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Unruhe, Neuroirritabilität und Spastik bei neurologischen
Erkrankungen
Datteln 19.März 2015
Peter Weber
Abteilung Neuro- und Entwicklungspädiatrie
Universitäts-Kinderspital beider Basel
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Leit-Symptome der Unruhe und Irritabilität
• Unruhiger Schlaf mit häufigem nächtlichem Erwachen
• Gestörter Tag-/Nacht-Rhythmus
• Unklare Schrei-Episoden
• Irritierbarkeit durch äussere Stimuli: z.B. Lagerung, auditive Reizvielfalt, Lautstärke, spezielle Lichteffekte, spezielle taktile Reize v.a. oral/perioral
• Episodische / einschiessende Spastik
• Erbrechen mit vor- und nachgängiger Unruhe (weinen/motorische Unruhe)
• Vegetative Symptome: anfallsartige Hautrötung, Schwitzen, Thermo-Regulationsstörung (Hypo-/Hyperthermie)
• Aggressives/auto-aggressives Verhalten (beissen, kratzen, schlagen)
UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 3
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UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 4
Pizur-Barnikow et al., 2011
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Neurologische Erkrankungen mit stark eingeschränkter Kommunikationsfähigkeit• schwerer Zerebralparese z.B. infolge
- Kongenitaler Infekte
- Peripartaler Asphyxie
- Zerebralen Malformationen
• Z.n. Beinahe-Ertrinkungsunfällen /Asphyxien anderer Genese
• Z.n. schweren Schädel-Hirn-Traumata
• Neurometabolische Erkrankungen/Neurodegeneration UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 5
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Frontales AugenfeldWillkürliche Augenbewegungen
Roth & Saykin 2004
Exekutive FunktionenSuppl.-motorische ArealeProgramm, Planung, Kontrolle motorischer Handlungen
Verhaltensregulierung als Frontalhirnfunktion
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DLPFCWorking memoryProblemlösestrategienSelbstkontrolleHandlungsplanungKognitive Flexibilität
Roth & Saykin 2004
Verhaltensregulierung als Frontalhirnfunktion
Orbitofrontaler CortexResponse inhibitionEmotionale Regulation
Anteriorer G. cinguliZielgerichtetes VerhaltenMonitoring AntwortkonflikteEmotionskontrolleWillentliche Aufmerksamkeitslenkung
Exekutive Funktionen
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Neurobiologie der Impulskontrollstörung bei morphologisch hirngesunden Kindern
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Neurobiologie der Impulskontrollstörung bei Kindern mit morphologischen Hirnschädigungen
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Ursachen
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Ursachen• Intrinsische Verhaltensdysregulation
• Stimulation (Hyperstimulation vs. Hypo-Stimulation)
• Schmerzen
UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 11Zernikow et al 2009
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Schmerzformen bei unruhigen Kindern mit eingeschränkter Kommunikationsfähigkeit
UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 12Hauer 2010
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Schmerz-Messung bei Kindern mit eingeschränkter Kommunikationsfähigkeit
UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 13Hechler et al., 2009
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Ursachen• Intrinsische Verhaltensdysregulation
• Stimulation (Hyperstimulation vs. Hypo-Stimulation)
• Schmerzen
• Epileptogen
• Iatrogen (z.B. medikamentös)
• psychosozial
UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 14
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UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 15
Häufigkeit
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Prävalenz von ICD-Diagnosen bei intelligenz-geminderten (IM) und normal intelligenten Kindern
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Emerson 2003, N=10438
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Prävalenz verschiedener Verhaltensauffälligkeiten bezogen auf den Grad der Behinderung
UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 17Emerson 2003, N=10438
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Häufigkeit Verhaltensauffälligkeiten bei zerebralparetischen Patienten
UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 18
Erwachsene(N=43)
Kinder(N=36)
p-Wert
Rückzugsverhalten 9.6 19.4 0.263Körperliche Beschwerden 19.3 11.1 0.345Ängstlich/depressiv 19.4 5.6 0.082Soziale Interaktionsprobleme 32.3 33.3 0.926Denkstörung/Zwänge 19.3 25.0 0.580Aufmerksamkeitsprobleme 32.4 36.1 0.826Dissoziales Verhalten 3.2 2.8 0.914Aggressives Verhalten 3.2 8.3 0.379
% pathologischer Werte im Child Behavior Checklist
Weber et al., 2014
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Frequenz von Verhaltensauffälligkeiten bei entwicklungsretardierten Personen
UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 19
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Frequenz von Verhaltensstörungen bei entwicklungsretardierten Personen
UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 20
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UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 21
Häufigkeit Schmerz und CP
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UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 22
Arch Disease Child, 2013
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UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 23
Arch Disease Child, 2013
selbst Eltern
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UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 24
ManagementVerhaltensintervention und
Pharmakologie
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UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 25
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Indikation Psychopharmakotherpie bei Kindern mit Intelligenzminderung
UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 26
Hennicke 2005 , N=57 Kliniken
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Pharmakologische Beeinflussung der Neuroirritabilität/Schmerzen
• Neuroleptika
• Anticonvulsiva
• Benzodiazepine
UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 27
Behandlung der
Neuroirritabilität/Unruhe/ SchmerzenVerhaltensauffälligkeit
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Neuroleptika
UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 28
Aman et al., 2004
Non - Neuroleptika
GabapentinPregabalin– reguliert Ca-Kanal-Untereinheiten - GABAerg
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Häufig verwendete Psychopharmaka im Kindesalter
UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 29
Hässler, 2012
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Nebenwirkungsprofil der Psychopharmakotherapie
UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 30
Hässler, 2012
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Psychopharmaka und Hyperprolaktinämie
UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 31
Montgomery et al., 2004
Gefahren der Hyperprolaktinämie:Kardial: sekundär Effekte durch Hypo-Testosteronämie und –Oestrogenämie
Ossär: Abnahme der Knochendichte (Osteoporose)
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Probleme der Psychopharmakotherapie bei behinderten Kindern
UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 32
Hässler, 2012
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UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 33
Deb et al., 2009
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UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 34
Deb et al., 2009
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UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 35
Richdale et al.,2000MacCrosain et al. 2009Bartlett et al., 1989Didden et al., 2002Robinson et al, 2004Keenan et al., 2007Piazza et al., 2008 Quine et al., 1991
Cotton et al., 2006
Schlafstörung –mixed group
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• > 2/3 behinderter Kinder leiden an Schlafstörungen
• Prävalenz und Typ der Schlafstörung ist eher zum grad der Hirnschädigung als zur Ursache assoziiert
• Ein gestörter Schlaf-Wach-Zyklus findet sich v.a. bei Kindern mit globaler oder schwerer zerebraler Schädigung, v.a. auch bei Einbezug des Hirnstammes und/oder Mesencephalons
• Interventionen zur Verbesserung bedürfen der Berücksichtigung von physischen, psychologischen und sozialen Einflussfaktoren
• Schlafstörungen haben eine starken impact auf die Lebensqualität des Kindes und seiner Umwelt
• Der Einsatz standardisierter Messinstrumente ist relevant für die objektive Erfassung der Schlafstörung und seiner Dynamik
UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 36
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Management von Schlafstörungen behinderter Kinder
Nicht-medikamentöse interventionCo-Sleeping
Massage
Lichttherapie
Verhaltenstherapeutische Verfahren
Entspannungstraining
Schlaftagebuch
Schlaf-/Wach-Struktur
Medikamentöse InterventionMelatonin
Neuroleptika
Homöopathische Mittel
UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 37
2015
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Take home message
• Bei neurologisch kranken Kindern mit eingeschränkter
Kommunikationsmöglichkeit findet sich deutlich häufiger eine
irritiertes, unruhiges, gestörtes Verhalten mit aggressiven und/oder
auto-aggressiven Elementen
• Primäres Ziel ist die Suche nach der Ursache: intrinsisch vs. sekundär
– dabei gilt es v.a. behandelbare Ursachen auszuschliessen
• Im Rahmen der Behandlung ist oftmals eine kombiniertes
psychosoziale, verhaltenstherapeutische und medikamentöse
Intervention erforderlich
UKBB, Peter Weber ; Datteln, 19.03.2015 Seite 38