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Juan Manuel Sánchez Crespo.
Intensivista. R4 Radiodiagnóstico.
H. U. Puerto Real (Cádiz)
Utilidad de la ecografía portátil en el paciente con disnea aguda.
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Causas de disnea aguda
• Obstrucción vía aérea superior: aspiración CE,edema de glotis, larigoespasmo.
• Asma bronquial.• EPOC reagudizado.• Neumonía/ atelectasia.• Neumotórax.• Derrame pleural.• TEP.• SDRA.• Hemorragia pulmonar.
• Patología cardiocirculatoria(ICC, IAM, Taponamiento cardiaco)
• Mecánicas (traumatismo costal, volet).
• Tóxico-Metabólica (Acidosis metabólica, hipertiroidismo, sepsis, Sobredosificación de fármacos (metilxantinas, beta adrenégicos, progesterona).
• Psicógena.
Patología respiratoria o pleuropulmonar
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• El pulmón sano no se ve.
• Luego si el pulmón se ve……..
• ¿Por qué se ve?
• ¿Qué significa lo que se ve?
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TGC
Menú
D. Puls
D.Color
Zoom
Foco
Profundidad
2D. Ganancia
Stop
Cursor
Seleccionar
Mandos básicos de cualquier equipo moderno de Ecografía.
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Introducción
• Equipos portátiles = más baratos = generalización de la ecografía.
• No debe significar:– La ecografía es más fácil.– Sirve para todo.– Yo aprendí en un curso.
• Significa :– Mejor capacitación profesional.– Rotatorio específico.– Dedicación.
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Requisitos técnicos:
• Ecógrafo con modo B que funcione, propio o prestado.
• Sondas: 3,5-5 MHz. • Trato meticuloso del material. • Higiene y desinfección previas y tras la
exploración.• Evitar el contacto del ecógrafo con el
paciente o su entorno.• En la UCI un bote de gel para cada box.
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Metodología
• Posición en decúbito supino, semiincorporado 30-45º, decúbito lateral, incluso sentado.
• División de cada hemitórax en cuadrantes.– Empezar por los anteriores.– Luego laterales.– Si se puede, analizar la pared posterior.
• No debemos dejarnos cuadrantes sin analizar.
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LAAAS
AI
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Indicaciones Ecografía Pulmonar:
• Derrame pleural, guía para toracocentesis y colocación de drenaje pleural, (Indicación más habitual).
• Neumotórax.• Síndrome alveolointersticial (fibrosis pulmonar, fallo
cardiaco, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), lesión pulmonar aguda).
• Consolidación pulmonar (atelectasia, contusión pulmonar, neumonía, infarto pulmonar, tumor).
• Movilidad diafragmática. • Guía para comprobación de una correcta intubación
orotraqueal. • Evaluación de la respuesta a antibioterapia en la
neumonía asociada a ventilación mecánica. • Respuesta a maniobras de reclutamiento alveolar.
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Interpretación de artefactos y signos básicos.
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DESLIZAMIENTO PLEURAL
• Es el signo básico en la ecografía pulmonar.
• Es un movimiento de “vaivén” debido al deslizamiento de la pleura visceral sobre la parietal con los ciclos respiratorios.
• Significa movimiento, ventilación.
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Líneas A
• Líneas hiperecogénicas horizontales, que aparecen de forma repetida y paralelas a la pleura.
• Estos artefactos de reverberación se repiten de forma más o menos equidistante a la línea pleural.
• Unido al granulado característico y al signo de deslizamiento pleural son los hallazgos en la ecografía pulmonar normal.
• Son consecuencia de la barrera que el aire provoca a los ultrasonidos.
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Líneas B, colas de cometa.
• Son líneas hiperecogénicas verticales, a modo de “láser” con inicio en la pleura y que llegan al final de la pantalla.
• Se mueven con el deslizamiento pleural.• Pueden aparecer en sujetos normales, de forma
aislada en campos medios (suele ser la cisura pulmonar) o en bases pulmonares
• Se asocian con aumento del agua extravascular pulmonar (edema) y con el engrosamiento de los septos interlobares y la patología intersticial pulmonar.
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Líneas C
• Artefacto lineal hiperecogénico y horizontal, subpleural, con forma de cúpula o cóncavo, poco específica, asociándose sobre todo patología alveolar o a nódulos.
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Nódulo pulmonar subpleural (M). En su borde inferior se observa línea hiperecogénica cóncava (flechas), línea C.
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Líneas E
• “E” de enfisema subcutáneo. Son artefactos lineales verticales que se inician en la pared torácica y no tienen porquéllegar al final de la pantalla (aunque pueden hacerlo).
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Líneas E. Llama la atención que se inician justo por debajo de la grasa subcutánea, antes de la línea pleural, a diferencia de las líneas B.
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Líneas Z
• Línea hiperecogénica vertical, con punto de partida en la pleura, pero, a diferencia de las líneas B, su movimiento no estárelacionado con el deslizamiento pleural ni llega hasta el final de la pantalla. No tiene utilidad clínica, sólo despista.
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Ecografía normal: Deslizamiento pleural + líneas A.
Ojo: El deslizamiento pleural es difícil de percibir en los vértices pulmonares.
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DERRAME PLEURAL
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• Indicación más antigua y más frecuente.• Casi el 50% de los pacientes que ingresan
en las UCI´s tienen derrame pleural.• Se visualiza como una imagen de líquido
(normalmente anecogénica, a veces hipo-isoecogénica) entre las hojas pleurales.
• La ecografía puede detectar pequeñas cantidades de derrame pleural (>5 ml), mientras que la radiografía precisa al menos 75 ml en condiciones óptimas (y casi medio litro en decúbito).
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A la izquierda, signo del sinusoide. A la derecha, signo de la medusa. d: Derrame pleural. P: pulmón.
d
d
P
P
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Transudado o exudado ?
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Derrame quiloso (cuando lo pinchan), en el seno costofrénicoderecho, y otro multitabicado en base izquierda.
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Hemotórax-hemopericardio.
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Cuantificación
• Al principio es preferible el método semicuantitativo (ligero, moderado, severo).
• Si la distancia interpleural es mayor de 5 cm se puede decir que el derrame es mayor de 500 ml.
• Grosor de la columna lateral en cm x 90= volumen en ml.
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Paciente con condensación basal derecha (*) con broncograma aéreo (flechas amarillas) y derrame pleural leve (flecha blanca).
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Toracocentesis ecodirigida
• Disminuye la posibilidad de yatrogenia. • Requiere mayor práctica para visualizar la
aguja durante todo su trayecto. • Lo habitual es seleccionar un punto de
punción y luego puncionar, ya sin eco.• La punción se hará con el paciente en la
misma posición en la que realizó la ecografía.
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NEUMOTÓRAX
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• Sensibilidad superior al 90% (la Rx de tórax sólo muestra el 30% al inicio).
• Permite una detección rápida, a pie de cama y sin radiaciones ionizantes (embarazadas y niños).
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Hallazgos ecográficos
• AUSENCIA DE DESLIZAMIENTO PLEURAL.
• AUSENCIA DE LINEAS B o colas de cometa. • Múltiples reverberaciones o predominancia de
Lineas A. • Especificidad del 96% si no observamos
deslizamiento pleural y además existe un patrón de predominancia de líneas A, “código de barras” o “signo de la estratosfera”
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Paciente con neumotórax:
Ausencia de deslizamiento pleural, de líneas B y numerosas reverberaciones lineales posteriores (predominancia de líneas A).
Modo M (signo de la estratosfera o del código de barras).
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Signo del punto pulmonar
• Signo específico de neumotórax.• Consiste en la visualización del signo de
deslizamiento pleural en inspiración y su desaparición en la espiración.
• Precisa un neumotórax no masivo.
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TC de paciente con traumatismo torácico de alta energía, con múltiples fracturas costales, enfisema subcutáneo izquierdo, contusión pulmonar y neumotórax a tensión bilateral. Con la flecha se señala la incidencia adecuada de los ultrasonidos para ver el punto pulmonar.
Corte en modo M. A la izquierda de la flecha el patrón granulado normal y a la derecha la predominancia de líneas A. El punto se mueve con la respiración.
A
B
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Ausencia de deslizamiento pleural
• Paquipleuritis, pleurodesis. • Atelectasias. • Intubación selectiva (ausencia unilateral
de deslizamiento pleural).• Enfisema severo, crisis asmática severa.• Síndrome de distrés respiratorio agudo.• Enfisema subcutáneo.
Fundamental: Conocer de los antecedentes del paciente, el contexto clínico, y tener suficiente experiencia en la realización de la técnica.
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SOSPECHA DE NEUMOTÓRAX
Exploración en decúbito supino, iniciar por pared torácica anterior
- LÍNEAS B (colas de cometa) y/o
- DESLIZAMIENTO PLEURALSI NO
DESCARTADO NEUMOTÓRAX*
*(completar en todo el tórax ¿Ntx oculto?)
PUNTO PULMONARSI
CONFIRMADO NEUMOTÓRAX
NO
Paciente establePaciente inestable + clínica compatible(hipotensión arterial, dolor torácico, ausencia de murmullo vesicular…)
Radiografía o TC torácico
DRENAJE URGENTE
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Síndrome alveolointersticial
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Insuficiencia respiratoria y…
• Presencia de deslizamiento pleural.• Líneas B o colas de cometa.
EAP
SDRA/LPA
Enfermedades intersticiales crónicas +/- fibrosis pulmonar
Neumonías
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Líneas B
• Si se explora en decúbito supino:– Probablemente sean patológicas en la pared
torácica anterior.– Aisladas y en las bases probablemente no
sean patológicas.
– Debemos verlas en dos espacios intercostales.
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Normal o patológico???
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• Existe buena correlación entre el número de cometas y la PCP / EVLW.
• A mayor número de cometas más “agua”.
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A la izquierda patrón normal. En el centro paciente con insuficiencia cardiaca crónica, con presencia de varias colas de cometa. A la derecha paciente en edema agudo de pulmón, con innumerables colas de cometa, patrón de “pantalla blanca”.
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Separación de las cometas
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Separación de las cometas
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Separación de las cometas
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Separación de las cometas
• Si las líneas B están más separadas se denominan B7 (separación de 7 mm). Orienta a edema intersticial. Líneas B fibróticas.
• Cuando están más juntas se denominan B3 (3 mm). Orienta a edema alveolar. Líneas B cardiogénicas.
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• El contexto clínico es (como siempre) vital. • La presencia de líneas B es bastante
sensible para detectar edema pulmonar, pero poco específica.
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Consolidación pulmonar
Tumores
Atelectasias
Neumonías
Infarto pulmonar
Contusión pulmonar
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Características ecográficas
• “Masa” hipoecogénica, con patrón tisular (aspecto hepatizado) por el relleno del espacio aéreo con moco, detritus o por su colapso extrínseco.
• Borde superior regular (pleura) e inferior irregular, salvo condensación de todo el lóbulo.
• Ausencia de líneas A y líneas B (podemos ver cometas en la periferia).
• Disminución o abolición del deslizamiento pleural.
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¿Atelectasia o Neumonía?Las atelectasias presentaran las
siguientes características:
- Pulmón de mayor ecogenicidad.
- Morfología en cuña.- Reducción del volumen del
pulmón afecto.- Acercamiento de los vasos
y bronquios pulmonares.- Poco frecuente la
presencia de broncogramaaéreo.
- Movimiento del pulmón afecto con la respiración.
Las neumonías difieren de las atelectasias en que:
- Pulmón presenta menor ecogenicidad que el pulmón atelectasico.
- Conserva la morfolgía.- No suele existir reducción
del volumen pulmonar.- No existe acercamiento de
los vasos y bronquios pulmonares.
- Es frecuente la presencia de broncograma aéreo.
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Consolidación pulmonar derecha. Pulmón hepatizado con límite superior regular (pleura) e inferior irregular, sin líneas A ni B.
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Broncograma aéreo
• Imágenes altamente hiperecogénicas puntiformes o tubulares visualizadas en el seno de la condensación.
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H
D
Broncograma aéreo
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Miscelánea
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Quiste hidatídico
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Parálisis diafragmática
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Masa mediastínica
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Linfoma no Hodgkin
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Linfoma Hodgkin
• Gran cantidad de ganglios en región cervical y mediastínica por un proceso linfoproliferativo. Los ganglios coalescen y forman una masa sólida y homogénea.
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Entonces si….
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