ผศ.พญ.กนกพรรณ เรองนภาหนวยโรคระบบการหายใจแลเวชบ าบดวกฤตเดก

ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร ม.สงขลานครนทร

Update in management in pneumonia

เดกอายต ากวา 5 ป เปนเดกกลมเสยงสงสด

รายงานส านกระบาด กระทรวงสาธารณสข 2558

อตราการเกดโรคเพมขน แตอตราตายลดลง

รายงานส านกระบาด กระทรวงสาธารณสข 2558

“ pneumonia” ปอดอกเสบจากการตดเชอ

ขดขวางการแลกเปลยนกาซของถงลม

Ventilation –perfusion mismatch

ภาวะขาดออกซเจน

หายใจเรว

อาการแสดงของการหายใจล าบาก

เชอสาเหตส าคญของปอดอกเสบในเดก

Virus Bacteria Atypical bacteria RSV Streptococcus pneumoniae Chlamydia trachomatis

Rhinovirus Heamophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae

Meptapneumo (hMPV) Staphylococcus aureus Chlamydia pneumoniae

Parainfluenza virus Streptococci group A “ Tuberculosis”

Influenza Bordetella pertussis

Adenovirus

Varicella virus

Measles

พบบอย มกหายเอง รนแรง ตองใชยาถกเชอ วนจฉยยาก พงระวง

< 3 เดอน < 3 เดอน -5 ป > 5 ป

Virus +++ +++ ++

Enteric bacilli +++ + +

Group B streptococcus +++ - -

Streptococcus pneumoniae +++ +++ +++

Heamophilus influenzae + +++ +

Staphylococcus aureus ++ + +

Streptococcus group A - + +

Mycoplasma pneumoniae +/- ++ +++

Chlamydia pneumoniae - + ++

Chlamydia trachomatis +++ + +/-+++ พบบอยมาก ++ พบบอย + พบไมบอย +/- พบนอยมาก - ไมพบ

เชอสาเหตส าคญของปอดอกเสบในเดก ตามกลมอาย

ไข

ซม กนอาหารไดลดลง

ไอ เสมหะ

หอบเหนอย หายใจล าบาก

อาการของปอดอกเสบ

เสยงปอดผดปกต

ภาวะหายใจล าบาก

• Tachypnea

• Tachycardia

• Agitation /irritable, sweating

• Grunting, flaring ala nasi

• Retraction

• Unable to sleep/lie down

ภาวะหายใจลมเหลว

• Drowsiness

• Decrease/absent breath sounds

• Bradypnea/ Apnea

• Severe retractions & accessory muscle use

• Poor muscle tone

ภาวะหายใจล าบากในเดก

คาสญญาณชพในเดกทบงบอกวาผดปกต

อายอตราการหายใจ

(ครง/นาท)ชพจร

(ครง/นาท)

< 2 เดอน > 60 > 180

2 เดอน –1ป > 50 > 120

1-5 ป > 40 > 110-120

6-8 ป > 30 > 110

ควรนบการหายใจจนครบ 1 นาทเสมอ

อาการของผปวยปอดอกเสบเดกทรนแรง ควรพจารณารบไวในโรงพยาบาล

ปอดอกเสบ ทมสญญาณอนตราย 1) กนอาหารไมได อาเจยนมาก

2) ภาวะชกเกรง

3) ซมมาก หรอไมรสกตว

4) อาการหอบรนแรง SpO2 < 90% อาการหยดหายใจ ตวเขยว

ปอดอกเสบ ในผปวยกลมเสยงสง

- ทารก และเดกเลกอาย 3-6 เดอน

-โรคประจ าตว : หวใจพการ ปอดเรอรง ภมคมกนต า

-ภาวะทพโภชนาการ

-สงสยตดเชอ Staphylococcus pneumonia Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities 2014,

Clinical Infectious Diseases 2011;53(7):617–630

การตรวจทางหองปฏบตการ เบองตน

• Complete blood count : WBC > 15,000 + PMN predominate

: Anemia ?

: lymphocytosis / eosinophilia

• Chest X- ray : ลกษณะเฉพาะบางอยาง บงชเชอสาเหตได

: ทา AP + Lateral เพอระบต าแหนงของปอดอกเสบชดเจน

• Electrolyte and urinalysis : ประเมน dehydration และ hyponatremia

• Hemoculture : เฉพาะในรายทสงสย sepsis หรอ เดกทารก < 3 เดอน

• Blood gas analysis : ไมจ าเปนตองเจาะทกราย ควรท าในผ ปวยทใสทอชวยหายใจ

การตรวจเพอหาเชอสาเหตปอดอกเสบ

การตรวจเสมหะ

• เชอถอไดนอยในเดกเลก < 8-10 ป

• เชอถอไดมาก ในกรณใสทอชวยหายใจ (ภายใน 6-8 ชม.แรก)

• เสมหะทมคณภาพ

- PMN > 25

- Epithelial cell < 10

- Culture พบเชอชนดเดยว

การตรวจ Nasopharyngeal swab

• เชอถอได หากตรวจพบเชอ

• ตรวจหาเชอโดยวธ PCR ไดผลเรว

• Respiratory virus, bacteria and

atypical bacteria

การตรวจเพอหาเชอสาเหตปอดอกเสบ

• กรณ pleural effusion ควรเจาะ pleural fluid สงตรวจทกราย

- cell diff and count

- pleural pH , glucose เพอวนจฉย complicated pleural effusion

- pleural LDH และ total protein ( เจาะ serum LDH ,total protein เทยบเสมอ)

- ยอม gram stain / AFB และสงเพาะเชอ

• กรณสงสย tuberculosis : morning gastric lavage for AFB/ TB culture

: tuberculin skin test

• กรณสงสย mycoplasma : NP swab PCR or serology -mycoplasma IgM, IgG

แนวทางการรกษาดแลรกษาผปวยเดกปอดอกเสบ

• แกไขภาวะ ขาดออกซเจน (oxygen supplementation)

• แกไขภาวะขาดน า ( correct dehydration)

• กระตนการไอ และการขบเสมหะ ( hest rehabilitation)

• ยาปฏชวนะ หรอยาตานไวรส เมอมขอบงช

• ชวยหายใจ กรณหายใจลมเหลว (respiratory support)

การให oxygen ในเดกทมภาวะหายใจล าบาก

Acceptibility humidifier

monitoring

Oxygen requirement

Low flow oxygen system ปรมาณออกซเจน (FiO2)ทผปวยไดไมคงท

Devicesoxygen flow

(L/min)FiO2 remarks

Nasal cannulaNewborn < 2Child < 6

0.25-0.45 - easy to accept- low FiO2

Simple face mask 5-10 0.35-0.50 -need mask fit

Partial –rebreathing mask 6- 10 0.40- 0.60 -need reservoir bag

Non-rebreathing mask > 10 >0.90 2 –valve with reservoir bag

Oxygen hood/boxNewborn 3-5Child > 7

0.30-0.70 easy apply aware CO2 retention

Oxygen box

ควรใหความชมชนและอณหภมทเหมาะสม

เปด flow oxygen มากพอเพอปองกน CO2 retention

Oxygen blow-by method

Simple face mask

เปด flow อยางนอย 5 LPM ส าหรบเดก และใหไดถง 5-10 LPM

Higher FiO2 ( 0.35-0.60)

- depend on pattern breathing

- fitting of face mask

ระวงการ leak ของ mask จะท าใหได FiO2 ลดลง

Oxygen face mask Aerosal mask

Nebulized solution, high airflow

Simple face mask

Non-rebreathing mask ( mask with bag)

• One -way valve at exhalation port and reservoir bag

• Flow rate > 10 LPM

• Provide FiO2 0.9-1.0

One-way valve

เปด flow ให reservoir bag ปองเสมอ

ภาวะหายใจล าบาก

• หายใจเรว

• ชพจรเตนเรว

• ปกจมกบาน, ศรษะโยก

• หนาอกและชายโครงบม

• ใชกลามเนอหนาทองในการหายใจ

• เหงอทวมตว กระวนกระวาย

• ไมยอมกนอาหาร, ไมนอน

ภาวะหายใจลมเหลว

• หายใจแรง หนาอกและชายโครงบมมาก

• หนาทองขยบ ไมสมพนธกบหนาอก

(abdominal paradox)

• ตวเขยว ซด หรอคา SpO2 < 90%

ถงแมจะให oxygen แลว

• ซม ความรสกตวและการตอบสนองลดลงลดลง

• ตวออน ไมมแรงขยบตว

อาการทแสดงวาเดกหายใจไมเพยงพอ

ให oxygen และตดตามอาการ ชวยหายใจดวยแรงดนบวก (positive pressure ventilation)

Nasal high flow cannula

Positive pressure ventilation

PPV with nasal maskPPV + face mask

ตองการการดแล และตดตามอาการอยางใกลชด

Positive pressure ventilation

• หอบมาก ชายโครงบม และเรมซม • มปญหาทางเดนหายใจอดกนรวมดวย • หายใจชา /หยดหายใจ • อาการไมดขน หลงได non-invasive PPV เชน

SpO2 < 92% , ฟงเสยงปอดไดเบา

ขอบงชในการใสทอชวยหายใจ

พจารณาจากอาการ ไมควรตดสนดวย blood gas อยางเดยว

เดกเลก < 2 ป พจารณาใสทอชวยหายใจเรวกวาเดกโต

การดแลใหสารน า และการลดไข

- ใหสารน า และสารอาหาร ใหเพยงพอ อาจใหในรป enteral (tube feeding) หรอ Parenteral

- ภาวะ hyponatremia สวนใหญเกดจาก dehydration บางสวนอาจเกดจาก SIADH

- ในรายทปอดอกเสบรนแรง ตองใชเครองชวยหายใจ อาจจ ากดการใหสารน าลงเลกนอย (70-80% ของปกต)

Fever + dehydration

ผลต CO2 เพมมากขน

มการสญเสยน ามากขน

อตราการหายใจเรวขน

กระบวนการก าจดเสมหะแยลง เสมหะขนเหนยว ไอไมออก

การจดทาระบายเสมหะ และการเคาะปอด

• Postural drainage and percussion

Remove secretion

• localized pneumonia - “good lung down”

- ควรนอนตะแคงดานทมพยาธสภาพ ขนดานบน

• Less V/Q mismatch - more perfusion and ventilation on dependent lung

• Secretion drainage by gravity

• Chest PT

การจดทาระบายเสมหะ และการเคาะปอด

ประโยชน ความเสยง ชวยขบเคลอนเสมหะทเหนยวออกจากผนงหลอดลม หายใจเหนอยมากขน

ลด work of breathing Bronchospasm

ชวยใหการแลกเปลยนกาซดขน Rib fracture

แกไขภาวะ atelectasis Intraventricular hemorrhage

การส าลก และเพมภาวะกรดไหลยอน

Chest physical therapy (CPT)

No significant difference in severity of respiratory rate or duration of hospitalization

Makic MB, et al. Critical care nurse. 2015;35(2):39-50.

Most benefit group of patients for CPT neuromuscular disease

แนวทางการรกษาดแลรกษาผปวยเดกปอดอกเสบ

• แกไขภาวะ ขาดออกซเจน (oxygen supplementation)

• แกไขภาวะขาดน า ( correct dehydration)

• กระตนการไอ และการขบเสมหะ ( chest rehabilitation)

• ยาปฏชวนะ หรอยาตานไวรส เมอมขอบงช

• ชวยหายใจกรณหายใจลมเหลว (respiratory support)

การใหยาปฏชวนะรกษาปอดอกเสบ

Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities 2014,

ยาปฏชวนะเบองตนในการรกษาปอดอกเสบ ไมรนแรง

“ high-dose amoxillicin” วนละ 2 ครง

oral amoxicillin มประโยชนเทาเทยมกบ penicillin ชนดฉดในการรกษาปอดอกเสบในเดกอาย ต ากวา 5 ป

• amoxicillin (40 mg/kg/dose twice daily) = 80 MKD

• duration 3 day ( not different from 5 days regimen)

Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities 2014,

Age Initial recommend ATB Dosage (mg/kg/day)

2 mo -5 yrs Amoxicillin 80-90

Erythromycin Azithromycin

30-4010-15

5- 15yrs ErythromicinAzithromicin

30-4010-15

-นดตดตามอาการทกรายภายใน 1-2 วน - improved : continue oral ATB at least 7 days - not improved : high-dose amoxicillin, amoxicillin –clavulenic

acid or 2nd, 3rd generation cephalosporin - worsen : admission

ยาปฏชวนะเบองตนในการรกษาปอดอกเสบ ไมรนแรง

ชนดยา ปรมาณยาตอวน (mg/kg/day) จ านวนครง /วน Ampicillin 100-200 4

Penicillin G 200,000 (unit/kg/day) 4

Gentamicin 7.5 1-3

Amikacin 15-30 2

Cefuroxime 100-150 3-4

Cefotaxime 100-150 3-4

Ceftriaxone 80-100 1

Amoxicillin-clavulenic acid 40-50 2-3

Cloxacillin (กรณสงสย S. Aureus) 100-150 ** 4

**empyema or pneumatocele : dosage 200-300 mg/kg/day

ยาปฏชวนะเบองตนส าหรบผปวยทนอนโรงพยาบาล

ค าแนะน าการใหยา Oseltamivir ในผปวยปอดอกเสบ

• ผ ปวยทตดเชอ influenza ทกราย ทมอาการของการตดเชอระบบหายใจสวนลาง

• เดกทม severe pneumonia ทตองใสทอชวยหายใจ ( โดยเฉพาะฤดระบาด)

ขนาดยา oseltamivir

อาย < 1 ป ใหยาตามอาย นอยกวา 3 เดอน 12 มลลกรม วนละ 2 ครง

3-5 เดอน 20 มลลกรม วนละ 2 ครง

6-11 เดอน 25 มลลกรม วนละ 2 ครง

อาย 1 ป ขนไป ใหยาตามน าหนกตว < 15 กก. 30 มลลกรม วนละ 2 ครง

15-23 กก. 45 มลลกรม วนละ 2 ครง

< 15 กก. 60 มลลกรม วนละ 2 ครง

15-23 กก. 75 มลลกรม วนละ 2 ครง

ปอดอกเสบทไมตอบสนองตอการรกษาเบองตน

• ทบทวนขนาดยาปฏชวนะ และการบรหารยา (inadequate treatment)

• ค านงถงเชอสาเหตทอาจพบไมบอย atypical pathogen และ tuberculosis

• ระวงการตดเชอแบคทเรยซ าซอน กรณเปน viral pneumonia

• ภาวะแทรกซอนจากปอดอกเสบ (complication)

ควรตรวจ CXR ซ าทกราย เมออาการปอดอกเสบไมดขนหลงรกษาในโรงพยาบาล 48-72 ชม.

positive airway pressure device : PEP mask

สราง positive expiratory pressure ดวยการใหหายใจออกผานรแคบๆ

positive airway pressure device : EzPAP ®

สราง positive airway pressure ดวยการใช flow ขนาดสงโดยใช oxygen + อากาศภายนอก

แนวทางการตดตามผปวยปอดอกเสบทตองนอนโรงพยาบาล

• ระยะเวลาการใหยาปฏชวนะ อยางนอย 5-7 วน หลงไขลดลง

• ใหยาปฏชวนะระยะเวลานานขน อยางนอย 3 -4 สปดาห ในกรณ : complicated pleural effusion,

Staphylococcus pneumonia , lungs abscess

• ไมจ าเปนตองตดตาม chest X ray ทกรายหลงรกษา ถาอาการหายด ยกเวนกรณดงน

• Atelectasis

• Round/ lobar pneumonia

• Empyema/ pleural effusion

• เดกทเปนปอดอกเสบมากเกน 3 ครง ควรไดรบการตรวจหาสาเหตเพมเตม เชน asthma, congenital lung

disease, immune deficiency

การสงตอผปวยทมภาวะหายใจลมเหลว

• พจารณาใสทอชวยหายใจ ระหวางสงตอ หากจ าเปน

• Optimum sedation (กรณใสทอชวยหายใจ): midazolam, Chloral hydrate, fentanyl

• Ambu bag with pressure monitoring

• อปกรณ suction และทอชวยหายใจส ารอง ขนาด

• อปกรณตดตามสญญาณชพ: oxygen saturation, heart rate, NIBP

เตรยมความพรอมในการใสทอชวยหายใจฉกเฉน หรอ CPR หลกการประเมน D-O-P-E

เมอคนไขมอาการแยลงทนท ขณะใสทอชวยหายใจ ควรนกถงสาเหตทพบได

บอย D-O-P-E

Displacement ทอชวยหายใจเลอนหลด

Obstruction ทอชวยหายใจอดตน

Pneumothorax ลมรวในชองเยอหมปอดเนองจากถงลมปอดแตก

Equipment malfunction อปกรณชวยหายใจมปญหา ขอตอ

การสงตอผปวยทมภาวะหายใจลมเหลว

Wheezing and asthma exacerbation

สาเหต เดกเลก < 5 ป เดกโต

Infection

Acute bronchiolitisViral induced wheeze PneumoniaSevere croup

PneumoniaBronchitisViral induced wheeze

Non infectionForeign body aspirationAllergic /anaphylaxis

AsthmaAllergic /anaphylaxis

Foreign body aspiration

สาเหตของการเกด wheeze เฉยบพลนในเดก

การรกษาเบองตน

Acute asthmatic or wheezing attack

Oxygen

Bronchodilator

Systemic steroids

Severe or life threatening

Rapid assessment : physical exam + SpO2

Nebulized ventolin q 20 min up to 3 dose Nebulized ventolin q 20 min x 3 dose

Add ipratropium bromide NB up to 3 dose

Give terbutaline sc if severe bronchospasm

Consider systemic steroids

•Discharge home •Ventolin MDI or oral form q 4-6 hr •Prednisolone 3-5 day (if indicated)•Follow up with in 1 weeks

Mild to moderate

Observe at ER at least 1 hr

Start systemic steroids

Admitted

Closed monitoring : V/S ,SpO2, conciousness, work of breathing

Continue bronchodilator Continue systemic steroids

improve

worsen/relapse

Oxygen supplement , keep SpO2 >95%

Initial bronchodilators in asthmatic attack

Salbutamol (ventolin) Ipratropium bromide

nebulization MDI(with spacer)

Nebulization MDI( with spacer)

Age < 6 yr 2.5 mg (1 NB) 2-6 puff 250 mcg 160 mcg

Age > 6yr 2.5-5 mg (1-2 NB) 4-6 puff 500 mcg 320 mcg

repeat q 20 mins in first hour then as needed

Add on SABA if severe attack Repeat q 20 min x 3 dose

การพนยา nebulization ทเหมาะสม

• ครอบหนากากใหแนบสนท กบหนา ใหกระเปาะพนยาอยในแนวดง

• ผสมยากบ normal saline เพอใหไดปรมาณรวมอยางนอย 4 มลลลตร

• เปด oxygen/air flow พนยาอยางนอย 6-8 ลตร/นาท

• ใชเวลาพนตอครง อยางนอย 10-15 นาท

• ประเมนอาการหรอฟงเสยงปอดหลงพนยาทกครง

nebulization with mouthpieceแนะน าส าหรบเดกอาย > 5 ปทรวมมอด

การใหยา systemic steroids

- Oral prednisolone 1-2 mg/kg/day

(max dose age < 2yr =20 mg, age 2-5 yr 30 mg, age > 6 yr 60 mg)

- Hydrocortisone 5 mg/kg/dose q 6 hr (max 250 mg/dose)

- Methylprednisolone 1-2 mg/kg/dose q 6 hr (max 60 mg/dose)

- รบใหทนท เรวทสด ตงแตหองฉกเฉน- ใหตอเนองอยางนอย 3-5 วน- การมไข ไมใชขอหามของการใหยา systemic steroids

Recurrent wheezing ทควรไดรบการตรวจประเมนและตดตามตอเนอง

• มอาการเปนบอยมากกวา 3 ครงในรอบปหรอมากกวา สองครงใน 6 เดอน

• หอบรนแรงตองนอนโรงพยาบาล หรอ ไดยา systemic steroids บอย

• เคยหอบจนตองใสทอชวยหายใจ

• อาการหอบไมคอยตอบสนองตอการพนยาหลอดลม

• มอาการไอหรอหอบ ในขณะทไมมอาการไข หรอหวดน ามากอน

• มภาวะภมแพอนๆ รวมดวย เชน ภมแพจมก แพนมวว หรอมประวตโรคหดในครอบครว

ปอดอกเสบ....ปองกนได

• การใหนมแมอยางนอย 6 เดอน

• หลกเลยงการอยในททมผคนหนาแนน เชน ศนยการคา โดยเฉพาะเดกเลก < 1 ป

• หลกเลยงปจจยเสยง ภาวะทพโภชนาการ

• หลกเลยง มลภาวะ เชน ควนบหร ควนไฟ ควนจากทอไอเสยรถยนต

• หลกเลยงไมใหเดกเลก คลกคลกบผ ปวย

วคซนปองกนปอดอกเสบ

• Influenza

• Haemophillus influenza type B

• Pneumococcal vaccine (IPD)

• Pertussis

• Varicella vaccine

• Measle vaccine

Pneumococcal vaccine Hib vaccine

เดกกลมเสยง = เดกทมภมคมกนบกพรอง ไมมมาม ธาลสซเมย โรคปอด โรคหอบหดรนแรง โรคหวใจ โรคตบ โรคไต เบาหวาน

เดกทอยใน Nursery ควรพจารณาการใหวคซน

เดกกลมเสยง = เดกทมภมคมกนบกพรอง ไมมมาม

แนะน าในเดกทวไป อายไมเกน 5 ป แนะน าในเดกทวไป อายไมเกน 2 ป

แนะน าการฉดวคซน Tdap ในหญงตงครรภ และผใหญ ผสงอาย ทใกลชดกบเดก

เดกทเสยงตอปอดอกเสบ จากเชอ pertussis

• เดกเลกอาย < 1 ป

• เดกทไดรบ pertussis vaccine ไมครบ (โดยเฉพาะ 3เขมแรก)

THANK YOU