Update TB screening in PLHIV คัดกรองวัณโรคในผู้ ... TB Screening...
Transcript of Update TB screening in PLHIV คัดกรองวัณโรคในผู้ ... TB Screening...
Update TB screening in PLHIV
คดกรองวณโรคในผตดเชอเอชไอว ใครวางาย
พญ. ศรประพา เนตรนยม
นายแพทยทรงคณวฒ กรมควบคมโรค
2 สงหาคม 2559
1
Source: WHO global TB report 2015
ประเทศทมภาระโรคสง2
ความส าคญ
การตดเชอเอชไอวท าใหมโอกาสปวยเปนวณโรคเพมขน (ประมาณ 29 เทา)
วณโรคเปนสาเหตการตายของผตดเชอเอชไอว (1 ใน 5)
ในประเทศไทย
วณโรคยงคงเปน OI ทพบมากทสดในผตดเชอ HIV (29%)
ผลการรกษาวณโรคในผตดเชอเอชไอว: 16% เสยชวต (new M+,2014)
ผตดเชอHIVทวนจฉยเปนวณโรคปอด : 30 %มผลเสมหะ smear เปนลบ
> 40% เปนวณโรคนอกปอด; > 40 % ของ EPTB เปนวณโรคตอมน าเหลอง
ไมมอาการบงชเฉพาะ (no significant symptom)
3
ความแตกตางของการตรวจวนจฉยโรค
ผทเสยงตอการตดเชอเอชไอว
เจาะเลอดหาการตดเชอเอชไอว
บวก แสดงวาตดเชอ
ลบ ไมตดเชอ (ยกเวนในรายทอยใน window period)
ผทสงสยวณโรค เอกซเรยปอดตรวจเสมหะ
บวก แสดงวาปวย
(ไมแน ในบางกลม NTM?)
ลบ แสดงวาไมปวย (ไมแน)
4
ความยงยากในการวนจฉยวณโรคในผตดเชอเอชไอว
หลกการ คอ คดกรองอาการ สงสยวณโรค แลวจงสง lab investigation
อาการวณโรค โดยทวไป ไมจ าเพาะเจาะจง
ระยะเรมแรกจะไมมอาการ
ถามอาการเมอรนแรงและแพรเชอไปสผอ นแลว
เอกซเรยปอด ลกษณะของความผดปกตทจะตรวจพบไดจากภาพเอกซเรย
บางรายจะแตกตางจากลกษณะทพบในผปวยทวๆไป (atypical lesion)
มการศกษา พบวา ตรวจพบเชอวณโรคในเสมหะ โดยทผลเอกซเรยปอดปกต ประมาณ 5 %
การตรวจเสมหะ
ผลตรวจ smear มกจะ negative
ผลตรวจ smear + อาจเปน NTM ประมาณ 10%
การตรวจยนยนดวย culture ตองใชเวลานาน (2-3 wks by liquid media, 6-8 wks by solid media)
5
แนวทางการด าเนนงานของประเทศไทย
2546
คดกรองดวยการถามอาการและประวตเสยง1. ไอตดตอกน เกน 2 สปดาห2. เคยรกษาวณโรคมากอน3. เคยอาศยใกลชดกบผปวยวณโรค4. ประวตใชสารเสพตด5. ประวตตองขงในอดตถาตอบวา ใช อยางนอย 1 ขอ ใหสงตรวจ lab
คมอ TB/HIV ป พ.ศ. 2547
6
แนวทางการด าเนนงานของประเทศไทย
คดกรองดวยอาการและอาการแสดง 5 ขอ1. ไอ > 2 สปดาห2. ไข ภายใน 1 เดอน3. น าหนกลด > 5% ภายใน 1 เดอน 4. เหงอออกผดปกตตอนกลางคน (Night sweat)5. Lymph node โต > 2 cmถาตอบวา ใช อยางนอย 1 ขอ ใหสงตรวจ lab
คมอ TB/HIV ป พ.ศ. 2552
7
• ศกษาใน 3 ประเทศ ไทย กมพชา เวยดนาม • ป ค.ศ. 2006-2008 PLHIV 1748 คน• ตรวจพบ TB 15% (267) ( smear positive 113 : 9%)• ถาคดกรองดวยอาการ cough 2-3 wks sensitivity 22-33%• ถาคดกรองดวยอาการ cough (any duration), fever(any duration) or
night sweat 3 wks or more was 93% sensitive and 36% specific
8
WHO guideline for ICF and IPT for PLHIV, 2011
WHO policy on collaborative TB/HIV activities, 2012
Adult and adolescence living with HIV should be screened for Tb:those who report any one of the symptoms of
• Current cough• Fever• Weight loss• Night sweat
should be evaluated for TB and other diseases.
9
แนวทางการด าเนนงานของประเทศไทย
คดกรองดวย 4 อาการ1. ไอผดปกต (any cough)2. ไข ภายใน 1 เดอน3. น าหนกลด >5% ภายใน 1 เดอน 4. เหงอออกผดปกตตอนกลางคน (Night sweat)ถามอาการอยางนอย 1 ขอ ใหตรวจ lab
National TB guideline พ.ศ. 2556
10
WHO guideline for ICF and IPT for PLHIV, 2011
WHO policy on collaborative TB/HIV activities, 2012
Children living with HIV who have any of the following symptoms
• Poor weight gain• Fever• Current cough• Contact history with a TB case
should be evaluated for TB and other conditions.
11
• ศกษาใน 3 ประเทศ ไทย กมพชา เวยดนาม : PLHIV 1980 คน• ตรวจพบ TB 14% (272) ( smear positive 109 )• คา sensitivity ของการคดกรองดวยอาการ ตางๆ
• cough 83%, weight loss 84%, fever 81%, fatigue 78%• พบในผปวย 46-54%
• weight loss, fever, current cough or night sweat was 72-90% sensitive for highly infectious TB
• Conclusion: combination of 2 or 3 of 4 symptoms are sensitive in detecting highly infectious TB in PLHIV.
12
13
14
15
(ราง)ขอเสนอแนะการคดกรองวณโรคในผตดเชอเอชไอว(ผใหญ)
1) ผตดเชอเอชไอวรายใหม คดกรองดวยการถายภาพ เอกซเรย
2) เมอมาพบแพทยคร งตอไป ใหคดกรองดวยอาการดงน
1. ไอทไมสามารถอธบายสาเหตได (unexplained cough)
2. ไข ภายใน 1 เดอน
3. น าหนกลดเกน รอยละ 5 ของน าหนกตว ภายใน 1 เดอน
4. เหงออออกมากผดปกตตอนกลางคน > 3 สปดาหภายใน 1 เดอน
ถามอาการดงกลาวตงแต 2 ขอขนไป หรอ ถามอาการไอเปนเลอด หรอไอตดตอกนนานเกน 2 wks ใหท าการตรวจเพมเตมเพอหาวณโรค
ก าลงปรบปรง พ.ศ. 2559
16
(ราง)ขอเสนอแนะการคดกรองวณโรคในผตดเชอเอชไอว (เดก)
แนะน าใหใชค าถามคดกรองอาการ ดงน
1. ไอ (โดยเฉพาะมากกวา 2 สปดาห)
2. ไข (ทไมมสาเหตอ น)
3. น าหนกลด หรอน าหนกไมข นตามเกณฑ
4. มประวตสมผสกบผใหญทเปนวณโรค
ในผตดเชอท มอาการดงกลาวต งแต 1 ขอขนไป ใหท าการตรวจเพมเตมเพอหาวณโรค
ก าลงปรบปรง พ.ศ. 2559
17
การตรวจวนจฉยวณโรคทางหองปฎบตการ
สง specimen ตรวจ
1. AFB smear
2. Culture and identification
3. Drug susceptibility testing
4. Molecular test : PCR ( เชน Xpert MTB/RIF, LPA)
18
WHO guideline :The use of ARV drugs for treating and preventing HIV infection, 2016.
19
Xpert MTB/RIF assay : real-time PCR(WHO approved)
เปนการตรวจวเคราะหสารพนธกรรมแบบอตโนมต
สามารถตรวจหาเชอวณโรค (MTB)
และเชอดอยา R ตวเดยว
ใชเวลาทดสอบ 100 นาท
แตตองมเชอวณโรคในตวอยางอยางนอย 131 ตว/cc.
พบความไว 95% ความจ าเพาะ 98%
ไมแนะน าใหใชตรวจตดตาม (FU)
20
การน า Xpert MTB/RIF assay มาใชประโยชนในการตรวจ
1. screen กลมเสยงตอ MDR-TB ถาไดผล R resistant ควรสงตรวจ confirm ดอยา H+R
2. ตรวจวนจฉย MTB ทดแทน smear เนองจากมความไวกวา smear (ขณะนใชในกลมเสยง เชน contact TB, HIV, DM, elderly)
3. ตรวจวนจฉย MTB เพมเตม เมอ smear negative (ปจจบนแนะน าใหเนนใชใน เดก และ HIV)
21
ผลการศกษาความไวและความจ าเพาะของ Xpert MTB/RIF
Type of analysis Median (%)
pooled sensitivity
(95% CrI)
Median (%)
pooled specificity
(95% CrI)
การใช Xpert MTB/RIF ส าหรบทดสอบการดอ
ตอยา R เพอทดแทนวธการดงเดม (ศกษาsensitivity 17 เรอง 555 ราย ศกษา specificity 24 เรอง
2,414 ราย)
95 (90-97) 98 (97-99)
การใช Xpert MTB/RIF ส าหรบวนจฉยวณโรค
เพอทดแทน smear (22 การศกษา 9,008 ราย)
88 (84-92) 99 (98-99)
การใช Xpert MTB/RIF ส าหรบตรวจเพมเตม
กรณทผล smear เปนลบ (23 การศกษา 7,151
ราย)
68 (61-74) 99 (98-99)
22
WHO guideline :The use of ARV drugs for treating and preventing HIV infection, 2016.23
รายเกาคดกรองอาการ
ค าถาม 4 ขอ
มอาการ 2 ขอขนไปสงภาพรงสทรวงอก
สงเสมหะ AFB, molecular และ เพาะเชอ
ผลเปน MTB
รกษาตามผล
ผลไมใช MTB
ตรวจหาวณโรคนอกปอดหากยงสงสย
needle aspirationหรอ tissue
biopsy
pancytopenia ท า bone marrow
กรณทมไขไมทราบสาเหต เพาะเชอวณ
โรคจากเลอด
ปกต
กรณยงสงสย ให สงเสมหะ AFB สง Molecular และเพาะเชอ*
ไมมอาการ
ขนกบดลพนจของแพทยหากสงสยพจารณาตรวจตอ
รายใหม
สง CXR ทกราย
ผดปกต
(ราง)แนวทางการคดกรองวณโรคในผตดเชอเอชไอว
รายใหม หมายถง ผตดเชอข นทะเบยนรายใหมทยงไมเคยไดรบการรกษา หรอผทหายไปจากการรกษาและกลบมาใหมรายเกา หมายถงผตดเชอทรกษาอยแลวในคลนก
24
(ราง)แนวทางการตรวจทางหองปฏบตการและรกษาผปวยวณโรครายใหมเสมหะบวกทตดเชอเอชไอว
new TB (smear+) with HIV+
*สงตรวจ Xpert MTB/RIF
MTB, R not resist
Treat with FLD regimen
MTB, R resist
LPA
MDR-TB
Treat with MDR regimen
MTB, R indetermined
or Invalid or error
repeat Xpert MTB/RIP
**culture &DST
Adjust to individualized regimen
* spot specimen สงตรวจ Xpert MTB/RIF, **morning specimen สงตรวจ culture&DST
ถาตรวจซ าแลวไดผลเหมอนเดม
Treat with FLD regimen
MTB not detected
25
Thank you for attention
26