UNIVERZA V LJUBLJANI Visoka šola za zdravstvo Oddelek za delovno terapijo MODELI USMERJENI NA KLIENTA (CLIENT-CENTRED MODELI) PRISTOP USMERJEN NA KLIENTA (CLIENT-CENTRED PRISTOP)

Skripta za interno rabo! Marija Tomšič, pred

UVOD Bistvo delovne terapije je sodelovanje, oziroma odnos med klientom in terapevtom, da delata skupaj za dosego klientovih ciljev. To je osrednja filozofija delovne terapije – razumevanje resničnega pomena sodelovanja ali odnosa umeščenega v prakso. Ta odnos med delovnim terapevtom in klientom je pogostejše težavnejši, kot si ga večina delovnih terapevtov zamišlja. Naloga modela usmerjenega na klienta (MUK) je, kako akademsko znanje in filozofijo vnesti v prakso. MUK se je razvil, ko so se v praksi skozi razvoj ugotovile razlike v odnosu do klienta, glede na potrebe, katere medicinski model ni vključeval. Delovni terapevti so postopno spreminjali filozofijo in hkrati tudi strokovno terminologijo. Model se je razvil v Kanadi in izhaja iz prakse kanadskih delovnih terapevtov. Le-ta ni unikaten za delovno terapijo. Mnogi predlagani modeli, ki so usmerjeni na klienta, so uporabljeni tudi v drugih strokah. Robinsonov model (1991) opredeljuje kot model usmerjen na klienta v okolju, kot integracijo klientovih potreb, katere mu organizira, ali nudi družba s svojimi servisi. Model ima tri glavne komponente:

1. Fizična skrb za posameznika, ki vsebuje potrebnost pomoči in skrb za uporabnike zdravstvenega varstva.

2. Partnerji v sistemu zdravstvenega varstva, ki zagotavlja izvajanje storitev in opredeljuje pravice, morajo med seboj komunicirati in sodelovati, tako uporabniki, kot izvajalci.

3. Upoštevanje aspekta sprememb. Danes je spreminjanje okolja (tako fizičnega, kot socialnega) neizogibno in stalno. Vsi akterji, ki vplivajo na spremembe okolja se morajo truditi, da so le te realizirane in odobrene na državnih resorjih.

Vsak model mora dajati možnosti izboljšave servisiranja klienta, oz. izpolnjevanja potreb uporabnika. Levenstein in sod.(1986) so se umerili in ugotovili, da imajo zdravniki in klienti drugačen pogled na isti problem, bolezen. Zdravnikovo delo je postavljanje diagnoze na podlagi oz. skozi anamnezo, ocena fizičnega stanja in laboratorijske preiskave. Klient pa nosi v sebi pričakovanje, upanje, čustva in strahove in razumevanje bolezni in bolezenske izkušnje. V pristopu usmerjenem na klienta je zdravnikov cilj, da ga prepriča pomiri in uskladi ugotovitve z njegovimi. Ta uskladitev temelji na sodelovanju in pozitivnih izsledkih za oba, tako klienta kot zdravnika. Integracija je spodbujanje skozi premislek oz. ugotovitve šestih med seboj povezanih na klienta usmerjenih komponent (Stewart in sod., 1995).Te komponente so:

1. preiskava nastanka bolezni in izkušenj v zvezi z boleznijo 2. razumeti osebo kot celoto 3. poiskati skupne osnove glede programa 4. vključevanje preventive in promocija zdravja 5. povečevanje zaupanja med zdravnikom in klientom 6. postajati realističen.

Katerakoli od teh komponent je lahko neupoštevana zaradi mnogo vzrokov. Na primer pacientovo doživljanje bolezni in izkušnje vključujejo klientove

ideje, čustva in vplive bolezni na njegovo funkcioniranje. Postopek iskanja skupnih osnov je usmerjen na probleme in cilje obeh klienta in zdravnika. Vsak pa sta v svoji vlogi. Povečevanje zaupanja na nivoju klient-zdravnik ima za izhodišče upoštevanje izmenjave moči in samozavedanja. Zdravnik je v tem primeru v veliki prednosti. Zadnja komponenta – biti, postati realističen vsebuje glavni izziv dela usmerjenega na klienta in pomeni delati s klientom na postavljanju in oblikovanju realnih ciljev. Zadeva se poruši zelo hitro, posebno, če klient ne doseže cilja tako hitro, kot ga je realistično pričakoval. Speechley (1992) je predstavil model, ki je nastal v Royal Marsden-ovi bolnici in poudarja o pomembnost odnosov in potreb, ki so oblikovana med klientom in zdravstvenim delavcem. Profesionalna skrb in profesionalno znanje je osnova in pogoj za dolgotrajno podporo. Klient doprinese v odnos izkušnje dolgotrajnosti kronične bolezni. Vsi akterji lahko skupaj oblikujejo plan celostne obravnave in ga v nadaljevanju re-evalvirajo. Ta koncept bo kasneje, v nadaljevanju večkrat omenjen. Pristop usmerjen na klienta poudarja pomembnost sodelovanja med obema, klientom in zdravstvenim delavcem v praksi. Oba skrbita za intervencijo in za pomembnost rezultatov, kadar oba sorazmerno sodelujeta pri tem. Ta pristop tudi podarja, da pristop usmerjen na klienta ni enostaven, da se je potrebno mnogo stvari naučiti, proučiti, da se zagotovi uspeh. Morda je pristop usmerjen na klienta samo nov način razmišljanja in drugačen odnos. Odgovori na štiri vprašanja bodo pomagali drugače razumeti klienta.

1. S kom govorim – kdo je ta oseba? 2. Od kod je doma – domače razmere? 3. Kakšen je njegov položaj – služba, vloge doma, v družbi..? 4. Kaj je njegov problem – kako ga doživlja, kje ga ovira?

Z odgovori bomo ugotovili dimenzijo, razsežnost izkušenj z boleznijo, več kot bo ugotovil zdravnik v preiskavi. Ugotovljene bodo klientove ideje, čustva in strahovi o tem kaj je narobe, njegova pričakovanja o zdravniku in posledicah bolezni na njegovo funkcioniranje. Vsi ti rezultati so relevantni za DT in vplivajo na razumevanje izvajanja delovno-terapevtskega programa v prihodnje. Pozitivne izkušnje bodo vzpodbuda za oba, prav tako razumevanje in uporaba pristopa usmerjenega na klienta v praksi. DEFINICIJE NA KLIENTA USMERJENEGA PRISTOPA Preden opredelimo pristop usmerjen na klienta je pomembno, da je vsem, ki delajo s klientom jasna definicija pristopa. Nemogoče je oceniti učinkovitost pristopa, če ni jasno predlagane definicije. Mnogi avtorji razlagajo komponente definicije v odnosu do skrbi usmerjene na klienta in drugi ponujajo celotno zamišljeno definicijo. Ena od razlag na klienta usmerjene metode je, da zdravnik, DT poskuša razumeti klientove besede in videti bolezen s klientovimi očmi. (Brown, 1989). Bistvo na klienta usmerjenega pristopa je, da zdravnik poskuša razumeti pomen bolezni za klienta, namesto, da interpretira bolezen v njegovih izrazih, ampak jo opiše s

klientovimi besedami. To vključuje odgovor na vprašanje, zakaj je klient prišel, kakšna so njegova čustva, pričakovanja in strahovi. Še več avtorjev je podpiralo ta pristop.« Klient v središču » pomeni postaviti osebo, ki je pacient v središče za posvetovanje in poizkušanje razumeti klientove misli, čustva in pričakovanja, kakor tudi njegove simptome. Komponente, ki vključujejo usmerjenost na klienta, ki je v središču:

- klientove probleme, ideje in pričakovanja je potrebno jemati resno, - vključevanje klienta v odločanje, dajanje informacij, tako da klientu

omogočimo, da prevzame odgovornost za svoje zdravje - občutiti oz.razumeti tudi ne-medicinske problema, ki jih klient ima, - Skrb usmerjena na klienta je definirana kot posamezna ali 'celostna

skrb glede na potrebe in želje vsakega posameznega klienta.' Konvencija profesionalnega zdravstvenega združenja tudi opredeljuje druga področja. Naslednja definicija pravi, da je pristop usmerjen na klienta temelji na predpostavki, da je klient pomembna oseba v odnosu in da ima skupnost resurse in sposobnosti, da mu pomaga in nudi možnosti, ki jih le-ta lahko izkoristi ( Dexter&Walsh 1986). Tudi v delovni terapiji se pojavlja nekaj definicij o pristopu usmerjenem na klienta (Law 1995) pravi, da je na klienta usmerjen pristop kot: 'pristop, ki zagotavlja delovni terapiji, da v filozofiji skuša zagotoviti spoštovanje in partnerski odnos z osebami, ki potrebujejo storitve. Priznava posameznikovo avtonomnost, izbiro posameznikovih potreb in odločanje o delovno-terapevtski potrebi. Moč klientov daje delovni terapiji možnost soočenja in korist v odnosu klient-terapevt in garancijo, da so storitve sprejemljive in ustrezne za klientovo življenje. Ta definicija vsebuje mnogo pomembnih konceptov s katerimi se terapevt srečuje. Vključuje spoštovanje klienta in odnos z klientom. Klientova avtonomija, moč in potreba po odločanju mora biti s strani terapevta upoštevana. V Angliji so leta 1997 oblikovali definicijo o praksi usmerjeni na klienta. S posebnim testom so povprašali 63 terapevtov, nato so oblikovali definicijo. Po nekaj mesecih so ponovno povprašali terapevte, če se z oblikovano definicijo strinjajo. Na podlagi odgovorov so oblikovali definicijo, ki pravi: ' Delovna terapija usmerjena na klienta je odnos med terapevtom in klientom. Klientovi cilji dajejo prioriteto in so središče za ocenjevanje in obravnavo. Terapevti prisluhnejo in spoštujejo klientove standarde in prilagodijo obravnavo klientovim potrebam. Klient aktivno sodeluje in se pogaja pri oblikovanju ciljev v obravnavi in mu je omogočeno, da odloča v teku treninga in učenja. Terapevt in klient delata skupaj z namenom predstavitve izsledkov, zahtev okolja, usposobitev klienta in zadovoljstvo glede na klientova pričakovanja.' Ta osnutek predstavlja delovno definicijo, ki nas vodi v prakso usmerjeno na klienta.

DEFINICIJA KLIENTA Prvi problem, ki se pojavi je definiranje izraza klient. Razprava o tem, kako imenovati osebo s katero delovni terapevt dela, ali je bolnik ali klient, poteka že vrsto let. Leta 1984 je M. Reily predlagala, da se oseba s katero delamo DT

imenovala klient, namesto bolnik. Sprememba termina naj bi omogočala dejstvo za preživetje stroke. V strokovnih krogih se je razvila debata o terminu bolnik, ki da je oseba, ki uporablja servisne storitve, je v medicinski oskrbi in obravnavi, da je stranka, ali oseba, ki je v zaščiti nekoga. Vse te razlage so bile utemeljene kot ne-odobravanje termina klient. Ti avtorji so tudi utemeljevali, da terapevti, ki uporabljajo izraz klient temeljijo na moralnih in etičnih vrednotah oz. temeljijo na pravnih in ekonomskih temeljih (Sharrot and Yerxa 1985) Ti avtorji so se tudi bali, da bi delovna terapija izgubila poklicno identifikacijo, prepoznavnost. Šele nekaj let kasneje je bilo ugotovljeno, da je bolnik nekdo, ki ima drugačno vlogo kot klient, da pa je klient oseba, ki se ukvarja s profesionalnimi službami. Klient ima pravico zavrniti informacijo in ima pravico do mnenja in svobodo glasu. Bolniku pa je povedano, kaj mora delati in kako bo aktivno pomagal v zdravljenju. (Herzberg 1990). Kanadsko združenje delovnih terapevtov - CAOT (Canadian Association of Occupational Therapists) je oblikovalo definicijo klienta, ki pravi, da je to oseba, ki naroča delovno-terapevtski servis.Ta koncept se je razvil iz prakse usmerjene na klienta. Kdo je klient, je potrebno vedeti prej, preden pričnemo z programom obravnave. Morda klient sploh ne bo prepoznan bolnik, zato je pomembno, da omejimo definicijo klienta in vključimo vanjo tudi druge, kot so člani družine, pomembni posamezniki, osebe iz družbe, skrbniki in starši (Gustafson 1991). To je pomembno še posebej takrat, kadar terapevt dela z otroci ali klienti, ki imajo kognitivne težave. Leta 1997 so kanadski DT definirali klienta kot: 'Posameznike, ki imajo probleme na področju okupacije, ki izhajajo iz zdravstvenega stanja, razvojne težave ali bariere zaradi okolja, ali klienti so lahko združba, ki vpliva na izvedbo okupacije posamezne skupine ali populacije.' Ta definicija ne govori o klientu kot osebi, ki vpliva na vsako situacijo v procesu obravnave v delovni terapiji.Pomembno za terapevta pa je, da ve, da oseba v obravnavi lahko in sme spreminjati vlogo, da je lahko oseba, ki se samo obrača na terapevta po pomoč. Včasih je potrebno upoštevati tudi pomembne druge posameznike v okolju, ki so tesno povezani s klientom. Terapevt lahko včasih opusti misel, da bo delal po CCP, ker oseba v obravnavi pač ni sposobna igrati vloge klienta. Na primer, kadar klient ne more komunicirati, se ne more ali ne zna odločati, ne razume informacij, ki mu jih daje terapevt… Klient je torej oseba, ki izbira kako bo vključena v obravnavo, oziroma kot nekdo, ki rabi strokovno terapevtsko pomoč. Terapevt je popustljiv odvetnik, graditelj ali preračunljiv reševalec problemov, odvisno od njegove strokovnosti in razloga s katerim je do njega prišel klient. Vsakdo pričakuje, da bodo ljudje obravnavani s straho-spoštovanjem v prejemanju strokovne pomoči ali izvajanjem najboljših strokovnih rešitev in nato vzpodbujanjem pri nujno potrebnih akcijah, za dosego najboljših izbranih možnosti. V CCP je element izbire manj pomemben, kot klientov objektiven pogled na bolezen ali poškodbo in s tem povezana odločitev o problemu. Če terapevt ne pozna pravic, ki jih ima klient ne bo mogel izvajati CCP. MOČ

Pomembno dejstvo, ki ga je potrebno upoštevati je vprašanje moči. Vsak profesionalen odnos vsebuje element moči. Pri uporabi CCP je potrebno željo po moči uravnotežiti. Delovni terapevt se v osnovi ne vidi kot človek z veliko moči, vendar je resnica lahko drugačna. Vloga se lahko zelo razlikuje že v tem, kje določen terapevt dela. Kakor koli, delovna terapija je zdravstvena stroka in v očeh uporabnika poseduje moč. MOČ NAD Pomembno je, da bo koncept moči pravilno razumljen, še preden bo uporabljen v interakciji s klienti. Splošni leksikoni opredeljujejo moč kot sposobnost kontrole, avtoritete ali sposobnost vplivanja na druge. 'Moč nad' daje tudi znanje, izražanje moči pri vsakodnevnih obravnavi posameznika. 'Moč nad' drugo osebo vpliva tudi na posameznikovo vedenje, izraža pa se kot kontrola oz. obvladovanje samega sebe, prevzemanje pristojnosti, avtoriteta in vodenje. 'Moč nad' je atribut moči in kreativnosti pogosteje kot nemoči in podrejenosti. Katerikoli od avtorjev, ki se ukvarjajo z zdravstvenimi delavci, so si enotni, da imajo vsi 'moč nad' in da le-ta zanesljivo vpliva na doseganje ciljev. Gerhardt (1989) gre še korak dlje in opiše medicino kot 'gonilno silo zavedajočega se telesa' . Na srečo ta fraza ne opisuje tudi delovne terapije. Medij moči je tudi jezik - komunikacija. Zelo pomembno je v kakšnem jeziku terapevt klientu razloži njegovo stanje, kaj bo v času obravnave pomembno, kako bo potekala obravnava, kakšna je vloga klienta v obravnavi.., skratka klientu mora biti jezik, ki ga uporablja terapevt razumljiv. Če terapevt uporablja zelo strokoven jezik, bo prišlo do težav v komunikaciji in tudi v izvajanju programa, pa tudi v motiviranosti klienta. Terapevt lahko 'moč nad' izvaja na različne načine. Lahko jo uporablja kot potlačitev klientovih želja, kadar so le-te prevelike in vzpodbujanje želja, kadar so le-te premajhne. Oprema v delovni terapiji, pripomočki, aktivnosti, dajejo pogosto klientu upanje o življenju v domačem okolju ali pa ga od tega odvračajo. Odvisno je od tega, v kakšnem okolju klient živi. Pri obravnavi je pogosto pomembno, da sodelujejo tudi sorodniki, tako terapevt lahko upošteva vse vidike za samostojno življenje v domačen okolju. 'Moč nad' je pogosto preveč izražena na področju psihiatrije, kjer je dolga hospitalna doba, pogosto tudi v nasprotju s klientovo željo. Terapevti lahko v tem primeru uporabijo svoje znanje in možnosti, da klienti delajo kaj takega, kar sicer ne bi. Terapevt mora vseskozi upoštevati CCP. MOČ ZA

Terapevt raje kot 'moč nad' uporabljamo 'moč za', posebno pri interakciji usmerjeni na klienta. Dajanje moči ljudem, ki bi radi dosegli cilje, ki želijo doseči objektivne in učinkovite rezultate, je veliko boljša naložba. 'Moč za' je dajanje kontrole posameznikom. Deljenje moči med terapevtom in klientom se kaže v komunikaciji in prispevku pri oblikovanju odločitev. 'Moč za' oblikujejo naslednji atributi: • aktualna ali predvidena možnost ali sposobnost za oblikovanje

objektivnih ali predvidenih ciljev • interpersonalni proces • vzajemno oblikovanje in deljenje mnenj za doseganje ciljev • vzajemno delo za dosego ciljev. Vse te točke je potrebno upoštevati v CCP. Ko je moč v programu pravilno razumljena in upoštevana, postane klient enakovreden partner v sistemu zdravstvenega varstva in ne bolna oseba, ki vedno samo rabi zdravstveno pomoč. Samo resno zavedanje terapevtov o navedenem zagotavlja, da bo klientova interpretacija problema pravilno razumljena in upoštevana. VKLJUČEVANJE MOŽNOSTI To pomeni da terapevt lahko: • kroji program glede na probleme, ki so pomembni bolj za klienta kot

terapevta • pomaga klientu, da zaključijo svoj dnevni program tudi doma • zastopajo klienta, kadar ima ta težave v obravnavi, kadar ne more slediti

ciljem • nudi pomoč ali daje navodila za samo-pomoč pri gibanju, kadar je ta

potrebna • seznani ostale člane tima z različnimi pogledi na obravnavo ,kadar je to

potrebno in te poglede in ugotovitve tudi utemelji Cilji, ki jih želi DT v obravnavi doseči skupaj s klientom, morajo biti realni. 80-letnik se ne more na novo učiti vožnje avtomobila, čeprav je to lahko njegova želja. PROGRAMI USMERJENI NA KLIENTA Terapevti so enotnega mnenja, da na kliente usmerjen pristop vsebuje in je odvisen od mnogih disciplin, seveda v različnem obsegu. Podroben pogled na prakso usmerjeno na klienta bo pokazal, da so zaključki in nasveti posledica vzpodbujanja in usklajevanja mnenj med posameznimi terapevti. Na srečo je v programu predstavljenih mnogo primerov, ki ponazarjajo perspektivo dela usmerjeno na klienta. Primeri, ki so predstavljeni so navadno laže razumljivi, kot pa utemeljevanje strokovnih izsledkov, ki izhajajo iz študija literature. Vendar je le-to potrebno proučiti za razumevanje posameznih detajlov. Program usmerjen na klienta sooča terapevta z mnogo problemi in izzivi. Program usmerjen na klienta opisujeta Wilson in Hobbs (1995) kot tim s psihotičnimi težavami, ki mora terapevtsko sodelovati. Osredotočen je na

koalicijo, spremljavo, dogovor, akcijo in dosegljivost. Vložek, doprinos stranke je zelo pomemben v programu, ki je v določenem trenutku lahko zelo stresen, podobno kot takrat, ko izgubimo ljubljeno osebo. Drugi aspekt je vezan na mnoge informacije, kadar svetuje terapevt na klientovem domu. Klient lahko omejuje ali zavrača terapevtove nasvete, preveč pričakuje od servisnih služb. Zato mora biti program vse-obsežen. Vključevati mora vse člane tima. Klient ne sme imeti omejitev v dostopnosti do servisnih služb, ki jih potrebuje.. Vsak član tima naj bi imel hitro-ugotovljiv testni način ocenjevanja, ki bi celostno zajel posameznika. Člani tima bodo tako lahko hitro izdelali program rehabilitacije že po enem samem obisku. Program usmerjen na klienta se lahko izvaja tudi v bolnišničnem okolju. Samo eden zelo dober program prihrani polovico postelj za člane klientove družine ali prijatelje, ki prevzamejo vlogo klientovega partnerja v času hospitalizacije (Koska 1990). Delovno terapevtska literatura pristopa usmerjenega na klienta temelji, na obsežnih teoretičnih principih, od pediatrije do odraslih klientov z kognitivnimi, fizičnimi, vednjskimi… okvarami (Hobson 1996, Stewart&Harvey 1990). Način dela, usmerjenega na klienta je lahko uporabljena na kateri-koli skupini klientov in katerem-koli mestu, ob upoštevanju, da nekatere skupine klientov izzovejo boljše rezultate kot druge. Ko se je uporabljal pristop usmerjen na klienta, so bile proučene mnoge ugotovitve, ki kažejo obseg klientovih izboljšav in so jih opisali Kanadski in Angleški delovni terapevti. IZSLEDKI IN EVALVACIJA Učinkovitost CCP je lahko ugotovljiva in evalvirana. Mnogo orodij in pripomočkov pomaga v tem procesu. COPM opredeljuje rezultate in merila, ki temeljijo na principih CCP. Klinična slika pogosto daje slutiti, da CCP ne daje takšnih rezultatov, kot trdijo avtorji. Greenfield (1997) je ugotovil s kontrolno skupino, kje, v čem vzpodbujajo kliente, da berejo svoje medicinske izvide, sprašujejo, se pogajajo ali odklanjajo odločitve o zdravstvenem programu. Kljub temu, da je bilo zdravje slabše v eksperimentalni skupini, so bili doseženi boljši rezultati in boljše fizično funkcioniranje, kot v kontrolni skupini. Drugi avtorji so proučevali učinkovitost CCP v drugih kulturah in ugotovili podporo oz. pozitivno mnenje skozi intervju usmerjen na klienta. Posvetovanje s klientom je lahko združeno z dokazi in ugotovitvami klienta, vključujoč zadovoljstvo in privoljenje, zmanjšanje zaskrbljenosti, zmanjšanje simptomatike in boljše fiziološko stanje. Teh nekaj študij ni dokazalo razlike v zaključkih, da pristop usmerjen na klienta naredi oz. privede do klientovega zdravja. Kakorkoli, dokazali so evidentno pomoč in kontinuiteto študija na tem področju in vzpodbudo terapevtom, da nadaljujejo in si prizadevajo nadaljevati učinkovito vključevanje v CCP.

PRISTOP USMERJEN NA KLIENTA (CCP) Na delo DT vplivajo mnogi dejavniki in pritiski. Ti pogosto vplivajo na pravilnost planiranja in vgrajevanje kreativnega pristopa pri aplikaciji posamezniku ali posameznikom v skupini. Pogosto so DT pod pritiskom, da je njihovo delo s klienti ponavljajoče, mehanično in sistematično in ne individualno prilagojeno. Zato je pomembno, da terapevti ocenijo pristop, ki ga uporabljajo, kakor tudi proces v katerega je vkomponiran pristop in vodilo za pomembnost rezultatov, ki bodo doseženi in so pomembni za klienta. Delovno terapevtski proces temelji na osnovah usklajenega dela med klientom in terapevtom. Usklajenost mora potekati ves čas, ko skupaj delata. V vseh fazah, s pomočjo klientovega pristanka, terapevt vodi program v izbranem modelu oz. skladno s teoretičnimi znanji. To je pomembno za strokovno utemeljitev vseh faz, in zagotovitev, da ni nič izpuščenega in da celota procesa zagotavlja maksimalno korist za klienta. PREGLED DELOVNO TERAPEVTSKEGA PROCESA Koncept delovno terapevtskega procesa ni nov. Leta 1983 sta Reed in Sanderson predstavila proces reševanja problemov, tako da si zaporedno sledi 7 faz. Prva faza je napotitev in začetno ocenjevanje, ko terapevt pridobiva informacije o klientovi izvedbi okupacije. Analiza v nadaljevanju pokaže, ali ta oseba sploh lahko kaj pridobi v delovno terapevtski obravnavi. Tretja faza je formalno ocenjevanje, ki služi za predpisovanje koncepta v DT. Naslednja faza v planiranju je oblikovanje in ugotavljanje mnogih aspektov za obravnavo, vključujoč postavljanje ciljev, medijev in metod, ki bodo uporabljeni. Sledi izvedba programa Zagotoviti je potrebno, da klient razume, kaj se od njega pričakuje. Šesta faza je povzetek ocenjevanja za dosego ugotovitve, katere spremembe je potrebno vnesti, da bo program dober. Sledi končna odločitev in pa presoja klienta in vključevanje še drugih potrebnih storitev ali servisov, ki so morda potrebni , da bo uspeh programa zagotovljen (Reed in Sanderson 1983). Ta proces reševanja problemov je tudi osnova Kanadski model izvedbe okupacije CMOP (Canadian Model of Occupational Performance). Klient je aktivno vključen v vsako od sedmih faz in sodeluje v sestavljanju programa. Prva faza je končana, ko skozi pregled informacij določeno in sprejeto, ali klient kaj pridobi z DT obravnavo. Kriterij za odločanje bo določeno s programom, ki predstavi, kaj delovno terapevtsko delo sploh je.. Druga faza je ocenjevanje. Podatki so zbrani z različnimi načini in tudi zunaj delovne terapije.. Intervjuji, opazovanje in specifični standardizirani in ne standardizirani testi so komponente ocenjevanja, ki so usmerjeni na funkcioniranje v različnih nalogah. Skrben pregled izsledkov in zbranih podatkov omogoča terapevtu, da oblikuje zaključke in priporočilo za pripravo programa, kar je potrebno jasno dokumentirati. Podatki iz ocenjevanja se uredijo skozi fazo načrtovanja programa, ko so vključeni vsi elementi in upoštevani v programu. Načrtovanje vključuje odločitev o primernem modelu ali teoretičnih osnovah, na katerih bo temeljil program in tudi pripomočke, ki bodo v izvedbi programa potrebni. Program je izvršen v fazi izvajanja programa, ko terapevt in klient delata skupaj, da dosežeta postavljene cilje.

Cilji DT so povrnitev, obdržanje ali razvoj funkcije in preventiva za nastanek disfunkcije. Ponovna ocenitev klientovega napredovanja je potrebna takrat, ko je potrebno program spremeniti, kar je peta faza. V tej točki je potrebno opredeliti koliko bo, ali ne bo klient v programu še pridobil. Idealno bi bilo, da bi spremembe programa bile del procesa prve faze kot sprejemanje in izvajanje sprememb v tej fazi. Prav tako je pomembno zagotoviti vse aspekte za obravnavo in vključevanje odnosa klient-terapevt. Naslednjo fazo ni možno vedno izvesti, ker terapevtova pristojnost ne omogoča ocenjevanje neobičajnega funkcioniranja ali pridobiti dodatne informacije, ki jih klient zahteva. Končna faza je evalvacija programa. Čas izvajanja programa in obseg je odvisen od delodajalca, vendar ima terapevt na voljo tudi mehanizme in možnost oceniti ali je bil program učinkovit. Delodajalec določi skupaj s terapevtom kriterije za standarde, za vsako fazo posebej (kanadski terapevti so to dosegli že leta 1983). Hagedornova (1995) je delovno terapevtski proces predstavila kot management primera. Proces ni unikaten za delovno terapijo, ampak temelji na konceptu procesa vseh zdravstvenih delavcev. Klinično sklepanje in analiza problemov sta ključni komponenti procesa. Ona opredeljuje 6 glavnih delov procesa v delovni terapiji:

1. ocenjevanje in evalvacija posameznikovih sposobnosti 2. delovno terapevtska analiza in adaptacija 3. analiza okolja in adaptacija 4. uporaba terapevtskega znanja 5. izvedba terapevtskega programa 6. management vsega potrebnega za delo.

Ta proces je temelj za izvedbo delovno-terapevtskega programa. Skozi ves program mora biti upoštevano, da je proces usmerjen na klienta. To sicer zveni, kot da usmeritev na klienta ni zadostno poudarjena, vendar se je potrebno zavedati, da je v realnosti vseskozi se spreminjajoč in tekoč člen v dogajanju. V ta proces so vključeni modeli delovne terapije. Modeli podpirajo usmeritev na klienta, saj zagotavljajo boljšo učinkovitost. DT se smatra kot strokovnjak, ki obvladuje in razume klienta, proces in okupacijo.. Prva stopnja je pridobivanje podatkov, od imena, vrednotenje in prioriteta problemov pri izvajanju okupacije in ugotovitev. To je začetna faza dela. Terapevt mora skupaj s klientom ugotoviti stanje na področju DA, dela in prostega časa.. Problemi morajo biti izraženi, prav tako pomembnost problema za posameznika. Druga faza je izbira med modeli. Ta faza pomaga najti terapevtu teoretične osnove za pristop. Izbran pristop nato vodi do izbire metod, ki se bodo uporabljale v ocenjevanju in obravnavi. Tretja faza je identifikacija komponent izvedbe okupacije in možnosti, ki jih daje okolje. Izbrana ocenjevalna metoda je uporabljena za ugotavljanje klientovih problemov pri izvajanju okupacije. V četrti faza delata terapevt in klient skupaj. Poiskati morata tehnike in opremljen prostor, kjer klient lahko izvaja samostojno, zaradi prilagoditev, ali asistirano, ali se nauči izvajati tehniko, vezano na ugotovljen problem. Sledi pogajanje in dogovarjanje, kako oblikovati in izvajati program. Terapevt in klient se morata strinjati glede ciljev in glede minimalnega odstopanja rezultatov, ki bodo v obravnavi doseženi. Šesta faza je uskladitev, da bo program izvajan skozi okupacijo, ki

je vsebinsko pomembna za klienta. Zadnja faza je ugotavljanje rezultatov obravnave, kot izjemno pomemben del programa. Rezultati temeljijo na so-vplivanju klienta, ki rezultate komentira. TRADICIONALNI PRISTOP OBRAVNAVE Terapevt pogosto malo modificirajo proces, glede na potrebe, pričakovanja in možnosti. Najpogosteje pa se uporablja tradicionalen pristop. Ta proces se prične, ko se predpiše ali ugotovi, da se v proces lahko vkomponira CMOP. Ta je lahko malo drugačen, ko klienti predhodno poznajo delo delovnega terapevta. Informacije morajo biti od vsega začetka različne-vseh vrst, kar se da pozitivne, kot je določanje ciljev, ugotavljanje kakšne možnosti daje oprema, do splošnih, kako klient vidi ocenjevanje problemov pri funkcioniranju. Lahko bo prišlo do manjših težav pri predpisovanju priporočenih indikacij, strategij, ki klientu ne povedo dosti, jih pa le-ta vseskozi lahko komentira ali pa se s tem ne strinja. Terapevt mu je dolžan vse predstaviti oz. ga z vsem soočiti. V naslednji fazi se klient in terapevt srečata z začetno fazo. Kontakt se navadno prične z navodili in razlago, kaj delovno-terapevtski program in terapevt lahko nudita klientu. Razprava v nadaljevanju predoči klentu bolj podrobno razlago klientove anamneze in iz nje izhajajočih problemov. Terapevt mora prav tako obrazložiti ali opozoriti na težave, katere klientu predstavlja okolje, ki vpliva na izvedbo okupacije. Včasih bo nujno, da terapevt pogleda tudi klientov dom. Šele tako lahko terapevt predvidi ocenjevanje skozi izvedbo ali dogovor, ki bo v nadaljevanju vplival na program. Ko je ocenjevanje zaključeno, terapevt analizira podatke in jih predstavi klientu in predstavi, kaj mu v zvezi z rezultati lahko nudi program, oz. kje mu program lahko pomaga omiliti prikazane probleme. Program se sedaj lahko prične. Tekom izvajanja programa lahko terapevt stalno izvaja evalvacijo z namenom, da ugotavlja učinkovitost ali pa modificira program glede na potrebne okoliščine. Ko so cilji doseženi, ali ko ni več pričakovati izboljšanja, se program zaključi. Novost pristopa usmerjenega na klienta je, da mora terapevt sedaj povedati klientu, da je program zaključen in mu razložiti zakaj. Resnično je tudi, da takoj ko se klient ne strinja s programom, le-tega odkloni, terapevt pa ga lahko vpiše v listo čakajočih. Možno seveda je, da se klient vključi v kak drug program, v drugem okolju, v konkretnem pa je na čakalni listi. Evalvacija je zadnja faza. Lahko se ponovno oceni po začetnih testih in primerja rezultate, potrebno pa je upoštevati vsa vmesna ocenjevanja, pa tudi morebitne ugotovitve, če je bil tekom obravnave vključen v kakšno raziskavo. Gre za revizijo programa, ki pokaže v kolikšni meri je bil program uspešen in kaj je klientu doprinesel. Terapevtu pa omogoča, da za vsakega klienta porabi manj časa.

PROCES USMERJEN NA KLIENTA (PUK) V nasprotju z tradicionalnim pristopom pa je le-ta proces usmerjen na klienta. Klient je bolj pomemben, bolj kot sam potek procesa. Proces temelji na usposabljanju. Terapevt in klient vzpostavita trdno vez, da premagata težave in dosežeta izbrane cilje. PUK vključuje 5 faz:

1. Napotitev in predpisovanje 2. Ocenjevanje in zbiranje podatkov 3. Določanje klientovih ciljev 4. Partnerstvo za dosego ciljev 5. Evalvacija

Napotitev Prva faza PUK lahko prične z napotitvijo in terapevtovim pregledom skupaj s klientom in ugotavljanje predlogov in smernic za program. Klientov pogled na program in razumevanje razloga za napotitev se realizira in razčisti v prvem srečanju. Napotitev še ni izvajanje programa. Privede pa do razloga,ali bo klient vključen v program ali ne. Klientu je potrebno predstaviti vse razloge, zakaj je sploh obravnava potrebna. Ugotavljanje in pogajanje o napotitvi morda sploh ne bo potrebno, če bo prikazana napotitev in program klientu všeč. Ocenjevanje in zbiranje podatkov Prvo srečanje s klientom je namenjeno tudi zbiranju informacij in podatkov zaradi česar je bil klient napoten v DT. Izhodišče bo nedvomno napoteni predlog o številu obiskov in dolžini programa. V tej fazi je zelo pomemben pristop usmrjen na klienta.Ta pristop zagotavlja,da bo začetna razprava in razgovor nekaj novega za klienta. Učinkovitost znotraj procesa se bo stopnjevala glede na prvo fazo, samo če bo klient razumel ključne razloge za takšen način dela in bo vključen v partnerski odnos. Začetno srečanje je usmerjeno na to, kaj klient zmore in ne kje je klient oviran. Program naj se stopnjuje od lažjega k težjemu. Glede na klientov problem, kakor ga on doživlja in predstavi, oblikujeta skupaj cilje in želje in kako doseči spremembe. Potrebno je poudariti, da ti začetno oblikovani cilji in želje pogosto niso skladni s terapevtovimi in tudi ne s tistimi zaradi katerih je bil klient napoten v DT. Metoda zbiranja nujnih podatkov o predstavljenih problemih ali o možnostih za pomoč pri odpravi težav, mora biti s klientom dogovorjena. Ocenjevalna orodja v začetni fazi so nujno usmerjena na klienta. DT lahko uporablja COPM (Canadian Occupational Performance Measure) služi začetnemu intervjuju in ugotavljanju rezultatov. Začetni intervju je oblikovan za osebe, ki imajo različne probleme in živijo v skupnosti. To je pol-strukturiran intervju, ki temelji na izvedbi okupacije. Klienti so vprašani o težavah in problemih, ki jim preprečujejo izvajanje okupacij na področju dela, DA (skrbi zase), počitku in sprostitvi, ter v medsebojnih odnosih. Intervju je sestavljen iz sedanjih in preteklih podatkov, in usmerjen na intenzivnost problemov. Kratkoročni cilji so oblikovani na tistih izhodiščih, ki

jih oblikuje klient, ali se z njimi strinja. Navedeni intervju terapevtu ni potrebno uporabljati, lahko se odloči za katerega koli, le da je dosežen namen, ki zagotavlja usmerjenost na klienta. Klient oblikuje cilje Terapevt in klient se v naslednjem srečanju pogovorita o rezultatih in vseh ostalih informacijah, ki so bile zbrane. Klient mora razumeti informacije in imeti možnost postavljati vprašanja in nanje dobiti odgovore. Prihodnji izziv za terapevta je zagotoviti, da bo imel klient vse potrebne informacije, ki bodo nujne za sprejemanje odločitev o ciljih in metodah obravnave. To bo morda potrebno zagotavljati v več naslednjih srečanjih. Informacije so navadno podane ustno, lahko tudi pisno, ali jih bo morda potrebno demonstrirati preko videa. Klientu mora biti dana možnost, da se bo lahko odločil, morda šele doma. Terapevt si lahko pomaga s posameznimi formularji, ki vsebujejo vprašanja za prihodnja srečanja. Informacije bodo odvisne od klientovih sposobnosti in problemov, finančnih in tehničnih sposobnosti DT, možnostih, ki jih nudi okolje, drugih ljudi, ki so vključeni in strokovnost terapevta. Vsi vplivajoči parametri se tekom programa lahko spreminjajo in kontrolirajo. Klient mora razumeti možnosti in omejitve, ki so mu na voljo, še preden so dokončno oblikovani cilji za obravnavo.CCP daje možnost za razumevanje in analizo vseh dobljenih rezultatov predno je cilj oblikovan. Klient šele nato oblikuje cilj. To je zelo pomemben korak v tem procesu. Klient si cilje lasti in to predstavlja direktno korist pri izvedbi programa. Terapevt ni direktno vključen v cilje, zato nima pravice spreminjati program brez klientovega soglasja. Cilji morajo biti jasno opredeljeni in oblikovani tako, da dopuščajo možnost kontrole. Še enkrat, čas mora biti namenjen za razpravo o ciljih, in zagotavljati, da so kristalno jasni vsem, ki so vključeni v proces. Partnerstvo za dosego ciljev Terapevt in klient delata sedaj v partnerskem odnosu z namenom doseči cilje. Terapevt ima znanje za sodelovanje v procesu, njegova naloga pa je tudi učiti, asistirati, spodbujati v programu, z namenom doseči cilje.Zbrane informacije morajo privesti do novih odločitev. Sprotno ocenjevanje poteka tekom izvajanja programa. Terapevt in klient morata biti soglasna o pomenu ponovnega ocenjevanja in nato določita spremembe, kadar so potrebne. V partnerstvu morajo biti dogovorjeno korektni odnosi in določeni drugi aspekti, ki lahko vplivajo na odnos Evalvacija Oblikovanje te faze in izvajanje je enako kot pri tradicionalnem procesu. Na srečo bo razlika ugotovljena med obema procesoma s pomočjo klientovih pogledov, ki morajo biti vključeni v ta del.. Klient tudi določi uspešnost programa glede na rezultate, ki jih ugotovi terapevt spomočjo COPM. Uspeh se določi tudi spomočjo revizije rezultatov in klientovega zadovoljstva ob izvajanju okupacije. Vključene so lahko še mnoge druge metode in vključujoč preglede realizacije postavljenih ciljev, revidiranje rezultatov med različnimi oblikami procesov in specifike pri izvajanju programa. Ugotovijo se lahko

tudi drugi rezultati, ki so se pojavili tekom izvedbe programa, ali kadar se je tekom programa kakšna faza spremenila ali na novo dodala. ZAKLJUČKI Vse faze v tem procesu postavljajo mnoge zaključke , ki so odvisni od soočanja z realnostjo obeh, terapevta in klienta. Obstajajo pa tudi nekatere podobnosti med tradicionalnim in na klienta usmerjenem pristopom. Glavne razlike so v vlogi in mestu, ki jo ima klient skozi celoten proces. On je ključni igralec. Partnerski odnos med terapevtom in klientom je glavna usmeritev pri obravnavi. Delovno terapevtski proces ne sme biti površinski. Vedno mora obstajati jasna evidenca o skrbno pripravljenem programu in jasno dokumentiranje o prispevkih in odgovornostih vseh članov, ki sodelujejo v vseh fazah procesa. Literatura:

1. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstveni zakonodaji, Ur.l.RS 9/92 2. Toth, M. et al.: Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, ZZZS, 1995 3. Polajnar-Pavčnik A.: Varstvo ustavnih človekovih pravic med zdravljenjem

v Gospodarski vestnik 1998. št.6/7 4. Robinson N.C. A patient centred framework for restructuring care.

Journal of Nursing Administration, 21 (9), 1991 5. Levenstein J. H. et al: The patient centred clinical method 1, Family

Practice, 1986 6. Stewart M. at al:Patient centred medicine transforming the clinical

method, London, 1995 7. Sumsion T. et al: Client-Centred Practice in Occupational Therapy, 1999 8. Law M. at al: Client centred practice: what does it mean and does it make

diference? CJOT 62(5), 1995 9. Tomšič M. : Filozofija delovne terapije, v Delovna terapija na pragu

novega tisočletja, Maribor, 1999 10.Nacionalni program zdravstvenega varstva republike Slovenije "Zdravje za

vse do leta 2004, v Poročevalec, št.25, 2000

MODELI USMERJENI NA KLIENTA KANADSKI MODEL IZVEDBE OKUPACIJE (CANADIAN MODEL OF OCCUPATIONAL PERFORMANCE) Delovni terapevti so v posebnem položaju, ker imajo svoj lasten model, ki temelji na intervenciji usmerjeni na klienta. Model OP oblikuje osnove CCP v delovni terapiji. Model so oblikovali in razvili Kanadski delovni terapevti. Model je bil predstavljen 1982. Leta, korigiran 1983 in še enkrat revidiran 1997. Osnovni model temelji na delu Reed in Sanderson (1980)in vmešča posameznika, individuum v središče z mnogimi interakcijami z ostalimi sferami. (sl.1) Srednja sfera opisuje tri področja posameznikove izvedbe okupacije, na katere je usmerjena delovno-terapevtska intervencija. Ta področja so dnevne aktivnosti (skrb zase) delo in prosti čas. Posameznikove izvedbene komponente so oblikovane v centru sfere. Te komponente so duhovne, fizične, socio-kulturne in mentalne. Izvedbene komponenete so tiste, ki delajo osebo unikatno in kako morajo biti vključene kadar izvajajo področje okupacije. 'Ta je esenca zdravega funkcioniranja posameznika je ravnotežje integracije izvajanja vseh štirih komponent za dosego zdravja' (Sumsion 1997). Klienti se v področju izvedbe okupacije ukvarjajo z različnostjo, variabilnostjo okolja. Originalni model je usmerjen na socialno, fizično in kulturno okolje, in po letu 1993 na politično, ekonomsko in pravno okolje. Če povzamemo, ta model kaže, da so mnogi faktorji, ki vplivajo na posameznikovo izvedbo in morajo biti upoštevani in vključeni, da bo pristop usmerjen na klienta izvršen uspešno.

Slika 1 Vpliv elementov na posameznika v modelu izvedbe okupacije

Socialno okolje OKOLJE

Fizično okolje

PROSTI DELO ČAS SKRB ZASE OKUPACIJA

Duhovno fizično

OSEBA-

POSAMEZNIK Socio-kulturno mentalno

Kulturno okolje

Ime modela se je spremenilo 1997 v Kanadski model izvedbe okupacije (CMOP) – sl.3. Ta verzija modela predstavlja mnoge nove koncepte. CMOP je socialni model, ki umešča posameznika v kontekst interakcije med socialnim in fizičnim okoljem. Elementi modela so v nenehni dinamiki tako, da model ne izgleda statičen. To je sedaj interaktiven model, ki kaže relacije med osebami, okoljem in okupacijo (Townsend, 1997). V realnosti terapevt ve, da je interakcija med osebami, njihovimi vlogami in okoljem dinamična in da se mora neprestano prilagajati z različnimi spremembami. Nov model dopušča spremembe in je usmerjen na interakcijo med elementi. DA, delo in prosti čas ostajajo v osrednji sferi, toda zdaj je upoštevano, da so osnova za komponente okupacije. Osrednja sfera je usmerjena na osebo , z duhovnostjo v svojem bistvu, učinkovitostjo, kognicijo in fizičnimi komponentami. Okolje je vključeno v naslednje področje in je fizično, institucionalno, kulturno in socialno (CAOT 1997). Vsaka od komponent bo v nadaljevanju natančneje pojasnjena. Slika 2 Komponente izvedbe:

- duhovne - fizične - mentalne - socio-kulturne

oseba

fizično

pravno

delo

Ekonom.

Pros

čas

kulturno

socialno

Skrb

zase

politično

Oseba

posameznik

področja izvedbe okupacije: skrb zase delo prosti čas okolje Slika 3 Legenda: Trikotnik = OSEBA Temni krog = PODROČJE OKUPACIJE Svetli krog = OKOLJE

institucionalno

Učinkovitost Duhovnost OSEBA Kognicija Fizičnost

Skrb zase

delo

kulturno

fizično

Prosti čas

OKOLJE

Ta model usmerjen na klienta je lahko uporabljen na klientih vseh starosti in vseh institucionalnih programih in na področju patronaže. Preden se odločimo, da je pristop primeren, morajo biti terapevti prepričani, kako ga bodo uporabili v vseh fazah delovno-terapevtskega procesa, s posameznimi točkami znotraj procesa, od začetka do konca. KOMPONENTE MODELA

Predstavljene so komponente Modela izvedbe okupacije (CMOP), ki vzpodbujajo, facilitirajo aplikacijo dela usmerjenega na klienta. Izhodišča in ugotovitve iz obeh modelov, osnovnega in dopolnjenega so predstavljena tako, da terapevt lahko najde kombinacijo za prilagoditev pristopa v prakso. Študij literature in COPM kot spremljava literature, temeljita na osnovnem modelu, kar zahteva jasno razumevanje komponent. Pomembno je, da vsi terapevti posamezno komponento enako razumejo.Terapevti morajo tudi razumeti, da je za delo usmerjeno na klienta pomembno, da jih enako imenujejo Komponente okupacije Komponente okupacije so skrb zase (self-care), delo-produktivnost in prosti čas. Aktivnosti skrbi zase so v osnovi opredeljene kot aktivnosti, ki jih naredimo rutinsko za dosego posameznikovega zdravja in dobrega počutja v okolju. (Reed&Sanderson 1980). Lahko jih opredelimo tudi kot aktivnosti oz, okupacija, ki skrbi zase, ali okupacija skrbi o sebi (CAOT 1997). Aktivnosti skrbi zase vključujejo več kot le žvečenje osebe. Na primer: klient, ki je resnično oviran z invalidskim vozičkom, zaradi poškodbe pri delu, se mora naučiti o nujnosti časovnih faktorjev (ker sedaj porabi veliko več časa), da bo njegovo delo učinkovito in rutinsko. Neobhodno je potrebno tudi izvesti in upoštevati spremembe v okolju, ga prilagoditi na nove potrebe, prav tako tudi ugotoviti kako organizirati, ali morda reorganizirati izvedbo dela in življenja nasploh, kot napr. osebna odgovornost pri skrbi ali negi otroka. Druga komponenta je produktivnost/delo, ki je v originalu definirana kot "tiste aktivnosti ali naloge, ki so izvedene in omogočajo oz. pomagajo skozi produktivnost posamezniku, družini in družbi, vir za življenje, za dobrobit." Ali produktivnost, delo je okupacija ki omogoča posamezniku ali ga privede do ekonomske neodvisnosti (ekonomskega preživljanja). (CAOT 1997). Produktivnost ni samo plačana zaposlitev, vključuje vse kar oseba dela, da se počuti produktivno, vključno s plačilom ali prostovoljnim delom doma ali v družbi. Na primer samska ženska dela celo odraslo obdobje kot negovalka, pri 65. letih je odpuščene kot višek. Skoraj nemogoče je, da bo našla novo zaposlitev, ko pa je veliko mladih nezaposlenih in jim ne more konkurirati. Za DT je izziv poiskati zaposlitev, ki ji bo omogočala občutek, da je produktivna. Prosti čas vključuje komponente življenja, kadar smo prosti dela in dnevnih aktivnosti. (CAOT, 1991). Prosti čas lahko preprosto definiramo kot

zaposlitev za veselje. Ta opredelitev daje možnost usmeritve na različne aktivnosti v DT. Klienti lahko potrebujejo vzpodbudo in učenje kako ugotoviti, kaj v družinskem življenju sploh so aktivnosti prostega časa, kadar gre za poškodbe ali bolezen. Ali upokojena oseba, ki je bila celo življenje aktivna, delovna, se mora preprosto naučiti novo aktivnost, ki bo aktivnost prostega časa. Nekdo, ki je depresiven, se bo morda želel učiti socializacije z namenom pridobiti sposobnosti obnašanja , kot v izboljšanih epizodah. Komponente izvedbe - osebe Tabela 1 predstavlja 4 osnovne komponente izvedbe modela. Leta 1997 so kanadski DT na novo oblikovali izvedbene komponente. Tabela prikazuje razvoj osnovnih, originalnih komponent: mentalne, fizične, duhovne in socio-kulturne, ki so lahko potencialno gledane, kot posamezne enote, izolirane druga od druge oz. v treh komponentah emocionalne, fizične in kognitivne, ki facilitirajo-vzpodbujajo interakcijo. Te komponente so predstavljene posamezno, vendar je potrebno vedeti, da so med seboj soodvisne. DT so poznane čustvene, fizične in kognitivne komponente izvedbe in so upoštevane pri ocenjevanju in obravnavi. Kakorkoli, upoštevanje duhovnih komponent so nekaterim DT pomemben izziv za vključevanje v delo. Ta položaje oz. stališče se vseskozi razvija v komponentah izvedbe kanadskega modela. Christiansen(1997) podpira pomembnost duhovnosti na stališču 'če želimo, da je delovna terapija kompletna in naravna v svojem upoštevanju človeka, kot bitja okupacije, mora biti duhovnost upoštevana kot pomemben vidik v vsakodnevnem življenju'. Duhovnost je v realnosti del vseh komponent v modelu. 'Ta prebiva v človeku, je oblikovana pod vplivom okolje in daje pomen okupaciji'. (CAOT,1997). Mnogi avtorji, tako v ZDA, kot v Kanadi so pisali o komponentah izvedbe okupacije. Mnogi avtorji so imeli namen vzpodbuditi razumevanje in aplikacijo o tem, kaj je lahko izziv, kaj osebni koncept. Duhovnost je bila definirana kot izkustvo misli v vsakodnevnem življenju. To je resnična esenca človeka in je povezava z samim seboj, drugimi in ostalimi kreacijami. Duhovnost je tudi ponos in vrednost posameznika (Egan&Delaat 1994). Duhovnost je tudi pomembna komponenta religije, vendar termin ni enakovreden ali nadomestljiv in ne pomeni sinonim za oboje. Duhovne stvari so zelo osebne, so povezava z vrednotami in prav tako vplivajo na kulturno dediščino oz. kulturna dediščina vpliva nanjo.

Tabela 1: KOMPONENTE IZVEDBE Komponente izvedbe 1991 komponente izvedbe 1997 Mentalne- v celoti čustven in Čustvene – (čutiti) afektivne obsegajo intelektualen odziv posameznika vse socialne in čustvene funkcije in na okolje vključujejo inter in intrapersonalne faktorje Fizične- motorične sposobnosti Fizične – (delati) vključujejo vse in senzorno funkcioniranje senzorne, motorične in senzo- motorične komponente Duhovno- stanje dobrega počutja, sile, ki omogočajo in dajejo življenju smisel, pomen Socio-kulturne- dimenzija, ki je opredeljena kot interpersonalni odnos klienta s svojo družino in izobrazbena, etična in družbena dediščina posameznika. Kognitivne – (misliti) vključujejo vse mentalne funkcije oboje kognitivne in intelektualne, in vključujejo percepcijo koncentracijo, spomin, razumevanje, presojo in sklepanje. Vir: CAOT 1991,1997 Delovni terapevt bi mora prepoznati klientove duhovne potrebe (čeprav ne more prepoznati vseh). Pomembno pa je, da prepozna tiste, ki jih lahko izkorišča in upošteva kadar jih klient izrazi in dajejo možnost kot izhodišče za uspeh obravnave. Brez razumevanja klientove duhovnosti je včasih delo otežkočeno. Vse to je najbrž nujno potrebno in terapevt mora prisluhniti klientovim izraženim potrebam upanjem in odobravanjem. Spretnost aplikacije je odvisna od terapevta. (Egan&Delaat 1994). Terapevti morajo upoštevati notranje sile, ki omogočajo klientu ohranjati funkcioniranje v soočenju z večjimi izzivi in težavami. Diskusije o navedenem morajo potekati na nacionalnem nivoju, ker se razlikujejo med narodi. Na primer skupina onkoloških terapevtov opredeljuje duhovnost kot potrebo za razumevanje, pomen in občutek vpliva na bolezen. Priznavanje duhovne dimenzije tudi pomeni zaokrožitev, da klient verjame v notranjo moč, kontrolo in pomen (smisel) življenja.Kako oseba z visoko poškodbo hrbtenice najde pogum, da se sooči z izzivi vsakodnevnega življenja? Kako se starši soočijo z zelo prizadetim otrokom, in otrokovo prihodnostjo?. Kako mati z dokončno diagnozo raka, živi in ostaja pokončna, čeprav ve, da ne bo dočakala hčerine mature? Seveda, odgovor leži v osebi in njenih notranjih

silah ali njeni lastni interpretaciji duhovnosti. Kakorkoli, terapevtovo pravilo mora biti, da pomaga klientu poiskati sile in mu pomaga najti pot iz stiske. Okolje O okolju obstajata v Kanadskem modelu dve verziji (tabela 2). V osnovnem modelu se deli okolje na: kulturno, fizično in socialno in vse vpliva in deluje na klienta. Natančnejša revizija pa opozarja tudi na pomembnost in upoštevanje pravnega, političnega in ekonomskega dela okolja. Slednje tri komponente so se razvile kot posledica razvoja zdravstvenega varstva v zadnjem desetletju, ker se kaže vpliv politike in pravnih zakonitosti na zdravstvo. Zadnja verzija modela vsebuje kulturno, fizično in socialno okolje in vključuje tudi ekonomsko, pravno in politično okolje in upošteva institucionalno okolje. Pomembno si je zapomniti, da so ljudje dinamična bitja, ki so tesno povezana z okoljem in da le-to vpliva na izzive s katerimi se sooča klient in daje možnost potencialne rešitve in možnosti za prilagajanje, kadar je to potrebno. TABELA 2 OKOLJE Okolje 1991 Okolje 1997 Kulturno – etični in sistem vrednot za določeno skupino ljudi Fizično – naravno in nenaravno-umetno narejeno, ki obdaja posameznika in strukturirane ovire v prostoru življenja Socialno- vzorci odnosov v življenju ljudi in v organizirani skupnosti Pravno Politično Ekonomsko

Kulturno-etnično, ceremonialno, rasno in rutinsko praktično, ki temelji na etiki in sistemu vrednot določene skupnosti. Fizično- naravno in zgrajeno, ki obdaja posameznika in ga sestavljajo zgradbe, ceste, vrtovi, transportna sredstva, tehnologija, vreme in drugi materiali Socialno- socialne prioritete o vseh elementih o okolju, vzorci odnosov med ljudmi, ki živijo v organizirani skupnosti, socialne skupine, ki bazirajo na skupnih interesih, vrednotah, vplivih in prepričanjih. Institucionalno – socialne institucije in prakse, vključujoč politične, zakonodajne, procesne in proceduralne, Dostopnost in druge organizacijske oblike. Vključujoč ekonomske komponente… pravne komponente…in politične komponente

ODNOS MED MODELOM IZVEDBE OKUPACIJE IN OSTALIMI PRISTOPI V delovni terapiji se vse pogosteje poudarja praksa, ki temelji na problemih in dokazih. Zopet se pojavlja pomembnost ugotavljanja in dokazovanja , ki temelji na modelu, oz. dokazovanja, kateri model je bil v obravnavi osnova. V nadaljevanju je navedenih nekaj modelov in kombinacij, kot osnova za DT obravnavo. Delo usmerjeno na klienta je pristop, ki je resnično lahko kombiniran z drugimi pristopi ali modeli. Pristop usmerjen na klienta zagotavlja, da terapevt in klient delata skupaj kot partnerja, klient izbira odločitve temelječe na popolnih informacijah in ,da je klient avtonomen in da ima dostop do servisnih storitev. Terapevt lahko odloči o uporabi različnih pristopov za dosego maksimalnega partnerskega odnosa. Na primer kognitivni pristop je usmerjen na čustva, spomin, pozornost, koncentracijo, reševanje problemov, percepcijo in kreativno mišljenje, ki je lahko povezano z komponentami izvedbe v CMOP. Ta pristop daje klientom, kjer se nahajajo , lastne cilje in učenje sposobnosti, ki jih bodo uporabili v domačem okolju, kar je tudi srž pristopa usmerjenega na klienta. Rehabilitacijski pristop je kompenzatoren in usmerjen na področje, kot je prilagoditev okolja. CMOP opredeljuje in daje konkretne informacije o obsegu okolja, ki bo premišljeno in primerno prilagojeno. Ta pristop je bolj fleksibilen in upošteva individualne potrebe in posameznik je aktivneje vključen kot svetovalec, kar je ključno pri CCP.Vsi ti pristopi vključujejo elemente okupacije v harmoniji s CCP. Vseskozi se poudarja odgovornost za posameznikove prioritete v skladju s klientovimi pokazanimi možnostmi in ustreznostjo okolja. Osrednje oz. najpomembnejše mišljenje, kot je, da je klient ustvarjalec in določitelj svojih lastnih ciljev, daje terapevtu možnost biti zadostno fleksibilen, da bo zagotovil prilagoditev pristopa klientu in priskrbel potrebno edukacijo, kar so ključne komponente tudi drugih pristopov. Izjema v tej harmoniji je morda nevro-razvojni pristop, ki je predpisan in dopušča malo možnosti – izbire, kakorkoli odločitev o pristopu je lahko dosežena v usmeritvi in upoštevanju klienta. Terapevt mora izbrati model, ki bo pravi za okolje, kjer se delo izvaja in njegovo znanje in sposobnosti in nato kombinacija z pristopom usmerjenih na klienta. Vsak kvalificiran terapevt ve, da je najlepši izziv najti pravi pristop, ki je učinkovit v najboljši meri za določenega klienta in da je pristop uporabljen v pravem času in na pravilen način. Kombinacija vseh teh elementov bo pokazala uspešnost v rezultatih. V tem pogledu ni delo usmerjeno na klienta v ničemer drugačno od drugih pristopov. Uspešna in pravilna je aplikacija spretnosti, tehnik v njem, tistih, ki jih klient želi in lahko izvaja in vključujejo kratkoročne in dolgoročne cilje, ki so dosegljivi. Pristop je včasih lahko le delen, kadar predvidene komponente pri posameznikov situaciji temeljijo na klientovih ciljih, rezultati pa so odvisni od vpliva okolja . UPOŠTEVANJE OKOLJA O čem mora razmišljati DT. Pomembnost okolja se šele v zadnjih letih obsežneje pojavlja v delovno-terapevtski literaturi. To govori o tem, da kako pomembno je spoznanje o možnostih, ki jih zaradi spreminjanja ali adaptacije daje okolje. To se opazi, ko se pregleduje ICIDH klasifikacija. Prizadetost se vključuje v aktivnost in potrebno je spoznanje, kako klient

lahko aktivnost izvaja v okolju. Terapevtska pravila zahtevajo upoštevanje problemov okolja, tako da klient ob pomoči ali asistenci doseže cilje. Okolje je polno ovir, ki jih je potrebno premagati, odpraviti, ali samo zmanjšati, z namenom, da se doseže postavljen cilj. Študija primera najlepše prikaže terapevtu, kaj vse je potrebno upoštevati vse različnosti v okolju, ko se obravnava klienta. Mnogo zapletenih, kompleksnih in medsebojno povezanih konceptov je povezanih z okoljem, da je dana možnost za izvajanje okupacije (Kielhofner, 1995). Ljudje skušajo najti čim bolj naravno okolje, ki je najboljše za njih in jim daje možnost zadovoljnega življenja. Ljudem je dana prosta odločitev, kako se bodo obnašali v in do okolja, ki bo vplivalo na svobodo in bodoče pomembne odločitve (Capitman& Sciegaj, 1995). Okolje prav tako pritiska na posameznika in na okupacijsko vedenje. Ta pritisk je morda uveljavljen na način, kot ga zahteva okolje in ustvarjen s specifičnimi procedurami v odnosu do ostalih sistemov v okolju. Kaže se kot nasprotje oz. težava, ki deluje proti posamezniku in njegovemu delu (Law, 1991). To pomeni, da je vpliv vsakega okolja odvisen od mnogih različnih dejavnikov posameznika, vključujoč vrednote, pravila in navade, zato se mora terapevt zavedati, kako okolje vpliva na izvajanje okupacije. Delovna terapija vključuje strategije, ki temeljijo na okolju in vplivajo na izvedbo okupacije v vsakodnevnem življenju. 'Terapevt ne bo poznal izvedbo okupacije vse dotlej, dokler ne bo razumel vplivov okolja, ki nanjo delujejo.' To je zelo pomemben koncept, ki ga 'dolgujemo našemu zelo humanističnemu in našemu najbolj osnovnemu jazu do našega okolja.' (Kielhofner, 1995). V modelu MOHO je jasno, da okolje vpliva na vedenje in izbiro okupacije. Delovni terapevti znajo adaptirati okolje. Terapevt mora najprej analizirati okolje in njegove vplive na posameznika in prepoznati vzroke neprilagojenosti. Nato se okolje lahko prilagodi da bo dostopno in v podporo izvedbi. Nivo podpore okolja na izvedbo mora biti upoštevano (Hagedorn, 1997). Law-jeva (1991) je na široko opisovala probleme, ki so odvisni od okolja. Definirala je okolje kot ' tisti kontekst in situacijo, ki se dogaja zunaj posameznika, od njega pa izvablja odzive.' PEO (Person, Environment, Occupation) model izvedbe okupacije je zgrajen na temelju CMOP. Tri komponente modela so: posameznikove sposobnosti, vpliv ali podpora okolja in bariere in potrebe okupacije. Vplivi vseh treh komponent se v izvedbi okupacije prekrivajo. Komponente so v stalni interakciji. Posameznikove komponente so pogosto v stalni fazi spreminjanja. Ta model opredeljuje okolje na splošno, zato morajo biti vsi aspekti upoštevani. Okolje pogosto ni statično, pogosto ga je laže spremeniti kot osebo. Delovna terapija mora prispevati k maksimalni usposobljenosti in stanju med tem, kar klient želi, potrebami in možnostmi kaj lahko izvede. To pa ni možno kadar pri tem ni upoštevana interakcija posameznika z okoljem.

SPECIFIČNOSTI OKOLJA Ločevanje med vsemi okolji je zapleteno, ker je vse notranje povezano in različni vzroki, vidiki vplivajo drug na drugega v različnih časovnih obdobjih. Obstaja tudi medsebojna odvisnost med osebo in okoljem. Vsako ločevanje na faktorje je umetno. Usmeritev na posameznikovo okolje je prav tako krmarjenje med potrebami klienta (Sumsion 1997). Ugotovljena je medsebojna odvisnost z okoljem. Obstaja šest ločenih okolij, kot pomoč za presojo pomembnosti vsakega posameznega. Izziv, ki ga predstavlja CCP je upoštevanje vsega okolja, glede na probleme, ki jih ima posameznik. Terapevti delajo napako v svojih strokovnih odločitvah o klientu, če ne upoštevajo vseh vplivov iz okolja že v prvi fazi interakcije. Nekatera okolja so nepomembna, na druga pa je potrebno tekom obravnave posvečati veliko pozornosti. Šest vrst okolja je predstavljenih v CMOP. Ta so: kulturno, ekonomsko, pravno, fizično, politično in socialno. Primer gospod C. Gospod in gospa C sta oba stara 83 let in sta poročena 56 let. Nimata otrok in živita v dvo-nadstropni 100 let stari hiši, ki stoji na gospejini kmetiji. Kopalnica je v zgornjem nadstropju. Večino zemlje sta oddala v najem, še vedno pa obdelujeta veliko njivo in vrt.Gospa C. se je ukvarjala dolga leta z zbiranjem in prodajo starin in sedaj še vedno del svojega časa posveča temu. Gospod C.je bil računovodja. Oba imata vozniško dovoljenje. Gospod ima resne težave z bolečinami v križu. Po vseh opravljenih pregledih, so se kirurgi odločili za operacijo dveh discusov v križu, dva dni kasneje so ga urgentno oživljali zaradi spinalnega pritiska. Dva tedna je bil v intenzivni terapiji, občasno je bil na kirurškem oddelku pa tudi na oddelku za rehabilitacijo poškodb hrbtenice. Njun dom je 100 km oddaljen od rehabilitacijskega centra, zato ga gospa obišče le kadar jo tja pelje kdo drug, ali potuje z vlakom, ali vozi sama. Ob prihodu v rehabilitacijski center gospod ni hodil, se ni samostojno obrnil v postelji, ni samostojno jedel ali se oblekel, ni mogel pisati in tudi ne uporabljati telefona. V procesu rehabilitacije se je ekstremno trudil in po treh mesecih je hodil s hoduljo, se samostojno hranil, oblekel zgornji del telesa in uporabljal telefon. Štiri mesece po prihodu je prvič odšel domov za 5 dni. Osebje v centru je organiziralo in se dogovorilo z lokalno pisarno patronažne službe, da bo:

- delovni terapevt obiskal gospodov dom in ugotovil bariere v okolju, - negovalka prihajala podnevi in - hišna pomočnica 2 do 3 uri dnevno v času, ko bo doma.

Gospa je imela težave z bolniško posteljo, ki jo je naročila. Delovni terapevt ni hotel razumeti posebnosti tega para o letih, o njihovem domu in nepripravljenosti za renovacijo, pa tudi negovalka je prihajala pozno ponoči. Obisk doma je za gospoda pomenil velik uspeh, prav teko naslednji obiski. Nekaj mesecev kasneje je zapustil rehabilitacijski center in se nadalje trudil in napredoval. Nekaj let kasneje; on vozi avto, hodi po stopnicah v kopalnico in živi v okoliščinah kakršne so značilne za samostojno življenje. Rehabilitacijski tim, njegovi prijatelji in družina se čudijo nad odločnostjo močjo in optimizmom

obeh, da sta premagala takšno preizkušnjo in nadaljujeta s polnim življenjem. KULTURNO OKOLJE Kultura je abstrakten koncept. Vključuje naučene in pridobljene vzorce o dojemanju in prilagajanju do sveta. Kultura vključuje verovanje, vrednote, norme, navade in vedenje, ki je značilno za določeno skupnost ali skupino (Kielhofner, 1995).Terapevti morajo biti pozorni, da ne vključujejo svojih kulturnih prepričanj, ali osebnih vrednot v odločitve kakšen pristop bodo pri klientu uporabili. Kultura lahko vpliva na klientove simptome in to lahko vpliva tudi na čustva. To je posebej potrebno upoštevati, kadar je v obravnavi klient, ki je na zdravljenju v psihiatrični ustanovi. Kulturni aspekti in vpliv socializacije je zelo pomembno upoštevati pri čustvenem odzivanju klienta. Žalost je potrebno interpretirati v skladu s socialnimi navadami tako kot je to običajno v tisti kulturi (Kirmayer, 1989). Na prvi pogled primer gospoda in gospe C. ne daje občutka o kulturnem problemu. Izvemo, da živita na deželi, kjer sta se rodila in tam živita že mnogo let. Toda njun kulturni problem lahko obstaja. Vsakdo je del kulturnega okolja, ki se spreminja. V tem primeru mora biti upoštevan ritual subkulture kot način življenja. Spremembe narekuje življenje samo. Samo takšne spremembe ljudje v ruralnem okolju sprejemajo. Za preživetje in za neodvisno življenje so pripravljeni dajati in prejemati pomoč sosedov. V tem okolju je potrebno za pomoč prositi samo enkrat in bo le-ta realizirana. Moški na sosednji kmetiji rade volje pomaga pri odpravi problemov v zvezi z vozičkom in katetrom. Drugi bo šel milje daleč po zdravila ali recept in preveril, če imata zadosti živil in jih po potrebi nabavil. Pravila o bolezni so tudi pomembna. Ljudje bolezni različno prenašamo. To je potrebno upoštevati, ko ugotavljamo kulturno okolje. Ta par ni bil pripravljen, da sprejme ta pravila. Za njiju sta zelo pomembna neodvisnost in funkcioniranje in odločila sta se, da obdržita takšno stanje. To dejstvo družine je potrebno upoštevati v vsaki kulturi. Ta par nima otrok, prav tako ne bližnjih sorodnikov, od katerih bi lahko pričakovali pomoč. Glavni kulturni problem tega para je razumevanje pomembnosti stiske (v njunem kulturnem kontekstu), ki jo doživljata. DT noče priznati, da ta par živi v hiši, ki sta jo podedovala in jo nista pripravljena spreminjati. Prav tako DT noče razumeti moč oz. naravo karakterja ostarelega para iz podeželja, ki je zelo nepopustljiv. Sama imata najboljše ideje in vesta kaj je najboljše za njiju. Nista pripravljena sprejeti nasvetom kaj je za njiju bolje. Ta terapevt ni uporabljal pristopa usmerjenega na klienta. EKONOMSKO OKOLJE V literaturi ne obstaja posebne teorije o tem, kako ekonomsko okolje vpliva na posameznika. Kakorkoli, dnevno lahko srečujemo, beremo v časopisu in opazujemo kako finančna sila pritiska na servisne službe v zdravstvenih programih s katerimi morajo ukvarjati klienti. Finančne omejitve vplivajo na kliente, posebej na tiste, ki nimajo možnosti izbire ali dostopa. Iskanje dolgoročnih rešitev za privatne potrebe je poizkus zmanjšanja izdatkov

proračuna za servise. Če je servis težko dostopen, bo klient raje našel druge oblike pomoči in s tem prihranil denar proračunu. Gospod in gospa C. sta imela donosen posel, zato nimata neposrednih finančnih težav. Vendar nista mogla več voditi posla naprej in zato je bilo v bodoče lahko pričakovati, da bosta težko obdržala življenjski standard. Dolga leta sta plačevala davke in zato sta imela pravico do brezplačnih storitev. Morda prav zaradi oddaljenosti in stroškov prevoza koordinator za oskrbo na domu ni prihajal iz rehabilitacijskega centra, ki je gospoda poznal, ampak je na dom prišla oseba iz lokalnega servisa. PRAVNO OKOLJE Pravno okolje je vse tisto, ki določa pravne norme, se nanaša na zdravstveno zavarovanje, pravice do storitev, pravice do pomoči za svoje potrebe. Delovni terapevt mora poznati pravne norme, da bi lahko svetoval klientu glede pravic do pripomočkov, vrste storitev… Terapevt mora poznati tudi svoje pravice in zakonske določbe za izvajanje programa z namenom, da zaščiti sebe, kadar je to potrebno. Gospod in gospa C. sta vedela za pravice do zdravljenja, obravnave v rehabilitacijskem centru in do servisnih služb v kraju bivanja. Klienti morajo poznati svoje pravice v zvezi s potrebami, servisne službe pa morajo upoštevati ključno dejstvo, to je starost. Skozi potek zelo resne gospodove bolezni je opaziti izvajanje vseh pravic, ki jih le-ta ima v sistemu zdravstvenega varstva. V zadnji fazi obravnave, ko je bil doma, pa gospod ni izkoristil pravic ali pa so mu bile izvajane na ne-adekvaten način. FIZIČNO OKOLJE Fizično okolje je tradicionalna domena delovne terapije in ki mu je najbolj poznano. Največja pozornost se posveča barieram, oz. oblikovanje okolja brez barier. Fizično okolje se lahko deli na naravno in umetno. Komponente naravnega okolja so: konfiguracija terena, ravnine, bregovi, gore, vode… Komponente umetnega pa so vse kar je zgrajeno: stavbe, infrastruktura… Naravno predmeti, kot so drevesa, tovarniško izdelana oblačila in avtomobili, so tudi del fizičnega okolja. (Kielhofner, 1995). Zgrajeno okolje vključuje zgradbe, igrišča, ceste in pločnike. Oblikovanje fizičnega okolja je povezano s socialnimi in kulturnimi vrednotami. 'Družba lahko ustvarja okolje, ki posebej omejuje izvajanje dnevnih aktivnosti mnogim ljudem (Law, 1991). Mnoge ovire onemogočajo posamezniku, da je samostojen. Zato je pomembno, da DT natančno oceni okolje. Pomembno pri ocenjevanju okolja je ocena fizičnih zmogljivosti osebe, ki je v tem okolju, oviranost, prizadetost in funkcioniranje v istem okolju. Ocenjuje se individualna funkcionalna oviranost, v odvisnosti ob mobilnih odstopanj in barier v okolju. V primeru zakoncev C. je bilo mnogo fizičnih problemov. Osnovna ugotovitev pa je ta, ali so ljudje sploh pripravljeni prilagoditi svoje okolje. DT je v primeru zakoncev C. imela čisto premalo občutka za njiju, ampak je predpisala prilagoditve brez, da ju je upoštevala. Spregledala je kulturne navade, ni upoštevala ali delila mnenj z njima, kaj sploh želita in kaj sta pripravljena spremeniti. DT ni svetovala kakšnega udobnega stola, ali da bi

v pritličju uredila spalnico, pa tudi kopalnico. Gospa C. je sama spremenila funkcionalnost hiše po svoje. Spremembe so bile samo tiste nujno potrebne za življenje. DT bi lahko svetoval samo rešitve, ki bi omogočale varno življenje. Posebno pozornost bi bilo potrebno posvetiti hoji po stopnicah navzgor in navzdol. Napaka DT je bila tudi v tem, da ni poslušala gospoda, ali lahko in kako hodi po stopnicah. Prav tako je pozabila upoštevati, da je to lahko njegov cilj, ki ga želi doseči. Prav tako DT ni upoštevala, kako bo opravljal osebno higieno (umivanje, britje..). Fizično okolje lahko spreminjamo, da bo za klienta čim bolj funkcionalno, ne smemo pa pozabit upoštevati partnerskega odnosa, želja, potreb in poiskati najboljšo rešitev. POLITIČNO OKOLJE Tisti, ki izvaja individualno delo naj ne bi izražal svojih političnih prepričanj. Kakorkoli, politična prepričanja lahko zelo vplivajo na vsakodnevno klientovo življenje. Odločitve lokalnih oblasti o javnih prevozih lahko odločno vplivajo na kliente. Drugi člani , ki so v partnerskem odnosu, ali imajo podobne zdravstvene težave, lahko vplivajo na postopne spremembe v družbi. V tem primeru bi morala družba počasi prevzemati skrb za starostnike. Terapevti morajo poznati politične odločitve in kako le-te vplivajo na kliente in v prihodnje pri načrtovanju okolja upoštevati in graditi okolje bolj sprejemljivo za kliente (Sumsion 1997). Terapevt v tem primeru prevzamejo vlogo zastopnika in pomočnika za zagotavljanje pozitivnih sprememb. V primeru gospoda C. niso bile uporabljene nobene politične intervencije, toda to ne pomeni, da niso bile potrebne. SOCIALNO OKOLJE To okolje sestavljajo socialne skupine, kot so družina, sodelavci, delovne skupine, rekreativne skupine. Par C. nima družine, ima pa dobre prijatelje, ki so del njegove družine. Mnogi volonterji, kot je voznik, ki je peljal gospo C. k možu na obisk, prav tako prijatelji, ki oblikujejo pomemben del socialnega okolja. Njuna farma je na robu vasi v kateri živijo mnogi ljudje že vse življenje. Ta oblika življenja veže ljudi med seboj v trdne socialne vezi, ki so močne tudi tedaj, ko nekdo potrebuje pomoč. Ukvarjanje s starinami ima prav tako nacionalno vrednoto in daje tistemu, ki to dela veljavo ali položaj v družbi. Upoštevati je potrebno tudi socialne vloge in pravila. Bolnišnice so socialno okolje, kjer bolnik pričakuje oskrbo. V bolnišničnem okolju gospod C. ni pričakoval popolnega okrevanja. V domačem okolju je imel vlogo vitalnega moža in gospodarja na kmetiji, bil je borec, zaupal je svojim močem in možnostim in bil odgovoren in imel pozitiven odnos do življenja. Pozitivno socialno okolje pričakuje in bodri posameznika v njegovih željah. Danes gospod C. uživa na svojem vrtu, goji pomaranče, pri težkem delu pa mu pomagajo prijatelji. Uživa v svojem življenju, vožnji avta, v njegovih vlogah pa ga vzpodbujajo in podpirajo prijatelji.

ZAKLJUČEK Ta primer govori, kaj vse mora vedeti delovni terapevt. Biti mora vešč ocenjevanja okolja in vedeti kako vplivati na okolje. Vsako od 6 vrst okolja mora biti upoštevano v individualnih okoliščinah, predstavljeno vsakemu klientu. Nekatero okolje bo nujno spremeniti ali bo bolj pomembno, kot drugo, toda vsako mora biti upoštevano.Ta okolja so lahko proučena izolirano drug od drugega, v realnosti pa upoštevana v medsebojni odvisnosti. Na primer, prijatelji v podeželskem okolju, ki želijo pomagati posamezniku se upoštevajo kot pomoč ali vpliv kulturnega in socialnega okolja. Terapevt prav tako dela tudi na spremembah okolja, ki sicer ovirajo posameznika pri doseganju ciljev. Seveda klientu ni nujno, da sprejme vse ponujene spremembe, pomembno pa je, da klient ve kaj lahko vpliva na seznam določenih ciljev. UPOŠTEVANJE NEKATERIH DEJSTEV Obstaja mnogo dejstev na katere mora terapevt računati, da bo pristop usmerjen na klienta učinkovit. Mnogi terapevti so prepričani, na klienta usmerjeno delo najbolj naravno, ker je tako naravnan tudi holistični pristop. Oblika dojemanja delovne terapije je pogled na človeka kot celostno bitje, kombinacija notranjih psiholoških, fizičnih, socialnih in kulturnih spremenljivk življenja z enako dinamično vplivnostjo okolja, socialnega, kulturnega, med osebnega, ekonomskega in političnega (Kielhofner, 1985). Delovna terapija usmerjena na klienta zato deluje zelo naravno. Če upoštevamo vse aspekte MOP-ja (modela izvedbe okupacije) bo vsak klient resnično obravnavan holistično. Mnogo problemov je odvisnih od aplikacije individualnih komponent modela in celotne filozofije CCP, ki mora biti upoštevana, če nekdo želi biti terapevt usmerjen na klienta. COPM (Canadian Occupational Performance Measure) Kanadska ocena izvedbe okupacije (uspešnosti delovne terapije) To poglavje opisuje Kanadsko oceno izvedbe okupacije (COPM), ki temelji na kanadskem modelu delovne terapije in delovno-terapevtskih smernicah za terapijo, ki je usmerjena na kliente. Opisana je COPM, dokazi o zanesljivosti, veljavnosti in uporabnosti, kot tudi težave pri uporabe COPM in nekaj primerov za ilustracijo. Ocena uspešnosti Za sistem zdravstvenega varstva so za podporo terapiji potrebna standardizirana merila, iz katerih lahko ugotavljamo uspešnost. Donabedian (1976) je opredelil tri pristope ocenjevanja, ki govorijo o učinkovitosti terapije: struktura (okoliščine v katerih je terapija izvajana), proces (kaj se dejansko izvaja med terapijo) in rezultat (učinek terapije na zdravstveno stanje klienta). Med temi tremi pristopi je recipročna povezava; dobra struktura povečuje možnosti dobrega procesa, ki posledično povečuje

možnosti za dober rezultat. Priporočljivo je, da se v analizo terapevtskega programa vključi vse tri elemente (Donabedian,1976). Za namene tega poglavja se bomo osredotočili na rezultat. Tradicionalno sta bila pri analizi institucionalnih procesov predmet statističnih analiz čas smrti in smrtnost. Zadnje čase pa se trend nagiba k celovitem ocenjevanju med procesom samim in ne le na koncu procesa. Ocena rezultatov terapije zdaj vključuje kakovost življenja, zdravstveno stanje in spremembe le tega, spremembe v klientovem zavedanju o svoji oviranosti in klientovo zadovoljnost s prejeto oskrbo. V delovni terapiji ocena rezultatov določa uspešnost oz. izboljšanje izvajanja okupacije. Ta ocena mora biti rezultat terapije, v kateri morata terapevt in klient enakovredno sodelovati in biti popolnoma informirana. Specifično mora ocena uspešnosti opredeliti predvsem kvalitativno in kvantitativno uspešnost izvedbe programa ali več posegov. Ocena mora vsebovati standardizirana merila, ki so zanesljiva, veljavna in dopuščajo spremembe, merila, ki terapevtu dopuščajo, da klientovo sposobnost pripiše rezultatom terapevtskega posega. Kako izberemo oceno rezultata? Cilj ocenjevanja rezultatov delovne terapije je, da nudi empirično osnovo za klinično odločanje (Ellenberg 1996, Higgins, 1997). Ob izbiri ocene rezultatov pa se postavlja več vprašanj. Poleg običajnih psihometričnih lastnosti kot so zanesljivost, veljavnost in odzivnost, mora obstajati model ali okvir znotraj katerega naj se lastnosti merijo. Čas ocene mora biti določen, tako kot tudi razlogi za oceno. Model ali okvir za izvajanje delovne terapije terapevtom in klientom omogoča, da določijo cilje posega, način izvajanja in zaželene rezultate. Ko so zaželeni rezultati doseženi, se lahko določi način ocene rezultatov. Čas, ko se rezultate oceni, je prav tako pomemben. Ta je lahko na koncu posega, po določenem delu ali na določenih točkah med terapijo. Večkratno ocenjevanje omogoča boljši pregled nad uspešnostjo terapije. Razlog za ocenjevanje pogojuje način ocenjevanja. Način ocenjevanja in rezultati se bodo razlikovali glede na namen ocenjevanja – učinek specifičnega posega, celotnega programa terapije ali izboljšanje kakovosti oskrbe. Največje vprašanje, ki se ob tem postavlja, pa je: ali lahko v interdisciplinarnem programu terapije določimo učinek delovne terapije? Če so terapevti jasno določili model izvajanja in zaželene rezultate, če so ocene pogoste, če izbrani načini meritev prinesejo empirične dokaze o zanesljivosti, veljavnosti in odzivnosti, potem lahko rezultate meritev pripišemo terapiji. Individualno ocenjevanje rezultatov Rogers in Holm (1994) sta opozorila na to, da imajo klienti od delovne terapije določena pričakovanja. Imajo pravico pričakovati, da terapevt na

podlagi empiričnih dokazov izbere primerno terapijo in da bo ta uspešna, da ustreza njihovim specifičnim potrebam in zadanim ciljem. Ta pričakovanja odražajo sporazumnost med klientom in terapevtom in morajo biti ocenjena. Najbolj primeren način za takšno oceno je individualna ocena rezultatov, ki odraža spremembo v zaželeni sposobnosti in zadovoljnost klienta, kot tudi učinkovitost terapevtskega posega. Uporabimo jo lahko, da klienta vključimo v terapevtski proces, ob tem pa še vedno nudi uporabne podatke o uspešnosti. COPM je ena od takšnih možnosti. Opis COPM COPM je individualno ocenjevanje v obliki pol-strukturiranega intervjuja - razgovora, ki naj bi ocenil klientovo percepcijo izvedbe okupacije. Razvili so jo delovni terapevti, zato je usmerjena na delovno terapijo. COPM lahko uporabimo za ocenjevanje klientove potrebe po delovni terapiji, kot izhodiščno oceno, ki klientu in terapevtu pomaga razumeti naravo problemov vezanih na izvedbo okupacije, ki jih ima klient. Uporabimo jo lahko za določanje ustrezne terapije in kot oceno rezultatov, ki opredeljuje razsežnosti spremembe izvedbe okupacije, ki je rezultat terapije. COPM lahko uporabimo za klienta, za njegovo okolje (družina, skrbnik, učitelj) ali v situacijah, kjer je klientov več, recimo v domu za ostarele ali v tovarni. COPM ni vezan na starostno skupino ali diagnozo, zato ga lahko uporabimo za zelo različne kliente. COPM temelji na delovno-terapevtskih smernicah za terapijo (CAOT, 1991) in kanadskem modelu izvedbe okupacije (CAOT 1991, 1997). COPM je orodje, ki uporablja glavne koncepte teh modelov. Osredotoča se na sposobnost izvedbe okupacije, se pravi, na samo-oskrbo - DA, delo/produktivnost in prosti čas. Klientove cilje določimo skozi pogovor in probleme pri izvajanju okupacije, ki jih določi sam. COPM vključuje klientovo vlogo in njegova pričakovanja glede nje, pri tem pa upošteva njegovo okolje in vprašanja, ki so zanj pomembna. Proces izvajanja okupacije(tabela 10.1) opisuje korake, ki jih klient in terapevt naredita za program delovne terapije (CAOT 1997). Prvi korak je poimenovanje, potrditev in prioritetizacija problemov pri izvajanju okupacije. To je korak, pri katerem prvič uporabimo COPM. Klientu omogoča, da izrazi na katerih področjih okupacije (vsakodnevnega življenja) ima težave in da določimo prioritete. Iz tega terapevt izbere teoretični vidik in nadaljuje z drugo stopnjo ocenjevanja, za namenom, da ugotovi, zakaj ima klient težave. Ta korak vključuje ocenjevanje komponent sposobnosti, oceno okolja in iskanje pozitivnih lastnosti in pomoči, ki jih okolje nudi. COPM ni namenjen naslednjima dvema korakoma, a za korake št. 3 in 4 obstaja veliko drugih metod. Ko je načrt narejen in se ga zančne izvajati (koraka 5 in 6), je zadnji korak, da se oceni rezultate. Klient lahko svoje sposobnosti in zadovoljstvo oceni na podlagi tistega, kar je s pomočjo COPM določil v prvem koraku.

COPM je standardizirano orodje, ker vsebuje specifična navodila in metode za izvajanje in vrednotenje testa, a kljub temu ni normiran način ocenjevanja. Namen COPM ni ocenjevanje deviacij od zastavljene empirične norme. Takšne norme ni, a tudi če bi obstajala, bi bila v nasprotju s teoretičnimi principi COPM, ki želijo uvesti standarde izvajanja okupacije, ki temeljijo na populaciji. Ta teoretična baza se nanaša na sposobnost izvedbe okupacije, aktivnosti kot individualno, specifično izkušnjo. Tabela 1 1 - vprašanja (problemi), 2 - izbira terapevtskih pristopov, 3 – določanje komponent izvajanja okupacije v delovni terapiji in okoliščine, 4 – določanje pozitivnih vplivov okolja, 5 – razgovor o želenih rezultatih in določanje poteka programa delovne terapije, 6 – izvajanje načrta, 7 – ocena delovne terapije oz. DT programa � uspešno � rešitev � neuspešno Uporabnost Raziskave so pokazale, da je večina uporabnikov COPM brez težav uporabila v praksi. Povprečen čas za izvedbo je bil 35-40 min (Law et al 1994, McColl et al 1997, Toomey et al 1995). Čas se podaljša, če terapevt in klient ne ostaneta le pri oceni, temveč če poleg tega še začneta z analizo in reševanjem vprašanj. Terapevti so poročali, da jim COPM olajša začetno ocenjevanje in jim pomaga izvajati na klienta usmerjen pristop. Nekateri terapevti so ugotovili tudi, da COPM pomaga definirati vlogo delovnega terapevta v povezavi z klientom in celotnim zdravstvenim timom (Law et al 1994b, Toomey et al 1995). Večini klientov je COPM pomagal bolj jasno opredeliti njihove težave, premisliti o osebnih prioritetah in razumeti vlogo delovne terapije. Nekaterim klientom je bil proces pretežak, ker niso bili navajeni opredeljevanja svojih lastnih težav. Nekateri so imeli težave pri prenosu pričakovanj s terapevta nase. Drugim je ta proces dal moč in so bili veseli, da lahko sodelujejo pri svoji rehabilitaciji. Zanesljivost Pri merjenju rezultatov je pomembno, da ugotovimo stabilnost merjenja skozi čas, kar omogoča, da spremembe v rezultatih pripišemo napredku in ne napaki pri merjenju. Zanesljivost so s ponovnim testiranjem preverjale štiri študije (Bosch 1995, Law et al 1994a, Sanford et al 1994, Law in Stewart, 1996). Študijski vzorci so vključevali kliente različnih starosti z različnimi težavami in COPM, ki je bil uporabljen v različnih okoljih (skupnost,

ustanova). Korelacijski koeficienti znotraj razredov so bili v razponu 0,63 do 0,80 za izboljšanje sposobnosti in od 0,75 do 0,89 za zadovoljstvo klientov, kar pomeni, da so visoko zanesljivi. Odzivnost Odzivnost se nanaša na to, da COPM sledi spremembam v določenem času. Odzivnost so testirali v začetni fazi in rezultati so pokazali pomembna razhajanja med začetnimi rezultati in rezultati ponovnega ocenjevanja za obe področji, sposobnost in zadovoljstvo (P < 0,0001, df=138). Sanford et al (1994) so ugotovili, da se rezultati COPM zelo spremenijo, ko so sledili trimesečni dnevni program za starostnike (P< 0,001). V isti študiji so spremembe v celotni sposobnosti, kot jih vidijo skrbniki, terapevti in klienti primerjali z rezultati COPM in ugotovili, da imajo zmerno korelacijo. Law-jeva in kolegi (1991) so v svoji študiji, ki je raziskovala učinke nevro-razvojne obravnave; učinek uporabe roke na izboljšanje rabe in delovanje dlani, s primerjanjem rezultatov so našli zmerno korelacijo s COPM tudi med globalnimi rezultati spremembe. Veljavnost Veljavnost COPM podpira proces, skozi katerega je bila razvita (Bosch, 1995). COPM je poleg tega postala standard za merjenje v raziskavah, praksi in izobraževanju na področju delovne terapije, kar dokazujejo seminarske predstavitve, citati in prevodi v druge jezike (Baptiste et al 1993, Steeden 1994, Trombly 1993). Veljavnost kriterijev COPM so potrdili rezultati drugih meritev podobne strukture. McColl et al (1997) so primerjali težave, ki so določene v COPM z odgovori na vprašanje: »Katerih pet je najbolj pomembnih problemov, ki jih izkusite v vsakdanjem življenju?« Rezultati so pokazali, da so vprašani navajali podobne probleme, le da je bil krog problemov, ki jih vključuje COPM širši. Poolock in Stewart (1998) sta prišla do podobnih zaključkov, ko sta COPM uporabila z učitelji, starši in invalidnimi otroki. COPM so primerjali tudi z odprtim razgovorom in COPM je bolje opredelil težave posameznikove sposobnosti področja okupacije, medtem ko se je odprt razgovor v veliki meri nanašal na družino, šolo in širše okolje. Med obema metodama je bil povprečno ujemanje v treh od petih določenih problemov. Bosch (1995) je prav tako potrdil veljavnost kriterija s primerjavo COPM in drugih uveljavljenih merilnih orodij, kot sta zdravstvena raziskava v 36-ih vprašanjih Študija zdravstvenih rezultatov (SF-36) (Ware in Sherbourne 1992) in Strukturirana ocena sposobnosti samostojnega življenja (SAILS) (Mahurin et al). SF-36 je zdravstveno meritveno orodje, ki ocenjuje različna področja, recimo fizično sposobnost, družbeno vlogo in funkcijo, duševno zdravje, energijo/utrujenost, bolečino in splošno zdravje. SAILS pa ocenjuje vsakodnevne aktivnosti in razvršča delovanje v kognitivne in motorične naloge.

McColl in sodelavci (1997) so v nedavni študiji ponudili nove dokaze o veljavnosti. Temeljna teorija delovne terapije pravi, da sposobnosti s področja okupacije nudijo notranje zadovoljstvo (Yerxa et al 1988), da so ključni sestavni del vsakodnevnih aktivnosti (Trombly, 1993) in da so neločljivo povezani s splošnim zadovoljstvom (Meyer 1922 in Slagle 1943). To pomeni, da mora ocenjevanje izvajanje okupacije v neki meri izražati vse te koncepte. McColl in sodelavci (1997) so z uporabo eno-variantnih in več-variantnih metod (upoštevajoč starost, spol in razsežnosti invalidnosti) dokazali visoko korelacijo med COPM in vsemi temi tremi teoretsko povezanimi koncepti. Če povzamemo, dosedanji dokazi kažejo, da je COPM klinično uporabno orodje, ki ima visoko zanesljivost testiranj in ponovnih preverjanj, pomembno odzivnost, dobro veljavnost vsebine, kriterijev in koncepta. Težave pri uporabi COPM Številni delovni terapevti uporabljajo COPM kot del začetnega ocenjevalnega procesa. Ker je začetno ocenjevanje pogosto prvi stik med terapevtom in klientom, je zelo pomembno, ker označuje naravo njunega odnosa. Pri pristopu, ki je usmerjen na klienta, je zelo pomembno, da terapevt da klientu vedeti, da ga zanima njegovo mnenje, da si želi poznati okoliščine klientove situacije, da ima terapevt ustrezne izkušnje in da bo njuno sodelovanje skozi proces potekalo v obliki partnerstva. COPM je uporabno orodje za predstavitev teh konceptov. Ker je področje, ki ga COPM zadeva izvajanje okupacije, s tem damo kot delovni terapevti klientu vedeti, da nas zanimajo njegove dnevne aktivnosti. Zanimajo nas njegove običajne aktivnosti in težave, ki jih ima pri tem. Skozi ocenjevanje s pomočjo COPM klientu pokažemo, da nas zanima njegovo mnenje o lastnih sposobnostih in kako je zadovoljen z njimi, ter da naj sam pokaže na prioritete terapevtskega procesa. COPM nudi strukturo, ki omogoča jasno predstavljanje teh konceptov terapevtu in osnovo za kasnejše ocenjevanje sprememb. Izkušnje in raziskave kažejo, da terapevti, ki so vajeni dela po modelu, ki je usmerjen na klienta, pri uporabi COPM nimajo težav, medtem ko drugi, ki uporabljajo druge modele, lahko naletijo na težave pri uporabi COPM (Pollock in Stewart 1998, Toomey et al 1995). Pri uporabi COPM področja, na katera se bo osredotočila terapija, določi klient in ne terapevt. Vloga terapevta je razumevanje teh težav in delo, da se te težave premaga. Klient je tisti, ki podrobno pozna problem, medtem ko je terapevt tisti, ki analizira razloge za problem. Veliko terapevtov meni, da že rutinsko sprašujejo svoje klienta o njihovem mnenju in prioritetah, a obstajajo dokazi, da temu ni tako. Neistadt (1995) je raziskoval delo terapevtov v centrih za rehabilitacijo odraslih vzdolž ZDA, da bi ocenil do katere mere terapevti vključujejo prioritete klientov v terapijo. Od 267 vprašanih jih je 99% poročalo, da rutinsko določijo prioritete terapije ob klientovem sprejetju v ustanovo. Nasprotno temu Northen et al (1995) na podlagi opazovanj začetnih ocen v enakih okoljih poročajo, da je le 37%

vprašalo za klientove težave in da nihče ni klienta vprašal po prioritetah. Razhajanja med tem, kaj terapevti sami poročajo in opazovanji zunanjih opazovalcev so zelo pomembna. Te študije služijo temu, da opozarjajo na težave nekaterih terapevtov pri izvajanju terapije, ki je usmerjena na klienta. Kljub temu, da COPM služi vzpostavljanju takšne terapije, to še ne pomeni, da je to lahko doseči. Kadar klient sam zlahka določi svoje težave in prioritete glede na sposobnosti pri izvajanju okupacije, je uporaba COPM lahka. V večini primerov pa bo sestavljanje prioritetnega seznama problemov težko. Klienti imajo lahko kognitivne poškodbe, ki omejujejo njegovo razumevanje COPM. Lahko govorijo drug jezik ali imajo težave pri komunikaciji, kar omeji njihovo sposobnost odzivanja. Lahko imajo resne čustvene težave ali pa niso navajeni, da se sami odločajo o svojem zdravljenju. Veliko je dejavnikov, ki otežujejo uporabo COPM in le od terapevta, ki želi slediti pristopu, ki je usmerjen na klienta, in njegove kreativnosti je odvisno ali bo dobil potrebne podatke. Nekateri klienti potrebujejo le več časa, da premislijo o vprašanjih ali da odgovorijo na njih. Nekateri potrebujejo oporo v tem, da najprej razvijejo pristnejši odnos s terapevtom, kar pomeni večjo stopnjo zaupanja, preden bodo dovolj sproščeni, da se bodo lahko odzivali. Pri nekaterih mora biti ta proces bolj oprijemljiv, recimo, da se s klientom sprehodim skozi tipičen dan njegovih aktivnosti in ob tem poskušamo najti probleme pri opravilih, ki so najbolj težavna ali klientu najbolj pomembna. Nekateri klienti potrebujejo obširno razlago ocenjevalnih lestvic ali več primerov tipičnega ocenjevanja, da bodo lahko dali uporabne rezultate. Pri nekaterih klientih, denimo pri majhnih otrocih ali pri klientih s kognitivnimi poškodbami bo potrebno COPM izpeljati z njihovimi skrbniki ali družinami. Pri slednjem moramo nujno poudariti, da vprašani odgovarja s svojega vidika in ne namesto klienta. Na primer, mati otroka s cerebralno paralizo vprašamo kako pomembno se ji zdi, da se otrok zna sam obleči in ne kako pomembno se to zdi otroku. Vprašani ne morejo zagotovo vedeti, kako klienti čutijo, zato lahko odgovarjajo le zase. Prav tako je pomembno, da terapevt kljub vsemu slej ko prej izpraša tudi klienta, ker terapevti pogosto poročajo, da so bili presenečeni nad stopnjo razumevanja klientov, za katere so mislili, da se ne bodo mogli odzivati na COPM. Občasno bo terapevt dvomil o klientovih odgovorih, najpogosteje bo to v primerih, ko bo terapevt mnenja, da je klient v nevarnosti. Na primer, starostnik, ki živi sam, ne bo mnenja, da ima težave pri gibanju po stanovanju, terapevtu pa bo mnenja, da lahko pade. V tem primeru mora terapevt prevzeti pobudo in skupaj s klientom najti rešitev. Kadarkoli je to mogoče, je dobro vključiti družino ali skrbnike. Pogosto družino skrbi vrsta vprašanj, ki klienta ne skrbijo. V takšnih okoliščinah bo moral terapevt dobro presojati in se pogajati z družino in klientom. Še ena od težav je čas. Terapevti poročajo, da jim uporaba COPM vzame 30-45 minut. To v nekaterih zdravstvenih sistemih pomeni veliko časa, a to je čas v katerega je običajno dobro vlagati. Če je ta čas na začetku namenjen

razumevanju klientovega mnenja, bo kasneje lažje določiti cilje terapije, kar bo olajšalo odločanje o smeri v kateri bi terapija morala potekati. Ko je enkrat začetna ocena končana, ponovne ocene ni težko izpeljati. Preprostost ponovne ocene pomaga uspešnosti procesa in napredka s sistematičnostjo, kar lahko pomeni tudi, da bo klient prej odpuščen in bolj zadovoljen s terapijo. Ker klient določi prioritete, je tudi druga stopnja procesa krajša in bolj usmerjena. Namesto, da bi izvajali celostno oceno sposobnosti in okolja, se ocena lahko osredotoči le na prej določena področja. Če je COPM le dodatek k ostalim testom, pa bo to pomenilo veliko izgubo časa, če pa je COPM vodilo ocenjevalnega procesa, pa bo veliko časa prihranil. Še eno od vprašanj pri uporabi COPM, je okolje, v katerem ga uporabimo. Težko ga izvajamo v sistemu, v katerem dominira bio-medicinski model. To še posebej velja za bolnice, kjer je poudarek navadno na hitri stabilizaciji in odpustu. V takšnih okoliščinah ima terapevt navadno točno določeno nalogo, ki je lahko le, da predpiše določen del opreme ali opornico, področje, ki ga rešuje, pa je povezano z gibljivostjo ali lajšanjem simptomov. V takšnih okoliščinah COPM ni uporaben, ker vas ne zanima celostno reševanje problema. Če pa terapevtovo delo vključuje planiranje odpusta, pa je COPM lahko orodje, ki določi težave, ki bodo za klienta nastopile, ko bo odpuščen in storitve, ki jih bo potreboval. Okolje, ki je podobno domačemu, je primernejše za ugotavljanje teh problemov, ker se klient pogosto znajde v okoliščinah, ki so lahko težavni in o njih ni treba ugibati. Storitve v skupnosti pa tudi nakažejo vlogo tistih, ki bodo pomagali pri iskanju smernic terapije, na primer, družina, delovno okolje ali učitelji. Čeprav se ob izvajanju COPM kažejo določene težave, so to bolj ali manj težave pristopa, ki je usmerjen na klienta. Izkušnje in raziskave kažejo, da filozofija in sposobnost terapevta bolj vplivata na uporabnost COPM kot pa vrsta klientov ali okolje. Primeri Primeri kažejo izvajanje COPM in nekatere težave. Vključujejo posameznika, skupino posameznikov in organizacijo. Primer: Margaret, posameznica Margaret je 79-letnica, ki živi v hotelu, ker so jo iz stanovanja izselili. V bolnico je bila sprejeta zaradi ocene hipotireoizma in rektalnega tumorja. Ob sprejetju je bledla, zavračala je zdravila, ni mogla uporabljati hoduljo za hojo, ni se mogla umivati in hraniti, veliko je kadila. Družina je ni podpirala. Čeprav se njej sami ni zdelo, da ima težave in je želela 'čim prej domov', je priznala, da ne zmore več stvari, ki jih je včasih počela. To so nekatere od njih: - Skrb zase, DA:

- Ne morem uporabljati hodulje za hojo, zato ne morem v kopalnico - Ne morem se okopati, čeprav se vsak dan umivam

- Težave imam s tem, da so moja oblačila čista - Nikamor ne morem. Taksiji in avtobusi so predragi.

-Produktivnost, delo:

- Ne morem po nakupih - Jem, kar imam, kuha me ne zanima - Ne morem čistiti stanovanja

- Sprostitev - prosti čas

- Letos sem hotel potovati na Kubo, a nimam s kom. Vsi moji sorodniki so umrli.

- Ne morem več pisati pisem, ker ne morem držati peresa. Prav tako se težko osredotočim.

- Včasih sem meditirala, tega ne morem več. Vprašanja, ki jih je Margaret opredelila v COPM kot pomembna za njeno vrnitev domov so prikazana v tabeli 1. Terapevt je z Margaret delal na najbolj pomembnem cilju, ki si ga je postavila Margaret – vrnitvi domov. Preučila sta različne možnosti za bivanje. Poleg tega se je terapevt osredotočil na njeno varnost v povezavi z hoduljo za hojo, na kajenje in pripravo hrane ter dodal poglobljeno mnenje o njenem vedenju. Po dogovorjenem obdobju je bila izvedena ponovna ocena. Rezultati slednje so prikazani v tabeli 2. Tabela 1 Rezultati COPM za Margaret problem Izvedba Zadovoljstvo hoja do kopalnice s hoduljo kopanje kuhanje kosila nakupovanje Rezultat Skupaj

1 2 1 1 5/4=1.25

1 1 1 1 4/4=1.0

Tabela 2 Ponovno

ocenjevanje COPM za

Margaret

Hoja do kopalnice s hoduljo Kopanje Kuhanje kosila Nakupovanje Skupen rezultat

6 4 7 3 20/4=5.0

3 5 5 2 15/4=3.75

spremembe v rezultatih 3.75 2.75 Primer: Jeremy, njegovi starši in učitelji Jeremy Barker je 13-leten deček s težavami pri učenju in razvojno koordinacijsko motnjo. Zaradi teh težav, mu obiskovanje šole predstavlja vse večji problem. Težko se organizira sebe in svoje delo, ima omejeno pozornost in koncentracijo, težko dokonča pisne naloge, je precej odmaknjen od

vrstnikov in ima 1 uro dnevno inštrukcij. Jeremy se pripravlja na prehod v srednjo šolo. Delovna terapevtka je vključena v planiranje tega prehoda skupaj z Jeremyjem, starši in učitelji. Jeremyja, starše in razrednika je izprašala s COPM. Rezultati so v tabeli 10.3. S tem, da jih je spraševala ločeno, je lahko razumela različne vidike, ki jih je vsak od njih prinesel v situacijo in problematična področja povezana s prehodom. Te podatke je predstavila na kupnem sestanku, nakar so se o njih pogovorili. Na področju njegovega izobraževanja je prišlo do delnega ujemanja, a so bile njegove prioritete povezane z bolj družabnimi vidiki šolanja, medtem ko je starše in učitelja skrbel bolj napredek v šoli. Med pogovorom je terapevtka pomagala posameznikom priti do kompromisov tako, da je predstavila, kako so ti različni vidiki med seboj povezani. Z izhodiščnim dogovorom o posameznih ciljih se je povečala možnost o delovanju za skupne cilje. Ko je prišel dogovorjeni čas ponovne ocene, je to hitro in preprosto izvedla s pomočjo COMP. Tabela 3 udeleženec problem pomembnost izvedba Zadovoljstv

o Jeremy Mama Učitelj

Stiki s prijatelji Ukvarjanje s športom Pisanje domačih nalog Samostojno delo Stiki s prijatelji Končati šolo Izvajanje naloženega dela Samostojnost Socialne spretnosti

10 8 7 10 9 9 10 10 8

2 1 3 3 2 4 2 1 3

1 1 4 2 2 2 1 1 4

Primer: organizacija Delovni terapevt je del tima, ki dela v lokalni skupnosti. Namen tima je raziskava vprašanja dostopnosti rekreacijskih objektov za invalide. V tem primeru je stranka mestna uprava, ki jo zastopa tima, ki je sestavljena iz uporabnikov in predstavnikov oddelka za rekreacijske objekte. Končne odločitve ima v rokah mestni svet. COPM je bil dan članom skupine. Cilj vprašalnika je bil ugotoviti, kako dobro uprava skrbi za dostopnost rekreativnih programov in kako je tim zadovoljen z delovanjem na tem področju. Ugotovljeni problemi glede dostopnosti in uporabe rekreacijskih objektov so bile naslednje:

- usposobljenost osebja, ki vodi te dejavnosti - fizična dostopnost novih zgradb

- finančno in fizično dostopen transport - dostopnost informacij o rekreacijskih programih

Tabela 4 COPM z organizacijo Problem izvedbe okupacije

izvedba Zadovoljstvo

Usposobljenost delavcev Dostopnost Uporaba transporta Dostopnost do informacij Rezultat

4 6 2 2 14/4=3.5

2 5 4 2 13/4=3.25

Rezultati so v tabeli 4. Ko so določili probleme, je tim (z delovnim terapevtom) izvedla analizo razlogov za odkrite probleme. Podatki so bili zbrani s pregledom veljavne zakonodaje, informacij o trenutni ponudbi aktivnosti v skupnosti, raziskavo lokalnih rekreativnih organizacij, raziskavo bližnjih skupnosti, inšpekcijami zgradb, pregledom gradbenih zakonov in posvetom z lokalnimi skupinami in posamezniki z invalidnostjo. Zbrani podatki so opredelili razloge in možne rešitve. Na primer, uporabniki so poudarili, da osebje potrebuje dodatno usposabljanje za delo z in vključevanje posameznikov z različnimi sposobnostmi. Priporočili so, da bi bilo usposabljanje trajno in predlagali so posameznike, ki bi lahko pomagali lokalni upravi pri izvajanju usposabljanja. Poleg tega so ugotovili, da informacije o aktivnostih niso na voljo v različnih oblikah, kot so velik tisk, kasete in Braillova pisava. Priporočili so te oblike obveščanja, prav tako pa tudi objavo možnih dostopov do lokacij v propagandnem materialu. Zaključek Merjenje rezultatov, ki temelji na jasno določenem modelu prakse, je nujno za kakovostno delo v delovni terapiji. Na klienta usmerjen model dela je prevladujoči model v delovni terapiji in COPM odraža veliko konceptov, ki jih ta vključuje. COPM je individualizirano orodje za merjenje rezultatov, ki je primerno za širok spekter klientov v zelo različnih okoljih. Pokazal se je kot dobro preverljiv, veljaven in odziven. Model vsebuje določene težave pri prenosu v delovno terapijo, zato je COPM najbolj učinkovit pri modelu, ki je usmerjen na klienta. V primeru, da imajo klienta težave pri opredeljevanju svojih težav glede izvajanja okupacije, bo moral terapevt uporabiti ocenjevalni proces, ki bo omogočil polno sodelovanje klienta. Čas izvajanja COPM, način, kako bo uvrščen v zdravstveni sistem in okolje, v katerem bo izvajan, bodo vplivali na zahtevnost izvedbe COPM in njegovo uporabnost. Priloga 1 – formular COPM

Literatura: 1. Law M., Client- Centred Occupational Therapy,1998 2. Neistadt M., Methods of assesing client's priorities, 1995 3. Sumsion Th., Client-Centred Practice in Occupational Therapy, 1999 4. Pollock N., in Stewart D., Occupational Peformance Needs of School-

aged Children with Physical Dissabilities in the comunity, 1998, 5. Toomey et al., COPM, 1995 6. Trombly C, Anticipating the future: Assessment of occupational

function, 1993 7. Yerxa et al., Development of the Satisfaction with Performance Scaled

Questionnarire, 1988 8. Kielhofner, 1995

AMPS (The Assesment of Motor and Process Skills)

MERILNI INSTRUMENT ZA OCENJEVANJE MOTORIČNIH IN PROCESNIH SPRETNOSTI – AMPS AMPS je standardiziran delovno terapevtski test, za evalvacijo izvedbe aktivnosti. Razvila ga je Anne G. Fisher kot odgovor na potrebo po objektivnem ocenjevanju. Delovnim terapevtom omogoča oceniti motorične in procesne spretnosti med izvajanjem znanih vsakdanjih nalog, ki jih klient sam izbere . Delovni terapevti tako na delovanje posameznika gledamo predvsem z vidika njegovih sposobnosti, da izvede dnevne aktivnosti, ki jih želi ali mora izvesti, ali pa to od njega pričakuje družba (Fisher, 2000). Z njim ocenjujemo 16 motoričnih in 20 procesnih spretnosti in sicer gibanje posameznika kot tudi predmetov z namenom, da spretno izvede dnevno aktivnost(DA), sposobnost, da posameznik v logičnem zaporedju izvede aktivnost, izbere in uporablja primerne pripomočke, ter da se prilagaja tekom aktivnosti. Posameznika ocenjujemo med izvedbo dveh aktivnosti, ki ju sam izbere (izmed 5 možnosti, ki jih zanj izbere ocenjevalec). Oceno oblikuje vsaka od motoričnih in procesnih sposobnosti (Priloga 1: AMPS-ov formular za ocenjevanje), Vsaka spretnost je ocenjena z ocenami od 1 do 4, pri čemer pomeni :

• 4 – ustrezna izvedba (brez vidnega napora, zmanjšane učinkovitosti ali pomanjkanja varnosti);

• 3 – vprašljiva izvedba (ocenjevalec se sprašuje o učinkovitosti izvedbe); • 2 – neučinkovita, vendar še zadovoljiva izvedba (upočasnjeno izvajanje

naloge ali neučinkovit zaključek; povečan napor ali težave, zmanjšana učinkovitost ali varnost);

• 1 – izvedba ob pomoči terapevta (kadar mora ocenjevalec poseči vmes ali poskrbeti za pomoč, če izvedba ne pripelje do zastavljenega cilja, če nastane nesprejemljiva zamuda ali grozi nevarnost poškodbe predmetov ali nevarnost za klienta).

Ocenjevalni kriteriji AMPS-a za vsako spretnost so oblikovani tako, da ocenjevalec pri izvedbi naloge upošteva tudi potrebo po pomoči in kvaliteto izvedbe, ki je izražena s stopnjo napora, učinkovitosti in varnosti izvedbe. Rezultat nam ne pokaže le, kaj oseba zmore učinkovito izvesti, temveč tudi zakaj ima lahko težave pri izvedbi dnevnih aktivnosti (Fisher, 1999). Preden začnemo z ocenjevanjem, preverimo, če klient nalogo razume v vseh podrobnostih. Razumeti mora, kaj naloga od njega zahteva (Fisher, 1999). Tudi ocenjevalec mora vedeti, kako klient nalogo izvede (npr. pasto iztisne na krtačko le za »vzorec« ali pa po vsej dolžini). Klient mora nalogo dobro poznati in vedeti, kje se nahajajo vsi predmeti, ki jih bo potreboval. To je posebno pomembno, kadar aktivnosti ne izvajamo v domačem okolju. Najbolje je, če lahko stvari pospravimo vsaj približno tako, kot jih ima doma, oziroma jih sam postavi na mesta, ki se mu zdijo smiselna. Naloga mora biti izvedena na način, kot je opisan v Priročniku, sicer lahko dobimo napačne rezultate (Fisher, 2000). Vsaka naloga (aktivnost) je podrobno opisana, prav tako pa tudi dopustne možnosti izbire pri izvedbi. Navedeno je, kaj se od klienta

pričakuje da bo v okviru aktivnosti na koncu pospravil, kaj se morata klient in ocenjevalec prepričati oziroma kaj morata narediti pred začetkom izvedbe, določena so tudi posebna pravila za ocenjevanje pri posameznih aktivnostih ter potrebno orodje in material (Fisher, 1999). Izbira naloge, aktivnosti: med intervjujem s klientom določimo primerne aktivnosti, ki jih klient dobro pozna, ima potrebo ali željo, da jih izvaja, in ki mu predstavljajo izziv (ne smejo biti ne pretežke ne prelahke). Izberemo naloge, pri katerih se pokaže najvišja možna stopnja samostojnosti. Na voljo je 83 aktivnosti, ki so glede na zahtevnost procesnih spretnosti razdeljene v šest stopenj:

• zelo lahke naloge od 0.9 do 0.8 logita (obuti nogavice in čevlje, vzeti pijačo iz hladilnika);

• mnogo lažje od povprečnih nalog od 0.7 do 0.5 (umiti zobe, pojesti obrok, obleči zgornji del telesa – obleka je v dosegu rok);

• lažje od povprečnih nalog od 0.4 do 0.2 (pomesti tla, pomiti posodo, ročno oprati perilo, zlikati srajco – likalna deska je že pripravljena, obleči zgornji in spodnji del telesa – obleka je spravljena);

• povprečne naloge od 0.1 do -0.1 (pripraviti razne sendviče, pograbiti, posesati brez premikanja pohištva, postreči kavo ali čaj in piškote na pladnju, presaditi lončnico, nakupovati);

• težje od povprečnih nalog od -0.2 do -0.4 (posesati dve sobi v različnih nivojih, pripraviti sadno solato iz svežega sadja, očistiti kopalnico);

• mnogo težje od povprečnih nalog od -0.5 do -0.7 (pripraviti testenine z mesom, omako, zeleno solato in pijačo).

Logit je logaritem razmerja frekvenc dveh različnih kategoričnih in medsebojno izključujočih se izidov, napr.: zdrav in bolan (Fisher, 1999).

Ocenjevalni kriteriji AMPS-a za vsako spretnost so oblikovani tako, da ocenjevalec pri izvedbi naloge upošteva tudi potrebo po pomoči in kvaliteto izvedbe, ki je izražena s stopnjo napora, učinkovitosti in varnosti izvedbe. Rezultat nam ne pokaže le, kaj oseba zmore učinkovito izvesti, temveč tudi zakaj ima lahko težave pri izvedbi dnevnih aktivnosti (Fisher, 1999). Izbrane aktivnosti ocenjujemo po standardnem postopku, ki je opisan v Priročniku. Vrednosti vnesemo v statistični program, ki nam poda oceno klientovega stanja. Tako za motorične kot procesne spretnosti dobimo tudi grafično poročilo s prikazano doseženo oceno. Obe lestvici imata razpon od +4 do -3. Pri motoričnih spretnostih je standardizirana meja zadovoljive izvedbe (meja za samostojno življenje) pri vrednostih večjih ali enakih 2 logita (Cutoff ≥ 2), pri procesnih spretnostih pa pri večjih ali enakih 1 logit (Cutoff ≥ 1). Priloga 2: AMPS-ovo grafično poročilo. Z analizo izvedbe določimo neskladje med zahtevami naloge in sposobnostmi oziroma spretnostmi klienta (Fisher, 1999). Rezultate AMPS-a lahko uporabimo, da odgovorimo na štiri vprašanja.

• Zakaj ima klient težave?

• Kako zahtevne naloge lahko klient izvede? • Za katero vrsto delovnoterapevtske obravnave je klient primeren (za

rehabilitacijski ali kompenzacijski model)? • Ali se je izvedba dnevnih aktivnosti izboljšala zaradi naše intervencije?

(Fisher, 1999) AMPS se lahko uporablja:

• pri vseh obolenjih in pri vseh starostnih obdobjih (starejših od 3 let) • v različnih okoljih (bolnice, domovi starejših občanov, doma,..) • za različne namene (načrtovanje programa in dela, spremljanje in

dokumentiranje sprememb-napredka). Prednosti AMPS-a so:

• je specifično-delovno -terapevtski test • je standardiziran • omogoča, da klient sam izbere aktivnost • upravljanje z AMPS-om ne zahteva nikakršne specifične opreme • uporabimo pri klientih vseh starostnih skupin (nad 3 leta) • delovnemu terapevtu nudi močno orodje, ki mu je v pomoč pri

planiranju učinkovite obravnave, dokumentiranju sprememb pri klientu

• omogoča idealno in kvalitetno primerjavo med večkratnimi testiranji • odlično pokaže napredek ali nazadovanje klienta • uporabljen tudi za primerjanje obravnave in terapije različnih klientov • je idealno orodje za različne vrste novih znanj in raziskav

pomanjkljivosti

• ni primeren za otroke mlajše od 3 let, pri klientih brez potreb in interesa za sodelovanje

• za dokumentiranje učinkovitosti klienta pri izvedbi moramo nujno izdelati grafične zapise rezultatov

• grafične zapise rezultatov lahko naredijo le osebe, ki imajo znanje o AMPS-u, ustrezno izobrazbo in potrebno programsko opremo.

INTERPETIRANJE IZBOLJŠANJA

• Izboljšanje motoričnih in procesnih sposobnosti med dvema testiranjema za 0,5: brez zadržkov in dvomov lahko rečemo, da se pri klientu opazi napredek, ki ima KLINIČNI in STATISTIČNI pomen (izvedba se je izboljšala)

• Izboljšanje motoričnih in procesnih sposobnosti med dvema testiranjema za 0,3 ali 0,4: STATISTIČNO nima izstopajočega pomena toda KLINIČNO še vedno kaže na izboljšano izvedbo aktivnosti

• Izboljšanje motoričnih in procesnih sposobnosti med dvema testiranjema za 0,1 ali 0,2: nima nikakršnega STATISTIČNEGA in KLINIČNEGA pomena, ne kaže na izboljšavo izvedbe aktivnosti (Fisher, 1999).

NAČRTOVANJE OBRAVNAVE Ko določimo klientove probleme pri izvedbi aktivnosti in ugotovimo razloge zanje, izberemo ustrezen model intervencije. Glede na klientove zmožnosti in želje se lahko prepleta tudi več pristopov, vsak pa zahteva, da klient pokaže

zmožnost in motivacijo za učenje novih načinov izvedbe dnevnih aktivnosti (DA).

REHABILITACIJSKI MODEL

Rehabilitacijski model uporabimo, kadar bi obnova oz. ponovna vzpostavitev osnovnih zmožnosti ali spretnosti vplivala na izboljšano izvajanje aktivnosti. Za dosego cilja uporabimo aktivnosti za razvijanje in ponovno vzpostavljanje spretnosti. Za večjo učinkovitost stopnjujemo zahtevnost naloge, intenzivnost, trajanje in upor. Za ohranjanje in razvijanje učinkovitejših aktivnosti uporabljamo terapevtsko okupacijo. Izbrati moramo namenske in za klienta pomembne aktivnosti (npr. obleči se, pojesti obrok). Redno izvajanje teh aktivnosti bo vplivalo na njihovo boljšo in zanesljivejšo izvedbo ter tudi na klientovo moč in vzdržljivost. Za urjenje dnevnih aktivnosti, ki so za klienta pomembne, mu moramo nuditi dovolj možnosti. Gradimo tudi na principih, izpeljanih iz enega ali več rehabilitacijskih modelov (npr. biomehanskega, razvojnonevrološkega, vedenjskega). Z rastočo sposobnostjo lahko zahtevnost naloge stopnjujemo, tako da preidemo na zahtevnejše aktivnosti, podaljšujemo njihovo trajanje ali pa stopnjujemo njihovo intenzivnost (Fisher, 1999).

KOMPENZACIJSKI MODEL

Uporabimo ga, kadar je malo verjetno, da bo izboljšanje osnovnih kapacitet bistveno vplivalo na izvedbo aktivnosti, oziroma ni pričakovati popolne povrnitve funkcije. Prav tako ga uporabimo, kadar bi za rehabilitacijo potrebovali več časa, napora ali denarja, kot ga imamo na voljo. Vključiti moramo tudi druge osebe, ki imajo dostop do želenih informacij, ali pa bodo vključene v predvidene spremembe. S temi sodelavci se moramo posvetovati o sprejemljivih strategijah za dosego klientovih ciljev, s katerimi se bosta strinjala tako klient, kot ta oseba. Naslednji korak je izobraževanje ljudi, ki bodo skrbeli za klienta z demenco. Sem sodi npr. učenje primernih namigov (gesel) za usmerjanje dementnega. Adaptacijo uporabimo, da klientu omogočimo kompenzacijo neuspešne ali nezadostne izvedbe. Sem sodijo:

• prilagoditev okolja (snamemo vrata); • prilagoditev opreme ali tehnologije (posebno oblikovan pribor, npr.

zadebeljen ročaj); • prilagoditev naloge (srajca brez gumbov, mleko pogreto v

mikrovalovni pečici, stvari zložene na vidno mesto);

• učenje kompenzatornih strategij (klienta usposobimo za nadomeščanje izgubljenih sposobnosti npr. »check list«, koledar, oglasna deska...).

Pri načrtovanju obravnave nam je v pomoč grafično poročilo, ki nam pokaže doseženo stopnjo motoričnih in procesnih spretnosti pri izvedbi dnevnih aktivnosti. Ne glede na to, ali ima klient fizične, kognitivne ali psihosocialne težave, je za naše nadaljnje delo najpomembnejša ocena procesnih spretnosti, saj bomo glede na te izbirali možno strategijo in intervencijo.

• Procesne spretnosti nad 0,0 logita

Procesne spretnosti izmerjene pri opazovanju dnevnih aktivnosti, ki so relativno visoke (nad 0,0), so znak, da bo klient lahko napredoval s terapevtsko okupacijo (motorično učenje, izvajanje za klienta pomembnih in namenskih zaposlitev, razvijanje novih navad, spretnostni trening, druge metode za razvijanje in ponovno vzpostavljanje spretnosti) in z adaptacijsko okupacijo (prilagojena oprema, prilagoditve v okolju, kompenzatorne tehnike izvedbe, načela adaptacije in izobraževanja). • Procesne spretnosti pod 0,0 logita

Kadar so dobljene procesne spretnosti relativno nizke, bo klient bolj verjetno pridobil z adaptivno okupacijo usmerjeno v prilagoditev okolja in izobraževanje ljudi, ki zanj skrbijo. Tak klient lahko več pridobi z intervencijo delovnega terapevta, če ima človeka, ki ga podpira in mu pomaga pri izvedbi DA, ali če klient lahko izvaja DA v tako prilagojenem okolju, ki nadomesti oziroma kompenzira specifične probleme pri motoričnih in procesnih spretnostih. • Procesne spretnosti blizu 0,0 logita

Pri procesnih spretnostih okoli 0,0 (±0,3) je manj verjetno da bo klient pridobil s terapevtsko okupacijo in bolj verjetno, da mu bo koristila adaptivna okupacija. Kadar uporabljamo terapevtsko okupacijo, je pomembno, da jo omejimo na trening določenih spretnosti, ki so odločilne za klientovo izvedbo aktivnosti. Najprej se usmerimo na tiste spretnosti, ki so na lestvici procesnih spretnosti ovrednotene kot lažje (Fisher, 1999).

AMPS-ova lestvica procesnih in motoričnih spretnosti, kjer so le te razvrščene glede na zahtevnost, nam je v pomoč pri načrtovanju obravnave. Če je klient dobil nizko oceno pri lažjih procesnih spretnostih, to pomeni, da je imel težave pri spretnostih, ki so lažje za večino ljudi. Te spretnosti so verjetno tiste, ki najbolj ovirajo izvedbo določene aktivnosti. Terapevt se mora pri načrtovanju obravnave najprej usmeriti nanje (Fisher, 1999).

Tabela št.1: Razvrstitev procesnih spretnosti pri izvedbi dnevnih aktivnosti glede na zahtevnost. logit PROCESNE SPRETNOSTI 1.2 UPORABI LAŽJE 0.4 JE POZOREN 0.4 IZBIRA 0.4 IŠČE/NAJDE 0.3 IZVAJA V ZAPOREDJU 0.3 ROKUJE 0.2 ZBERE 0.1 POVPRAŠUJE 0.1 KONČA 0.1 NAREDI 0.0 IZVAJA NEPREKINJENO 0.0 USMERJA GIBANJE 0.0 ORGANIZIRA -0.2 ZAČNE -0.3 POSPRAVI -0.3 SPREMENI OKOLJE -0.4 OHRANJA RITEM -0.4 OPAZI/SE ODZOVE TEŽJE -0.7 PRIDOBI -1.0 SPREMENI IZVAJANJE Klientu moramo omogočiti maksimalno izboljšanje v času, ki nam je na voljo. Upoštevati moramo tudi povezanost med osebo, nalogo, okoljem, kulturnim okoljem in izvedbo aktivnosti, kar nam kaže model AMPS (shema št. 1: Model AMPS).

VREDNOTENJE Klientov napredek stalno spremljamo in preko ocenjevanja tudi vrednotimo. Med obravnavo se vrednotenje največkrat osredotoči na preverjanje uspešnosti določene intervencije in dosego kratkoročnih ciljev, pri končni oceni pa ponovno analiziramo aktivnost in ugotovimo, ali je klient dosegel, kar smo si skupaj zastavili. Končna ocena lahko vključuje tudi pokazatelje klientovega zadovoljstva, npr. COPM. Če se je med obravnavo pojavil nov problem, je potrebno ponovno poiskati vzrok in izbrati ustrezen model.

UPORABA GRAFIČNEGA POROČILA ZA PONOVNO VREDNOTENJE

Pri ponovnem vrednotenju lahko primerjamo rezultate prve in druge izvedbe AMPS-a ter ocenimo napredek.

• Pri izboljšanju za najmanj 0,5 logita med prvim in drugim ocenjevanjem na motoričnem ali procesnem delu lahko objektivno ugotovimo, da so se motorične ali procesne spretnosti pri DA klinično in statistično pomembno spremenile.

• Izboljšanje za 0,3 ali 0,4 logita med testiranjema morda ni statistično pomembno, vendar je še vedno lahko klinično pomembno.

• Izboljšanje za 0,1 ali 0,2 logita ni niti statistično niti klinično pomembno (Fisher, 1999).

Priloga 2 - formular AMPS

PRIMER delovno-terapevtske obravnave

V tem poglavju so predstavljeni nekateri DT primeri v procesu ovrednotenja in planiranja intervencije. S pomočjo primera Virginija lahko vidimo, kako je lahko AMPS apliciran pri klientih, ki so fizično ovirani in so v obravnavi na rehabilitacijskem oddelku v bolnici. Primer Diane poudarja DT proces obravnave.

PRIMER VIRGINIJA

UPORABA TESTA AMPS PRI PLANIRANJU INTERVENCIJE PRI STAREJŠIH KLIENTIH PO KAPI (Steve Park, Anne G. Fisher)

Virginija je stara 74 let. Je ločena Afro-američanka, ki živi v Kaliforniji. Lansko leto so jo pripeljali v bolnišnico. Zdravniki so ji povedali, da ima gospa Virginija levo cerebro vaskularno poškodbo z zmerno desno hemiparezo. Za štiri dni so jo hospitalizirali na nevrološkem oddelku. Tam jo je izprašal in pregledal rehabilitacijski specialist in nevrolog. S pomočjo ga. Virginije in njenih domačih so prišli do zaključka, da bi se lahko vrnila domov, toda potrebovala bo kar nekaj pomoči svojih domačih in članov sosedske skupnosti. Go. Virginijo so premestili na oddelek za rehabilitacijo, kjer je ostala 12 dni. Oblikovanje KLIENT- CENTER IZVEDBE

DT na rehabilitacijskem oddelku se je odločila, da bo proces obravnave začela z intervjujem. Ko se je pogovarjala z go. Virginijo je izvedela zelo veliko zanimivih stvari. Virginija je povedala, da je vedno zelo veliko delala in da bi se zelo rada čim prej vrnila domov. Povedala je, da so ji njena hči Lucy in vsi cerkveni člani pripravljeni pomagati po njihovih najboljših močeh. S pomočjo intervjuja je DT izvedela tudi, da je ga.Virginija mati sedmih otrok. Šest izmed njih jih živi v Ohiu. Gospa živi v pritličju hiše- ima dnevno sobo, kuhinjo, kopalnico, sobo za šivanje in majhno sobico. V prvem nadstropju živi njena najmlajša hči Lucy. Ta je stara 47 let. Virginija se je upokojila, ko je bila stara 71 let. Delala je kot čistilka in šivilja. V svojem življenju je bila vedno zelo aktivna. Ko je bila stara 58 let je zbolela za revmatoidnim artritisom. Nikoli ni znala voziti avtomobila. Ponavadi se je vozila z avtobusom ali pa je za prevoz prosila svojo hčer. Ko se je upokojila je njena najljubša aktivnost postala kuhanje obrokov za cerkveno skupino. To je počela vsak petkov večer. Zelo je uživala, ko je ročno izdelovala razne izdelke.

Revmatoidni artritis je napredoval zelo počasi, toda že jo je začel malenkostno ovirati pri vsakdanjih opravilih, toda ga.Virginija ni nikoli odnehala. Bolečine v njenih kolenih in stopalih so počasi napredovale. Ga.Virginija je še vedno zahajala v cerkev in trgovino. DT je s pomočjo intervjuja ugotovila, da ga.Virginiji veliko pomeni čimprejšnja vrnitev domov in čimprejšnje nadaljevanje s svojimi priljubljenimi aktivnostmi. IDENTIFIKACIJA PROBLEMOV IZVEDBE OKUPACIJE DT je poskušala zbrati čim več podatkov, da bi ugotovila katere aktivnosti ga.Virginija lahko opravljala brez problemov in pri katerih potrebuje pomoč. Ga.Virginija je kot problematično aktivnost navedla le hranjenje.

ANALIZA IZVEDBE IN DEFINIRANJE MOTORIČNIH IN PROCESNIH SPRETNOSTI V IZVEDBI DA

DT je opazovala ga. Virginijo pri izvedbi DA. S pomočjo testa AMPS in njegovih zahtevanih sposobnosti je definirala katere motorične in procesne spretnosti DA ga. Virginija ni izpolnila. Tako je ga. Virginija imela možnost, da je jedla sama. Uporabila je svojo neprizadeto levo roko. Potrebovala je minimalno pomoč pri pripravi hrane (odpiranje mleka, rezanje mesa ). Največ težav je imela s stabilizacijo predmetov, katere je morala uporabiti. Ko je poskušala pri aktivnosti uporabiti hemiplegično desno roko, je naletela na slabo manipuliranje in na velike težave. Ga. Virginija je osebno higieno opravila kar iz invalidskega vozička, ki ga je namestila zraven umivalnika. Potrebovala je pomoč pri česanju las. Na težave je naletela pri doseganju predmetov, ko je bilo potrebno vključiti obe roki v koordinacijo in ko je aktivnost zahtevala gladke in tekoče gibe tudi s poškodovano desno roko. Z desno roko je bila sposobna doseči in prijeti zobno pasto ali krtačo za lase, ki je bila nameščena blizu nje- na robu umivalnika. Ko je hotela ta dva predmeta stabilizirati s svojo desno roko pa je naletela na frustracijo, saj je imela v desni roki zelo slabe manipulacijske sposobnosti in ne gladke ter ne tekoče gibe v prizadeti roki. Ga. Virginija je sama izrazila željo, da bi pri jutranji aktivnostih, kot so osebna nega želela hčerkino pomoč. Ga. Virginija je prav tako potrebovala zmerno pomoč pri toaleti, pri oblačenju in pri tuširanju. Ta pomoč je bila potrebna, ker je imela ga. Virginija težave z vzpostavljanjem ravnotežja, ko je stala ali izvajala transfer, ko je hotela doseči predmete z poškodovano desno roko in ko je poskušala izvesti gladke in tekoče gibe s to roko. Pomoč je potrebovala tudi, ko je poskušala regulirati moč pri vseh njenih gibih. Po vseh jutranjih aktivnostih je ga. Virginija čutila veliko utrujenost.

CILJI- IZBIRA MODELOV IN STRATEGIJ TER OVREDNOTENJE IZVEDBE

DT se je na podlagi izbranih podatkov o ga. Virginiji odločila, da se bo prvih sedem dni osredotočila na izboljšanje izvedbe DA. Ga. Virginija si je zelo želela jesti brez pomoči, obleči se z minimalno pomočjo, iti na WC neodvisno, varno in brez pomoči in se tuširati z minimalno pomočjo. Da bi ga. Virginija dosegla cilje, ki si jih je zadala je DT izbrala modele, ki bodo ga. Virginiji terapevtsko pomagali, da bo dosegla zastavljene cilje. Z vztrajno vadbo je ga. Virginija napredovala v svojih sposobnostih pri opravljanju DA. DT se je prav tako odločila, da bo izbrala in uporabila načela nevrorazvojne obravnave klienta. Medtem ko je ga. Virginija izvajala DA je delovna terapevtka poskušala olajšati in izvesti normalne gibe in kontrolo drže. Spodbujala je optimalno uporabo desne roke in desne noge. Po šestih dneh na rehabilitacijskem oddelku ga. Virginija ni potrebovala več moči pri odpiranju embalaže in pri rezanju mesa. Potrebovala je le minimalno pomoč pri oblačenju in opravljanju toalete, saj je še vedno potrebovala minimalno pomoč pri stabilizaciji ravnotežja, pri aktivnostih, ki so zahtevale stojo. Pri tuširanju je še vedno potrebovala pomoč, saj je imela težave pri transferu v in iz kadi in pri brisanju telesa po opravljeni aktivnosti. Nato je ga. Virginija začela z ambulantnim zdravljenjem v fizioterapiji. Fizioterapevt je prišel do zaključka, da je hoja zelo dobra vaja za ga .Virginijo, toda nemogoče je, da bi hodila neodvisno dokler ima težave z vztrajnostjo in bolečinami v nogi zaradi revmatoidnega artritisa. Fizioterapevt je povedal, da ga. Virginija lahko pričakuje, da bo morala uporabljati invalidski voziček tako doma kot drugje.

ANALIZIRANJE IZVEDBE DA IN UPORABA AMPS-a Tretji dan se je zgodil dogodek, ki je za go. Virginijo pomenil zelo veliko. Gospa je želela biti od 9.00. ure do 12.30. ure popolnoma sama s seboj. Njena hči ji lahko vsak dan nudi pomoč do devete ure, prijatelj iz cerkve pa od 13.30 do 14.00 ure. Potem pa hči konča s službo in zopet lahko nemoteno pomaga svoji mami. DT je hotela zbrati vse informacije in podatke, ki bi pokazali ali ga. Virginija zmore postoriti sama preproste DA, kot na primer pripraviti si preprost obrok hrane. Peti dan rehabilitacijskega bivanja se je DT odločila, da bo uporabila test AMPS, da bo lahko ovrednotila Virginijino izvedbo aktivnosti. DT je naredila z ga. Virginijo intervju. Izbrala je pet aktivnosti, ki so se ji zdele zelo primerne in ki bi ga. Virginiji prinesle ravno pravšnji izziv. Iz določenih aktivnostih si je gospa izbrala: pripravo mesnega sendviča in zlaganje perila iz košare.

Ker je ga. Virginija že prej sodelovala z DT je vedela veliko o DT. Zavedala se je, da je zelo pomembno, da si DA porazdeli tekom dneva, da ohranja energijo. DT je želela go. Virginiji postaviti manjši izziv, ki bi vsekakor vplival na njo. Naredili sta si urnik in se dogovorili, da bo gospa izvedla obe aktivnosti v pol ure.

Ocenjevanje s pomočjo testa AMPS je potekalo v kuhinji na rehabilitacijskem oddelku. V tej kuhinji je velika miza na sredini prostora. Miza je od ostalega

pohištva oddaljena približno dva metra. Kuhinja na rehabilitacijskem oddelku je v primerjavi z Virginijino domačo kuhinjo zelo dostopna z invalidskim vozičkom. Malo po enajsti uri (ob podobnem času kot bi gospa izvajala aktivnost doma) je gospa začela z izvedbo prve aktivnosti- priprava mesnega sendviča. Nalogo je končala po 8 minutah. Potem si je vzela 10 minut počitka. Po počitku je izvedla še drugo aktivnost- zlaganje perila. Za to aktivnost je potrebovala 6 minut. Za pripravo mesnega sendviča je izbrala šunko, bel kruh in majonezo. Pri drugi aktivnosti pa je zložila brisače, srajce nogavice, spodnje perilo in par hlač. Preden je začela z izvedbo druge aktivnosti je ga. Virginija postavila invalidski voziček vzporedno z mizo in zahtevala, da košaro s perilom postavijo na tla, pred njo. Terapevtka je gospe najprej razložila, kako naj aktivnost izvede, nato sta začeli. DT si je ves čas beležila svoja opažanja. Testiranje je uspelo. Po opravljenih aktivnostih je gospa povedala, da je zelo težko izvedla obe aktivnosti. DT je tako tudi zabeležila, da je ga. Virginija čutila utrujenost po opravljenih aktivnostih. Na koncu je DT morala odgovoriti na dve vprašanji: ali je ga. Virginija izvedla aktivnost brez fizičnega ugodja, učinkovitosti, varnosti in nesamostojnosti? Če vseh naštetih stvari ni zmožna uresničiti- katere intervencije bi lahko DT načrtoval v 7 dneh, saj mora težiti k temu, da bo morala sama funkcionirati od 9.00 do 13.30 ure.

DEFINIRANJE MOTORIČNIH SPOSOBNOSTI, KI JIH ga. VIRGINIJA PRI IZVEDBI AKTIVNOSTI NE NAREDI UČINKOVITO Terapevtka je poskušala čim prej odgovoriti na zgoraj napisani vprašanji. Naredila je primerjavo med motoričnimi in procesnimi sposobnostmi (razpredelnico 6-1). Opirala se je na zakonitosti testa AMPS. Ko je izdelala razpredelnico z motoričnimi sposobnostmi je ugotovila, da je ga. Virginija dosegla zelo nizke rezultate.

Zelo nizke rezultate je dosegla pri dvigovanju, vzdržljivosti, vztrajnosti, premikih in doseganju predmetov.

Njene motorične sposobnosti za izvedbo aktivnosti so torej zelo slabe, glede na to, da sta aktivnosti: priprava mesnega sendviča in zlaganje perila zelo lahki aktivnosti in ne zahtevata posebej visokih in motoričnih in procesnih sposobnosti. Ravno slabe motorične sposobnosti go. Virginijo omejujejo v motorični izvedbi aktivnosti .

INTERPRETACIJA VZROKOV ZA ZELO SLABE MOTORIČNE SPOSOBNOSTI PRI IZVEDBI AKTIVNOSTI

Terapevtka je povedala, da so težave pri dvigovanju, pri vzdržljivosti in premikih posledica slabe kardiopulmunalne vzdržljivosti. Ker težijo k temu, da bo ga. Virginija od 9.00 do 13.30 ure sama doma se je potrebno težav lotiti čim prej.

DEFINIRANJE PROCESNIH DEJANJ, KI JIH GA. VIRGINIJA PRI IZVEDBI AKTIVNOSTI NE NAREDI UČINKOVITO IN INTERPRETACIJA VZROKOV

Terapevtka je pričakovala, da bodo mnoge procesne sposobnosti, ki jih aktivnosti zahtevajo slabše (pridobi, spremeni okolje, spremeni izvajanje, izvaja neprekinjeno). Za naslednje sposobnosti: izvaja neprekinjeno, zbira, opazi/se odzove, je DT predvidevala, da bodo nanje vplivala slabe motorične sposobnosti. Npr. ga Virginija je pri 'zbira' dobila oceno 1, ko je opravljala prvo aktivnost – pripravljanje mesnega sendviča. Oceno 1 je dobila, ker ni pobrala noža, ki je med izvedbo aktivnosti padel na tla. DT je na podlagi videnega predvidevala, da ga. Virginija ni pobrala noža, ker je to zanjo predstavljalo težavnosti v pripogibanju in doseganju. To mnenje se je potrdilo, ko je terapevtka povprašala go. Virginijo o tem dogodku. DT je spoznala, da te slabe motorične sposobnosti sovpadajo s slabo sposobnostjo za 'organizacijo' in adaptacijo dejanj za dokončanje aktivnosti. Nekatere izmed slabih procesnih sposobnosti pa vplivajo tudi na posledično slabe motorične sposobnosti.

UPORABA GRAFIČNIH POROČIL KOT DODATEK K PROFESIONALNI DT OBRAVNAVI

Terapevtka je pregledala grafično poročilo o motoričnih in procesnih sposobnostih, ki jih zahtevajo izbrane aktivnosti. S primerjavo dejanskih vrednosti motoričnih sposobnosti in na drugi strani procesnih je terapevtka dobila objektivno oceno koliko pomoči potrebuje ga. Virginija, da dokonča želeno aktivnost.

S pomočjo razpredelnice lahko vidimo, da je ga. Virginija v prvem testiranje, na področju motoričnih sposobnosti dosegla oceno – 0.88. Ta rezultat je veliko nižji od vrednosti, ki bi jo morala doseči, če bi bilo z njo vse v redu. Ta vrednost znaša 2. Čeprav je ga. Virginija pripravila sendvič in zložila perilo brez kakršnekoli fizične pomoči delovne terapevtke je njena nizka vrednost motoričnih sposobnosti posledica vsega fizičnega napora, ki ga je morala vložiti v obe aktivnosti. DT je bila nad nizko vrednostjo motoričnih sposobnosti zelo zaskrbljena, toda verjela je, da ji bodo prav njene procesne sposobnosti pomagale, da bo lahko adaptirala in kompenzirala motorične sposobnosti. Tako bo lahko tudi izvedla aktivnosti brez pretiranega fizičnega napora, učinkovitosti. Aktivnosti bo lahko izvedla varno in neodvisno od drugih, ko bo doma. V prvem testiranju je ga. Virginija na področju procesnih sposobnosti dosegla oceno 0.11. Ta vrednost je veliko nižje pod vrednostjo, ki bi jo lahko dosegla, če nebi imela težav. ta vrednost znaša 1.0.

S pomočjo opazovanja med testiranjem je DT ugotovila, da sta bili obe aktivnosti izvedeni varno in brez pomoči. DT je naredila zaključek. Kljub temu, da ga. Virginija pri ocenjevanju s pomočjo AMPS-a dosegla zelo slabe vrednosti motoričnih in procesnih sposobnosti, lahko aktivnosti izvede

neodvisno od pomoči drugih in varno. Če bi bile vrednosti še nižje, bi ga. Virginija že potrebovala pomoč in nebi smela biti sama doma od 09.00 do 13.30 ure. Ker ima ga. Virginija zelo dobre potenciale za učenje kako kompenzirati s procesnimi sposobnostmi zmanjšane motorične sposobnosti.

IZVEDBA DA

DT je naredila dve testiranji s pomočjo AMPS-a. Pregledala je rezultate in napisala nekaj pomembnih opornih točk in spoznanj.

Ga. Virginija lahko samostojno in varno naredi preprosta hišna opravila (priprava sendviča, držanje košare s perilom).

Opazimo lahko majhen fizični napor pri prijemanju, manipulaciji in stabilizaciji predmetov pri bilateralnih aktivnostih. Prav tako je ugotovila, da se ga. Virginija zelo težko giba po kuhinji z invalidskim vozičkom. Ta težava vpliva na upočasnitev izvedbe aktivnosti, saj se gospa hitro utrudi. Njeni motorični problemi vplivajo na njeno zmožnost organizacijo izvedbe. Svojih motoričnih problemov ne kompenzira učinkovito. Njene procesne sposobnosti ji dopuščajo in dajejo možnost, da se nauči novih adaptiranih načinov kako izvesti dnevne aktivnosti.

DT in ga. Virginija sta si zastavili kratkoročne cilje, ki jih bosta poskušali doseči v naslednjih sedmih dneh.

POSTAVITEV CILJEV

Ga. Virginija se je strinjala z DT, da je imela pri pripravi sendviča zmerne težave. Ga. Virginija si je zelo želela delati te in ostale podobne aktivnosti doma z manj frustracije in z lažjo izvedbo. Prav tako si je zelo želela manevrirati z invalidskim vozičkom z manj težavnosti. Ta dva cilja za sta za go. Virginijo nedvomno pomenila prioriteto. Skupaj z DT sta postavili konkretne cilje, ki jih bosta poskušali skupaj doseči v dobrem tednu dni. - Ga. Virginija bo pripravila preproste obroke z malo napora, samostojno in

varno. - Ga. Virginija bo manevrirala z invalidskim vozičkom z majhnim naporom,

ko bo izvajala DA. Toaleta in tuširanje je za go. Virginijo še vedno pomenilo prioriteto. Spremenili sta cilje iz prejšnjega tedna. Strinjali sta se, da bo gospe pri teh aktivnostih pomagala hčerka Lucy. Postavili sta si naslednje cilje: - Ga. Virginija bo pri toaleti uporabljala držalo. Tako bo poskrbljeno za

varnost in samostojnost. - Ga. Virginija se bo umila varno, potrebovala bo minimalno pomoč. V kadi bo

imela sedalo.

- Virginijina hčer po pomagala mami pri umivanju, tako bo aktivnost varna in učinkovita.

DOKUMENTIRANJE TEDENSKEGA NAPREDKA Že šesti dan je DT lahko zapisala vidni napredek pri izvedbi DA – poročilo, cilji in intervencijski plan so zapisani v tabeli 6-4. OBLIKOVANJE INTERVENCIJSKIH STATEGIJ, KI TEMELJIJO NA GRAFIČNIH POROČILIH DT se je osredotočil na dve pomembni vprašanji: Katere intervencijske strategije bi v naslednjem tednu izboljšale in povečale varno izvedbo aktivnosti na Virginijinem domu in katere strategije, bi ugodno doprinesle k zastavljenim delovno terapevtskim ciljem? DT je zelo natančno pregledala grafično poročilo Virginijinih procesnih sposobnosti. Ugotovila je, da ga. Virginija lahko vzdržuje usmerjeno pozornost, uporablja prave predmete pri aktivnostih, uporablja pravilno zaporedje in nima problemov z identifikacijo in prepoznavanjem predmetov. Malo težav ima z 'opazi/se odzove', 'spremeni izvajanje' in 'pridobi' v aktivnosti. Te težave so posledica slabih motoričnih sposobnosti. DT je sklenila, da se mora ga. Virginija naučiti izvajati aktivnosti z novimi načini. Naučiti se mora stabilizirati telo, uspešno premikati invalidski voziček v okolju, uporabljati telesne dele za stabilizacijo predmetov in dvigniti in premikati predmete v okolju. TEDENSKO POROČILO NAPREDKA

Samostojnost pri oblačenju ni več cilj, saj ga. Virginija potrebuje le minimalno pomoč pri oblačenj in toaleti. Imela je priložnost izkusiti fizično težavnost pri izvajanju obeh aktivnosti. Ga. Virginija potrebuje pomoč pri umivanju v kadi, saj ima probleme s transferjem v in iz banje ter z brisanjem. AMPS testiranje je bilo narejeno 23.07. Virginija lahko sama naredi preprosta hišna opravila, kot so priprava sendviča, zlaganje perila brez fizične in verbalne pomoči. Prav tako se je srečala s fizičnim naporom pri gibanju z invalidskim vozičkom. Ko je bila ocenjena s testom AMPS so njene procesne sposobnosti dosegle 0.11. Njene motorične sposobnosti jo ovirajo pri izvedbi aktivnosti. Kljub slabim motoričnim sposobnostim ima visoke procesne sposobnosti. To je dobra podlaga za adaptacijo metod, kijih uporablja pri izvedbi DA. Če bo ga. Virginija zmanjšala napor pri izvedbi aktivnosti bo to izboljšalo in povečalo možnost, da bo lahko sama doma od 09.00 do 13.30 ure. Do današnjega datuma Virginijina hčer še ni bila poučena kako varno in učinkovati pomagati mami pri umivanju v kadi.

CILJI

- Ga. Virginija bo pripravila preproste obroke z malo napora, samostojno in

varno. - Ga. Virginija bo z invalidskim vozičkom rokovala z majhnim naporom, ko bo

izvajala DA. - Ga. Virginija bo pri toaleti uporabljala držala, tako bo poskrbljeno za

varnost in samostojnost. - Ga. Virginija se bo umila varno, potrebovala bo minimalno pomoč, v kadi bo

imela sedalo. - Virginijina hčer bo pomagala mami pri umivanju, tako bo aktivnost varna in

učinkovita.

PLAN INTERVENCIJE

- Ponovno učenje na področju skrbi za samo sebe, s poudarkom na varnosti

in premikanju brez težav. To je najbolj pomembno pri oblačenju in umivanju.

- Urjenje (učenje) varnosti in samostojnosti pri izvedbi aktivnosti iz invalidskega vozička.

- Varčevanje z energijo med izvedbo dnevnih aktivnosti in zmanjšanje fizičnega napora.

- Poučiti negovalce o varni in učinkoviti pomoči pri izvedbi DA. VKLJUČEVANJE ADAPTACIJE ZA POVEČANJE IN IZBOLJŠANJE IZVEDBE DA

MEDSEBOJNO SODELOVANJE; DELOVNE TERAPEVTKE, FIZIOTERAPEVTA IN KLIENTKE (motorične sposobnosti DA in funkcionalna mobilnost)

Ga. Virginija je imela pri obeh izvedenih aktivnostih težave s stabilizacijo trupa, pozicioniranjem, rokovanjem z invalidskim vozičkom, doseganjem predmetov s sklanjanjem in obračanjem. Virginijine motorične sposobnosti so zelo prizadete. Ena izmed barier pri izvedbi aktivnosti je bila revmatoidni artritis. DT se je posvetovala s FT. Predlagala je, da bi pozornost usmerili na dinamično držo pri sedenju in na mobilnost, saj bo ga. Virginija morala izvajati DA iz invalidskega vozička. FTH se je strinjala in posvetila pravilni drži in mobilnosti. S tem se je ukvarjala tudi DTH. Npr. ko je ga. Virginija opravljala aktivnost v oddelčni kuhinji in jemala stvari iz zamrzovalnika, je DTH izboljševala in iskala rešitve kako najbolje stabilizirati telo in omogočiti čim lažje doseganje predmetov brez težavnosti. DT je ugotovila, da ima ga. Virginija težave z rokovanjem in pozicioniranjem invalidskega vozička. Ugotovila je, da je to posledica neprimernega invalidskega vozička. Invalidski voziček je bil zelo neudoben. DTH se je zopet

posvetovala s FT. Skupaj sta izbrali manjši in lažji invalidski voziček. Ga. Virginija ga je lahko preizkusila že naslednje jutro. S FTH sta takoj začeli trenirati sposobnosti, ki jih od nje zahteva vožnja in rokovanje z invalidskim vozičkom. Ker je imela ga. Virginija težave tudi z mišično močjo in vzdržljivostjo jo je DELOVNA terapevtka naučila kako med aktivnostmi ohranjati energijo (odmori, ustrezna hitrost izvajanja aktivnosti) MEDSEBOJNO SODELOVANJE DT, KLIENTKE IN NJENE HČERKE (obisk na domu)

DT je bila prepričana, da bo na napredek obravnave pozitivno vplivalo, če bo dobila več informacij o domačem, okolju ga. Virginije, dogovorila se je z go. Virginijo in njeno hčerko. Ga. Virginija je zopet povedala, da bi sama lahko šla na toaleto in si pripravila hrano. Z DT sta se strinjali, da ni varno, da bi si sama pripravljala hrano na plinskem štedilniku. Bolj varno bi bilo, da bi pripravljala tople obroke v mikrovalovni pečici. Naslednja stvar, ki je zelo skrbela ga. Virginijo je bila preživljanje prostega časa. Zelo si je želela, da bi še naprej izdelovala ročne izdelke, pripravljala preproste obroke za cerkveno skupino, ki se sestane vsak petkov večer. DT je preizkusila, kako ga. Virginija manevrira z invalidskim vozičkom v domači kuhinji, sobi, kopalnici in šivalni sobi. Prav tako je preizkusila njene sposobnosti za doseganje, dvigovanje, prijemanje in premikanje predmetov po prostoru. VKLJUČEVANJE TERAPEVTSKE OKUPACIJE ZA IZBOLJŠANJE IZVEDBE DA

Po obisku na domu sta DTH in ga. Virginija začeli razvijati sposobnosti uspešnega pozicioniranja in manevriranja z invalidskim vozičkom med opravljanjem DA. DT je izbrala naloge, ki so bile podobne tistim, katere je že ocenjevala z AMPS-om; jemanje pijače iz hladilnika, pomivanje posode, pripravljanje čaja, … DT je spremenila organizacijo Virginijine domače kuhinje, da bo ga. Virginija kar najbolje manevrirala po prostoru. Iz AMPS-a je bila razvidno, da ima ga. Virginija težave tudi z koordinacijo in manipulacijo s predmeti ter z gladkimi in tekočimi gibi s prizadeto roko. Vse te težave so posledica zelo slabe motorične kontrole in zmanjšanega mišične ga tonusa v desni roki. DT se je zavedala, da se te težave ne bodo odpravile do njenega dneva odpusta. Kljub temu se je DT odločila, da bo uporabila strategije iz nevrorazvojnega pristopa. Poskušala bo obnoviti in vzpostaviti normalne gibe roke. Ugotovila je, da ga. Virginija bolje in kvalitetnejše stabilizira in manipulira s predmeti, če je pravilno pozicionirana na invalidskem vozičku in če ima med aktivnostjo stabilizirano desno roko. Virginijini slabi rezultati pomikanja, prenašanja, dvigovanja, doziranja, prijemanja in vzdržljivosti so za DT predstavljali dilemo. Predvidevala je, da so posledica slabega kardio-pulmonarnega in nevro-muskularnega stanja. Če bo hotela popraviti rezultate bo morala okrepiti svojo izvedbo aktivnosti in posledično mišično moč ter kardiovaskularno vzdržljivost.

Do odpusta je bilo le še dober teden dni. Ga. Virginija ni bila preveč navdušena nad tem, da bi nadaljevali s programom na svojem domu. DTH je predlagala, da bi se udeležila posebne skupine in da bi poskušala biti čim bolj aktivna, da bi si okrepila kardiovaskularno vzdržljivost. PONOVNO OVREDNOTENJE OKUPACIJSKE IZVEDBE OB ODPUSTU

10. dan na rehabilitacijskem oddelku (2 dni pred odpustom) je bilo DT jasno, da bo ga. Virginija lahko sama doma med 09.00 in 13.30 uro. Ko jo je DT opazovala pri delovno terapevtskem programa je ugotovila, da je že začela prilagajati svoja dejanja in kompenzirati slabe motorične sposobnosti. DA je začela izvajati z veliko manj fizičnega napora in z manjšim občutkom frustracije. Kljub temu je DT morala ovrednotiti in pregledati cilje, ki sta si jih zastavili z ga. Virginijo. 11. dan je DT opazovala ga. Virginijo pri toaleti in ugotovila, da to aktivnost izvaja varno in samostojno. Pri kopanju v kadi v katero je nameščeno sedalo, potrebuje le minimalno pomoč. Njena hčerka je dovolj spretna, da to aktivnost izvedeta varno in popolno. Naslednje vprašanje je bilo, ali si lahko ga. Virginija pripravi preproste obroke. DT je zopet izvedla AMPS. Prav tako se je poslužila AMPS-a za ugotovitev ali lahko ga. Virginija učinkovito manevrira z invalidskim vozičkom. Za prvo aktivnost ki jo je ocenjevala s testom AMPS si je izbrala pripraviti mesni sendvič, za drugo pa postiljanje postelje. Ga. Virginija je aktivnost izvedla po popoldanskem počitku. DT je ugotovila, da si ga. Virginija lahko varno in neodvisno pripravi sendvič in postelje posteljo. Pri opravljanju aktivnosti je imela zelo malo težav s fizičnim naporom. Ga. Virginija je s pomočjo DT obravnave zelo napredovala.

Literatura:

1. Fisher A.G., Assessment of Motor and Process Skills, Fourth Edition, 2001

2. Fisher A.G. Assessment of Motor and Process Skills, Third Edition, 1999

3. Vakselj N., Diplomsko delo, 2004

Priloga 1