Sistem Urogenital II

Sistem Urogenital II

UrolithiasisMuhammad Adib Thaqif Bin MazlanNIM: 102009276Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana,Jl.Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510Email: avian77camelot@yahoo.com.myAbstrakPenyakit batu saluran kemih adalah kelainan paling sering diketemukan dan mempunyai komposisi yang berbeza tergantung kepada kelainan metabolik yang terdapat di dalam tubuh. Penyakit batu yang paling sering diketemukan adalah batu kalsium yang diakibatkan oleh hypercalsiuria dan mempunyai pelbagai faktorrr lain untuk mengakibatnya berkembang. Pelbagai teori dianjurkan dalam bertumbuhnya batu pada saluran kemih; supersaturation, crystallization dan Inhibition of crystal inhibitors. Ketiga teori ini bekerja bersama dalam membentuk batu di dalam saluran kemih. Faktor lain termasuk diet dan infeksi daripada organism yang mempunyai enzim urease. Penyakit batu yang sering terjadi saat meningkatnya tahun adalah batu ginjal di bandingkan dengan batu di daerah yang lebih bawah. Tatalaksana yang dapat dilakukan bertujuan untuk mengatasi gejala nyeri yang timbul dan mengeluarkan batu daripada saluran kemih. ESWL dan PCNL dapat digunakan untuk mengeluarkan batu dengan seksama daripada saluran kemih. Pencegahan dilakukan untuk mengelakkan kekambuhan pada pasien dengan motif menghilangkan faktor resiko yang ada pada pasien. Kekambuhan dapat terjadi 50% daripada pasien yang tidak melakukan follow-up therapy sehingga kristal dapat tumbuh kembali di dalam saluran kemih.

Pendahuluan

Latar Belakang Masalah

Penyakit batu saluran kemih adalah kelainan yang paling sering ditemukan selain daripada infeksi dan kelainan prostat dan dianggarkan mengenai 240,000-720,000 rakyat Amerika setiaptahun. Lelaki lebih sering mengenai urolithiasis dibandingkan wanita dengan ratio 3:!. Predominan awal tampil pada usia 30 hingga 40 tahun. Ratio pria dan wanita hampir sama setelah dekad yang ke 6 atau 7. Calculi saluran kemih adalah agregat polikristal yang terdiri daripada beberapa jumlah kristaloid dan sejumlah kecil matriks organik. Pembentukan batu ini memerlukan beberapa faktor untuk berkembang dan menimbulkan gejala. Di dalam makalah ini, dijelaskan secara umum mengenai penyakit batu saluran kemih dan penatalaksanaannya. Diharapkan para pembaca dapat gambaran umum mengenai penyakit ini dan cara mencegahnya.1

SkenarioSeorang laki-laki berusia 39 tahun, datang ke pusat kesehatan masyarakat dengan keluhan nyeri hebat di perut kiri bawah sejak 3 jam yang lalu. Nyeri dirasakan tiba-tiba, hilang timbul, menjalar dari pinggang kiri ke arah kemaluan.PembahasanPemeriksaan Terhadap Pasien1. AnamnesisAnamnesa adalah riwayat kesehatan dari seorang pasien dan merupakan informasi yang diperoleh dokter dengan cara menanyakan pertanyaan tertentu, dan pasien dapat memberikan jawaban yang sesuai dengan pertanyaan. Sekiranya pasien berada di dalam keadaan yang mengakibatkan dia sukar untuk menjawab pertanyaan yang diberikan, seorang dokter mampu menggunakan alloanamnesis, cara menanyakan tertentu kepada orang yang terdekat pada pasien dalam tujuan untuk mengobati pasien. Untuk pasien yang berupa sebagai seorang anak, seorang dokter biasanya akan berusaha memperoleh informasi:1,21. Nama, usia, jenis kelamin, tinggi, berat badan 2. Masalah atau komplain utama pasien dan riwayatnya Site Onset Character Radiation Associations Time Exacerbating and Alleviating factors Severity3. Riwayat kesehatan pada masa lalu 4. Indikasi kelainan pada organ5. Riwayat keluarga 6. Riwayat pendidikan7. Status sosial keluarga, 8. Lingkungan 9. Alergi Antara soalan lain yang mampu diajukan pada lelaki berusia 39 tahun yang diduga mengidap urolithiasis seringkali berkaitan dengan terjadinya calculi tersebut. antaranya adalah:-1,2a. Kenapa dia mendapat kelainan ini sekarang? Apakah yang sering dikosumsikan oleh bapak? Adakah bapak sering di bawah sinar matahari? Adakah sewaktu bapak sedang bekerja bapak sering mekosumsi air? Adakah bapak pernah mekosumsikan obat-obatan? Adakah bapak pernah menghidap penyakit pada daerah kemaluan bapak? Adakah bapak pernah didiagnosis penyakit lain selain ini? (Hypercalciuria, hyperuricosuria, hyperoxaluria, asidosis tubulus renalis) Adakah bapak pernah mempunyai kelainan pada saluran kemih bapak? (Obstruksi pelviureteric junction, hydronephrosis, strictura ureteral) Adakah bapak pernah dikateterisasi atau dipasangkan stent?b. Adakah bapak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya?c. Adakah terdapat riwayat penyakit batu pada keluarga bapak?d. Adakah bapak mempunyai keluhan lain? (Demam, mual muntah, hematuria)e. Adakah bapak pernah melihat kencing bapak? Dapat dijelaskan ciri kencing bapak? (Warna, bau, volume, lampias atau tidak)

2. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisis yang dijalankan adalah bertujuan untuk mengidentifikasi dan menunjang penyakit yang dialami oleh pasien. Pemeriksaan fisis yang dijalankan harus bersifat umum dengan memberikan perhatian penuh terhadap ciri-ciri daripada pelbagai penyakit yang dapat dikaitkan dengan daerah di urogenital. Pada pemeriksaan fisis umum yang dijalankan, diperlihatkan beberapa kriteria melalui pemeriksaan yang sistematis seperti:-2 Pemeriksaan Tanda VitalPemeriksaan tanda vital harus dijalankan untuk mengetahui kelainan pada tekanan darah, denyut nadi, suhu kulit dan frekuensi pernafasan. Dalam penyakit urolithiasis, dapat diperlihatkan bahawa pasien akan menunjukkan keadaan tampak sakit sedang kerana obstruksi pada saluran kemih. Pasien juga kelihatan lebih senang bergerak-gerak dibandingkan duduk diam seperti yang terlihat pada pasien yang menderita appendicitis. Tanda-tanda vital lain seperti tekanan darah, frekuensi nadi, pernafasan dan suhu tidak menunjukkan tanda yang bermakna pada pemeriksaan untuk mendiagnosis urolithiasis.2 Pemeriksaan Abdomen KhususPemeriksaan dijalankan berdasarkan anamnesis yang menunjukkan keluhan nyeri pada abdomen kiri menuju ke arah kemaluan. Oleh itu, pemeriksaan ini dijalankan dalam mengenalpasti kelainan pada ginjal pada daerah kiri dan kanan abdomen. Pada pemeriksaan abdomen khusus ginjal, diperlihatkan beberapa kriteria melalui pemeriksaan seperti:-2 Observasi umumObservasi umum memberikan indikasi yang sangat diperlukan untuk melihat derajat keparahan situasi klinis yang dialami pasien. Kebanyakan pasien, walaupun berada dalam keadaan tidak selasa, seringkali tetap dalam situasi yang tenang. Pasien yang sering bergerak kesakitan dapat memberikan gambaran bahawa pasien sedang menderita nyeri viseral seperti intestinal colic atau ureteral colic, berlainan dengan keadaan pasien yang hanya berbaring keras dan kaku yang sering diderita nyeri parietal seperti acute appendicitis dan generalized peritonitis.2 InspectionAbdomen harus diinspeksikan sejelas mungkin sebelum diperiksa secara palpasi. Namun, urolithiasis tidak dapat diperlihatkan kelainan.2 AuscultationAuskultasi terhadap abdomen juga harus didahulukan sebelum palpasi dan perkusi supaya tidak menganggu rasa nyeri yang diderita pasien. Namun, pada pemeriksaan untuk urolithiasis tidak terdengarkan bising usus yang kurang normal.2 Coughing to Elicit Egg (Batuk untuk Menghasilkan Rasa Nyeri)Pada pemeriksaan ini, pasien akan diminta untuk batuk dan menunjukkan daerah yang mempunyai nyeri yang maksimal. Iritasi peritoneal dapat ditegakkan dengan cara ini tanpa menghasilkan nyeri yang tidak diperlukan oleh pemeriksaan palpasi yang kuat. Tidak seperti nyeri parietal pada peritonitis dan appendicitis, kolik adalah nyeri viseral dan kurang ditingkatkan pada inspirasi dalam atau batuk.2 PercussionPerkusi dijalankan atas beberapa sebab. Tenderness pada saat perkusi dapat diakibatkan oleh rebound tenderness; peritoneal irritation dan nyeri parietal lain. Pada perkusi ini juga dapat dilakukan shifting dullness untuk mengetahui kehadiran cecair bebas pada daerah peritoneal. Pada urolithiasis dapat dirasakan renal angle tenderness terutamanya jika terdapat peradangan retroperitoneal.2 PalpationPalpasi dijalankan dengan pasien diminta menekupkan lututnya dalam keadaan berbaring untuk mengurangkan distensi daripada otot abdomen pasien tersebut. Palpasi yang dilakukan terdiri daripada dua, superficial yang hanya menggunakan satu tangan sahaja terlebih dahulu untuk melokalisasikan nyeri superfisial, dan profundal yang menggunakan kedua tangan untuk merasakan dengan lebih jelas samada terdapat pengerasan atau kelainan lain yang dapat teraba. Sekiranya dilakukan dengan baik, perlakuan ini dapat menenangkan pasien. Tenderness atau nyeri dan ketidakselesaan di daerah yang ditekan melambangkan peradangan peritoneal lokal dapat menunjukkan peradangan yang sering diketemukan pada acute abdomen.2Nyeri yang sangat terbatas dengan bersifat lokal sering ditunjukkan pada appendicitis, acute cholecystitis, diverticulitis dan acute salpingitis. Sekiranya terdapat nyeri yang kurang terbatas disertai dengan guarding atau kekakuan tubuh dapat memberikan gambaran gastroenteritis, atau peradangan lain yang tidak disertai dengan peritonitis. Namun begitu, urolithiasis tidak dirasakan nyeri pada saat palpasi.2

3. Pemeriksaan Radiologis

Gambar menunjukkan USG ginjal dengan batu. Gambar diunduh daripada http://www.medicexchange.com/news/wp-content/uploads/2010/08/usg-renal-stone-150x150.jpgFoto polos abdomen dan pemeriksaan ultrasonography ginjal dapat mendiagnosis kebanyakan batu. Spiral CT telah muncul sebagai alatan lini pertama dalam mengevaluasi nyeri pada abdomen. Semua batu samada radiopaque atau radiolucent pada radiography akan terlihat pada noncontrast CT kecuali calculi jarang yang diakibatkan protease inhibitor indinavir. Batu yang diduga terletak pada ureterovesicular junction dapat dilihat dengan abdominal ultrasonography dengan bantuan gambaran penuh akustik ginjal. Secara alternatifnya, ultrasonography transvaginal atau transrektal dapat membantu mengidentifikasi calculi yang berdekatan dengan ureterovesicular junction;1,3 Ultrasonography dapat menunjukkan ukuran, bentuk dan posisi batu dan diperlukan pada wanita hamil dan pasien yang alergi kontras radiologis. Dengan menggunakan ultrasonography, dapat diketahui adanya batu radioluscent dan dilatasi sistem kolektikus. Keterbatasan pemeriksaan ini adalah kesulitan untuk menunjukkan batu ureter dan tidak dapat membedakan batu kalsifikasi dan batu radioluscent.3 Gambar menunjukkan x-ray foto polos dengan batu ginjal. Gambar diunduh daripada http://images.radiopaedia.org/images/627352/b1fefcfa0e627c9c9be352314c58f5.jpgPlain abdoment roentgen dapat menunjukkan ukuran, bentuk dan posisi. X-ray dapat membedakan batu kalsifikasi dan dapat mengenalpasti batu dengan pelbagai densitas. Batu dengan densitas tinggi akan menampakkan warna putih dan sebaliknya. Tindakan ini juga merupakan indikasi dilakukan uji kualitatif sistin pada pasien muda. Keterbatasan pemeriksaan foto sinar tembus abdomen adalah tidak dapat menentukan batu radioluscent, batu kecil dan batu yang tertutup bayangan struktur tulang. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan batu dalam ginjal dan batu luar ginjal.3 Urogram dapat digunakan untuk mendeteksi batu radioluscent sebagai defek pengisian seperti batu asam urat. Alat ini menunjukkan lokasi batu dalam sistem kolektikus dan kelainan anatomis.3 Spiral CT- Scan dan contrast.3

4. Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan urin dilakukan pada urin yang telah ditampung selama 24 jam atau urin pada waktu yang tertentu pada pasien yang mengikuti protokol diet. Penampungan urin dengan bahan pengawet juga dapat dilakukan. Pemeriksaan serum juga dilakukan dan dinilai pH urin tersebut. Urinalysis pada urin yang mengalami urolithiasis seringkali menunjukkan mikroskopik ataupun gross haematuria akibat daripada perdarahan kecil pada saluran kemih. namun begitu, sekiranya urin tersebut tidak mempunyai microhaematuria, ini tidak bermakna pasien tersebut tiada calculi pada saluran kemihnya. Infeksi dapat dinafikan, kerana kombinasi antara infeksi dan obstruksi saluran kemih memerlukan intervensi seperti yang dinyatakan. pH urin dapat diperhatikan untuk mengenalpasti jenis batu yang dihidapi oleh pasien. pH urin normal adalah 5.9 dan kadang terdapat urin alkali normal post-prandial. Dengan menggunakan dipstick, perlbagai bacaan dapat diukur pada pemeriksaan penuh seorang pasien dengan urolithiasis. Kadar persisten pH urin di bawah 5.5. menunjukkan asam urat atau batu sistin, keduanya bersifat radioluscent pada foto polos abdomen. Sebaliknya, pH urin yang melebihi 7.2 mencadangkan batu struvite infeksi yang bersifat radiopaque pada foto polos abdomen.1,35. Diagnosis Banding1. Acute appendicitisAppendicitis adalah peradangan pada daerah appendix yang berada di sebelah kanan bawah abdomen. Pada keadaan ini, obstruksi pada saluran appendiz sehingga mengakibatkan infeksi pada lumen organ ini dapat dirasakan nyeri yang bermula pada ulu hati dan menjalar menuju ke arah sebelah kanan bawah abdomen. Apabila disertai dengan peritonitis, pasien akan mengeluh nyeri pada daerah kolateral daripada pusat nyeri tersebut. Kelainan ini dikenali sebagai tanda Rovsing. Pasien yang mengalami appendicitis seringkali terlihat lebih selesa duduk dengan tenang dibandingkan melakukan aktivitas kerana peradangannya yang mengiritasi akibat pergerakan otot di sekelilingnya. Nyeri yang timbul bersifat berterusan dan muncul secara tiba-tiba. Berlainan dengan urolithiasis, appendicitis akan menunjukkan kadar urin yang normal.2

2. Infeksi Pada Saluran KemihInfeksi pada saluran kemih ditandai dengan bacteriuria yang dapat bersifat simptomatik atau asimptomatik ditandai dengan >105 organism per mL urin. Dapat berkolonisasi pada seluruh saluran kemih dan sering terjadi pada wanita. Dapat terjadi tanpa komplikasi (fungsi dan saluran normal) atau dengan komplikasi (fungsi dan saluran yang abnormal, kesukaran berkemih, gangguan imun tubuh). Pasien dapat mersakan gejala seperti nyeri pada daerah pinggang, demam, keringat dingin, muntah, dan oliguria. Dipstick dapat menunjukkan kehadiran nitrit atau leukosit di dalam urin.2

3. Peradangan pada organ abdomenPeradangan pada organ seperti kantong empedu, pankreas dan hati dapat menghasilkan rasa nyeri yang teramat pada daerah abdomen.2

4. GlomerulonephritisPenyebab utama end-stage renal failure pada dewasa, termasuk diabetes insipidus dan hypertension. Sejumlah kelainan di mana kerosakan pada filtrasi glomerular mengakibatkan kebocoran protein dengan/tanpa darah ke dalam urin, tergantung kepada jenis kelainannya. Pasien dapat bersifat asimptomatik atau dapat hadir dengan keluhan haematuria, proteinuria, gagal ginjal atau hypertension.2

6. Diagnosis KerjaUrolithiasisBatu ginjal, atau dikenali sebagai calculi terdiri daripada sedimen kristal atau kristal agregat serta mempunyai matriks organik. Batu ini terbentuk dan dijumpai khas di ductus colledocus dan dapat dideposit di mana-mana saluran daripada pelvis renalis hingga ke urethra tergantung kepada klasifikasinya. Batu ginjal sebagian besar mengandungi batu kalsium. Batu oksalat, calcium oxcalate atau calsium phosphate secara bersama dapat dijumpai sampai 65% hingga 85% dari jumlah keseluruhan ginjal.11. Etiopatogenesis urolithiasisBatu saluran kemih adalah agregat polikristal yang terdiri daripada sejumlah kristaloid dan jumlah kecil daripada matriks organik. Pembentukan batu memerlukan urin yang pekat yang tergantung kepada beberapa faktor seperti pH, kekuatan ionik, konsentrasi bahan dan kompleksitas bahan tersebut. faktor geografik juga memainkan peranan di dalam perkembangan pembentukan batu. Kawasan dengan kelembapan yang tinggi di samping suhu yang sedikit meninggi dapat dilihat sebagai faktor yang berperan dan dapat dilihat bahawa insidens batu saluran kemih yang bergejala seringkali ditemukan semasa cuaca yang panas sekali.1Pengambilan cairan dan diet juga adalah faktor yang penting di dalam perkembangan batu saluran kemih. Peningkatan di dalam pengambilan sodium akan meningkatkan pengeluaran sodium dan calcium, secara tidak langsung meningkatkan pemekatan monosodium urate (yang dapat bertindak sebagai nidus untuk pertumbuhan batu), meningkatkan saturasi relatif daripada calcium phosphate, dan menurunkan sekresi sitrat urin. Faktor-faktor ini yang berperan menggalakkan pertumbuhan batu. Peningkatan di dalam pengambilan protein juga akan meningkatkan pengeluaran kalsium, oksalat dan asam urat dan menurunkan sekresi sitrat urin.1Karbohidrat dan lemak sehingga kini masih belum dapat membuktikan mempunyai kesan terhadap penyakit batu saluran kemih. Lapisan luar gandum dapat terlihat menurunkan kalsium urin dengan meningkatkan peristalsis usus dan mengikat diri secara mekanik terhadap kalsium. Pengambilan berlebihan oksalat dan purines dapat meningkatkan insiden batu pada individu yang mempunyai faktor predisposisi. Walaupun penurunan kalsium di dalam diet menghasilkan penurunan kalsium urin, hasilnya dalam meningkatkan oksalat pada urin dapat menghasilkan batu oksalat. Pasien dengan pekerjaan yang tidak aktif lebih beresiko untuk menghidap penyakit ini dibandingkan dengan mereka dengan pekerjaan yang aktif seperti buruh binaan.1Faktor genetik dapat menyumbang kepada pembentukan batu saluran kemih. Cystinuria adalah satu kelainan autosomal resesif dengan pengeluaran cystine dan seringakli terlihat menghidap penyakit batu saluran kemih yang berulang. Distal renal tubule acidosis dapat dilihat sebagai herediter dan urolithiasis seringkali terjadi pada 75% daripada pasien yang menghidap kelainan ini.1Batu saluran kemih seringkali timbul akibat daripada ketidakseimbang antara solubilitas dan presipitasi garam. Ginjal harus mengkonservasi air namun mereka juga harus mengeluarkan bahan dengan solubilitas yang rendah. Kehendak yang berlawanan ini harus seimbang ketika adaptasi terhadap aktivitas, keadaan lingkungan dan diet. Pabila urin menjadi supersaturasi dengan bahan yang tidak larut di dalam air, akibat daripada kadar pengeluaran yang banyak dan atau konservasi air yang berkurang, kristal akan terbentuk dan berkembang membentuk batu. Terdapat beberapa teori yang berhubungan dengan penghasilan batu saluran kemih:1,4 SupersaturationCairan dengan kristal calcium oxalate dikatakan mencapai saturasi terhadap calcium oxalate. Sekiranya kristal tersebut dikeluarkan dan ion kalsium atau oksalat dicampurkan ke dalam cairan, aktivitas kimia akan meningkat tetapi kristal baru tidak akan terbentuk. Cairan ini akan dirujuk sebagai metastably supersaturated. Sekiranya kristal calcium oxalate ditambahkan, ia akan bertumbuh lebih besar. Akhirnya, apabila ion kalsium atau oksalat ditambahkan lagi ke dalam cairan, supersaturasi akan mencapai nilai kritikal di mana fase pepejal akan berkembang secara spontan. Nilai ini dikenal sebagai upper limit of metastability. Perkembangan batu saluran kemih memerlukan urin yang secara umumnya supersaturasi.4Kalsium, oksalat dan fosfat membentuk kompleks mudah larut yang pelbagai antara satu sama lain dan dengan substansi urin yang lain seperti sitrat. Oleh itu, aktivitas ion bebas mereka adalah di bawah konsentrasi kimia mereka. Penurunan di dalam ligands seperti sitrat dapat meningkatkan aktivitas ion dan akan mengakibatkan supersaturation. Supersaturasi urin adan meningkat dengan dehidrasi atau dengan pengeluaran berlebihan kalsium, oksalat, fosfat, sistein atau asam urat. pH urin adalah penting; fosfat dan asam urat adalah asam yang bebas pada kadar pH urin yang fisiologis. Urin yang alkali mengandungi lebih banyak dibasic phosphate menghasilkan deposit brushite dan apatite. pH urin di bawah 5.5 mengandungi kristal asam urat, manakala kristal fosfat jarang diketemukan. Solubilitas calcium oxalate tidak dipengaruhi oleh perubahan pada pH urin. Dehidrasi ringan, pH urin yang bervariasi dan sekresi berlebihan post-prandial dapat mengakibatkan nilai lebih daripada normal.4 CrystallizationApabila supersaturasi urin melebihi upper limit of metastability, Kristal akan mula terbentuk. Debris sel dan Kristal lain yang hadir pada saluran kemih dapat bertindak sebagai dasarpembentukan kristal, sat proses yang dikenal sebagai heterogenous nucleation. Heterogenous nucleation menurunkan tahap supersaturasi yang diperlukan untuk pembentukan kristal. Apabila dibentuk, nukleus kristal akan berkembang dalam saiz sekiranya urin tersebut supersaturasi terhadap fase kristal tersebut. kristal yang banyak akan berkembang membentuk batu saluran kemih.4Dalam tindakan pembentukan batu, kristal harus dipertahankan di dalam pelvis renalis cukup lama untuk berkembang dan tumbuh kepada saiz yang bermakna di dalam klinis. Mekanisme retensi kristal seringkali dibahaskan. Kajian kini menunjukkan batu ginjal calcium oxalate sering terbentuk akibat daripada plak apatitepada papilaris renalis . plak ini, yang dikenal sebagai Randalls plaque menghasilkan permukaan yang sesuai untuk heterogenous nucleation pada garam calcium ocalate.4Randalls plaque bermula di dalam medullae pada membran basal pada saluran tipis di ansa henle dan kemudian menyebar melalui interstitium menuju membran asal urithelium papiler. Sekiranya urothelium mengalami kerosakan, plaque tersebut akan terdedah kepada urin dan kristal calcium oxalate dan pembentukan batu akan berjalan.4 Inhibition of crystal formationUrin mengandungi penghambat nukleasi, perkembangan dan agregasi garam kalsium. Inorganic pyrophosphate adalah penghambat yang hadir untuk menganggu pembentukan calcium phosphate lebih banyak daripada kristal calcium oxalate. Citrate menghambat pembentukan dan nukleasi kristal, walaupun kebanyakan akitivitas menghambat batu adalah diakibatkan daripada penurunan supersaturasi urin melalui kompleksitas kalsium. Komponen urin lain seperti glikoprotein dapat bertindak menghambat kristalisasi calcium oxalate.4

2. Faktor Resiko UrolithiasisFaktor resiko di bawah merupakan faktor utama predisposisi kejadian batu ginjal, dan menggambarkan kadar normal dalam urin. Lebih daripada 85% batu pada laki-laki dan 70% pada perempuan mengandungi kalsium, terutamanya calcium oxalate. Predisposisi kejadian batu khususnya batu kalsium dapat dijelaskan sebagai berikut:1,3,5a. Calcium nephrolithiasis Hypercalciuric (hypercalciuric calcium nephrolithiasis)

Gambar menunjukkan batu kalsium dari ginjal. Gambar diunduh daripada http://www.urocit-k.com/gfx/stones/MS/01_calcium_oxalate.jpgKelainan ini dapat mengakibatkan haematuri tanpa ditemukan pembentukan batu. Kejadian hematuri diduga disebabkan kerusakan jaringan lokal yang dipengaruhi oleh agregasi kristal kecil. Peningkatan ekskresi kalsium dalam urin dengan atau tanpa faktor resiko lainnya, ditemukan pada setengah daripada pembentuk batu kalsium idiopatik. Kejadian hypercalciuria idiopatik diajukan dalam tiga bentuk;1,3,5 Absorptive hypercalciuria adalah sekunder daripada peningkatan absorbsi kalsium pada usus halus, terutamanya di jejunum, dan dapat dibahagikan lagi kepada tipe I, II dan III. Type I absorptive hypercalciuria adalah tidak tergantung kepada pengambilan kalsium. Terdapat peningkatan kalsium urin pada diet yang normal atau diet kurang kalsium. Type II absorptive hypercalciuria merupakan kelainan yang tergantung diet. Type III absorptive hypercalciuria adalah sekunder kepada kebocoran renal phospahte. Ini mengakibatkan peningkatan sintesis vitamin D dan peningkatan absorbsi kalsium di usus halus.1,3,5 Resorptive hypercalciuria adalah sekunder kepada hyperparathyroidism. Pada situasi ini, dapat dijumpai hypercalcemia, hypophosphatemia, hypercalciuria dan peningkatan nilai PTH.1,3 Renal hypercalciuria terjadi apabila tubuli ginjal tidak dapat menyerap kembali kalsium yang difiltrasi dengan efisien dan mengakibatkan hypercalciuria. Pengeluran kalsium berlebihan ini akan menghasilkan secondary hyperparathyroidism. Kalsium serum biasanya normal.1,3,5 HypocitraturicSuatu penurunan ekskresi inhibitor pembentukan kristal dalam urin yang dapat diakibatkan oleh diare kronis, type I renal tubular acidosis, pengobatan chronic hydrochlorothiazide dan kadang bersifat idiopatik. Sebarang kondisi yang menghasilkan asidosis metabolik (termasuk puasa yang panjang, hypomagnesemia dan hypokalemia) akan menurunkan sitrat urin kerana ia akan dikosumsikan ke dalam siklus asam sitrat di dalam mitokondria sel tubuler proksimal. Fungsi sitrat adalah mengikat kalsium di dalam cairan, secara tidak langsung menurunkan bekalan kalsium untuk pembentukan batu.1,3,5 HyperuricosuricHyperuricosuric calcium nephrolithiasis adalah sekunder daripada diet yang berlebihan atau kelainan metabolit asam urat. Berlainan dengan uric acid nephrolithiasis, pasien dengan hyperuricosuric calcium nephrolithiasis biasanya mengekalkan pH urin yang lebih tinggi daripada 5.5. monosodium urate mengabsorbsi dan mengelakkan penghambat batu dan meningkatkan pembetukan heterogenous nucleation. Hyperuricosuric calcium nephrolithiasis juga dapat bersifat sekunder terhadap epitaksis, atau heterogenous nucleation. Pada situasi ini, struktur kristal yang serupa dapat tumbuh bersama dengan bantuan infrastruktur matriks protein.1,3,5 HyperoxaluricHyperoxaluric calcium nephrolithiasis adalah sekunder daripada kelainan intestinal primer. Pasien seringkali datang dengan riwayat diare kronis yang berhubungan dengan kelainan peradangan usus atau steatorrhea. Kontribusi oksalat dan diet disebabkan sebagian garam kalsium oksalat yang tidak larut di lumen intestinal. Absorbsi oksalat intestinal dan ekskresi oksalat pada urin dapat meningkat bila kekurangan kalsium pada lumen intestinal untuk mengikat oksalat. Peningkatan lemak usus akan mengikat kalsium dan membentuk hasil yang seperti sabun. Penurunan kalsium ini mengakibatkan penurunan pengikatan dengan oksalat, yang dengan itu akan diabsorbsi bebas. Peningkatan yang sedikit di atas 45mg/hari dapat meningkatkan pembentukan batu yang bermakna.1,3,5b. Uric Acid Calculi

Gambar menunjukkan batu urat. Gambar diunduh daripada http://www.herringlab.com/photos/1-UA80-M18-P2.jpgpH urin secara umumnya dalah 5.9. pembentuk batu asam urat seringkali mempunyai nilai pH urin yang lebih rendah daripada 5.5. pK asam urat adalah 5.75, di mana setengah daripada asam urat diionisasi sebagai garam urat dan bersifat larut di dalam air, manakala setengah lagi menjadi tidak larut dan membentuk batu.1,3,5c. Struvite calculi

Gambar menunjukkan batu struvit. Gambar diunduh daripada http://www.herringlab.com/photos/6-Maph93-C2-Pb5.jpgBatu struvite seringkali sinonim dengan batu magnesium-ammonium-phosphate. Batu ini sangat sering ditemukan pada wanita dengan infeksi saluran kemih yang berulang yang menggunakan antibiotik yang mengandungi kalsium.batu ini jarang terbentuk tanpa intervensi endourologis saluran kemih sebelumnya. Seringkali ditemukan batu struvite ini secagai batu staghorn yang membesar membentuk penghalang sistem ginjal. Batu ini terbentuk secara sekunder terhadap organisme yang membentuk urease termasuk proteus, pseudomonas, providencia dan kadang klebsiella, staphylococcus dan mycoplasma. Infeksi saluran kemih E. coli tidak konsisten dengan bendungan yang terjadi akibat batu ini. Batu ini seringkali lembut dan dapat berulang dengan cepat.1,3,5d. Cystine calculiBatu sistein adalah hasil daripada pengeluaran abnormal cystine, ornithine, lysine dan arginine. Cystine adalah satu satunya asam amino yang tidak larut di dalam urin. Batu ini secara khususnya sukar untuk diobati.1,3,5e. Faktor Resiko Lain Gambar menunjukkan batu sistin. Gambar diunduh daripada http://www.herringlab.com/photos/27-Cyst95-P5.jpgPenurunan jumlah urinDiakibatkan oleh kemasukan cairan yang berkurang. Batu terbentuk akibat daripada peningkatan reaktan dan pengurangan aliran urin.3 Jenis cairan yang diminumJenis cairan yang diminum dapat memperbaiki masukan cairan yang kurang. Minuman soft drink melebihi satu liter perminggu mengakibatkan pengasaman dengan asam fosfor dan sekaligus meningkatkan resiko penyakit batu. Beban asam dapat meningkatkan ekskresi kalsium dan ekskresi asam urat dalam urin dan menurunkan sitrat pada urin. Cairan lain yang mempengaruhi batu urin adalah jus epal, jus anggur, kopi, teh dan bir.3 Ginjal Spongiosa medullaPembentukan batu kalsium meningkat pada kelainan ginjal spongiosa, terutama pasien dengan predisposisi faktor metabolik hypercalsiuric aatu hyperuricosuric. Kejadian ini diperkirakan akibat adanya kelainan ductus colecticus terminalis dengan daerah statis yang memacu presipitasi kristal atau kelekatan epitel tubulus.3 Batu Calcium Phosphate dan Asidosis Tubulus Ginjal Tipe IFaktor resiko batu calcium phosphate pada umumnya berhubungan dengan faktor resiko yang sama dengan batu calcium oxalate. Leadaan ini pada beberapa kasus diakibatkan ketidakmampuan menurunkan nilai pH urin.3

Masukan sodium chlorideNatrium yang tinggi dapat meningkatkan ekskresi kalsium. Hubungan ini dikaitkan dengan sebagian reabsorbsi kalsium secra pasif mengikuti natrium dan air pada tubulus proksimalis dan sepanjang saluran ansa Henle. Penurunan reabsorbsi natrium proksimal disebabkan volume berlebih menyebabkan pengurangan transportasi kalsium dan peningkatan ekskresi urin.3 Masukan proteinMasukan protein tinggi umumnya dihubungkan dengan peningkatan insidens penyakit batu. Hal ini disebabkan peningkatan kalsium dan asam urat, fosfat dan penurunan ekskresi sitrat. Masukan protein dan metabolisme purin dan sulfur menghasilkan asam amino dan asam urat yang dapat memicu pembentukan batu kalsium.3 Masukan KalsiumMasukan Kalsium memiliki efek paradoks pada pembentukan batu. Diet kalsium yang tinggi diperkirakan dapat menimbulkan penyakit batu, meskipun insidens pembentukan batu ditemukan menurun pada kelompok pria dan wanita. Pengikatan oksalat diet menjelaskan berkurangnya absorbsi dan pengurangan ekskresi oksalat pada urin.3 Masukan KaliumDiet tinggi kalium dapat mengurangi resiko pembentukan batu dengan menurunkan ekskresi kalsium dan dengan meningkatkan ekskresi sitrat dal urin 3 Diet lain seperti vitamin CVitamin C atau ascorbic acid adalah salah satu faktor pembentukan batu kalsium oksalat. Secara in vivo, asam askorbat dapat dimetabolisisr menjadi oksalat yang diekskresikan melalui urin. 3 Masukan airDengan menurunnya volume urin, maka tingkat kejenuhan calcium oxalate meningga sehingga terjadinya kemungkinan pembentukan kristal.3

3. Manifestasi KlinisPasein dapat bersifat asimptomatik atau mengalami kolik pada daerah ginjal. Rasa kolik ini dapat dijelaskan melalui dua mekanisme; dilatasi sistem sumbatan dengan peregangan reseptor sakit dan iritasi lokal dinding ureter atau dinding pelvis ginjal disertai edema dan penglepasan mediator sakit. Kolik ini dapat terlihat dengan spasme yang memedihkan daripada loin to groin atau hingga genital atau celah selangkangan, disertai dengan mual atau muntah. Pasien seringkali tidak dapat berbaring tenang akibat daripada peradangan pada peritonitis. Obstruksi ginjal dapat dirasakan pada daerah di antara iga dan sudut lateral otot lumbal (seperti nyeri iritasi saraf intercostal namun bersifat kolik) obstruksi pada mid-ureter dapat menyerupai appendicitis/diverticulitis. Obstruksi pada saluran bawah dapat membawa kepada gejala iritasi kandung kemih dan rasa nyeri di scrotum, ujung penis atau labia mayora. Obstruksi pada kandung kemih dan urethra dapat mengakibatkan nyeri panggul, dysuria dan gangguan pada saat berkemih. Infeksi saluran kemih dapat hadir bersama dan meningkat pada gangguan berkemih. Gejala lain yang dapat terjadi adalah haematuria, proteinuria, sterile pyuria dan anuria.2

4. EpidemiologiUrolithiasis menurut tempatnya digolongkan menjadi batu ginjal dan batu kandung kemih. Urolithiasis merupakan keadaan yang abnormal di dalam ginjal dan mengandungi komponen kristal serta matriks organik. Urolithiasis merupakan penyebab terbanyak kelainan di saluran kemih. Di negara maju seperti Amerika Serikat, Eropah, Australia dan sebagainya, batu saluran kemih banyak dijumpai di saluran kemih bahagian atas sedangkan di negar ayang sedang berkembang, seperti India, Thailand dan Indonesia lebih memperlihatkan batu kandung kemih. Di daerah Semarang, sejak tahun 1979 proporsi batu ginjal dijumpai relatif meningkat dibandingkan proporsi batu kandung kemih. Peningkatan kejadian batu pada saluran kemih bahagian atas terjadi di abad ke-20 khususnya di daerah bersuhu tinggi dan dari negara yang sudah berkembang. Epidemiologi batu saluran kemih bahagian atas di negara berkembang dijumpai ada hubungan dengan perkembangan ekonomi serta dengan pengeluaran biaya untuk kebutuhan makanan perkapita.3Di beberapa rumah sakit di Indonesia dilaporkan perubahan proporsi batu ginjal dibandingkan batu saluran kemih bahagian bawah. Hasil analisis jenis batu ginjal di Laboratorium Patologi Klinik Universitas Gadjah Mada menunjukkan kenaikan proporsi batu ginjal dibanding proporsi batu kandung kemih. Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang pada tahun 1979 telah merawat 52/10000 pasien rawat inap. Pada tahun 1981-1983 dilaporkan dari 634 pasien batu saluran kemih didapatkan 337 pasien batu ginjal. Pada Rumah Sakit Dr. Sardjito tahun 1986 dilaporkan prevalensi batu saluran kemih sebesar 80/10000 pasien rawat inap. Batu ginjal yang ditemukan 79 daripada 89 pasien batu saluran kemih tersebut. Hampir keseluruhan pasien datang dengan masalah batu ginjal yang dilaporkan. Di Amerika Serikat, kejadian batu ginjal dilaporkan sekitar 7-10 pasien untuk 1000 pasien rumah sakit dan insidens dilaporkan 7-21 pasien untuk setiap 10,000 pasien dalam setahun.3

6. PenatalaksanaanPenatalaksanaan untuk urolithiasis lebih bertujuan untuk mengatasi gejala dan mengurangi kadar berulang batu saluran kemih. Dalam status mengatasi gejala, harus dingatkan bahawa batu saluran kemih dapat menimbulkan keadaan darurat bila batu turun dalam ductus coledochus dan mengakibatkan kelainan sebagai kolik ginjal atau infeksi di dalam sumbatan saluran kemih. Tindakan emergensi ditujukan kepada pasien dengan kolik ginjal. Pasien dianjurkan untuk tirah baring dan dicari penyebab lain. Spasme analgesic diberikan atau prostaglandin synthesis inhibitor diberikan untuk mngurangjan rasa sakit. 1,2,3Untuk mengurangi kadar berulangnya batu saluran kemih, pasien harus mencapai datatus bebas batu di saluran kemih. Fragmen batu kecil dapat bertindak sebagai nidus untuk perkembangan batu seterusnya. Pasien ini harus dievaluasi dengan benar untuk mengurangi kadar berulangnya kejadian batu. Pembentuk batu asam urat dapat berulang dalam beberapa bulan sekiranya terapi yang sesuai tidak dijalankan. Sekiranya tiada pengobatan medis dijalankan setelah pembedahan pengeluaran batu, batu dapat berulang dalam 50% daripada pasien di dalam 5 tahun. Salah satu usaha untuk mengurangkan berulangnya batu saluran kemih adalah pengambilan cairan yang banyak. Volume absolut tidak diketahui tetapi pengambilan cairan sebanyak dua kali ganda disarankan. Pasien digalakkan untuk mengambil air semasa mengkosumsi makanan, 2 jam setelah makan dan sebelum tidur siang dan mengambil cairan tambahan pada waktu malam. Peningkatan cairan hanya sewaktu siang hari tidak dapat mendilusikan urin yang supersaturasi dan akhirnya mengakibatkan batu yang baru. Penatalaksanaan untuk setiap jenis batu adalah sepertiyang berikut;-1Jenis Batu Saluran KemihPenatalaksanaan

Calcium Nephrolithiasis Hypercalciuric Absorptive hypercalciuric

Resorptive hypercalciuria

Renal hypercalciuria

Hyperuricosuric

Hyperoxaluric

Hypocitraturic

Menurunkan absorbsi kalsium di usus Cellulose phosphate dapat mengikat kalsium dan menurunkan absorbsi usus halus. Tidak menganggu mekanisme transport usus. Harus diberikan dengan makanan untuk meningkatkan availabilitas terhadap kalsium. Penggunaan tidak teratur dapat mengakibatkan seimbang kalsium negatif dan stimulasi sekunder paratiroid. Penggunaan jangka lama tanpa follow-up metabolik dapat mengakibatkan hypomagnesuria dan hyperoxaluria sekunder dan batu kambuh. Thiazide dapat digunakan secara alternatif di dalam pengobatan type I absorptive hypercalciuria. Menurunkan ekskresi kalsium ginjal tetapi tidak mempunyai kesan bermakna pada absorbsi usus. Penurunan kalsium sebanyak 50% dapat menurunkan type II absorptive hypercalciuria kepada nilai normal. Orthophosphate dapat menghambat sintesis vitamin D pada type III absorptive hypercalciuria. reseksi paratiroid dapat mengurangkan penyakit hyperparathyroidism dan penyakit batu. Thiazide

Diet hambatan purin atau terapi allupurinol

Supplement kalsium secara oral untuk mengikat oksalat di dalam usus Pengambilan cairan yang berlebihan

Potassium citrate

Uric Acid Calculi Potassium citrate diberikan untuk meningkatkan pH urin secara sediaan cairan. Nitrazine pH digunakan untuk memonitor keberkesanan alkalisasi urin. Allupurinol diberikan sekiranya hyperuricemia hadir.

Struvite Calculi Antibiotik preoperatif Irigasi postoperatif Acetohydroxamic acid dapat menghambat urease tetapi tidak ditoleransi dengan baik akibat aktivitas gastrointestinal.

Cystine Calculi Meningkatkan pengambilan cairan Alkalisasi urin Penicilamine dan tiopronin

Pengobatan pembedahan berupa mengeluarkan batu daripada saluran kemih. Paksaan cairan secara intravena tidak dapat mendorong batu keluar menuruni ureter. Peristalsis yang efektif yang membawa bolus urin menuruni ureter memerlukan dinding ureter untuk menjepit antara satu sama lain, di mana sistem dilatasi yang besar tidak dapat lakukan. Selain itu, diuresis adalah tidak sesuai dan dapat meningkatkan rasa nyeri. Demam dapat terjadi menunjukkan infeksi, drainase harus dilakukan pada keadaan darurat melalui kateterisasi atau saluran percutaneous nephrostomy. Antibiotik sahaja tidak membantu tanpa drainase.1Bendungan aliran urin oleh batu ereter seringkali terjadi di tiga daerah; ureteropelvic junction, penyilangan ureter di pembuluh darah iliaca dan sebaik sahaja ureter memasuki kandung kemih pada ureterovesicular junction. Prediksi aliran batu yang spontan tidak dapat dijangka. Batu dengan diameter kurang daripada 6mm yang dapat terlihat pada radiografi abdomen akan berlalu secara spontan. Observasi konservatif dengan pengobatan tahan nyeri adalah sesuai untuk 6 minggu pertama. Terdapat bukti bahawa kortikosteroid, - blocker, dan calcium channel blocker dapat meningkatkan aliran batu pada batu ureter yang diperhatikan. -Blocker adalah selamat dan sangat diterima tubuh pasien. Obat yang sering digunakan adalah tamsulosin, terazosin atau doxazosin. Sekiranya aliran spontan batu gagal, samada akibat progresi batu yang kurang atau intoleransi nyeri yang kurang, intervensi terapi diperlukan.1Batu ureter distal dapat dibuang samada dengan ekstraksi batu ureteroscopic atau secara in situ extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL). Ekstraksi batu ureteroskopik melibatkan kemasukan endoskopi melalui urethra dan memasuki ureter. Dibawah penglihatan langsung, ekstraksi penuh atau fragmentasi sebelum ekstraksi di lakukan. Komplikasi semasa ekstraksi endoskopik meningkat setelah 6 minggu observasi konservatif. Indikasi awal untuk intervensi termasuk nyeri parah yang tidak responsif terhadap medikasi, demam, mual muntah yang persisten sehingga memerlukan hidrasi intravena, sosialisasi yang memerlukan ke kerja atau dalam saat liburan. Kebanyakan batu saluran kemih bagian atas yang memasuki kandung kemih dapat keluar melalui urethra dengan rasa yang kurang selesa.1In situ ESWL secara alternatifnya, menggunakan tenaga luaran yang akan memfokuskan kepada batu tersebut. tenaga ini bersifat adisi, menghasilkan kecederaan jaringan minimal kecuali pada tempat batu itu diposisikan dengan bantuan fluoroscopy ataupun ultrasonography. Ini dapat dilakukan di bawah anastesi sebagai prosedur rawat inap dan seringkali mengakibatkan fragmentasi batu. Kebanyakan fragmen batu akan berlalu di dalam 2 minggu, tetapi mereka yang tidak keluar dalam 3 bulan tidak akan berlalu tanpa intervensi lain. Wanita hamil sebaiknya tidak diobati dengan SWL untuk batu di ureter bahagian bawah kerana hasil terhadap ovari tidak diketahui.1Batu proksimal atau midureter yang terletak atas daripada daerah inferior sendi sacroiliaca dapat diobati dengan SWL atau ureteroscopy. SWL dihantarkan secara langsung kepada batu tanpa perlu didorong kembali ke atas pelvis renalis. Untuk membantu memastikan drainase yang secukupnya setelah ESWL, double J ureteral stent sering diletakkan tetapi tidak memastukan fragmen batu untuk keluar. Kadang-kadang, fragmen batu dapat mengobstruksi ureter setelah SWL. Pengurusan konservatif akan menghasilkan resolusi spontan dengan berlalunya fragmen batu. Sekiranya ini tidak berjaya, drainase proksimal yang secukupnya melalui tube percutaneous nephrostomy dapat membantu aliran. Dalam kasus yang jarang, ekstraksi ureteroscopic amat diperlukan.1Pasien dengan renal calculi yang muncul tanpa nyeri, infeksi saluran kemih atau obstruksi tidak perlu diobati. Mereka harus mengikuti radiografi abdomen bersiri atau pemeriksaan ultrasonography ginjal. Sekiranya batu tersebut membesar atau berubah menjadi simptomatik, intervensi harus dilakukan. Batu ginjal yang diameter kurang daripada 2 cm adalah sebaiknya diobati dengan SWL. Batu yang terletak pada calix inferior seringkali menghasilkan kadar bebas batu yang suboptimal diukur pada 3 bulan melalui x-ray. Batu seperti ini atau dengan diameter yang lebih lebar sebaiknya diobati dengan percutaneous nephrolithotromy. Lindungan antibiotik perioperatif dapat digunakan atas dasar kultur urin preoperatif.1

7. Komplikasi Sebelum pembaikan, pasien dengan urolithiasis dapat terdedah dengan beberapa komplikasi yang parah. Antaranya adalah gagal ginjal akut. Gagal ginjal akut terjadi akibat daripada tersumbatnya batu ginjal pada tubulus colledochus renalis sehingga urin tidak dapat keluar menuju ke arah ureter. Sehubungan dengan ini, penyumbatan saluran kemih dapat mengakibatkan penumpukan urin dan menghasilkan hydronephrosis, pembesaran dilasi kaliks ginjal akibat daripada tiadanya saluran keluar untuk urin sehingga mengakibatkan atrofi progresif terhadap ginjal. Infeksi saluran kemih juga dapat terjadi terutamanya daripada bakteri yang menghasilkan urease akibat daripada pemekatan urin di dalam kandung kemih pada batu di kandung kemih.2,3,58. PrognosisSetelah pengeluaran total batu ginjal, follow up therapy harus dilakukan untuk mengobati faktor pencetus setiap jenis batu. Kebanyakan batu dapat dikeluarkan tanpa menghasilkan sebarang kesulitan terhadap saluran kemih pasien. Namun begitu, kekambuhan batu seringkali terjadi. Sekiranya pengobatan medis tidak dilakukan untuk mengobati faktor pencetus, batu dapat kambuh secara umumnya 50% daripada pasien dalam jangka waktu 5 tahun. Kekambuhan ini seringkali terjadi akibat tidak terubatnya faktor resiko seperti hypercalciuria, hyperuricosuric dan sebagainya. Walaupun penyakit urolithiasis mempunyai prognosis yang baik, sebahagian kecil pasien tanpa gejala dapat menimbulkan gagal ginjal kronik yang progresif.1,5KesimpulanDengan melakukan tugas makalah mandiri ini, dapat dipastikan bahawa urolithiasis adalah satu kelainan metabolik yang terjadi di sistem urogenital. Kelainan ini mempunyai sebab yang pelbagai tergantung kepada jenis calculi yang terhasil daripada kelainan ini. Peningkatan di dalam garam mineral dan penurunan penghambat batu ginjal dapat berkontribusikan kepada terbentuknya batu ginjal ini. Kelainan abnormal ini dapat mengakibatkan nyeri yang kuat pada daerah pinggang dan menuju ke arah supra pubis dengan berlalunya batu kemih menerusi saluran kemih. Penatalaksanaan yang terbaik adalah dengan mengeluarkan batu tersebut dengan dinamis dan mengurangkan rasa nyeri tersebut dengan -blocker. ESWL dan ureteroscopic stone extraction dapat sangat sesuai digunakan untuk batu ureter distal. Pasien yang menjalani pembedahan mempunyai prognosis yang baik walaupun mempunyai kadar kekambuhan yang tinggi. Pencegahan harus diperketatkan untuk mengelakkan kekambuhan yang dapat terjadi.1-4Daftar Pustaka1. McPhee S.J., Papadakis M.A. 2010 Current medical diagnosis and treatment 24th edition. Dalam Urinary stone disease. McGraw Hill Companies; 2010; 857-860.2. Murray Longmore, Wilkinson I.B, Davidson E.H, Alexander Foulkes, Rafi A.R. Oxford handbook of clinical medicine 8th edition. Oxford University Press, 2010; 60,61, 292-295, 636-641.3. Dalam Mochammad Sjabani. Batu saluran kemih. ; 1025-10324. Faucin A.S, Braunwald Eugene, Hauser S.L, Longo D.L, Loscalzo Joseph J.J. Harrisons principles of internal medicine 17th edition. Dalam nephrolithiasis. McGraw Hill Companies, 2008; 1815-18215. Warrell D.A, Cox T.M, Firth J.D, Edward J, Benz. Oxford textbook of medicine 4th edition. Dalam Unwin R.J, Robertson W.G, Giovambattista Capasso. Urinary stones, nephrocalcinosis and renal tubular acidosis. Oxford University Press, 2003; 2746-2750Univesitas Kristen Krida WacanaPage 23