ì

UREJANJEGLIKEMIJEPERIOPERATIVNOINVENOTIINTENZIVNETERAPIJE

NadanGregoričKOzaendokrinologijo,diabetesinpresnovnebolezni

Dejstva1

ì  Hiperglikemijapred,medinpooperacijijepovezanaspovečanoobolevnostjoinsmrtnostjo

ì  Zdravljenjehiperglikemijepred,medinpooperacijizmanjšaobolevnostinizboljšapreživetje

ì  Preopera=vnahiperglikemijajezelopogosta(20-40%)

ì  “Stresnahiperglikemija”jenapovednidejavnikzanastanekSB(do60%v1letu)

Dejstva2

ì  Glikemijajenajvišja1.danpooperacijiinlahkovztrajado3tedne

ì  Presnovaglukozejepodvrženaštevilnimdejavnikominjepogostonepredvidljiva

ì  Priporočilagledenačinazdravljenjahiperglikemijeserazlikujejo

7,8–10,0mmol/L

PREDOPERACIJO

Predoperativnapriprava

ì  An=hiperglikemičnaterapija

ì  Glikemičnaurejenost–HbA1c

ì  Zahtevnostoperacije/stanjeteščos=

ì  Krajšeteščestanjenezahtevakritjazglukozoininzulinom(razenpriSB=pa1)

ì  PogostejšekontroleKSobstanjuteščos=

PredoperativnapripravaNEINZULINSKATERAPIJA

TERAPIJA DANPREDOP NADANOP(manjša)

NADANOP(večja)

meUormin DA* DA* NE

sulfonilsečnine DA NE NE

glinidi DA NE NE

DPP-4inhibitorji DA DA DA

SGLT-2inhibitorji NE NE NE

GLP-1agonis= DA NE NE

*Odmerekizpus=mo48urpredposegom,čejepredvidenauporabaIVkontrastprioGF<45mL/mininprivečjihoperacijah

Razpredelnicaprilagojenapo:DugganEW,etal.Periopera=veHyperglycemiaManagement,Anupdate.Anesthesiology,2017.

PredoperativnapripravaINZULINSKATERAPIJA

TERAPIJA NPH/70/30mix

glargin/detemir

degludek prandialniinzulini/50/50mix

DANPREDOP:Normalenvnoshranedovečera

zjutraj100%zvečer80%

zjutraj100%zvečer80%

100% 100%

DANPREDOP:Čiščenječrevesja

do66% zjutraj100%zvečer80%

100% do66%

DANOP: zjutraj50%,čeKS>6,6mmol/L

80% 100% izpus=moodmerek

Razpredelnicaprilagojenapo:DugganEW,etal.Periopera=veHyperglycemiaManagement,Anupdate.Anesthesiology,2017.inDhataryaK,etal.NHSDiabetesguidelinefortheperiopera=vemanagementoftheadultpa=entwithdiabetes.Diabe=cmedicine,2012

MEDOPERACIJO

Urejanjeglikemijemedoperacijo

ì  SUBKUTANO:manjše,krajše(4h)operacije,HDstabilnost,hiterrecovery

ì  INTRAVENOZNO:večje,daljše(>4h)operacije,HDnestabilnost,uporabainotropov,hipotermija,podaljšanrecovery

SUBKUTANIkorekcijskiodmerek(enote)medoperacijo

Glikemija(mmol/L)

MAJHNAinzulinskarezistenca

ZMERNAinzulinskarezistenca

VELIKAinzulinskarezistenca

7,8-10,0 0 2 3

10-12 2 3 4

12-15 3 4 5

15-17 4 6 8

17-19 5 8 10

19-22 6 10 12

>22 8 12 14

Inzulinskoobčutljiv:>70let,oGF<45,brezznanesladkornebolezniInzulinskorezistenten:ITM>35,dnevniodmerkinzulina>1enota/kg,GKterapija

Razpredelnicaprilagojenapo:DugganEW,etal.Periopera=veHyperglycemiaManagement,Anupdate.Anesthesiology,2017.

SUBKUTANIkorekcijskiodmerekmedoperacijo

ì  hitrodelujočiinzulinskianalogiNovorapid,Humalog,Apidra,Fiasp≠hitrodelujočihumaniinzulinActrapid,HumulinR

SUBKUTANO

SUBKUTANIkorekcijskiodmerekmedoperacijo

ì  hitrodelujočiinzulinskianalogiNovorapid,Humalog,Apidra,Fiasp

ì  začnemopriglikemijinad10,0mmol/L

ì  kontrolaKSna2uri

UrejanjeglikemijeINTRAVENOZNOmedoperacijo(innaEIT)

ì  kratkodelujočiinzulin50enotv50mlFR(Actrapid,Novorapid,HumulinR,Humalog,Apidra,Fiasp)

SUBKUTANO INTRAVENOZNO

UrejanjeglikemijeINTRAVENOZNOmedoperacijo(innaEIT)

ì  kratkodelujočiinzulin50enotv50mlFR(Actrapid,Novorapid,HumulinR,Humalog,Apidra,Fiasp)

ì  začetniodmerek=glukoza/5(enot/h)

ì  predvidevamospremembeodmerkagledenadinamikoglukoze,nenaabsolutnevrednos=(slidingscale)

Slidingscale

INZULIN:10E/h0E/h9E/h1E/h8E/h…

4-6E/hmogoče?

UrejanjeglikemijeINTRAVENOZNOmedoperacijo(innaEIT)

ì  kratkodelujočiinzulin50enotv50mlFR(Actrapid,Novorapid,HumulinR,Humalog,Apidra,Fiasp)

ì  začetniodmerek=glukoza/5(enot/h)

ì  predvidevamospremembeodmerkagledenadinamikoglukoze,nenaabsolutnevrednos=(slidingscale)

ì  spreminjamoodmerekza1-3enote/h

Ukrepanjeobnizkiglikemijialiobhipoglikemiji

ì  KSpod6,1mmol/L1.  ustaviinfuzijo2.  kontrolirajKSna30-60minut3.  koKS>10mmol/L,nadaljujs½odmerka

ì  KSpod3,9mmol/L1.  ustaviinfuzijo2.  dajIVglukozo(25-50mL50%)3.  kontrolirajKSna15-30minut4.  koKS>10mmol/L,nadaljujs½odmerka

POOPERACIJI/INTENZIVNAENOTA

Pooperaciji-RECOVERY

ì  kontrolaKSna2uri(tudiprinediabe=kih,kisopotrebovalinzulin)

ì  prisubkutanihkorekcijahbi=pozorenna“kopičenjeinzulina”oz.“insulinstacking”

kopičenjeinzulina– insulinstacking

Pooperaciji-RECOVERY

ì  kontrolaKSna2uri(tudiprinediabe=kih,kisopotrebovalinzulin)

ì  prisubkutanemkorekcijahnevarnostkopičenjeinzulinaoz.insulinstacking

ì  Obpopolnempovratkuzaves=inučinkovitempožiranjunadaljevanjezustaljenimterapevtskimrežimom(p.o.alis.c.)

Načinprehranjevanja

PristopkzdravljenjuglikemijevEIT

Vrednosthiperglikemije

Zabolnika,kiuživaredneobroke

jenajboljprimerna(subkutana)bazalno-bolusnainzulinskaterapija

Subkutanabazalno-bolusnaterapija

Primer:bolnikTT80kg>>

Insulatard10-10enot(zjutraj+22h)

Novorapid10-6-4enot

0,4-0,6enote/kgTT/danBazal:Bolus50:50

Bolusivrazmerju3:2:1(zajtrk:kosilo:večerja)

KontroleKSpredobrokiinob22h

Zabolnika,kiuživaredneobroke

intravenoznaterapijaniprimerna

Intravenoznainzulinskaterapija

INTRAVENOZNO INTRAVENOZNOSUBKUTANO

jezeloučinkovitazazdravljenjeizrazitehiperglikemije

NPOinkontinuiranohranjenje

ì  SUBKUTANOì  dolgodelujočiinzulin

ì  odmerekna24h(0,1-0,3E/kg/TT)(npr.Lantus/Levemir)ì  odmerekna12h(2x0,05-0,15E/kg/TT)(npr.Insulatard)

ì  korekcijeskratkodelujočiminzulinom

ì  INTRAVENOZNO

NPOinkontinuiranohranjenje

ì  SUBKUTANOì  dolgodelujočiinzulin

ì  odmerekna24h(0,1-0,3E/kg/TT)(npr.Lantus/Levemir)ì  odmerekna12h(2x0,05-0,15E/kg/TT)(npr.Insulatard)

ì  korekcijeskratkodelujočiminzulinom

ì  INTRAVENOZNO

ì  Odmerke(bazalnega)inzulinaprilagajamogledenapredhodnoinpredvidenopotrebo

ì  Čeglikemijesubkutanonimočuredi=,pričnemozintravenoznimzdravljenjem

ì  Peroralnian=hiperglikemikiseveno=intenzivneterapijeneuporabljajo

Algoritem1.0

inzulinsubkutano

hitrookrevanjeoddelek

P.O.oz.

običajnaterapija

počasnookrevanje

EIT

inzulinsubkutano(bazalno-bolusno)

inzulinintravenozno

težkovodljivaglikemija

inzulinintravenoznokon=nuirano

MANJŠAOPERACIJA VEČJAOPERACIJA

Algoritem2.0

BOLUSIP.O./ENT

SUBKUTANOBAZALNOBOLUSNO

PEROSTERAPIJA?

SUBKUTANODOLGODELUJOČI

INZULININTRAVENOZNOKONTINUIRANO

BOLNIKPREJEMAHRANO

BOLNIKNEPREJEMAHRANE

KONTINUIRANOENT/I.V.

Kajpa5%glukozaskritjem?

n 1Einzulinana10gglukoze(v500mL5%glukoze2,5Einzulina)+  upoštevamoinzulinskorezistenco+  upoštevamokorekcijoglukoze

npr:500mL5%glukoza+ACT3E+3E+2E=8E

n uporabljamokratkodelujočiinzulin

n uporabljamolahkorazličneraztopine

n odmerekinzulinauravnavamoshitrostjoinfuzije

>