Bates et Cruikshank en Grande Bretagne en 1957), l’atteinte cervico-
faciale est la plus fréquente : en moyenne 55% des actinomycoses touchent la sphère ORL
contre 15% le thorax, 20% l’abdomen et le pelvis.
Certaines atteintes sont plus anecdotiques et touchent le SNC (30, 34, 38), l’œsophage (37),
le cœur (7, 15, 16, 25, 41)…
L’atteinte thoracique est souvent rattachée à un mauvais état bucco-dentaire ou à des troubles
de la déglutition tandis que le rôle des dispositifs intra-utérins (DIU) est souligné dans les
atteintes abdomino-pelviennes. Ces derniers provoqueraient des zones de nécrose au sein de
l’endomètre permettant son invasion par l’Actinomyces. Il semble y avoir une relation avec la
durée de port du DIU avec un risque accru à partir de la deuxième année d’utilisation (3).
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Les traumatismes locaux ont été rapportés comme étant des facteurs favorisants la survenue
d’une actinomycose. Plusieurs cas d’actinomycose sur corps étranger (5, 24, 42) ont
également été rapportés.
Enfin, plus récemment le diabète, les néoplasies, une consommation d’alcool excessive, une
séropositivité pour le VIH et les traitements immunosuppresseurs ont été mis en cause.
Classiquement, le traitement des actinomycoses repose sur une antibiothérapie par pénicilline
G à hautes doses pendant au moins 6 mois. Le recours à la chirurgie peut être à visée
diagnostique ou thérapeutique notamment dans formes ORL et cérébrales.
En raison d’une amélioration de l’état bucco-dentaire et du développement des molécules
antimicrobiennes, on a noté une nette régression du nombre et de la gravité des
actinomycoses. On estime l’incidence actuelle des actinomycoses à 1 /300 000 à 1/100 000
habitants/an (4, 27).
Elles sont donc rarement rencontrées en pratique quotidienne. Le diagnostic est rarement
évoqué par le clinicien et est plus généralement porté soit par l’examen anatomopathologique
soit par l’examen microbiologique ; ceci se fait malheureusement parfois au prix
d’interventions lourdes et délabrantes.
Nous nous sommes donc intéressés à l’aspect actuel de la maladie ainsi qu’à sa prise en
charge en reprenant sur les 10 dernières années les cas d’actinomycoses diagnostiqués dans
les hôpitaux Beaujon, Saint Louis et Saint Joseph. Le diagnostic était posé sur l’identification
microbiologique ou anatomopathologique. Pour chacun d’entre eux, les données
épidémiologiques, le caractère des infections ainsi que la démarche diagnostique et
thérapeutique ont été recueillis. Le but de cette étude est donc de décrire le panorama actuel
des infections à Actinomyces, leur présentation clinique, les patients infectés et l’évolution de
la pathologie sous traitement.
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2. PATIENTS ET METHODES
2.1 Critères d’inclusion des patients :
Nous avons réalisé une étude rétrospective descriptive des cas d’actinomycose diagnostiquée
soit en histologie soit en microbiologie depuis le 01 janvier 1997 dans 3 hôpitaux d’Ile de
France.
Pour cela nous avons recueilli la liste de ces patients à partir des logiciels disponibles dans les
laboratoires de microbiologie et d’anatomopathologie des hôpitaux Beaujon (Clichy La
Garenne), Saint Louis (Paris 10ème
) et Saint Joseph (Paris 14ème
).
Les critères d’inclusion étaient :
- La présence d’Actinomyces sur les prélèvements en anatomopathologie ou en
microbiologie
- La confirmation du diagnostic par les médecins responsables du patient.
Etaient exclus:
- Les patients non hospitalisés car aucune donnée complémentaire n’était disponible
- Les prélèvements respiratoires des greffés pulmonaires de l’hôpital Beaujon qui était
jusqu’en 2006 un centre de transplantation pulmonaire. La distinction entre une
colonisation des voies aériennes et une réelle infection est, dans ce cas, difficile.
- Les prélèvements vaginaux dans les 3 hôpitaux ; en effet les Actinomyces sont des
commensaux du tractus génital féminin et sont donc fréquemment isolés sur les
prélèvements vaginaux sans qu’il y ait de caractère pathologique.
Les patients chez qui un Actinomyces a été isolé sans que celui-ci ait été pris en compte par le
clinicien n’ont pas été analysés en détail. Dans ce dernier cas, nous nous en sommes tenus à
une description des résultats microbiologiques.
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2.2 Recueil des données :
Pour chacun de ces patients, nous avons recueillis les éléments suivants :
- âge, sexe, origine géographique
- antécédents marquants
- facteurs prédisposants : diabète, cancer solide, hémopathie maligne, séropositivité
pour le VIH, intoxication alcoolique chronique, état dentaire déplorable, traitement
immunosuppresseur
- circonstances du diagnostic
- présentations cliniques : localisées (abcès cutanés, périnéaux, cellulites cervico-
faciales ou granulome dentaire) versus extensives, sites atteints
- biologie : leucocytes, polynucléaires neutrophiles, CRP
- imagerie
- nature du prélèvement ayant permis le diagnostic
- identification du type d’Actinomyces et antibiogramme le cas échéant
- traitement médical et éventuellement chirurgical.
Le choix de cette grille de recueil est basé sur une analyse des données de la littérature.
2.3 Critères diagnostiques microbiologiques et anatomopathologiques
Le diagnostic d’actinomycose repose en anatomopathologie sur la présence de germes
filamenteux prenant la coloration PAS et le Grocott ; ils peuvent au mieux se présenter sous
forme de follicules actinomycosiques.
L’isolement en microbiologie des Actinomyces s’est fait à partir de tout type de prélèvement.
La prise en charge de ces prélèvements était différente selon les hôpitaux :
Hôpital Nicolas Beaujon : la recherche d’Actinomyces est réalisée:
en cas de demande spécifique du clinicien
en systématique sur tous les lavages broncho-alvéolaires et les aspirations
bronchiques
lorsque la présence d’Actinomyces est suspectée à l’examen direct ou en
culture sur les autres types de prélèvements (et notamment ceux d’abcès
qui sont gardés 5 jours)
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Pour cela les prélèvements sont ensemencés sur gélose au sang et sur gélose au sang
bouilli et gardés pendant 15 jours.
Les antibiogrammes sont réalisés en milieux solides.
L’identification se fait à partir de galeries d’identification ; si elles sont non
concluantes, une identification par biologie moléculaire reposant sur l’ARN16S est
réalisée.
Hôpital Saint Louis : la recherche d’Actinomyces est réalisée sur demande du clinicien
ou en cas de présence à l’examen direct ou en culture de germe évocateur
d’Actinomyces. Les prélèvements sont alors gardés à 30°C pendant 3 semaines avec
un premier tri à 24-48h, puis une fois par semaine.
Les antibiogrammes sont réalisés en milieu solide ; l’identification est elle confiée au
laboratoire de microbiologie de Lariboisière et repose sur l’identification par ARN16S
en biologie moléculaire.
Hôpital Saint Joseph : 3 cas de figures se présentent :
La recherche de germes à croissance lente est demandée explicitement par
le clinicien et dans ce cas le prélèvement est gardé 7 jours. Un premier tri
est réalisé à 24-48 h puis un second à 7 jours.
La présence d’Actinomyces est suspectée à l’examen direct poussant à
garder le prélèvement plus longtemps.
L’Actinomyces est suspecté sur les prélèvements dont l’incubation est
prolongée.
L’antibiogramme est réalisé en milieu solide et l’identification est réalisée à l’aide de
galeries d’identification (API ; bioMérieux) (Figure 5).
2.4 Analyse statistique
L’analyse statistique a été réalisée à partir du logiciel Epi Info (TM) 3.5.1.
Les moyennes ont été comparées en utilisant un test de Mann-Whitney. Les variables
qualitatives ont été comparées en utilisant un test exact de Fisher car nos échantillons étaient
souvent inférieurs à 5 et ne suivaient pas forcement une répartition normale.
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3. RESULTATS
La consultation des logiciels des laboratoires de microbiologie et d’anatomopathologie de ces
3 hôpitaux nous a permis d’individualiser 97 patients dont le codage était
« actinomycose » avec :
28 patients à Beaujon : 9 en anatomopathologie et 19 en microbiologie
35 patients à Saint Louis : 11 en anatomopathologie et 24 en microbiologie
34 patients à Saint Joseph : 5 en anatomopathologie et 29 en microbiologie
Sur 97 dossiers, 30 n’étaient pas exploitables : certains dossiers étaient incomplets voire
manquants. Enfin, certains prélèvements étaient ceux de patients non hospitalisés ; il n’y avait
pas de données complémentaires disponibles. Ils n’ont donc pas été inclus.
Parmi les 67 dossiers exploitables, le clinicien n’a pas retenu le diagnostic d’actinomycose
pour 18 d’entre eux qui n’ont donc pas été inclus.
Tableau 2 : Descriptif des 49 dossiers exploitables.
Quarante neuf patients ont donc été inclus.
Par ailleurs nous avons analysé les 65 prélèvements sur lesquels un Actinomyces a été isolés
en microbiologie.
Hôpital Beaujon Hôpital Saint Louis Hôpital Saint Joseph
Exploités Inclus Décrits Exploités Inclus Décrits Exploités Inclus Décrits
Microbiologie 13 12 1 20 17 3 20 9 11
Histologie 6 4 0 6 5 0 2 2 0
TOTAL
16 22 11
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3.1 Description des cas
Patient 1
Patient de 44 ans alcoolique chronique.
Il décrit fin octobre 2004 l’apparition de céphalées associées à un ralentissement
psychomoteur révélateurs d’une masse temporo-pariétale droite avec effet de masse.
Une ponction de cet abcès est réalisée et l’examen microbiologique identifie Actinomyces sp.
L’état dentaire est déplorable.
Une antibiothérapie par amoxicilline et métronidazole est initié pour durée de 6 semaines puis
relayé par de l’amoxicilline en monothérapie pour une durée totale d’1 an.
Patient 2
Patiente de 52 ans à l’antécédent d’hémorragie méningée en 1994 secondaire à une rupture
d’anévrysme cérébral et ayant nécessité la mise en place d’une dérivation ventriculo-
péritonéale . Son stérilet est en place depuis 7 ans.
Elle se présente aux urgences le 02 mars 2000 pour des douleurs abdominales non fébriles
évoluant depuis 10 jours. Elle décrit également une perte de 6 kgs en 1 mois.
Il existe cliniquement un syndrome subocclusif et un blindage pelvien.
Le scanner met en évidence un processus tumoral pelvien probablement d’origine ovarienne
envahissant les uretères, l’utérus et le colon.
Une laparotomie exploratrice est réalisée le 24 mars 2000 ; l’analyse extemporanée des deux
ovaires et des biopsies de la tumeur colique ne retrouve pas de cellules tumorales mais un
processus inflammatoire. Une colostomie est réalisée afin de lever le syndrome occlusif.
L’examen anatomopathologique définitif est en faveur d’une salpingite suppurée et d’une
péritonite avec présence d’amas d’Actinomyces.
Un traitement par pénicilline 18 MU /j est initié pour 6 semaines en intra-veineux puis relayé
par amoxicilline 6g/j pour 6 mois.
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16
Figure 6 : Abcès actinomycosiques envahissant l’utérus et le colon chez la patiente 2
(coupes axiales de scanner abdominal)
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17
Patient 3
Patiente de 45 ans sans domicile fixe, alcoolique et présentant un antécédent de tuberculose
pulmonaire il y a 20 ans.
Elle se présente aux urgences le 13 novembre 2000 pour une altération de l’état général et des
douleurs abdominales. Il existe une masse du flanc droit et une fécalurie.
L’imagerie révèle un foie multinodulaire avec abcès pelviens comprimant les voies urinaires.
Son stérilet est en place depuis 5ans.
Une actinomycose ou un cancer ovarien est suspecté.
Une ponction biopsie hépatique à visée diagnostique est réalisée le 27 novembre 2000 et se
complique d’un choc septique.
Devant la persistance d’un syndrome de défaillance multi-viscérale sous piperacilline,
tazobactam et metronidazole, une laparotomie est réalisée le 29 novembre 2000.
Le geste opératoire consiste en une ovariectomie bilatérale, une hystérectomie subtotale, un
drainage des abcès pelviens, hépatiques et de la fesse droite, une suture des fistules vésicales
et rectales, une colostomie de décharge et enfin une ablation du stérilet.
L’examen anatomopathologique confirme l’actinomycose multifocale.
Le traitement antibiotique est simplifié pour amoxicilline et acide clavulanique le 08
décembre 2000 puis par amoxicilline à la dose de 6g/j le 21 février 2001 pour une durée totale
de 12 mois.
L’évolution est lentement favorable bien que marquée initialement par deux épisodes
d’insuffisance rénale obstructive et par une tamponnade cardiaque.
Le rétablissement de continuité est réalisé le 26 juillet 2001.
Patient 4
Patiente de 63 ans aux antécédents de diabète de type 2.
Elle décrit depuis 4-5 mois des douleurs abdominales de la fosse iliaque droite très intenses
associées à des métrorragies depuis 2 mois. Elle présente par ailleurs un stérilet en place
depuis 1985.
Elle consulte aux urgences le 12 octobre 2005 où une fièvre à 38,5°C et un écoulement
vaginal purulent sont objectivés.
L’imagerie révèle une masse inflammatoire abcédée en fosse iliaque droite avec une image
métallique centro-utérine.
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18
Une hystérectomie subtotale avec annexectomie droite et drainage d’un abcès périvésical est
réalisé le 14/10/2005.
L’examen anatomopathologique est en faveur d’une actinomycose pelvienne.
La patiente bénéficie d’un traitement par amoxicilline et acide clavulanique pendant 3
semaine en intraveineux relayé par de amoxicilline 6g/j pour une durée totale de 6 mois.
Patient 5
Patient de 42 ans sans antécédent.
Il reçoit le 17 mars 2006 une machine sur le pied gauche au cours d’un accident de travail.
Il n’est pas retrouvé de notion d’effraction cutanée.
Dans les suites de ce traumatisme, apparait un œdème du pied dont la persistance a mené à
une intervention chirurgicale. Une volumineuse lésion de la face dorsale du pied gauche est
excisée. L’examen anatomopathologie révèle un granulome inflammatoire avec présence de
quelques amas d’Actinomyces.
Un traitement par amoxicilline 6g/j est administré pendant 1 an avec une régression totale des
lésions.
Patient 6
Patient de 36 ans toxicomane.
Il est hospitalisé pour un syndrome fébrile en rapport avec un abcès du bras droit suite à une
injection intra-veineuse de cocaïne.
Une évacuation de l’abcès est effectué le 26/07/2005. L’examen microbiologique met en
évidence A. ondotolyticus.
Un traitement par amoxicilline et acide clavulanique est administré pendant 12 jours.
Patient 7
Patiente de 58 ans suivie pour une tumeur neuro-endocrine de la tête du pancréas.
Elle est hospitalisée en janvier 2003 pour une fièvre. Elle décrit également des douleurs
thoraciques et une toux évoluant depuis 2 mois.
Une condensation apicale droite est mise en évidence.
La brosse bronchique et le lavage broncho-alvéolaire réalisés retrouvent tous les 2 de
l’A. meyeri à un taux significatif.
L’évolution est favorable après un traitement de 6 mois par amoxicilline.
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19
Patient 8
Patient de 46 ans aux antécédents d’infarctus du myocarde et d’artériopathie des membres
inférieurs.
Il décrit une toux sèche, un amaigrissement de 6 kgs permettant de découvrir en février 2004
un carcinome épidermoïde pulmonaire.
Une pneumectomie est réalisée.
Il présente dans les suites une fièvre révélant une infection de la poche de pneumectomie.
L’examen microbiologique du liquide pleural identifie de l’Actinomyces odontolyticus,
Prevotella loescheii et Streptococcus sangui.
Un lavage chirurgical est réalisé et une antibiothérapie par piperacilline, tazobactam et
cirpofloxacine est initiée pour 6 jours. Un relais par amoxicilline et acide clavulanique est
réalisé pour 16 jours.
Le patient décède en juillet 2005 d’une embolie pulmonaire dans un contexte de non contrôle
de son cancer.
Patient 9
Patiente de 33 ans suivie pour une sarcoïdose pulmonaire.
Elle est hospitalisée le 13 janvier 2005 pour un coma révélateur d’une volumineuse lésion
frontale dont la ponction retrouve de l’Actinomyces odontolyticus, Bacteroides sp,
Capnocytophaga. Malgré un traitement par ceftriaxone, metronidazole et gentamicine et une
prise en charge en réanimation, elle décède le 16 janvier 2005 d’un engagement cérébral.
Patient 10
Patient de 48 ans suivi pour une fibrose pulmonaire pour laquelle il reçoit une corticothérapie
et du cyclophosphamide.
Il consulte pour une dysphagie fébrile et un trismus dans les suites d’une extraction dentaire.
Il existe une cellulite sous mandibulaire gauche étendu au plancher buccal qui se fistulise à la
peau.
Les prélèvements réalisés au niveau de l’orifice de fistulisation retrouvent de l’ A.
odontolyticus. L’évolution locale est favorable après 15 jours d’amoxicilline et acide
clavulanique.
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Le patient décède néanmoins le 25 décembre 2005 d’une insuffisance respiratoire chronique
terminale.
Patient 11
Patient de 51 ans alcoolique chronique et sans domicile fixe.
Il consulte pour une altération de l’état général évoluant depuis 6 mois. Il existe également
une toux, de la fièvre et des épisodes d’hémoptysie.
Le scanner met en évidence une condensation basale droite.
La survenue d’une hémoptysie massive justifie une exérèse chirurgicale en urgence de cette
masse. L’examen microbiologique de la pièce d’exérèse retrouve de l’Actinomyces sp.
Il bénéficie d’un traitement par amoxicilline et acide clavulanique pendant 9 jours.
L’évolution est marquée par une fistule broncho-pleurale et un épanchement pleural droit
d’évolution finalement favorable à 2 mois après drainage.
Patient 12
Patient de 69 ans ayant un antécédent de tuberculose pulmonaire dans enfance traité par
pneumothorax.
Il est également suivi pour cardiopathie rythmique, hypertensive et ischémique .
Un mauvais état bucco-dentaire a justifié la prise en charge en stomatologie à Saint Louis.
Les prélèvements anatomopathologiques révélant l’actinomycose sont ceux d’un granulome
en regard de la dent N°24 fracturée. Il n’y a pas eu de prélèvement envoyé en bactériologie ni
de traitement complémentaire.
Patient 13
Patiente de 36 ans sans antécédent bénéficie en octobre 2007 d’une cure de prolapsus utérin.
Elle décrit à partir de novembre 2007 des douleurs abdominales dans un contexte d’infection
urinaire.
Plusieurs lignes successives d’antibiothérapie par ofloxacine puis cefixime lui sont prescrites.
Fin janvier 2008, elle est adressée à Lariboisière pour ablation de son stérilet.
L’échographie pelvienne réalisée à ce moment retrouve une tuméfaction aux dépends de la
paroi vésicale avec retentissement sur les cavités excrétrices.
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21
Elle est adressée en urologie ; une résection endoscopique avec montée de sonde JJ est faite le
13 février 2008. Les prélèvements retrouvent un important remaniement inflammatoire
aspécifique sans prolifération tumorale maligne visible.
La persistance des douleurs justifie une ablation complète de la tumeur sous coelioscopie le
20 mars 2008.
L’examen anatomopathologique conclut à un abcès chronique de l’ouraque et du dôme
vésical montrant quelques grains de germes filamenteux compatible avec une actinomycose.
Il n’y a pas de signe de malignité.
Le stérilet en place depuis 4 ans est retiré sous anesthésie générale dans un second temps.
Un traitement antibiotique est débuté par imipenem (en raison d’une infection urinaire à
enterobacter cloacae BLSE) puis relayé par amoxicilline pour 6 mois.
Patient 14
Patient de 34 ans suivi depuis juillet 2002 pour une leucémie aiguë myéloïde de type 2.
Après obtention d’une 1ère
rémission complète, le patient rechute en janvier 2005. Il bénéficie
alors d’une 2ème
ligne de chimiothérapie suivie d’une autogreffe.
Il rechute une 2ème
fois en mai 2006 avec cette fois absence de rémission complète. Un
traitement par hydroxyurée et purinethol est mis en route.
Il présente de multiples complications septiques :
- aspergillose invasive probable en octobre 2007 traité par voriconazole
- bactériémie à pyocyanique en janvier 2008 (pendant son hospitalisation pour la sinusite)
En novembre 2007, une symptomatologie de type sinusite apparaît associée à une voussure
palatine. L’évolution se fait vers une nécrose de cette voussure avec aspect d’érosion
profonde et lyse osseuse. Les 1er
prélèvements mycologiques sont négatifs.
Un traitement par cefpodoxime, ciprofloxacine, cotrimoxazole et voriconazole est instauré.
Les prélèvements per opératoires réalisés le 10 décembre 2008 retrouvent des bacilles gram
positif et bacilles Gram négatif au direct ; la culture est positive à E. Coli.
Le tissu est totalement nécrotique et renferme de nombreux amas de germes PAS positif &
Grocott positif évoquant une actinomycose; il n’y a pas de filament aspergillaire.
La séquence des différents traitements est la suivante :
- cefpodoxime, ciprofloxacine, cotrimoxazole et voriconazole de novembre à janvier 2008
- ceftriaxone du 22 au 27 décembre 2007
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- piperacilline et tazobactam (en raison d’une bactériémie à pyocyanique du 27 décembre
2007 au 04 janvier 2008
- cefepime 2gx 2/j du 04 au 17 janvier 2008
La réapparition de la fièvre à l’arrêt du cefepime a justifié sa reprise.
Le patient est décédé le 12 mars 2008 de l’évolution de sa maladie.
Patient 15
Patient de 67 ans suivi pour une hypertension artérielle et un accident vasculaire cérébral
ischémique en juillet 2003 dont il n’a gardé aucune séquelle.
En janvier 2007, il décrit l’apparition d’une toux sèche et une dyspnée d’effort en rapport
avec une pneumopathie interstielle infiltrative diffuse. Le bilan étiologique permet de
découvrir un syndrome de Gougerot-Sjögren.
Le lavage broncho-alvéolaire réalisé alors retrouve une alvéolite à polynucleaire neutrophile
et éosinophile ; il existe de nombreux polynucléaires neutrophiles altérés et de A. naeslundii
est mis en évidence.
Le patient bénéficie d’un traitement par amoxicilline pendant 6 mois. L’évolution est marquée
par une amélioration de la symptomatologie respiratoire.
Parallèlement une corticothérapie et un traitement immunosupresseur par azathioprine puis
mycophenolate mofetil sont initiés.
Patient 16
Patient de 36 ans aux antécédents de lymphome B à grandes cellules médiastino-pulmonaire
en 1997 ; il a bénéficié de multiples lignes de chimiothérapie ainsi qu’une radiothérapie
médiastinale. Dans les suites il a développé des lésions de fibrose pulmonaire post-radique
droite ainsi qu’un pneumothorax droit spontané.
En avril 2007, il présente un tableau de toux fébrile avec altération de l’état général et
dyspnée.
Le scanner retrouve des opacités alvéolaires péribronchiques multiples à gauche et des
séquelles fibreuses rétractiles destructices à droite.
Le diagnostic d’aspergillose chronique nécrosante est porté devant l’isolement d’Aspergillus
fumigatus dans les crachats et le lavage broncho-alvéolaire et la positivité de la sérologie
aspergillaire ( l’antigénémie est elle négative). Actinomyces odontilyticus est également
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retrouvé dans le LBA. Un traitement associant piperacilline/tazobactam, amikacine et
voriconazole est initié pour 16 jours; devant une récidive fébrile l’antibiothérapie est modifiée
pour imipenem et vancomycine. Un relais per os par amoxicilline 2g x 3/j est réalisé après 1
mois de traitement intra-veineux et ce pour une durée d’au moins 3 mois. Le voriconazole est
remplacé par du pozaconazole en raison d’une neuropathie périphérique.
L’évolution à distance est favorable avec négativation en mai 2008 de la sérologie
aspergillaire et une amélioration de l’état général.
Patient 17
Patient de 26 ans suivi pour lymphome T stade IV médullaire ayant reçu plusieurs lignes de
chimiothérapie ne permettant pas le contrôle de l’hémopathie.
Il est décidé d’arrêter toute chimiothérapie à partir de novembre 2007 en raison d’une
mauvaise compliance au traitement et une toxicité importante.
A noter que le patient n’a jamais pris son antibioprophylaxie par cotrimoxazole.
En décembre 2007, le patient est traité par valaciclovir pour une varicelle cutanée.
L’apparition progressive d’une dyspnée et d’une toux justifie une hospitalisation en
pneumologie du 07 au 18 février 2008. Le diagnostic de pneumopathie varicelleuse
surinfectée est porté devant des opacités micronodulaires bilatérales.
Il existe alors une pancytopénie ainsi qu’un syndrome inflammatoire. L’analyse
microbiologique du LBA réalisé à J4 retrouve uniquement une positivité pour la recherche de
VZV et de HHV6.
L’évolution est favorable après 10 jours d’un traitement par piperacilline/tazobactam et
valaciclovir associé pendant 48h à la gentamicine.
M. I. est à nouveau hospitalisé le 12 mars 2008 pour réapparition d’un syndrome tumoral. A
son arrivée il présente une fièvre à 39°C bien tolérée avec une aggravation radiologique de sa
pneumopathie ; le scanner révèle en effet une volumineuse condensation du lobe supérieur
gauche ainsi qu’une petite masse du lobe supérieure droit. Une nouvelle fibroscopie est
réalisée le 13 mars 2008 avec aspiration bronchique et LBA. Ces 2 prélèvements retrouvent
de l’Actinomyces meyeri. La recherche de Nocardia par PCR est également positive. Aucun
autre pathogène qu’il soit parasitaire, viral ou fungique n’a été mis en évidence.
Une antibiothérapie probabiliste par imipenem, vancomycine et amikacine est initiée
rapidement réduite à imipenem et amikacine pour une durée totale de 15 jours. Un relais par
amoxicilline 1g x3/j et cotrimoxazole 1 cp x 2/j est effectué. L’antibiothérapie est à plusieurs
reprises élargie en raison de multiples complications infectieuses (parmi lesquelles une
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bactériémie à Pseudomonas, réactivation sanguine à VZV). Elle est néanmoins toujours
poursuivie jusqu’au décès le 19 août 2008 du patient dans un contexte de non contrôle de son
hémopathie.
Il faut noter que le dernier scanner réalisé fin août 2008 retrouve une diminution des
condensations alvéolaires en particulier du lobe inférieur droit et du lobe supérieur gauche et
disparition de la lésion excavée du lobe supérieur droit.
Patient 18
Patient de 56 ans ayant de nombreux antécédents :
- Alcoolisme chronique
- Pancréatite chronique calcifiante compliqué d’un diabète
- Maladie de Crohn traité par Azathioprine & Salazopirine
- Déficit modéré en facteur XII & XI
- Allergie à IODE
Un adénocarcinome du tiers inférieur de œsophage (T1N0M0) sur un endobrachyoesophage
est diagnostiqué en juillet 2004 et traité par radio-chimiothérapie (5FU-cisplatine).
La tumeur récidive en octobre 2005 sous forme d’ulcération de 10-15mm. La biopsie révèle
également une touffe d’éléments filamenteux évoquant une surinfection actinomycosique.
Une oesophagectomie avec gastroplastie et anastomose cervicale est réalisée le 09 février
2006.
Dans les suites immédiates, le patient séjourne en réanimation du 09 au 27 février 2006 pour
délirium tremens.
L’évolution est marquée par une pneumopathie précoce à staphylocoque doré méti-sensible,
un pneumothorax droit et surtout l’apparition d’un abcès cervical en regard de la cicatrice de
l’anastomose cervicale haute sur fistule anastomotique.
Enterococcus faecalis est mis en évidence à ce niveau. L’abcès cervical est mis à plat le 16
février et un traitement par amoxicilline et acide clavulanique est initié pour 8 jours.
Malgré cela le patient présente de multiples épisodes de fièvre, frissons et désaturation.
Les nouveaux prélèvements réalisés au niveau de l’écoulement de la fistule retrouvent cette
fois du Streptococcus mitis, SDMS et A. naeslundii.
L’IRM cervicale révèle non seulement l’abcès cervical en regard de C6 mais également une
spondylodiscite de C6 et une épidurite de C2 à D1.
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Un drainage chirurgical de cet abcès est réalisé le 17 mars 2006 ; les prélèvements profonds
sont à nouveau positifs à E. faecalis mais retrouvent également des levures et des bacilles au
direct.
Un traitement par rifampicine, cefotaxime, vancomycine, amikacine, métronidazole et
triflucan est initié ; un relais par amoxicilline 2gx6/j, clindamycine 1200mgx2/j, rifampicine
900mgx2/j et triflucan 600mg/j pour une durée de 45 jours puis par cefotaxime, amoxicilline,
rifampicine et triflucan pour une durée totale de 3 mois.
Patient 19
Patiente de 29 ans aux antécédents d’abcès cornéen droit en 2005 et de traumatisme facial
Elle consulte en ORL le 31 août 2006 pour un abcès joue droite évoluant depuis 2 mois et
persistant malgré un traitement par AINS et ATB.
Cet abcès est incisé le 01 septembre 2006 puis méché et irrigué. L’examen microbiologique
isole A. israelii.
L’évolution est favorable sous traitement local.
Le panoramique dentaire retrouve des racines à extraire et un granulome sur la dent 14.
Patient 20
Patiente de 30 ans obèse (BMI= 47) ayant bénéficié d’une gastroplastie en 1996.
Une reprise de poids entraîne une altération du montage en octobre 2002 avec ouverture de
l’anneau de striction situé à extrémité inférieure de la tubulisation gastrique.
La gastroplastie est reprise chirurgicalement le 25 février 2003.
Le 29 mars 2003 de la fièvre, des frissons et une altération de l’état général apparaissent en
rapport avec un abcès sous-phrénique droit. Un drainage chirurgical associé à une ablation de
l’anneau est effectué le 31 mars 2003. Du streptocoque du groupe C et du Streptococcus
constellatus sont isolés et un traitement par amoxicilline, acide clavulanique et gentamicine
est débuté.
Le syndrome infectieux récidive en post-opératoire avec au scanner une collection sous-
phrénique gauche et de multiples collections pelviennes de petite taille correspondant à un
probable hématome surinfecté.
Une ponction sous scanner est réalisée le 10 avril et met en évidence du S. constellatus et
S. anginosus.
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La patiente bénéficie le 11 avril d’un lavage péritonéal avec mise en place de drains.
L’analyse du liquide péritonéal retrouve du streptocoque béta-hémolytique et Actinomyces
odontolyticus.
L’antibiothérapie est modifiée pour vancomycine, piperacilline, tazobactam et amikacine
jusqu’au 21 avril 2003.
Devant la persistance de l’abcès sous phrénique gauche et d’une collection pariétale
pelvienne, un traitement par amoxicilline et acide clavulanique est repris le 17 mai 2003 puis
relayé le 20 mai par clindamycine et ciprofloxacine pour une durée indéterminée.
Patiente 21
Patiente de 54 ans suivie pour un syndrome dépressif traité par Prozac.
Elle consulte le 27 février 2004 pour des douleurs épigastriques et de l’hypochondre droit
évoluant depuis 2 mois. Elle est fébrile à 39°C et présente une défense de l’hypochondre
droit.
Le scanner met en évidence un volumineux abcès sous hépatique ainsi qu’un épanchement
péritonéal.
L’exploration chirurgicale retrouve un abcès intra-hépatique qui est drainé et pouvant
correspondre à un kyste biliaire abcédé.
Le bilan étiologique (endoscopie digestive haute et basse et transit du grêle) s’est avéré
normal.
L’examen microbiologique a identifié Peptostreptococcus, Streptococcus constellatus et A.
meyeri.
Un traitement par ceftriaxone, métronidazole, gentamicine est initié du 27/02 au 01 /03/2004
puis relayé par amoxicilline et acide clavulanique 2g X 3/ j et gentamicine en intra-veineux
pendant 1 semaine.
L’amoxicilline et l’acide clavulanique sont poursuivis à la dose de 4g/j pendant 5 semaines.
Patient 22
Patient de 57 ans aux antécédents d’hypertension artérielle, d’obésité et de deux prothèses
totales de hanche.
Il présente de janvier 2005 à février 2007 de multiples épisodes d’hémorragie digestive
permettant de découvrir un ulcère duodénal suspect.
Le scanner met en évidence une volumineuse formation tissulaire de 75 mm de plus grand
axe.
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Une duodénopancréatectomie céphalique avec gastrectomie des 2/3 et résection de D2 est
réalisée le 26 avril 2007.
L’examen anatomopathologique retrouve une tumeur stromale maligne ulcérée et perforée.
Les suites sont marquées par une embolie pulmonaire et l’apparition d’une collection
périhépatique. Les prélèvements de cette dernière réalisée sous scanner le 16 mai 2007
retrouvent E. Coli et A. odontolyticus.
Un traitement par amoxicilline/acide clavulanique et gentamicine est initié pendant 3jours
puis relayé par imipenem pour 14 jours en raison du profil de résistance de l’E. Coli.
Le scanner de contrôle réalisé à distance montre une disparition de la collection.
Patiente 23
Patiente de 47 ans aux antécédents de cardiopathie ischémique, embolie pulmonaire et
carcinome du col utérin.
Elle bénéficie d’une ablation de la dent 38 sous anesthésie générale (allergie à la xylocaïne)
en octobre 2001 qui se complique d’une suppuration du site opératoire. Un curetage et une
évacuation de l’abcès sont réalisés.
Par la suite, la patiente décrit des douleurs résiduelles importantes ainsi que des épisodes de
tuméfaction itératifs ; un traitement par métronidazole s’est avéré inefficace.
Devant une suspicion d’ostéite, un curetage en regard de 38 ainsi que l’ablation de 37 est
réalisé le 13 août 2002.
La biopsie mandibulaire retrouve de l’A. meyeri.
Un traitement est initié par pristinamycine pendant 8 jours puis relayé par de la doxycycline
pendant 47 jours soit une durée totale de traitement de 8 semaines.
Patiente 24
Patiente aux antécédents de fuite mitrale, hypertension artérielle et cancer du sein gauche en
1978 traité par mastectomie et radiothérapie.
A partir de 2000, elle présente des épisodes annuels d’érysipèle traités par amoxicilline
pendant 3 semaines.
En 2005 le diagnostic de radionécrose et d’ostéoradionécrose thoracique étendue (10x20cm)
est posé avec apparition de nodules sous-cutanés se fistulisant.
Une mise à plat chirurgicale et couverture avec lambeau de grand dorsal controlatéral est
proposée mais refusée par la patiente.
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28
Elle décrit un amaigrissement de 10 kgs.
Début février 2007, une radionécrose sternale complète est diagnostiquée au décours d’une
hémorragie nécessitant une embolisation de l’artère mammaire interne gauche.
Une résection du sternum, des six premières cotes ainsi qu’une reconstruction est réalisée le
21 février 2007.
Les prélèvements osseux per-opératoires du sternum permettent d’isoler du Proteus, de E.
faecalis, du S. constellatus et A. meyeri.
Le 06 mars la patiente devient fébrile et un érythème au niveau de la face antérieure du
lambeau apparaît.
Le scanner réalisé le 08 mars révèle une collection sous le lambeau ; les prélèvements
effectués lors de la reprise chirurgicale reviennent positifs à Staphylocoque doré résistant à la
méticilline.
Un traitement par amoxicilline/acide clavulanique est initié du 06 au 12 mars puis relayé par
vancomycine jusqu’au 24 mars 2007.
Patient 25
Patient de 28 ans aux antécédents de péritonite appendiculaire en juillet 1997.
En août 1997 il présente un syndrome occlusif justifiant la réalisation d’une anastomose iléo
transverse.
A partir de 1999 il décrit une polyarthralgie inflammatoire attribué à une pullulation
microbienne dans l’anse borgne.
Une reprise chirurgicale est réalisée le 13 décembre 2000 avec démontage de l’anastomose et
cholecystectomie.
Les douleurs articulaires disparaissent dès J2.
Il présente à J5 post-opératoire un syndrome septique spontanément résolutif mais permettant
de découvrir une collection liquidienne sus vésicale.
Il est repris au bloc opératoire pour un syndrome occlusif fébrile ; un drainage d’un abcès
pelvien ainsi qu’une résection iléocoecale sont réalisées.
Les prélèvements de l’abcès sont positifs pour B. fragilis, Haemophilus paraphrophilus et A.
israelii.
Un traitement par pipéracilline et tazobactam est initié pour 10 jours et relayé par de
amoxicilline 1,5g/j pendant 3 à 5 mois.
L’évolution est favorable et la continuité est rétablie le 30 mars 2001.
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29
Patiente 26
Patiente de 28 ans à l’antécédent de toxicomanie.
Elle présente en février 2003 un kyste épidermoïde de la face interne du bras droit abcédé et
collecté. Un traitement de 4 jours par pristinamycine s’avère inefficace.
Un drainage chirurgical est réalisé le 14 février 2003 ; l’évolution est favorable. La patiente
bénéficie d’un traitement par amoxicilline et acide clavulanique pendant 2 jours. Les
prélèvements isolent de l’Actinomyces sp. Il n’y a pas de récidive locale.
Patiente 27
Patiente de 47 ans aux antécédents d’hidrosadénite suppurée en 1990.
Elle présente en novembre 2000 un nouvel épisode d’hydroadénite suppurée axillaire gauche.
Elle est fébrile et il existe tuméfaction axillaire de 3 cm fistulisée à la peau et compliquée
d’une érysipèle du membre supérieure droit.
Une mise à plat chirurgicale est effectuée le 01 décembre 2000.
Les prélèvements per-opératoires révèlent de A. israelii et Staphylocoque à coagulase
négative.
L’évolution est favorable après 5 jours d’amoxicilline et acide clavulanique en intraveineux
suivi d’un relais per os pendant 5 jours.
Patient 28
Patient de 35 ans sans antécédent notable.
Il présente depuis 3 ans une lésion kystique de la joue gauche indolore qui s’est ouvert après
un rasage et a suppuré.
L’évolution est torpide ; il existe une induration mais pas d’érythème.
Le patient a un mauvais état dentaire et le panoramique dentaire révèle un kyste apical de 1cm
de la 36 en regard de la lésion cutanée.
Le prélèvement microbiologique de la fistule permet d’isoler Bacteroides intermedius,
Peptostreptococcus micros, A. israelii.
Un traitement par amoxicilline et acide clavulanique1,5g/j pendant 3 mois permet une
résolution de la lésion.
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30
Patiente 29
Patiente de 24 ans sans antécédent notable
Elle présente un abcès rétro-alvéolaire du sein droit en juin 2003 dans le cadre d’une mastite
inflammatoire.
Elle est apyrétique.
Une ponction évacuatrice est réalisée et permet d’isoler de Actinomyces spp.
Elle bénéficie d’un traitement par pristinamycine associé à de la ciprofloxacine et du
métronidazole pendant 3 semaines.
L’évolution est une régression complète des lésions.
Patiente 30
Patiente de 41 ans sans antécédent.
Elle est hospitalisée en réanimation pour un tableau de dyspnée et choc septique.
Un pyopneumothorax est mis en évidence et drainé. Les prélèvements microbiologiques sont
positifs à A. meyeri et Peptostreptococcus micros.
L’hypothèse d’une fistule broncho-pleurale est émise mais non confirmée.
Un traitement par cefotaxime 6g/j et metronidazole 1,5g/j est initié pour 1 semaine puis est
relayé par amoxicilline et acide clavulanique 1g x3/j pour durée totale de 6 mois.
L’évolution est favorable avec comme unique séquelle un comblement du cul de sac pleural
gauche à la radiographie de thorax.
Cet épisode a permis de découvrir une séropositivité pour le VIH avec des CD4 à 297/mm3
au moment du diagnostic.
Patiente 31
Patiente aux antécédents de diabète type 2, hystérectomie, appendicectomie, cholécystectomie
et occlusion sur bride en 1988.
A partir de début 2000, la patiente présente plusieurs épisodes de pleuro-pneumopathie de la
base gauche.
L’endoscopie bronchique retrouve un bourgeon obstruant le tronc des basales gauches. Les
prélèvements réalisés pendant la fibroscopie sont non contributifs.
Une lobectomie inférieure gauche avec curage ganglionnaire est réalisée le 28 novembre
2000.
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31
Les constations per-opératoires sont celles d’une pneumopathie abcédée sur corps étranger
végétal. Les prélèvements retrouvent Peptostreptococcus, Eikenella corrodens,
Streptococcus alpha-hémolytique, Capnocytophaga et Actinomyces.
L’examen anatomo-pathologique confirme l’absence de tumeur et le diagnostic de broncho-
pneumopathie abcédée et d’actinomycose sur corps étranger endo-bronchique.
La patiente bénéficie d’un traitement par amoxicilline et acide clavulanique 1g x3/j pendant 1
mois ainsi que de soins dentaires.
Un suivi pneumologique régulier est effectué ne révélant aucune séquelle au long cours.
Patient 32
Patient de 24 ans à l’antécédent d’abcès de la marge anale mis à plat en 1997.
Il présente en novembre en 1998 un nouvel abcès de la marge anale qui nécessite une mise à
plat chirurgicale.
Les prélèvements identifient Bacteroïdes uniformis, Propionibacterium propionicum et
Actinomyces meyeri.
Le patient ne bénéficie que d’une antibioprophylaxie péri-opératoire de deux jours par
amoxicilline/acide clavulanique.
Patient 33
Patient de 22 ans à l’antécédent de leucémie aiguë lymphoblastique de type B en août 2000
allogreffé de moelle en 2001.
La prophylaxie par amoxicilline est interrompue en mai 2005.
Il consulte à Saint Louis pour un tableau de fièvre, douleur thoracique, toux et expectorations
purulentes.
Une pneumopathie en voie d’abcédation du lobe inférieur droit associé à un épanchement
pleural de faible abondance est diagnostiquée.
L’antigénurie pneumocoque est positive mais le lavage broncho-alvéolaire réalisé le
28/02/2006 retrouve de Actinomyces naeslundii.
Les facteurs favorisants sont l’arrêt de l’amoxicilline, un déficit en sous classe Ig2 et Ig4.
Il bénéficie d’un traitement par amoxicilline et acide clavulanique 6g/j pendant 25 jours dont
22 j IV. L’amoxicilline est poursuivie à la dose de 500 mg x 2/j à vie en raison d’un déficit en
IgG4.
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32
Patient 34
Patient de 34 ans séropositif pour le VIH (CD4 = 12/mm3) depuis 1990 dont la prophylaxie
par cotrimoxazole a été interrompue 1 an ½ auparavant.
Il consulte en avril 2000 pour une fièvre à 40°C en rapport avec un abcès périnéal. Il est
drainé au bloc opératoire le 21/04/2000. Les prélèvements microbiologiques identifient
E. Coli, Bacteroides fragilis et Actinomyces odontolyticus.
Il bénéficie également d’une antibiothérapie pendant 3 semaines par ofloxacine .
L’évolution est favorable.
Patient 35
Patient de 42 ans amputé de 3 orteils suite à un accident de la voie publique.
Il présente un tableau de douleur de la fosse iliaque droite fébrile avec défense, nausées et
vomissements.
Il est opéré le 15/08/2000 avec découverte d’un plastron appendiculaire et un abcès du
douglas ; les prélèvements microbiologiques de appendicectomie retrouvent E. Coli,
Streptococcus agalactiae et Actinomyces sp.
Les suites sont marquées par une péritonite secondaire opérée le 17 août 2000. Les
prélèvements per-opératoires sont stériles et l’évolution favorable.
Un traitement par amoxicilline & acide clavulanique est initié pendant 48 h puis relayé par
cefotaxime et métronidazole pendant 15 jours.
Patiente 36
Patiente de 42 ans suivie pour une leucémie aiguë lymphoïde diagnostiquée en octobre 2004
et allogreffée en juin 2005.
Elle présente en post-greffe un fébricule en plateau à 38°C avec bilan infectieux extensif
(IRM cérébrale –scanner- ETT & ETO négatif) normal.
En juillet 2005, elle décrit outre la persistance de la fièvre, l’apparition d’une douleur basi-
thoracique droite sans dyspnée ni hémoptysie. Une opacité basithoracique droite sans
épanchement est retrouvée.
Le lavage broncho-alvéolaire réalisé le 22 juillet 2005 retrouve de Actinomyces meyeri.
Un traitement antibiotique par ceftazidime 1g x3/j, vancomycine 1g x2/j et ciprofloxacine
200x2/j est initié le 14 juillet 2005 puis relayé par de amoxicilline 3g/j pour un durée de 18
mois.
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33
Patient 37
Patient de 50 ans à l’antécédent d’appendicectomie en octobre 2000 avec présence sur la
pièce opératoire d’Actinomyces.
Il présente depuis été 2003 une tuméfaction sous cutanée en regard du grand droit .
Une exérèse est réalisée le 12 janvier 2004 et révèle un foyer de suppuration en regard de
granules actinomycosiques.
Il n’y a pas d’autre localisation profonde abdominale révélée au scanner ou à la coloscopie.
Le diagnostic d’actinomycose de la paroi abdominale est posé ; le patient bénéficie d’un
traitement par amoxicilline 3g/j pendant 3 semaines IV puis PO pour une durée totale de 6
mois.
Patiente 38
Patiente de 62 ans prise en charge en juin 2008 aux antécédents de diabète insulinorequérant
depuis 1950 avec rétinopathie, hypertension artérielle, insuffisance coronarienne et
lobectomie supérieure droite pour une tuberculose pulmonaire en 1975.
Elle décrit depuis mars 2008 des douleurs pelviennes ; l’échographie met en évidence un
utérus polymyomateux.
Une laparotomie exploratrice est réalisée le 11 juin 2008 et permet de découvrir un
adénocarcinome ovarien droit. Un geste chirurgical complémentaire est réalisé le 19 juin
comprenant une hystérectomie, une omentectomie et une annexectomie.
Mme C. développe un sepsis sévère en rapport avec un abcès sous-cutané et un abcès du cul
de sac de Douglas.
Les prélèvements per-opératoires sont tous positifs à Actinomyces neuii justifiant une
antibiothérapie par amoxicilline 1g x3/j pendant 6 à 12 mois. Néanmoins l’évolution
a été marquée d’une part par de multiples complications infectieuses et d’autre part la
progression de son cancer avec carcinose péritonéale. La patiente décède le 22 octobre 2008.
Patient 39
Patient de 47 ans suivi pour un syndrome d’apnée du sommeil.
Il consulte aux urgences en juillet 2007 pour une altération de l’état général fébrile (-10kgs en
15j) et une douleur de hypochondre droit.
Un abcès hépatique est découvert et ponctionné sous TDM ; les résultats révèlent de
Actinomyces meyeri, Streptococcus oralis et Neisseria cinerea.
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34
Il existe par ailleurs un épanchement pleural droit réactionnel (prélèvements microbiologiques
stériles) qui est drainé.
Un traitement par amoxicilline 12g/j et métronidazole 1,5 g/j est initié pour 15j IV puis
relayé par amoxicilline 6g/j pendant 6 mois ½.
L’évolution favorable avec persistance uniquement d’une lame d’épanchement pleural droit.
Patiente 40
Patiente de 63 ans suivie depuis 2005 pour un adénocarcinome du pancréas et traitée par de
multiples lignes de chimiothérapie.
Elle décrit mi-avril 2006 de la fièvre pendant 1 semaine ; un abcès splénique de 55 mm sur
infarcissement secondaire à thrombose de la veine splénique est mis en évidence au scanner.
Un traitement probabiliste par amoxicilline, acide clavulanique et ciprofloxacine est
administré pendant 3 semaines ; la persistance des pics fébriles et des douleurs de
l’hypochondre gauche justifie un drainage de cet abcès dont la taille a augmenté (10cm) et
une ponction évacuatrice d’un épanchement pleural gauche.
Les prélèvements sont positifs à Streptococcus anginosus et Actinomyces meyeri. Un
traitement par amoxicilline 6g/j et métronidazole 1,5 g/j est initié pour 3 mois mais la
patiente décède le 25 juillet 2006 d’une progression de sa néoplasie.
Patient 41
Patient de 40 ans aux antécédents de colopathie fonctionnelle et toxicomanie intraveineuse
Il consulte le 08 avril 2003 pour des douleurs abdominales et lombaires évoluant depuis 2
mois 1/2 . Il est apyrétique mais décrit un amaigrissement de 10 kgs.
Le scanner met en évidence un volumineux abcès rétro-rectal remontant jusqu’au psoas et en
paravertébral droit.
Une mise à plat chirurgicale est réalisée le 09 avril ; les prélèvements per-opératoires
permettent d’isoler de E. Coli, Streptococcus spp et Actinomyces odontolyticus.
puis le patient bénéficie d’un traitement par amoxicilline et acide clavulanique 3g/j instauré
pendant 7 jours puis d’une éradication de Helicobacter pylori par amoxicilline et
clarithromycine pendant 12 jours soit de 3 semaines de traitement par amoxicilline.
Le bilan étiologique reste négatif mais la réapparition des douleurs abdominales justifient une
réhospitalisation en juin 2003 ; la découverte d’une infiltration du sigmoïde importante et de
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35
deux fistules conduit à réaliser une appendicectomie et une sigmoïdectomie. Le diagnostic de
maladie de Crohn est porté sur les lames histologiques.
Patiente 42
Patiente de 54 ans aux antécédents de péritonite appendiculaire, cholecystectomie et
hysterectomie.
Elle consulte en urgence le 07 octobre 2008 pour des douleurs abdominales fébriles. Le
diagnostic de diverticulose sigmoïdienne avec abcès péri-diverticulaire est posé. L’évolution
est initialement favorable sous amoxicilline et acide clavulanique. Récidive fébrile le 15
octobre avec majoration en taille et en nombre des collections abdo-pelviennes justifiant une
coelioscopie avec drainage des abcès et toilette péritonéale. Les prélèvements per-opératoires
sont positifs à E.coli et Morganella morganii. Le traitement est modifié pour piperacilline et
tazobactam. Néanmoins la persistance de la fièvre, l’absence de reprise de transit et
l’apparition d’un choc septique justifient une reprise chirurgicale le 21 octobre 2008 avec
colectomie gauche- sigmoïdectomie et Hartmann.
Actinomyces odontolyticus, E. Coli et Bactéroïdes thétaiomicron sont isolés. L’antibiothérapie
par piperacilline et tazobactam est poursuivie pendant 7 jours.
L’évolution est favorable. Le rétablissement de continuité est réalisé le 12 février 2009 et
montre l’absence d’abcès résiduel à 6 mois.
Patient 43
Patient de 54 ans aux antécédents de pancréatite aiguë, de diabète non insulinorequérant, de
cholecystectomie.
Il décrit l’apparition en 15 jours d’une tuméfaction oblongue et ferme de l’hémi langue droite.
La biopsie est en faveur d’une hyperplasie bénigne.
Une exérèse chirurgicale est réalisée dans un second temps qui révèle un foyer inflammatoire
suppuré avec réaction macrophagique au contact d’un grain d’actinomyces.
Le patient n’a à priori pas reçu d’antibiotique et l’évolution à 1 mois est plutôt favorable en
dehors d’un retard à la cicatrisation.
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36
Patiente 44
Patiente à l'antécédent d'abcès du sein en 2000.
Elle décrit début novembre 2008 en douleur hypogastrique intense. Il existe une masse du cul
de sac vaginal au toucher vaginal. Le scanner révèle une volumineuse masse pelvienne droite
évoquant un tératome bénin de l’ovaire probablement tordu.
Une coelioscopie exploratrice est réalisée le 21 novembre 2008 et met en évidence une
appendicite pseudo-tumorale pelvienne adhérente à l'annexe droite. Elle est perforée bouchée.
L'examen anatomopathologique conclue à des remaniements inflammatoires aigus et
suppurés de la paroi appendiculaire en rapport avec une actinomycose péritonéale.
La patiente bénéficie d'un traitement par amoxicilline 4g/j pendant 1 mois. La patiente va
bien début janvier 2009.
Figure 7: Grain actinomycosique sur la pièce d'appendicectomie de la patiente 44
(coloration HES)
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37
Patiente 45
Patiente de 32 ans à l'antécédent de dépression
Elle présente début janvier 2009 des douleurs abdominales péri-ombilicales fébriles.
Il existe une hyperleucocytose et un syndrome inflammatoire ; le scanner objective un
flegmon appendiculaire. Une appendicectomie est réalisée le 02 janvier 2009.
Un traitement par amoxicilline/acide clavulanique est administré pendant 5 jours. L’examen
anatomopathologique est en faveur d’un abcès actinomycosique.
Patient 46
Patient de 67 ans suivi en vasculaire (tabac 30PA) pour :
- ischémie aiguë du membre inf droit en1996 sur occlusion d’un anévrysme poplité
justifiant une revascularisation par pontage.
- mise à plat d’un anévrysme en 1998
- Ischémie subaiguë du membre inf G justifiant la réalisation d’un pontage fémoral en 2002
- mise à plat en octobre 2004 d’une lymphocèle poplitée haute avec exposition prothétique
Le patient revient le 08 mars 2005 pour une infection sur prothèse avec bactériémie à
staphylocoque doré résistant à la méticilline.
Le 16 mars 2005 le matériel prothétique fémoro-poplité gauche est remplacé partiellement
par allogreffe.
Les prélèvements per-opératoires isolent une Morganella morganii et un Enterococcus
avium.
Un écouvillon est réalisé le 18 mars sur une collection ouverte en regard de la prothèse
gauche qui est exposée et permet d’identifier Actinomyces meyeri.
Un traitement par vancomicine et gentamicine est initié à partir du 10/03 puis modifié le 22
mars pour cefpirome et flagyl. Un relais per os est proposé le 29 mars 2005 par
cotrimoxazole, rifampicine et dalacine pour une durée totale de 5 mois.
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38
Patient 47
Patient de 18 ans sans antécédent.
Il consulte en mai 2000 pour un kyste pylonidal mise à plat chirurgicalement le 16/05/2000.
Les prélèvements microbiologiques retrouvent de l’Actinomyces sp.
L’évolution est favorable sans antibiothérapie.
Patiente 48
Patiente suivie pour une maladie de Verneuil avec mise à plat axillaire gauche en 1996.
Elle présente en septembre 1997 un nodule de récidive en axillaire droit.
Les prélèvement per- opératoires retrouvent Staphylococcus lugdunensis, SCN et Actinomyces
pyogenes.
Elle n’a pas reçu d’antibiotique.
Patient 49
Patient de 58 ans aux antécédents d’hypertension artérielle, de diabète de type 2, d’infarctus
du myocarde en 2000, de syndrome d’apnée du sommeil et d’adénome de Conn.
Il présente fin avril 2006 une première poussée de pancréatite aiguë sévère révélatrice d’un
tumeur intracanalaire papillaire mucineuse du pancréas (TIPMP). Fin mai 2006 des pseudo-
kystes pancréatiques apparaissent.
Le scanner de contrôle à 2 mois retrouve un aspect de surinfection des collections péri-
pancréatiques avec contenu gazeux. Un drainage est réalisé le 04/07/2006 et met en évidence
Streptococcus anginosus et Streptococcus salivarius.
Un traitement par imipenem, ofloxacine et métronidazole est débuté le 04/07/2006.
Devant la persistance de la fièvre à 38°C et de la collection, une nécrosectomie pancréatique
avec cholécystectomie est réalisée le 19 juillet.
Les prélèvements per-op sont positifs à Streptococcus anginosus et Actinomyces meyeri. Le
traitement est modifié le 19/07 par imipenem, gentamicine et vancomycine puis par
amoxicilline 6g/j et métronidazole 1,5g/j à partir du 22 juillet pour 21 jours.
Les suites ont été marquées par l’apparition d’un adénocarcinome pancréatique sur TIPMP
justifiant une duodénopancréatectomie céphalique (DPC). Le patient va bien à sa dernière
visite le 27 novembre 2008 à 1 an de sa DPC.
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39
3.2 Synthèse des résultats
3.2.1 Epidémiologie
Quarante neuf patients ont été inclus dont 23 femmes (46,9%) et 26 hommes (53,1%).
L’age moyen au moment de la prise en charge est de 44 ans (extrêmes 18- 82 ans) tout sexe
confondu avec une médiane à 43 ans.
Il n’y a pas de différence significative entre l’âge moyen des hommes (43 ans (18-69)) et celui
des femmes (46 ans (23-82)) à la prise en charge (p = 0,64).
L’origine géographique est renseignée pour 35 patients (19 hommes et 16 femmes).
Quatre vingt pourcent des patients renseignés sont originaires du Caucase, 8,6% de l’Afrique
sub-saharienne, 5,7% d’Asie, 2,9% des Antilles et 2,9% du Maghreb.
Figure 8 : Origine géographique des patients
3.2.2 Localisations
Les différentes localisations des actinomycoses sont chez nos 49 patients :
une atteinte abdomino-pelvienne dans 20 cas (40,8%)
une atteinte thoracique dans 11 cas (22,5%)
une atteinte cutanée dans 7 cas (14,3%)
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40
une atteinte stomatologique à type de granulome ou atteinte dentaire dans 4 cas
(8,1%)
une atteinte cervico-faciale dans 4 cas (8,1%)
une atteinte du SNC à type d’abcès cérébral dans 2 cas (4,2%)
une infection au contact d’une prothèse vasculaire dans 1 cas (2,0%)
Aucun patient n’avait de forme extensive métastatique c'est-à-dire comportant plus de 2
localisations.
Deux types de présentations peuvent être individualisés : soit une atteinte très localisée à type
d’abcès cutané, périnéal ou granulome dentaire, soit une atteinte invasive à type d’abcès
profond ou de pneumopathie.
Quatorze (27,1%) patients avaient une atteinte localisée tandis que 35 (72,9%) avaient une
atteinte invasive.
Sur les 38 patients chez qui un Actinomyces a été isolé en microbiologie, il n’y a pas de
relation évidente entre le type d’Actinomyces isolé et la localisation de l’actinomycose.
SNC Cervico-
faciale
Stomatologique Thoracique Abdomino-
pelvienne
Cutanée Prothèse Total
A. israelii 1
1
1
0
1
1
0
5
A. meyeri 0
0
1
5
5
0 1
12
A. naeslundii 0
1
0
2
0
0
0
3
A. ondotolyticus 1
1
0
2
5
1
0
10
A. neuii 0
0 0 0 1 0 0 1
A. pyogenes
0 0 0 0 0 1 0 1
A. spp 0
0 0 2 1 3 0 6
TOTAL 2 3 2 10 13 2 1 38
Tableau 3 : Type d’Actinomyces selon la localisation des lésions
Le sexe du patient n’était pas un facteur prédisposant à une localisation plutôt qu’une autre.
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41
3.2.3 Profil des patients
Vingt trois patients (47%) étaient immunodéprimés ; les différents types
d’immunodépression sont détaillés dans la figure 9.
Figure 9 : Différents types d’immunodépression
Six patients étaient traités au moment du début des symptômes par des traitements
immunosuppresseurs. Trois patients étaient sous chimiothérapie ; un cancer de l’œsophage a
été diagnostiqué chez un patient traité par aziathioprine pour une maladie de Crohn ; un
patient bénéficiait de corticoïdes et de cures de cyclophosphamide pour une fibrose
pulmonaire idiopathique ; enfin un patient était sous immunosuppresseurs dans les suites
d’une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques.
Sur les 23 patients immunodéprimés, vingt (87%) avaient une actinomycose invasive ; la
présence d’une immunodépression est associée statistiquement aux formes invasives
(p=0,02).
Sept (14,3%) patients avaient une consommation d’alcool excessive mais aucun n’avait de
cirrhose prouvée.
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42
Chez 8 (27,6%) des 29 patients pour lesquels l’état dentaire est spécifié, celui- ci est
déplorable. Aucun patient ne présentait de troubles de la déglutition. Les deux patients
porteurs d’un abcès cérébral avaient un mauvais état bucco dentaire (100%).
Un traumatisme local précédait l’actinomycose chez 13 patients (26%) ; ce traumatisme
correspondait à une intervention chirurgicale dans 6 cas.
Chez 3 de ces patients, l’actinomycose était abdominopelvienne. L’intervention chirurgicale
est, dans ce cas, la cause de l’actinomycose, par effraction de la muqueuse digestive.
Il y avait donc dans notre série 17 patients sur 20 (85%) dont l’atteinte abdominopelvienne ne
suivait pas une intervention chirurgicale. Il n’a pas été retrouvé d’association statistique entre
les deux (p=0, 34).
Sur les 20 patients avec une atteinte abdomino-pelvienne, 5 patientes étaient porteuses de
stérilet. La présence d’un DIU est statistiquement liée à une localisation abdomino-pelvienne
(p=0,02)
Enfin, trois(6%) patients avaient un corps étranger pouvant être impliqué dans la genèse de
l’actinomycose : un anneau gastrique ( abcès sous-phrénique chez patiente 20), un corps
étranger végétal (pneumopathie abcédée chez la patiente 31), une pâte dentaire ( cellulite sous
mandibulaire chez le patient 10).
3.2.4 Présentation clinique et radiologique
Trente et un (63%) patients étaient fébriles et quinze (31%) patients avaient maigri.
La présence de signes généraux (fièvre ou amaigrissement) est significativement associée aux
formes invasives d’actinomycose (p=0,04)
Les patients immunodéprimés ne présentaient pas plus de signes généraux que les autres
(p=0,11).
3.2.4.1 Formes SNC :
La présentation était de façon peu surprenante aspécifique ; il s’agissait dans les 2 cas d’un
abcès cérébral unique avec effet de masse. Les 2 patients présentaient des céphalées associée
chez le patient 1 à un déficit neurologique focal et chez la patiente 9 à des troubles de la
conscience.
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43
3.2.4.2 Formes stomatologiques :
Trois sur les 4 patients avec forme stomatologique avaient des signes cutanés : voussure
nécrotique du palais, tuméfaction linguale ou érythème cutané. Un patient avait également un
tableau de sinusite.
3.2.4.3 Formes cervico-faciales :
Le patient 10 présentait un tableau typique de cellulite sous-mandibulaire et la patiente 19 un
abcès de la joue.
L’atteinte était plus atypique chez les deux autres patients ; le patient 28 décrivait une lésion
kystique indolore et fistulisée de la joue gauche tandis qu’il s’agissait d’un abcès cervical
post-opératoire chez le patient 18.
3.2.4.4 Formes thoraciques :
Quatre (36,4%) des onze patients avec atteinte thoracique présentaient une douleur
thoracique. Un seul patient (9,1%) a présenté un épisode d’hémoptysie. Neuf patients (81,8%)
toussaient.
Dix (90,9%) patients présentaient des signes généraux : 9 (81,8%) étaient fébriles et 5
(45,4%) avaient maigri. Un patient apyrétique avait maigri.
Les anomalies radiologiques retrouvées au scanner chez ces 11 patients sont résumées dans le
tableau 4.
Huit patients présentaient une condensation excavée ou non. Une atteinte pleurale était
présente chez 3 patients : épaississement pleural chez 1 patient et un épanchement pleural
chez 3 patients.
La patiente 24 présentait une ostéite sternale, la patiente N°30 un pyopneumothorax et le
patient 8 une infection de poche de pneumectomie.
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44
Patient Condensation Verre
dépoli
Nodules Lignes
septales
Atteinte
pleurale
Adénopathies Atteinte
osseuse
7 + 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
11 + 0 0 0 0 0 0
15 + + 0 0 0 + 0
16 + 0 0 0 0 0 0
17 + 0 + + 0 + 0
24 0 0 0 0 + 0 +
30 0 0 0 0 + 0 0
31 + 0 0 0 0 + 0
33 + 0 0 0 + 0 0
36 + + 0 0 0 0 0
Tableau 4 : Principales lésions radiologiques visibles chez les 11 patients avec atteinte
thoracique
3.2.4.5 Formes abdominopelviennes :
Dix-huit (90%) des patients avec atteinte abdominopelvienne avaient des douleurs
abdominales et sept patients (35%) une masse abdominale.
Enfin une seule patiente avec atteinte pelvienne avait des pertes gynécologiques anormales.
Dix sept des 20 patients avec atteinte abdominopelvienne ont bénéficié d’un scanner. Les
patients 32, 34 et 35 n’en ont pas eu : le patient 32 avait un abcès de la marge anale, le patient
34 un abcès périnéal et le patient 35 présentait un tableau typique d’appendicite justifiant une
prise en charge chirurgicale d’emblée.
Les données radiologiques sont résumées dans le tableau 5. L’actinomycose se présentait sous
forme de masse sur les 17 scanners disponibles.
La présentation clinico-radiologique évoquait un abcès chez 17 des 20 patients avec atteinte
abdomino-pelvienne tandis que le diagnostic évoqué était une tumeur chez 3 patients.
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45
Tableau 5 : Principales données radiologiques des patients avec atteinte abdominopelvienne
Patient Aspect
radiologique
Adénopathies Localisation Présence DIU Compression
organes
2 Tumeur + Annexes, utérus,
uretères, colon
+ Compression
digestive (sd
occlusif )
3 Abcès + Annexes, vessie,
foie, muscle
+ Compression des
voies urinaires et
fistules vésicales
et rectales
4 Abcès 0 Annexes + 0
13 Tumeur + Vessie + Compression
voies urinaires
20 Abcès 0 Sous-phrénique,
péritoine
0 0
21 Abcès 0 Foie 0 Compression tube
digestif
22 Abcès 0 Périhépatique 0 0
25 Abcès 0 Pelvis, périvésical 0 Syndrome
occlusif sans
compression
32 NF Périnée 0
34 NF Périnée 0
35 NF Appendice, cul de
sac de Douglas
0
37 Tumeur 0 Paroi
abdominale :
grand droit
0 0
38 Abcès 0 Péritoine 0 0
39 Abcès 0 Foie 0 0
40 Abcès 0 Rate 0 0
41 Abcès 0 Rétro-rectale
jusqu’au psoas
0 Compression
voies urinaires
42 Abcès 0 Péri-sigmoïdien 0
44 Abcès 0 Appendice,
péritoine
+ Compression
voies urinaires
45 Abcès 0 Appendice 0 0
49 Abcès 0 Coulées
péripancréatiques
0 0
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46
3.2.4.6 Formes cutanées :
Tous les patients avec atteinte cutanée avaient des signes inflammatoires locaux isolés ou
associée à de la fièvre. Ils ne présentaient pas d’autre symptôme.
3.2.5 Biologie
Sur les 34 patients dont la CRP était disponible, seul un patient (patient 28) avait une CRP
normale en début de traitement.
La CRP (0-504) moyenne était de 150 mg/l au moment du diagnostic avec une médiane à
125mg/l; en fin de traitement la diminution moyenne de la CRP était de 121 mg/l.
Le taux de leucocytes (1000-43200) moyen était de 14000/mm3 au moment du diagnostic
avec une médiane à 13000/mm3. En fin de traitement la diminution moyenne des leucocytes
était de 7200/mm3.
Le taux de PNN (600-31000) moyen était de 9865/mm3 avec une médiane 8900/mm3; en fin
de traitement la diminution moyenne des PNN était de 6831/mm3.
3.2.6 Démarche diagnostique
Le diagnostic a été évoqué sur les données clinico-radiologiques chez seulement 3 patients
(6,1 %) ; deux avaient une atteinte cervico-faciale et la troisième une atteinte abdomino-
pelvienne.
Chez douze patients (24,5%), le diagnostic a été porté par l’examen anatomopathologique
tandis que chez 38 patients (77,6%), le diagnostic repose sur la positivité des prélèvements en
microbiologie. Chez la patiente 31, les examens anatomopathologiques et microbiologiques
concluaient tous les deux à une actinomycose.
Le détail des prélèvements à partir desquels le diagnostic a été porté est disponible dans le
tableau 6.
Trente deux (91,4%) des 35 biopsies chirurgicales réalisées ont permis de porter le
diagnostic.
Chez 3 patients, plusieurs prélèvements étaient positifs en microbiologie :
- Patiente 7 : lavage broncho-alvéolaire et brosse bronchique
- Patient 8 : aspiration bronchique et liquide pleural
- Patient 17 : aspiration bronchique et lavage broncho-alvéolaire
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47
Nombre de
prélèvements
positifs en
bactériologique
Nombre de
prélèvements positifs
en
anatomopathologie
TOTAL de
ces
prélèvements
positifs
ECBC (n=2) 0 0
Aspiration
bronchique
(n=6)
2 2
PDP (n=3) 0 0
Brosse (n=1) 1 1
LBA (n=6) 6 6
Liquide pleural
(n=1)
1
Biopsie guidée par
radiologie (n=7)
4 0 4
Biopsie chirurgicale
(n=35)
21 12 32
Prélèvements (n=5)
d’un écoulement
5 5
Prélèvement
superficiel (n=1)
1 1
TOTAL 38/45
12/23
Tableau 6 : Détails des prélèvements positifs
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48
Chez 4 patients, la négativité des prélèvements successifs a conduit à la réalisation d’une
procédure diagnostique invasive : 3 biopsies radioguidées et 1 aspiration bronchique
aboutissant toutes à la réalisation d’une biopsie chirurgicale.
3.2.7 Microbiologie
Chez trente huit patients, le diagnostic a été posé par la positivité des prélèvements
microbiologiques ; le détail des différentes espèces d’Actinomyces isolées est récapitulé dans
le tableau 6. Dans 6 cas, l’espèce n’a pas été déterminée avec précision et l’identification a été
rendue : Actinomyces spp.
A noter que l’Actinomyces pyogenes a été renommé, courant 1997, Arcanobacterium
pyogenes (31). Nous avons tenu à ne pas exclure cette patiente car le résultat a été rendu
comme tel et les médecins responsables l’ont donc considéré comme une actinomycose.
Tableau 7 : Différentes espèces d’Actinomyces isolées
Trente quatre (69%) de nos patients présentaient des abcès plurimicrobiens. Les germes
associés étaient variables : germes commensaux du tractus digestif, de la peau et anaérobies.
En plus de ces 38 patients, de l’Actinomyces a été isolé sur 30 autres prélèvements de patients
non inclus. Pour 3 prélèvements, les antibiogrammes n’ont pu être retrouvés.
La sensibilité des différentes espèces d’Actinomyces aux antibiotiques est reportée dans le
tableau 8.
Espèce Nombre de patients
Actinomyces israelii 5
Actinomyces meyeri 12
Actinomyces naeslundii 3
Actinomyces ondotolyticus 10
Actinomyces neuii 1
Actinomyces pyogenes 1
Actinomyces spp 6
TOTAL 38
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49
P : pénicilline, A : amoxicilline, FOX : céfoxitine , PIP : piperacilline, IPM : imipenem, MTR : metronidazole, RA : rifampicine, VA : vancomycine, E : érythromycine, CM : clindamycine, TE : tetracycline, O/L :
ofloxacine ou levofloxacine
Numérateur : nombre de souches sensibles / Dénominateur : nombre de souches testées pour cet antibiotique
NT : non testé
Tableau 8 : Sensibilité des Actinomyces isolés aux différents antibiotiques.
P A Fox PIP IPM MTR RA VA E CM TE O/L
A. Spp (n=23) 18/21 3/3 20/21 21/21 22/22 2/20 20/20 19/21 17/20 18/22 18/21 NT
A. Odontolyticus (n=14) 8/8 9/9 11/11 12/12 14/14 0/12 12/12 12/12 8/8 8/10 6/6 0/6
A. Meyeri (n=12) 6/8 8/8 10/10 11/11 11/11 0/11 9/9 9/9 6 /7 8/8 5/5 0/6
A. Israelii (n=5) 4/4 5/5 3/3 3/3 5/5 1/3 1/1 3/3 NT 3/4 1/1 0/1
A. Naeslundii (n=5) 3/3 5/5 2/4 5/5 5/5 0/3 1/1 4/4 1/1 4/4 2/2 1/4
A. Viscosus (n=4) 2/2 3/3 4/4 4/4 4/4 0/3 3/4 3/3 1/1 2/4 2/2 0/2
A. Pyogenes (n=1) 0/1 0/1 NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT
A. Neuii (n=1) 1/1 1/1 NT NT 1/1 NT 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1 NT
TOTAL (n=65) 42/48 34/35 50/53 56/56 62/62 3/52 47/48 51/53 34/38 43/53 35/38 1/19
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50
La sensibilité des Actinomyces aux bétalactamines semble la règle ; seules 5 souches ne sont
pas complètement sensibles à la pénicilline mais rendues intermédiaires. Une souche
d’Actinomyces pyogenes est également rendue intermédiaire à l’amoxicilline mais sensible à
l’association amoxicilline et acide clavulanique.
Toutes les souches testées sont sensibles à la piperacilline et à l’imipenem.
La majorité des souches est résistante au métronidazole et aux fluoroquinolones.
3.2.8 Traitement
Antibiothérapie
Quarante quatre patients (89,8%) ont bénéficié d’un traitement antibiotique.
Chez 42 (95,5%) de ces 44 patients, l’antibiothérapie instaurée de façon probabiliste s’est
avérée être efficace. La patiente 9 présentait un abcès cérébral pour lequel un traitement
empirique par métronidazole a été initié ; elle est décédée d’un engagement cérébral à J2 de la
prise en charge. Le patient 38 présentait un abcès périnéal traité par ciprofloxacine ; celle-ci
n’a malheureusement pas été testé sur l’Actinomyces isolé. L’évolution a pourtant été
favorable. Ce succès thérapeutique peut possiblement s’expliquer soit par la forme
relativement localisée de son abcès périnéal qui a par ailleurs été drainé chirurgicalement.
Les molécules utilisées en première intention étaient variables mais comprenaient souvent
une béta-lactamine.
Quarante et un patients ont bénéficié d’une antibiothérapie supérieure à 48h. Parmi eux,
l’antibiotique utilisé une fois l’Actinomyces documenté a été :
- l’amoxicilline chez 19 patients
- l’amoxicilline associée à l’acide clavulanique chez 14 patients
- le cefepime chez 1 patient
- le cefotaxime chez 1 patient
- l’imipenem chez 1 patient
- la doxycycline chez 1 patiente
- la vancomycine chez 1 patiente
- l’association fluoroquinolone, pyostacine et metronidazole chez 1patient
- l’association clindamycine, cotrimoxazole et rifampicine chez 1 patient
- la ciprofloxacine seule chez 1 patient
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51
L’amoxicilline associée ou non à l’acide clavulanique est la molécule la plus fréquemment
prescrite : 75% des patients ayant reçu des antibiotiques.
Les autres combinaisons antibiotiques (à l’exception de la patiente ayant reçu de la
doxycycline) ont été justifié par la présence d’un autre germe moins sensible.
La durée moyenne de traitement par antibiotique est de 89 jours avec une médiane de 28 jours
(extrêmes : 0-547 jours). Trois patients ont bénéficié d’un traitement remarquablement plus
long que les autres ; la patiente 36 a présenté à 1 mois de son allogreffe pour une leucémie
aiguë lymphoïde une pneumopathie nodulaire à Actinomyces meyeri et a été traitée pendant 18
mois par 3 g/j d’amoxicilline. Les patients 3 et 5 ont eux été traités 1 an pour respectivement
une forme abdominopelvienne extensive et une actinomycetome du pied.
L’administration en intra-veineux a été en moyenne de 13 jours (0-91 jours).
La durée moyenne de traitement par antibiotique est significativement plus longue chez les
patients avec une actinomycose invasive (111 jours) que ceux avec une forme plus localisée
(38 jours) (p = 0,0002).
Le caractère immunodéprimé du patient n’a pas incité les cliniciens à augmenter la durée du
traitement : durée moyenne de 91 jours chez les patients immunodéprimés versus 88 chez les
immunocompétents (p=0,49).
Chirurgie
Trente trois (67%) patients ont bénéficié d’un traitement chirurgical.
La chirurgie a été réalisée à but diagnostique chez 15 (45%) patients, en raison de
complication chez 11 (33%) patients et les deux chez 7 (21%) patients.
Les complications en cause étaient :
- Sepsis sévère ou persistant chez 4 de ces 18 patients (22%)
- Syndrome occlusif chez 1 patient (6%)
- Compression des voies urinaires chez 1 patient (6%)
- Abcès nécessitant un drainage chez 16 patients (89%)
Les patients avec des formes invasives n’ont pas été plus opérés (p = 0,48) que ceux avec une
forme localisée d’actinomycose.
Les patients immunodéprimés n’ont pas été plus opérés que les patients immunocompétents
(p = 0,11).
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52
La durée moyenne d’antibiothérapie n’est pas significativement différente chez les patients
ayant été opérés (77 jours) et ceux qui ne l’ont pas été (117 jours) (p= 0,14). Néanmoins la
durée médiane d’antibiothérapie chez les patients opérés est plus courte que celle des patients
non opérés : respectivement 22 et 86 jours.
Stratégies thérapeutiques
Les stratégies thérapeutiques étaient variables selon la localisation, le caractère
immunodéprimé ou non du patient et le recours éventuel à la chirurgie. Il est difficile d’en
tirer des conclusions ; néanmoins la durée du traitement antibiotique semble pouvoir être
raccourcie en cas de forme localisée en complément de la chirurgie. A titre d’exemple, chez
nos patients, la durée minimale d’antibiothérapie efficace selon ces critères est reportée dans
le tableau 9.
Patients immunocompétents Patients immunodéprimés
Chirurgie
associée
Pas de
chirurgie
Chirurgie
associée
Pas de
chirurgie
Thoracique 9 18 21
Abdominopelvienne 2 27 19 16
Cérébrale 182
Cervico-faciale 0 91 91 15
Stomatologique 0 (extraction
dentaire)
0
Cutanée 0 21
Tableau 9 : Durée minimale du traitement antibiotique efficace (chez les patients guéris)
selon la localisation, le caractère immunodéprimé ou non et le recours éventuel à la chirurgie.
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53
3.2.9 Evolution
La durée médiane de suivi est de 152 jours (2 - 3832 jours).
Pendant cette période, sept patients (14,3%) sont décédés. Les causes de décès sont résumées
dans le tableau 10.
Tous les patients décédés étaient immunodéprimés.
Cinq de sept patients sont décédés avant la fin du traitement antibiotique. Les 2 patients
décédés après la fin du traitement antibiotique étaient considérés comme guéris.
Un seul décès (patient 9) semble imputable directement à l’actinomycose.
Néanmoins celle-ci a, chez au moins 4 patients (patients 14,17, 38 & 40), retardé
l’administration de chimiothérapie et donc favoriser l’échappement du cancer ou de
l’hémopathie maligne sous-jacente.
Tous les patients décédés présentaient une forme invasive d’actinomycose.
L’évolution est favorable pour la majorité des autres patients. Huit patients (16%) considérés
comme guéris ont gardé des séquelles :
- anomalies pleurales chez 3 patients
- résection digestive chez 3 patients mais qui ont pu bénéficier d’un rétablissement
de continuité ultérieur.
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54
Localisation
de
l’actinomycose
Date de
prise en
charge
Date du
décès
Traitement
antibiotique
complété
Cause du décès
Patient 8 Infection de
poche de
pneumectomie
01/02/2004
15/07/2005
Oui Embolie
pulmonaire dans
contexte de
récidive du
cancer du poumon
Patient 9 Abcès cérébral 13/01/2005 16/01/2005 Non Engagement
cérébral
Patient 10 Cellulite sous-
mandibulaire
01/10/2005 25/12/2005 Oui Décompensation
respiratoire sur
insuffisance
respiratoire
chronique
terminale
Patient 14 Sinusite avec
nécrose
palatine
01/11/2007 12/03/2008 Non Echappement de
la leucémie aiguë
myéloïde
Patient 17 Pneumopathie
lobe supérieur
gauche
12/03/2008 19/08/2008 Non Echappement du
lymphome T
Patiente 38 Abcès cul de
sac de Douglas
01/06/2008 22/10/2008 Non Echappement de
l’adénocarcinome
ovarien
Patiente 40 Abcès
splénique
01/04/2006 25/07/2006 Non Echappement de
l’adénocarcinome
pancréatique
Tableau 10 : Principales données cliniques des patients décédés
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55
4 DISCUSSION
4.1 Epidémiologie
Les actinomycoses sont des pathologies relativement rares dont la fréquence reste difficile à
évaluer. Les cas décrits sont souvent peu nombreux. Baik (1), Kinnear (17) et Hsieh (13)
rapportent respectivement 25, 19 et 12 cas d’actinomycose thoracique.
Les 25 patients de Baik ont été inclus sur 12 ans (entre 1985 et 1997) dans un seul centre
hospitalier coréen ; les 17 patients de Hsieh ont également été pris en charge dans un seul
hôpital à Taïwan mais sur 6 ans (entre 1984 et 1990). Enfin Kinnear a isolé à partir des
données de codage de tous les hôpitaux de 5 régions (Trent, West Midlans, North West, East
Anglia et Oxfordshire) du Royaume Uni les cas d’actinomycose thoracique entre 1974 et
1989.
Pulverer (28) rapporte les 1997 cas d’actinomycoses cervico-faciales déclarées aux deux
laboratoires de référence en Allemagne entre 1972 et 1999.
Les données de la littérature notent une prédominance masculine de la maladie non retrouvée
dans notre série : sexe ratio 3 hommes pour une femme (11, 17, 29) versus 1,1 pour 1 dans
notre étude.
La prédominance masculine était notamment expliquée par un plus médiocre état dentaire et
des traumatismes oraux plus fréquents chez les hommes. Le mauvais état dentaire ne
concernait que 8 de nos patients.
Bien que les Actinomyces soient fréquemment retrouvés dans la cavité buccales des enfants de
moins de 3 ans (31), l’âge de survenue d’une actinomycose est plus tardif .
Les âges moyen et médian de nos patients à la prise en charge sont respectivement de 44 ans
et de 43 ans; ils sont similaires à ceux retrouvés dans la littérature : âge médian de 42 ans pour
Kinnear et de 48 ans pour Baik, âge moyen de 40 ans pour Hsieh.
Aucune prédominance ethnique n’est rapportée dans la littérature ; dans notre série 80% des
patients sont originaire du caucase, 8,6% d’afrique sub-saharienne, 5,7% d’asie et 2,9% du
Maghreb et des antilles. Cela semble représentatif de la population française. Salvati (30)
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56
suggère dans sa revue des actinomycoses cérébrales de 1991 que les asiatiques seraient moins
touchés.
4.2 Localisations
Dans la littérature, on estime que les actinomycoses sont dans 55% des cas cervico-faciales,
15 % thoraciques, 20% abdominales et 10% d’autres localisations (1, 13). Ces chiffres
reposent sur des observations faites entre 1957 et 1984. Dans notre série l’atteinte cervico-
faciale est nettement moins fréquente: 6,1%. L’atteinte abdominopelvienne est prédominante
et représente 40,8% des cas de notre série ; elle est suivie par les atteintes thoraciques (22,5%)
et cutanées (14,3%). Les atteintes cérébrales restent rares : 3,3 % estimé par Salvati (30)
versus 4,1% dans notre série.
La diminution du nombre de formes cervico-faciales est probablement en rapport avec une
amélioration de hygiène bucco-dentaire ; cette tendance est retrouvée dans la revue de
Pulverer et al (28) : le nombre d’actinomycoses cervico-faciales diagnostiquées dans toute
l’Allemagne est de 1218 entre 1972 et 1984 (12 ans) et chute à 778 entre 1985 et 1998 (13
ans).
4.3 Présentation clinique
De nombreux auteurs (3, 8, 10, 18) rapportent des cas d’actinomycoses disséminées « pseudo-
tumorales » d’évolution torpide. Une présentation purement infectieuse et plus bruyante est
plus rare (39).
A l’opposé la majorité de nos patients (63,3%) était fébrile tandis que seulement 31% avait
maigri. La présence de signes généraux se retrouvait plus chez les patients avec une forme
invasive.
De plus presque la moitié (47%) de nos patients était immunodéprimée. Ces derniers
semblent développer des formes plus invasives.
Par ailleurs deux types de présentations différentes sont ressortis de notre série selon le
caractère extensif ou non de l’actinomycose :
Forme localisée : stomatologique, cervico-faciales ou cutanées.
Forme plus invasives posant le problème diagnostique soit d’une infection soit moins
fréquemment d’une tumeur
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57
Les formes localisées correspondaient plus à des abcès localisés cutanés, périnéaux et
stomatologiques ou à des cellulites cervicofaciales nécessitant un drainage chirurgical. A
l’exception des cellulites cervico-faciales, ce type d’atteinte est peu décrite dans la littérature.
Les formes invasives regroupaient :
Les formes cérébrales :
Il s’agit d’atteinte aspécifique et torpide du SNC. Smego (34) rapporte en 1987, dans une
revue de 70 cas d’actinomycose du système nerveux central, qu’elles se présentent sous forme
d’abcès dans 67% des cas, de méningite ou méningoencéphalite dans 13% des cas,
actinomycétome dans 7% des cas, empyème sous dural dans 6% des cas et abcès épidural
dans 6% des cas. Ces lésions étaient à l’évidence satellites d’autres foyers d’actinomycose
chez 66% des patients (atteinte cervicofaciale, ORL ou sinusienne dans 30% des cas et
pulmonaire dans 27% des cas).
La plupart de ces patients était immunocompétent ; seuls 3 patients étaient alcooliques et 1
avait un carcinome rectal. Néanmoins beaucoup de patients présentaient un état dentaire
déplorable.
Trente quatre pour cent de ces lésions étaient plurimicrobiennes. Quarante pour cent des
patients sont décédés, 26 % ont guéri sans séquelle et 31% avec séquelles (= 54% des
survivants).
Sundaram (38) met lui en évidence un autre facteur de risque de survenue : trauma crânien
pénétrant.
Nos deux patients avec atteinte cérébrale se sont présentés avec des céphalées révélatrices
d’un abcès cérébral unique compliqué œdème et effet de masse; l’un (patient 1) présentait un
déficit neurologique focal tandis que l’autre (patient 9) présentait des troubles de la
conscience.
Une consommation excessive d’alcool et un état dentaire déplorable ont également été
retrouvés dans notre série. Il n’y avait pas d’autre localisation d’actinomycose chez nos 2
patients. Les abcès étaient polymicrobiens dans les 2 cas. La patiente 9 est décédée
d’engagement cérébrale à J2 tandis que le patient N°1 a guéri sans séquelle.
Les formes thoraciques :
La plus fréquemment isolée, l’atteinte thoracique est souvent révélée par :
- des douleurs thoraciques : 44% des 25 patients revus par Baik et al. (1) et 6 des 17
patients de Hiesh et al.(13)
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58
- de la toux : 68 % pour Baik et al. (1)et 8/17 pour Hiesh et al.(13)
- une hémoptysie : 72% pour Baik et al. (1) et 9/17 (53%) pour Hiesh et al.(13)
Par ailleurs huit patients (32%) sont fébriles pour Baik et al versus trois patients (18%) pour
Hiesh et al.
Nous avons noté une fréquence nettement moindre des hémoptysies dans notre série : 9,1%
(soit un seul patient). La toux (81,8%) était au premier plan tandis que des douleurs
thoraciques étaient décrites par 36,4% de nos onze patients avec atteinte thoracique.
La présentation radiologique est variable. Poey et al.(26) décrivent les aspects radiologiques
observés chez neuf patients avec une actinomycose thoracique. Tous avaient une
condensation alvéolaire qui était excavée dans deux cas. Six patients présentaient également
des plages de verre dépoli. Des nodulations alvéolaires étaient présentes dans 4 cas.
La présentation radiologique des 17 patients de Hiesh et al (13) est une masse chez 5 patients,
une pneumopathie chez 4 patients, un abcès chez 4 patients un empyème chez 2 patients et
une masse appendue à la paroi chez 2 patients. Baik et al (1) rapporte que les présentations
radiologiques les plus fréquentes sont une masse ou des nodules et une condensation
alvéolaire.
Les données radiologiques retrouvées chez nos patients sont concordantes ; des images de
condensation alvéolaire excavée ou non sont retrouvées chez 72,7% de nos patients. Les
formes compliquées semblent moins fréquentes dans notre série avec 1 seul cas de
pyopneumothorax. La patiente 24 avait une atteinte sternale mais celle-ci n’est pas secondaire
à une localisation parenchymateuse.
Les formes abdominales :
Les atteintes abdomino-pelviennes des actinomycoses représentent 20% des cas
d’actinomycose dans la littérature. Elles sont nettement plus fréquentes dans notre série : 41%
de nos patients.
Les descriptions de la littérature sont le plus souvent celles de formes pseudotumorales
extensives évocatrices soit d’un cancer digestif soit d’un cancer gynécologique. La présence
d’un stérilet alerte le clinicien sur la possibilité d’une actinomycose.
Seuls 3 de nos patients présentaient un tel tableau et toutes les trois avaient avec un dispositif
intra-utérin (DIU). Ces patientes n’avaient pas de suivi gynécologique régulier. La présence
d’un DIU est significativement associée aux formes abdominales.
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59
Les Actinomyces font partie de la flore vaginale commensale. Ils ne deviennent pathogènes
qu’en cas d’effraction de la muqueuse utérine. En créant de petites zones nécrotiques, les
stérilets favorisent la survenue d’actinomycose pelvienne. Il est actuellement consensuel de
retirer sous couverture antibiotique le DIU en cas de présence d’Actinomyces sur un
prélèvement vaginal (PV). En cas d’isolement chez une patiente non porteuse de DIU, il faut
attendre 1 à 3 mois et l’absence d’Actinomyces sur le PV avant de mettre un DIU en place.
La majorité de nos patients (75%) présentaient un tableau évocateur d’abcès.
Une intervention chirurgicale récente était retrouvée dans 3 cas.
Ce type d’abcès et de péritonites post-opératoires ont également été décrites récemment par
Vyas et al (39). Le délai entre l’intervention chirurgicale et l’actinomycose est variable, de 18
à 30 mois chez Vyas et peut aller jusqu’à plusieurs années pour Benkhraba et al (3).
La forme iléo-caecale a été décrite comme la plus fréquente (23); elle ne concernait que 3 de
nos patients.
Les abcès hépatiques actinomycosiques isolés sont considérés comme rares (10%) dans la
littérature ce qui est confirmé dans notre série; l’invasion se fait par le système porte.
Un patient a présenté un abcès splénique et un autre une surinfection de coulées nécrotiques
de pancréatite aiguë.
La forme la plus fréquente est péritonéale sous la forme d’une péritonite ou d’un abcès libre.
4.4 Microbiologie
Quelques soient leurs localisations, les abcès de nos patients étaient pour la majorité
polymicrobiens.
Les espèces les plus fréquemment à l’origine d’abcès actinomycosiques chez l’homme sont
A. israelii, A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus, A. meyeri, A. gerencseriae ; Schaal
estime ainsi qu’en Allemagne entre 1969 et 1991 (32), A. israelii et A. gerencseriae étaient
respectivement responsables de 56,4% et 24,9% des abcès actinomycosiques tandis qu’ A.
israelii et A. meyeri étaient isolés respectivement dans 61,0% et 18,3% des sécrétions
génitales chez des femmes asymptomatiques porteuses de DIU.
Dans notre série, les 3 espèces les plus fréquemment isolées sont par ordre décroissant A.
meyeri, A. ondotolyticus et A. israelii. Il n’y a pas d’association évidente avec la localisation
des abcès.
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60
La sensibilité des Actinomyces aux béta-lactamines est la règle à quelques rares cas près ;
ainsi en 2007, Metgud (20) rapporte un cas d’actinomycose cutanée à A. viscosus résistant à la
pénicilline et traitée avec succès par cotrimoxazole.
Smith (35) décrit la sensibilité de 6 espèces différentes d’Actinomyces (A. israelii, A.
gerencseriae, A. turicensis, A. funkei, A. graevenitzii, A. europaeus) à 12 antibiotiques
différents à partir de l’étude de 87 souches différentes. Toutes sont sensibles à la pénicilline et
à l’amoxicilline (avec une concentration minimale inhibitrice inférieure (CMI) à 1mg/l). Il
décrit néanmoins une sensibilité diminuée (CMI ≥ 1mg/l) à l’association
piperacilline/tazobactam chez certaines souches de A. turicensis, A. funkei, A. europaeus et à
erythromycine chez certaines souches de A. europaeus et A. turicensis. Toutes les souches
sont résistantes à la ciprofloxacine (CMI ≥ 1mg/l).
Nos constations (tableau 6) rejoignent celles connues jusque là ; ainsi seule une souche s’est
avérée de sensibilité intermédiaire à l’amoxicilline mais sensible à l’association amoxicilline
et acide clavulanique. Toutes les souches testées sont sensibles à la piperacilline et
l’imipenem.
Quatre vingt neuf pour cent de nos souches sont sensibles à l’érythromycine.
La majorité des souches est résistante au métronidazole et aux fluoroquinolones.
Le cotrimoxazole a peu été testé ce qui, a posteriori, semble dommage car les sulfonamides
sont, avec les bétalactamines, les premiers antibiotiques à avoir été décrits comme ayant une
activité sur les Actinomyces. De plus cet antibiotique est utilisé de façon quotidienne en
prévention des infections opportunistes chez les patients immunodéprimés. Plusieurs de nos
patients ont ainsi déclarés une actinomycose alors qu’ils avaient interrompu leur prophylaxie.
4.5 Traitement
La molécule de choix pour le traitement des actinomycoses reste donc une béta-lactamine
avec au premier plan l’amoxicilline ; 75% de nos patients en ont bénéficié. Celle-ci a pris le
pas sur les pénicillines G et V.
L’administration d’une antibiothérapie à plus large spectre est clairement associée chez nos
patients à la présence d’autres germes ; en effet 69% des patients présentaient un abcès pluri-
microbien.
Russo (29) préconise « la nécessité de traiter à la fois par de fortes doses de pénicilline et
pour une durée prolongée les actinomycoses » ; il propose de la pénicilline G 18-24 MU
intraveineux pendant 2 à 6 semaines puis amoxicilline 500mg x 4/jours pendant 6 à 12 mois.
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61
Dans les cas d’atteintes moins extensives telles que les atteintes cervico-faciales le traitement
peut être moins intensif.
La question d’une réduction de la durée de l’antibiothérapie se pose effectivement; ainsi dans
des études récentes, une durée d’antibiothérapie plus courte est rapportée à la fois pour des
formes localisées type cervico-faciales et également pour des formes plus évoluées et
notamment thoraciques. Choi et al (6) rapporte une série de 28 patients avec actinomycose
thoracique ; 15 patients ont reçu un traitement antibiotique seul et 13 patients ont bénéficié
d’un traitement couplant chirurgie et antibiothérapie. La durée médiane du traitement
antibiotique chez les patients traités uniquement médicalement était de 2 jours (intervalle de 0
à 18 jours) par voie intraveineuse et de 167 jours (intervalle 76 à 412 jours) par voie orale.
Chez les patients traités médicalement et chirurgicalement, la durée médiane de traitement par
voie intra-veineuse était 8 jours (intervalle 3 à 17 jours) et de 150 jours pour la voie orale
(intervalle 0 à 534 jours). Seulement deux et quatre patients respectivement ont reçu dans les
groupes traités sans et avec chirurgie une antibiothérapie intra-veineuse supérieure à 10 jours.
27 des 28 patients patients ont guéri sous traitement (durée de suivi médiane 23 mois).
Les critères diagnostiques dans cette étude peuvent se discuter car le diagnostic repose sur la
présence d’Actinomyces sur les crachats, une biopsie chirurgicale, une biopsie bronchique,
une aspiration à l’aiguille ou une biopsie profonde. La présence d’Actinomyces sur les
crachats n’est pas forcement synonyme d’actinomycose et peut seulement correspondre à une
colonisation. Cela pourrait expliquer une bonne réponse à un traitement court.
Les auteurs estiment que la durée du traitement doit prendre en compte à la fois l’étendue
initiale de l’infection ainsi que les lésions résiduelles après un éventuel geste chirurgical.
De même Sudhakar et al (37) rapporte deux cas d’actinomycose traités avec succès après
respectivement 9 jours et 8 semaines d’antibiotiques ; le premier patient, séropositif pour le
VIH, a bénéficié de 4 jours de l’association ampicilline et sulbactam en intraveineux suivi de
5 jours d’amoxicilline et acide clavulanique per os pour une cellulite cervico-faciale. La
seconde patiente a présenté une actinomycose oesophagienne ulcérée qui a regressé après 2
semaines de penicilline G en intra-veineux et 6 semaines de pénicilline V per os.
L’assertion de la nécessité d’un traitement antibiotique long et à fortes doses repose sur la
description d’échec et de rechute dans la littérature la plus ancienne (33).
C’est en 1957 que Harvey et al. (11) préconise de prolonger le traitement et de majorer les
doses.
Dans son article Sudhakar et al (37) cite plusieurs auteurs ayant rapporté des succès après un
traitement plus court (2, 12-14, 17, 19, 21, 22, 36, 40, 43).
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Nos données semblent confirmer qu’un traitement antibiotique plus court est raisonnable
notamment en cas de forme localisée (abcès cutané, stomatologique ou périnéal, cellulite
cervico-faciale) en complément de la chirurgie; les patients ayant une forme localisée
d’actinomycose ont eu une durée moyenne d’antibiotique significativement plus courte que
ceux avec une atteinte extensive : 38 jours (médiane 6 jours) versus 111 jours (médiane 96
jours) (p=0,0002). Tous ont été considérés comme guéris.
Alors qu’il n’y a pas de différence de recours à la chirurgie entre les formes invasives et les
formes localisées (p=0,48).
Les indications chirurgicales retrouvées dans la littérature sont variables ; Endo et al (9)
rapportent 13 cas d’actinomycose thoracique ayant bénéficié de résection chirurgicale entre
1976 et 2001. L’indication opératoire était chez 8 patients une suspicion de cancer pulmonaire
avec présence chez 5 d’entre eux d’hémoptysie. Les cinq autres patients présentaient
également une hémoptysie justifiant une chirurgie.
Trois patients n’ont reçu aucun antibiotique dans les suites et vont bien à la fin de leur suivi
(respectivement 6 mois, 4 ans et 15 ans). Huit patients ont bénéficié de penicilline avec durée
moyenne de 2,75 mois. Un patient a pris de la minocycline pendant 2 mois et un autre patient
de l’érythromycine 1 mois.
Dans notre série, 33 (67%) patients ont bénéficié de chirurgie ; l’indication était de faire le
diagnostic chez 15 (45%) patients, de traiter une complication chez 11 (33%) patients et
double chez 7 (21%) patients.
La chirurgie était considérée comme un geste complémentaire qui ne semble pas avoir
modifié significativement la durée totale de l’antibiothérapie.
Les premières descriptions d’actinomycose rapportent une mortalité variant entre 75 et 100%.
Les traitements proposés à l’époque reposaient sur la vaccinothérapie, l’iodine, la
radiothérapie et la résection chirurgicale des lésions. Le pronostic s’est nettement amélioré à
partir de 1940 et l’utilisation de sulfamides puis de pénicilline.
Bates (2) estime en 1957 que le taux de guérison clinique attendu est de 90% pour tous les cas
d’actinomycose thoracique. Sur les 85 cas d’actinomycose thoracique qu’il rapporte, 42
patients ont bénéficié d’un traitement adapté (sulfamides ou pénicilline pendant plus d’un
mois) ; parmi eux, 36 patients (86%) ont survécu.
Dans les descriptions ultérieures, l’accent est mis sur un fort taux de rechute en cas de
traitement court.
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Les publications les plus récentes rapportent peu d’échec de traitement ; 2 des 19 patients de
Kinnear (17) développent des complications extra-thoraciques mais tous guérissent après une
durée médiane d’antibiothérapie de 6 semaines. L’évolution était disponible pour onze des 25
patients décrits par Baik (1); seul 1 seul patient est décédé.
L’évolution des atteintes abdominopelvienne est habituelle bonne (3).
Le pronostic est plus sombre pour les atteintes cérébrales ; 28% des 70 patients avec atteinte
cérébrale décrites par Smego (34) sont décédés et 54% des survivants gardent des séquelles
neurologiques.
Dans notre série, 7 patients (14%) sont décédés. Tous avaient des formes invasives et étaient
immunodéprimés. Un seul des décès est attribuable directement à l’actinomycose :
engagement cérébral sur un abcès cérébral. Les autres patients sont décédés d’un non contrôle
de leur néoplasie ou hémopathie sous-jacente. Cet épisode infectieux a probablement retardé
le calendrier d’administration de leur chimiothérapie.
Les séquelles observées dans notre série se résument à des anomalies pleurales et des
résections digestives avec rétablissement de la continuité à distance.
5 CONCLUSION
L’actinomycose quelle que soit sa localisation reste une pathologie insuffisamment évoquée
par les cliniciens. Historiquement elle prend soit l’aspect d’une tumeur évoluée dont le
diagnostic est redressé par l’examen anatomopathologique, soit celle d’une cellulite
cervicofaciale.
Une nette régression de la fréquence des formes cervicofaciales est actuellement notée au
profit des formes abdominales et thoraciques. Les formes cérébrales restent rares tandis que
des atteintes cutanées localisées émergent.
La prédominance masculine de cette pathologie n’est plus d’actualité. La présence d’un
stérilet est fortement associée aux formes abdomino-pelviennes.
Le diagnostic a été porté dans la majorité des cas à partir de prélèvements profonds et plus
particulièrement chirurgicaux. L’examen microbiologique a été le plus contributif.
La moitié de nos patients était immunodéprimée et ils présentaient plus fréquemment des
formes invasives.
Dans les cas d’atteinte abdominale, cérébrale, stomatologique ou cutanée, il s’agit d’abcès
uniques ou multiples; les formes thoraciques sont, elles, dominées par des tableaux de
pneumopathies. La majorité de nos patients présentait des infections polymicrobiennes.
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Il n’a pas été observé de modification de profil de sensibilité des Actinomyces aux
antibiotiques. Les bétalactamines et plus particulièrement les pénicillines G et A sont les
molécules de premier choix.
La durée de l’antibiothérapie recommandée jusque là est de 6 à 12 mois ; il existe
actuellement de plus en plus d’arguments pour la revoir à la baisse notamment en cas d’abcès
localisé en complément de la chirurgie.
La réponse à un traitement bien conduit est bonne.
Le pronostic de cette pathologie tient actuellement plus aux comorbidités du patient et à la
localisation cérébrale qu’à la sévérité initiale de l’infection.
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ANNEE : 2009
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : PIERRE Isabelle
PRESIDENT DE THESE : Pr FANTIN Bruno
DIRECTEUR DE THESE : Dr ZARROUK Virginie
TITRE DE LA THESE : Actinomycose : étude rétrospective sur 12 ans
dans 3 hôpitaux d’Ile de France
Infections longtemps torpides, les Actinomycoses se présentent souvent sous forme pseudo-tumorale et sont
rarement évoquées par le clinicien ; leur diagnostic est souvent porté par l’examen anatomopathologique ou
microbiologique et ce malheureusement au prix d’interventions lourdes et délabrantes.
Nous avons repris rétrospectivement sur les 12 dernières années les cas d’actinomycose diagnostiqués dans les
laboratoires de microbiologie et d’anatomopathologie de 3 hôpitaux d’Ile de France. Le but était de décrire
l’aspect actuel de la maladie.
Chez les 49 patients (26 hommes et 23 femmes) identifiés, le diagnostic a été posé en microbiologie dans 38 cas
et en anatomopathologie dans 12 cas. La moitié des patients était immunodéprimée et ils présentaient plus
fréquemment des formes invasives. (p=0,02)
La localisation était abdomino-pelvienne dans 20 cas, thoracique dans 11 cas, cutanée dans 7 cas,
stomatologique dans 4 cas, cérébrale dans 2 cas. Quatorze patients présentaient une forme localisée et 35
patients une forme invasive. Les patients avec une forme invasive étaient plus symptomatiques.
La sensibilité des Actinomyces aux béta-lactamines reste la règle.
Soixante quinze pour cent de nos patients en ont bénéficié avec au premier plan l’amoxicilline. La durée de
l’antibiothérapie était plus courte chez les patients avec une forme localisée que chez ceux avec une forme
extensive : 38 versus 111 jours. (p<0,001)
Trente trois patients ont bénéficié de chirurgie ; l’indication était de réaliser le diagnostic chez 15 patients, le
traitement de complication chez 11 patients et les 2 chez 7 patients.
Sept patients sont décédés. Seul un décès est directement attribuable à l’actinomycose.
Notre étude suggère qu’une diminution de la durée de l’antibiothérapie est envisageable dans les formes
localisées en complément de la chirurgie.
MOTS-CLES :
- Actinomycose
ADRESSE DE L’UFR : 8 rue du général SARRAIL
94010 CRETEIL
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