URGENCIAS NEONATALES QUIRURGICAS

OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLORESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIONUNIVERSIDAD EL BOSQUEURGENCIAS NEONATALES QUIRURGICAS

URGENCIAS NEONATALESAnesthesiology Clinics of North America Volume 19 Number 2 June 2001

Mejoria de pronostico con la evolucion de especialidades. Cambio de enfoque algunas urgencias quirurgicas peron otras semielectivas2

GASTROSQUISISONFALOCELE

Gastrosclisis: defecto de la pared de alrededor de 2 a 5 cm. El onfalocele tiene saco ( peritoneo y saco amniotico) mas de 4 cm. Menos de 4 cm es hernia umbilical3

EPIDEMIOLOGIAIncidencia Gastrosquisis 0,3 a 2 / 10.000 nacidos.

Se describio asociacin con exposicin in utero a acetaminofen, aspirina y pseudoefedrina.

Incidencia onfalocele: 1 :5000 a 1:7000

El diagnstico in utero es factible en el 95% de los casos

ONFALOCELE

Defecto hacia la semana 7 en la organizacin de miotomas abdominales.

El intestino medio protruye a traves del saco umbilical y persiste secuestrado.

GASTROSQUISIS

Evento isquemico durante embriognesis.

Inadecuado desarrollo del mesodermo: crecimiento displsico de la pared abdominal.

Crecimiento del intestino, aumento de la presin abdominal y protrusin.

Isquemia de la arteria onfalomesenterica o de la vena umbilcal derecha, isquemia de un area periumbilical6

DEFECTOS DE LA PARED ABODOMIALEl 50% a 70% de los pacientes con onfalocele cursan con otras anomalias. El 20 a 30% presentan alteraciones cromosmicas.

Trisomia 13, 15, 18 y 21Sndromes de la lnea media.

DIFERENCIAS

INTERVENCION PREOPERATORIAAdecuada fluidoterapia ( las perdidas insensibles estan aumentadas)

Prevencin y control de infeccin.

Proteccin de trauma de rganos herniados.

INTERVENCION PREOPERATORIA

2 a 4 veces de los lquidos de mantenimiento.

Evaluacin del estado acido bsico y electrolitos.FLUIDOTERAPIAMayores prdidas: Peritonitis, edema, isquemia, tercer espacio

EN EL INTRAOPERATORIOCierre primario Vs cierre gradual.Aumento de la presin intrabdominalDisminucin del retorno venosoAlteracin de la mecnica ventilatoriaIsquemia intestinal

EN EL INTRAOPERATORIO

Monitoria de la tensin arterial. Lnea arterial ?Monitora de PVC?Monitora de presin de la va area.El incremento de la presin intragstrica mas de 20 mmHg y aumento de la PVC mas de 4 cmH2O se correlacino con caida del IC, inestabilidad hemodinmica y requerimiento de descompresin de urgencia. Yaster et al

EN EL POSOPERATORIOVentilacin mecnica por 24 a 48 horas y extubacin programada.

Vigilancia hemodinmica y de la perfusin intestinal y de extremidades inferiores.

Mayor riesgo de sepsis y de leo en el posoperatorio.

Garantizar acceso venosos para nutricin parenteral.

Sobrevida del 95%. El pronostico depende principalmente de la comerbilidad con otras malformaciones y complicaciones del posoperatorio como intestino corto, sepsis, neumonia.13

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

Incidencia: 1: 2500 a 1:3000 nacidosDefecto posterolateral:75%

Defecto anteromedial: Hernia de Morgagni

Hipoplasia pulmonar.

Hipertensin pulmonar.

Otras malformaciones

Cardiopata congnita.Cromosomopatas.

Mortalidad: 30 a 50%

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITAEl 95% de los casos se asocia a otros defectos congnitos.

El 20 % de los pacientes puede tener una cardiopata congnita.

Puede existir asociacin sindromtica: Pentaloga de Cantrell Sindrome de Goldenhar Brahman de Lange

CDH: HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

Hipoplasia alveolar

Displasia bronquial

Hiperplasia muscular de loas vasos pulmonares

Hipertensin pulmonar

Shunt derecha - izquierda

PRESENTACION CLINICADificultad respiratoria de rpida instauracin en las primeras horas de vida.

Factores de mal pronstico:

Intubacin temprana. peso inferior a 1000 gTRIADA: CIANOSIS, DISNEA, APARENTE DEXTROCARDIA

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA Metas:Correccin de trastorno de oxigenacin.Correccin acidobsicaVasodilatacin pulmonarDisminucin del Shunt derecha izquierda.Soporte hemodinmicoOptimizacin prequirrgica mejor parmetros fisiolgicos de la ventilacin; y mostro mejora de la sobrevida

ASPECTOS DE LA VENTILACIONIntubacin orotraqueal.

Ventilacin de alta frecuencia HFOV

Evitar ventilacin con mascara baln. Aumento de la presin intragstrica y disminucin de la compliance pulmonar.

ECMO y Oxido Ntrico

CONSIDERACIONES ANESTESICASAcceso vascular en extremidades superiores o cuello.

Si presenta deterioro sbito de la oxigenacin o hemodinmica diferenciar hipertensin pulmonar de neumotrax.

Control de la temperatura: RIESGO INCREMENTADO DE HIPOTERMIA VO2 VASOCONTRICCION PULMONAR

CONSIDERACIONES ANESTESICASFiO2 altas

Anestesia inhalada, con concentraciones bajas, segn el estado hemodinmico.

Opiaceos ( fentanil en infusin ).

Adecuada relajacin muscular

FISTULA TRAQUEOESOFAGICA Y ATRESIA ESOFAGICA

Incidencia: 1 : 4000 nacidos vivos.

25% cardiopata congnita.CIA; CIV, tetralogia de Fallot

30% prematuros.

Asociacin VACTER

FISTULA TRAQUEOESOFAGICA Y ATRESIA ESOFAGICA25% cursa con al menos tres alteraciones de la asociacin VACTERL

50% a 65% de los pacientes con atresia esofgica cursa con otro defecto congnito.En la valoracin preanestsica incluir evaluacin de cardiopatas, malformaciones urinarias, otras gastrointestinales.

V: vertebra A: ano C: corazon T: fistula traqueoesofagica E : atresia esofagica R: rion o radio L: Limbs24

FISTULA TRAQUEOESOFAGICA Y ATRESIA ESOFAGICA

CLASIFICACION DE GROSS:

Lesin ms frecuente, tipo C. mas del 90%

INTERVENCION PREOPERATORIA

Prohibida alimentacin oral.

Posicin cabecera elevada.

Succin intermitente del saco esofgico.

En caso de contaminacin pulmonar: Antibioticoterapia y fisioterapia.PROTECCIN PULMONAR: EVITAR NEUMONIA ASPIRATIVA

INTERVENCION QUIRURGICA

Fistulectoma mas anatomosis terminoterminal primariaFistulectoma , esofagostoma-gastrostoma.

CONSIDERACIONES ANESTESICASIntubacin despierto. No presin positiva.

Titulacin de fentanilo (0,2 a 0,5 mcg/Kg) o de morfina ( 20 a 50 mcg /Kg)

Induccin inhalada, evitando presin positiva.

Confirmacin de Intubacin, adecuada ventilacin y no distensin gstrica.

La trampa de agua para el tubo de gastrostomia o capnografo a tubo de gastro.28

CONSIDERACIONES ANESTESICASProblemas frecuentes durante la ciruga:

Durante la ciruga alteracin de la ventilacin por compresin mecnica del pulmn.

Obstruccin del tubo por sangre y secreciones

En el posoperatorio , puede colapsar la va aerea por obstruccin traqueal ( traqueomalacia o defecto pos quirurgico de la pared )

No usar ventilacin por mascara facial en el posoperatorio.

ENTEROCOLITIS NECROZANTE

El 80% de los casos son pretermino.

Mayor incidencia antes de 32 semanas.

Bajo peso < 2500 g

Siempre existe compromiso sistmico - SEPSIS

ENTEROCOLITIS NECROZANTEIncidencia: 10 a 20% en pretrmino menores de 1500 gSntomas y signos inespecficos: vomito, aumento del residuo gstrico, bradicardia, sangre en heces positivaHallazgos radilogicos: neumatosis intestinal, aire en la vena portal.Necrosis intestinal, perforacin intestinal.

ENTEROCOLITIS NECROZANTE

Barrera mucosa inmadura, hipoxia, colonizacinCascada inflamatoria. FNT, PAF, interleucinasAlteracion vascular, isquemiaCrecimiento bacterianoLteracin de la premeabilidad de la paredFuga intestinalSepsis- choque

ENTEROCOLITIS NECROZANTE

El tratamiento inicial es medico.

El tratamiento quirrgico esta indicado ante necrosis y/o perforacin .Indicaciones relativas:Falla ventilatoria, ahipovolemia, oliguria, eritema de pared abdominal, asas persistentemente dilatadas

CONSIDERACIONES ANESTESICASProblemas frecuentes:

Coagulopata: Reserva de GRE, plasma Fresco congelado y plaquetas.

Choque: Inicialmente reanimacin hdrica. Con frecuencia requieren soporte inotrpico.

Hipotermia: Control estricto de temperatura, lquidos y ambiente.

CONSIDERACIONES ANESTESICASInduccin anestsica:

Ketamina, etomidato, opioide.

Anestsicos inhalados con bajas concentraciones.

OBSTRUCCION INTESTINAL

La presentacin clnica es igual en cualquier edad, en neonatos y lactantes sospechar causas congnitas.

OBSTRUCCION INTESTINALCOMPLICACIONES:

Alteracin hidroelectroltica.Hipertensin abdominalRestriccin ventilatoria.Alto riesgo de broncoaspiracinPerforacin- peritonitis Sepsis Choque- Muerte

CAUSASEstenosis pilricaAtresia intestinal ( duodenal)Duplicacin de intestino.Ano ImperforadoMalrotacin volvulusTumores gastrontestinales.Enterocolitis

PROBLEMAS RELEVANTES EN ANESTESIA1.Alteracin hidroelectroltica:

HipocloremiaHipokalemiaHiponatremiaHipoglicemia.

2.Brocoaspiracin

3. HipovolemiaAlcalosis Metablica

INTERVENCION ANESTESICA

Induccin de secuencia rpidaIntubacin despierto ?NO INDUCCION INHALADA

ANALGESIA EN EL POSOPERATORIORestringir el uso de opioides

Infiltrar la herida quirrgica

Analgesia caudal

CONCLUSIONESLas patologas consideradas dentro del grupo de urgencias neonatales, requieren siempre optimizacin hemodinmica, ventilatoria y en general de la homeostasis, antes de la ciruga.

Siempre de deben descartar asociaciones sindromticas, ms all de la malformacin con indicacin quirrgica ( cardiopatas, malformaciones relevantes para manejo de va area).

Las urgencias neonatales implican un manejo seguro de la va area, todas tienen mayor riesgo de sndrome aspirativo.