Upaya peningkatan akses pelayanan BPJS Kesehatan pdf - 2.0 MB
Transcript of Upaya peningkatan akses pelayanan BPJS Kesehatan pdf - 2.0 MB
UPAYA PENINGKATKAN
AKSES PELAYANAN
TATI DENAWATI, S.Si, Apt, MHSMGrup MPKR
Seminar The Australian Awards Alumni Reference Group on HealthJakarta, 09 November 2015
OUTLINE
IPENGANTAR
TUGAS BPJS KESEHATAN DALAM JKN
3
- Membayarkan manfaat
- Membuat kesepakatan
dengan faskes
- Membuat atau
menghentikan kontrak
dengan faskes
- Memperoleh dana
operasional untuk
penyelenggaraan program
- Memberikan manfaat
kepada seluruh peserta
- Membentuk cadangan
teknis sesuai standar
praktik aktuaria
- Melakukan
dan/atau menerima
pendaftaran
peserta
- Memberikan nomor
identitas tunggal
- Melakukan
pengawasan dan
pemeriksaan
kepatuhan
- Mengenakan
sanksi
admisnistrasif
- Melaporkan
ketidakpatuhan
- Memungut &
mengumpulkan iuran
- Menagih pembayaran
iuran
- Mengelola dan
mengembangkan DJS
- Melakukan
pengawasan dan
pemeriksaan
kepatuhan
- Mengenakan sanksi
admisnistrasif
- Melaporkan
ketidakpatuhan
Keterangan :
Social Health Insurance (WHO Model)
= BPJS Kesehatan mengacu UU BPJS Pasal
10-13
Sumber : Peta Jalan JKN - DJSN
4
PROFESIONALISME PEMANGKU KEPENTINGAN DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM JKN
PESERTA
BPJS KESEHATAN
FASKES
REGULATOR
Profesional dalammenyelenggarakan JKN dengan
mengembangkan sistem pelayanankesehatan, sistem kendali mutu
pelayanan dan sistempembayaran Profesional dalam
membuat dan supervisipelaksanaan regulasi
tentang pola danbesaran tarif, besaraniuran,, paket benefit, dll
Profesional dalammemberikanpelayanan
(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)
BPJS KESEHATAN DALAM SISTEM KESEHATAN NASIONAL
Mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutupelayanan dan sistem pembayaranU
U N
o 40
/20
04
Risk pooling/ member
registration
Revenue/ Premium collection
Strategic purchasing
TUGAS
UU
No
24/2
011
Cost control
Quality control
Litba
ngke
s
SISTEM KESEHATAN
NASIONAL
Upaya
Kes
pem
biay
aan
SDM /
SDA
Yanfar
alkes
IT dan
informa
si
Pe
mb
erd
aya
an
Tercapainya derajatkesehatan yang setinggi-tingginya
Optimalisasi FKTP Optimalisasi Rujukan
Berjenjang Pembayaran klaim yang tepat
dan rasional TKMKB Promprev
Irisan denganRegulator
Pembayaranberbasis kinerja
Insentif/Disinsentif
BPJS turutserta
Pembayaranterhadap tarif
Pre requisite:1. Tarif normal
diterima khalayak2. Pembayaran
menghilangkanmoral hazard
Kontribusi iuran
TANTANGAN PROGRAM JKN
www.bpjs-kesehatan.go.id
Dinamikaregulasi
Ketersediaandan Mutu
Faskes/Nakes
Adverse selection dan
insurance effect
Peningkatanbiaya pelkesdan inefisiensipembiayaan
Kecukupan dankolektabilitas
iuranJKN
Perlu koordinasi dan kemitraan dengan pemangku kepentingan
lain
6
OUTLINE
IIPEMANFAATAN
PELAYANAN
JKN DAN KONTRIBUSI PERTUMBUHAN EKONOMI
8
http://health.kompas.com/read/2015/08/26/151800623/Benahi.Sistem.JKN
Penelitian Pusat Data Bisnis Indonesia (PDBI) selama tahun 2014, kontribusi JKN bagi ekonomi
Indonesia terdiri dari• industri Kesehatan 4,4 Triliun, • obat-obatan 1,7 Triliun,• lapangan kerja bidang kesehatan 4.2 Triliun• Konstruksi Rumah Sakit 8.36 Triliun
Jumlah itu belum termasuk belanja langsung
kebutuhan rumah sakit dan peningkatan
produktivitas tenaga kerja Indonesia.
Layanan JKN meningkatkan produktivitas tenaga
kerja Indonesia hingga lebih dari Rp 70.000 per
jam.http://www.beritasatu.com/kesehatan/301664-jkn-berkontribusi-rp-186-t-bagi-ekonomi-indonesia.html
BIAYA PELAYANAN KESEHATANJan 2014 s/d Agustus 2015
Sumber : Laporan Manajemen Des 2014 & Agustus 2015
Biaya pelkesTahun 2014 sebesar Rp 42,6 T
Tahun 2015 s.d Agustus sebesarRp. 36,4 T
9
ANIMO PENDAFTARAN PESERTA SANGAT BESAR
UTILISASI PELKES MENINGKAT
2014
Rasio klaim 104%
PEMANFAATAN JKN OLEH PESERTA
Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Pertama1. Tahun 2014 sebanyak 61.7 Juta2. S.d Agustus 2015 sebanyak 66,1 Juta
Kasus Rawat Inap Tingkat Pertama1. Tahun 2014 sebanyak 511 Ribu pasien2. S.d Agustus 2015 sebanyak 809 Ribu pasien
Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan1. Tahun 2014 sebanyak 21,3 Juta2. S.d Agustus 2015 sebanyak 25,4 Juta
Kasus Rawat Inap Tingkat Lanjutan1. Tahun 2014 sebanyak 4.2 Juta pasien2. S.d Agustus 2015 sebanyak 4.09 Juta pasien
10
127,8 Juta kunjungan keFasilitas KesehatanTingkat Pertama
1,4 Juta pasien Rawat Inapdi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
46,7 Juta pasien Rawat Jalandan 8,12 Juta pasien RawatInap di Rumah Sakit
Yang DIJAMIN OLEH BPJS KESEHATANSumber : Laporan Manajemen Des 2014 & Agustus 2015
Sumber data:
Laporan Rekapitulasi Master File Kepesertaan BPJS Kesehatan per 16 Oktober 2015*Rate: Bupel Mei 2015
PERTUMBUHAN PESERTA DAN TINGKAT UTILISASI FASKES RUJUKAN
11
Per 16 Oktober 2015: Jumlah peserta 153.284.145
117,053,970 117,553,328
119,404,294 121,002,583
122,661,673
124,553,040 126,056,213
127,251,791 128,913,679
130,591,701 131,496,746
133,423,653
135,739,984
138,524,669
141,102,294
143,090,641 144,921,185
147,675,544 149,410,923
150,995,735
152,173,216
115,000,000
120,000,000
125,000,000
130,000,000
135,000,000
140,000,000
145,000,000
150,000,000
155,000,000
Jml Peserta Total
Jml Peserta Total
Rate RJTL = 23,33* per mil atau sekitar 3,5 juta
kunjungan per bulan
Rate RITL: 3,86 per mil atau sekitar 587 ribu kasus per bulan
UC RJTL Rp287.990
UC RITL Rp4.553.000
Sumber data:
Laporan Rekapitulasi Master File Kepesertaan BPJS Kesehatan per 16 Oktober 2015
PERTUMBUHAN PESERTA PBPU
Dari total 13,6 Juta PekerjaBukan Penerima Upah (PekerjaMandiri), tingkat pemanfaatanlayanan sebesar :• 15,1 Juta kunjungan Rawat
Jalan Lanjutan dan• 2,96 Juta kasus Rawat Inap di
Rumah Sakit
Peserta yang mendaftar adalah peserta sakit, ketika sehat cenderung tidak lagi membayariuran
Adverse Selection & Kolektibiltas Iuran
369,121856,464
1,416,9301,920,366
2,680,352
3,465,4784,080,932
4,989,674
6,035,181
7,017,2317,634,687
9,052,859
9,877,93510,561,190
11,268,45111,803,107
12,283,37912,655,208
12,972,43713,294,099
13,641,469
300000.0
2300000.0
4300000.0
6300000.0
8300000.0
10300000.0
12300000.0
14300000.0
16300000.0
Jml Peserta PBPU
Jml Peserta
TOTAL JUMLAH PESERTA (semuasegmen) Per 16 Oktober 2015:
153.284.145
OUTLINE
IIIPERTUMBUHAN DAN KECUKUPAN FASKES
CHANGES IN UTILIZATION in Thailand :Primary secondary and tertiary 1997-2010
54.00%
46.100%
38.00%
29.00%
33.400%
35.700%
35.00%
24.00%
12.600%
18.200%
27.00%
46.00%
2010
2000
1987
1977
Regional H./General H. Community H. Rural Health Centres
(5.5)
(14,6)
(3,5)
(11,0)
(2,9)
(20,4)
(15,7)
(40,2)
(51,8)
(18,1)(33,4)
(78,0)
RS TERTIER RS SEKUNDER (Distrik) PUSKESMAS
Source : NHSO Thailand, Presentation 2015
PENGUATAN PELAYANAN PRIMER DAN SISTEM RUJUKAN
15
Jumlah FKTP bertambah sebanyak 3,572 atau22% dari awal tahun 2014
Rasio Dokter peserta ideal 1 : 5.000
Distribusi Faskes Belum Merata
DOKTER PRAKTIK PERORANGAN
KLINIK PRATAMA
PUSKESMAS50%
RS D PRATAMA0%
KLINIK POLRI3%
KLINIK TNI4%
PRAKTIK DOKTER GIGI
6%
Sumber Data :1. Luaran Aplikasi RefFaskes Online sd 30 September 20152. Luaran Hasil Perhitungan Kapitasi Sept 2015 (Grup OTI & Grup Kepesertaan)3. Laporan Profiling Divisi Regional
PENAMBAHAN FKTP KERJASAMATrend Pertumbuhan FKTP
15,420
16,053
17,492
17,673
18,347 18,510
16,047
16,831
18,437 18,644
19,436 19,619
14500
15500
16500
17500
18500
19500
20500
Jan 14 Juni 14 Des 14 Jan 15 Jun 15 Sep 15
Jum
lah
Fas
kes
Bulan
TOTAL TANPADRGTOTALDENGAN DRG
18.547
19,657
16
JUMLAH FASKES RUJUKAN
DATA BUKTgl 6 Okt-2015
SUDAH KERJA SAMA DENGAN
BPJS KESEHATAN
A B C D A B C D
1 Pemerintah Pusat
a. Kementerian
a.1 Kementerian Kesehatan 11 2 1 15 4 33
a.2 Kementerian Pendidikan 2 1 1 4
a.3 Kementerian Pertahanan 1 1
b. TNI
b.1 AD 1 9 22 37 69
b.2 AL 1 3 6 10 1 21
b.3 AU 3 5 8 1 17
c. Polri 1 4 22 13 40
2 Pemerintah Daerah
a. Pemerintah Provinsi 6 27 11 21 16 16 6 2 13 118
b. Pemerintah Kab/Kota 1 114 272 132 1 5 2 2 23 552
3 Swasta
a. Laba 84 264 312 1 11 83 26 52 833
b. Nirlaba 7 23 36 4 4 74
c. BUMN/BUMD* 3 23 15 2 43 21 258 651 584 34 37 95 35 90 1.805
RS UMUM RS KHUSUS KLINI
K
N
OKEPEMILIKAN
JENIS
TOTAL
TOTAL
Realisasi Kerja Sama: 70%
Target 2016: 80%
1 Pemerintah Pusat
- Kementerian 43 38 88
- TNI 125 107 86
- Polri 42 40 95
2 Pemerintah Daerah 673 634 94
3 Swasta 1.509 855 57
- BUMN/BUMD* 63 41 65
2.455 1.715 70 TOTAL
No KEPEMILIKANRS Online
(16-10-2015)
BPJS
Kesehatan
% Kerja
sama
www.bpjs-kesehatan.go.id17
TREN KERJA SAMA FKRTL SWASTABPJS KESEHATAN
-
200
400
600
800
1,000
1,200
1,400
1,600
1,800
2,000
Des-13 Mar-14 Jun-14 Sep-14 Des-14 Mar-15 Jun-15 Sep-15
FKRTL Kerja Sama FKRTL Swasta
FKRTL Des-13 Mar-14 Jun-14 Sep-14 Des-14 Mar-15 Jun-15 Sep-15
FKRTL Kerja Sama 1.109 1.441 1.551 1.592 1.681 1.739 1.783 1.815
FKRTL Swasta 346 557 586 617 652 821 853 865
Ket : Tidak termasuk Klinik Utama
48% dari FKRTL yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan adalah milik swasta 57% dari FKRTL milik swasta yang terdaftar sudah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
48%
TAHAPAN PENAMBAHAN FASKES
MAPPING PROFILING ANALISA KEBUTUHAN
KREDEN-SIALING
KESEPAKATAN
TARIFKONTRAK
www.bpjs-kesehatan.go.id
Permenkes No 71 Tahun 2013 pasal 5 ayat (2)
KREDENSIALING = VERIFIKASI PEMENUHAN PERSYARATAN FASKES
19
Meningkatkan ketersediaan dan aksesibilitas Faskes
Upaya standardisasi (kendali) mutu Faskes
TUJUAN
Meminimalisir efek “postcode lottery” yaitu: ketersediaan Faskes yang tidak merata
antar wilayah, dan; variasi mutu yang besar antar Faskes
Tercapai Equity of Access terhadap Pelayanan Kesehatan yang Efektif dan Efisien
MAPPING PROFILING ANALISA KEBUTUHAN
KREDEN-SIALING
KESEPAKATAN TARIF
KONTRAK
Mencegahunder/over
capacity
Memastikancompliance terhadap
persyaratan
Memotretkapasitas
(sarana danprasarana)
Mengikatkomitmen
kedua belahpihak
Analisisketersediaan
Faskes
MelibatkanAsosiasiFaskes
Sesuai tingkatutilisasi per daerah
KREDENSIALINGFASILITAS KESEHATAN
MUTLAK/ ADMINISTRASI sesuai
yang tertera dalamPermenkes No 71 Thn
2013
TEKNIS: SDM,
Sarana/PrasaranaLingkup Pelayanan
dan Komitmen
www.bpjs-kesehatan.go.id
Surat Ijin Operasional Surat Penetapan Kelas RS Surat Ijin Praktik (SIP) bagi nakes NPWP badan Sertifikat Akreditasi Pernyataan bersedia mematuhi
ketentuan JKN Perjanjian kerja sama dengan jejaring
(jika diperlukan)
Permenkes No 56 Tahun 2015 tentangKlasifikasi dan Perizinan RS, menetapkanklasifikasi Rumah Sakit didasarkan pada kriteriapaling sedikit per kelas RS yaitu:a. Pelayanan; jenis pelayanan spesialis dan sub
spesialis, jumlah tempat tidur tersediab. sumber daya manusia; jumlah tenaga medis
dan paramedisc. peralatan; jumlah dan standar peralatand. bangunan dan prasarana; standar
bangunan dan jenis prasarana
ACUAN KREDENSIALING
21
Linking quality to payment
Fairness! RS yang lebih berkualitasdibayar lebih dari yang
tidak berkualitas
Quality oriented competitiveness!
Mendorong Faskes untukmemberikan pelayanan
yang lebih baik
Contoh indikator performance: Mortality rate* Nosocomial infection rate* Prophylactic Antibiotic Use* Readmission rate* Length of Stay* Caesarean Section Rate* Miscoded Claim Ratio
*WHO, 2007: PATH Project (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals
KERJASAMA MULTI STAKEHOLDERS
MUTU PELAYANAN PERLU TERHUBUNGKAN DENGAN SISTEM PEMBAYARAN, SESUAI AMANAT UU NO 40 TAHUN
2004
WHAT NEXT?
OUTLINE
VPENUTUP
HARAPAN BPJS KESEHATAN
*Adaptasi dari Pongpirul and Robinson, Hospital Manipulation in DRG System. 2013
Penguatan “Check &
Balance Mechanism”
Peran semua pihak
dalam monitoring,
pembinaan dan evaluasi
pelayanan kesehatan
Memastikan mutu
pelayanan dan akurasi
pembiayaan
23
Terima kasih
Kartu Indonesia Sehat
Kalau Gotong royong, Semua Tertolong
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
(Akun Resmi)
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan bpjskesehatan
Sebaran Jumlah Peserta Terdaftar
Berdasarkan Tipe FKTP
No Jumlah PesertaRS Kelas D
PratamaTOTAL
1 < 1000 196 1.494 1.285 189 18 4 3.186
2 1001 - 2000 162 917 708 365 30 1 2.183
3 2001 - 3000 100 627 433 516 35 1 1.712
4 3001 - 4000 76 418 317 552 47 1 1.411
5 4001 - 5000 73 289 233 513 68 1.176
6 5001 - 6000 73 195 188 512 64 1.032
7 6001 - 7000 53 82 149 466 57 807
8 7001 - 8000 53 37 124 480 78 772
9 8001 - 9000 35 24 95 422 63 639
10 9001 - 10000 48 13 96 366 55 578
11 > 10000 145 21 397 4.003 695 5.261
Dokter Praktek
Perorangan
Klinik
Pratama
Dokter
GigiPuskesmas
Puskesmas
Rawat Inap
Puskesmas cenderung > 10.000 peserta; dokter & klinik cenderung < 1.000
Sumber : BOA pengolahan Juli 2015
PER BPJS KESEHATAN 2/2015 VS PER BPJS KESEHATAN 3/2015
NORMA KAPITASI
Keterangan PerBPJS No 2/2015 PerBPJS No 3/2015
Kriteria Norma Berdasarkan:1. Ketersediaan SDM2. Kelengkapan sarpras3. Ruang lingkup pelayanan(Permenkes No 59 Tahun 2014)
Kriteria norma mengacu padaketentuan sebelumnya yang berlaku:Mengacu pada hasil seleksi & kredensialing berdasarkanketersediaan nakes
Penentu besaranKapitasi
1. Jumlah Tenaga kesehatan2. Rasio dokter : peserta terdaftar
(ideal 1 : 5,000) 3. Waktu pelayanan (ideal 24 jam)Pasal 4 sd 30 Per BPJS 2/2015
Kriteria norma mengacu padaketentuan sebelumnya yang berlaku:Ketersediaan tenaga kesehatan
Pemberlakuan 1. Seluruh Puskesmas mulai 1 Agustus2015 kecuali DTPK
2. Seluruh FKTP selain Puskesmaspaling lambat 1 Januari 2017 kecuali DTPK
1. Penundaan pemberlakuan untukdilakukan penyempurnaan
2. Penyempurnaan paling lambat 6 bulan
Kekurangan dan kelebihan atas pembayaran kapitasi bulan Agustus dan BulanSeptember 2015 berdasarkan Per BPJS 2 Tahun 2015 dibayarkan pada kesempatanpertama sesuai prosedur yang berlaku
PER BPJS KESEHATAN 2/2015 VS PER BPJS KESEHATAN 3/2015
KAPITASI BERBASIS PEMENUHAN KOMITMEN PELAYANAN
Keterangan PerBPJS No 2/2015 PerBPJS No 3/2015
Ketentuan KBK Mengacu pada pasal 31 sd 40 Peraturan BPJS kesehatan No 2 Tahun 2015
Mengacu pada pasal 31 sd 40 Peraturan BPJS kesehatan No 2 Tahun 2015
Pemberlakuan 1. Puskesmas wilayah IbukotaProvinsi sejak 1 Agustus 2015
2. Seluruh Puskesmas mulai 1 Januari2016 kecuali DTPK
3. Seluruh FKTP lain non Puskesmasmulai 1 Januari 2017 kecuali DTPK
1. Puskesmas wilayah IbukotaProvinsi selambatnya 1 Januari2016
2. Seluruh Puskesmas dan FKTP lain non Puskesmas selambatnya 1 Januari 2017 kecuali DTPK
Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanana dapat dilaksanakan sebelum bataswaktu yang ditetapkan berdasarkan KESEPAKATAN antara BPJS Kesehatan denganAsosiasi Faskes dan Dinas Kesehatan serta FKTP
28
Mekanisme pendaftaran peserta peroranganPerBPJS Nomor 1 Tahun 2015Pasal 7
2) Peserta menandatangani pernyataan persetujuan untukmelakukan pembayaran iuran pertama melalui nomorvirtual account paling cepat 14 (empat belas) hari kalendersetelah nomor virtual account diterima
3) …. 4) …5) dst11) Jaminan Pelayanan Kesehatan hanya dapat diberikan
setelah peserta melakukan pembayaran iuran pertama
PerBPJS No 1 Thn 2015