USO DA IMAGINOLOGIA - Napoleão Loja€¦ · Atualidades em Implantodontia 028 15۰ Sequência de...
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USO DA IMAGINOLOGIA
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Luiz Fernando DeluizRenato Aló Da Fontoura
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PPodemos considerar que a Implantodontia com base na osseointegração é um dos avanços mais significativos na Odontologia nos últimos anos. O sucesso da cirurgia de implante depende, principalmente, do diag-nóstico por imagem. Os exames radiográfi-cos são um meio auxiliar de diagnóstico im-prescindível e contribuem em todas as fases do tratamento com implantes como na:
� Avaliação pré-cirúrgica do local da insta-lação do implante;
� Avaliação pós-operatória de integração;
� Avaliação de longo prazo do estado do implante.
Temos que levar em consideração que os exames 2D, como radiografias periapicais e panorâmicas, oferecem imagens limitadas, visualizadas em apenas dois planos. Essas imagens, além de ter sobreposições de es-truturas, sofrem com ampliações, distorções, indefinição da imagem causada pelo posicio-namento e pela geometria de projeção, além da falta de precisão nas medições.
No final da década de noventa, em 1998, a Tomografia Computadorizada por Feixe Cô-nico (TCFC) teve sua aplicação destinada à Odontologia, desenvolvida especificamen-te para a visualização e o diagnóstico das estruturas dento-maxilo-faciais, permitindo imagens tridimensionais com maior quali-dade (alta resolução), mais confortável, com menor custo e dose de radiação para o pa-ciente em comparação com a tomografia multislice (Figura 01).
01۰ A,B Tomógrafos computadorizados por fei-xe cônico: iCat (Imaging Sciences - EUA) (A). Orthophos XG 3D (Sirona - Alemanha) (B).
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A TCFC ampliou os horizontes da clínica odon-tológica acrescentando a terceira dimensão para o planejamento do tratamento crânio facial. A TCFC captura um volume de dados e, por meio de um processo de reconstrução
pelo computador, são produzidas as imagens nos vários planos anatômicos (axial, coronal e sagital) que possibilitam imagens que não contêm ampliação, distorção ou sobreposição de áreas anatômicas (Figura 02).
02۰ A-C Esquema dos planos de corte Plano Sagital (A). Plano Coronal (B). Plano Axial (C).
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03۰ A,B Corte Axial da Maxila (A). Corte Axial da Mandíbula (B).
CORTE SAGITAL CORTE CORONAL
04۰ Corte Sagital. 05۰ Corte Coronal.
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PLANOS DE RECONSTRUÇÃO
CORTE AXIAL
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CORTE TRANSAXIAL OU PARASSAGITAL
06۰ Esquema demonstrando a formação dos cortes sagitais oblíquos ou paracoronais.
08۰ Cortes sagitais oblíquos ou paracoronais evidenciando o posicionamento dos implantes instalados na mandíbula e sua relação com o canal mandibular.
CORTE SAGITAL OBLÍQUO OU PARACORONAL
09۰ Sequência de cortes transaxiais ou parassagitais 54 ao 72 (1 mm de espessura por 2 mm de espaçamento) evidenciando o posicionamento do implante instalado na mandíbula.
07۰ Esquema demonstrando a formação dos cortes transaxiais ou parassagitais.
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CORTE CORONAL PANORÂMICO
10۰ A-D Corte axial de referência evidenciando a delimitação da curva que dará origem à obtenção do corte coronal panorâmico (A). Corte coronal panorâmico obtido (B). Corte coronal panorâmico da mandíbula com sequência de cortes de 0 a 171 (C). Corte coronal panorâmico da maxila com sequência de cortes de 0 a 132 (D).
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A TCFC veio para mudar paradigmas na Odon-tologia, especialmente para a Implantodontia, onde este exame proporciona medições anatô-micas e relações precisas. Esta técnica propicia a mais completa visualização, dentre as técnicas de imagem disponíveis para o implantodontista, das estruturas anatômicas, fornecendo ótima informação do complexo dento-maxilo-facial, levando a um melhor planejamento cirúrgico e, consequentemente, a uma maior previsibilidade do resultado do tratamento.
METODOLOGIA DE OBSERVAÇÃO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE CÔNICO
É primordial que o profissional conheça o exame tomográfico para que possa extrair o máximo de informação que contribuam no diagnóstico para avaliação pré-cirúrgica, planejamento, tratamento e avaliação pós-operatória de implantes dentários.
Uma metodologia de observação propicia ao profissional uma avaliação das estruturas ana-
11۰ A,B Fossa nasal. Corte coronal (A). Corte axial (B).
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tômicas normais e da proximidade destas estru-turas anatômicas com locais de interesse para a instalação de implantes, tais como: forame men-tual, canal mandibular, seio maxilar, canal inci-sivo, fossa nasal e dentes existentes, os quais podem limitar a colocação de implantes; a de-tecção de patologia próxima aos sítios propos-tos; a estimativa da quantidade do osso e a de-terminação de possíveis percursos de inserção do implante, tal como indicado pela angulação do rebordo alveolar.
FOSSA NASAL
Estrutura anatômica radiolúcida / hipodensa, projetada acima dos ápices dos incisivos cen-trais superiores e dividida pelo septo nasal.
A fossa nasal pode apresentar alteração de sua anatomia normal, o que pode levar a insucessos na instalação de implantes nesta área. Cabe ao implantodontista a visualização detalhada deste acidente anatômico para o correto planejamento cirúrgico para esta região.
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12۰ A,B Corte coronal panorâmico e transaxial, evidenciando o aumento da extensão da fossa nasal alcançando as áreas de interesse para colocação dos implantes demarcados pelos guias.
13۰ A,B Corte coronal panorâmico com a imagem do implante instalado na altura da fossa nasal (A). Corte transaxial (corte 40) evidenciando a fenestração da fossa nasal causada pelo implante instalado (B).
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14۰ Cor te coronal mostrando a imagem do implante localizado na fossa nasal.
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15۰ Sequência de cortes transaxiais (cortes 63 ao 68 com 1mm de espessura e 1 mm de espaçamento) evidenciando o canal incisivo.
CANAL INCISIVO - FORAME INCISIVO
O canal incisivo é um canal que abriga nervos e vasos, localizado na região anterior do pa-lato duro, com direção descendente, anterior e medial, terminando no forame incisivo.
SEIO MAXILAR
Estrutura anatômica radiolúcida, localizado acima dos ápices dentários dos molares e pré-molares, preenchido por ar (densidade física de 0.0013), também denominado de cavidade antral.
O seio maxilar, devido ao tamanho e exten-são, adquire real importância no planejamento cirúrgico desta região no que tange à instala-ção de implantes e ao levantamento do seio maxilar. O correto estudo através de imagens desta área previne surpresas com alterações anatômicas e possíveis lesões do seio maxilar.
Estudos demonstraram que das alterações anatômicas mais comuns detectadas a pneu-matização corresponde a 83,2% dos casos, seguida por septos antrais (44,4%), hipoplasia (4,8%) e exostose (2,6%).
Das lesões do seio maxilar foram identificadas o espessamento da mucosa (de 3 mm em 54,8% e maior que 3 mm em 62,6%), lesões nodula-res (21,4%), a descontinuidade do seio maxilar (17,4%), nível hidro aéreo (4,4%), o espessa-mento da parede do seio maxilar (3,8%), antróli-tos (3,2%), a descontinuidade da parede lateral do seio maxilar (2,6%),a opacificação do seio (1,8%) e a presença de corpo estranho (1,6%)
16۰ A,B Seio maxilar. Corte coronal (A). Corte axial (B).
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17۰ A,B Corte coronal panorâmico evidenciando a pneumatização do seio maxiar direito e esquerdo (A). Corte transaxial mostrando a relação do seio maxilar esquerdo com rebordo alveolar - cortes 107 e 108 (B).
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18۰ Corte coronal panorâmico evidenciando a pneumatização do seio maxiar direito e esquerdo e septos antrais no seio maxilar direito.
19۰ A,B Corte coronal panorâmico evidenciando o deslocamento do implante para o interior do seio maxilar esquerdo (A). Corte transaxial mos-trando o posicionamento do implante no interior do seio maxilar (cortes 78 a 90 com 1 mm de espessura e 3 mm de espaçamento (B).
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FORAME MENTUAL
É o orifício de saída do nervo alveolar inferior e seus vasos e que nesta região é denominado de nervo mentual.
Radiograficamente é uma estrutura anatômica radiolúcida / hipodensa, de forma arredondada que, em média, está localizado entre as raízes dos pré-molares inferiores.
O forame mentual é um acidente anatômico que merece especial atenção no planejamento para a instalação de implantes, principalmente devido à possibilidade de variações anatômi-cas, como bifurcações e prolongações para a região anterior chamada de looping anterior ou ramificação incisiva do canal da mandí-bula; essa ramificação é uma continuação ou 20۰ Imagem do forame mentual - corte axial.
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21۰ Esquema do prolongamento da ramificação incisiva do canal da mandibular. 1- Saída do forame mentual. 2- Canal mandibular. 3- Prolongamento da ramificação incisiva do canal mandibular.
extensão do canal mandibular anterior à saída do forame mentual. Essa variação pode ser mais bem visualizada em cortes transversais e pode levar a complicações pós-cirúrgicas na instalação de implantes anteriores devido à lesão neurovascular.
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22۰ A-C Imagem do prolongamento da ramificação incisiva do canal mandibular (setas brancas). Corte coronal panorâmico (A). Corte paracoronal (B e C).
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23۰ A-D Variação anatômica do forame mentual (mentual bífido). Corte coronal panorâmico evidenciando a bifurcação do forame mentual (A). Corte para coronal (B) e Corte transaxial com uma emergência mais superior e outra mais inferior - setas amarelas (C). Reconstrução em terceira dimensão (3D) evidenciando a bifurcação do forame mentual (D).
B
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CANAL MANDIBULAR
É o conduto que aloja o nervo alveolar inferior e seus vasos. Radiograficamente é radiolúcido / hipodenso e limitado por suas corticais que são radiopacas / hiperdensas. Está localizado abaixo dos ápices dos dentes posteriores infe-riores, terminando no forame mentual ou ain-da prosseguindo numa extensão anterior até o plano mediano da mandíbula.
24۰ A,B Imagem do canal mandibular. Corte axial (A). Corte paracoronal (B).
25۰ A-D Variação anatômica do canal mandibular (bifurcação do canal mandibular). Corte coronal panorâmico evidenciando a bifurcação do canal mandi-bular – corte com espessura de 2mm (A). Corte coronal panorâmico– corte com espessura de 13mm (B). Corte transaxial evidenciando a bifurcação (C, D).
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O conhecimento da morfologia e topografia do canal mandibular é importante para as interven-ções odontológicas realizadas na mandíbula, pois implica na preservação das estruturas no-bres que o atravessam.
A localização do canal mandibular e a dimen-são vestíbulo-lingual do rebordo alveolar são informações necessárias para o planejamen-to do número, da dimensão e da posição do futuro implante.
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26۰ A-G Cor te coronal panorâmico evidenciando a imagem do implante fenestrando canal mandibular (A). Cor te transaxial (cor tes 40 a 42 com 1 mm de espessura e 1 mm de espaçamento) indicando a invasão do canal mandibular pelo implante (B, C e D). Cor te paracoronal com o implante no interior do canal mandibular - seta amarela (E e F). Reconstrução em 3D do programa Dental Slice® (Biopar ts) do implante fenestrando o canal mandibular (G).
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PRESENÇA DE DENTES
Pontas das raízes, dentes impactados, ou ou-tras condições patológicas devem ser corrigi-das antes ou durante a cirurgia de implante.
Estas observações devem ser feitas de preferên-cia em uma fase pré-operatória, sendo o exame de eleição nesta fase a Radiografia Panorâmica.
27۰ A-C Osteonecrose associada aos bifosfonatos (OAB). Radiografia panorâmica evidenciando a osteonecrose associada aos bifosfonatos na região posterior de mandíbula direita (A). Corte coronal panorâmico evidenciando a OAB (B). Cortes transaxiais (cortes 35 a 57 – 1 mm de espessura e 2 mm de espaçamento) com a imagem necrótica da mandíbula (C).
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28۰ A,B Corte paracoronal evidenciando a área de osso necrótica em relação ao canal mandibular (A). Reconstrução em 3D do programa Dental Slice® (Bioparts) da mandíbula (B).
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29۰ A-C Transmigração do pré-molar esquerdo. Corte coronal panorâmico evidenciando a transmigração do pré-molar, já alcançando a linha média da mandíbula (A). Cortes transaxiais das regiões demarcadas com guia tomográfico e suas respectivas medidas de altura e espessura óssea (B). Corte axial evidenciando o pré-molar ultrapassando a linha média no processo de transmigração (C).
B
Este exame permite ao profissional comparar estruturas contralaterais, auxilia na identificação das estruturas anatômicas, na presença ou au-
sência de dentes e implantes na arcada, bem como patologias ósseas, além de ser um exame de baixo custo e de simples realização.
ISBN 978-85-60842-51-3