UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE · - sinteza kolagenskih beljakovinskih vlaken; -...

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI PREPREČEVANJU NASTANKA OSTEOPOROZE

(Diplomsko delo)

Maribor, 2008 Teja Lesjak

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

Mentor: predav. Mateja Lorber, uni. dipl. org. Somentor: viš. predav. dr. Danica Železnik, prof. zdr. vzgoje

Lesjak Teja: Vloga medicinske sestre pri preprečevanju nastanka osteoporoze

ii

POVZETEK Diplomsko delo predstavlja obolenje osteoporozo kot sodobno bolezen, o kateri se veliko govori, saj povzroča hude bolečine, trajno invalidnost in smrt. Opisana je delitev obolenja, njen nastanek, razvoj in posledice, ki jih bolezen pušča na organizmu. Opisala sem dejavniki tveganja za razvoj osteoporoze, preprečevanje nastanka osteoporoze, odkrivanje in zdravljenje. Predstavljen je pomen zdravega načina življenja z zadostnim uživanjem kalcija v prehrani, redne telesne vadbe ter življenja brez cigaret in alkohola. V nadaljevanju so predstavljene najpogostejše negovalne diagnoze pri bolniku z osteoporozo ter vloga in naloge medicinskih sester na področju primarne, sekundarne in terciarne ravni zdravstvene vzgoje. Dolžnost medicinskih sester je vzgajati in opozarjati ljudi na zdrav način življenja v vseh starostnih obdobjih, da bodo tudi v starosti uživali in kakovostno živeli. Zdravstveno vzgojno delo pa je uspešno le takrat, kadar nam uspe motivirati prebivalstvo, da nekaj naredi za svoje zdravje. KLJUČNE BESEDE: osteoporoza, ženske, zdravstvena vzgoja, medicinske sestre.


iii

ABSTRACT This diploma paper work studies osteoporosis as a modern disease which has recently become known. Its threatening consequences are agonizing pain, lifelong disability or even death. Various kinds of osteoporosis, their origin, progress, and consequences are presented and analysed. In addition, the ways of reducing risks for the progress of the illnes are described, such as discovering, revealing, preventing and curing osteoporosis. Introduced is also the meaning of the healthy way of life, such as supplying sufficient amount of calcium in food, regular physical activity and cigarette-alcohol free lifestyle. In the next sequence are presented the most often used nursing diagnosis in pacients with osteoporosis and also the role and the work of nurse at field of primary, secondary and tertially level of health education. Duty of the medical staff, specially nurses, is to warn and educate people how to live healthy in all periods of life, so they will be able to enjoy their lives when they grow old. In conclusion, the health education is only succesful, when we are manage to motivate people to do something for their health. KEYWORDS: osteoporosis, women, health education, nurses.


iv

KAZALO 1 UVOD…………………………………………………………………………………….1 2 ZGRADBA KOSTI……………………………………………………………………...3 2.1 Funkcija kosti……………………………………………………………………...3

2.2 Biokemična sestava kosti………………………………………………………….4

2.3 Hormoni, ki vplivajo na kostno presnovo………………………………………..6

2.4 Spremembe kosti pri staranju……………………………………………………9 3 OSTEOPOROZA………………………………………………………………………12

3.1 Klinične oblike osteoporoze……………………………………………………...14

3.1.1 Primarna osteoporoza………………………………………………………..14 3.1.2 Sekundarna osteoporoza……………………………………………………..15

3.2 Klinična slika osteoporoze………………………………………………………17 3.3 Dejavniki tveganja za razvoj osteoporoze………………………………………18 3.4 Odkrivanje osteoporoze………………………………………………………….21 3.5 Pogostost zbolevanja za osteoporozo……………………………………………25 3.6 Preprečevanje nastanka osteoporoze……………………………………………26

3.6.1 Pravilna prehrana…………………………………………………………….27 3.6.2 Redna telesna aktivnost……………………………………………………...32

3.7 Zlomi zaradi osteoporoze………………………………………………………...32 3.8 Zdravljenje osteoporoze………………………………………………………….35

4 ZDRAVSTVENA NEGA………………………………………………………………39 4.1 Opredelitev zdravstvene nege……………………………………………………39 4.2 Obravnava bolnika z osteoporozo po procesni metodi dela…………………...40

4.2.1 Ugotavljanje potreb po zdravstveni negi………………………………...41


v

4.2.2 Načrtovanje zdravstvene nege…………………………………………...42 4.2.3 Negovalni načrt zdravstvene nege pri bolniku z osteoporozo…………...42 4.2.4 Izvajanje zdravstvene nege………………………………………………44 4.2.5 Vrednotenje zdravstvene nege…………………………………………...45

5 NALOGE MEDICINSKE SESTRE PRI ZDRAVSTVENO VZGOJNEM DELU BOLNIKA Z OSTEOPOROZO………………………………………………………...46 5.1 Primarna raven zdravstvene vzgoje…………………………………………….46 5.2 Sekundarna raven zdravstvene vzgoje………………………………………….47 5.3 Tercialna raven zdravstvene vzgoje…………………………………………….48 6 RAZPRAVA……………………………………………………………………………50 7 ZAKLJUČEK…………………………………………………………………………..52 8 LITERATURA IN VIRI……………………………………………………………….53 Zahvala…………………………………………………………………………………57


1

1 UVOD Vsi poznamo krhkost kosti, zlome, ukrivljen hrbet in zmanjšanje telesne višine. To so pojavi, ki jih pogosto smatramo za povsem normalen del staranja. V resnici pa so ti znaki simptomi bolezni osteoporoze, ki jo lahko preprečimo, če ustrezno ukrepamo že prej. Če bolezen napreduje, ne da bi jo zdravili, postane eden glavnih vzrokov bolečin, nezmožnosti za delo in smrtnosti pri starejših ljudeh. K sreči se danes tako zdravstveni delavci kot tudi drugi ljudje čedalje bolj zavedajo nevarnosti osteoporoze, tako da je prišlo v odkrivanju in zdravljenju te bolezni do pomembnih premikov. Osteoporoza je bolezen, pri kateri se postopoma zmanjšuje kostna masa, kosti postajajo šibkejše in se hitreje zlomijo. Nastane zaradi različnih vzrokov in prizadene večino starejših ljudi. Upadanje gostote kosti oziroma zmanjševanje kostne mase med staranjem je splošen pojav, v bolezen pa se spremeni, kadar se kostna masa toliko zmanjša, da zlahka pride do zloma. Pri zdravih odraslih ljudeh so kosti močne in se zlomijo le ob hudem pritisku, padcu ipd. S starostjo in pri nekaterih boleznih postanejo kosti krhke in se velikokrat zlomijo. Zlomi zaradi krhkosti so znamenja osteoporoze in najpogosteje prizadenejo zapestje, hrbtenico in kolk. Tveganje za zlom zaradi osteoporoze se s starostjo močno poveča. Pri osemdesetih letih starosti si zlomi kolk v povprečju vsaka tretja ženska in vsak peti moški, podobno razmerje vlada tudi pri zlomih vretenc. Kar 40 odstotkom ženskam, ki dosežejo 50 let, grozi, da bodo v preostanku svojega življenja utrpele zlom zaradi osteoporoze. Pri moških pa se tveganje giblje okoli 13 odstotkov. Samo v Veliki Britaniji nastane letno zaradi osteoporoze okoli 250 000 zlomov. Osteoporoza je sicer najpogostejša pri starejših ženskah, vendar lahko prizadene tudi moške in se lahko pojavi v vsaki starosti od otroštva naprej. Pogostnost osteoporoze se v različnih delih sveta močno razlikuje: največja je v zahodni Evropi in v ZDA, pri čemer je zanimivo, da prizadene belopolte evropske in rumenopolte azijske prebivalce bolj kot temnopolte Američane (Compston, 2005). Glede na to, da se življenjska doba po svetu daljša, se bo število starejšega prebivalstva v naslednjih 50 letih dramatično povečalo, s tem pa se bo tudi povečalo število zlomov zaradi osteoporoze. Bolečine ter nezmožnost za normalno življenje, ki jih povzročijo zlomi zaradi osteoporoze, predstavljajo pomemben zdravstveni problem mnogih starejših ljudi v zahodnem svetu. Zlomi zaradi osteoporoze so tudi pomemben vzrok umrljivosti pri starejših ljudeh. Dokazano je, da je kar 15 do 20 odstotkov ljudi, ki si zlomijo kolk, umre v 6 mesecih po poškodbi (Compston, 2005). Tudi stroški zdravljenja posledic osteoporoze so ob splošnem podaljšanju življenjske dobe vse večji. V Sloveniji imamo so določene omejitve s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Zavarovalnica bi nedvomno rada zmanjšala zdravljenje na minimum, farmacevtska industrija ima drugačne želje. V primežu je torej zdravnik (in posredno bolnik), ki pa se mora odločati individualno. Dilem trenutno ni le pri najdražjem zdravilu (teriparatide), kjer zdravljenje traja največ 18 mesecev, vendar je to zdravilo rezervirano le za peščico najhujših bolnikov, kjer druge vrste zdravljenja niso bile uspešne (Preželj, 2007).


2

Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je že v svoji strategiji »Zdravje za vse« do leta 2000 poudarila, da so medicinske sestre (MS), kot največja zastopana skupina strokovnjakov, dolžne sodelovati pri realizaciji strategije. MS se svoje naloge zavedamo, zato so že in še bodo potekale številne aktivnosti, da tudi zdravstveno nego naredimo vidno, sodobno, kvalitetno in učinkovito. Da to izpolnimo, nas obvezujejo razmere, v katerih živimo in delujemo, obvezujejo nas tudi smernice in usmeritve, tako na mednarodni kot nacionalni ravni (Hajdinjak in Meglič, 2001). Medicinska sestra s svojim delovanjem pomaga pacientu z nasveti o prehrani, gibanju na svežem zraku in soncu in mu svetuje mu vključitev v društva, ki združujejo ljudi s podobnimi težavami in skupnimi interesi. Prav tako vključuje tudi svojce, da jim razloži in jih pouči, kako lahko pri sebi preprečijo nastanek obolenja, ter kako lahko le-ti pripomorejo k zmanjšanju težav in zapletov povezanih z osteoporozo.


3

2 ZGRADBA KOSTI Normalne kosti sestavlja zunanje kompaktno kostno tkivo (kompaktna kost), ki obdaja notranjo kostno sredico (gobasta, spongiozna kost), sestavljeno iz ploščic in stebričkov, v kateri je pri nekaterih kosteh kostni mozeg. Debelina zunanje trde skorje se v različnih trdih delih okostja razlikuje: tako je na primer veliko večja pri lobanjskih kosteh ter kosteh noge in roke kot v hrbtenici. Okostju daje trdnost zunanja kompaktna ali kortikalna kost, pomemben delež pa prispeva tudi notranja spongioza. Trši zunanji del kosti je sestavljen predvsem iz beljakovine kolagena in kostnih mineralov, ki vsebujejo kalcij. Kost je živo tkivo, ki se mora stalno obnavljati, da ohrani svojo moč. Stara kost se nenehno razgrajuje, nadomešča pa jo nova, močnejša kost. Resorbcija in tvorba kosti (remodelacija) sta stalna procesa, ki potekata vse življenje. Proces stalnega obnavljanja kosti pa je odvisen od mehanskih in številnih notranjih dejavnikov (genetskih, hormonskih, lokalnih). V kosteh obstajata dve glavni vrsti celic: osteoklasti kostnino resorbirajo in razgrajujejo, osteoblasti pa kostno tkivo gradijo in obnavljajo. Obe vrsti celic nastajata v kostnem mozgu (Compston, 2005). Slika 1: Zgradba kosti

Vir: www.eduanim.com (2007) 2. 1 Funkcija kosti Kosti so opornice vretenčarjev in tako so tudi ogrodje našega telesa. Vse kosti skupaj sestavljajo okostje. Posamezne kosti so trde, toda ker jih povezujejo sklepi, je celotno okostje vendarle prožno. Z vezmi, kitami in mišicami so človekova gibalna naprava. Več kakor 200 kosti skrbi, da naše telo ohranja držo.


4

Kosti varujejo naše notranje organe pred poškodbami in nosijo velika bremena. Pri padcu ali nesreči preprečijo, da bi se neposredno poškodovala pljuča, jetra ali kostni mozeg. Občutljive možgane varuje koščena lobanja prav tako učinkovito, kakor varujejo srce koščena rebra. Za vsak organ je narava ustvarila poseben varovalni plašč, ki se mu prilega. Poleg vsega tega pa nosijo kosti celotno telesno težo in pogosto še veliko več, pač glede na to, kako silovito premikamo telo ali del telesa. Kadar človek poskoči v višino, zažene kamen ali dvigne težko breme, takrat v primerjavi s stanjem ali hojo večkratno obremeni posamezne kosti v nogah, rokah ali hrbtu. Kosti so z mišicami, vlakni in kitami vred že pri čisto vsakdanjih gibih težaški delavci v človeškem telesu. Elektronske meritve s telemetričnimi merilnimi oddajniki v umetnem kolčnem sklepu so pokazale osupljive izsledke. Že pri navadni hoji nastane pritisk, ki ustreza 3,2–kratni telesni teži, zelo hitro gibanje pa obremeni kolčno glavico do 4,5–krat. Tako torej operiranim sklepom skorajda ne moremo čisto prizanesti, kajti tudi med ležanjem nekateri gibi povečajo pritisk v kosteh bolj kot pri običajni hoji (Schmid at al., 1999). 2.2 Biokemična sestava kosti Kompaktna kostna substanca (substantia compacta) odraslega človeka vsebuje okrog 27 % organske elastične snovi (kolagenska vlakna, fibrili), 52 % anorganske snovi, ki je pretežno sestavljena iz kalcijevega fosfata (približno 86 %), 10 % kalcijevega karbonata, 1,5 % magnezijevega fosfata, 0,5 % kalcijevega fluorida, 2 % alkalijskih soli ter 21 % koloidno vezane vode (Dienstl in Maschek, 1999). Okrog 10 odstotkov telesne teže pri človeku odpade na kosti, pri čemer so pri različnih rasah in spolih opazne manjše razlike. 80 odstotkov kostne mase predstavlja substantia compacta, 20 odstotkov pa substantia spongiosa. Čvrsta povezava organskih sestavin kosti jim daje trdnost in elastičnost. Vse življenje se kost v nepretrganem ciklusu obrablja in obnavlja. V fazi rasti prevladuje izgradnja kosti, v obdobju, ko se rast konča, in do približno 35. leta starosti sta izgradnja in razgradnja kosti v ravnotežju, po 35. letu pa začenja prevladovati razgradnja kosti. Obnavljanje kosti poteka po določenih zakonitostih. Prične se z majhno razgradnjo kosti. Te postopke rekonstrukcije, ki vodijo v nastajanje nove kostne substance, opravljajo različne celice s točno določenimi nalogami. Te celice so: - osteoblasti; - osteociti ali; - osteoklasti. Naloge osteoblastov so: - tvorba mukopolisaharidnih proteinskih kompleksov; - sinteza kolagenskih beljakovinskih vlaken; - sodelovanje pri mineralizaciji.

Osteoblasti tvorijo najprej nepoapnelo kostno matriko, ki je osnova za novo kostno tkivo. Ta organska kostna matrika se imenuje osteoid in je še mehka, nepoapnela. Z nalaganjem kalcijevih in fosforjevih kristalov se naknadno mineralizira in otrdi.


5

Naloga osteocitov je, da s finimi celičnimi izrastki prepredejo kost, tako vzpostavijo stik med celicami in sodelujejo pri regulaciji vgradnje in odstranjevanja kalcija. Razvijejo se v mineraliziranem delu kosti iz osteoblastov. Osteoklasti so odgovorni za razgradnjo kosti. Razvijejo se iz celic krvotvornega sistema in so funkcionalno udeleženi pri: - demineralizaciji kosti, - fermentativni razgradnji kolagena, - cepljenju mukopolisaharidnih proteinskih kompleksov.

Skupno delovanje osteocitov, osteoblastov in osteoklastov je odločilno za nenehno presnovo naših kosti. Znanstveniki so ugotovili, da skupno delovanje teh celic regulirajo biološki signali in da so osteoblasti in osteoklasti v tesni povezavi. Celoten ciklus obnove kosti traja tri do štiri mesece, pri starejših ljudeh in pacientih, ki imajo moteno tvorbo kosti, pa ta proces traja dlje ali pa se sploh ne zaključi. To se na primer zgodi pri motnjah v procesu mineralizacije. Intenziteto tvorbe in razgradnje kosti lahko ugotavljamo s pomočjo nekaterih biokemičnih pokazateljev (markerjev), ki jih lahko določimo v krvi, kar prikazuje tabela 1. Tabela 1: Biokemični pokazatelji (markerji) v krvi Pokazatelji za tvorbo kosti:

Pokazatelji za razgradnjo kosti:

- alkalna fosfataza; - osteokalcin; - serum–prokolagen.

- hidroksiprolin v serumu ali urinu; - prisotnost kalcija in fosforja v urinu.

Vir: Dienstl in Maschek (1999, str. 15) V kostni presnovi igrata odločilno vlogo dva minerala: Kalcij 99 % kalcija se nahaja v skeletnem sistemu in v zobeh. Preostali del kalcija, ki je v stalni izmenjavi s skeletnim sistemom, se nahaja v drugih celicah in v majhnem obsegu kroži v krvi. Kalcij je potreben tudi za normalno delovanje mišic, za strjevanje krvi in za različne druge presnovne procese.

Dnevna potreba po kalciju je odvisna od starosti. Za odrasle znaša okoli 800 miligramov na dan, za otroke 1000 do 1200 miligramov na dan, za starejše ljudi pa 1500 miligramov na dan. Ženske v menopavzi, med nosečnostjo in v obdobju dojenja potrebujejo do 2000 miligramov kalcija na dan. Če vnos kalcija s hrano ni zadosten, pride do sproščanja kalcija, uskladiščenega v skeletu, in s tem do zmanjševanja količine kalcija v kosteh. Pomanjkanje kalcija pa se lahko pojavi tudi zaradi motenj v delovanju želodca in črevesja.


6

Fosfor Je drugi gradbeni element kosti. Pri zdravih ljudeh obstaja med kalcijem in fosforjem razmerje 1,3 : 1,5. Dnevna potreba po fosforju znaša pri odraslih okoli 700 do 800 miligramov, pri otrocih 600 do 1000 miligramov, med nosečnostjo in v času dojenja okrog 1200 miligramov na dan. Poleg njegove vloge pri gradnji kosti je fosfor nepogrešljiv pri pridobivanju in prenosu energije v celični presnovi. Ponavadi ga s hrano vnašamo v zadostni količini (Dienstl in Maschek, 1999). 2.3 Hormoni, ki vplivajo na kostno presnovo Zapletene postopke gradnje kosti, utrjevanje kosti z vgrajevanjem kalcija in v gibljivem ravnotežju z njima nenehne razgradnje kosti nadzorujejo hormoni. Hormoni, ki neprestano vplivajo na presnovo v kosteh, so: parathormon iz obščitnice; hormon vitamina D in njegove predstopnje, ki krožijo v krvi (vitamin D2 in vitamin

D3); kalcitonin, ki ga proizvajajo C–celice žleze ščitnice; estrogeni; glukokortikoidi – kortizon; hormoni ščitnice; inzulin; rastni hormon. Naloga teh hormonov pri razvoju in pri rekonstruktivnih procesih kosti je nadzorovanje osteoblastov in osteoklastov ter regulacija količine kalcija v krvi. Parathormon (PTH) PTH nastaja v obščitnici (v epitelijskih telescih). S krvjo pride do ledvic in do kosti. V ledvici ima parathormon tri naloge: pospešuje povratno resorbcijo kalcija v ledvicah, ki bi se sicer izločil z urinom, in

povečuje izločanje fosfatov; spodbuja pretvorbo vitamina D iz neaktivne oblike v aktivno; ta omogoča, da se v

črevesju iz zaužite hrane resorbira več kalcija; dalje spodbuja razgradnjo kosti, pri kateri se vezani kalcij iz kosti izloča v kri. Kalcij je življenjsko pomemben mineral. Za ugotovitev zadostne preskrbe s kalcijem v prostem obtoku je organizem pripravljen prevzeti kalcij, ki je vezan v kosteh, tudi če je to za kosti škodljivo.


7

Hormon vitamina D Vitamin D, ki kroži v krvi, dobimo iz hrane kot vitamin D2 (rastlinski produkt ergokalciferola) ali kot vitamin D3 (živalski produkt holekalciferola) ali pa iz predstopenj nastaja v koži pod vplivom UV–svetlobe. Sprva nima nobenega vpliva na presnovo kalcija, ampak se v jetrih najprej metabolizira, od tam pa potuje v ledvice. V ledvicah se pod vplivom PTH najprej aktivira v 1,25–dihidroksi–holekalciferol. Aktivirani vitamin D deluje tako, da: poveča vsrkavanje (resorbcijo) kalcija in fosfata iz črevesja; povečuje rekuperacijo (ponovno pridobivanje) kalcija v ledvicah. Enako kot hormon PTH je vitamin D odgovoren za vzdrževanje eksistenčno potrebnega nivoja kalcija v krvi. Pomanjkanje vitamina D povzroča mehčanje kosti (osteomalacija). To obolenje se v otroški dobi imenuje rahitis. Pri tej spremembi kosti nastopi zmanjšanje deleža mineralov v kosteh brez zmanjšanja organskih delov kosti. Kalcitonin Kalcitonin je fiziološki nasprotnik vitaminu D in PTH. Proizvajajo ga tako imenovane C–celice v ščitnici in varuje kosti pred razgrajevalnim delovanjem obščitničnega hormona (PTH) ter aktivira vitamin D. Pri naraščanju nivoja kalcija v krvi zavira osteolizo tako, da zadržuje razgradno dejavnost osteoklastov. Kalcitonin zmanjšuje tudi povratno resorbcijo kalcija v ledvicah. Pri ženskah z normalno kostno maso ugotavljajo v krvi več kalcitonina kot pri ženskah z diagnozo osteoporoze. Vsebnost kalcitonina v krvi se zmanjšuje tudi z naraščajočo starostjo, kar predstavlja dodaten vzrok za izgubo kostne substance s staranjem.


8

Slika 2: Hormonska regulacija presnove kalcija

Vir: Dienstl in Maschek (1999, str. 19) Estrogeni Steroidni hormoni (estrogeni, gestageni, androgeni) nastajajo v normalnem jajčniku (ovariju). Ko delovanje jajčnikov upada, se zmanjša proizvodnja teh hormonov. Za nastanek postmenopavzalne osteoporoze je posebej pomembno znižanje količine estradiola. Estrogeni stimulirajo osteoblaste in s tem izgradnjo kosti, hkrati pa zavirajo razgradnjo kosti in delovanje osteoklastov. Če tega delovanja estrogenov zaradi pomanjkanja hormonov ni, se poveča razgradnja kosti, ker je zaradi znižanja estrogena zmanjšan tudi vpliv obščitničnega hormona. Raven hormona PTH v krvi, ki v normalnih okoliščinah ne povzroča razgradnje kosti, po menopavzi spodbuja delovanje osteoklastov. Začarani krog pa še ni zaključen: zaradi povečane razgradnje kosti sproščeni kalcij zavira delovanje parathormona na ledvice, kar povzroči povečano izločanje kalcija skozi ledvice in zmanjšanje produkcije 1,25–dihidroksi–holekalciferola, s tem pa tudi zmanjšano absorbcijo kalcija iz črevesja. Glukokortikoidi – kortizon Kortizon nastaja v skorji nadledvične žleze. Vpliva predvsem na presnovo ogljikovih hidratov, beljakovin in maščob, z dvema mehanizmoma pa tudi na kostno presnovo: zaviranje preskrbe osteoblastov in zaradi tega zmanjšana sinteza kostne matrike, zmanjševanje absorbcije kalcija iz črevesja in povečano izločanje kalcija skozi ledvice. Oba učinka se pojavita pri preveliki produkciji kortizona (Cushingov sindrom), pa tudi pri dolgotrajni terapiji z ekvivalenti prednizolona in lahko vodita v steroidno osteoporozo.


9

Hormoni ščitnice Delovanje hormonov ščitnice je mnogostransko. Vplivajo na porabo kisika, na proizvodnjo toplote, na osrednji živčni sistem, mišičevje in na rast. Pomanjkanje teh hormonov (trijodtironin, tiroksin) povzroča pri otrocih upočasnjeno rast, presežek pri otrocih in odraslih pa stimulira osteoklaste k povečani kostni presnovi in povzroča izgubo kostne mase. Inzulin Inzulin je hormon trebušne slinavke, ki regulira količino krvnega sladkorja. Pri diabetikih, ki so odvisni od inzulina, pogosto ugotavljajo hipokalcemijo (znižana vsebnost kalcija v krvi), patološko presnovo vitamina D ter povečano izgubljanje kalcija in fosforja skozi ledvice. Rastni hormon (GH) GH je hormon iz prednjega režnja hipofize. Povečuje presnovo kosti s tem, da stimulira osteoblaste in osteoklaste. Bolezen, povezana s povečano produkcijo rastnega hormona, je čezmerna rast telesa (gigantizem). Povečana tvorba rastnega hormona v poznejših letih povzroča nalaganje kosti. Nastanejo debele in okorne kosti, takšno obolenje se imenuje akromegalija. Osteoporoza kot posledica prekomernega nastajanja GH pri odraslih pa je redka (Dienstl in Maschek, 1999). 2.4 Spremembe kosti pri staranju Po rojstvu (do 12. meseca) je izrazita rast kosti v dolžino. Nato je večja rast okončin kot hrbtenice v celotnem predpubertetnem obdobju. V puberteti se hitrost rasti obrne in trup (hrbtenica) raste hitreje. Če je otrok v tem obdobju izpostavljen bolezni ali dejavnikom, ki vplivajo na rast in dozorevanje kosti, bodo večje posledice na delu okostja, ki aktivnejše raste. Enako velja za večjo prizadetost tistega dela okostja, ki se nahaja dlje od končne, dozorele oblike v času neugodnega vpliva. Razlike v debelini kosti med spoloma se razvijejo v času pubertete. Z periostalnim nalaganjem kosti se veča debelina kortikalne kosti pri dečkih in manj pri deklicah, kjer je večje nalaganje endokortikalne kosti. Androgeni, rastni hormon in inzulinu podoben rastni faktor–1 stimulirajo periostalno nalaganje kosti pri moških. Estrogen zavira omenjeno nalaganje in pospešuje nalaganje kosti na notranji strani kortikalne kosti ter zavira rast kosti v dolžino. Ženske imajo zato krajše in ožje kosti z manjšim medularnim kanalom. Moški imajo daljše in širše kosti z le minimalno debelejšo kortikalno kostjo. Takšna kost je bolj odporna na upogib, ki ga povzročajo močnejše mišice. Mladi odrasli moški imajo večjo MKG stegnenice kot enako stare ženske. Vendar je dejanska kostna gostota, izražena na volumen kostnine (volumetrična MKG), enaka pri obeh spolih. Prirast kosti v odraščanju je sorazmerna s povečevanjem celotne kosti, tako je volumetrična MKG ves čas enaka. Večja moč dolgih kosti pri moških v primerjavi z ženskami je rezultat razlik v velikosti in geometriji in ne kostni gostoti. Skeletna rast tvori pri moških večje kosti in ne gostejše kosti.


10

Volumetrična MKG vretenc je neodvisna od starosti in spola in raste do pubertete. V puberteti naraste MKG sorazmerno s povečanjem debeline trabekul. Moški imajo v primerjavi z ženskami širša in nekoliko višja vretenca. Volumetrična MKG je enaka pri obeh spolih iste rase, vendar ne med rasami. Črnci imajo večjo trabekularno volumetrično MKG zaradi večje zadebelitve trabekul. Število trabekul je določeno z rastno ploščo in se pozneje ne spreminja. Večje okostje pri moških zahteva kosti, ki prenesejo večje obremenitve. Teža, ki jo nosijo vretenca mladega moškega, je večja kot pri mladi ženski, ker je telo moškega večje in težje. Obremenitev na enoto površine vretenca je enaka pri moških in ženskah. Zlomi pri mladih ženskah in moških so redki, ker so običajne obremenitve vretenc bistveno pod mejo, ki jo le–ta prenesejo (prag plastične deformacije in zloma). 0steoporotični zlomi se pojavljajo v starosti zaradi odpovedi mehanizmov vzdrževanja kostnine in njene strukture (Završnik, 2005). V otroštvu in v dobi odraščanja kosti rastejo in hkrati postajajo trdnejše. V starosti približno 25 let doseže količina kostne mase svojo največjo vrednost – maksimalna kostna masa. Ta se pri posameznikih zelo razlikuje in je na splošno večja pri moških kot pri ženskah. Kot je pričakovati, je večja pri ljudeh krepke postave kot pri drobnih in vitkih ljudeh. Maksimalna kostna masa pomembno soodloča, ali bo nekdo v poznejšem življenju ogrožen zaradi osteoporoze. Če je nizka, lahko celo neznatna izguba kostne mase privede do zloma, visoka vrednost pa varuje pred osteoporozo. Dejavniki, ki učinkujejo na maksimalno kostno maso, niso povsem jasni. Zdi se, da nanjo močno vpliva dednost, pomembna dejavnika pa sta tudi vnos kalcija in telesna dejavnost. Na maksimalno kostno maso vplivajo lahko tudi spolni hormoni. Tako na primer amenoreja (izostanek menstruacije), nastala zaradi anoreksije nervoze ali drugih bolezni, vrednost maksimalne kostne mase zmanjšuje, oralna kontracepcijska sredstva pa jo povečujejo (Compston, 2005). Po zaključku rasti v višino se nadaljuje premena (metabolizem, presnova) kosti na vseh površinah. Dokler je količina ponovno izgrajene kosti enaka količini resorbirane kosti, ni izgube kosti ali strukturnih poškodb. Kost se pričenja izgubljati, ko izgradnja kosti ne dohaja resorbcije. Upadanje izgradnje nove kosti se prične okoli štiridesetega leta starosti. MKG upada že pred menopavzo, vendar je upadanje v menopavzi zaradi pomanjkanja estrogenov veliko izrazitejše. Število pregradnih mest oz. bazalnih multicelularnih enot (BME) je največje po rojstvu, najnižje vrednosti doseže po puberteti. To število se pri moških ohranja v starost. Pri ženskah pride do velikega povečanja mest pregradnje oz. BME in zaradi tega do velike kostne premene. Ta se začne z resorbcijo, ki je velika zaradi številčnosti resorbcijskih mest. Ker izgradnja nove kosti nekoliko kasni, opazimo velik padec MKG. Slednje se po izgradnji nove kosti ustali na novem nivoju, ki ga ponovno narekuje število BME. Zaradi pomanjkanja estrogenov nastane večja razlika v količini resorbirane in novo nastale kosti, negativna bilanca se poveča v vsaki posamezni BME. Podaljša se življenjska doba osteoklastov, poveča se njihova resorbtivna sposobnost, ob sočasnem skrajšanju življenjske dobe osteoblastov, ki tvorijo kost. Rezultat je velika izguba kostne mase ali MKG pri menopavzalnih ženskah (Završnik, 2005).


11

Pomanjkanje estrogena je pomembno tudi za razvoj osteoporoze pri moških, ki ne gredo skozi pospešeno izgubo kostne mase kot ženske v menopavzi. Kljub temu je gradnja kostne mase pri mladih in postopen upad pri starejših moških direktno vezana na prosti estrogen v obtoku in ne na testosteron. Starostni upad estradiola pod 40 mmol/L je lahko pomemben vzrok izgube kostne mase predvsem pri starejših moških. V večji starosti je težišče kostne premene pomaknjeno na površine notranje strani kortikalne kosti in v sistem Haversovih intrakortikalnih kanalov. Intrakortikalne površine se večajo, s tem raste poroznost kortikalne kosti, medtem ko se površine trabekularne kosti manjšajo. Resorbcija kosti se nadaljuje na omenjenih površinah s sočasnim nalaganjem kosti pod periostom. To deloma pokrije izgubo kosti, zmanjša obremenitev kosti in poveča njeno čvrstost v pogledu upogiba zaradi povečanja površine preseka kosti. Vendar je nalaganje periostalne kosti večje pri moških, zato je tanjšanje kortikalne kosti večje pri ženskah. Ženske v vsem svojem življenju izgubljajo približno 35 odstotkov kompaktne in okoli 50 odstotkov spongiozne kosti, pri moških pa je ta izguba približno za eno tretjino manjša. Vzrok, da se pri ženskah količina kostne mase manjša bolj kot pri moških je menopavza, zaradi katere je izguba kostne mase nekaj let intenzivnejša. Glede na to, da imajo ženske nasploh manj kostne mase, da se ta v obdobju po menopavzi močno zmanjša in da živijo dlje kot moški, je pri njih tveganje za osteoporozo večje. Dejstvo je, da imajo skoraj vse ženske pri starosti 80 let tako nizko kostno maso, da bi se ob morebitnem padcu dokaj verjetno zlomila ena od kosti. Vzroki za upadanje kostne mase zaradi starosti niso popolnoma jasni, raziskave pa kažejo, da je glavni vzrok za izgubo kostne mase pri ženskah v menopavzi pomanjkanje spolnih hormonov estrogenov (Compston, 2005). Poslabšanje strukturnih značilnostih kosti pri moških je manjšega obsega kot pri ženskah. Zaradi tega je pri njih ohranjeno boljše razmerje med obremenitvijo in čvrstostjo kot pri ženskah (Završnik, 2005). Pri mnogih ljudeh zadostuje za nastanek osteoporoze v starejših letih že zmanjšanje kostne mase zaradi starosti, včasih pa se to zmanjšanje zaradi nekaterih drugih dejavnikov poveča bolj kot bi pričakovali samo zaradi staranja (Compston, 2005). Slika 3: Spremembe kosti pri staranju

Vir: www.ezdravje.com (20. 9. 2008)


12

3 OSTEOPOROZA Osteoporoze do nedavnega nismo obravnavali kot bolezen, ampak kot stanje, ki se je izrazilo z zlomi kosti. Sedaj je osteoporoza mednarodno priznana sistemska bolezen, ki jo označujejo nizka mineralna gostota kosti (MKG) in spremembe v mikroarhitekturi kostnega tkiva, ki povečajo lomljivost kosti. Osteoporoza je torej definirana na osnovi merjenja mineralne kostne gostote. Po priporočilu svetovne zdravstvene organizacije (SZO) govorimo o osteoporozi pri kavkaški rasi žensk, če je mineralna gostota kosti za -2,5 SD ali več nižja od povprečne pri mladih zdravih ženskah. Podobno absolutno vrednost mineralne gostote kosti lahko uporabimo tudi za opredelitev osteoporoze pri moških, čeprav so podatki zanje slabše dokumentirani (Kocijančič, 2000). Osteoporoza je ginevanje kostnine, ki se počasi vse bolj redči, medtem ko se veča nevarnost za kostne zlome. Kostnina pri tem v resnici zgineva. Tanjšanje notranje zgradbe kosti, kostnih letvic, presega običajno mero. Poleg ginevanja notranje kostne gmote se tanjša tudi zunanja kostna skorja (Schmid at al., 1999). Oktobra 1990 je odbor strokovnjakov na mednarodni konferenci o osteoporozi v Kopenhagnu postavil tako definicijo osteoporoze: »Osteoporoza je obolenje, za katero so značilni nizka kostna masa, mikroarhitektonsko uničenje kostnega tkiva in kot posledica tega povečana nevarnost zlomov.« (Dienstl in Maschek, 1999) Merilo, ki omogoča napoved o možnem nastanku osteoporoze in o pojavu posledic, je največja kostna masa (maksimalna kostna masa ali peak bone mass). To je kostna masa, ki jo doseže človek v starosti med 25. in 35. letom. Zato je potrebno zelo paziti, da si do te starosti s primerno prehrano in načinom življenja pridobimo čim večjo kostno gostoto. Ko to največjo kostno maso dosežemo, sledi postopna neizogibna razgradnja, ki ustreza fiziološkemu procesu staranja. Po 40. letu starosti je izguba kostne mase od 0,5 do 1 odstotek na leto ter je enaka pri ženskah in moških. Razgradnja kosti se prične na trabekularnih kosteh hrbtenice, grodnice in reber. Po 45. letu se začne zmanjševati tudi gostota trše kostne substance (substantia compacta) (Dienstl in Maschek, 1999). Po menopavzi se lahko pri ženskah izguba kostne mase poveča na 2 do 3 odstotke letno, 8 do 10 let po začetku menopavze pa se stopnja letne izgube začne spet zmanjševati. Danes se v mednarodnem merilu ocenjuje, da trpi za osteoporozo 25 odstotek žensk, starejših od 60 let. Ker se število starostnikov povečuje, bo naraščalo tudi število obolelih za to boleznijo. Ta spoznanja so osnova za preventivne ukrepe. Zato ni priporočljivo, da bi se ukvarjali samo z osteoporozo in z njo povezanimi posledicami, ampak mora biti za preventivno dejavnost izziv, da osteoporozo prepreči. V skladu s prej navedeno definicijo osteoporoze nastopi po prekoračitvi določenega praga pri zmanjšanju kostne substance povečana nevarnost kostnih zlomov (Dienstl in Maschek, 1999). Kostni zlom (fraktura) je vzročno povezan z dvema dejavnikoma. To sta zmanjšana vsebnost kostne substance pri spremenjeni mikroarhitekturi in delujoča sila, ki je pri razvitejši osteoporozi lahko zelo majhna, povzroči pa težke posledice. Tako lahko povzroči kostno frakturo že nespreten dvig manjšega bremena ali spotikanje na robu pločnika.


13

Poznamo dva tipa osteoporoze. Ta delitev je bila narejena, ker pri osteoporozi nimamo opravka z enotno bolezensko sliko. Pri eni skupini pacientov (tip I) je prizadeta pretežno hrbtenica, pri drugi (tip II) pa cevaste kosti. V tabeli 2 sta opisana ta dva tipa. Tabela 2: Dva tipa osteoporoze

Tip I Tip II Ženske Ženske in moški

Starost 50 – 65 let

70 – 75 let

Lokalizacija: spongiosa (hrbtenica)

Lokalizacija: spongiosa in compacta (hrbtenica, stegnenični vrat)

Prvi zlom kosti: že 8 – 10 let po začetku menopavze (hrbtenica, zapestje)

Prvi zlom kosti: po 70. letu starosti (hrbtenica, stegnenični vrat, nadlaket)

Število obolelih: oboli 1/4 do 1/3 vseh žensk v meni

Število obolelih: ni možno navesti števila, zaželene bi bile epidemiološke študije

Vzrok: pomanjkanje estrogena

Vzrok: starost (involucija, negibljivost)

Vir: Dienstl in Maschek (1999, str. 25) Osteoporoza se pojavi v različnih oblikah, odvisnih od tega ali je kostna izgradnja premajhna ali pa je kostna razgradnja prevelika. Če je kostna izgradnja v prvem življenjskem obdobju manjša, bo manjša tudi največja kostna masa in bo tudi v starosti ustrezna kostna razgradnja hitreje pripeljala do nevarnosti zlomov. Pospešena izguba nastopi pri normalni največji kostni masi (high – turnover) največkrat neposredno po začetku menopavze. Tudi časovno omejena pospešena izguba kostne mase lahko vodi do osteoporoze. Možne so tudi mešane oblike zgoraj navedenih vzrokov. Za tako imenovano low – turnover osteoporozo je značilna zmanjšana izgradnja kosti in njihova normalna razgradnja. Lahko nastopi po high – turnover fazi in se čez čas spet lahko pojavi (Dienstl in Maschek, 1999).


14

Danes pomeni diagnosticiranje osteoporoze tveganje za zlom v prihodnosti, upoštevaje spol in starost. Tako je zavrnjena definicija iz preteklosti, ko je bilo pri diagnosticiranju osteoporoze že prepozno: do zloma je že prišlo. Ko danes postavimo to diagnozo, sicer ne moremo v celoti popraviti mikroarhitekturnih sprememb na kosti, lahko pa z zdravljenjem zmanjšamo izgubljanje kostne mase in mineralov (Komadina, 1999). Današnja definicija osteoporoze prehiteva razvitost sodobne medicinske tehnologije, saj z različnimi aparati izmerimo kostno maso le na enem mestu in meritev velja le za to mesto. Če merimo gostoto v zapestju, bomo dobili drugačen odstotek ljudi z osteoporozo, kot če bi merili gostoto na petnici, pogačici, itd. (Komadina, 1999). 3.1 Klinične oblike osteoporoze Osteoporoza je najpogostejša metabolična bolezen kosti. Delimo jo na primarno (juvenilno, idiopatično in involutivno) ter sekundarno, ki nastane kot posledica drugih bolezni ali delovanja toksičnih snovi na kost (ob endokrinih boleznih, boleznih prebavil, boleznih veziva, boleznih hematopoetičnega sistema, zdravljenju s kortikosteroidi itd.). Pomemben vzrok nastanka sekundarne osteoporoze je v travmatologiji dolgotrajna imobilizacija (Komadina, 1999). 3. 1. 1 Primarna osteoporoza Juvenilna osteoporoza je zelo redka in se razvije v predpubertetni dobi tako pri dečkih kot pri deklicah. Potek je akuten, saj gre za pospešeno izgubo kostne mase. Bolezen traja 2 do 4 leta, navadno pride do multiplih fraktur vretenc, vendar običajno tudi do spontane remisije in kasneje normalne rasti v višino. Etiologija bolezni je povsem neznana, verjetno so vpleteni hormonski faktorji, na kar napeljuje pojav bolezni tik pred puberteto. Idiopatična osteoporoza se razvije pri ženskah pred menopavzo in pri mlajših moških. Potek je lahko zelo različen, bodisi počasen, bodisi zelo hiter. Glavna posledica bolezni so zlomi vretenc in reber, lahko pa tudi zlomi cevastih kosti. Etiologija ni znana. Presnova kosti je lahko pospešena ali upočasnjena. Včasih so v tej skupini tudi bolniki z blažjo obliko osteogenesis imperfecta, vendar brez kliničnih znakov, značilnih za to bolezen (modre sklere, naglušnost, tanka koža, motena sinteza kolagena tipa I, dednost), zato jo je težko ločiti od osteoporoze. Involutivna osteoporoza je najpogostejša oblika te bolezni. Začne se v pomenopavzalni dobi in je vse pogostejša s staranjem. Skupina involutivne osteoporoze je zelo heterogena in jo delimo v dve veliki skupini: tip I ali pomenopavzalno osteoporozo in tip II ali senilno osteoporozo. Pomenopavzalna osteoporoza – tip I Bolezen prizadene manjše število žensk v prvih 15 do 20 letih po menopavzi, redkeje se pojavi pri moških enake starostne skupine. Glavna klinična znamenja bolezni so kompresijski zlomi vretenc in radiusa, torej na mestih, kjer je prisotna predvsem trabekularna kost. Kompresijske zlome vretenc spremljajo običajno huda bolečina v hrbtenici, izguba telesne višine in deformacija


15

hrbtenice. Pri teh bolnicah je izguba trabekularne kosti večja kot pri zdravih, enako starih ženskah, izguba mineralov iz kortikalne kosti pa je le malo pospešena. Najpomembnejši vzrok za razvoj pomenopavzalne osteoporoze je pomanjkanje estrogenov. Pospešena izguba kosti privede do znižanja koncentracije PTH, kar zmanjšuje tvorbo 1,25 (OH)2 D3, ki vodi do zmanjšanja absorbcije kalcija iz črevesja, to pa nadalje do izgube kostne mase. Omenjena hipoteza velja le pri manjšem številu pomenopavzalnih ženskah. Čeprav gre pri vseh ženskah po menopavzi za pomanjkanje estrogenov, menijo, da so vpleteni še dodatni dejavniki, ki povečajo ali podaljšajo fazo akcelerirane izgube kosti v pomenopavzalnem obdobju in privedejo do razvoja osteoporoze. Senilna osteoporoza – tip II Tip II ali senilna osteoporoza se pojavlja pri starejših ljudeh in prizadeva tako moške kot ženske po 70. letu starosti. Tudi ta oblika osteoporoze je pogostejša pri ženskah. Osteoporoza tipa II je bistveno pogostejša od tipa I. Pri tipu II gre za počasno sorazmerno izgubljanje kortikalne in trabekularne kosti. S starostjo se veča tudi izguba kostne mase, zato ima vedno več starejših ljudi kostno gostoto pod kritično mejo za zlom. Za bolnike s senilno osteoporozo je značilno, da imajo gostoto kosti hrbtenice ali proksimalnega dela stegnenice v spodnjem območju normale glede na starost in spol. V napredovani fazi bolezni se kaže kumulativni učinek vseh dejavnikov tveganj, ki so v življenju vplivali na izgubo kosti. Senilna osteoporoza je pogostejša pri ženskah kot pri moških tudi zato, ker se faza počasne izgube kostne mase nadaljuje po pospešeni izgubi v menopavzi (Kocijančič, 1989). Razdelitev ima osnovo v različnih pojavih, oblikah in hormonskih spremembah. Tabela 3: Involutivna osteoporoza

Parametri Tip I Tip II starost (leta) spol Ž : M izguba kosti hitrost izgube kosti zlomi paratiroidna funkcija absorbcija kalcija sinteza kalcitriola glavni vzrok

51 – 70 6 : 2 trabekularna pospešena vretenca, radius znižana znižana sekundarno znižana menopavza

nad 70 2 : 1 trabekularna in kortikalna počasna vretenca, kolki zvišana znižana primarno znižana staranje

Vir: Kocijančič (1989, str. 27) 3. 1. 2 Sekundarna osteoporoza O sekundarni osteoporozi govorimo, kadar poleg staranja in menopavze ugotovimo še druge dejavnike (bolezni, zdravila, razvade), ki povzročajo zmanjševanje kostne gostote in povečujejo tveganje za zlom. Sekundarna osteoporoza je velikokrat reverzibilna, če ustrezno zdravimo osnovno bolezen, a žal nanjo pri bolnikih z nizko kostno gostoto pogosto ne pomislimo.


16

Na sekundarno osteoporozo moramo posumiti predvsem pri moških, pri predmenopavzalnih ženskah z osteoporozo ter pri pomenopavzalnih bolnicah z močno znižano kostno gostoto glede na normalno vrednost za določeno starost. Pri ženskah po menopavzi ugotavljajo sekundarni vzrok osteoporoze (vključno z zgodnjo menopavzo) v približno 20 – 30 odstotkih, pri predmenopavzalnih ženskah in pri moških pa so odstotki višji. Pri moških sekundarne vzroke osteoporoze ugotavljajo kar v 64 odstotkih (Gantar-Rott, 2007). Sekundarno osteoporozo pri ženskah najpogosteje povzročajo hipertireoza, zdravljenje z glukokortikoidi in prezgodnja menopavza, pri moških pa zdravljenje z glukokortikoidi, hipogonadizem, alkoholizem in hiperkalciurija (Gantar-Rott, 2007). Vzroki sekundarne osteoporoze so številni: bolezen endokrinih žlez, prebavil, jeter in žolčnih vodov, kostnega mozga in vezivnega tkiva, motnje hranjenja, imobilizacija, alkoholizem. Endokrine bolezni: hiperkorticizem, hipertiroza, hiperparatireoidizem, hipogonadizem,

hiperprolaktinemija, sladkorna bolezen, Addisonova bolezen, akromegalija. Bolezni prebavil, jeter in žolčnega sistema: celiakija, gastrektomija, kronična vnetna

bolezen črevesja, malabsorbcijski sindrom, kronični hepatitis, alkoholna okvara jeter, primarna biliarna ciroza, pankreatična insuficienca.

Bolezni kostnega mozga: multipli mielom, limfoproliferativne in mieloproliferativne bolezni, sistemska mastocitoza.

Bolezni vezivnega tkiva: revmatoidni artritis, ankilozantni spondilitis, sistemski lupus, transplantacija.

Genetski dejavniki: osteogenesis imperfecta, Marfanov sindrom, Gaucherjeva bolezen, hipofosfatazija itd.

Ostali vzroki: anoreksija, imobilizacija, hiperkalciurija, kajenje, alkohol, ledvična insuficienca.

Zdravila: glukokortikoidi, antiepileptiki (fenobarbiton, difenilhidantoin in karbamazepin), heparin, ščitnični hormoni, ciklosporin A, aromatazni inhibitorji, GnRH agonisti.

Bolezni prebavil in hepatobiliarnega sistema pogosto povzročijo zmanjšanje kostne gostote. Kostne bolezni so lahko različne, gre za osteopenijo, osteoporozo ali za osteomalacijo in sekundarni hiperpartiroidizem. Skupni patogenetski mehanizem za razvoj osteopatije pri boleznih prebavil in jeter je napogosteje motena absorpcija kalcija in vitamina D. Malabsorbcija kalcija lahko sproži sekundarni hiperparatireoidizem in osteoporozo, motena absorbcija vitamina D in motena presnova vitamina D v jetrih pa vodi do osteomalacije. Pri vnetni bolezni črevesja se zaradi uporabe glukokortikoidov lahko dodatno nacepi še glukokortikoidna osteoporoza. Osteoporoza se pogosteje pojavi pri bolnikih s Crohnovo boleznijo, zlasti kadar so prizadeti večji deli tankega črevesja. Zdravljenje kostne bolezni je kompleksno. Kadar prevladuje osteomalacična komponenta, je potrebno zdravljenje z nadomeščanjem kalcija in vitamina D. Kronične bolezni lahko povzročijo osteoporozo zaradi neposrednega vpliva na kostno premeno, ki jo pospešijo ali upočasnijo. Posredno pa na zmanjševanje kostne gostote vplivajo tudi zdravila, ki jih uporabljamo za zdravljenje osnovne bolezni.


17

Med sekundarnimi osteoporozami je nedvomno najpogostejša glukokortikoidna osteoporoza, ki je posledica dolgotrajnega zdravljenja s sintetičnimi glukokortikoidi. Današnje diagnostične in terapevtske možnosti nam omogočajo, da preprečimo ali upočasnimo razvoj osteoporoze pri zdravljenju z glukokortikoidi, že razvito bolezen pa lahko zdravimo. Osteoporozo povzročajo tudi številna zdravila: dolgotrajno zdravljenje s heparinom privede do osteoporotičnih zlomov vretenc v 2,2 odstotkih, približno pri tretjini bolnikov pa ugotavljajo zmanjšanje kostne gostote. Mehanizem nastanka osteoporoze ni povsem razjasnjen, heparin zavira tvorbo in pospešuje razgradnjo kosti (Gantar-Rott, 2007). Dopolnilno hormonsko zdravljenje raka dojke z aromataznimi inhibitorji pospeši razvoj osteoporoze, zato pri bolnicah, zdravljenih z aromataznimi inhibitorji, svetujejo redno spremljanje mineralne kostne gostote. Pri raku prostate je osteoporoza posledica znižanja nivoja androgenov, ki je posledica orhidektomije ali zdravljenja z agonisti gonadotropine sproščujočega hormona (GnRH). Zdravila antiepileptiki prav tako vplivajo na presnovo vitamina D, povzročijo osteomalacijo pri odraslih in rahitis pri otrocih. Kostna bolezen se razvije predvsem pri slabo hranjenih bolnikih ter pri tistih, ki se manj izpostavljajo UVžarkom. Pogosto ugotavljamo patološke laboratorijske izvide: hipokalcemijo, hipokalciurijo, povečano aktivnost alkalne fosfataze (AF), znižan nivo vitamina D, zvečan PTH. V zdravljenju uporabljamo vitamin D v višjih dozah ali analoge vitamina D (Gantar-Rott, 2007). Pomembno je, da prepoznamo stanja, ki lahko povzročijo ali poslabšajo osteoporozo, zato moramo pri sumu na sekundarno osteoporozo narediti skrbno anamnezo, klinični pregled ter številne laboratorijske preiskave. Laboratorijske preiskave pri sumu na sekundarno osteoporozo: - urin, sedimentacija eritrocitov (SR), hemogram, diferencialna krvna slika (DKS),

biokemične preiskave krvi (kalcij, fosfor, alkalna fosfataza, jetrni encimi, kreatinin, sečnina);

- proteinogram, tiroidni hormon (THS); - testosteron, prolaktin (PRL), gonadotropini, kratki deksametazonski test; - imunoglobulin A (IgA), antiendomizijska protitelesa (EMA), tkivna transglutaminaza

(tTG); - rekombinantni humani parathormon (PTH), 25-dihidroksiholekalcijferol (25-OH D3), - osteokalcin, kostna alkalna fosfataza, CTX (razgradni produkt kolagena) v krvi,

izločanje kalcija z urinom; - punkcija kostnega mozga; - biopsija kosti po dvakratni markaciji s tetraciklini. 3. 2 Klinična slika osteoporoze Klinična slika osteoporoze pred zlomi ni značilna niti prepoznavna. Zlomi so pozni zapleti osteoporoze in zaznamujejo njeno klinično sliko. Vretenca, kolk in zapestje so mesta, kjer so osteoporotični zlomi najpogostejši. Zlom kolka oz. zapestja je vedno posledica padca,


18

zlom vretenc pa je lahko tudi spontan in samo pri tretjini bolnikov boleč. Bolečina zlomljenega vretenca (običajno v spodnji tretjini torakalne hrbtenice ali lumbalno) seva v prsni koš in trebuh in je lahko zelo močna in traja več mesecev. Posledica zloma enega ali več osteoporotično spremenjenih vretenc je deformacija hrbtenice (kifoza) in zmanjšanje telesne višine. Zlom kolka je resna poškodba z 20-odstotno smrtnostjo v prvem mesecu po poškodbi. Bolniki umirajo zaradi spremljajočih bolezni, ki ob zlomu kolka in njegovem operativnem zdravljenju iztirijo in povzročijo smrt. Tisti, ki preživijo, se le postopno rehabilitirajo. Samo pri tretjini je rehabilitacija popolna in lahko živijo samostojno in kvalitetno kot pred zlomom kolka (Kocijančič, 2000). Velikokrat pri napredovanju bolezni bolnik toži o občasnih bolečinah v križu, ki se predvsem ob obremenitvah povečajo. Bolečine se pojavljajo, ko dvigamo težke predmete ali delamo neobičajne gibe. Pri telesni preiskavi opazimo predvsem spremenjeno držo. Zaznamo grbo (okrogel hrbet), ki ji pravimo tudi vdovska ali coprniška grba, kakor tudi izbočen trebuh. Na tej stopnji bolezni je bolnik na splošno že za dva do štiri centimetre manjši kakor pred izbruhom osteoporoze. Na rentgenskem posnetku hrbtenice se lahko zaznajo spremembe. Spremembe pokažejo tudi meritve gostote kosti in kostna histologija (Schmid at al., 1999). 3.3 Dejavniki tveganja za razvoj osteoporoze Za osteoporozo lahko zboli vsak, vendar so nekateri ljudje bolj ogroženi kot drugi. Tveganje za osteoporozo je pri vsakem posamezniku odvisno od kombinacije več dejavnikov, med katerimi so najpomembnejši starost, spol in rasa. Tako je starejša ženska veliko bolj ogrožena kot mlajši moški, črnci na Karibskih otokih pa – ne glede na njihovo starost ali spol – veliko manj kot Azijci ali belopolti Evropejci. Genetski dejavniki pomembno vplivajo na vrednost maksimalne kostne mase, vplivajo pa lahko tudi na izgubo kostne mase zaradi naravnega procesa staranja. V nekaterih primerih lahko zmanjšanje kostne mase, ki nastane zaradi bolezni, zdravil ali življenjskega sloga, močno poveča tveganje za osteoporozo. Dejavniki, ki prispevajo k nastanku osteoporoze (Komadina, 1999): - bela ali azijska rasa; - zlomi pri materi; - droben skelet; - dolga os vratu stegnenice; - zgodnja menopavza (pod 45 let); - pozna menarha; - vplivi načina življenja in prehrane; - nuliparnost; - daljša obdobja amenoreje; - kajenje; - prekomerno uživanje alkohola; - majhna telesna aktivnost; - daljša mobilizacija; - daljša parenteralna prehrana; - nizka telesna teža.


19

Genetski dejavniki

Ker je osteoporoza tako pogosta, mnoge, ki jo opazijo pri bližnjih ali daljnih sorodnikih, skrbi, da bolezni ne bi podedovali. Osteoporoza je deloma sicer posledica staranja, vendar prizadene nekatere ljudi bolj kot druge. Nobenega dvoma ni, da na osteoporozo vpliva tudi dednost. Vrednost maksimalne kostne mase je največkrat genetsko pogojena, v poznejših letih pa postajajo vse bolj pomembni drugi dejavniki, ki lahko vplivajo na to, ali se bo osteoporoza razvila ali ne. Vsekakor pa je tveganje za osteoporozo večje pri ljudeh z zelo šibko telesno zgradbo, ki je na splošno dedna. Izsledki raziskav potrjujejo tudi, da so ženske, katerih matere so si v starosti zlomile kolk, dvakrat bolj ogrožene, da si bodo tudi same zlomile kolk (Compston, 2005). Zgodnja menopavza Menopavza je obdobje, ko v življenju ženske prenehata ciklična dejavnost jajčnikov in menstruacija. Največkrat nastopi okoli petdesetega leta starosti, za normalno pa velja tudi od 45. leta naprej. Če se menopavza pojavi prej – bodisi naravno ali kot posledica odstranitve jajčnikov, obsevanja ali kemoterapije – govorimo o zgodnji menopavzi. Ženske z zgodnjo menopavzo so bolj dovzetne za osteoporozo in druge posledice pomanjkanja estrogenov, kot je na primer obolelost srca. Amenoreja Amenoreja (izostanek menstruacijske krvavitve) pred menopavzo lahko nastane zaradi številnih vzrokov. Pogosta je pri ženskah z anoreksijo nervozo in pri ženskah, ki so telesno zelo dejavne, na primer pri atletinjah, telovadkah, baletnih plesalkah itn. Amenoreja se lahko pojavi tudi pri nekaterih kroničnih boleznih, kot so na primer nekatere oblike obolenja jeter ali vnetje črevesne sluznice. V večini teh primerov so bile menstruacije pred nastopom amenoreje normalne (sekundarna amenoreja). Včasih pa se zaradi motenj v delovanju spolnih organov spolni hormoni v puberteti ne izločajo, kar povzroči zakasnitev ali popoln izostanek menstruacije. Amenoreja je povezana z zmanjšanim izločanjem spolnega hormona estrogena in je močan dejavnik tveganja za osteoporozo. Zdravljenje s kortikosteroidi S kortikosteroidi, ki nastajajo v skorji nadledvične žleze, zdravijo številne bolezni, npr. nekatera revmatična obolenja, nekatere pljučne bolezni in vnetje črevesne sluznice ter nekatere oblike raka. Čeprav so tovrstna zdravila pri zdravljenju teh bolezni zelo učinkovita, pa žal lahko povzročijo hitro zmanjšanje kostne mase in povečujejo tveganje za nastanek osteoporoze. Tveganje narašča z večanjem odmerkov kortikosteroidov. Kratkotrajno zdravljenje s kortikosteroidi kostem ne škoduje, razen če je zelo pogosto. Kreme in mazila, ki jih vtiramo v kožo, pa tudi injekcije v sklepe naj ne bi zmanjševali kostne mase. Vdihavanje kostikosteroidnih pripravkov v obliki inhalacij, ki učinkovito blažijo simptome astme, morda nekoliko vpliva tudi na kosti, vendar ne povzroča težav, razen če dolgotrajno uporabljamo zelo velike odmerke.


20

Predhodni zlom Pri osebah, ki so si že zlomile kost zaradi osteoporoze, je tveganje za nadaljnje zlome veliko večje. Vzrok za to ni jasen, vendar imajo takšni ljudje najbrž tudi bolj krhke kosti. To velja še posebno za ženske, ki so utrpele enega ali več zlomov vretenc in pri katerih je tveganje za nadaljnje zlome približno sedemkrat večje. Raziskave kažejo, da so ženske s predhodnim zlomom, zlasti zapestja ali vretenca, zelo ogrožene tudi za zlome v prihodnosti. Bolezen ščitnice Povečano izločanje hormona tiroksina (hipertiroidizem), ki nastaja v ščitnici, povzroča izgubo kostne mase in – če ga ne začnemo dovolj zgodaj zdraviti-lahko povzroči osteoporozo. Enak učinek nastane, če pri zdravljenju zmanjšanega delovanja ščitnice (hipotiroidizem) uporabljajo prevelike odmerke tiroksina. Rak Nekatere oblike raka spremlja hitro propadanje kostnine, kar vodi do osteoporoze. Ena najpogostejših tovrstnih oblik raka je mielom, tumor kostnega mozga. Druge bolezni Tveganje za osteoporozo povečujejo tudi nekatere druge bolezni. Mednje sodijo nekatere oblike kroničnega obolenja jeter, odpoved ledvic in vnetje trebušne sluznice. Dejavniki, povezani z načinom življenja Na kosti vplivajo številni dejavniki, povezani z vsakdanjim načinom življenja, kot so na primer prehrana, telesna dejavnost, pitje alkohola in kajenje. Njihov učinek na kostno maso in na tveganje za zlome je sicer na splošno manjši kot pri prej opisanih dejavnikih, vendar so pomembni, saj nanje lahko vplivamo in s tem zmanjšamo tveganje za osteoporozo. Prehrana Nezadosten vnos kalcija v otroških letih in med odraščanjem lahko povzroči nižjo vrednost maksimalne kostne mase, s kalcijem revna prehrana v poznejših letih pa lahko poveča zmanjšanje kostne mase. Hudo pomanjkanje vitamina D, ki ga pogosto spremlja pomanjkanje kalcija, povzroči mehčanje kosti – osteomalacija. Manjše pomanjkanje vitamina D, običajno pri starejših ljudeh, pa povečuje izgubo kosti in tveganje za zlome. Tveganje za nastanek osteoporoze lahko poveča tudi velik vnos beljakovin, kofeina in soli. Alkohol Zdi se, da majhna količina popitega alkohola ne škoduje, temveč morda celo dobrodejno vpliva na kostno maso. Uživanje večjih količin alkohola pa tveganje za zlome povečuje, deloma zaradi zmanjšane kostne mase in deloma zaradi povečanega tveganja za padce.


21

Kajenje Pri ženskah, ki kadijo, pride do menopavze običajno prej kot pri nekadilkah, pa tudi vrednosti estrogena so manjše. Tobak poleg tega škodljivo deluje na celice, ki gradijo kost (osteoblaste). Zaradi teh vzrokov je pri ženskah, ki kadijo, tveganje za osteoporozo večje. Telesna nedejavnost Nezadostna telesna dejavnost v otroštvu in med odraščanjem negativno vpliva na vrednost maksimalne kostne mase, negibnost pa – ne glede na starost – povzroči hitro zmanjševanje kostne mase. Posledica telesne nedejavnosti pri starejših ljudeh sta pogosto zmanjšana mišična moč in povečano tveganje za padce in zlome (Compston, 2005). 3. 4 Odkrivanje osteoporoze Merjenje kostne gostote Glede na to, da je osteoporozo mogoče preprečiti, je zelo pomembno, da jo čim prej odkrijejo. V praksi to pomeni, da ugotovijo zmanjšanje kostne mase, preden pride do zloma kosti. Obstaja več načinov za ugotavljanje osteoporoze, pri katerih uporabljajo naprave, ki merijo kostno gostoto oziroma kostno maso. Merjenja opravljajo navadno na tistih delih okostja, kjer so zlomi najpogostejši – na hrbtenici, kolku in zapestju. Določanje kostne gostote oziroma kostne mase daje informacije o verjetnosti za zlom. Tako kot merjenje krvnega tlaka pomaga pri oceni tveganja za možgansko kap, ugotavljanje koncentracije holesterola v krvni plazmi pa pri napovedovanju tveganja za ishemično srčno bolezen, tako tudi merjenje kostne gostote koristi pri ugotavljanju stopnje nevarnosti za zlome. Za merjenje kostne gostote obstaja več različnih načinov, najpogosteje pa uporabljajo dvoenergetsko rentgensko absorbciometrijo (po angleškem nazivu »dual energy X-ray absorptiometry« imenovano DXA). Z njo merijo kostno gostoto v kolku, v vretencih in zapestju, lahko pa izmerijo tudi kostno maso vsega telesa. Vrednost kostne mase dobljena z merjenjem, je poznana kot mineralna kostna gostota (MKG), in jo določa vsebnost mineralov v kosti. Preiskavo imenujemo kostna denzitometrija. Merjenje kostne gostote na večini naprav traja običajno le nekaj minut, odmerek rentgenskega sevanja uporabljen pri merjenju, pa je veliko manjši, kot je potreben za rentgensko sliko, včasih celo manjši od vrednosti vsakodnevnega naravnega sevanja. Zato lahko tovrstne preiskave opravljajo tudi pri otrocih ali pri nosečnicah in jih po potrebi ponavljajo. Pri merjenju kostne mase z metodo DXA se bolnik uleže na primerno ležišče. Če mu merijo kostno gostoto v hrbtenici, mu pod stegna položijo pravokotno blazino (to omogoči, da je spodnji del hrbtenice med merjenjem čim bolj raven). Tanka kovinska ročica se pomika navzgor in navzdol po predelu, ki ga merijo. Bolnik je lahko oblečen, pred preiskavo si more sleči le oblačila, v katerih so kovinski predmeti. Preiskava je popolnoma neboleča, brez kakršnih koli vbodov ali drugih neprijetnih postopkov (Compston, 2005).


22

Slika 4: DXA

Vir: www.bcm.edu (2004) Ultrazvočna preiskava Kostno gostoto je mogoče meriti tudi z ultrazvokom. Gre za postopek, ki temelji na domnevi, da spremembe v mineralni gostoti kosti vplivajo na hitrost ultrazvoka pri prehodu skozi kostnino. Uporabljajo ga predvsem za merjenje kostne mase v petnici ali pogačici. Rezultati z ultrazvokom pravtako dobro napovedujejo verjetnost zlomov. V več študijah so namreč dokazali, da je napovedna vrednost za zlome kolka podobna kot pri DXA merjenju. Merjenje kostne mase z ultrazvokom je komplementarno DXA. Študije kažejo, da lahko metodi uporabljamo drugo ob drugi. Patološki rezultat istočasno na DXA in ultrazvoku napoveduje bistveno večjo verjetnost zloma kot patološki rezultat le na eni. Kljub dobri napovedni vrednosti pa ultrazvok še ni brez pomanjkljivosti. Metode niso povsem standardizirane, ni še jasno, kakšen naj bi bil način tolmačenja rezultatov. Po drugi strani pa so prednosti ultrazvoka precejšnje. Ne uporablja sevanja, je lahek, prenosljiv, ne potrebuje veliko prostora in je nenazadnje poceni (Komadina, 1999).


23

Slika 5: UZ

Vir: osteoporosisscreeningservice.com (2007) Rentgensko slikanje Rentgenske žarke uporabljajo za odkrivanje zlomov pri osteoporozi, stopnje kostne gostote pa z njimi ne morejo ugotavljati, saj je njen prikaz na rentgenski sliki odvisen od številnih tehničnih dejavnikov, povezanih s samo rentgensko napravo pa tudi z dejansko količino kostnega tkiva. Ugotovljeno je, da je nizko kostno maso na rentgenski sliki mogoče zanesljivo ugotoviti šele kadar je kostna gostota že zmanjšana na polovico normalne vrednosti. Rentgensko slikanje je za zdaj sicer najzanesljivejši način za odkrivanje zlomov vretenc, najnovejše naprave za merjenje kostne gostote po metodi DXA pa nudijo razmeroma jasne slike hrbtenice in bi jih morda lahko uporabili namesto rentgena tudi za ugotavljanje zlomov vretenc. Magnetna resonančna tomografija (MRI) Z MRI lahko dobimo večplastno podobo kosti in njihove notranje zgradbe. Je naprava, ki s pomočjo magnetnega polja in radijskih valov ustvari sliko določenega dela telesa (Schmid at al., 1999). Preiskave krvi in seča Osteoporoze s preiskavami vzorcev krvi in seča sicer ni mogoče zanesljivo ugotoviti, vendar takšne preiskave pogosto uporabljajo za ugotavljanje drugih dejavnikov, ki so povezani z zmanjševanjem kostne mase, kot so povečano delovanje ščitnice ali obolenje


24

jeter. Preiskave vzorcev krvi in seča pomagajo tudi pri ugotavljanju stopnje zmanjšanja kostne mase ter pri napovedovanju tveganja za zlome. Uporabljajo jih tudi za preverjanje odzivnosti na zdravljenje, čeprav je to v klinični praksi še razmeroma redko (Compston, 2005). Odvzem kostnega tkiva Bolniku ob lokalni omami odvzamejo košček žive kosti in tanko rezino šele po zapleteni laboratorijski obdelavi pregledajo pod mikroskopom in ocenijo. A ker odvzamejo le drobec kosti, tvegajo, da prav na njem ni nobenih znamenj osteoporoze, četudi jih telo na drugih mestih že kaže. Sicer se je na splošno uveljavilo mnenje, da se kostnina zmanjšuje v vseh kosteh približno enako. V resnici pa se različno izraža v vretenčnih telesih in cevastih kosteh. Na kosteh, ki so najbolj izpostavljene neposrednim pritiskom in natezanju, na primer na kosteh rok in nog, se pokažejo osteoporozne spremembe pozneje kakor na drugih kosteh v telesu. Kostna biopsija dobi poseben pomen, kadar je potrebno ugotoviti, ali je odkrita osteoporoza sekundarne narave, ali so na primer v kostnem mozgu rakaste celice, ali imamo opraviti s sistemskim obolenjem krvi, kakršno je levkemija (Schmid at al, 1999). Kostna denzitometrija je trenutno najnatančnejši način za ugotavljanje osteoporoze. V tabeli 4 je prikazano, kdaj je merjenje kostne mase potrebno. Tabela 4: Kdaj je merjenje kostne gostote potrebno?

Pomembni dejavniki tveganja:

Znaki, ki kažejo na osteoporozo:

- zgodnja menopavza; - amenoreja; - pomanjkanje spolnih hormonov pri

moških; - zdravljenje s kortikosteroidi; - povečano delovanje ščitnice; - črevesno obolenje; - anoreksija nervoza; - resno obolenje jeter ali ledvic.

- redčenje kosti, opazno na rentgenski sliki;

- predhoden zlom zaradi manjše poškodbe;

- zmanjšanje telesne višine.

Vir: Compston (2005, str. 26) V Sloveniji imajo naprave za merjenje kostne gostote v bolnišnicah in v nekaterih zdraviliščih, vse več pa je tudi zasebnih diagnostičnih centrov, ki ponujajo tudi denzitometrijo in posvet z ustreznim zdravnikom. Kadar si zdravniki ne morejo pomagat z izsledki merjenja kostne gostote, se za morebitno zdravljenje odločajo na osnovi obstoječih dejavnikov tveganja. To je v danih razmerah sicer najboljša rešitev, vendar pogosto pomeni, da nekateri ljudje jemljejo zdravila povsem po nepotrebnem, saj tudi izraziti dejavniki tveganja ne pomenijo, da ima nekdo res osteoporozo. Zdravstveni strokovnjaki v mnogih deželah pozivajo politike, naj ukrepe za preprečevanje zlomov zaradi osteoporoze – med katere sodi tudi merjenje kostne gostote – uvrstijo med prednostne naloge. Zelo pomembno je tudi, da merjenja opravljajo izkušeni zdravstveni


25

delavci, ki znajo ravnati z napravami, razložiti izsledke merjenja in bolniku tudi svetovati glede morebitnega zdravljenja (Compston, 2005). 3.5 Pogostost zbolevanja za osteoporozo Osteoporoza je razširjen problem, ki izrazito narašča s staranjem prebivalstva. Prizadene oba spola, vendar v različnem obsegu. Število zlomov narašča s starostjo. Izrazit porast števila zlomov je po 75. letu. Zlomi zapestja se običajno pojavijo med 50. in 60. letom, zlomi vretenc med 60. in 70. letom, medtem ko so zlomi kolka najpogostejši po 70. letu starosti. Število osteoporoznih zlomov je v vseh starostnih obdobjih vsaj enkrat večje pri ženskah kot pri moških. Tretjina oseb po 65. letu pade vsaj enkrat na leto, 1 odstotek doživi ob tem zlom. Ali drugače, od stotih padcev se v povprečju samo eden konča z zlomom kolka pri starejših ženskah. Ocenjeno je, da približno 40 odstotka belk v Združenih državah Amerike in 13 odstotka belih moških v življenju utrpi osteoporotični zlom. Ne glede na vrsto zloma, se tveganje posameznika za ponovni zlom poveča za 50 do 100 odstotka. Najbolj natančne ocene o pogostnosti zlomov imamo o zlomih kolka, ker se večina bolnikov zdravi v bolnišnici, obravnava je zapletena in draga. Pri 50 let stari ženski je tveganje za zlom kolka 17 %, pri moškem okoli 6 %, izračunano za bele prebivalce v ZDA. Med različnimi populacijami so velike razlike. Starostno prilagojena pogostost zloma kolka je večja pri ženskah v Skandinaviji kot v severni Ameriki. V Evropi so razlike med posameznimi področji in prebivalci do 7-kratne, največja pogostnost je na severu in upada proti jugu. Najpogostejši so zlomi kolka med belci, sledijo prebivalci Azije, najmanj zlomov je pri črncih. Več zlomov kolka je v mestnem okolju kot na podeželju. Morda na slednje delno vplivajo različne podlage tal, ki so trše v mestih s tlakovanimi in asfaltiranimi ulicami. Pri zlomu kolka se kaže sezonsko nihanje, kajti število je večje pozimi. Pri zlomu kolka je več padcev v stanovanjih, v primerjavi z zlomi zapestja, ki so prav tako pogostejši pozimi zaradi padcev na spolzkih tleh. Domnevajo, da mraz vpliva na koordinacijo gibov ali zimsko pomanjkanje izpostavljenosti soncu s pomanjkanjem vitamina D. Kar 98 % vseh zlomov kolka se zgodi pri ljudeh starejših od 35 let, od tega 80 % pri ženskah. Običajno gre za padec iz stojne višine ali nižje. Tveganje padca narašča s starostjo in je večje pri ženskah. V starosti od 45 do 49 let pade na leto vsaka peta ženska, po 85. letu pade vsaj enkrat na leto vsaka druga, medtem ko pade v tem starostnem obdobju le vsak tretji moški. Na to vpliva veliko dejavnikov, kot so način padca, prestrezanje padca in zmanjševanje sile udarca z rokami, teža človeka, obseg mehkih tkiv okoli kolka in znižanje kostne mase proksimalnega dela stegnenice. Kostna geometrija je od MKG povsem neodvisen dejavnik tveganja za zlom. Krajša dolžina vratu stegnenice pomeni večjo trdnost kolka, ne glede na MKG. S tem si razlagamo manjše število zlomov kolka ob enako nizki MKG pri Japonkah in drugih azijskih narodih kot pri belkah. Oblazinjena zaščita kolkov, če jo nosijo starejši ljudje, zmanjša tveganje zlomov za polovico, celo pri ljudeh, ki pogosto padajo. V razvitem svetu so starejši skupina, katerih število najhitreje narašča, zato se pričakuje porast zlomov kolka s staranjem prebivalstva. V Evropi se pričakuje, da se bo število starejših nad 65 let dvignilo od 68 milijonov v letu 1990 na okoli 133 milijonov v letu 2050, kar bi pri nespremenjeni pogostnosti zlomov pomenilo porast slednjih od 1,7 na 6,3 milijone v enakem časovnem obdobju. Po zlomih kolka je smrtnost največja. V prvem letu po zlomu je smrtnost 10 do 20 odstotka večja pri ženah, kot v primerljivi populaciji brez zloma. Še večja je smrtnost pri moških.


26

Pri 50 let stari ženski je tveganje vretenčnega zloma 16 %, pri moških le 5 %, kar velja za belce v ZDA. Upoštevati je potrebno, da je življenjska doba žensk daljša in nekatere raziskave kažejo enako pogostnost zlomov pri obeh spolih v starosti od 50 do 60 let. Po tej starosti je pogostnost zlomov pri ženah 2- do 3-krat večja. V Evropsko raziskavo vretenčnih osteoporotičnih zlomov je bilo vključenih 15 570 žensk in moških, starih od 50 do 79 let. Splošna pogostnost morfometrično ugotovljenih zlomov je bila 12 % pri obeh spolih, naraščala je s starostjo, vendar je bil porast večji pri ženskah. Zlom zapestja je praktično vedno posledica padca na iztegnjeno roko. Običajno gre za tipično mesto in tip Collesovega zloma. Prevladujejo ženske, kjer je pogostnost glede na moške 4-krat večja. Ti zlomi niso povezani z večjo smrtnostjo, vendar kar 30 % bolnikov navaja dolgotrajne težave (Završnik, 2005). 3.6 Preprečevanje nastanka osteoporoze Osteoporoza ni reverzibilna, zato je preprečevanje zelo pomembno. Cilji preventive so: - doseganje čim večje kostne mase in moči v vseh starostnih obdobjih; - zamik začetka izgube kostne mase in upočasniti hitrost izgube kostne mase; - preprečevanje padcev in posledično zlomov kosti (Zver, 2000). Profilaksa (ukrepi za preprečevanje) osteoporoze je lahko uspešna samo takrat, kadar ji uspe prebivalstvo motivirati, da nekaj naredi za svoje zdravje. Zdravstvena zavest se naj začenja v družini s podukom o boleznih in telesnih poškodbah, ki se jim lahko izognemo. Odgovorni starši jo z lastnimi zgledi posredujejo svojim otrokom, nadaljevati pa se mora z zdravstveno vzgojo v otroških vrtcih in šolah. Takoj ko pridejo otroci v šolo in sede preživijo precejšen del dneva, je treba redno skrbeti za pravilno izravnalno razgibavanje. Objavljene alarmantne številke o okvarah zaradi drže pri otrocih in mladostnikih vedno znova kažejo, da je informiranje o preventivnih ukrepih takojšnja nujnost. Ali bo pričakovana življenjska doba in kakovost življenja v višji starosti rasla, je odvisno od načina življenja v mladosti in v odrasli dobi. Pri bolezenski sliki osteoporoze ni potrebno ostro ločevanje med profilakso in terapijo. Ukrepi za preprečevanje osteoporoze (gibanje, prehrana) se izvajajo naprej tudi poleg medikamentozne in fizikalne terapije pri že vidni osteoporozi. Na sploh je cilj profilaktičnih ukrepov zmanjšati pogostost osteoporoze in premakniti nastanek težko obvladljive kostne razgradnje v višje starostno obdobje. Pri izvajanju preventivnih (preprečevalnih) ukrepov se postavljeni cilji razlikujejo v odvisnosti od starosti: Za povečevanje največje kostne mase se začno preventivni ukrepi v otroški dobi (traja

do 35. leta) s telesno aktivnostjo, zdravo prehrano in z izogibanjem dejavnikom tveganja.

Ohranjanje največje kostne mase po 35. letu starosti do 50. leta s športom, prehrano in – če je potrebno – s terapijo nadomestnih hormonov.

Upočasnitev razgradnje kostne mase po 50. letu starosti (menopavza) predvsem s terapijo nadomeščanja hormonov, s prehrano in gibanjem.


27

Največja kostna masa je izhodiščna vrednost za fiziološko razgradnjo kosti, ki se začne po 40. letu. Če je ta izhodiščna vrednost visoka, bo starosti ustrezna razgradnja šele v pozni starosti – če sploh kdaj – povzročila nevarnost zlomov. Predvsem osebe iz genetsko obremenjenih družin in z znanimi dejavniki tveganja, ki se jim ni mogoče izogniti (habitus, nullipara, idr.) morajo vzpodbujati izgradnjo kosti s telesno aktivnostjo in zdravo prehrano. Ker se kost vlečnim in nateznim silam mišičevja, ki delujejo nanjo, prilagaja z izgradnjo, je telesno gibanje odločilen sestavni del osteoporozne profilakse. Za ta proces izgradnje mora kost dobiti potrebne minerale, posebno kalcij, ki ga je treba zagotoviti s prehrano, bogato s kalcijem. V obdobju izgradnje kosti se je treba izogibati uživanju alkohola in nikotina kakor tudi prekomernemu stradanju, s katerim naj bi dosegli vitkost in majhno telesno težo, kakršno zahteva »lepotni ideal«. Za ohranitev maksimalne kostne mase so ravno tako pomembne predpostavke, ki so potrebne za izgradnjo. Poleg športa, pravilne prehrane in izogibanja dejavnikom tveganja pride dodatno v poštev še terapija z nadomestnimi hormoni pri: predčasnem prenehanju delovanja jajčnikov; relativnem pomanjkanju estrogena zaradi:

- zelo neredne menstruacije; - pozne menarhe ali zgodnje menopavze; - izostanka mesečnega perila pri prekomerni telesni obremenitvi (vrhunski šport,

baletne plesalke). Ko po 50. letu starosti nastopi menopavza, je naloga profilakse, da prepreči hitro razgradnjo kosti, ki se pojavi v prvih letih. V tem trenutku moramo poleg že omenjenih ukrepov vključiti terapijo nadomeščanja hormonov, ki je po današnjih spoznanjih mednarodnih študij osnova za preprečevanje ne samo osteoporoze, ampak tudi vseh drugih vegetativnih težav klimakterija in koronarnih bolezni srca pri ženskah (Dienstl in Maschek, 1999). Zmanjševanje tveganja za osteoporozo: - pogovorimo se z zdravnikom; - redno se gibljemo; - povečamo uživanje kalcija; - povečamo količino vitamina D v naši prehrani; - prenehajmo kaditi; - izogibamo se alkoholu (Kocijančič, 1995). To lahko storimo, da zmanjšamo tveganje za razvoj osteoporoze, tudi če smo že v klimakteriju (perimenopavzalno obdobje). Pomembno je, da se zavedamo: nikoli ni prezgodaj začeti in nikoli ni prepozno ukrepati. 3. 6. 1 Pravilna prehrana S hrano pridejo v telo snovi, ki jih potrebujemo za tvorbo, rast in obnovo kosti. Zato je pomembno, da jemo hrano, ki vsebuje dovolj kalcija, vitamina D, kalija, magnezija ter vitaminov C in K.


28

Kalcij Kalcij je najpomembnejša rudninska snov, ki se vgrajuje v kosti in jim daje trdnost. Če ga ni dovolj, postanejo kosti mehke in lomljive. Zelo je pomembna količina kalcija, ki ga zaužijemo s hrano. Premalo kalcija v hrani pomeni premalo kalcija za kosti. Kosti potrebujejo kalcij, da postanejo in ostanejo močne. Večina (99 %) telesnega kalcija je v kosteh, 1 odstotek pa ima pomembno vlogo pri delovanju mišic, živcev, srca in pri številnih kemičnih procesih. Koncentracija kalcija v serumu je konstantna, za kar skrbijo številni regulatorni mehanizmi. Če ga ne zaužijemo dovolj, se kalcij za te izjemno pomembne življenjske procese in vzdrževanje normalne serumske koncentracije izplavlja iz kosti, te pa se redčijo. Najpomembnejše obdobje, ko potrebuje telo največ kalcija, je doba rasti in zorenja. Največ kalcija potrebujejo mladostniki pred puberteto, med njo in nekaj let po njej. V tem obdobju je tudi resorbcija kalcija iz črevesja najbolj učinkovita. To je najpomembnejši čas za primarno prevenco osteoporoze, zato morajo otroci in mladostniki uživati veliko mleka in mlečnih izdelkov, da si izgradijo čim večjo kostno maso. V celjski regiji so ugotavljali, da le 11,7 % osnovnošolcev in srednješolcev dnevno zaužije dovolj kalcija (Pfeifer, 2007). Odločilen vpliv ima kalcij tudi v zrelih letih in starosti (pri ženskah po 50. letu, pri moških malo pozneje), ko se začne kostna masa manjšati. Če v tem obdobju ne uživamo dovolj kalcija, bo izgubljanje kostne mase pospešeno, osteoporoza pa se bo razvila prej. V starosti po 70. letu lahko s kalcijem in vitaminom D zmanjšamo pojav zlomov kolka. Največji učinek ima kalcij pri tistih, ki so doslej uživali v prehrani premalo kalcija. V starosti je resorbcija kalcija iz črevesja v kri slabša, zato moramo zaužiti več kalcija, da ga dobimo dovolj v telo. Najboljši vir kalcija je mleko. Posneto mleko in izdelki iz njega imajo enako količino kalcija kot polnomastno mleko. Pri izbiri sirov priporočamo manj slane. Z mlekom in mlečnimi izdelki zadostimo 75 do 80 % dnevnih potreb po kalciju, s preostalimi živili pa ga dobimo povprečno še 250 mg na dan. Druga živila, na primer zelena listnata zelenjava, vsebujejo prav tako precej kalcija, ki pa ga telo lahko izkoristi v bistveno manjšem obsegu. Zato naj bi bili mleko in mlečni izdelki na jedilniku vsak dan. Pomembno je, da so izdelki posneti, tako ne zaužijemo prevelikega deleža maščob. Velikih potreb po kalciju, posebno v starosti, pa vedno ne moremo zadostiti s hrano. Pomagajo nam pripravki kalcija v tabletah. Ugotovili so, da prehajajo iz črevesja v kri najlažje kalcijeve soli organskih kislin (npr. citrat), kalcijev karbonat pa v nekoliko manjši meri, posebno pri ljudeh, ki imajo premalo želodčne kisline. Bolje se resorbira posebna oblika kalcijevega karbonata v obliki žvečljivih tablet. Resorbcijo lahko izboljšamo tako, da zaužijemo tableto (ali jo raztopimo) s pomarančnim sokom. Na trgu so številni kalcijevi pripravki, zato moramo preveriti, koliko čistega kalcija vsebujejo. Tableta z enim gramom kalcijevega karbonata vsebuje pribljižno 400 mg kalcija. Kalcijeve pripravke se običajno jemlje zvečer ali pozno popoldan, če pa povzročajo težave ali če bolnik ne tvori dovolj želodčne kisline – v primeru, da jemlje kalcijev karbonat-naj jih vzame med jedjo. Bolnikom z ledvičnimi kamni kalcijeve pripravke odsvetujemo, potrebno količino kalcija pa naj dobijo z ustrezno hrano.


29

Nekateri zmotno mislijo, da se kalcij, ki ga zaužijemo, odlaga v žilno steno in povzroča aterosklerozo. Če smo zaužili preveč kalcija, se celotna zaužita količina ne bo resorbirala iz črevesja v kri, ampak ga bomo izločili z blatom. Odvečni kalcij se iz krvi izloči tudi skozi ledvice s sečem. Odlaganje kalcija v žilno steno ni povezano z uživanjem kalcija, ampak z dejavniki, ki okvarjajo žile, npr. 1 pozvečano vrednostjo maščob (holesterola in trigliceridov) v krvi, zvišanim krvnim tlakom in še nekaterimi drugimi. V že okvarjene predele žilne stene se lahko odlaga tudi kalcij, ki je v krvi na voljo ves čas, ne glede na to, koliko ga zaužijemo. Priporočene količine kalcija lahko uživamo brez strahu, da bi škodovali svojemu ožilju (Pfeifer, 2007). Tabela 5 predstavlja vsebnost kalcija v živilih.


30

Tabela 5: Vsebnost kalcija v živilih Živilo Vsebnost kalcija En obrok Količina v mg/100 g živila kalcija v obroku

Mleko in mlečni izdelki mleko (polnomastno) 120 200 ml 240 mleko (posneto) 120 200 ml 240 jogurt (sadni, navadni) 120 180 ml 216 kefir 120 180 ml 216 sir parmezan 1225 50 g 612 sir ementalec 1020 50 g 510 sir edamec 710 50 g 355 topljeni sir 545 30 g 163 sir brie 185 30 g 55 sir gorgonzola 671 30 g 201 sir camembert 380 30 g 114 skuta 70 50 g 35 sladoled 132 100 g 132 Sadje črni ribez 45 100 g 45 rdeči ribez 30 100 g 30 pomaranče, mandarine 30 100 g 30 jagode 25 100 g 25 maline 40 100 g 40 rozine 30 50 g 15 datlji 32 50 g 16 suhe fige 142 50 g 71 lešniki 225 50 g 112 mandlji 254 50 g 127 suhe marelice 46 50 g 23 Zelenjava brokoli 65 200 g 130 endivija 40 200 g 80 fižol v zrnju 135 100 g 135 zeleno zelje 110 200 g 220 kitajsko zelje 105 200 g 210 koromač 100 200 g 200 špinača 125 200 g 250 korenje 30 200 g 60 soja v zrnju 227 100 g 227 Meso, ribe in morski sadeži meso (povprečno) 2 do 20 150 g 3 do 30 morski sadeži 10 do 45 150 g 15 do 67 sardine v olju (odcejene) 330 1 konzerva 280 Druga živila kruh (povprečno) 20 do 45 30 g 6 do 13 testenine 20 100 g 20 krompir 13 200 g 26 kokošje jajce 30 1 kos 30 polnovredni riž 25 80 g 20 sadni musli 55 50 g 27 čokolada 215 2 rebri 72 Pijače Radenska 273/liter 250 ml 68 Donat Mg 370/liter 250 ml 92 voda 30-150* * vsebnost krajevno

pogojena

Vir: www.revija-vita.com (2007)


31

Vitamin D Vitamin D3 (holekalciferol) je v maščobah topni vitamin, ki za razliko od drugih vitaminov lahko nastaja v človeškem telesu, natančneje v koži, pod vplivom ultravijoličnih (UVB) žarkov sončne svetlobe z valovno dolžino 290 - 315 nm, ali pa ga vnašamo s hrano. Rastline tvorijo vitamin D2 (ergokalciferol), ki ima pri ljudeh enake učinke kot holekalciferol. Osnovna vloga vitamina D je uravnavanje presnove kalcija in fosfatov. V zadnjem času so odkrili, da vitamin D tudi pomembno vpliva na razvoj, delovanje in ohranjanje mišičnih vlaken, na imunski sistem, tako da preprečuje razvoj avtoimunih bolezni in veča odpornost proti okužbam, uravnava arterijski tlak z zaviranjem tvorbe renina v ledvicah in spodbuja diferenciacijo različnih vrst epitelijskih celic, kar zmanjšuje pojavnost in rast nekaterih vrst raka. Vitamin D ima torej ključen pomen za ohranjanje zdravja v širokem pomenu besede (Pfeifer, 2007). Vitamin D se nahaja v manjši meri v nekaterih živilih: v mleku, jajčnem rumenjaku, jetrih in morskih ribah, vendar ga s hrano ne moremo dobiti dovolj. Ugotavljajo, da vitamina D primanjkuje veliko ljudem, predvsem tistim, ki niso veliko na soncu. Zaradi tega ga je potrebno dodajati v obliki zdravil. Tistim z normalnim delovanjem ledvic predpišejo kapljice holekalciferola, bolniki z okrnjeno ledvično funkcijo pa potrebujejo aktivno obliko vitamin D bodisi v obliki kapsul alfakalcidola enkrat dnevno ali kalcitriola 1- do 2-krat dnevno. Vitamin D je dodan tudi v različnih multivitaminskih pripravkih, za odrasle ponavadi v odmerku 400 IE (Pfeifer, 2007). Za starejše, je vitamin D zelo pomemben. Večina vitamina D dobimo s sončenjem. Če nismo dovolj izpostavljeni naravnim sončnim žarkom, morda ne dobimo dovolj vitamina D. Naravni viri vitamina D so sardine, slaniki, losos, tuna, mleko in mlečni izdelki (Kocijančič, 1995). Kalij, vitamin C, vitamin K in magnezij Tudi druge sestavine v hrani vplivajo na tvorbo in zdravo obnovo kosti. Hrana, bogata s kalijem (sadje, zelenjava), zmanjšuje izločanje kalcija s sečem in ustvarja alkalno okolje, npr. en krompir ali ena velika banana zadržita v telesu 60 mg kalcija. Vitamin C (agrumi, paradižnik, zelje, paprika) je potreben pri tvorbi beljakovinskega dela kosti (prokolagena). Vitamin K (listnata zelenjava, jetra, rastlinska olja) je potreben za nastanek nekolagenskih kostnih beljakovin. Magnezij (zelena listnata zelenjava, jedrca, žita, ribe in morski sadeži) je potreben za aktivacijo vitamina D, za sproščanje in delovanje parathormona in je kofaktor alkalne fosfataze, ki sodeluje pri tvorbi nove kosti. Uživanje nekaterih živil v prevelikih količinah poveča izločanje kalcija s sečem. Beljakovinska živila tvorijo v telesu kisline in povečajo kalciurijo. Skuta in siri vsebujejo veliko beljakovin in soli, zato je mleko boljši vir kalcija. Tudi natrij v hrani poveča izgubo kalcija s sečem. Za začinjanje lahko uporabimo kuhinjska zelišča. Čezmerno pitje kave (kofein) poveča izločanje kalcija s sečem. Zaradi nastajanja netopnih kalcijevih oksalatov ovirajo resorbcijo kalcija tudi živila, ki vsebujejo veliko oksalne kisline. Uživanje teh živil (rabarbara, špinača, kakav, čokolada) bi moralo biti omejeno (Pfeifer, 2007).


32

3. 6. 2 Redna telesna aktivnost Nesporno ima gibanje, na primer lahko fizično delo in šport, pozitiven vpliv na telesno in duševno dobro počutje, kakor tudi na kostno tkivo in na mišičevje. Telesna aktivnost je zelo pomemben sestavni del preventive in terapije osteoporoze. Poskusi z astronavti, ki so bili dalj kot štiri mesece v breztežnostnem prostoru, so pokazali, da so v tem času izgubili eno sedmino kostne mase. V breztežnostnem stanju tudi osteoblasti (celice za izgradnjo kosti) niso stimulirani za delovanje. Tudi večtedensko mirovanje v postelji povzroči opazno izgubo kostne mase. Zaradi sposobnosti prilagajanja kosti na obremenitve z izgradnjo kosti in arhitektonskim izboljšanjem kostne strukture (Substantia compacta in Substantia spongioza), ki skupaj s prehrano, bogato s kalcijem, izboljša kostno maso, se zmanjša nevarnost fraktur. Poleg priporočenih izometričnih vaj so potrebne dodatne vaje za koordinacijo gibov, ki izboljšajo osebno spretnost. Vadba koordinacije gibov zmanjša nevarnost padcev in s tem tudi nevarnost fraktur (Dienstl in Maschek, 1999). Najnaravnejša oblika gibanja, ki izboljšuje koordinacijo in vzdržljivost, je tek. Spodbuja tudi sistem srca in ožilja, vendar je odvisen od starosti in ga mnogi starejši ljudje ne zmorejo. Vožnja s kolesom, tek na smučeh in veslanje so oblike vzdržljivostne vadbe, ki nasprotno od teka manj obremenjujejo sklepe, trenirajo sistem srca in ožilja, vendar so lahko tudi omejene zaradi starosti. Lažje izvedljivi in posebej za starejše ljudi priporočljivi so hoja, plavanje, gimnastika in vztrajnostni trening na sobnem kolesu. Načeloma so za osteoporozno profilakso primerne vse vrste športa, če jih izvajamo redno in brez težav od zgodnje mladosti (Dienstl in Maschek, 1999). Vaje pri osteoporozi Osnovni cilji teh vaj so, da z njimi: - ohranjamo in krepimo mišično moč in prožnost mišic; - ohranjamo in izboljšujemo gibljivost sklepov in hrbtenice; - ohranjamo in izboljšujemo usklajevanje gibov in ravnotežje; - ohranjamo primerno držo in splošno telesno zmogljivost; - preprečujemo padce. Uspešni smo le, če: - redno telovadimo, najmanj dvajset minut dnevno; - natančno spoznamo vaje in jih postopno stopnjujemo; - vaje postanejo naš način življenja in ga tako spremenijo. Vaje učinkujejo le, dokler smo telesno dejavni (Gažić, 2000). 3. 7 Zlomi zaradi osteoporoze Osteoporoza povzroča simptome le, kadar pride do zloma. Zmanjševanje kostne mase samo po sebi ne povzroča bolečin ali drugih bolezenskih znakov. Tako tudi bolečin v hrbtu ne moremo pripisovati nizki kostni masi, razen če je prišlo do zloma vretenc. Zlomi, ki so


33

posledica osteoporoze, povzročajo bolečine in zmanjšano gibljivost. Včasih simptomi, nastali zaradi teh zlomov, trajajo vse življenje, včasih pa samodejno izginejo ali se ublažijo. Najpogostejši so zlomi kosti v zapestju ter zlomi vretenc in kolka, lahko pa pride tudi do zlomov drugih delov okostja, zlasti medenice in nadlahtnice. Zlomi zapestja Zlomi kosti v zapestju so pri osteoporozi razmeroma pogosti. Najpogostejši je zlom koželjnice (radiusa), podlahtne kosti na palčni strani tik nad zapestnim sklepom: Največkrat prizadene ženske v starosti med petdesetim in sedemdesetim letom. Nastane pri padcu iz pokončnega položaja, ko ženska iztegne roko, da bi se ujela in padec prestregla. Zlomi kosti v zapestju so zelo boleči in zahtevajo zdravniško pomoč. Ta je največkrat lahko ambulantna, pri starejših bolnikih pa je včasih potrebno tudi bolnišnično zdravljenje. Zlomljeni deli kosti so včasih premaknjeni in jih je treba uravnati. Zlom uravnavajo praviloma v splošni anesteziji. Po uravnavi sledi imobilizacija zloma, običajno z dokomolčnim mavcem, ki preprečuje premikanje roke v zapestju, tako da se lahko zlomljena kost premakne. Mavec ostane na roki navadno štiri do šest tednov, med tem časom roke skoraj ne moremo uporabljati. Večina zlomov kosti v zapestju se največkrat dobro zaceli, lahko pa med okrevanjem nastanejo različni zapleti in težave. Včasih se zlomljena kost ne zaraste v pravilnem položaju, kar lahko ima za posledico vidno deformacijo. Pri nekaterih lahko pride po zlomu do bolečin in občutljivosti v zapestju, ki jo spremljata otekanje in otrdelost prizadetega predela (algodistrofija). Bolečine in otrdelost trajajo včasih tudi več let. Zlomi hrbteničnih vretenc Zlomi vretenc pri osteoporozi se razlikujejo od drugih zlomov. Pri teh zlomih, imenujemo jih kompresijski zlomi, namreč ne pride do preloma kosti, temveč se spremeni oblika vretenc, to je kosti, ki sestavljajo hrbtenico. Pri normalni hrbtenici so vretenca podobna opekam ali skladovnici škatel, pri osteoporozi pa zmanjšanje kostne mase lahko povzroči, da se vretence stisne (od tod ime kompresijski zlom) in sesede ali pa se zadnji, srednji ali sprednji del (ali kombinacija teh dveh delov) vretenc stanjša. Pri osteoporozi so ponavadi prizadeta prsna in ledvena vretenca, najbrž zato, ker so bolj obremenjena s težo telesa kot vretenca vratne hrbtenice. Zlomom najbolj izpostavljena so vretenca na sredini in spodnjem delu prsne hrbtenice ter zadnja ledvena vretenca. Zlomi hrbteničnih vretenc pri osteoporozi so lahko posledica padca, pogosteje pa nastanejo spontano ali zaradi povsem vsakdanjih, zelo običajnih stvari, kot so kašljanje, dviganje, sklanjanje ali obračanje. Simptomi, ki jih povzročajo zlomi vretenc, se zelo razlikujejo. Medtem ko se dve tretjini poškodovancev zloma skoraj ne zaveda, saj je bolečina neznatna ali je sploh ni, pa imajo nekateri poškodovanci zelo hude bolečine. Vzrok za takšne razlike ni poznan.


34

Če se bolečine pojavijo, jih navadno občutimo v hrbtu v višini prizadetega vretenca, pogosto pa se širijo proti sprednjem delu telesa. Velikokrat so zelo hude in ne popustijo več dni ali tednov. Stanje se največkrat sicer postopoma izboljšuje, vendar lahko okrevanje traja mesece ali celo leto. Nekateri so brez bolečin že po nekaj mesecih, drugi pa čutijo hujše ali manjše bolečine do konca življenja. Glede na to, da so bolečine v hrbtu pri ljudeh zelo pogoste in da zlomi hrbteničnih vretenc niso vedno boleči, je bolečina pri človeku, ki ga doleti zlom vretenca, lahko tudi posledica drugih vzrokov, npr. artritisa ali dokaj pogostih težav z medvretenčnimi ploščicami. Pri nekaterih bolnikih je včasih težko natančno določiti vzrok za bolečino, koristno vodilo pri ugotavljanju pa je, da zlomi vretenc zaradi osteoporoze ne povzročajo išiasa oziroma bolečine v križu, ki vzdolž ishiadičnega živca izžareva v nogo. Išias je namreč običajno posledica težav z medvretenčnimi ploščicami. Zlomi vretenc lahko povzročijo tudi številne druge moteče simptome. Kadar je prizadetih več vretenc, se vidno zmanjša telesna višina. Zmanjšanje lahko znaša dva do pet pa tudi petnajst ali več centimetrov, sam proces zmanjševanja telesne višine lahko traja nekaj let. Bolnice se tega zavejo, ko na primer ne morejo doseči polic, ki so jih uporabljale dotlej ali ko se jim zazdi, da so v primerjavi s prijateljicami ali drugimi člani družine postale manjše. Zmanjšanje telesne višine pogosto spremlja ukrivljenost hrbtenice, ki se kaže v obliki grbe. Zaradi takšne spremembe oblike hrbtenice se prsi in trebuh povesijo, trebuh se izboči, ni več jasnega prehoda med zgornjim in spodnjim delom telesa, okrog trebuha pa se pojavijo vodoravne gube. Te spremembe povzročajo hude telesne in duševne težave. Bolečina in deformacija hrbtenice pogosto omejujejo vsakodnevne dejavnosti, kot so gospodinjsko delo, nakupovanje, delo na vrtu, daljše stanje ali sedenje in podobno. V zelo hudih primerih se prsni koš tako povesi, da se spodnja rebra dotikajo vrha medeničnih kosti, kar povzroča velike težave. Utesnjena so lahko tudi pljuča, ki se pri vzdihu ne morejo dovolj razpeti, zaradi česar je dihanje močno oteženo, zlasti med telesno dejavnostjo. Če je hrbtenica močno ukrivljena, bolnik včasih le s težavo drži glavo pokonci oziroma mu to povzroča hude bolečine v tilniku in glavobol. Vse te spremembe in njihove posledice vplivajo na samozavest in na vsakdanje življenje prizadetega. Ženske z grbo in nenaravno izbočenim trebuhom težko najdejo primerne obleke za svojo spremenjeno postavo, nekdanjih oblačil pa ne morejo več nositi. Mnoge bolnice se nenehno bojijo, da bodo padle, kar še dodatno omejuje njihove telesne in družabne dejavnosti. Zlom kolka Gre za zlom vratu oziroma vrhnjega dela stegnenice, poškodbo, ki je značilna predvsem za starejše ljudi in pomembno vpliva na kakovost življenja ter stopnjo umrljivosti. V Sloveniji si zlomi kolk na leto približno 1000 žensk, starejših od 60 let, povprečna starost bolnikov z zlomom kolka pa je 70 do 80 let. Starejši ljudje se namreč med hojo nagibajo rahlo nazaj ali v stran, zato največkrat padejo na kolk, še zlasti, ker se jim ne posreči, da bi se ujeli na roke in padec preprečili. Skoraj vsi zlomi kolka pri osteoporozi so posledica padca s stoječega položaja, zelo redko pa nastanejo tudi spontano (Compston, 2005).


35

Zlomi kolka so vedno zelo boleči. Zdravijo jih v bolnišnici, pri čemer je največkrat potreben operativni poseg. Če odlomljena dela zlomljene kosti nista premaknjena, zlom ponavadi učvrstijo s kovinsko ploščico in vijaki, v nasprotnem primeru pa je pogosto potrebna vstavitev endoproteze – novega, umetnega kolčnega sklepa. Ker so bolniki z zlomom kolka ponavadi starejši in pogosto tudi slabega zdravja, so pooperativni zapleti sorazmerno pogosti. Zlomi kolka zaradi osteoporoze so med vsemi zlomi najnevarnejši, saj povzročajo precejšne skrajšanje pričakovane življenjske dobe. Približno 15 do 20 odstotkov bolnikov z zlomom kolka umre v šestih mesecih po poškodbi. Od tistih, ki preživijo, jih samo ena četrtina lahko opravlja nekdanje dejavnosti, ena tretjina pa ne more več živeti samostojno in potrebuje stalno domačo nego. Preostali so slabše gibljivi kot pred poškodbo in mnogi med njimi so vezani na pomoč pri vsakdanjih dejavnostih. Zlomi kolka imajo torej hude posledice tako za bolnika kot tudi za njegovo družino in prijatelje (Compston, 2005). Slika 6: Najpogostejša mesta zlomov

Vir: www.arcbombay.net (2005) 3. 8 Zdravljenje osteoporoze Osteoporozo delimo na osteoporozo, pri kateri do zlomov še ni prišlo ter na osteoporozo z zlomi, oziroma udejanjeno ali hudo osteoporozo. Obe zdravimo podobno, le da pri osteoporozi z zlomi poskušamo omiliti bolečine ter se izogibamo zdravil, ki motijo celjenje zlomov. Pri zdravljenju osteoporoze moremo vedno zmanjšati vpliv škodljivih dejavnikov, zagotoviti primeren vnos kalcija in vitamina D ter predpisati ustrezno zdravilo. Zdravila lahko pomembno pripomorejo k nastanku zlomov. Uspavala in pomirjevala, predvsem z dolgotrajnim učinkom, poslabšajo koordinacijo, istočasno pa oslabijo obrambne reflekse, tako da bolnik le malo ublaži padec. Smiselno jih je ukiniti, če je le mogoče, ter nadomestiti s takimi, katerih vpliv prej izzveni.


36

Zlome kolka lahko preprečujemo tudi s ščitniki, ki jih namestimo nad kolke. Mnenja o njihovi uporabnosti so deljena, saj ne nastanejo vsi zlomi kolka zaradi padcev na bok. Študije pa kažejo možnost, da bi lahko z njihovo uporabo pomembno zmanjšali število zlomov kolka v domovih za ostarele. Vpliva prehrane ne smemo zanemariti. Paziti moramo ne samo na zagotovitev primernega vnosa kalcija in vitamina D, pač pa tudi na zmeren vnos soli, ker lahko preveč slana hrana povzroči večjo izgubo kalcija. Hrana mora biti tudi zadosti kalorična, saj podhranjenost poveča število zlomov. Po zlomu kolka moramo zagotoviti primeren vnos proteinov. Znano je namreč, da dodajanje proteinov v hrano po zlomu kolka skrajša dolžino rehabilitacije in poveča možnost bolnika za preživetje. K odpornosti kosti prispeva tudi vitamin K. V hrani mora biti dovolj tudi vitamina C, mangana, bakra in cinka, ki so potrebni za sintezo kostnine. V tabeli 6 so prikazani priporočeni vnosi kalcija po National Institute of Health. Tabela 6: Priporočeni vnosi kalcija po National Institute of Health

STAROST mg DNEVNO 0 - 6 mesecev 6 - 12 mesecev 1 - 5 let 6 - 10 let 11 - 24 let 26 - 50 let 50 - 65 let nad 65 let do 65 let moški nad 65 let moški nosečnost dojenje

400 600 800 1200 - 1500 1200 - 1500 1000 1000 mg estrogeni, 1500 brez estrogenov 1500 1000 1500 1200 1200

Vir: Komadina (1999, str. 59) V tabeli 7 je prikazan priporočeni vnos vitamina D. Tabela 7: Priporočeni vnos vitamina D

STAROST μg DNEVNO 0 - 50 50 - 70 nad 70

5 10 15

Vir: Komadina (1999, str. 59)


37

Za pravilno in smiselno uporabo zdravil je potrebno poznati osnovne karakteristike skupin zdravil, ki so nam danes na voljo za zdravljenje osteoporoze. Za klinično uporabo je smiselna delitev zdravil glede na osnovni mehanizem delovanja na kosti v antiresorbtivna (antikatabolna), anabolna in pa na zdravila s kombiniranim delovanjem. Pred desetletjem in več je bilo zdravljenje osteoporoze relativno enostavno, ker so imeli na razpolago le eno, največ dve zdravili. Dandanes pa nas širša paleta možnosti zdravljenja obvezuje, da skušamo predpisati za bolnika najustreznejše zdravilo. Pri načrtovanju zdravljenja izhajamo iz več predpostavk, ki temeljijo na sledečih podatkih: učinkovitost zdravila; starost bolnice oz. menopavzna starost; prisotnost ali odsotnost osteoporoznih zlomov (vretenc, kolka); pridružene bolezni ali stanja (GIT težave, prebolela GVT, dislipidemije); pričakovanja in želje bolnika; cena zdravila in omejitve s strani ZZZS (Preželj, 2007). Za ženske takoj po menopavzi brez zlomov so včasih predpisovali nadomestno hormonsko zdravljenje (NHZ), ki je bilo učinkovito. Po izsledkih študije WHO leta 2002 pa ga predpisujejo le še zaradi hudih vegetativnih menopavznih težav in še to le prehodno. Pri ženskah nekaj let po menopavzi, ki nimajo več vegetativnih težav, pa ob istih indikacijah uspešno predpisujemo selektivni modulator estrogenskih receptorjev (SERM) raloksifen. Kontraindiciran je pri ženskah s predhodno globoko vensko trombozo (GVT). Zaradi sončnih izvenkostnih učinkov (nižanje holesterola, zmanjševanje možnosti nastanka raka dojk) pa ga večina žensk s pravilno indikacijo dobro sprejema in prenaša. Ob kontrolah zdravljenja z raloksifenom je potrebno vedeti, da čeprav deluje tudi antiresorbtivno, ima prijemališča tudi na »kvaliteti« kosti. Ta kombinacija ne privede do tako velikih porastov MKG kot pri bisfosfonatnih, čeprav ima podoben učinek na preprečevanje vretenčnih zlomov. Zato »nepovišanja« MKG ne vrednotimo kot pomanjkljiv učinek, pozorni smo le pri znižanju MKG. V obdobju, ko se menopavza odmika in s starostjo narašča možnost zlomov, so se in se še v največji meri uporabljajo bisfosfonati. To so antiresorbcijska zdravila, ki predvsem z zvišanjem MKG povečujejo čvrstost kosti in tako zmanjšujejo možnost zlomov. Največ se uporabljajo alendronat, rizedronat in ibandronat. Mehanizem delovanja je kvalitativno enak. V kliničnih študijah so prikazali podobne rezultate, obstajajo le manjše razlike, ki pa so verjetno posledica različnih karakteristik proučevanih populacij. Razlikujejo pa se po času prisotnosti na našem tržišču in po režimu dajanja (dnevno, enkrat tedensko ali enkrat mesečno). Pri klinično pomembnih kontraindikacijah smo pozorni le pri težavah v zgornjem prebavnem traktu. Zaradi slabše resorbcije imajo bisfosfonati tudi strog režim jemanja. Na našem tržišču imamo tudi zdravilo s kombiniranim antiresorptivno-anabolnim delovanjem – stroncijev ranelat. Uspešno zmanjšuje pojavnost tako vretenčnih kot nevretenčnih zlomov in ima dokazano učinkovitost tudi pri zelo stari populaciji. Je v obliki zrnc in je manj obremenjujoč za prebavni trakt, potrebno pa je vsakodnevno jemanje. V drugih evropskih državah ga uvrščajo v »prvo bojno vrsto« pri zdravljenju pomenopavzne


38

osteoporoze, pri nas pa ima zaradi nekoliko višje cene kot bisfosfonati določene omejitve s strani ZZZS. Nekdaj veliko uporabljeno zdravilo kalcitonin predpisujemo danes le v izrednih primerih, ko so kontraindicirana vsa ostala zdravila. Omejujoča dejavnika sta nekoliko slabša protizlomna učinkovitost v primerjavi z ostalimi zdravili in pa relativno visoka cena. Na voljo imamo tudi zdravilo iz skupine anabolnih zdravil, ki je izredno učinkovito pri preprečevanju vretenčnih in nevretenčnih zlomov – teriparatid. Zdravilo je drago in se daje vsakodnevno pod kožo. Zato je omejeno le na zdravljenje hudih osteoporoz, kjer zdravljenje z ostalimi zdravili ni bilo učinkovito (Preželj, 2007).


39

4 ZDRAVSTVENA NEGA 4.1 Opredelitev zdravstvene nege Zdravstvena nega je stroka, ki deluje v okviru zdravstvenega varstva in zaobsega splet vseh družbenih aktivnosti, ukrepanj in ravnanj posameznikov in skupin, ki so usmerjeni v ohranjanje, krepitev in povrnitev zdravja. Družba v najširšem smislu skrbi za posameznika v vsakdanjem življenju, v primeru bolezni ali kakšne druge potrebe v zvezi z zdravjem pa posameznik to skrb uresničuje preko zdravstvenega varstva in v njem organizirane zdravstvene nege. Zdravstvena nega deluje na vseh nivojih zdravstvenega varstva in na različnih strokovnih področjih. Je poklicna disciplina (znanost, veda), ki črpa svoje znanje iz lastne teorije in prakse, družboslovnih in naravoslovnih ved ter iz filozofije. Delovanje zdravstvene nege je sistematično in ciljno usmerjeno v varovanje in izboljšanje zdravja in kakovost življenja posameznika, družine in celotne populacije. Enkratnost zdravstvene nege se kaže v skrbi za druge, kar je njeno bistvo in osrednja vrednota. Nosilka stroke je medicinska sestra z najmanj visoko strokovno (v preteklosti z višjo) ali z univerzitetno oziroma akademsko izobrazbo. Njene pristojnosti in najpomembnejše naloge so: promocija zdravja; preprečevanje bolezni, zdravstvena nega bolnih, invalidnih, umirajočih; rehabilitacija posameznika, družine, skupine; zdravstveno vzgojno delo, svetovanje zdravim in bolnim; zagovarjanje pacientov; načrtovanje, izvajanje, vrednotenje zdravstvene nege za posameznika, družino,

skupino; delovanje v timih zdravstvene nege, zdravstvenih timih in interdisciplinarnih timih; oblikovanje lastne strokovne filozofije zdravstvene nege; organiziranje in vodenje zdravstvene nege; razvijanje teorije in prakse zdravstvene nege; izobraževanje sodelavcev, dijakov in študentov; raziskovanje na lastnem strokovnem področju; promoviranje varnega okolja; sodelovanje pri oblikovanju zdravstvene politike; vodenje (management) zdravstvenih sistemov (Hajdinjak in Meglič, 2006). Vlogo medicinske sestre definira v svojih dokumentih tudi Mednarodni svet medicinskih sester (International Counsil of Nursing ICN) in se glasi: » Medicinske sestre imajo štiri temeljne odgovornosti: krepiti zdravje, preprečevati bolezni, obnavljati zdravje in olajšati trpljenje. Potreba po zdravstveni negi je splošna. Z zdravstveno nego je neločljivo povezano spoštovanje človekovih pravic, vključno s pravico do življenja, dostojanstva in spoštljivega obravnavanja. Zdravstvene nege ne omejuje starost, barva kože, veroizpoved, kultura, invalidnost ali bolezen, spol, narodnost, politika, rasa ali družbeni status« (Hajdinjak in Meglič, 2006).


40

Leta 2002 je ICN objavil novo definicijo zdravstvene nege. Skrajšana definicija se glasi: Zdravstvena nega obsega samostojno, soodvisno obravnavo in sodelovanje posameznikov vseh starosti, družin, skupin in skupnosti, bolnih in zdravih v vseh okoljih. Zdravstvena nega vključuje promocijo zdravja, preprečevanje bolezni ter skrb za bolne, invalidne in umirajoče. Glavne naloge zdravstvene nege so tudi zagovarjanje, promoviranje varnega okolja, raziskovanje, sodelovanje pri oblikovanju zdravstvene politike ter managementa zdravstvenih sistemov in izobraževanja (Hajdinjak in Meglič, 2006). 4.2 Obravnava bolnika z osteoporozo po procesni metodi dela Proces zdravstvene nege je sodobni metodološki pristop v zdravstveni negi, ki temelji na sistematični, logični in racionalni metodi dela za ugotavljanje in reševanje težav in problemov posameznikov in skupin, za katere je pristojna in odgovorna medicinska sestra. Pod problemi in težavami so razumljene enkratne reakcije posameznika ali skupine na aktualne (obstoječe) in potencialne (grozeče) probleme, povezane z zdravjem. Ta metodološki pristop narekuje in obvezuje način delovanja ter omogoča individualno in celovito obravnavo posameznika in skupine. Proces zdravstvene nege zajema vrsto logičnih, sistematičnih in premišljenih, med seboj odvisnih aktivnosti. Predstavljen je lahko tudi kot dinamičen krogotok ravnanj, ki se odvijajo preko posameznih faz procesa zdravstvene nege. Delovanje po procesni metodi dela je možno le ob sočasnem vključevanju modela ali teorije zdravstvene nege. Šele ta vključitev omogoči, da postane proces zdravstvene nege inštrument, pripomoček delovanja. Pristop v smislu reševanja problemov ni lasten samo zdravstveni negi, uporabljajo ga tudi na drugih področjih, npr. v zdravstveni politiki, v medicini, ipd. Prednosti procesne metode dela: - omogoča sistematično, organizirano in kontinuirano zdravstveno nego; - preprečuje opuščanja ali nepotrebna ponavljanja aktivnosti; - zagotavlja kakovostno zdravstveno nego; - povečuje zadovoljstvo medicinskih sester ob spoznanju učinkovitosti in uspešnosti

svojega dela; - obvezuje dokumentiranje, ki omogoča vidnost in razpoznavnost aktivnosti zdravstvene

nege in vpogled zapisanih informacij vsem članom tima zdravstvene nege in zdravstvenega tima ob vsakem času;

- spodbuja sodobnejšo organizacijo zdravstvene nege; - vpliva na izobraževanje in strokovno izpopolnjevanje medicinskih sester; - doprinaša k profesionalizaciji stroke; - omogoča individualno in celovito obravnavo pacienta; - izboljšuje komunikacijo s pacientom, njegovimi svojci, ter sodelavci; - spodbuja pacienta k aktivnem sodelovanju, kar mu daje občutek upoštevanja njegove

individualnosti, pomembnosti in odgovornosti (Hajdinjak in Meglič, 2006). Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je leta 1981 opredelila proces zdravstvene nege: »Proces zdravstvene nege (v nadaljevanju PZN) je pojem, ki pojasnjuje sistem značilnih posegov v zdravstveni negi, namenjen je zdravju posameznika, družine in družbene


41

skupnosti. Vključuje uporabo znanstvenih metod za ugotavljanje potreb bolnikov, načrtovanje dela in zadovoljevanje potreb, izvajanje nege in vrednotenje dosežkov; določa prioriteto glede njihove pomembnosti za življenje, ozdravitev ali kvaliteto življenja in obliko nege ter skrbi za materialne pogoje« (Pajnkihar, 1999). Naloga medicinske sestre je, da oceni bolnikovo stanje, postavi negovalno diagnozo, postavi cilje, načrtuje svoje delo, ga izvaja in vrednoti. Medicinska sestra v ambulanti za merjenje kostne gostote lahko pri bolniku z osteoporozo načrtuje dolgoročne cilje. Načrtuje zdrav način življenja, uravnoteženo prehrano, v kateri je dovolj kalcija in vitamina D, svetuje o telesni aktivnosti na svežem zraku, omejitvah pri pitju prave kave, alkohola ter o prenehanju kajenja. Prvi korak pri zdravljenju osteoporoze je izogibanje škodljivim dejavnikom, ki so povezani z nastankom osteoporoze in zlomov, povečati in vzdrževati pa je potrebno tudi telesno aktivnost in mobilnost. Bolnikom se odsvetuje uživanje alkohola. Alkohol zelo pogosto prispeva k nastanku osteoporoze pri moških, pa tudi pri ženskah. Opustiti je treba kajenje, ker tudi pomembno niža kostno maso, istočasno pa zaradi slabšanja splošnega zdravstvenega stanja poveča verjetnost zlomov. Tudi prekomerno pitje kave lahko prispeva k nastanku zlomov, zato se jo odsvetuje. Zmanjšanje verjetnosti padcev pomembno prispeva k zmanjšanju verjetnosti zloma. Število in posledice padcev lahko zmanjšamo s spremembami v okolju ter z izboljšanjem mobilnosti in koordinacije bolnikov. K temu lahko pripomore redna telesna aktivnost, ki ugodno vpliva neposredno z večanjem kostne mase, posredno pa z izboljšanjem splošne telesne zmogljivosti in koordinacije. Redna telesna aktivnost ima tudi ugodne učinke na splošno kakovost življenja. Pomembna je tudi ureditev okolja. Odstraniti je potrebno ovire v stanovanjih, kot so preproge, ob katerih se lahko spotaknemo, na najbolj nevarnih mestih pa postaviti oprijeme. Predmete, ki jih največkrat potrebujemo, je potrebno postaviti na lahko dostopna mesta (Komadina, 1999). Proces zdravstvene nege se izvaja v štirih fazah:

1. faza: ocenjevanje; 2. faza: načrtovanje; 3. faza: izvajanje; 4. faza:vrednotenje.

4.2.1 Ugotavljanje potreb po zdravstveni negi V prvi fazi procesa zdravstvene nege zbiramo podatke o fizioloških funkcijah in potrebah bolnika, o njegovem duševnem stanju, o odnosu do zdravja in bolezni ter o pričakovanjih, o družinskem, socialnem in kulturnem okolju ter o svetovnem nazoru.


42

Negovalna diagnoza ali opis negovalnega problema je zaključek prve faze procesa zdravstvene nege in izhodišče za naslednje faze. Negovalno diagnozo določimo s pomočjo ugotavljanja potreb, tako da: - zbiramo informacije; - informacije interpretiramo (razčlenimo in razlagamo); - interpretirane informacije smiselno grupiramo (uredimo); - informacije poimenujemo in oblikujemo negovalne diagnoze (Pajnkihar, 1999). 4.2.2 Načrtovanje zdravstvene nege Vsebina 2. faze procesa zdravstvene nege je: - navedba negovalnih problemov; - določitev pomembnosti negovalnih problemov; - določitev negovalnih ciljev; - ugotavljanje in upoštevanje bolnikovih virov; - izdelava individualnega načrta intervencij zdravstvene nege.

Napisan načrt zdravstvene nege mora vsebovati: - navedbo negovalnih diagnoz; - izmerljive in opisane cilje; - načrtovanje negovalnih intervencij; - izvajanje negovalnih intervencij; - vrednotenje (Pajnkihar, 1999). 4.2.3 Negovalni načrt zdravstvene nege pri bolniku z osteoporozo Predstavljene bodo najpogostejše negovalne diagnoze pri bolniku z osteoporozo. Nevarnost poškodbe. NEGOVALNI CILJI: - pri bolniku ne bo prišlo do zlomov kosti. NAČRTOVANJE ZDRAVSTVENE NEGE: - pogovoriti se z bolnikom o zdravem načinu življenja; - svetovati primerno, trdno in nedrsečo obutev; - pogovoriti se z bolnikom, naj ne dviguje nobenega težkega bremena; - svetovati mu izogibanje fizičnim naporom; - svetovati, naj bodo preproge v stanovanju dobro pritrjene in gladke; - svetovati mu, da položi v kopalno kad ali tuš kabino nedrsečo podlago; - svetovati mu montiranje oprijemalnih palic; - svetovati mu, naj se prepriča, če je ograja na stopnišču dobro pritrjena, ipd.


43

Bolečina. NEGOVALNI CILJI: - bolečina bo zmanjšana. NAČRTOVANJE ZDRAVSTVENE NEGE: - spremljati jakost in pogostost pojavljanja bolečine; - opazovati bolnika pri gibanju; - pogovoriti se z bolnikom o udobnem ležišču; - pogovoriti se o rednem jemanju predpisane protibolečinske terapije; - svetovati bolniku, naj bo fizično aktiven vsaj dva do tri krat na teden; - pokazati mu vaje za razgibavanje. Nepravilno prehranjevanje. NEGOVALNI CILJI: - prehranjevanje bo prilagojeno zahtevam zdravljenja in preprečevanju osteoporoze; - bolnik bo užival priporočeno količino kalcija in vitamina D na dan. NAČRTOVANJE ZDRAVSTVENE NEGE: - pogovoriti se z bolnikom o pravilnem načinu prehranjevanja; - seznaniti bolnika o živilih, ki vsebujejo veliko kalcija in vitamina D; - seznaniti bolnika o priporočenem vnosu kalcija in vitamina D na dan; - svetovati bolniku, naj uporablja dodatke k prehrani, ki vsebujejo kalcij in vitamin D; - svetovati bolniku, naj se čim več giblje na svežem zraku in soncu (v dopoldanskem

času do 11. ure ter v popoldanskem času po 16. uri); - poučiti družino o pomenu pravilne prehrane.

Nezadostna fizična aktivnost. NEGOVALNI CILJI: - bolnik bo fizično aktiven vsaj dva- do trikrat na teden; - bolnik bo ohranil in izboljšal usklajenost gibov in ravnotežje; - bolnik bo ohranil primerno držo in splošno telesno zmogljivost. NAČRTOVANJE ZDRAVSTVENE NEGE: - svetovati bolniku, naj bo fizično aktiven vsaj dva do trikrat na teden, 30 do 45 minut na

dan, (aerobika, tek, ples in hitra hoja); - svetovati bolniku skupinsko vadbo (rekreacijski krožek); - seznaniti bolnikovo družino o pomembnosti fizične aktivnosti; - poučiti bolnika o pravilni drži.


44

Pomanjkanje specifičnega znanja. NEGOVALNI CILJI: - bolnik bo poučen o svoji bolezni; - bolnik bo aktivno sodeloval pri zdravljenju svoje bolezni. NAČRTOVANJE ZDRAVSTVENE NEGE: - seznaniti bolnika o njegovi bolezni; - dati bolniku zloženke z zdravstveno-vzgojno vsebino o osteoporozi; - preveriti, ali nas bolnik razume; - omogočiti bolniku, da nam lahko postavi vprašanje o svoji bolezni in preprečevanju le–

te; - seznaniti ga o pomenu sodelovanja pri preprečevanju napredovanja bolezni; - seznaniti in predlagati včlanitev bolnika v društvo bolnikov z osteoporozo. Strah. NEGOVALNI CILJI: - strah pri bolniku bo zmanjšan. NAČRTOVANJE ZDRAVSTVENE NEGE: - pogovoriti se z bolnikom o njegovem strahu; - svetovati bolniku zdrav način življenja; - svetovati bolniku o previdnostnih ukrepih; - svetovati bolniku redno jemanje predpisane terapije; - omogočiti pogovor z zdravnikom; - svetovati merjenje kostne gostote za lasno kontrolo. 4.2.4 Izvajanje zdravstvene nege Izvajanje zdravstvene nege je tretja faza procesa zdravstvene nege, pomeni torej uresničitev prvih dveh faz procesa zdravstvene nege za doseganje individualno zastavljenih ciljev pri bolniku, zato je zelo pomembno, da sta ugotavljanje potreb po zdravstveni negi in načrtovanje natančna in kakovostna. Izvajanje negovalnih intervencij: - izberemo najustreznejšo, strokovno pravilno metodo dela; - bolniku zagotovimo individualnost; - upoštevamo njegove psihofizične posebnosti; - upoštevamo načela varnosti; - upoštevamo principe asepse in antisepse; - upoštevamo etična načela, ipd.(Pajnkihar, 1999).


45

4.2.5 Vrednotenje zdravstvene nege Vrednotenje zdravstvene nege je četrta faza procesa zdravstvene nege, zaključi krog vseh aktivnosti v procesu zdravstvene nege in pomeni primerjavo doseženega bolnikovega negovalnega stanja z zastavljenimi cilji med načrtovanjem. Prav tako spremlja vse faze procesa zdravstvene nege. Čeprav je vrednotenje zaključna faza procesa zdravstvene nege, mora biti povezujoči del celotnega procesa že od ugotavljanja potreb po zdravstveni negi do zaključne obravnave bolnika. Vrednotenje in ocenjevanje uspešnosti je pomembna naloga in oseba, ki vrednoti zdravstveno nego, mora poznati stroko zdravstvene nege, strokovne standarde in normative, organizacijo dela, bolnikove potrebe po zdravstveni negi.


46

5 NALOGE MEDICINSKE SESTRE PRI ZDRAVSTVENO VZGOJNEM DELU BOLNIKA Z OSTEOPOROZO Definicij zdravstvene vzgoje je več. V našem prostoru se je najbolj uveljavila definicija, ki pravi, da je zdravstvena vzgoja proces učenja z oblikovanjem pozitivnih stališč, navad, oblik obnašanja in ne le znanje o zdravem načinu življenja. Je pomoč ljudem, da podane informacije razumejo, razjasnijo svoja stališča ali oblikujejo nova; se naučijo in spoštujejo nove vrednote in so pripravljeni na spopad z nekaterimi zdravju škodljivimi razvadami (Zver, 2000). Zdravstvena vzgoja je permanenten proces. Človeka spremlja vse življenje, v različnih obdobjih zdravja in bolezni. Glede na to jo delimo na tri ravni (Zver, 2000). 5.1 Primarna raven zdravstvene vzgoje Zdravstvena vzgoja na primarni ravni je namenjena zdravemu prebivalstvu. Doseči želimo čim višjo stopnjo informiranosti prek javnih medijev, izobraževalnih oddaj na televiziji, časopisov, plakatov. Na tej stopnji lahko dosežemo z ukrepi zdravstvene vzgoje široko informiranost ljudi o načinu življenja, ki prispeva k preprečevanju osteoporoze že v zgodnjem življenjskem obdobju. Na preprečevanje osteoporoze je potrebno misliti vse življenje. Preprečevanje osteoporoze se začne že pred rojstvom. V materinski šoli se bodočo mater pouči, da mora uživati uravnoteženo prehrano, bogato s kalcijem. Plod potrebuje za normalen razvoj okostja zadostno količino kalcija, vitamina D, aminokislin in fosfatov. V nosečnosti se sicer poveča količina estrogena, ki bodočo mater ščiti pred izgubo kostne mase, plodu pa ob neustrezni prehrani ne more zagotoviti razvoja zdravih kosti. V obdobju novorojenca in dojenčka je zelo pomembno dojenje, torej hranjenje z materinim mlekom, z vsemi prednostmi, ki jih nudi glede na idealno vsebnost mineralov. Poleg tega mnoge raziskave dokazujejo, da matere, ki so dojile, manj zbolevajo za osteoporozo. Že majhnemu otroku je potrebno privzgojiti dobre prehrambene navade. V glavnem se oblikujejo v družini, nanje pa vplivajo tudi vzgojnovarstvene ustanove, družine, vrstniki. Ne smemo pa pozabiti niti močnega vpliva marketinške prehrambene industrije. Veliko pozornosti moremo posvetiti prehrani šolskih otrok in mladostnikov. V tem obdobju je potrebno predvsem dekleta spodbujati naj uživajo uravnoteženo prehrano. Ženske namreč v večjem številu zbolevajo za osteoporozo, čeprav je tudi bolezen moških. Izobražujemo jih lahko tudi s plakati, ki jih izobesimo v šolah. Z njimi sporočamo načela zdrave prehrane. Na plakatih pripravimo vzorčni jedilnik, ki naj vsebuje veliko mleka in mlečnih izdelkov, listnate zelenjave, rib, soje, lešnikov, mandljev, sezamovih in sončničnih semen ter sadja. Pomembne so zlasti ribe, sardine, losos, tuna, ker vsebujejo večje količine vitamina D. Učinki kalcija in vitamina D ter drugih hranil so največji v obdobju rasti, ko se oblikuje maksimalna kostna masa. Na doseg največje kostne mase vpliva tudi telesna dejavnost. Z različnimi oblikami in metodami dela (predavanja, pogovori, razprave, okrogle mize, plakati, zloženke) v varstvenih ustanovah, otroških dispanzerjih apeliramo na starše, naj že majhnega otroka spodbujajo k zadostnemu gibanju. Premalo otrok se zadosti giblje,


47

poudarjamo predvsem gibanje na soncu (v dopoldanskem času do 11. ure ter v popoldanskem času po 16. uri). Šolski otroci preživijo veliko prostega časa pred televizorjem in računalnikom. Svetujemo jim čim več športnih dejavnosti. Pri športnih tekmovalcih je zelo pomembna povezava njihovih trenerjev z zdravstvenimi delavci. Skupaj lahko načrtujejo treninge in prehrano tako, da čim manj motijo otrokovo rast in razvoj. Ne smemo spregledati problematike anoreksije nervoze, ki se pogosto pojavlja tudi med športnimi tekmovalci (smučarskimi skakalci, baletniki, tekači, gimnastičarkami), saj trenerji nenehno spodbujajo majhno telesno maso za doseganje boljših rezultatov. Eden od zapletov anoreksije nervoze je tudi osteopenija. Če bolezen ni bila zdravljena v adolescenci, se pozneje lahko razvije osteoporoza. 5.2 Sekundarna raven zdravstvene vzgoje Zdravstvena vzgoja na sekundarni ravni je namenjena rizičnim skupinam in posameznikom. Medicinska sestra izvaja zdravstveno vzgojo z različnimi oblikami in metodami dela, lahko tudi s plakati. Izobesi jih v čakalnicah. Vsebina plakatov naj vključuje dejavnike tveganja za razvoj osteoporoze, načela zdrave prehrane, bogate s kalcijem, možnosti in pomen pravočasnega odkrivanja in zdravljenje. Ob obilici informacij o osteoporozi v različnih medijih se ženske pogosto napotijo v ambulante brez težav le z vprašanjem, koliko so ogrožene oz. kakšna je verjetnost, da se bo osteoporoza pri njih pojavila. Ženskam, ki sodijo v rizično skupino, svetujemo merjenje kostne gostote. Preiskavo lahko opravijo z ultrazvočnim aparatom ali denzitometrom ki, je neboleča in traja le nekaj minut. Strokovnjaki so razvili test za ugotavljanje dejavnikov tveganja za razvoj osteoporoze. Test za ugotavljanje dejavnikov tveganja:

Vaše tveganje za razvoj osteoporoze lahko preverite z naslednjimi vprašanji. Vsakič, ko odgovorite z da, je vaše tveganje za razvoj osteoporoze večje.

1. Ali ste krhke postave, imate majhno telesno težo, ste svetlopolti? 2. Ali so med vašimi sorodniki osebe z osteoporozo (zlomi vretenc in kolka)? 3. Ali je nastopila menopavza (naravna ali kirurška) po 45. letu starosti? 4. Ali jemljete oz. ste jemali velike odmerke kortikosteroidov? 5. Ali vsebuje vaša hrana malo mleka oz. mlečnih izdelkov? 6. Ali ste premalo telesno aktivni? 7. Ali kadite in pretirano pijete alkohol?

Vir: www.ezdravje.com, 2008 V rizično skupino za osteoporozo spadajo: - ženske svetle polti in las z gracilno konstitucijo, posebno če so starši zboleli za

osteoporozo; - ženske, pri katerih je menopavza nastopila pred 45. letom starosti; - ženske, ki ne prenesejo mleka.


48

Naštete skupine seznanimo z dejavniki tveganja za osteoporozo, ki so bodisi dedni (na katere ne moremo vplivati) in dejavniki iz okolja (na katere lahko vplivamo). Mednje sodijo prehrana, predvsem količina kalcija, ki ga zaužijemo, telesna vadba in škodljivosti, kot so cigarete in alkohol. Kritično obdobje za žensko je menopavza, ko se količina estrogenov v telesu močno zmanjša. V prvih letih po menopavzi ženska izgubi 3 do 4 odstotke kostne mase. Gre torej za kritično obdobje, ko ženska v sorazmerno kratkem času izgubi skoraj petino kostne mase. Na izgubo je mogoče vplivati z nadomestnim hormonskim zdravljenjem. Telesna vadba je pri obravnavi osteoporoze neizogibna. Ženskam ob in po menopavzi svetujemo dva do trikrat tedensko vadbo, ki naj traja 30 do 45 minut dnevno. Telesne vaje morejo biti oblikovane tako, da obremenjujejo skelet vsaj s telesno težo. Aerobika, tek, ples in hitra hoja so primerne oblike vadbe, medtem ko je plavanje manj učinkovito v boju proti osteoporozi. Poleg tega redna vadba zmanjšuje pojav zlomov kosti in pomeni terapijo za možno ohranitev mišične mase, ki se s starostjo manjša. Ženskam svetujemo skupinsko vadbo, saj so zanjo bolj motivirane, obenem pa jim predstavlja prijetno družabno srečanje. Tudi na tej ravni močno poudarjamo pomen prehrane. Dlje trajajoča negativna bilanca kalcija zaradi premajhnega vnosa s prehrano ima za posledico izgubljanje kostnine, ker telo žrtvuje kost za ohranitev normalne vsebnosti kalcija v serumu. Če zdravstveno vzgojno delo poteka v skupini, skupaj sestavimo jedilnik, ki vsebuje 1500 mg kalcija dnevno. Ženske, ki ne prenašajo mleka, naj nadomestijo kalcij s kalcijevimi preparati. Zmerno izpostavljanje sončnim žarkom, ki ni daljše od 15 minut dnevno, zagotavlja ob mešani prehrani zadostno količino vitamina D, ki je potreben za zdrave kosti. Zloraba alkohola je pri obeh spolih močan dejavnik tveganja za izgubo kostne mase in zlome. Velike količine prave kave pospešijo izločanje kalcija z urinom. Zato odsvetujemo več kot tri skodelice kave dnevno. Kajenje pospešuje izgubljanje kostnega tkiva in v veliki meri izniči učinek nadomestnega hormonskega zdravljenja kosti. Praviloma bi moral človek po 50. letu starosti bistveno spremeniti način življenja ter svoj vsakdan podrediti vzdrževanju telesne in duševne aktivnosti, ki je najpomembnejši dejavnik pri preprečevanju nastanka in zdravljenju osteoporoze. 5.3 Tercialna raven zdravstvene vzgoje Zdravstvena vzgoja na tercialni ravni je namenjena bolnikom z osteoporozo, njihovim svojcem in skrbnikom. Poteka predvsem individualno, delo v skupinah pa še ni zaživelo. Nimamo aktivnih delovnih skupin. Zaradi doslednejšega spremljanja kakovosti zdravstvene oskrbe ljudi z osteoporozo bo to nujno potrebno. Medicinske sestre opravljajo večino individualnega vzgojnega dela v ambulantah in v bolnišničnih oddelkih hkrati ob zdravstveni negi. Zelo pomembno mesto zasedajo medicinske sestre, ki bolnike obiskujejo na domu. Bolnike učimo pravilnega jemanja predpisanega zdravila. Če jim zdravnik predpiše zdravljenje z bisfosfonati (alendronatom in etidronatom), jim natančno razložimo pomen


49

jemanja zdravila po predpisanih navodilih. Še posebej poudarjamo, da ne smejo ob istem času jemati bisfosfonatov in kalcija. Odmerke kalcija naj si razdelijo preko dneva, najbolje pa se resorbira, če ga zaužijemo zvečer. Starejšim bolnikom povzroča veliko težav aplikacija kalcitonina v obliki nosnega pršila, zato jim pripravo in aplikacijo natančno razložimo. Poudarimo, da je potrebno zdravilo hraniti v hladilniku. Za pomoč jim razdelimo tudi pisna navodila. Pri telesni dejavnosti se je potrebno omejiti predvsem na vsakodnevno telesno vadbo glede na njihovo zmožnost ter na preprečevanje padcev. Kjer je možnost padcev velika, je zelo pomembna ocena okolja, v katerem posameznik živi, in pregled njegovega doma. Predvsem je treba odstraniti drseče preproge, predpražnike ali pa jih pritrditi, tako da se ne premikajo. Razporeditev opreme naj bo takšna, da posamezniku ni potrebno splezati na stol ali na lestev, da bi dosegel predmet. Zdravstvena vzgoja - predvsem starostnika - vsebuje tudi nasvete o pravilni obutvi, načinu oblačenja, uporabi pripomočkov za osebno higieno ter pripomočkov za hojo. Obutev za dom in zunaj mora biti udobna in stabilna. Posebno težavno je vstajanje s tal po padcu. Zato bi bolniki z osteoporozo morali biti vključeni v vodeno vadbo, za kar so najbolj primerni fizioterapevti. Primarni namen telesne dejavnosti pri diagnosticirani osteoporozi je preprečiti nadaljnje izgubljanje kostne mase, zmanjšati tveganje padcev in posledično zlomov. Bolniki, ki se redno ukvarjajo s telesno vadbo, imajo boljšo telesno držo. Redna vadba zmanjšuje bolečine in nelagodnosti pri izvajanju vsakodnevnih aktivnosti (Zver, 2000). Priporočila za preprečevanje padcev so pomembna v vseh starostnih skupinah, še posebno pri bolnikih z že znano osteoporozo. Na padce lahko vplivajo tudi zdravila, ki jih bolnik jemlje, npr. pomirjevala, mišični relaksansi, antihipertenzivi, ker lahko povzročajo vrtoglavico, omotico in izgubo ravnotežja. Kombinacija dveh zdravil ima lahko za posledico potenciranje stranskih učinkov. Vzroki za padce so lahko motnje vida, sluha, mišične moči, koordinacije gibov in refleksov zaradi različnih bolezni. Medicinke sestre lahko svetujejo svojim bolnikom zlasti na hišnem obisku glede naslednjih previdnostnih ukrepov: Tla: odstranite vse ohlapne žice, vrvi in preproge, zmanjšajte nered, preproge naj bodo

dobro nameščene in gladke, pohištvo naj stoji na primernem mestu; Kopalnica: v kopalno kad ali tuš kabino položite nedrsečo podlago in montirajte

oprijemalne palice; Osvetlitev: prepričajte se, da so prostori stopnišča in vhodi dobro osvetljeni, v

kopalnici instalirajte posebno nočno luč, če ponoči vstanete, prižgite luč; Kuhinje: položite nedrsečo podlago poleg izliva vode in pečice, odtoke redno čistite; Stopnice: prepričajte se, da so ograja in preproge dobro pritrjeni. Splošna priporočila: uporabljajte primerno, trdno in nedrsečo obutev, pijte minimalne količine alkoholnih pijač (Židanik, 2005).


50

6 RAZPRAVA Vsi poznamo krhkost kosti, zlome, ukrivljen hrbet in zmanjšanje telesne višine – pojave, ki jih pogosto smatramo za povsem normalen del staranja. V resnici pa so ti znaki simptomi bolezni, osteoporoze, ki jo lahko preprečimo, če ustrezno ukrepamo že prej. Če bolezen napreduje, ne da bi jo zdravili, postane eden glavnih vzrokov bolečin, nezmožnosti za delo in smrtnosti pri starejših ljudeh. K sreči se danes tako zdravstveni delavci kot tudi drugi ljudje čedalje bolj zavedajo nevarnosti osteoporoze, tako da je prišlo v odkrivanju in zdravljenju te bolezni do pomembnih premikov (Compston, 2005). Lahko rečemo, da je znanje o osteoporozi danes dokaj zadovoljivo. Ukrepi za preprečevanje osteoporoze so lahko uspešni samo takrat, kadar nam uspe prebivalstvo motivirati, da nekaj naredi za svoje zdravje. K temu pripomorejo sredstva javnega obveščanja, saj se o bolezni in preventivnih ukrepih lahko seznanimo v časopisih, revijah na televiziji in preko interneta. Znano je, da so nekatere ženske bolj ogrožene od drugih. Bolj so ogrožene belke ali ženske azijske rase, še posebej, če je že mati zbolela za osteoporozo, če imajo droben skelet, ne prenesejo mleka in mlečnih izdelkov, če je nastopila zgodnja menopavza ali pozna menarha in so prisotni še kajenje, prekomerno uživanje alkohola, majhna telesna aktivnost, daljši čas imobilizacije in nizka telesna teža. Pomembno je, da telo v vseh življenjskih obdobjih oskrbujemo z zadostno količino kalcija in vitaminom D zlasti v otroštvu, med odraščanjem, v nosečnosti in starosti. Najpomembnejše živilo za vnos kalcija je mleko in mlečni izdelki. Žal pa danes veliko ljudi ne more zaužiti zadostne količine kalcija s hrano. Potrebno je poučiti ljudi, da vedo, katera živila vsebujejo zadostno količino kalcija in katera živila vitamin D. Številne zdravstvene težave si danes ljudje povzročajo sami. Težave so lahko plod okolja ali pa so posledica posameznikovega načina življenja, kot so kajenje, alkoholizem, prekomerno pitje prave kave, ipd. Z rednim in primernim gibanjem lahko v veliki meri preprečimo nastanek osteoporoze ali vsaj omilimo njene posledice. V zadnjih letih si vse več ljudi intenzivneje prizadeva za izboljšanje zdravstvenega stanja z gibanjem. Priporočena je zmerna, redna telesna vadba, predvsem vaje, pri katerih je obremenjeno okostje, aerobne vaje ter vaje za koordinacijo gibov. Že Dienstl in Maschek (1999) sta ugotovila, da vadba koordinacije gibov zmanjša nevarnost padcev in s tem nevarnost fraktur. Za mnoge je jemanje zdravil zaradi najrazličnejših težav del vsakdanje rutine. Na žalost ima dolgotrajno zdravljenje na primer s kortikosteroidi škodljiv vpliv na okostje. Na okostje lahko slabo vpliva tudi prekomerno zdravljenje z tiroksinom, citostatiki, antiepileptiki ali kronična uporaba vezalcev fosfatov. Pri bolnikih, zdravljenih z omenjenimi zdravili, je zdrav način življenja in sodelovanje še posebej pomembno, da se izognejo vsaj dejavnikom tveganja za nastanek osteoporoze, povezanim z načinom življenja.


51

Da bi bili čim pozneje in čim krajši čas odvisni od pomoči drugih, je potrebno ukrepati zdaj. Za nikogar ni prezgodaj in prav tako za nikogar prepozno. Karkoli dobrega bomo storili zase zdaj in nadaljevali v prihodnosti, se nam bo prej ko slej obrestovalo.


52

7 ZAKLJUČEK Kot že vemo, delež starejše populacije narašča tudi v Sloveniji. Preventiva na področju zdravstvenega varstva otrok in mladine je že zelo uspešna, zato bi morali sedaj usmeriti še vse moči v preventivno zdravstveno varstvo odraslih in starejše populacije, med katero sodi tudi preventiva osteoporoze. Medicinske sestre morajo delovati na vseh treh nivojih zdravstvenega varstva. Zdravstveno vzgojno delo medicinske sestre za preprečevanje nastanka osteoporoze se začne že na primarni ravni. Kajti prava preventiva se začne že v otroštvu s pravilnim načinom življenja. S tem je mišljena zdrava prehrana z zadostno količino kalcija in vitamina D ter dovolj gibanja na svežem zraku. Z zdravim načinom življenja pa je mogoče otroke seznaniti že v rani mladosti in medicinske sestre, ki sodelujejo pri preventivnih sistematskih pregledih predšolskih in kasneje šolskih otrok in mladine, imajo to nalogo, da v programih zdravstvene vzgoje naučijo in v mladih vzbudijo občutek za pravilno, zdravo prehrano in zdrav način življenja. Prav tako je pomembno zdravstveno vzgojno delo medicinske sestre v dispanzerju za ženske. Mlade matere in ženske v reproduktivnem obdobju morajo biti dovolj zdravstveno osveščene, da bodo ostale zdrave. Poznati morajo količino potrebnega kalcija, ki ga v tem obdobju organizem potrebuje za normalen razvoj ploda in za ohranitev dobrega zdravstvenega stanja matere v času nosečnosti, dojenja in kasnejšem poporodnem obdobju. Medicinka sestra na sekundarni ravni zdravstvene vzgoje uči posameznike in rizične skupine o dejavnikih tveganja za razvoj osteoporoze, o načelih zdrave prehrane, bogate s kalcijem, o možnostih in pomenu pravočasnega odkrivanja in zdravljenja osteoporoze. Ženskam, ki sodijo v rizično skupino, svetuje merjenje kostne gostote. Ženskam ob in po menopavzi svetuje dva do trikrat tedensko vadbo, ki naj traja 30 do 45 minut. Svetuje zmerno izpostavljanje sončnim žarkom. Odsvetuje pa prekomerno uživanje alkohola, pitje kave ter svetuje opustitev kajenja. Skrb medicinske sestre na tercialni ravni zdravstvene vzgoje je namenjena bolnikom z osteoporozo, njihovim svojcem in skrbnikom. Bolnike uči pravilnega načina jemanja predpisane terapije. Pri telesni dejavnosti deluje predvsem pri preprečevanju padcev. Svetuje tudi o pravilni obutvi, načinu oblačenja, uporabi pripomočkov za osebno higieno ter pripomočkov za hojo. Medicinske sestre se na svojem področju dela in izvajanju zdravstvene nege srečujemo z ljudmi v vseh obdobjih razvoja od rojstva do smrti tako v ustanovah kot doma. Prav zaradi tega imamo veliko možnosti, da vplivamo na aktivno, zdravo in kakovostno življenje v vseh obdobjih, kar pa vpliva na kakovost življenja tudi v starosti. Pomembna naloga je ravno zdravstveno vzgojno delo, kjer medicinske sestre nastopamo kot učiteljice in svetovalke, saj svetujemo in učimo uporabnike zdravstvenih storitev in njihove svojce, kako živeti, da bodo ohranili zdravje in si tako zagotovili zdravo starost (Križaj, 1999).


53

8 LITERATURA IN VIRI Compston, J. Rosen, C. Osteoporosis. Oxford: Health Press, 2002.

Compston, J. Kako razumeti osteoporozo. Ljubljana: Pisanica, 2005.

Čakš, T. Vitamini in minerali. V: Sekcija farmacevtskih tehnikov. Osteoporoza in pomen zdrave prehrane. Ljubljana: Slovensko farmacevtsko društvo, 1998: 9 – 15. Čokolič, M. Diagnostika osteoporoze in predstavitev smernic. V: Radovan, H. Srečanje internistov in zdravnikov splošne medicine, iz prakse za prakso z mednarodno udeležbo. Maribor: Splošna bolnišnica, 2005: 39 – 49. Dienstl, E, Maschek, W. Osteoporoza: zmanjševanje kostne mase: pravilno preprečevanje, načrtno zdravljenje. Celje: Mavrica, 1999.

Dobnig. H. Osteoporose. Leoben: Kneipp, 1999.

Fessel, J, Sulzberger, M. Osteoporose Koshbuch: ein Ratgeber zur Vorbeugung und Behandlung. Aaran: AT Verlag, 1998. Gantar Rott, U. Sekundarna osteoporoza. V: Kocjan, T. Razširjeni povzetki predavanj. Ljubljana: Slovensko osteološko društvo, 2007: 24 – 30.

Gažić, M. Obvladajmo osteoporozo: telesne dejavnosti in vaje. Dolenjske Toplice: samozaložba, 2000. Gordon, M. Negovalne diagnoze – priročnik. Maribor: vb Rogina d. o. o, 2003. Hajdinjak, A, Meglič, R. Pomen standardov v sodobni zdravstveni negi. Obzor Zdr N 2001; 35 (1): 29 – 35. Hajdinjak G, Meglič, R. Sodobna zdravstvena nega. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo, 2006. Ivanuša, A, Železnik, D. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. 2 dopolnjena izdaja. Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede, 2008. Kaczkowski C. Osteoporosis. Encyclopedia of Nursing & Allied Health 2005. Dosegljivo na: http://www.enotes.com/nursing-encyclopedia/osteoporosis (24.2.2008). Kocijančič, A. Osteoporoza. Ljubljana: Posebne edicije Feniks, 1989. Kocijančič A. Osteoporoza. JAMA 1997. Dosegljivo na: http://www.mf.uni-lj.si/jama/jama97-2/html/uvodnik (20.2.2008). Kocijančič, A. Ustavite osteoporozo, preden ona ustavi vas: zdrave kosti za zdravo življenje. Ljubljana: Slovensko osteološko društvo, 1997.


54

Kocijančič, A. Klinični pristop k bolniku s primarno osteoporozo. V: Mrevlje, F. 1. slovenski endokrinološki kongres z mednarodno udeležbo. Ljubljana: Združenje endokrinologov Slovenije, 1998: 130 – 132. Kocijančič, A. Osteoporoza. V: Vidali, P. Zbornik predavanj. Novo mesto: Krka, 2000: 2 – 4. Kocijančič, A, Kocjan, T, Pfeifer, M, Preželj, J, Gantar Rott, U. Razširjeni povzetki predavanj. Ljubljana: KO oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, KC, 2004. Kocijančič, A, Kocjan, T, Pfeifer, M, Preželj, J, Gantar Rott, U. Razširjeni povzetki predavanj. Ljubljana: KO oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, Klinični center, 2005. Kocjan T. Kaj je osteoporoza. Vita 2005. Dosegljivo na: http://www.revija-vita.com/Vita_47/Kaj_je_osteoporoza_/kaj_je_osteoporoza (23.2.2008). Kocjan, T, Pfeifer, M, Preželj, J, Gantar Rott, U. Razširjeni povzetki predavanj. Ljubljana: KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, 2006.

Kocjan, T. Diagnostika osteoporoze. V: Kocjan, T. Razširjeni povzetki predavanj. Ljubljana: Slovensko osteološko društvo, 2007: 5 – 9.

Komadina, R. Osteoporoza. V: Komadina, R. Zlomi zaradi osteoporoze. Celje: Služba za raziskovalno delo in izobraževanje splošne bolnišnice, 1999: 21 – 29.

Komadina, R. Zakaj je osteoporoza moderna bolezen. V: Komadina, R. Zlomi zaradi osteoporoze. Celje: Služba za raziskovalno delo in izobraževanje splošne bolnišnice, 1999: 9 – 14.

Komadina, R. Zgradba kosti. V: Komadina, R. Zlomi zaradi osteoporoze. Celje: Služba za raziskovalno delo in izobraževanje splošne bolnišnice, 1999: 15 – 20. Križaj, M. Zdravstvena nega – pomemben dejavnik kakovosti življenja v tretjem življenjskem obdobju. Obzor Zdr N 1999; 33 (1): 269 – 74. Krušič-Kaplja A. Resnica o osteoporozi. Vivalis 2007. Dosegljivo na: http://www.vivalis.si/index.php?option=com_content&task=view&id=32&Itemid=0 (10.01.2008). O' Connor, C. R, Perkins, S. Osteoporosis for dummies. Hoboke: Wiley Publishing, 2005.

Pajnkihar, M. Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 1999.


55

Pečar, M. Osteoporoza. V: Sekcija farmacevtskih tehnikov. Osteoporoza in pomen zdrave prehrane. Ljubljana: Slovensko farmacevtsko društvo, 1998: 1 – 7.

Pfeifer, M, Gaber, G, Kozlevčar Živec, M. Osteoporoza: Kaj lahko storimo sami: prehrana, telesna vadba. Ljubljana: Zveza društev bolnikov z osteoporozo Slovenije, 2004.

Pfeifer, M. Vpliv prehrane, vitamina D in telesne dejavnosti na kosti. V: Kocjan, T. Razširjeni povzetki predavanj. Ljubljana: Slovensko osteološko društvo, 2007: 11 – 18.

Preželj, J. Zdravljenje osteoporoze. V: Kocjan, T. Razširjeni povzetki predavanj. Ljubljana: Slovensko osteološko društvo, 2007: 19 – 23.

Russell, R. G, Skerry, T. M, Kollenkirchen, U. Novel approaches to treatment of osteoporosis. Berlin: Springer – Verlag, 1998.

Salobir, B. Diagnostika osteoporoze. V: Komadina, R. Zlomi zaradi osteoporoze. Celje: Služba za raziskovalno delo in izobraževanje splošne bolnišnice, 1999: 30 – 46.

Schmid, A, Wenzel, A, Kolman, J. Osteoporoza: prepoznavanje, preprečevanje, zdravljenje. Ljubljana: Slovenska knjiga, 1999. Sedlak C., Doheny M. Early Osteoporosis Education Programs: Changing Knowledge and Behaviors Public health nursing 2007. Dosegljivo na: http://www.ingentaconnect.com/content/bsc/phn/2000/00000017/00000005/art00011 (13.12.2007). Stone D. Nursing Osteoporosis. Bbc.co.uk 2007. Dosegljivo na: http://www.bbc.co.uk/wales/mid/sites/healthandfitness/pages/debbiestone (15.02.2008).

Zver, A. Zdravstvena vzgoja bolnikov z osteoporozo. V: Vidali, P. Zbornik predavanj. Novo mesto: Krka, 2000: 5 – 8.

Završnik, M. Epidemiologija in patogeneza osteoporoze. V: Radovan, H. Srečanje internistov in zdravnikov splošne medicine, iz prakse za prakso z mednarodno udeležbo. Maribor: Splošna bolnišnica, 2005: 23 – 38.

Zavratnik, A. Prevenca in zdravljenje osteoporoze. V: Radovan, H. Srečanje internistov in zdravnikov splošne medicine, iz prakse za prakso z mednarodno udeležbo. Maribor: Splošna bolnišnica, 2005: 51 – 59.

Židanik, S. Primeri bolnikov z osteoporozo v ambulanti zdravnika družinske medicine. V: Radovan, H. Srečanje internistov in zdravnikov splošne medicine, iz prakse za prakso z mednarodno udeležbo. Maribor: Splošna bolnišnica, 2005: 9 – 21. http://osteoporosisscreeningservice.com/page3.htm (10. 9 2008).


56

http://www.arcbombay.net/bmd.html ( 15. 9 2008). http://www.bcm.edu/cnrc/research/bodycomp.htm ( 8. 9. 2008). http://www.eduanim.com/ea0/slo0/index.html (20. 9. 2008).

http://www.ezdravje.com/si/zenska/osteo/ ( 24. 9. 2008).

http://www.revija-vita.com/Osteoporoza/Prehrana-_zdrave_kosti/prehrana-_zdrave_kosti.html ( 2. 9. 2008).


57

Zahvala Zahvaljujem se mentorici predav. Mateji Lorber za vodenje in koristne napotke ob pisanju diplomskega dela. Zahvaljujem se tudi somentorici dr. Danici Železnik za koristne nasvete. Za pomoč in podporo v času študija pa se zahvaljujem družini in fantu Gorazdu, ki so mi stali ob strani in me spodbujali.

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE · - sinteza kolagenskih beljakovinskih vlaken; -...

Documents

Transcript of UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE · - sinteza kolagenskih beljakovinskih vlaken; -...