Urgences urologiques et échographie
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Urgences urologiques et échographieéchographie
Dr BRUN PM
SAU Hôpital Desgenettes LYON
Echo Urologique d’urgence
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Rappel anatomique : Le Rein
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Rappel anatomique : Le Rein
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Rappel anatomique : Le Rein
• Echogénicité cortex < parenchyme hépatique
• Différenciation
corticomédullaire
• Taille variable :
11-13cm
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Rappel anatomique : Le Rein
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Rappel anatomique : Le Rein
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Qques atypies
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Les uretèresNon visibles4 portions d’exploration
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La vessie
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Technique d’examen
• Malade à jeun…vessie pleine.
• Sonde de 2 à 5 MHz
• Apnée, inspiration
D’abord en décubitus dorsal puis latéral• D’abord en décubitus dorsal puis latéral
• Incidences multiples, longitudinales et transversales.
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Technique d’examen
• Rein droit : fenêtre acoustique hépatique
– Abord latéral ou antérolatéral
– Incidence intercostale: pôle supérieur
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Technique d’examen
• Rein gauche :
– Abord latéral ou postérolatéral
– rarement incidence antérolatérale (rapport colique)colique)
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Position d’examen
• Décubitus : Rein Dt
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Position d’examen
• Décubitus latéral : Rein Dt
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Position d’examen
• Décubitus : Rein G
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Position d’examen
• Décubitus latéral : Rein G
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Vessie
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Quelle indication de l’échographie en urgence urologique?
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Leyral J, Geffroy Y, Barberis C, Taourel P. Imagerie dans les pathologies abdominopelviennes. In : Actualités en médecine d’urgence : L’imagerie et urgence. SFEM eds Paris 2012. p 63-95
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Intérêt de l’écho rénale
• Examen non invasif, non irradiant, rapidement disponible au lit du patient
Mais examen opérateur dépendant • Mais examen opérateur dépendant
• Examen de débrouillage / référence : TDM et IRM +++
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Syndrome obstructif
•Lithiase•SJU•Autres
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Syndrome obstructif et lithiase
• Maladie fréquente:– Obstruction des voies excrétrices urinaires/calcul
– 3 % de la population occidentale
– Ratio ♂/♀ = 2, Max : 30-50ansRatio ♂ ♀ = 2, Max : 30-50ans
– 4ème motif de cs des urgences abdopelv. aux SAU
• Calculs– Minéraux : Oxalate de Calcium (80%), PCa, PAMg
– Organiques : Ac urique, cystine, médicamenteux
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CN
• Diagnostic clinique : association d’une douleur lombaire avec irradiation typique vers les OGE + hématurie microscopique + absence de fièvre. Récidive (50% des cas)Récidive (50% des cas)
• Une imagerie est indiquée dans les 12 à 48 heures suivant le début des signes (1).
El Khebir M et al. Actualisation 2008 de la 8ème Conférence de consensus de laSFMU 1999. Prise en charge des coliques néphrétiques de l’adulte dans lesservices d’accueil et d’urgences. Progrès en urologie 2009
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CN
• Imagerie : 2 choix…
• ASP seul : détection calcul Se 45 à 58 %, Sp 60 à 77 % (1).
• Échographie seule : – détection du calcul: Se 11-24 %, Sp 97% (1)
≅
– détection du calcul: Se 11-24 %, Sp 97% (1)– Diagnostic dilatation des voies excrétrices Se ≅ 100% .
• ASP + écho : – Détection du calcul : Se 79%– Diagnostic de dilatation des voies urinaires : Se 100%, VPN 95 %
• Intérêt chez le sujet jeune ou présentant des récidives de CN, car moins irradiant que le TDM
1) ACR Appropriateness Criteria - Acute Onset Flank Pain — Suspicion of Stone Disease.
2) El Khebir M et al. Actualisation 2008 de la 8ème Conférence de consensus de la SFMU 1999. Prise en
charge des coliques néphrétiques de l’adulte dans les SAU. Progrès en urologie 2009
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CN
• Scanner spiralé:– Meilleure performance diagnostique d’obstruction (Se 96 %, Sp >98%)– Meilleure performance pour le diagnostic des lithiases (jusqu’à 1mm)– Meilleure performance pour les diagnostics différentiels.– Permet un bilan urologique complet, une cartographie des lithiases– Moins coûteux que le couple ASP/écho– Moins coûteux que le couple ASP/écho
• MAIS….. inconvénient : l’irradiation
• Stratégie recommandée par les sociétés savantes d’urgence et d’urologie que « lorsque le diagnostic clinique et biologique de CN simple est douteux » (1).
El Khebir M et al. Actualisation 2008 de la 8ème Conférence de consensus de la SFMU 1999. Prise en charge
des coliques néphrétiques de l’adulte dans les services d’accueil et d’urgences.
Progrès en urologie 2009
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CN
• IRM ?
• Pas d’indications de l’UIV
• 2 Cas particuliers :
Coliques néphrétiques compliquées: scanner non – Coliques néphrétiques compliquées: scanner non injecté
– Femme enceinte : échographie seule. En cas d’échec ou de doute : IRM
El Khebir M et al. Actualisation 2008 de la 8ème Conférence de consensus de la SFMU 1999. Prise en charge
des coliques néphrétiques de l’adulte dans les services d’accueil et d’urgences.
Progrès en urologie 2009
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CN
• Intérêt de l’écho?
3 OBJECTIFS :
- Affirmer le diagnostic- Affirmer le diagnostic
- Rechercher des signes de complication
- Préciser les chances d'expulsion spontanée (<6mm)
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CN
– Signe indirect: dilatation pyélocalicielle [en fait dès que les cavités deviennent visibles] ou uretère visible [proximal ou jonction urétérovésicale]
– Signe direct: calcul intra-urétéral
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Pas de dilatation
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CN
La dilatation peut manquer dans une CCN vraie:
12 premières heures, Sujet jeuneD'autant plus douloureux!
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CN
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CN
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Comme toujours…Pièges !!
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Comme toujours…Pièges !!
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Au total
• ATTENTION AUX FAUSSES DPC :
–Veines sinusales dilatées (Doppler couleur!)
–Bassinet extrasinusal
–Kystes parapyéliques–Kystes parapyéliques
–Lipomatose sinusale
–Megacalicose
–Globe (ou simple réplétion) vésical(e)
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Au total
DPC ≠ obstruc$on !
• Une dilatation peut exister sans obstruction (ex: syndrome de jonction opéré)de jonction opéré)
• Séquelles d’obstruction chronique: cavités hypotoniques
• Dilatations « physiologiques » : Distension vésicale (miction retenue), utérus gravide
• Séquelles de reflux vésico-urétéral
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Ce qu’il faut retenir sur la CN
• Diagnostic avant tout clinique et BU
• Echo : aide sur lombalgie atypique et sur recherche de complication éventuellerecherche de complication éventuelle
– signe direct : calcul
– DPC ou pas (notamment <12h)
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PNA
• Infection aigue du rein, motif fréquent de recours aux urgences
• PEC précoce limite le risque de complications locales (abcès, collections) et générales (sepsis grave et choc septique).septique).
• Diagnostic clinique : fièvre + douleur fosse lombaire + dysurie. ECBU
• Pyélonéphrite simple: Disparition des symptômes < 48 heures après début de l’antibiothérapie
• PNA compliquée : abcès rénal, collection périrénale, pyonéphrose, pyélonéphrite emphysémateuse
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PNA• Couple ASP/échographie
– Recommandé en 1ère intention par la société française d’urologie (2)– Pour détecter une obstructions des voies urinaires, +/- calcul– Dépistage des masses abcédées– Faible rendement pour mettre en évidence des anomalies tubulo-
interstitielles– Pédiatrie, femme enceinte, transplanté.
• TDM (injecté)• TDM (injecté)
– Gold standard du diagnostic des anomalies parenchymateuses et de l’anatomie de l’appareil urinaire, de l’évaluation du retentissement rénal de l’infection, de la recherche des complication septique (abcès, collection péri-rénale, gaz dans les voies urinaires) (1)
– Indiqué en cas d’échographie « douteuse », de suspicion de diagnostic différentiel ou d’une forme compliquée (2,3)
• L’UIV : plus d’indication (2,3)
2) Bruyère. Diagnostic et traitement des infections bactériennes urinaires de l’adulte. Pyélonéphrites aiguës. Progrès en urologie 2008
3) American College of Radiology : ACR Appropriateness Criteria®. Clinical Conditions: Acute pyelonephritis.
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PNA
• PNA simple de l’adulte jeune : Pas d’imagerie en urgence (1).
• PNA simple sur terrain à risque (insuffisant rénal, diabétique, rein unique, adulte > 65 ans) et PNA compliquée : une imagerie est toujours indiquée dans les 24 premières heures (1,2).les 24 premières heures (1,2).
• Objectif : rechercher une obstruction des voies urinaires et/ou un calcul urétérale dont la présence impose une dérivation des urines en urgence (1)
1) Leyral J, Geffroy Y, Barberis C, Taourel P. Imagerie dans les pathologies abdominopelviennes. In : Actualités en médecine d’urgence : L’imagerie et urgence. SFEM eds Paris 2012. p 63-95
2) Bruyère et al. Diagnostic et traitement des infections bactériennes urinaires de l’adulte. Pyélonéphrites aiguës. Progrès en urologie 2008
![Page 46: Urgences urologiques et échographie](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052318/586e156b1a28ab42788c3540/html5/thumbnails/46.jpg)
• Formes de gravité anatomique variable (pyélite →abcédation)
– Pyélite
Pyélonéphrite aiguë– Pyélonéphrite aiguë
– Néphrite bactérienne focale aiguë
– Abcès du rein
– Pyonéphrose
– Abcès péri-néphrétique
![Page 47: Urgences urologiques et échographie](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052318/586e156b1a28ab42788c3540/html5/thumbnails/47.jpg)
PNA
– Foyers hypoéchogènes (œdème interstitiel) ou hyperéchogènes (hémorragies), mal délimités
– +/- dédifférenciation cortico-médullaire
– Epaississement des parois pyélo-urétérales– Epaississement des parois pyélo-urétérales
– Masse ou pseudo masse
– Anomalies de l’espace péri-rénal
– Doppler énergie : foyers hypoperfusés
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PNA focale
![Page 49: Urgences urologiques et échographie](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052318/586e156b1a28ab42788c3540/html5/thumbnails/49.jpg)
PYELITE
![Page 50: Urgences urologiques et échographie](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052318/586e156b1a28ab42788c3540/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: Urgences urologiques et échographie](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052318/586e156b1a28ab42788c3540/html5/thumbnails/51.jpg)
PYONEPHROSE
• Urgence thérapeutique ! Impose un drainage des cavités surinfectées en rétention
• Echographie : examen de choixCavités pyélocalicielles dilatées avec contenu échogène– Cavités pyélocalicielles dilatées avec contenu échogène
– Niveau liquide, images hyperéchogènes : gaz
– Parfois contenu anéchogène : ponction diagnostique
![Page 52: Urgences urologiques et échographie](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052318/586e156b1a28ab42788c3540/html5/thumbnails/52.jpg)
Rein Dt
Dérivation EN URGENCE !!!!!!!
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Coupe longitudinale rein Dt
Coupe transversale rein Dt
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Coupe transversale rein Dt
![Page 55: Urgences urologiques et échographie](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052318/586e156b1a28ab42788c3540/html5/thumbnails/55.jpg)
ABCES
• Formation liquidienne ovalaire délimitée par une coque épaisse– Renforcement postérieur < kyste
• Contenu +/- échogène (échos internes = débris mobiles) +/- niveau liquide
Septa, aspect multiloculé, voire gaz+/- niveau liquide– Septa, aspect multiloculé, voire gaz
• Doppler couleur : – Hypervascularisation périphérique– Refoulement des artères interlobaires ou arquées par
la masse
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![Page 57: Urgences urologiques et échographie](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052318/586e156b1a28ab42788c3540/html5/thumbnails/57.jpg)
Urgence absolue!!!
![Page 58: Urgences urologiques et échographie](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052318/586e156b1a28ab42788c3540/html5/thumbnails/58.jpg)
Ce qu’il faut retenir de la pathologie infectieuse
• PNA simple : pas d’indication echo sauf sur terrain particulier (DNID, Rein unique…)
PNA compliquée : recherche obstacle• PNA compliquée : recherche obstacle
• Aide décision de dérivation : Pyonephrose, PN emphysémateuse…
![Page 59: Urgences urologiques et échographie](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052318/586e156b1a28ab42788c3540/html5/thumbnails/59.jpg)
Infarctus rénal
• Tableau svt trompeur : lombalgie aigue + HTA + hématurie ; Echo spécialisée +++ / AngioTDM
![Page 60: Urgences urologiques et échographie](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052318/586e156b1a28ab42788c3540/html5/thumbnails/60.jpg)
• Rechercher une cause embolique
• Dissection artère rénale
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Traumatologie
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Le globe
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Globe vésical
• ½ * L*h*l = Volume ml
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Aide technique
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Aide technique
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Et parfois évite ça….
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En conclusion
• Echo urologique est avant tout dictée par votre examen clinique
• Indication : lombalgie atypique ou compliquée
• Aide au diagnostic étiologique et de gravité• Aide au diagnostic étiologique et de gravité
• Guide la stratégie diagnostique et TTT– Oriente l’examen spécialisé Echo Doppler
– CT sans IV
– CT avec IV ± angioCT
– Dérivation /JJ ou Néphrostomie
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