U.O. Chirurgia II Ospedale S. Chiara - Trento Direttore Prof. Claudio Eccher Il trattamento...
-
Upload
doriano-carnevale -
Category
Documents
-
view
216 -
download
0
Transcript of U.O. Chirurgia II Ospedale S. Chiara - Trento Direttore Prof. Claudio Eccher Il trattamento...
U.O. Chirurgia IIOspedale S. Chiara - Trento
Direttore Prof. Claudio Eccher
Il trattamento chirurgico dei tumori differenziati della
tiroide:nostra esperienza
IstotipoIstotipo
PapillarePapillare
FollicolarFollicolaree
PrevalenPrevalenzaza
60 %60 %
20 %20 %
EtàEtà
40-45 40-45 aa.aa.
50 aa.50 aa.
Sopr.a 10 Sopr.a 10 aaaa
95 %95 %
80-95 %80-95 %
Ca. differenziato tiroideCa. differenziato tiroide
Età > 40 anniEtà > 40 anni Sesso maschileSesso maschile Invasione locale,extracapsulareInvasione locale,extracapsulare Metastasi a distanzaMetastasi a distanza Basso grado di differenziazioneBasso grado di differenziazione Istotipo follicolareIstotipo follicolare AngioinvasivitàAngioinvasività Non associazione con tiroidite Non associazione con tiroidite linfocitaria linfocitaria (nei ca. papillari)(nei ca. papillari)Metastasi ai linfonodi regionali (?)Metastasi ai linfonodi regionali (?)
Fattori prognostici sfavorevoli Fattori prognostici sfavorevoli nei ca. differenziati della tiroidenei ca. differenziati della tiroide
ChirurgChirurgiaia
Tumori differenziati della tiroide: Tumori differenziati della tiroide: quale chirurgia?quale chirurgia?
aggressiaggressivava
conservaticonservativava
Il cancro è bilaterale nel 30-85% dei pz.; più dell’ Il cancro è bilaterale nel 30-85% dei pz.; più dell’ 80% dei pz con ca. papillare presenta, 80% dei pz con ca. papillare presenta, quantomeno,quantomeno,
un cancro microscopico nel lobo controlateraleun cancro microscopico nel lobo controlaterale
La recidiva del cancro della tiroide si manifesta La recidiva del cancro della tiroide si manifesta nelnel
lobo controlaterale nel 4.7-24% dei casi (media lobo controlaterale nel 4.7-24% dei casi (media 7%)7%)
Metà dei pazienti che sviluppano una recidiva di Metà dei pazienti che sviluppano una recidiva di cancro della tiroide muore a causa di questa cancro della tiroide muore a causa di questa malattiamalattia
Razionale della tiroidectomia totale (Clark, 1982)Razionale della tiroidectomia totale (Clark, 1982)
La percentuale di recidiva dopo tiroidectomia La percentuale di recidiva dopo tiroidectomia totaletotale
è minore rispetto ad altri interventi è minore rispetto ad altri interventi
In alcune casistiche la sopravvivenza per ca.In alcune casistiche la sopravvivenza per ca. clinicamente significativi (> 1.5 cm) è maggiore clinicamente significativi (> 1.5 cm) è maggiore dopodopo
tiroidectomia totale rispetto ad altre proceduretiroidectomia totale rispetto ad altre procedure
E’ meno probabile la trasformazione di un ca. E’ meno probabile la trasformazione di un ca. benben
differenziato in una forma anaplasticadifferenziato in una forma anaplastica
Razionale della tiroidectomia totale (Clark, 1982)Razionale della tiroidectomia totale (Clark, 1982)
Può essere usato lo iodio radioattivo per la Può essere usato lo iodio radioattivo per la diagnosi diagnosi
e il trattamento dei residui microscopici e dellee il trattamento dei residui microscopici e delle metastasi, nonché per il trattamento delle metastasi, nonché per il trattamento delle recidiverecidive
Può essere usato il dosaggio della tireoglobulinaPuò essere usato il dosaggio della tireoglobulina per il monitoraggio della recidiva o persistenza per il monitoraggio della recidiva o persistenza di di
malattiamalattia
Il paziente non sottoposto a tiroidectomia totaleIl paziente non sottoposto a tiroidectomia totale deve comunque assumere ormoni tiroidei a deve comunque assumere ormoni tiroidei a scoposcopo
soppressivosoppressivo
Razionale della tiroidectomia totale (Clark, 1982)Razionale della tiroidectomia totale (Clark, 1982)
Razionale delle tiroidectomie non totaliRazionale delle tiroidectomie non totali
Il nervo ricorrente e le paratiroidi sono protetteIl nervo ricorrente e le paratiroidi sono protette conservando un piccolo residuo posteriore di conservando un piccolo residuo posteriore di tiroidetiroide
Ogni lesione palpabile controlaterale viene Ogni lesione palpabile controlaterale viene
comunque comunque rimossarimossa
La trasformazione anaplastica è estremamente La trasformazione anaplastica è estremamente rararara
(< 1% dei casi)(< 1% dei casi)
Razionale delle tiroidectomie non totaliRazionale delle tiroidectomie non totali
Il reintervento per la rimozione di una recidiva Il reintervento per la rimozione di una recidiva tumorale è estremamente raro quando tutta latumorale è estremamente raro quando tutta la lesione sia stata rimossa macroscopicamentelesione sia stata rimossa macroscopicamente al primo interventoal primo intervento
In ogni caso anche dopo tiroidectomia totale laIn ogni caso anche dopo tiroidectomia totale la scintigrafia rileva residui persistenti nel 60-74% scintigrafia rileva residui persistenti nel 60-74% deidei
casicasi
Il dosaggio della tireoglobulina può comunque Il dosaggio della tireoglobulina può comunque essereessere
utilizzato dopo una combinazione di chirurgia e I-utilizzato dopo una combinazione di chirurgia e I-131 131
ablativoablativo
Vantaggi della tiroidectomia totaleVantaggi della tiroidectomia totale
Minor rischio di ripresa localeMinor rischio di ripresa locale della malattiadella malattia
Migliore possibilità di monitorareMigliore possibilità di monitorare i pazienti trattati (follow up)i pazienti trattati (follow up)
Ottimale integrazione Ottimale integrazione diagnostico-diagnostico-
terapeutica con l’impiego dello I-terapeutica con l’impiego dello I-131131
Svantaggi della tiroidectomia totaleSvantaggi della tiroidectomia totale
Maggiore rischio di lesioni iatrogeneMaggiore rischio di lesioni iatrogene
Possibilità di rischi da isotopoterapia ?Possibilità di rischi da isotopoterapia ? (leucemie ?, secondi tumori ?, infertilità ?)(leucemie ?, secondi tumori ?, infertilità ?)
Necessità di assumere ormoni tiroideiNecessità di assumere ormoni tiroidei indefinitivamenteindefinitivamente
Tiroidectomie totaliTiroidectomie totali
Tiroidectomie subtotaliTiroidectomie subtotali
LobectomieLobectomie
82 %82 %
78 %78 %
89 %89 %
Sopravvivenza dopo tiroidectomia parzialeSopravvivenza dopo tiroidectomia parziale: : Wanebo 1998Wanebo 1998
347 pz con ca. differenziato: sopravvivenza a 10 aa
Nessuna differenza Nessuna differenza in sopravvivenza in sopravvivenza fra fra
i vari tipi di i vari tipi di trattamento trattamento chirurgicochirurgico
Sopravvivenza dopo tiroidectomia parzialeSopravvivenza dopo tiroidectomia parziale: : Cunningham 1990Cunningham 1990
2282 pz con ca. differenziato: sopravvivenza a 10 aa
Complicanze dopo tiroidectomia totaleComplicanze dopo tiroidectomia totale
Autore Paz.ti % ParalisiTransitoria
% Paralisipermanente
Jacobs 213 0,9 0
Zornig 887 4,7 1,4
Riddell 1700 2,0 1,7
Kark 325 2,2 1,5
Hawe 1011 2,8 0,3
4136 2,7 1,2
Paralisi ricorrenziale con identificazionedel nervo laringeo inferiore
Complicanze dopo tiroidectomia totaleComplicanze dopo tiroidectomia totale
Autore Paz.ti % ParalisiTransitoria
% Paralisipermanente
Martensson 514 13 6,6
Gollwitzer 1146 6 3,8
Pimpl 4154 8,7 6,6
Schacht 1274 8,5 4,6
Roulleau 987 3,5 1
8075 7,9 5,2
Paralisi ricorrenziale senza identificazionedel nervo laringeo inferiore
LinfoadenectomiLinfoadenectomiaa
Tumori differenziati della tiroide Tumori differenziati della tiroide
sistematisistematicaca
““a la a la dèmande”dèmande”????
AutoreAutore
Hay (93)Hay (93)
Cunningham Cunningham (90)(90)
Steimuller Steimuller (98)(98) Jacob (89)Jacob (89)
N° pzN° pz
17791779
22822282
139139
165165
La La linfoadenectomilinfoadenectomia non modifica a non modifica
la prognosila prognosi
Tumori differenziati della tiroide: linfadenectomiaTumori differenziati della tiroide: linfadenectomia
Pazienti Pazienti N+N+
Pazienti Pazienti N-N-
SopravviveSopravvivenzanza
5 anni5 anni
93 %93 %
95 %95 %
Tumori differenziati della tiroide: linfadenectomiaTumori differenziati della tiroide: linfadenectomia
SopravviveSopravvivenzanza
10 anni10 anni
84 %84 %
76 %76 %
Coburn 1992Coburn 1992
Sì alla Sì alla dissezione di dissezione di
principioprincipio
Sistematica linfadenectomiaSistematica linfadenectomiadel comparto centraledel comparto centrale
Incremento del rischio di Incremento del rischio di lesione ricorrenziale nellelesione ricorrenziale nellelinfadenectomie eseguitelinfadenectomie eseguite
dopo tiroidectomiadopo tiroidectomia
IndicazioniIndicazionialla alla linfadenectomia del comparto centralelinfadenectomia del comparto centrale
No alla No alla dissezione di dissezione di
principioprincipio
Interessamento macro o microscpico Interessamento macro o microscpico deidei
linfonodi latero cervicali linfonodi latero cervicali (clinica/ecografia/agoaspirato):(clinica/ecografia/agoaspirato):
linfadenectomia l-c conservativalinfadenectomia l-c conservativa
Indicazione mirataIndicazione mirata
IndicazioniIndicazionialla alla linfadenectomia latero-cervicalelinfadenectomia latero-cervicale
Quale futuro ?Quale futuro ?
Linfonodo sentinella eLinfonodo sentinella e cancro tiroideo cancro tiroideo
U.O. Chir. Gen. II (Dir. Prof. C. Eccher) - TrentoU.O. Chir. Gen. II (Dir. Prof. C. Eccher) - Trento 1995 - 20041995 - 2004
1086 1086 Interv. complessiviInterv. complessivi 148148
ca. tiroideca. tiroide
Tumori della tiroide: Tumori della tiroide: nostra casisticanostra casistica
134 diff erenziati 6 midollari
4 anaplastici 1 insulare
1 squamoso 1 schwannoma
1 metastatico
148 pazienti148 pazienti
Tumori della tiroide
109 papillari (81%) 21 follicolari (16%)
4 Hurtle (3%)
134 ca. differenziati134 ca. differenziati
Tumori della tiroide
Età mediaEtà media 48.4 anni 48.4 anni
RapportoRapporto M/FM/F 1:4 1:4
Tumori della tiroide:forme differenziate
Suddivisione in stadi (TNM 2002)Suddivisione in stadi (TNM 2002)
I I 102102 (76.2 %) (76.2 %)II II 1414 (10.4 %) (10.4 %)III III 99 (6.7 %) (6.7 %)IV IV 99 (6.7 %) (6.7 %)
Tumori della tiroide:forme differenziate
N+N+ = 19 paz.= 19 paz. (14%)(14%)
M+M+ = 3 paz.= 3 paz. (ossee, 2 foll. + 1 pap.)(ossee, 2 foll. + 1 pap.) (2.2%)(2.2%)
MultifocalitàMultifocalità = 18 paz.= 18 paz. (tutti pap., 2 bilat.)(tutti pap., 2 bilat.) (13.4%)(13.4%)
MicrocarcinomiMicrocarcinomi = 32 paz. = 32 paz. (23.8%)(23.8%)
Ca. incidentaliCa. incidentali = 29 paz.= 29 paz. (21.6%; 2.6% su tot.int.)(21.6%; 2.6% su tot.int.)
Mortalità (follow-up)Mortalità (follow-up) = 0= 0
Tumori della tiroide:forme differenziate
Tiroidectomia totale 106 (79%)Tiroidectomia sub-totale 4Lobo-istmectomia 12Lobectomia 10Nodulectomia* 2
* 1) – K recidivo dopo TT, proveniente da altro Centro, escluso dai computi successivi 2) – nodo del lobo piramidale (=K > totalizzazione)
Tumori differenziati:Tumori differenziati:trattamento chirurgicotrattamento chirurgico
Tumori differenziati:Tumori differenziati:trattamento chirurgicotrattamento chirurgico
Indicazioni preoperatorie all’intervento ditiroidectomia totale (n° 106):
K 69K occulto 1 73,6%Sospetto K 8
Struma 18Nodi 7 26,4%Basedow 3
Indicazioni alla lobo-istmectomiao alla lobectomia:
Nodi solitari voluminosi o sospetti per K(istologico intraoperatorio non dirimente)
10 K follicolariL-I + L = 22 10 k papillari
2 k Hurtle
Tumori differenziati:Tumori differenziati:trattamento chirurgicotrattamento chirurgico
Pazienti non trattati con TT: interventi di totalizzazione
21 su 27 pazienti non trattati con TT
n° 2 K Reperti istologici n° 19 no K
Tumori differenziati:Tumori differenziati:trattamento chirurgicotrattamento chirurgico
6 Pazienti non trattai con TT e non sottoposti a totalizzazione
3 paz. per decisione volontaria 3 paz. per microcarcinoma
Tumori differenziati:Tumori differenziati:trattamento chirurgicotrattamento chirurgico
Follow-up pazienti non totalizzati
3 paz. che hanno rifiutato la totalizzazione:
2 T1 + 1 T2
No recidive
1 paz. (T1): reintervento dopo 8 m. per nodo sospetto: no K; bene a distanza di 18 m.
Tumori differenziati:Tumori differenziati:trattamento chirurgicotrattamento chirurgico
Follow-up pazienti non totalizzati
3 paz. con microcarcinoma:
cm 0.2, 0.4, 0.8
2 paz. bene a distanza di 4 a. e 10 a.
1 paz. (0.8): reintervento per recidiva dopo 2 a. e 9 m.; bene a distanza di 3 a.
Tumori differenziati:Tumori differenziati:trattamento chirurgicotrattamento chirurgico
Linfadenectomia delcomparto centrale (di principio):
Si: 104 (78%)(83 TT + 21 totalizzazioni)
No: 29(TT con ca. incidentale;
no recidive)
Tumori differenziati:Tumori differenziati:linfadenectomialinfadenectomia
Linfadenectomia latero-cervicaleconservativa (per N+ L-C):interventi sincroni alla TT
Tumori differenziati:Tumori differenziati:linfadenectomialinfadenectomia
7 L. l-c monolaterali
4 L. l-c bilaterali11 (8.2 %)
Linfadenectomia latero-cervicaleconservativa:
1 intervento per recidiva linfonodale l-cdopo 2 anni da TT +
Linfadenectomia del comparto centrale(K pap.T2; follow-up: bene dopo 1 anno)
Tumori differenziati:Tumori differenziati:linfadenectomialinfadenectomia
Risultati linfadenectomia (104 interventi):
19 pazienti N+ (18.2%)
7 N+ del solo comparto centrale
12 anche N+ linfonodi L-C (4 bilaterali)
Tutti ca. papillari: 5 multifocali 2 microcarcinomi (1 ca. occulto con N+ L-C)
Tumori differenziati:Tumori differenziati:linfadenectomialinfadenectomia
2 pazienti su 134 (1.5%) 1 recidiva locale dopo lobo-istmectomia con microcarcinoma incidentale di 0.8 cm
1 recidiva linfonodale L-C dopo TT + linfadenectomia del comparto centrale per ca. papillare T2
Follow-up chirurgico:Follow-up chirurgico:reinterventi per recidivareinterventi per recidiva
Nostra casistica: complicanzeNostra casistica: complicanze
Lesione ricorrenziale transitoria
4 paz.ti 3%
Lesione ricorrenziale permanente
0 paz.ti
Ipoparatiroidismo transitorio
10 paz.ti 7.6%
Ipoparatiroidismo permanente
2 paz.ti 1.5%
ConclusioniConclusioni
Riteniamo che la tiroidectomia totale associata alla linfadenectomia del comparto centrale rappresenti l’intervento di scelta per il trattamento chirurgico del cancro differenziato della tiroide.
Solo per microcarcinomi monofocali, nei casi in cui sia stata praticata una lobectomia o una lobo-istmectomia, si considera sufficiente l’intervento conservativo.
La linfadenectomia latero-cervicale conservativa trova indicazione nelle localizzazioni linfonodali latero-cervicali clinicamente evidenti.
Theodor Emil KocherTheodor Emil Kocher
(Berna 1841-1917)
Il carcinoma della Il carcinoma della tiroide ha tiroide ha
un’incidenza di un’incidenza di 35-60 35-60
casi/milione/annocasi/milione/anno con un rapporto con un rapporto
M/F di 1:3M/F di 1:3
MorbilitMorbilitàà
0,1-3,7/100.000 ab. 0,1-3,7/100.000 ab. MM
Epidemiologia ca. differenziato della tiroideEpidemiologia ca. differenziato della tiroide
MortalitMortalitàà 0,6-2/100.000 ab. F0,6-2/100.000 ab. F
0,4-9,6/100.000 ab. 0,4-9,6/100.000 ab. FF
0,3-1,5/100.000 ab. 0,3-1,5/100.000 ab. MM
In italia vengono diagnosticati 5000 nuovi casi l’anno
Colloide scarsamente rappresentataColloide scarsamente rappresentata Cellularità molto rappresentataCellularità molto rappresentata Aspetti microfollicolari piuttosto che Aspetti microfollicolari piuttosto che macrofollicolarimacrofollicolari Spiccata disorganizzazione cellulareSpiccata disorganizzazione cellulare (gruppi cellulari affollati, tridimensionali, follicoli irregolari, incremento delle cellule singole) Spiccate atipie cellulari Spiccate atipie cellulari (pleiomorfismo, allargamento dei nuclei, cromatina a grana grossa, irregolare, nucleoli prominenti o multipli, figure mitotiche atipiche)
Citologia con ago sottile nelle neoplasie follicolari Citologia con ago sottile nelle neoplasie follicolari della tiroide: caratteri sospetti per forme malignedella tiroide: caratteri sospetti per forme maligne
Carcinoma Adenoma
Neoplasie follicolari della tiroide: FNANeoplasie follicolari della tiroide: FNA
invasione capsulare invasione vascolare
CARCINOMA FOLLICOLARE DELLA TIROIDECARCINOMA FOLLICOLARE DELLA TIROIDECriteri di diagnosticiCriteri di diagnostici
AutoreAutore
Tsang (98)Tsang (98)
Lerch (97)Lerch (97)
Steimuller Steimuller (00)(00) Wanebo (98)Wanebo (98)
N° pzN° pz
382382
500500
139139
347347
Sopravv.Sopravv.%%
a 5 aaa 5 aa
--
9292
9292 --
Sopravv.Sopravv.%%
a 10 aaa 10 aa
93 %93 %
--
8989
8282
Sopravvivenza dopo tiroidectomia totaleSopravvivenza dopo tiroidectomia totale
N+ dei linfonodi cervicali nel ca. diff. = 10 – 84%
Micrometastasi nel 46 - 82% dei linfonodi asportati ma molte micrometastasi non diventeranno clinicamente evidenti; infatti:
Recidiva linfonodale per pazienti non sottoposti a linfadenectomia: 7 – 15%
Non differenze significative in termini di sopravvivenza tra N+ e N-
Indicazioni alla linfadenectomia:dati della letteratura
Per alcuni Autori maggiore frequenza di recidiva (locale e a distanza) per gli N+; per altri questa differenza non c’è o non è statisticamente significative
Autori giapponesi: aggressivi sui linfonodi (linfadenectomie l-c profilattiche), ma non sulla tiroide (minori indicazioni alla tiroidectomia totale). No I-131
La maggior parte degli Autori occidentali consiglia la linfadenectomia l-c solo in presenza di linfonodi clinicamente positivi
Indicazioni alla linfadenectomia:dati della letteratura