UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

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ANNEE 2008-2009 N°

THESE

POUR LE DIPLOME D’ETAT

DE DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale

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Présentée et soutenue publiquement le 18 septembre 2009

A la faculté de médecine Paris XII de Créteil

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Par Héloïse de KERMADEC

Née le 15 novembre 1979 à Paris

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TITRE DE LA THESE : Effets du stress sur la perméabilité nasale : étude prospective sur 12 sujets sains. PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA Monsieur le Professeur André Coste BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Docteur Jean-François Papon Signature du Président de thèse : Cachet de la Bibliothèque universitaire

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A Monsieur le Docteur Papon, Merci d’avoir accepté de diriger ce travail. Merci surtout de m’avoir donné goût à cette spécialité avant même le début de mon internat. Merci aussi de m’avoir appris la rigueur que tu sais si bien conjuguer avec humour et bonne humeur. A Monsieur le Professeur Coste, Merci de me faire l’honneur de présider ce jury. Merci également de m’avoir guidé au cours de ce travail. Je suis très heureuse d’avoir pu profiter de votre enseignement de qualité, tant sur le plan pratique que sur le plan humain. A Monsieur le Professeur Chabolle, Les 6 mois passés dans votre service m’ont beaucoup apporté, en particulier grâce à votre enseignement. Merci d’avoir accepté de juger mon travail et de m’accorder votre confiance en m’accueillant dans votre service. A Monsieur le Professeur Godeau, J’ai pu, en ayant la chance d’être à votre contact au commencement de mes études médicales, apprendre les bases fondamentales de mon métier. Je garde pour l’excellent enseignant et médecin que vous êtes, une profonde admiration. Merci d’avoir accepté de juger mon travail. A Monsieur Louis, Merci de m’avoir accordé tant de temps et merci pour ta sympathie et ta gentillesse à toute épreuve. A Madame le Docteur Zerah, Merci pour ton dynamisme et ta bonne humeur en toute circonstance en dépit de ces nombreuses heures passées à stresser de jeunes étudiants ! A Monsieur Larger, Merci pour ce temps passé à m’apprendre les bonnes pratiques de la rhinométrie acoustique. A Monsieur le Professeur Adnot, Merci de vos conseils et d’avoir mis à disposition vos locaux pour mener à bien cette étude. A Sébastien, Anas, Blandine, Estelle, Charlotte, Guilhem, Laurent, Hélène, Quentin, Agnès, Emilie, Noémie, Hadrien et Tiphaine, Merci pour votre patience et votre gentillesse. Sans vous, rien de tout cela n’aurait été possible. Je vous souhaite beaucoup de réussite dans ce que vous entreprendrez.

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A tous les chefs de service qui m’ont accueilli dans leur équipe et au contact desquels j’ai beaucoup appris. Merci au Pr. Barry, au Pr. Bobin, au Pr. Gallot, au Pr. Garabédian, au Dr Janot, au Pr. Kéravel et au Pr. Monteil. A tous mes chefs de clinique qui ont toujours su allier travail, apprentissage et bonne humeur. J’espère pouvoir transmettre de la même manière tout ce que vous m’avez appris. Merci au Dr Albert, devenu également un excellent partenaire de tennis, au Dr Charles, au Dr Charrier, au Dr Fournier, au Dr Jafary, au Dr Leboulanger, au Dr Lemaire, au Dr Pachet, au Dr Panajotopoulos, au Dr Pezzetigotta et au Dr Prulière-Escabasse. A tous les médecins qui m’ont fait profiter de leur expérience et ont donné de leur temps pour l’enseignement, en particulier merci au Dr Bedbeder, au Dr Blumen, au Dr Brugel-Ribère, au Pr. Deck, au Pr. Denoyelle, au Dr Depont, au Dr Gauthier, au Dr Guédon, au Dr Hartl, au Dr Julieron, au Dr Kolb, au Dr Lachiver, au Dr Le Guérinel, au Dr Loundon, au Dr Nowak, au Dr Palfi, au Dr Rigolet, au Dr Roger, au Dr Rouillon, au Dr Temam et au Dr Wagner. A tous mes co-internes qui m’ont soutenue et supportée pendant toutes ces années. Merci à Tam dit le fourbe, à Julien, aux Jérôme (l’abbé et le commandant), à Katell, surnommée aussi Calamity Kate (je ne vois pas pourquoi !), à Marianne, à Marion, à Guillaume T. et à Yann qui sont devenus de véritables amis. Merci à Florence, Nicolas G., Vincent, Samia, Juan, Marcos, Nicolas E, Delia, Sébastien, Alexandre et Guillaume K. Je vous souhaite beaucoup de réussite là où vous aurez choisi d’élire domicile. A tous les externes qui apportent toujours un peu de fraîcheur.

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A mes parents que j’aime profondément, Je vous admire pour tout ce que vous avez réussi à accomplir. La vie est si simple et si belle à vos côtés. Merci ! A ma sœur, Aurore et à mes frères, Alexandre et Nicolas, Merci d’être toujours là, malgré la distance qui nous sépare parfois. Notre complicité est une force et une chance. Elle fait mon plus grand bonheur. A Emmanuel, Tu m’as été d’un grand soutien durant toute la préparation de cette thèse, même si la médecine et toi ça fait deux ! Merci encore pour ta patience, ta gentillesse, toute la tendresse et le bonheur que tu m’apportes depuis notre rencontre. A mes grands-parents, Vous avoir à mes côtés est une vraie chance. Merci pour tous ces bons moments passés tantôt près des champs verdoyants de Normandie tantôt sous le soleil de Guadeloupe. A Sophie, ma belle-sœur et à mes nièces adorées, Eline et Anna, Merci pour tous ces doux moments passés avec vous, dont je ne saurais plus me passer. A mes marraine et parrain, Merci de me soutenir depuis le début dans tout ce que j’entreprend. La distance n’y fait rien : vous êtes dans mon coeur! A mon filleul, Je te souhaite beaucoup de réussite dans la voie qui te conviendra. A mes cousines, cousins, tantes et oncles, Je pense à vous souvent. Aux familles Mélique et Damay, Merci à Marie-Thérèse, Jean-Pierre, Sandrine, Ludovic, Romain et Clément pour tous ces instants et ces bons petits plats partagés au sein de votre famille.

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A tous mes amis, grâce auxquels j’ai pu évoluer. Merci pour votre soutien de chaque instant et pour toutes ces années passées ensemble. A Marie-Mélody, Déjà presque 20 ans que nous sommes liées… Tu as essayé de me semer en partant en Normandie mais rien n’y fait ! Notre amitié est trop forte ; en plus j’adore cette région et votre maison du bonheur ! Merci de m’avoir soutenue et guidée au cours des différentes étapes de la vie. A Amélie, T’avoir au quotidien est un véritable bonheur. Toutes ces années studieuses ont été plus agréables à tes côtés et ont pu se mêler à des moments de détente inoubliables. Merci d’avoir été là à chaque instant. A Marina, Merci pour tes conseils toujours avisés, ton amitié sans faille et ton soutien dans toutes les situations difficiles. A Cyril, Merci pour ta bonne humeur et ton sourire ravageur en toute circonstance. A Amandine, Julia et Valérie, Merci pour tous ces moments de pur bonheur partagés avec vous. A Benoît, Merci mon « pote » pour ces instants de détente d’environ 1h30 passés devant un écran plasma. Merci aussi pour tous les autres bons moments. A Titoune, Merci pour ces moments intenses et vrais passés avec toi. A Sébastien, Merci pour ton sens de l’humour. C’est bon, mais Graaave ! A Ismaël, Marion, Fanny et Cécile, Merci pour toutes ces années à vos côtés. A Dorothée, Clément, Anne, Teuteur et Olivier, Merci d’être devenus de vrais amis. A Pierre-Yves, Aurélien, Nicolas et Stéphane, Merci de rendre mes amies heureuses. Et à Jacques : merci pour tes conseils de psychiatre qui m’ont bien aidé pour ce travail. A Axel, Justine, David, Manue, Jeff et Alexandre, Merci d’avoir été soucieux de savoir si je m’en sortais !

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SOMMAIRE

SOMMAIRE .............................................................................................................................. 6 FIGURES ................................................................................................................................... 8 I. INTRODUCTION.............................................................................................................. 9 II. RAPPELS......................................................................................................................... 10

A. LE STRESS.................................................................................................................. 10 1. Physiologie du stress ................................................................................................ 10

a) Processus de déclenchement du stress physiologique.......................................... 10 b) Organisation du SNA ........................................................................................... 11 c) Etapes d’activation du SNA lors d’un stress........................................................17

2. Méthodes d’exploration du stress et de ses effets .................................................... 21 a) Echelle d’auto-évaluation : adaptation française du STAI (STAI-Y).................. 21 b) Mesures physiques ............................................................................................... 25 c) Mesures hormonales............................................................................................. 25 d) Test de provocation du stress : le Trier Social Stress Test (TSST)...................... 27

3. Stress pathologique .................................................................................................. 30 a) Physiopathologie .................................................................................................. 30 b) Conséquences somatiques et fonctionnelles du stress pathologique : maladies psychosomatiques......................................................................................................... 31

B. PHYSIOLOGIE ET FONCTIONS DES CAVITES NASALES................................. 36 1. Anatomie des cavités nasales ................................................................................... 36

a) Vestibule narinaire (nez cutané)........................................................................... 36 b) Plancher de la cavité nasale.................................................................................. 37 c) Septum nasal ........................................................................................................ 37 d) Toit de la cavité nasale et muqueuse olfactive.....................................................37 e) Paroi latérale de la cavité nasale .......................................................................... 37 f) Orifice postérieur : la choane ............................................................................... 38 g) Muqueuse nasale .................................................................................................. 38 h) Vascularisation de la cavité nasale....................................................................... 39 i) Innervation de la cavité nasale ............................................................................. 41

2. Fonctions des cavités nasales ................................................................................... 42 a) Fonction ventilatoire ............................................................................................ 42 b) Fonctions immunitaires ........................................................................................ 43 c) Fonction olfactive................................................................................................. 44

3. Régulation du calibre des cavités nasales ................................................................ 44 a) Système des valves............................................................................................... 44 b) Variations physiologiques du volume des vaisseaux de capacitance : le cycle nasal.............................................................................................................................. 46

C. ETUDE FONCTIONNELLE DE LA PERMEABILITE NASALE............................ 47 1. Echelle Visuelle Analogique.................................................................................... 47 2. Miroir de Glatzel ...................................................................................................... 47 3. Mesure du débit nasal expiratoire ou inspiratoire de pointe .................................... 48 4. Rhinomanométrie antérieure et postérieure ............................................................. 48

a) Mesure du débit aérien ......................................................................................... 49 b) Mesure de la différence de pression..................................................................... 49 c) Protocole de mesure ............................................................................................. 52 d) Intérêts en pratique clinique ................................................................................. 52 e) Biais de mesures................................................................................................... 53

5. Rhinométrie acoustique............................................................................................ 53

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a) Protocole de mesure ............................................................................................. 54 b) Mesures des surfaces de section et calcul des volumes ....................................... 56 c) Intérêts en pratique clinique ................................................................................. 57 d) Sources de variations et biais de mesures ............................................................ 57

III. OBJECTIFS DE L’ETUDE ......................................................................................... 58 IV. SUJETS ET METHODES ........................................................................................... 59

A. POPULATION D’ETUDE .......................................................................................... 59 B. PROTOCOLE D’ETUDE EXPERIMENTALE.......................................................... 59 C. ELEMENTS EVALUES.............................................................................................. 62 D. STATISTIQUES .......................................................................................................... 62

V. RESULTATS ................................................................................................................... 63 A. POPULATION............................................................................................................. 63 B. EFFETS DU TSST SUR LA POPULATION D’ETUDE ........................................... 63

1. FC............................................................................................................................. 63 2. STAI-A..................................................................................................................... 64 3. EVA.......................................................................................................................... 65 4. Paramètres acoustiques ............................................................................................ 66

C. EFFETS DU TSST EN FONCTION DU SEXE ......................................................... 66 1. FC............................................................................................................................. 66 2. STAI-A..................................................................................................................... 68 3. EVA.......................................................................................................................... 68 4. Paramètres acoustiques ............................................................................................ 70

D. EFFETS DU TSST SUR LA POPULATION EN FONCTION DU STAI-B (CARACTERE ANXIEUX) ................................................................................................ 70

1. FC............................................................................................................................. 71 2. STAI-A..................................................................................................................... 71 3. EVA.......................................................................................................................... 71 4. Paramètres acoustiques ............................................................................................ 72

VI. DISCUSSION .............................................................................................................. 73 A. POPULATION D’ETUDE .......................................................................................... 73 B. EFFETS GENERAUX DU TSST................................................................................ 74

1. Confirmation de l’efficacité du TSST...................................................................... 74 2. L’effet stressant du TSST en fonction du sexe ........................................................ 74

C. EFFETS DU TSST SUR LA PERMEABILITE NASALE......................................... 75 1. Effets sur la population d’étude ............................................................................... 75 2. Intérêt d’un groupe contrôle..................................................................................... 76 3. Effets en fonction du sexe ........................................................................................ 76

D. PHASE DE RELAXATION ........................................................................................ 77 1. Effets physiques ....................................................................................................... 77 2. Le ressenti émotionnel ............................................................................................. 77 3. Effet sur la perméabilité nasale ................................................................................ 78

E. INFLUENCE DU CARACTERE ANXIEUX AU COURS DU PROTOCOLE ........ 78 1. Evolution de la FC.................................................................................................... 79 2. Evolution du STAI-A ............................................................................................... 79 3. Effets sur la perméabilité nasale............................................................................... 79

a) Hypothèses systémiques....................................................................................... 80 b) Hypothèses locales ............................................................................................... 80

VII. CONCLUSION ET IMPLICATION EN PRATIQUE CLINIQUE............................ 82 BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 83

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FIGURES

FIGURE 1 : Phase d’alarme ………………………………………………………………...18 FIGURE 2 : Rétrocontrôle négatif sur l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien lors d’une situation stressante ………………………………………………………………………...20 FIGURE 3 : Echelle d’anxiété-état (STAI-A), forme française …………………………23 FIGURE 4 : Echelle d’anxiété-trait (STAI-B), forme française …………………………24 FIGURE 5 : Organisation du réseau vasculaire de la muqueuse nasosinusienne ………….41 FIGURE 6 : Rhinométrie active antérieure …………………………………………………50 FIGURE 7 : Rhinométrie active postérieure …………………………………………………51 FIGURE 8 : Rhinométrie acoustique …………………………………………………55 FIGURE 9 : Courbes obtenues en rhinométrie acoustique avant et après vasoconstricteur ...56 FIGURE 10 : Protocole de stress …………………………………………………………61 FIGURE 11 : Evolution de la fréquence cardiaque au cours du protocole ………………….64 FIGURE 12 : Evolution du STAI-A entre la phase pré-test et la phase post-test ………….65 FIGURE 13 : Corrélation de l’amplitude de variation du STAI-A avec l’amplitude de variation de la fréquence cardiaque …………………………………………………………65 FIGURE 14 : Evolution des EVA uninasales au cours du protocole ………………….66 FIGURE 15 : Evolution de la fréquence cardiaque au cours du protocole en fonction du sexe ………………………………………………………………………………………...67 FIGURE 16 : Amplitude de la fréquence cardiaque au cours du protocole en fonction du sexe ………………………………………………………………………………………...68 FIGURE 17 : Evolution des EVA binasales au cours du protocole en fonction du sexe ….69 FIGURE 18 : Amplitude de variation des EVA binasales au cours du protocole en fonction du sexe………………………………………………………………………………………..70 FIGURE 19 : Evolution du STAI-A entre la phase pré-test et la phase post-test en fonction du caractère anxieux ………………………………………………………………………...71 FIGURE 20 : Amplitude de variation du volume binasal au cours du protocole en fonction du caractère anxieux ………………………………………………………………………...72

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I. INTRODUCTION

A l’origine, le stress est une réaction à une menace ou à une agression ayant pour objectif de

rétablir une homéostasie perturbée (23). Il est donc un phénomène normal et physiologique,

au service de la vie. Il active le système nerveux autonome (110), principalement les systèmes

nerveux sympathique et parasympathique, ce qui entraîne des effets variés en périphérie, en

mettant en jeu notamment des phénomènes cardiovasculaires. Le stress peut devenir

pathologique lorsque les réponses nécessaires au maintien de cette homéostasie dépassent les

capacités d’adaptation du sujet. Ainsi des lésions organiques peuvent apparaître et être à

l’origine de maladies dites psychosomatiques. Dans la société moderne, de plus en plus de

sujets sont exposés au stress et il est établi aujourd’hui que le stress est impliqué dans de

nombreuses pathologies, par exemple la dermatite atopique et l’asthme (21) (102) (148) (95).

Les pathologies rhino-sinusiennes entraînent une obstruction nasale, symptôme fréquent qui

pourrait concerner 33% de la population (1). L’obstruction nasale peut être un facteur de

comorbidité dans des pathologies telles que l’asthme (93) et le syndrome d’apnée du sommeil

(89). Deux études récentes ont montré que le stress pourrait participer à la physiopathologie

des rhinites allergiques (19) (72). Le mécanisme est encore mal compris mais l’une des

hypothèses est celle d’un effet vasculaire qui pourrait aggraver la congestion muqueuse et

diminuer la perméabilité nasale. Se pose alors la question de l’effet éventuel du stress sur la

perméabilité nasale chez un sujet sain ? A ce jour cet effet potentiel du stress n’a jamais été

étudié. L’objectif de notre travail est donc d’étudier l’effet du stress sur la perméabilité nasale

évaluée par rhinométrie acoustique chez des volontaires sains et si possible de corréler son

effet potentiel à la personnalité des sujets (caractère anxieux ou non anxieux) évaluée par des

auto-questionnaires.

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II. RAPPELS

A. LE STRESS

1. Physiologie du stress Le mot « stress » vient du latin « stringere » qui signifie tendre ou raidir. A l’origine, cette

modification psychophysiologique avait pour but de préparer l’homme primitif au combat ou

à la fuite devant une menace ou une agression. A la notion historique de stress s’attachent

deux noms : Walter Cannon et Hans Selye. En 1935, Walter Cannon précise les

fonctionnements du système sympathique et de la médullosurrénale dans la sollicitation des

composés énergétiques pour se préparer à l’action (24). En 1936, Hans Selye caractérise la

phase d’ « alarme » permettant à l’organisme de s’adapter à de nouvelles conditions afin de

maintenir l’homéostasie du milieu intérieur (135). Il remarque également que chaque individu

réagit de manière différente et met donc l’accent sur les différences interindividuelles. A la fin

de la phase d’alarme et d’adaptation, lorsque la situation stressante se termine, le corps peut

retrouver son calme.

Le stress est en premier lieu un élément normal et essentiel. Il est au service de la vie, en

suscitant une mobilisation de l’organisme pour réussir tout un ensemble d’activités qui

dépassent la personne.

a) Processus de déclenchement du stress physiologique

Selon McLean le processus de stress ne s’enclenche que si trois facteurs sont présents (97).

Néanmoins, si l’un des facteurs atteint un niveau extrême, il peut à lui seul déstabiliser

l’équilibre de l’individu et enclencher le processus de stress. Ces trois facteurs sont :

• Une situation :

Une réaction de stress peut se déclencher dans des situations aiguës ou chroniques. Le stress

aigu apparaît lorsque, dans une situation donnée, il semble initialement difficile à l’organisme

de s’adapter. Les sources contraignantes sont, par exemple, la non prévisibilité des

évènements auxquels il faudra s’adapter, la complexité de la tâche à accomplir pour s’adapter

et le fait que les conséquences d’une erreur d’adaptation soient importantes.

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• Un individu :

Une même situation peut être vécue comme stressante par un individu et pas par un autre,

chacun ayant ses propres zones de vulnérabilité. French, Rodgers et Cobb en 1974 ont émis à

ce sujet une théorie, dite de l’ajustement (32). Il y aurait stress lorsqu’il y a une discordance

manifeste entre les capacités d’un individu et les exigences de la tâche à accomplir d’une

part, et lorsqu’il y a discordance d’autre part entre les besoins de l’individu et les éléments

pouvant être apportés par l’environnement. Les facteurs favorisants le déclenchement d’un

stress sont :

- les traits de personnalité, en particulier de type anxieux ;

- les difficultés dans l’investissement de la tâche à accomplir pour s’adapter ;

- l’état de santé individuel joue également puisque la fatigue et la maladie rendent plus

vulnérables ;

- le statut socioéconomique (d’autant plus qu’il est défavorisé) ;

- une histoire personnelle avec, par exemple, des expériences difficiles dans l’enfance.

• Un contexte :

Le contexte intervient également dans le processus de stress. Il peut être environnemental (par

exemple lors d’un discours devant une assemblée), relationnel (par exemple lors d’un

entretien avec un supérieur hiérarchique) ou événementiel (par exemple lors d’un entretien

d’embauche).

Le déclenchement d’un stress s’accompagne d’une activation du SNA entraînant les

modifications physiques et hormonales nécessaires à l’organisme pour s’adapter à la situation

stressante.

b) Organisation du SNA

Les voies afférentes du SNA ont été peu étudiées et sont surtout connues dans le domaine de

la sensibilité viscérale. Les neurones afférents sont faits de fibres amyéliniques, cheminant

dans le nerf vague, que les physiologistes tendent à considérer comme un nerf essentiellement

sensitif (136). Les études de fibres isolées montrent la présence de récepteurs sensibles

(mécanorécepteurs, chémorécepteurs et thermorécepteurs) dont le rôle essentiel serait de

transmettre la douleur, mais aussi des messages concernant la coordination de la motricité

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viscérale, l’homéostasie, le comportement alimentaire et la régulation glycémique (37) (57)

(99).

Les neurones des voies efférentes du SNA innervent les muscles lisses, le muscle cardiaque,

les structures glandulaires et les organes lymphoïdes. La subdivision du SNA en sympathique

et parasympathique, systèmes aux actions opposées, repose sur des considérations

anatomiques et physiologiques. Ces deux sous-ensembles permettent une double innervation

des structures périphériques qui aboutit à l’existence d’un contrôle très précis de l’organe

effecteur.

Les voies efférentes du SNA, allant des structures centrales vers les organes effecteurs,

comportent deux neurones à partir de la moelle, contrôlés par une régulation centrale. Le

premier neurone est qualifié de neurone pré-ganglionnaire : son axone forme une synapse

avec le neurone post-ganglionnaire dont le corps cellulaire est localisé au sein d’un ganglion

nerveux en dehors du système nerveux central. Le relais au niveau des ganglions nerveux est

réalisé à l’aide d’un neuromédiateur : l’acétylcholine (ACh), qu’il s’agisse de ganglions

sympathiques ou parasympathiques. En revanche le neurotransmetteur des fibres post-

ganglionnaires varie selon qu’il s’agit des fibres sympathiques ou parasympathiques. Enfin, le

SNA est divisé en hauteur dans deux secteurs différents de la moelle épinière : le système

sympathique est essentiellement dorsolombaire et le système parasympathique

essentiellement craniosacré.

• Système nerveux sympathique

D’une manière générale, le système nerveux sympathique a une distribution ubiquitaire et

aide l’organisme à s’adapter à un environnement qui peut apparaître délétère ; il est alors

globalement mis en jeu dans des situations d’urgence ou d’émotions fortes, comme la peur, la

colère ou le stress, mais également localement au niveau des organes lors d’une souffrance

tissulaire. Le neurotransmetteur des fibres post-ganglionnaires sympathiques est la

noradrénaline (NA) appartenant à la famille des catécholamines, il s’agit alors de fibres

noradrénergiques.

Une « différenciation » du système sympathique est constituée par la médullosurrénale, tissu

neuroendocrine constitué de cellules chromaffines, qui dérivent de la crête neurale, au même

titre que les neurones du système nerveux sympathique. Les cellules chromaffines

synthétisent et sécrètent les catécholamines, principalement adrénaline (80%) et NA (16%),

des neuropeptides et des granines, surtout dans des conditions de stress physique ou

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psychologique. La médullosurrénale est innervée par le nerf splanchnique via des fibres

sympathiques. Le nerf splanchnique libère, au voisinage des cellules chromaffines, de l’ACh.

Ce neurotransmetteur stimule la biosynthèse et la libération des catécholamines. Du fait de cet

aspect anatomofonctionnel et de l’origine embryonnaire des cellules chromaffines, la

médullosurrénale est définie comme un ganglion nerveux sympathique secondaire ou

paraganglion.

En dépit des variations permanentes de l’activité neuronale, les teneurs tissulaires moyennes

en NA restent relativement constantes dans les conditions physiologiques, ce qui implique

l’existence de mécanismes régulateurs qui adaptent l’intensité de la synthèse du médiateur à

celle de sa libération.

L’adrénaline et la NA agissent sur les différentes cellules cibles des organes effecteurs via les

récepteurs adrénergiques α et β, dont neuf isoformes distinctes ont été caractérisées, réparties

en trois classes appelées α1, α2 et β. Les récepteurs β sont eux-mêmes divisés en trois sous-

types, β1, β2 et β3. Ces sous-types reflètent les effets possibles d’un même ligand (adrénaline

ou NA) pour une cellule déterminée tout en permettant aux effets d’être plus sélectifs.

• Système nerveux parasympathique

Le parasympathique est actif au repos mais surtout lors des phases de récupération. Le

neurotransmetteur des fibres post-ganglionnaires parasympathiques est l’ACh ; il s’agit donc

de fibres cholinergiques.

Les récepteurs à l’ACh sont soit de type muscarinique, soit de type nicotinique. Il existe cinq

types de récepteurs muscariniques (M1, M2, M3, M4 et M5). A la différence du système

nerveux sympathique, le système parasympathique se distribue de façon circonscrite.

• Actions périphériques des systèmes nerveux sympathique et

parasympathique (136) (149)

Actions du système sympathique

Les catécholamines du système sympathique et de la médullosurrénale ont les mêmes effets

en périphérie :

- sur le cœur et les vaisseaux sanguins : l’effet général des catécholamines est

d’augmenter la propulsion du sang. Par activation des récepteurs β1, mais aussi α1 et

β2, les catécholamines exercent un effet inotrope et chronotrope positif. Les

catécholamines ont un effet vasoconstricteur, via les récepteurs α1 et α2, et un effet

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vasodilatateur via les récepteurs β2. Ces récepteurs d’action opposée sont

différentiellement exprimés au niveau des artères et des veines.

- sur les bronches : l’adrénaline provoque une bronchodilatation via les récepteurs β2.

Ainsi, le volume d’air inspiré est plus important, augmentant la teneur en oxygène

dans le sang.

- sur les muscles lisses : l’adrénaline a des effets myorelaxants via les récepteurs β2,

en particulier au niveau des muscles des tractus gastro-intestinal et bronchique, alors

qu’elle provoque une contraction des sphincters digestifs, piloérecteurs et urinaires

par l’intermédiaire des ses récepteurs α1.

- sur les reins : les catécholamines diminuent la fraction glomérulaire filtrée et la

vitesse de filtration glomérulaire (122).

- sur l’œil : les catécholamines sont capables d’engendrer une mydriase par contraction

des muscles dilatateurs de la pupille (récepteurs α1) ; mais également peuvent

entraîner la relaxation du muscle ciliaire pour permettre la vison de loin (récepteurs

β2).

- sur le métabolisme : les catécholamines via les récepteurs β2 activent la

néoglucogenèse et la glycogénolyse hépatique et rénale, ainsi que la lipolyse au

niveau du tissu adipeux via les récepteurs β3.

- sur le système endocrine : les catécholamines augmentent la sécrétion de rénine, de

vasopressine et de parathormone. L’adrénaline inhibe la sécrétion d’insuline et

augmente celle de glucagon.

- sur le système immunitaire : les organes lymphoïdes reçoivent une innervation à

prédominance sympathique (121) (125). Des récepteurs β2-adrénergiques ont été

décrits au niveau des lymphocytes T et B (168).

Actions du système parasympathique

Le système parasympathique peut exercer deux types d’effets, muscarinique et nicotinique,

par l’intermédiaire de ses deux types de récepteurs. L’effet muscarinique est visible à

plusieurs niveaux en fonction des récepteurs activés :

- sur le cœur, les vaisseaux sanguins et les bronches : l’ACh en agissant sur les

récepteurs M2 du myocarde ralentit la fréquence cardiaque (FC) et diminue la

conduction auriculo-ventriculaire. Parallèlement la tension artérielle, par un

phénomène de vasodilatation, et la fréquence respiratoire sont abaissées (3) (157)

(158).

15

- sur les muscles lisses : en agissant cette fois sur les récepteurs M3, l’ACh est

responsable d’une excitation des fibres musculaires lisses. Ainsi le péristaltisme

intestinal est augmenté, les vidanges vésicale et rectale sont assurées et une

bronchoconstriction peut être observée.

- sur l’œil : l’ACh tend à donner un myosis (66) par l’intermédiaire des récepteurs M3.

- sur les sécrétions par l’intermédiaire des récepteurs M3 : augmentation des sécrétions

lacrymales et bronchiques.

Les récepteurs nicotiniques les mieux connus sont situés au niveau des jonctions

neuromusculaires et leur stimulation par l’ACh est responsable de la transmission

neuromusculaire.

• Organisation du système non adrénergique, non cholinergique (NANC)

L’antagonisme traditionnel entre neurotransmetteurs sympathiques adrénergiques et

neurotransmetteurs parasympathiques cholinergiques a progressivement été complété par la

découverte d’une multiplicité d’autres neurotransmetteurs intervenant dans la modulation du

SNA. Cette découverte a été basée sur de nombreuses expérimentations, par exemple celle

obtenant une relaxation gastrique par stimulation du nerf vague, malgré un blocage à la fois

adrénergique et cholinergique. Ainsi l’idée simple d’un effet réciproque de contraction de la

NA et de relaxation de l’ACh a été remise en cause et la notion de transmission NANC est

née. Le système NANC est basé sur deux types de neurotransmission :

Purinergique

Elle repose sur l’adénosine 5’-triphosphate synthétisé et stocké dans les terminaisons

nerveuses. Une fois libérée l’adénosine 5’-triphosphate se fixe sur des purinorécepteurs post-

jonctionnels dont plusieurs types ont été distingués par Burnstock (18): P1 sensible à

l’adénosine et jouant un rôle dans le niveau intracellulaire d’AMP cyclique ; P2 plus sensible

à l’adénosine 5’-triphosphate intervenant dans la synthèse des prostaglandines. La

cotransmission de NA et l’adénosine 5’-triphosphate a été prouvée dans certaines espèces

(139).

Peptidergique

Elle repose sur de nombreux neuropeptides: l’hormone corticotrope (ACTH),

l’angiotensine, la cholécystokinine, l’enképhaline, la somatostatine, le vasoactive intestinal

peptide (VIP), le neuropeptide Y et les neurokinines dont font partie la substance P et les

16

neurokinines A et B. L’action des neuropeptides est moins rapide que celle des

neurotransmetteurs sympathiques et parasympathiques. Ils ont plutôt un effet modulateur à

moyen et à long termes.

Le VIP est stocké avec l’ACh. Il a une action favorisant la libération pré-jonctionnelle d’ACh

et potentialisant son effet post-jonctionnel. Les fibres parasympathiques innervant les

vaisseaux cérébraux sont particulièrement riches en VIP qui aurait également une action

spécifique sur l’érection pénienne en dilatant les corps caverneux (146) (98).

Le neuropeptide Y serait présent notamment au niveau des fibres nerveuses adrénergiques et

aurait un rôle post-jonctionnel en augmentant l’effet de la NA sur les organes effecteurs. Il

aurait également un rôle vasoconstricteur direct, certains plexus périvasculaires étant

spécialement riches en cette substance. Cela explique son rôle dans l'hypertension artérielle

ou dans les ischémies vasospastiques suivant certaines hémorragies méningées. De plus, son

taux augmente dans le liquide céphalorachidien après vasospasme cérébral (42).

Les neurokinines sont localisées dans des fibres nerveuses des parois vasculaires d’artères et

de veines de nombreux territoires, notamment au niveau des vaisseaux de la muqueuse nasale

(7) (6), des artères temporales et coronaires et des veines saphènes. Elles forment une famille

de neuropeptides composée principalement de la substance P, la neurokinine A et la

neurokinine B. In vitro, l’effet relaxant de la SP et de la NKA a été observé sur de

nombreuses préparations vasculaires humaines (artères et veines) (114) (118). Trois

mécanismes ont été suggérés pour expliquer cet effet: la libération de monoxyde d’azote, la

synthèse d’endothelium derived hyperpolarising factor et la synthèse de prostaglandines. In

vivo, l’instillation nasale de la substance P provoque une obstruction nasale objectivée par

rhinomanométrie postérieure et un érythème du visage probablement liés à un effet

vasodilatateur (40). L’amélioration des symptômes chez les patients souffrant de

dysfonctionnement nasal neurovégétatif (rhinite vasomotrice), après déplétion des fibres C

(dans lesquelles sont principalement stockées les neurokinines) par application locale répétée

de capsaïcine (neurotoxine), suggère que les neurokinines interviendraient dans l’expression

clinique de cette pathologie à composante vasculaire prédominante (12).

En conclusion, une même terminaison nerveuse comporte donc plusieurs neurotransmetteurs

qui coexistent, qu’il s’agisse de NA ou d’ACh avec certains peptides ou certaines purines

(136) Leur proportion relative varie en fonction des tissus, de l’âge et de l’espèce. Des

associations préférentielles de neurotransmetteurs existeraient à l’intérieur de la même

vésicule encore que coexistence immunohistochimique ne signifie pas obligatoirement

17

cotransmission. Il s’agit, selon les cas de cotransmission directe sur un même effecteur ou de

neuromodulation. Une substance neuromodulatrice est une substance ayant une action sur les

autres neurotransmetteurs avec lesquels elle est stockée en modifiant leur effet pré ou post

jonctionnel. La situation et l’organisation des effecteurs du SNA sont ainsi à l’origine de

mécanismes complexes du contrôle nerveux.

c) Etapes d’activation du SNA lors d’un stress (51)

Schématiquement, le déroulement physiologique de la réponse non spécifique adaptative à

une situation stressante se fait en quatre temps.

• 1er temps : phase d’alarme (Figure 1)

Cette phase dure une dizaine de secondes, permet une optimisation du niveau de vigilance ou

d’attention de l’individu et prépare le corps à la réaction par les effets des catécholamines sur

le cœur et la circulation, en même temps que les processus de mémorisation sont recrutés pour

analyser la situation nouvelle au regard des expériences passées.

Une situation stressante stimule l’hypothalamus responsable d’une double activation des

neuromédiateurs de l’axe du stress, les catécholamines :

- périphérique : le SNA sympathique et les médullosurrénales synthétisent adrénaline

et NA, messagers responsables des effets stimulants cardiovasculaires entre autres.

Les catécholamines périphériques activent le locus coeruleus de la région médiane

rostrale de la protubérance, puis il s’ensuit une libération de NA et une stimulation

des régions cérébrales préfrontale et limbique amygdalo-hippocampique impliquées

dans la mémorisation des informations émotionnelles.

- centrale : activation directe du locus coeruleus par l’hypothalamus, libération de NA

puis stimulation des régions limbiques et préfrontales riches en récepteurs

noradrénergiques.

L’amygdale est plus particulièrement chargée de quantifier la connotation émotionnelle d’une

information, c’est-à-dire de signifier son importance. Par ses liens avec l’hypothalamus,

l’amygdale influence le fonctionnement du SNA ainsi que l’activité de l’axe hypothalamo-

hypophyso-surrénalien. Par ses liens avec le cortex, l’amygdale ajoute une tonalité

émotionnelle aux stimulations corticales (38).

L’hippocampe consolide la mémorisation des informations modulées par l’amygdale.

18

Figure 1 : Phase d’alarme

VOIE PERIPHERIQUE

SITUATION

STRESSANTE

HYPOTHALAMUS

SNA

REGION

LIMBIQUE

AMYGDALE HIPPOCAMPE

MEDULLOSURRENALE

CATECHOLAMINES

LOCUS COERULEUS

CORTEX PRE-FRONTAL

VOIE VENTRO -

AMYGDALIENNE

VOIE CENTRALE

(active le système noradrénergique central)

NA

19

• 2ème temps : phase d’adaptation

Lorsque l’agent stressant perdure la phase d’adaptation fait intervenir le système corticotrope.

L’hypothalamus stimulé sécrète la corticotropin releasing hormone ou corticolibérine (CRH)

qui active la sécrétion d’ACTH par l’hypophyse. L’ACTH active la sécrétion de

glucocorticoïdes par les corticosurrénales notamment celle du cortisol (28).

Le cortisol circulant stimule la lipolyse et surtout la glycogénolyse permettant de libérer les

sources d’énergie nécessaires aux efforts musculaires à fournir. De plus le cortisol grâce à sa

bonne liposolubilité va franchir la barrière hémato encéphalique et stimuler les récepteurs

glucocorticoïdes des régions préfrontales et limbiques (hippocampe, gyrus

parahippocampique, cortex enthorinal), entrant dans le processus de mémorisation.

• 3ème temps : rétrocontrôle négatif (Figure 2)

En l’absence de rétrocontrôle négatif, l’organisme entrerait en phase d’épuisement car ses

sources d’énergies sont épuisables. Pour ne pas épuiser les stocks énergétiques, la

cortisolémie doit retrouver un niveau basal. Dans ce but il existe trois niveaux de boucle de

rétrocontrôle de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien.

Le cortisol circulant inhibe la synthèse de CRH et d’ACTH respectivement par

l’hypothalamus et l’hypophyse. L’ACTH circulant freine la synthèse du CRH

hypothalamique tandis que le cortex préfrontal et l’hippocampe riches en récepteurs

glucocorticoïdes freinent la sécrétion hypothalamique de CRH.

20

Figure 2: Rétrocontrôle négatif sur l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien lors d’une situation stressante

• 4ème temps : arrêt du stress et réponse de relaxation

A côté de cet état physiologique produit par le stress, il existe un autre état connu sous le nom

de réponse de relaxation (11). Cet état se caractérise par de nombreux paramètres à l’opposé

de la réaction de stress. Une fois que l’activité du système nerveux sympathique diminue, le

système parasympathique s’active et provoque la réponse de relaxation (130). Les

modifications physiologiques rapides (diminution de la FC, diminution de la pression

artérielle et de la fréquence respiratoire) sont donc le résultat de l’association d’une activation

du parasympathique et de la réduction de l’activité du sympathique (11). La réponse de

relaxation se différencie aussi de la réaction au stress par plusieurs caractéristiques

importantes (85):

- la relaxation n’est pas innée et doit s’apprendre, même si elle existe chez l’individu

naturellement lors de certaines phases de sommeil

- la relaxation est volontaire et doit être décidée par l’individu

Récepteurs des glucocorticoïdes

-

+ +

+

+ -

-

- - CORTEX PRE FRONTAL HIPPOCAMPE

HYPOTHALAMUS

HYPOPHYSE

CORTICO - SURRENALE

GLUCOCORTICOÎDES

Récepteurs des glucocorticoïdes

CRH

ACTH

21

- l’état physique de relaxation s’obtient progressivement, alors que la réaction au stress

est rapide et brutale

- la réponse de relaxation, une fois acquise par l’individu doit être régulièrement

déclenchée pour ne pas s’affaiblir et disparaître, alors que la réaction de stress reste

intacte au fil du temps.

La relaxation apparaît donc comme la stratégie la plus directe pour neutraliser la réponse

physiologique de stress.

2. Méthodes d’exploration du stress et de ses effet s

a) Echelle d’auto-évaluation : adaptation française du

STAI (STAI-Y)

L’inventaire d’anxiété trait-état de Spielberg (66) représente l’une des échelles d’auto-

évaluation de l’anxiété les plus utilisées dans la recherche et la pratique clinique. Plus de 2000

études utilisant cet inventaire ont été recensées en 1983 (140). De nombreux travaux ont

utilisé l’inventaire en psychiatrie et en psychosomatique, aussi bien dans les névroses, les

dépressions et la schizophrénie que dans l’asthme, la migraine, l’insomnie, les colites, les

dermatoses, les ulcères duodénaux, la mononucléose, l’hypertension et l’infarctus. La forme

Y de l’inventaire d’anxiété a été adaptée en français et validée par Schweitzer et Paulhan

(134).

• Mode de recueil

Le STAI-Y est destiné à être rempli par le sujet lui-même. Il comporte deux échelles, une

échelle anxiété-état (STAI-A) et une échelle anxiété-trait (STAI-B). Bien que le test soit bâti

pour mesurer l’anxiété, l’évaluateur ne doit pas utiliser ce terme en administrant les échelles

mais parler uniquement de « questionnaires d’auto-évaluation ». Les instructions sont

imprimées sur chacune des échelles et il est essentiel que le sujet les ait bien lues et

comprises. Pour le STAI-A, il doit se référer à ce qu’il ressent « à l’instant, juste en ce

moment » et pour le STAI-B, à ce qu’il ressent « généralement ». Les deux échelles peuvent

être utilisées de façon indépendante mais si elles sont administrées conjointement, le STAI-A

doit être rempli d’abord car ses réponses peuvent être influencées par les réponses du STAI-B

alors que l’inverse n’est pas vrai. Dans le STAI-A (Figure 3), le sujet doit entourer d’un

cercle le point qui correspond le mieux à l’intensité de ce qu’il ressent selon 4 degrés : non-

22

plutôt non- plutôt oui- oui. Pour le STAI-B (Figure 4), le sujet doit entourer le point qui

correspond le mieux à la fréquence de ce qu’il ressent généralement, également selon 4

degrés : presque jamais- parfois- souvent- presque toujours. Afin d’obtenir des réponses

spontanées, il est recommandé au sujet de ne pas trop réfléchir. Les deux échelles sont

généralement remplies en moins de 15 minutes.

• Cotation

Chaque item de l’inventaire est coté de 1 à 4, selon son intensité en ce qui concerne le STAI-

A et en fonction de sa fréquence en ce qui concerne le STAI-B. Le score total varie donc de

20 à 80. Pour faciliter l’interprétation, on peut classer les résultats en 5 niveaux :

1. très élevé > 65

2. élevé de 56 à 65

3. moyen de 46 à 55

4. faible de 36 à 45

5. très faible < 36

• Principaux intérêts

Le STAI-Y possède des qualités évidentes : brièveté, items courts et clairement définis,

faciles à quantifier en fonction de leur intensité ou de leur fréquence. Les deux parties

relatives à l’anxiété-état et à l’anxiété-trait peuvent être utilisées indépendamment en fonction

des buts de l’étude. Le STAI-A a démontré une bonne sensibilité au changement, notamment

lors de procédures expérimentales.

23

Figure 3 : Echelle anxiété-état (STAI-A), forme française.

24

Figure 4 : Echelle anxiété-trait (STAI-B), forme française.

25

b) Mesures physiques

• Cardiovasculaires : FC et tension artérielle

L’accélération de la FC est habituellement utilisée comme un indicateur de stress aigu (39)

(59) (137) et comme un bon moyen d’exploration non invasive de l’activation du SNA, en

particulier du système nerveux sympathique, en réponse à un stress psychophysiologique

(117). L’amplitude de variation est variable selon les individus.

Une étude menée par McGrady (96) a montré que les sujets anxieux et hypertendus au

laboratoire, c’est-à-dire dans un environnement a priori stressant, baissaient significativement

leur tension artérielle au domicile, environnement non stressant. Cette chute est supérieure à 5

mmHg en terme de pression artérielle moyenne et est d’autant plus marquée que les scores

aux échelles d’anxiété (inventaire d’anxiété trait-état de Spielberg) relevés au début de l’étude

sont élevés.

• Respiratoires : augmentation du rythme respiratoire et donc de l’oxygénation.

• Sudation

Une étude menée par Fechir et Birklein (45) a montré que l’hypersudation, mesurée par un

sudorimètre, est corrélée à l’intensité du stress provoqué par différentes tâches chez un sujet

sain.

c) Mesures hormonales

• Dosage du cortisol

Cortisolémie plasmatique

Le dosage du cortisol plasmatique se fait sur un prélèvement de sang veineux qui doit être

rapidement traité et congelé avant le dosage. Le cortisol est un indicateur fiable du niveau de

la contrainte émotionnelle ou physique d’un individu (112). Cependant il est important de

prendre en compte les fluctuations physiologiques et régulières des taux sanguins de cortisol

au cours du nycthémère, taux sous la dépendance d’importants processus cicardiens (162)

(154). Les concentrations plasmatiques de cortisol sont situées en moyenne entre 410 et 685

nanomoles par litre (nM/L) à 8 heures du matin et entre 25 et 165 nM/L entre 20 heures et 22

heures (normes internationales des paramètres biologiques 22.06.2004). Lors d’un stress, les

taux de cortisol plasmatique augmentent immédiatement après le stimulus stressant, atteignent

26

leur maximum (77) puis décroissent progressivement. L’augmentation est plus ou moins

importante en fonction des variabilités interindividuelles.

Cortisol salivaire (161)

La salive est collectée facilement par le sujet lui-même à l’aide d’un petit coton qu’il convient

de mâcher pendant environ une minute. La simplicité de la méthode ne provoque pas l’état de

stress inhérent à un prélèvement sanguin. Cette technique de dosage de cortisol dans la salive

est validée (156) et constitue une avancée technique importante pour la recherche sur le stress.

Les techniques radioimmunologiques permettent de doser le cortisol dans la salive à partir de

petits échantillons (300 µl) et les taux de cortisol salivaire obtenus sont fortement corrélés aux

taux plasmatiques (75). Tout comme les taux sanguins, les concentrations salivaires de

cortisol fluctuent au cours du nycthémère. Elles sont en moyenne autour de 14 nM/L entre 7

heures et 9 heures du matin, et autour de 2 nM/L entre 20 heures et 22 heures. Lors d’une

contrainte, les taux de cortisol salivaires vont augmenter. En moyenne l’effet du stimulus

stressant est mesurable dans la salive dans un délai d’environ 5 à 20 minutes après le début de

l’exposition à ce stimulus et atteint des taux maximum environ 10 à 30 minutes après la fin de

l’exposition. Il existe une grande variabilité interindividuelle et la littérature anglo-saxonne

distingue classiquement deux groupes de sujets sur la base de leur sécrétion de cortisol en

réponse à un stimulus stressant : les « high responders » (HR) et les « low responders ». Roy

et al. (129) ont proposé une classification des « HR » sur la base d’une différence « condition

stress-basal » supérieure à 1,5 nM/L alors que les « LR » correspondent à une différence

inférieure à 1,5 nM/L.

Dosage du cortisol libre urinaire

Le dosage du cortisol libre urinaire sur une diurèse de 24 heures par chromatographie liquide

est également réalisable (88). Il est surtout utilisé pour le diagnostic positif du syndrome de

Cushing. Les valeurs physiologiques normales sont situées entre 3,9 et 58,5 microgrammes

par litre (17).

• Dosages des catécholamines

Dosage plasmatique des catécholamines

Cette méthode (méthode chromatographique) est très sensible à condition de respecter les

conditions de prélèvements (tubes EDTA ou héparinés, conservation à l’abri de la lumière et à

-20°C, centrifugation). Les dosages plasmatiques de catécholamines sont néanmoins très

27

difficiles à interpréter compte tenu du caractère paroxystique de la sécrétion. Les normes des

taux sanguins se situent pour l’adrénaline entre 58 et 76 pg/mL et pour la NA entre 191 et 225

pg/mL. Il existe de nombreux faux positifs liés à une sécrétion de catécholamines lors du

prélèvement sanguin car la prise de sang constitue en elle-même un stress. La brièveté de la

demi-vie des catécholamines est responsable d’autant de faux négatifs. Tous ces arguments

font que cette technique n’est pas utilisée dans le cadre d’études concernant le stress.

Dosage urinaire des dérivés méthoxylés sur 24 heures

Les dérivés méthoxylés sont des métabolites de l’adrénaline et de la NA respectivement

appelés métanéphrine et normétanéphrine. Leur dosage est surtout utilisé pour le diagnostic

de l’hypertension artérielle secondaire. Au cours de la phase d’alarme, les catécholamines ont

une réponse rapide mais fugace, ce qui constitue une limite dans l’interprétation des résultats.

Les dérivés méthoxylés sont très sensibles à la lumière, au pH et à la chaleur. Leur recueil

doit impérativement se faire dans un bocal opaque puis les prélèvements doivent donc être

conservés à une température de 4°C, en milieu acide (101) Pour quantifier séparément les

taux de métanéphrine et de normétanéphrine la méthode chromatographique est utilisée. Cette

méthode a l’avantage d’être plus spécifique que les autres méthodes, colorimétriques

notamment (133) mais présente cependant un certain nombre d’inconvénients : elle est

longue, demande environ 20 minutes par dosage et s’avère onéreuse. Les normes des taux

urinaires se situent en dessous de 350 microgrammes par 24 heures pour la métanéphrine et

en dessous de 300 microgrammes par 24 heures pour la normétanéphrine (15). Dans le cadre

d’une enquête de longue durée portant sur un stress, cette technique a été utilisée mais a

montré des résultats peu satisfaisants (113).

d) Test de provocation du stress : le Trier Social Stress

Test (TSST)

Le TSST est validé comme étant l’unique procédure permettant de comparer un état de stress

entre des individus malgré les différences interindividuelles. L’étude de Kirschbaum réalisée

en 1993 a permis de valider le TSST et mérite d’être détaillée (77):

28

• Population

Groupe d’étude

Le protocole était mené sur 155 sujets des deux sexes. Les sujets étaient âgés de 15 à 33 ans et

étudiants pour la plupart à l’université de Trier, en Allemagne. Les sujets n’avaient pas de

traitement au long cours et ne devaient pas fumer, manger ou faire un exercice physique au

moins une heure avant le test.

Groupe contrôle

Ce groupe était constitué de 20 hommes volontaires sains âgés de 24,7 ± 3,3 ans dont les

caractéristiques étaient les mêmes que le groupe d’étude.

• Protocole du TSST

Les sessions étaient menées entre 9 et 13 heures et entre 16 et 19 heures. A l’arrivée du sujet,

un cathéter veineux était mis en place et un prélèvement sanguin était réalisé 30 minutes avant

l’épreuve. Puis le sujet patientait dans une pièce A. Le TSST était ensuite réalisé uniquement

sur le groupe d’étude.

Le sujet était amené dans une pièce B où un investigateur lui expliquait ce qu’il aurait à

accomplir. Dans cette pièce B se trouvait un jury composé de trois personnes installées à une

table, avec à leur côté une caméra et un magnétophone. Le sujet devait se tenir debout devant

le jury. Il lui était demandé de préparer un discours de 5 minutes en se mettant à la place d’un

postulant à un entretien d’embauche. L’un des membres du jury était présenté comme un

spécialiste du comportement et le sujet était prévenu que cet entretien était enregistré.

Après les instructions, le sujet était reconduit en pièce A. Il lui était accordé 10 minutes pour

préparer son discours sur papier. Devant le jury aucun support n’était autorisé. Après les 10

minutes, le sujet était reconduit dans la pièce B et faisait son discours. Durant le discours, le

jury n’intervenait pas et prenait des notes, en ayant un air grave. Si la durée du discours ne

suffisait pas, le jury demandait au sujet de poursuivre. A la fin du discours, le jury marquait

un silence de 20 secondes puis posait quelques questions. Ensuite, le jury demandait au sujet

de soustraire successivement le nombre 13 à 1022 le plus rapidement possible. A chaque

erreur le sujet était prié de recommencer au début.

Après 5 minutes de calcul mental, le sujet était reconduit en pièce A où l’investigateur lui

expliquait les buts de l’étude et qu’en fait aucun enregistrement vidéo n’était réalisé. Ensuite

le sujet restait 30 à 70 minutes en pièce A en fonction des résultats des mesures hormonales.

29

• Echantillons sanguins et analyses biochimiques

Dans les deux groupes, des échantillons sanguins et des échantillons salivaires étaient

prélevés à l’état de base, puis dans le groupe d’étude, au début de l’épreuve et toutes les 10

minutes pour analyser les taux de cortisol plasmatique et salivaire, les taux d’ACTH, de

Growth Hormone et la prolactinémie.

• Mesure de la FC

La FC était monitorée en continu dans le groupe d’étude.

• Résultats

Les taux d’hormones étaient tous significativement plus élevés en réponse au TSST que dans

le groupe contrôle. La prolactinémie, le taux d’ACTH et la cortisolémie plasmatique

augmentaient immédiatement après le stress alors que les taux de cortisol salivaire et de

Growth Hormone augmentaient respectivement 10 et 40 minutes après le stress. Le cortisol

(plasmatique ou salivaire) retrouvait son taux de base environ 70 minutes après la fin du

TSST.

Plus de 70% des sujets augmentaient leur taux de cortisol salivaire d’au moins 30% par

rapport au taux de base. De même la FC était significativement plus élevée pendant le TSST

qu’avant le test. Peu après l’arrêt du stress, la FC retrouvait son taux de base. Par contre, la

FC en réponse au TSST n’était pas corrélée aux réponses endocrines.

• Conclusion

Le TSST a eu un effet important sur les taux d’ACTH, de GH, de prolactine et de cortisol. Il

s’agit d’un effet significatif et reproductible sur les hormones du stress chez la majorité des

sujets malgré les différences interindividuelles. Cet effet n’avait par ailleurs pas été trouvé

avec les autres types de test de stress qui n’ont employé en général qu’un seul type de tâche

lors de l’épreuve (8) (153). Le TSST utilise plusieurs composants (attente, discours en public,

calcul mental) dont chacun peut contribuer à la réponse physiologique observée et active

l’ensemble de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien.

Par la suite d’autres études ont renforcé ces résultats en démontrant que le TSST activait de

manière significative l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et le système nerveux

sympathique, comme l’indiquaient de forts taux d’ACTH, de cortisol et de catécholamines

30

(78) (79). C’est pourquoi aujourd’hui le TSST constitue le test de référence dans les

protocoles de stress.

3. Stress pathologique

a) Physiopathologie (152)

Le stress est un phénomène physiologique lorsque la réponse d’adaptation est satisfaisante et

qu’il existe une réponse de relaxation. Lorsque les réponses nécessaires dépassent les

capacités d’adaptation du sujet, le stress devient pathologique. Une troisième phase apparaît

alors, la phase d’épuisement et de rupture lorsque la réponse à la demande ne peut plus être

honorée. La sollicitation du sujet se poursuivant, des lésions organiques peuvent alors

apparaître, plus ou moins réversibles. Il y a un débordement physique avec des manifestations

neurovégétatives et psychiques importantes et une impossibilité d’élaborer de nouvelles

stratégies d’action adaptées à la situation. La réaction de stress pathologique peut prendre

deux aspects comportementaux: l’agitation anxieuse improductive ou le retrait relationnel,

attitude opposée à la précédente. Entre ces deux extrêmes, toutes les situations pathologiques

sont possibles.

Cinq grandes situations auxquelles l’individu peut se trouver confronté et à risque de rupture

ont été distinguées :

- la succession d’évènements stressants différents ou répétés sur une longue période de

temps ;

- l’incapacité à s’adapter à un même évènement stressant durable (par exemple dans

une situation professionnelle ou familiale difficile, comme une maladie chronique

d’un membre de la famille) ;

- l’absence de rétrocontrôle négatif de la réponse au stress ;

- une réponse de stress inadéquate qui permet à certains systèmes délétères, tel celui

des cytokines inflammatoires, de devenir hyperactifs ;

- un stress aigu particulièrement intense.

L’implication du stress chronique dans la survenue de troubles somatiques est devenu un

thème majeur d’intérêt et de recherche.

31

b) Conséquences somatiques et fonctionnelles du stress

pathologique : maladies psychosomatiques (120)

Le concept de « psychosomatique » fut introduit au XIXème siècle par le psychiatre allemand

Heinroth qui insistait sur la nécessité de considérer chaque individu comme entité spécifique.

Cette notion engendra un nouveau courant médical voulant rendre compte des facteurs

d’ordre psychique dans l’étiopathogénie de certaines maladies somatiques. L’accord est,

aujourd’hui, encore loin d’être établi sur la définition de la médecine psychosomatique car ce

concept n’est pas exempt de contradictions. Par exemple le pneumologue et allergologue

Michel (100) affirme que l’asthme est une maladie 100% organique et 100% psychique : on

saisit la difficile tâche de la définition de psychosomatique. Selon Alexander (2) les

symptômes somatiques sont indissociablement liés à des états émotionnels. Le « saut » du

psychologique au physiologique s’effectue par le passage d’un symptôme fonctionnel (où la

structure anatomique de l’organe n’est pas changée mais où la coordination et l’intensité de

ses fonctions sont perturbées) évoluant vers le symptôme lésionnel, organique. Au sens le

plus strict possible, la psychosomatique est alors l’étude des processus psychiques entrant en

jeu dans les « désorganisations somatiques » (94). Dans ce domaine, les causalités ne sont pas

linéaires mais complexes.

• Pathologies psychiatriques (131, 160)

Lorsque des patients atteints de maladie psychiatrique sont comparés à des sujets sains, le

stress, notamment dans l’enfance et à l’adolescence, semble avoir un rôle dans le

développement des maladies telles que les états de stress post traumatiques, les troubles

anxieux (trouble panique, trouble obsessionnel compulsif, phobie et anxiété généralisée), la

dépression, la schizophrénie et le développement de conduites addictives.

Au cours du développement des états de stress post-traumatiques, il a été largement démontré

que des stress intenses peuvent dépasser les capacités d’adaptation individuelles et conduire à

des troubles chroniques ayant une base physiopathologique et des manifestations

psychiatriques et somatiques (143).

De plus, une revue de la littérature de Arnow BA a montré, que les enfants ayant subi un

stress tel que la maltraitance ou les abus sexuels étaient plus susceptibles de développer un

syndrome dépressif qu’une autre pathologie psychiatrique (4).

32

• Pathologies dermatologiques

Dermatite séborrhéique

Une étude récente a regroupé 82 patients atteints de dermatite séborrhéique (106). A la phase

initiale de l’étude un questionnaire était rempli, collectant les informations sur les antécédents

somatiques et psychiatriques, les caractéristiques de la dermatite, les traits de caractère

(échelle de STAI) et l’existence d’un stress dans la semaine ou le mois précédant une poussée.

Ces patients ont été suivis pendant quatre mois et devaient noter leurs poussées de dermatite

séborrhéique et l’existence d’évènements stressants durant la même période. Dans la majorité

des cas un évènement stressant précédait une poussée de dermatite séborrhéique. Plus le score

d’anxiété était élevé, plus les patients considéraient le stress comme le facteur déclenchant

d’une poussée. Cette étude est la première à envisager un lien possible entre des situations

stressantes et des poussées de dermatite séborrhéique et à suggérer que le stress est un facteur

de mauvais pronostic de la maladie.

Dermatite atopique

Une étude de Buske-Kirschbaum a comparé 36 patients atteints de dermatite atopique à 37

sujets contrôles (21). Chaque patient était soumis au Trier Social Stress Test (TSST). Des

numérations formules leucocytaires et des dosages d’immunoglobulines E ont été réalisés

avant et après le TSST. La sévérité des symptômes a également été évaluée chez les atopiques

avant et après le TSST. Les résultats ont montré que par rapport au groupe contrôle, le stress

augmentait le nombre des éosinophiles et d’immunoglobulines E chez les atopiques après le

TSST. Parallèlement, les symptômes de la maladie se sont aggravés après le stress. Le stress

semble donc associé à des modifications immunologiques chez les atopiques ; ceci pourrait

expliquer l’impression clinique de l’aggravation des symptômes chez les patients testés.

• Pathologies pulmonaires et cardiovasculaires

Asthme

Depuis de nombreuses années en pratique clinique, les patients asthmatiques rapportent

souvent le déclenchement d’une crise d’asthme à une situation stressante. Une revue de la

littérature confirme cette tendance (67) et de nombreuses études menées dans les années 70

ont montré que le stress diminuait significativement la fonction respiratoire chez les

asthmatiques (102) (95) (148). Même si les tests de stress et les méthodes de mesures de la

fonction respiratoire utilisés dans ces études étaient différents les uns des autres, les auteurs

ont conclu que les résistances respiratoires augmentaient significativement dans le groupe des

33

asthmatiques à la suite d’un stress comparativement au groupe des non asthmatiques. Plus

récemment, M. Kilpeläinen a étudié l’association entre l’asthme et des situations de stress

intense au début de l’âge adulte chez des étudiants finlandais (73). Deux groupes ont été

distingués : les asthmatiques et les non asthmatiques. Les sujets devaient remplir une échelle

d’ « évènements de vie stressants » incluant 18 items. Ces évènements étaient classés en trois

catégories : les événements précédant l’entrée dans la maladie, ceux arrivant de manière

concomitante et ceux arrivant après. Cette étude a conclu que le risque d’être asthmatique

était significativement augmenté par l’existence d’évènements stressants (tel que le décès

d’un parent ou des conflits familiaux) se déroulant antérieurement ou concomitamment à

l’apparition de la maladie.

Hypertension artérielle

La réponse cardiovasculaire au stress peut se manifester par une élévation tensionnelle

passagère qui disparaît avec le stress. Cependant, associé à des facteurs de risque

environnementaux, psychologiques ou génétiques, le stress pourrait être à l’origine

d’hypertension artérielle chronique (44).

Insuffisance coronarienne

Friedman et Rosenman ont décrit en 1959 un profil comportemental dit « de type A »,

caractérisé par une hyperréactivité au stress corrélé à la survenue de l’insuffisance

coronarienne (48). Les sujets de type A aiment la compétition, la performance et s’engagent

dans le travail ou les jeux pour gagner. Ils ont tendance à chercher des situations éprouvantes

nécessitant un effort d’adaptation : ils vont au-devant du stress et l’accumulation des stress

maintient leur organisme dans un état d’alerte répétitif voire permanent. De nombreuses

études prospectives ont montré que le risque relatif d’infarctus du myocarde chez le sujet « de

type A », comparés à des sujets « de type B » (simplement caractérisés par l’absence de traits

du type A), était d’environ 2 pour 1 (14) (166). L’enquête Framingham a montré que

l’appartenance au type A est un facteur de risque indépendant des autres facteurs de risque

classiques (âge, cholestérol, tabac, hypertension) (147).

34

• Pathologies digestives

Ulcère gastro-duodénal

On sait depuis les travaux de Beaumont Wolf et Wolff que des facteurs psychiques peuvent

influencer les manifestations fonctionnelles sécrétoires, qui en association avec la bactérie

Hélicobacter pylori, favorisent l’ulcère gastro-duodénal (9).

Troubles fonctionnels intestinaux : colopathie fonctionnelle et dyspepsie fonctionnelle

L’intrication psychosomatique y est particulièrement évidente et suscite quasiment un

consensus. Dans une revue de la littérature, le stress semble en effet avoir un rôle dans la

symptomatologie des colopathies fonctionnelles (107) et dans plusieurs études, les scores de

stress étaient significativement corrélés au nombre de visites médicales pour des troubles

intestinaux (70) (165) (141). Quatre autres études ont montré que la réponse motrice du côlon

au stress était exagérée chez les colopathes fonctionnels (50) (110) (163) (164). Au cours de

la dyspepsie fonctionnelle, une étude a montré une inhibition de la propulsion gastrique en

réponse au stress (22).

• Cancérologie (124)

Certains travaux psychosomatiques ont décrit sous le terme de personnalité « de type C » un

profil comportemental caractérisant des sujets patients, acceptant les contraintes du temps,

conciliants et réprimant toute manifestation agressive (151). Le profil C serait associé et/ou

aurait une valeur de facteur de risque dans les affections prolifératives (cancers) ou

dysimmunitaires (maladies auto-immunes).

• Pathologies endocriniennes

Thyroïdite auto-immune

De nombreuses études réalisées chez l’homme et l’animal ont montré que des agents

stressants avaient un impact sur l’immunité (43) (68) (84) (87) (126) (155). De nombreuses

études ont également montré que les patients débutant une maladie de Basedow avaient vécu

des évènements stressants dans les mois précédents l’entrée dans la maladie (81) (167). De

même, des évènements stressants et le caractère anxieux des patients pourraient avoir un

impact négatif sur l’évolution de la maladie et être associés à une augmentation des auto-

anticorps (49) (169).

35

Obésité et Diabète

Les hormones sécrétées au cours du stress telles que l’adrénaline et les glucocorticoïdes ont

des effets majeurs sur le métabolisme des glucides et des lipides. L’adrénaline inhibe la

sécrétion d’insuline et augmente celle du glucagon. Les glucocorticoïdes entraînent une

résistance marquée à l’insuline et une intolérance au glucose, voire un diabète (29). A partir

de ces données, Tappy a fait l’hypothèse qu’une exposition à une charge de stress trop

importante pourrait contribuer à la pathogenèse de l’obésité et des maladies métaboliques

telles que le diabète (150).

• Pathologies oto-rhino-laryngologiques

Maladie de Ménière

Le facteur psychologique des patients souffrant de la maladie de Ménière est depuis

longtemps suspecté. Une revue récente de la littérature a repris 28 études sur l’association

entre la maladie de Ménière et les facteurs psychologiques et a conclu qu’il était néanmoins

nécessaire de mener des investigations supplémentaires pour en comprendre les mécanismes

(74).

Rhinite allergique

Deux études récentes se sont intéressées au rôle potentiel du stress au cours de la rhinite

allergique.

La première, menée par Buske-Kirschbaum, portait sur 20 patients souffrant de rhinite

allergique au pollen, 36 patients de dermatite atopique et 37 sujets non atopiques (groupe

contrôle) (19). Des auto-questionnaires, dont le STAI, ont été remplis par les patients afin

d’évaluer leur personnalité. Chaque patient était soumis au TSST. Des dosages de cortisol

salivaire, d’immunoglobulines E, d’ACTH et des numérations formules leucocytaires ont été

réalisés à différents moments de l’étude, avant et après le TSST. Cette étude montre que,

comparativement au groupe contrôle, les patients atteints de pathologie allergique (rhinite

allergique ou dermatite atopique) ont un caractère plus anxieux. En revanche il n’a pas été mis

en évidence de différence significative dans les dosages de cortisol, d’immunoglobulines, de

leucocytes ou d’ACTH entre les deux groupes, ni avant ni après le TSST.

La deuxième étude portait sur 28 patients souffrant de rhinite allergique aux acariens (72). Un

test cutané spécifique de l’allergène était réalisé sur le bras en début d’étude à chaque patient.

Chaque patient remplissait lors de la première visite, puis pendant l’étude, plusieurs auto-

questionnaires, dont le STAI, permettant d’évaluer les traits de personnalité et le niveau de

36

stress. Les patients ont été soumis au TSST. Chaque patient a ensuite eu un test cutané à la fin

du TSST pour évaluer la réponse immédiate spécifique à l’allergène et un autre le lendemain,

pour évaluer la réponse tardive. Quelques semaines plus tard, une étude contrôle a évalué les

mêmes paramètres chez les mêmes patients sans qu’ils soient soumis au TSST. Les résultats

de cette étude ont montré que la réponse spécifique immédiate à l’allergène a augmenté après

une situation stressante comparativement aux résultats de l’étude contrôle, et ce d’autant plus

que le caractère du patient était anxieux. De même, la réponse tardive à l’allergène a

augmenté après le TSST alors qu’elle a diminué dans l’étude contrôle. Cette réponse tardive

augmentait également d’autant plus que les patients avaient un caractère anxieux. Ceci montre

que l’impact du stress pourrait se prolonger le jour suivant la situation stressante chez les

patients les plus anxieux. Le stress et l’anxiété pourraient aggraver les symptômes de la

rhinite allergique de façon prolongée.

B. PHYSIOLOGIE ET FONCTIONS DES CAVITES NASALES

1. Anatomie des cavités nasales (128) (16)

La cavité nasale est composée de deux étroites cavités siégeant de part et d’autre d’une

cloison : le septum nasal. Ces deux cavités ne sont pas toujours symétriques du fait de la

fréquence de déformations du septum. Elles présentent quatre parois : une paroi médiale (le

septum nasal), une paroi latérale, une paroi inférieure (le plancher) et une paroi supérieure (le

toit) répondant à la base du crâne.

a) Vestibule narinaire (nez cutané)

Le vestibule narinaire est un canal court avec un revêtement interne de type cutané sur lequel

s’insèrent des poils : les vibrisses. L’orifice narinaire externe constitue l’entrée du nez

proprement dite. Sa surface de section est de 1 cm2 environ. L’orifice narinaire interne (narine

interne de Zuckerkandl), plus grand (surface de 1,5 cm2 environ) que l'orifice externe lui fait

immédiatement suite. Il est limité : en dehors par le limen nasi correspondant au bord

inférieur du cartilage supérieur ; en dedans par le bord caudal du cartilage septal et en bas par

le bord antéro-inférieur de l’orifice piriforme. L’orifice piriforme est plus profond et constitue

le début de la cavité nasale proprement dite. Cet orifice est piriforme, c’est-à-dire plus large à

sa partie inférieure. Il correspond à la zone de jonction entre revêtement cutané et revêtement

muqueux.

37

b) Plancher de la cavité nasale

Le plancher sépare la cavité nasale de la cavité orale. Il est formé par le processus palatin du

maxillaire pour ses deux tiers antérieurs et la lame horizontale de l’os palatin pour son tiers

postérieur. Il est limité médialement par le septum nasal et en arrière par le seuil choanal.

c) Septum nasal

Le septum nasal est une cloison séparant les deux cavités nasales. Il est constitué d’un

squelette ostéo-cartilagineux comprenant :

- en avant : le cartilage quadrangulaire;

- en haut et en arrière : la lame perpendiculaire de l’ethmoïde ;

- en bas et en arrière : le vomer, seul os impair et médian du massif facial supérieur.

d) Toit de la cavité nasale et muqueuse olfactive

Le toit comprend trois parties qui sont, d’avant en arrière :

- la partie supérieure du nez formée de l’os nasal et de l’os frontal correspondant à la

partie toute antérieure de la fente olfactive ;

- la lame criblée de l’ethmoïde correspondant à la partie postérieure et horizontale de

la fente olfactive, où l’on retrouve le neuro-épithélium olfactif ;

- la face antéro-inférieure de l’os sphénoïde.

e) Paroi latérale de la cavité nasale

La paroi latérale de la cavité nasale est complexe et son intérêt réside dans ses rapports

intimes avec les sinus paranasaux. Cette paroi est formée de sept os: quatre os appartiennent à

la charpente osseuse de la face (frontal, maxillaire, ethmoïde et sphénoïde) et trois os

accessoires (palatin, lacrymal et cornet nasal inférieur).

Cette paroi est centrée sur le maxillaire qui s’articule en haut avec l’ethmoïde et l’os lacrymal,

en avant avec l’os frontal. La partie antérieure de la lame médiale du processus ptérygoïde de

l’os sphénoïde appartient également à la paroi latérale de la cavité nasale. La lame verticale de

l’os palatin sépare la cavité nasale de la région ptérygo-palatine. La région ptérygo-palatine et

la cavité nasale communiquent néanmoins par le foramen sphéno-palatin.

La face médiale des labyrinthes ethmoïdaux supporte l’implantation de deux lames osseuses

recourbées en bas et en dedans : le cornet nasal supérieur et le cornet nasal moyen. Chaque

cornet comprend une base d’implantation latérale, un bord libre médial situé dans la cavité

38

nasale, une face médiale nasale et une face latérale qui regarde vers le labyrinthe ethmoïdal et

délimite avec lui un méat. Le cornet nasal supérieur délimite le méat nasal supérieur, le cornet

nasal moyen le méat nasal moyen.

Le cornet nasal inférieur est, parmi les cornets nasaux, le seul os indépendant. Il a la même

forme que les cornets nasaux moyen et supérieur mais sa taille est un peu plus importante.

Son bord supérieur est fixé sur la face médiale du maxillaire et de l’os palatin. Son bord

inférieur est libre. Sa face médiale est nasale et sa face latérale délimite le méat nasal

inférieur.

f) Orifice postérieur : la choane

Les choanes forment l’orifice postérieur des cavités nasales. Elles comprennent une partie

supérieure, l’arcade choanale, et une partie inférieure, le seuil choanal. Les queues des cornets

inférieur et moyen se projettent au niveau de la partie latérale de l’arc choanal. Le seuil

choanal correspond à la ligne reliant la queue du cornet inférieur à la partie postéro-inférieure

du septum nasal. C’est la limite postérieure du plancher de la cavité nasale.

g) Muqueuse nasale (82)

La muqueuse nasale recouvre ces différents reliefs osseux. Cette muqueuse constitue une

barrière physique entre l’intérieur de notre organisme et l’environnement. Elle comporte un

épithélium respiratoire pseudostratifié constitué de cellules ciliées, de cellules basales, de

cellules caliciformes et dans la fente olfactive, de cellules neuroépithéliales. Cet épithélium

repose sur une membrane basale. On observe en moyenne cinq cellules ciliées pour une

cellule caliciforme. Chaque cellule ciliée possède à son pôle apical entre 100 et 200 cils

vibratiles ayant une hauteur d’environ 4 à 10 µm. Le pôle apical des cellules ciliées est

constitué également de 300 à 400 microvillosités d’une hauteur de 2 µm. Ces microvillosités

sont immobiles et c’est à leur niveau qu’il existe le plus grand nombre de canaux ioniques

responsables des échanges d’électrolytes et d’eau entre l’intérieur des cellules et la couche de

mucus qui recouvre la partie apicale de toute la muqueuse respiratoire. Les cellules

caliciformes sont des glandes exocrines invaginées dans la surface de la muqueuse. Il s’agit

soit de cellules muqueuses produisant des mucines ou des immunoglobulines antibactériennes

soit de cellules séreuses synthétisant des glycoprotéines, des lactoferrines, des lysozymes, des

transferrines et des antileucoprotéases. L’excrétion des productions glandulaires est assurée

par la contraction de cellules myoépithéliales situées autour des acini glandulaires. Il est à

39

noter également que des récepteurs α1 et α2-adrénergiques et des récepteurs de type

muscarinique sont présents sur la muqueuse nasosinusienne.

h) Vascularisation de la cavité nasale

• Description topographique

Artères

Deux systèmes participent à la vascularisation des cavités nasosinusiennnes : le système

carotidien externe et le système carotidien interne. Les artères des fosses nasales sont : les

artères ethmoïdales antérieure et postérieure, branches de l’artère ophtalmique issue du

système carotidien interne ; les artères palatine supérieure, sphéno-palatine et ptérygo-

palatine, branches de l’artère maxillaire interne donc issues du système carotidien externe.

Les artères ethmoïdales arrivent sur la lame criblée par les conduits ethmoïdaux. L’artère

ethmoïdale postérieure donne quelques rameaux aux cellules ethmoïdales postérieures.

L’artère ethmoïdale antérieure pénètre dans les fosses nasales par le trou ethmoïdal et se

ramifie dans la partie antérieure des fosses nasales.

L’artère sphéno-palatine, branche terminale de l’artère maxillaire interne, traverse le foramen

sphéno-palatin et se divise à sa partie antéro-inférieure, en deux branches : l’une, interne et

l’autre externe. La branche interne, ou artère de la cloison, croise la voûte de dehors en dedans

et gagne la cloison des fosses nasales. Elle descend obliquement en bas et en avant, pénètre

dans le canal palatin antérieur et s’anastomose avec l’artère palatine supérieure. Cette branche

irrigue la muqueuse de la cloison. La branche externe se distribue aux cornets et aux méats

supérieur et moyen, ainsi qu’à la muqueuse des cellules ethmoïdales et du sinus maxillaire.

L’artère palatine supérieure descend dans le conduit palatin postérieur ; elle se divise au

niveau du cornet inférieur, en deux ou trois branches qui traversent la lame verticale du

palatin et se distribuent aux cornet et méat inférieurs.

L’artère ptérygo-palatine parcourt le canal ptérygo-palatin et se ramifie dans la muqueuse de

la voûte des fosses nasales et du pharynx.

Veines

Satellites des artères, les veines naissent d’un réseau muqueux très riche. Dans la muqueuse, il

existe à la face médiale et au bord inférieur des cornets, surtout du cornet nasal inférieur, un

tissu veineux caverneux jouant un rôle important dans la physiologie nasale.

40

• Réseaux vasculaires de la muqueuse nasosinusienne (82) (115)

Histologiquement, l’organisation des vaisseaux sanguins est similaire à celle observée dans

d’autres organes ayant des propriétés érectiles comme les corps caverneux des organes

génitaux. Ils forment un réseau divisible en vaisseaux de résistance (artères et artérioles),

capillaires, et vaisseaux de capacitance (veines, veinules et plexus caverneux constitué de

sinusoïdes veineuses), branchés en parallèle sur le réseau vasculaire général (Figure 5).

Ces trois réseaux vasculaires sont soumis à des contrôles indépendants les uns des autres. Les

vaisseaux de résistance, petites artères et artérioles, régulent la perfusion tissulaire qui est liée

aux demandes nutritionnelles, aux contrôles de la température du corps et des fonctions

capillaires. Les capillaires, au niveau desquels s’effectuent les échanges gazeux, ont une

grande importance pour l’humidification des surfaces muqueuses et de l’air inspiré. Ils sont

sous-épithéliaux et peri-glandulaires. Les modifications du flux sanguin capillaire sont

régulées par les sphincters précapillaires et indirectement par le volume du contenu vasculaire

des artères et des shunts artério-veineux. La couche glandulaire des capillaires est soumise à

une régulation liée à la sécrétion glandulaire. Les vaisseaux de capacitance contribuent aux

propriétés érectiles de la muqueuse nasale. Ils occupent le chorion moyen et sont bien

développés au niveau des cornets moyen et inférieur, ainsi qu’au niveau de la jonction

cartilage septal-lame perpendiculaire de l’ethmoïde. Les variations du contenu sanguin dans la

muqueuse des cavités nasales, en particulier les modulations du remplissage et de la vidange

des sinusoïdes veineuses, jouent un rôle fondamental dans les modifications du calibre et donc

des résistances respiratoires nasales. Les veines sont particulièrement nombreuses et

anastomosées en un réseau superficiel de petit calibre et un réseau profond de plus gros

diamètre. L’ensemble de ce réseau veineux constitue le corps érectile des cavités nasales.

Enfin, il existe des shunts artério-veineux au niveau du chorion profond ayant probablement

une relation avec le contrôle de la température, mais leur importance au niveau du nez est

discutable chez l’homme.

41

Figure 5 : Organisation du réseau vasculaire de la muqueuse nasosinusienne

i) Innervation de la cavité nasale

• Sensitive

Les fibres nerveuses sensitives nasosinusiennes sont originaires du ganglion trijumeau. Le

nerf sphéno-palatin (rameau terminal du nerf maxillaire supérieur), par ses rameaux nasaux

supérieurs, naso-palatin, ptérygo-palatin et palatin antérieur, donne la sensibilité à la plus

grande partie des fosses nasales. Seule la partie antérieure de ces cavités est innervée par le

nerf nasal interne, nerf sensitif, branche du nerf ophtalmique. Certaines fibres trijéminales

font synapse avec des neurones post-ganglionnaires parasympathiques dans le ganglion

sphéno-palatin (144). Il existe des connexions entre le noyau du trijumeau et le noyau

salivaire supérieur du parasympathique et du nerf vague. Ces communications « sensitives-

parasympathiques » centrales sont impliquées dans de nombreuses manifestations cliniques

comme la rhinorrhée sénile, le réflexe de toux et de bronchoconstriction induit par une

stimulation des fibres sensitives endonasales ou la congestion de la muqueuse nasale (91).

Trois types de récepteurs sensitifs ont été identifiés dans la muqueuse nasale : les récepteurs

localisés sur les fibres de type Aδ et Aβ sont sensibles aux stimuli thermiques et mécaniques

(pression) de faible intensité ; les récepteurs des fibres C sont activés par des stimuli

mécaniques d’intensité modérée à forte et les irritants chimiques.

Artères

Capillaires

Veines

Sinusoïdes veineuses

Shunts Artério-veineux

42

• Autonome

Les fibres nerveuses parasympathiques nasosinusiennes ont leur origine dans le noyau

salivaire supérieur. Elles vont traverser le ganglion géniculé via le nerf facial, suivre le nerf

pétreux superficiel puis le nerf pétreux profond et rejoindre les fibres post-ganglionnaires

sympathiques pour former le nerf vidien. Les neurones parasympathiques font synapse dans le

ganglion sphéno-palatin avec les neurones post-ganglionnaires qui innervent les muqueuses

nasosinusiennes et la trompe d’Eustache. Activé, le système nerveux parasympathique stimule

la sécrétion glandulaire, la vasodilatation et en particulier le remplissage des sinusoïdes

veineuses (123). Les neurones sympathiques pré-ganglionnaires naissent au niveau de la

moelle épinière thoracique supérieure et gagnent le ganglion sympathique cervical supérieur.

Les fibres nerveuses post-ganglionnaires sympathiques forment un plexus autour de l’artère

carotide interne, se joignent au grand nerf pétreux pour ensuite via le nerf vidien, traverser le

ganglion sphéno-palatin puis innerver les cavités nasosinusiennes. Activé, le système nerveux

sympathique est à l’origine d’une vasoconstriction par un mécanisme α-adrénergique

prédominant (35) (159).

• Sensorielle

Le nerf olfactif, sensoriel, recouvre de ses filets d’origine la partie supérieure des parois

externes et interne des fosses nasales. Il est à l’origine de l’odorat lorsque les particules

odorantes arrivent à son niveau.

2. Fonctions des cavités nasales (82)

a) Fonction ventilatoire

Le confort respiratoire nasal est un phénomène complexe qui pourrait cependant être assimilé

au flux aérien nasal permettant un conditionnement efficace en l’absence de sensation

d’obstruction nasale. Dans les conditions normales, la respiration a lieu par les cavités nasales

qui constituent 40 à 70% des résistances totales des voies aériennes et qui conduisent et

conditionnent quotidiennement 20 000 litres d’air.

43

• Conduction de l’air

Après l’orifice piriforme, le courant aérien se dirige vers le septum nasal en se divisant au

niveau du passage nasal principal en deux flux situés de part et d’autre du cornet inférieur. Le

flux aérien passe surtout par les espaces septoturbinal et sinusoturbinal c’est-à-dire en regard

du cornet moyen (méat moyen). Ces espaces, et davantage l'espace septoturbinal (1-3 mm)

que l'espace sinusoturbinal, naturellement étroit (0,5-1 mm), constituent la zone ventilatoire

principale. Il existe également un courant aérien accessoire au-dessus du niveau du cornet

moyen partiellement alimenté par un tourbillon qui se développe après l’orifice piriforme

suite à l'expansion brutale qui suit celui-ci. Le régime d’écoulement du courant gazeux dans

les cavités nasales dépend du débit ventilatoire. Lorsque le débit ventilatoire à l'intérieur d'une

seule narine est faible (<0,2 l/s), le régime est majoritairement laminaire, l’air s’écoulant en

couches glissant les unes sur les autres sans se mélanger. Au-delà d'un écoulement unilatéral

de 0.5 l/s le régime semble turbulent. Entre 0,2 et 0.5 l/s, il y a une zone de transition, le

régime d’écoulement est mixte, laminaire ou turbulent, selon les endroits. Il est à noter que si

le régime turbulent accroît la résistance, il favorise aussi les échanges entre l’air et la surface

de la muqueuse nasale, ce qui améliore l'efficacité du conditionnement de l’air.

• Conditionnement de l’air

Les cavités nasales conditionnent l’air inspiré destiné aux alvéoles pulmonaires en le filtrant,

l’humidifiant et le réchauffant. Le mucus, qui recouvre la surface de l’épithélium, est

composé à 95% d’eau dont le transfert vers l’air inspiré se fait par convexion et diffusion. Du

sang à 37°C traverse en permanence les plexus vasculaires ce qui va permettre de réchauffer

les fosses nasales et de maintenir une température de l’air inspiré aux environs de 30°C.

b) Fonctions immunitaires

De nombreuses substances aéroportées (pollution, poussières, pollen, virus, bactéries…)

doivent être éliminées pour limiter leur diffusion à l’oreille moyenne et aux voies aériennes

inférieures. Les fonctions immunitaires des cavités nasales s’articulent autour de trois lignes

de défenses:

- la défense épithéliale mécanique constituée des jonctions intercellulaires et du système

muco-ciliaire. Le mucus est un gel viscoélastique contenant de nombreux éléments

immunocompétents et recouvrant la surface de l’épithélium. Les cils des cellules ciliées

44

battent de façon constante et métachrone à la fréquence de 10 à 15 Hz emmenant ce

mucus vers le pharynx où il est dégluti.

- le système immunitaire spécifique annexé à la muqueuse nasale. Les immunoglobulines A

sécrétoires constituent la classe dominante des immunoglobulines présentes dans les

sécrétions nasales. Elles possèdent des propriétés multiples comme l’inhibition de

l’adhérence bactérienne à la muqueuse et la neutralisation des virus et toxines.

- l’inflammation non spécifique et les défenses chimiques telles que le monoxyde d’azote

qui a des propriétés bactéricides.

c) Fonction olfactive

Les molécules odorantes, après s’être dissoutes dans le mucus qui recouvre la muqueuse,

parviennent par diffusion au contact des cils qui tapissent la surface de la muqueuse olfactive.

Les cellules sensorielles neuroréceptrices sont alors activées et la production de courants

ioniques déclenche la perception de l’odeur par transmission neuronale.

3. Régulation du calibre des cavités nasales

Le calibre des cavités nasales détermine la résistance au passage de l’air et est constitué par

des éléments architecturaux, constitutionnels, auxquels s’ajoutent des éléments dynamiques,

variables dans le temps chez un même individu. Les variations de résistance se situent

principalement au niveau de zones mobiles appelées valves (narinaire, nasale et

septoturbinale) et dépendent de l’état de la muqueuse turbinale dont le volume varie.

a) Système des valves (56)

• Valve narinaire

La valve narinaire correspond à l’orifice narinaire externe. Elle est animée par la pars alaris

du muscle nasal (muscle dilatateur des narines). Chez le sujet d'origine caucasienne, l'orifice

narinaire est ovalaire et son grand axe est oblique en avant et en dedans. Chez le sujet

d'origine asiatique, au nez épaté, l'axe narinaire peut prendre une direction très oblique et chez

le sujet d'origine africaine, au nez négroïde, l'axe peut prendre une direction presque

horizontale. L'orifice narinaire externe varie également en fonction des positions relatives de

la columelle et de l'aile du nez. En effet, il ne se situe pas dans un plan horizontal mais

regarde légèrement en bas, en avant et en dehors de sorte que de profil, l'aile narinaire

45

découvre la columelle et que de face les deux orifices, vus en fuite, se remarquent à peine. La

morphologie et l'inclinaison des orifices narinaires externes influencent la direction du

courant aérien. Ainsi pour un angle nasolabial fermé, le courant aérien prend une direction

verticale et inversement pour un angle nasolabial ouvert, le courant prend une direction

horizontale. L'orifice narinaire interne, quant à lui, ne crée pas ou peu de résistance à

l'écoulement aérien nasal. Une fois la valve narinaire franchie, l'air inspiré atteint le deuxième

et principal obstacle, la valve nasale.

• Valve nasale

La valve nasale correspond à un volume compris entre l’orifice narinaire interne en avant et

l’orifice piriforme en arrière (105). Le volume de cette région, orienté dans un plan oblique en

bas et en arrière est délimité par : en dehors le bord caudal du cartilage latéral supérieur

(limen nasi) prolongé par des tissus mous jusqu’à l’orifice piriforme; en dedans la partie

supérieure du cartilage septal avec lequel la valve nasale forme un angle de 10 à 15°; en bas et

en arrière, l’orifice piriforme et le plancher des fosses nasales, au dessus duquel s’avance la

tête du cornet inférieur, indissociable fonctionnellement de la valve nasale. La valve nasale

correspond à un passage étroit de quelques millimètres de diamètre. C’est dans ce segment de

limitation de flux que se trouve la zone de résistance maximale au flux aérien. La valve nasale

est sous la dépendance du muscle releveur commun de l'aile du nez et de la lèvre supérieure et

du muscle nasalis avec ses deux composantes, la pars transversa qui la ferme (mouvements

volontaires) et la pars alaris qui l'ouvre (mouvements volontaires et involontaires). Elle a une

tendance à la fermeture à l'inspiration et à l’ouverture à l'expiration.

En assurant un débit constant, la valve nasale est essentielle dans la régulation permanente du

flux aérien (104). L'augmentation du flux nasal est liée principalement à l'augmentation des

fréquences inspiratoires et la valve fonctionne passivement ou activement selon le degré de

l'activité respiratoire :

- au repos et en activité respiratoire calme, la valve nasale agit passivement en changeant

la direction du flux aérien et en déterminant une résistance statique à l'écoulement de l'air

dont la vitesse augmente permettant un passage une fois et demie plus important. C'est cet

effet qui donne la sensation subjective de perméabilité nasale à condition que la

sensibilité soit préservée;

- à l'effort et en activité respiratoire accrue, la tendance au collapsus de la valve est

compensée par l'intervention des muscles dilatateurs du nez, véritables muscles

respiratoires accessoires. Leur mise en jeu se fait durant la phase inspiratoire (synergie

46

respiratoire). Elle est proportionnelle à la résistance ventilatoire et à la pression négative

intrathoracique. Lorsque l'activité des muscles dilatateurs est dépassée, la ventilation orale

apparaît.

Toute atteinte statique (par exemple angle entre cartilage septal et valve nasale inférieur à

10°) ou dynamique (collapsus de la valve quand le débit ventilatoire augmente) au niveau de

la valve nasale entraîne une gêne ventilatoire (34). Les principales atteintes statiques sont

d'origine cartilagineuse (déviation septale antérieure, déviation ou bombement du cartilage

supérieur) ou muqueuse (épaississement, synéchie). Les atteintes dynamiques sont la

conséquence d'une atteinte musculaire (paralysie faciale décompensant une déviation septale

jusque-là bien tolérée) ou cartilagineuse (flaccidité ou rigidité par bombement excessif du

cartilage supérieur).

• Valve septoturbinale

La valve septoturbinale correspond à l’espace compris entre le septum et les cornets moyen et

inférieur et est donc soumise aux variations de volume de la muqueuse érectile. Le calibre de

la valve septoturbinale est donc régulé médialement (septum) et latéralement (cornet

inférieur) par une muqueuse érectile, dont le volume dépend du remplissage veineux, et

stabilisé par une composante ostéo-cartilagineuse.

Le septum contribue à la régulation du flux aérien et sa rigidité en fait un élément statique. Il

est rarement droit chez le sujet caucasien, mais toutes les déviations n’affectent pas de façon

significative le débit aérien. De même la structure osseuse des cornets inférieur, moyen et

supérieur entre en jeu dans la régulation du flux aérien bien que la composante dynamique de

la muqueuse turbinale, muqueuse érectile, joue un rôle prépondérant dans cette régulation.

b) Variations physiologiques du volume des vaisseaux de

capacitance : le cycle nasal

Chez l’adulte sain, toutes les 3 à 7 heures en moyenne, la muqueuse turbinale est le siège de

variations cycliques de la vasomotricité (vasodilatation ou vasoconstriction du tissu érectile)

qui évoluent alternativement en sens opposé dans les deux cavités nasales. Ces variations sont

à l’origine du cycle nasal, régulé par le système nerveux végétatif (71). Ainsi, lorsque la

muqueuse dans une cavité nasale est en état de turgescence par vasodilatation (prédominance

du système parasympathique), la muqueuse de l’autre côté est en état de rétraction par

vasoconstriction (prédominance du sympathique). En conséquence, la résistance nasale

47

unilatérale fluctue entre une obstruction sévère et une perméabilité optimale. Cependant, la

réciprocité entre les deux côtés permet de maintenir la résistance nasale totale constante,

expliquant l’absence de sensation d’obstruction nasale. Ce cycle n’est pas constant puisqu’il

est observé chez 80% de la population saine (61).

C. ETUDE FONCTIONNELLE DE LA PERMEABILITE NASALE

L’obstruction nasale est un symptôme courant qui peut être auto évalué par les patients à

l’aide d’échelles. La sensation de la perméabilité nasale décrite par les patients n’est pas

forcément en relation avec la résistance nasale réelle du moment. Différents systèmes

d’évaluation de l’obstruction nasale ont donc été développés (116).

1. Echelle Visuelle Analogique (147)

L’échelle de mesure de l’obstruction nasale se présente sous la forme d’une réglette à deux

faces sur laquelle se déplace un curseur. Une face est destinée au patient et son envers est

utilisé par l’investigateur pour mesurer l’intensité de l’obstruction nasale. Face au patient il

est noté sur l’extrémité gauche de la réglette : « pas d’obstruction nasale », à l’extrémité

droite, il est noté : « nez complètement bouché ». L’investigateur demande au patient de

déplacer le curseur de la gauche vers la droite selon l’intensité de son obstruction nasale.

L’envers est gradué de 0 à 10 de la droite vers la gauche. Il est alors possible de visualiser le

score d’EVA localisé par le curseur que le patient a positionné. L’EVA est simple, rapide,

reproductible et facile à utiliser. Elle permet de comparer l’intensité de l’obstruction nasale à

différents moments chez un même patient mais elle ne peut en aucun cas être utilisée pour

effectuer des comparaisons d’un patient à l’autre.

2. Miroir de Glatzel

Longtemps seul test disponible, le miroir de Glatzel peut être utile dans le bilan de première

intention de la ventilation nasale. De réalisation simple, il consiste à recueillir en expiration la

buée sur un miroir en inox gradué. La forme et la surface embuée sur le miroir sont un assez

bon reflet du volume expiratoire et d’une asymétrie entre les deux narines. L’obstruction

nasale subjective et les constations rhinoscopiques sont le plus souvent bien corrélées aux

résultats obtenus par le miroir de Glatzel. La limite de ce test est qu’il ne donne qu’une

réponse approximative.

48

3. Mesure du débit nasal expiratoire ou inspiratoir e de pointe

Le but de ces méthodes est de recueillir le débit expiratoire ou inspiratoire nasal maximal dit

de pointe. Les mesures sont de réalisation simple, rapide et peu onéreuse.

Pour la mesure du débit nasal expiratoire de pointe, on utilise un spiromètre portatif et on

demande au patient d’inspirer au maximum de sa capacité pulmonaire, de garder la bouche

fermée et d’expirer par le nez avec un effort maximal. Le débit expiratoire de pointe est lu sur

un curseur et est exprimé en litre par minute. La mesure du débit expiratoire de pointe est par

exemple utile pour la surveillance individuelle des sujets atteints de rhinite allergique (60).

L’existence de sécrétions nasales qui peuvent se déposer dans le spiromètre lors de

l’expiration forcée, peut parfois modifier les résultats.

La mesure du débit nasal inspiratoire de pointe est plus pratique que celle du débit expiratoire

car elle évite la contamination par les sécrétions (92). Le principe physique utilise le

déplacement d’un curseur le long d’une échelle graduée lorsque le patient inspire

profondément, bouche fermée, dans un système appliqué sur les fosses nasales à l’aide d’un

masque nasal en plastique. Lors de l’inspiration, le patient provoque une dépression dans le

système qui déplace le curseur proportionnellement au débit inspiratoire. Le débit nasal

inspiratoire de pointe est également exprimé en litre par minute et on considère les valeurs

comme normales si elles se situent entre 100 et 300 litres par minute. Cette technique est

également une méthode de surveillance au domicile des patients présentant une obstruction

nasale en cours de traitement (119). Son inconvénient est d’être influencée par le phénomène

de collapsus narinaire induit par l’inspiration forcée. La reproductibilité de cette mesure a fait

l’objet de plusieurs travaux qui ont abouti à des conclusions discordantes (13) (30) (55) (142)

mais tous les auteurs s’accordent cependant à reconnaître que la mesure du débit nasal

inspiratoire de pointe constitue un examen de choix pour l’évaluation à domicile.

Les principales limites de ces deux méthodes sont que la mesure des débits de pointe dépend

non seulement des capacités nasales mais aussi des capacités de ventilation pulmonaire et que

la réalisation d’une expiration ou d’une inspiration forcée n’est pas le reflet de la respiration

de repos.

4. Rhinomanométrie antérieure et postérieure

La rhinomanométrie est une méthode d'exploration fonctionnelle dynamique non invasive qui

permet de mesurer simultanément lors de la respiration nasale, le débit d’air passant par une

fosse nasale et la différence de pression permettant de créer ce débit d’air. Ces mesures sont

49

visualisables en temps réel sur un écran de contrôle. A partir de ces mesures, la résistance des

fosses nasales peut être calculée. Selon la technique employée, il est possible de mesurer la

résistance individuelle de chaque fosse nasale (rhinomanométrie antérieure et

rhinomanométrie postérieure) ou la résistance globale des deux fosses nasales

(rhinomanométrie postérieure).

a) Mesure du débit aérien

Elle se fait grâce à un capteur connecté à un pneumotachographe. Le plus souvent, ce

capteur est placé dans un masque appliqué sur la face. Il est important d’éviter les fuites et la

déformation de la face lors de son positionnement.

b) Mesure de la différence de pression

Il existe deux façons de mesurer les pressions dans les cavités nasales ce qui

différencie la rhinomanométrie (active) antérieure (RAA) et la rhinomanométrie (active)

postérieure (RAP) (40). Dans la RAA (Figure 6), la pression est évaluée de façon antérieure

exclusive au niveau du vestibule nasal. Un capteur de pression est placé dans un masque nasal

permettant de mesurer la pression à l’entrée de la cavité nasale qui ventile et un autre capteur

est placé au niveau de la cavité nasale qui ne ventile pas, mesurant par extrapolation la

pression choanale. La mesure peut donc être faite alternativement à droite puis à gauche mais

jamais sur les deux cavités nasales simultanément. La résistance binasale peut cependant être

calculée à partir de la loi d’Ohm (1/Rtotale = 1/Rgauche + 1/Rdroite) (33). La RAA est le

type de rhinomanométrie le plus utilisé. Dans la RAP (Figure 7), la pression est évaluée entre

la cavité nasale et l’oropharynx. Un capteur est placé dans un masque appliqué sur la face

permettant de mesurer la pression à l’entrée des deux cavités nasales (mesure binasale) ou à

l’entrée d’une seule cavité nasale si la cavité nasale controlatérale est artificiellement obturée

(mesure uninasale). L’autre capteur de pression est placé dans la bouche, la pression choanale

étant considérée comme égale à la pression oropharyngée mesurée (111).

Dans les populations témoins, les valeurs normales des résistances lors d’une

rhinomanométrie sont :

- résistance uninasale ≤ 4 cmH2O/l/sec (ou 0,4 Pa/cm3/s)

- résistance binasale ≤ 2 cmH2O/l/sec (ou 0,2 Pa/cm3/s).

50

Figure 6. Rhinomanométrie active antérieure: mise en place du capteur de pression dans la cavité nasale non étudiée (A). Mise en place du masque comportant le capteur de débit et de pression de la cavité nasale étudiée (B).

A.

B.

51

Figure 7 : Rhinomanométrie active postérieure: capteur de pression choanale dans la cavité buccale (croix), capteur de débit et de pression des cavités nasales (flèche).

52

c) Protocole de mesure (31) (33) (111)

Un calibrage quotidien du rhinomanomètre est recommandé. Les mesures sont réalisées au

repos en position assise. Immédiatement avant les mesures, le patient se mouche délicatement

s’il ressent des sécrétions abondantes. Une séance complète (< 30 minutes) comporte :

- mesure de la résistance globale des deux cavités nasales (RAP seulement) à l’état

de base,

- mesure individuelle de la résistance de chaque cavité nasale (RAA ou RAP) à

l’état de base,

- pulvérisation de deux bouffées d’un vasoconstricteur dans chaque cavité nasale

puis, 5 minutes après, d’une bouffée par cavité nasale,

- au moins 10 minutes d’attente,

- mesure de la résistance globale des deux cavités nasales (RAP seulement),

- mesure individuelle de la résistance de chaque cavité nasale (RAA ou RAP).

Chaque mesure doit inclure l’enregistrement de 3 à 5 cycles respiratoires afin de mesurer la

résistance moyenne de l’ensemble de ces cycles. Lors de la sélection des cycles utilisés pour

le calcul de la résistance moyenne, il est recommandé d’exclure le ou les cycles ayant un fort

coefficient de variation par rapport aux autres.

En général la RAA est faisable à partir de 5 ans et la RAP à partir de 7 ans car une mesure par

RAP nécessite un apprentissage de la part des patients (positionnement de la langue).

d) Intérêts en pratique clinique

Dans le cadre du diagnostic d’obstruction nasale, la rhinomanométrie constitue une méthode

objective permettant de compléter les résultats de l’examen clinique et des EVA. Cependant,

la rhinomanométrie ne peut pas être actuellement utilisée comme unique examen diagnostic

car sa corrélation avec les évaluations subjectives reste faible (111). En effet, la résistance

nasale est principalement déterminée par la région valvaire alors que la sensation

d’obstruction nasale peut correspondre à une atteinte d’une région plus difficile à évaluer par

rhinomanométrie (la région du méat moyen par exemple). Cependant, une diminution de

résistance d’au moins 20% après instillation de vasoconstricteur permet, lorsqu’elle est

ressentie par le patient, de confirmer une participation de la muqueuse dans l’obstruction

nasale. De même, une augmentation de la résistance nasale ne se modifiant pas après

53

instillation de vasoconstricteur permet, lorsqu’elle correspond à l’examen clinique et à la

plainte du patient, de confirmer la responsabilité d’une anomalie obstructive ostéo-

cartilagineuse.

En conclusion, la rhinomanométrie est une technique simple permettant d’évaluer

objectivement et quantitativement la perméabilité des cavités nasales, complétant ainsi le

bilan étiologique et pré-thérapeutique d’une obstruction nasale chronique.

e) Biais de mesures (111)

Plusieurs facteurs doivent être pris en compte pour interpréter les résultats de la

rhinomanométrie car ils peuvent faire varier la résistance nasale. En raison du cycle nasal, lors

du changement de côté de la turgescence des tissus vaso-érectiles, la résistance individuelle de

chaque cavité nasale peut varier d’un facteur 4. En conséquence, une variation brutale de la

résistance en cours de mesure peut correspondre au cycle nasal. Une prise d’alcool et

l’exposition à un air froid et sec peuvent induire une augmentation de la résistance nasale. A

l’inverse, un effort physique peut entraîner une diminution de la résistance nasale. Enfin, une

fuite d’air au niveau du masque est la première cause de variation des mesures qu’il faut

toujours penser à identifier.

5. Rhinométrie acoustique

La rhinométrie acoustique est une technique d’exploration fonctionnelle non invasive

permettant d’évaluer la géométrie des cavités nasales. Elle est basée sur l’analyse de la

réflexion d’une onde acoustique dans les cavités nasales ; cette méthode donne la variation du

calibre de la cavité nasale (variation de la surface des sections) en fonction de la distance

parcourue par l'onde acoustique le long de la cavité nasale depuis l’orifice narinaire. A partir

de cette courbe plusieurs volumes reflétant différents compartiments de la cavité nasale sont

calculés. Les mesures sont habituellement réalisées de 0 à 5 cm depuis l’orifice narinaire car

au-delà de cette distance la présence des méats empêche l’estimation correcte du calibre du

conduit principal (65).

Le matériel est composé d’un dispositif relié à un ordinateur permettant le traitement des

données. Ce dispositif est composé d’un haut-parleur, générateur de sons, relié à un tube

d’onde sur lequel sont montés deux microphones. Au bout de tube d’onde se trouve un

54

embout narinaire en silicone qui sera placé à l’entrée du nez du patient lors des mesures

(Figure 8).

a) Protocole de mesure (111)

Immédiatement avant les mesures, le patient se mouche délicatement s’il ressent des

sécrétions abondantes. Le patient est en position assise et place le dispositif dans sa narine de

façon à ce que l’embout narinaire s’y adapte parfaitement et qu’il n’y ait pas de fuite

(différentes tailles d’embout existent). Les mesures sont réalisées séparément pour chaque

fosse nasale, ce qui suppose que le patient regarde un point fixe afin de conserver la même

position de la tête pour des mesures répétées. Les mesures sont réalisées en apnée ou lors

d’une respiration buccale.

Afin de confirmer l’existence d’une participation muqueuse dans l’obstruction nasale, des

mesures avec instillation de vasoconstricteur peuvent être réalisée selon le même protocole

que pour la rhinomanométrie.

55

Figure 8 : Rhinométrie acoustique (EMC Oto-rhino-laryngologie, Explorations physiques et fonctionnelles des fosses nasales, Coffinet et al, 2004). A : photo de l’appareil. B : schéma du système avec détail de ses composants.

A.

B.

56

b) Mesures des surfaces de section et calcul des volumes

(31)

Dans une cavité nasale normale, trois déflexions sont décrites en rhinométrie acoustique. La

partie la plus étroite est habituellement située dans les trois premiers centimètres. Deux

minima ont été décrits dans cette région. La première déflexion se nomme « minimal cross-

sectionnal area 1 » (MCA 1) et correspond à la valve nasale. La valeur normale de la MCA 1

doit être supérieure à 0,5 cm2. La deuxième déflexion se nomme « minimal cross-sectionnal

area 2 » (MCA 2) et correspond à la partie antérieure du cornet inférieur. La valeur normale

de la MCA 2 doit être supérieure à 1,5 cm2 (Figure 9). L’origine de la troisième déflexion est

moins claire et correspond probablement à la tête du cornet moyen. A partir de ces données,

les calculs des volumes des cavités nasales peuvent être réalisés et sont exprimés en cm3.

Aucune étude ne renseigne sur les normes des volumes des cavités nasales.

Figure 9 : Courbes obtenues en rhinométrie acoustique. Cavité nasale droite en bleu, cavité nasale gauche en rouge.

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

5 7 9 11 13 15 17 19

Fin embout nasal

MCA 1

MCA 2

57

c) Intérêts en pratique clinique

Un avantage majeur de la rhinométrie acoustique par rapport aux autres méthodes

d’exploration est qu’il s’agit d’une technique très simple à utiliser et qui ne demande qu’une

faible coopération du patient. Sa réalisation semble plus facile que celle de la

rhinomanométrie, notamment chez l’enfant (41). Plusieurs études ont montré une bonne

corrélation entre les données de la rhinométrie acoustique, les données de l’examen clinique

et l’imagerie des cavités nasales (52) (63) (64). De plus, cet examen permet de détecter des

variations rapides du calibre des cavités nasales et serait aussi fiable que la rhinomanométrie

pour évaluer la perméabilité basale(5) (132).

d) Sources de variations et biais de mesures (110)

Plusieurs facteurs doivent être pris en compte pour analyser les résultats de la rhinométrie

acoustique.

Une fuite d’air au niveau de l’embout nasal est la première cause de variation des mesures

qu’il faut toujours penser à identifier.

Les surfaces de section sont soumises à des variations interindividuelles liées au poids, à la

taille, à l’âge, à l’index de masse corporelle et à l’origine ethnique (36) (58) (103) (108).

Comme pour les autres méthodes d’exploration, il existe également une influence du cycle

nasal, de la prise d’alcool, du froid ou encore de l’exercice physique sur le calibre des cavités

nasales.

L’activation du SNA est responsable d’effets variés en périphérie, en particulier sur les

vaisseaux sanguins. Par cet effet vasculaire, l’action du SNA sur la muqueuse nasale est

responsable de la variation du volume et des résistances des cavités nasales. Dans la rhinite

vasomotrice, maladie invalidante, les phénomènes vasomoteurs sont très importants et

semblent le résultat d’un dysfonctionnement du SNA (12). Le stress est un phénomène

physiologique qui active le SNA. Il pourrait donc avoir un effet sur le volume des cavités

nasales du sujet sain, ce qui n’a jamais été étudié.

58

III. OBJECTIFS DE L’ETUDE

Ce travail avait pour objectif d’évaluer l’effet du stress sur la perméabilité nasale chez des

sujets sains. Les objectifs secondaires visaient à étudier la corrélation entre le caractère

anxieux du sujet, la sensation de perméabilité nasale et les paramètres objectifs avant, pendant

et après un test de provocation de stress.

59

IV. SUJETS ET METHODES

A. POPULATION D’ETUDE

Critères d’inclusion : Sujets adultes jeunes non allergiques sans obstruction nasale

architecturale symptomatique.

Critères d’exclusions :

� Sujets ayant une malformation endonasale congénitale ou post traumatique

symptomatique telle qu’une déviation septale ou une anomalie de la valve nasale

� Sujets ayant une rhinite ou rhino sinusite chronique, quelle qu’en soit l’étiologie

� Sujets tabagiques chroniques

� Sujets aux antécédents d’intervention chirurgicale rhinologique

� Grossesse

� Sujets atteints d’endocrinopathies et/ou cardiopathies

� Traitement au long cours (à l’exception de la pilule contraceptive)

B. PROTOCOLE D’ETUDE EXPERIMENTALE

Il s’agit d’une étude monocentrique prospective sur des volontaires sains, observationnelle

après test de provocation.

Lors de l’inclusion des sujets, un examen des cavités nasales (comprenant un interrogatoire,

une rhinoscopie antérieure, une nasofibroscopie et une EVA d’obstruction nasale) était réalisé

ainsi qu’une rhinométrie acoustique. La FC était monitorée tout au long de la procédure.

Afin d’évaluer le caractère anxieux des sujets et leur état de stress, l’inventaire d’anxiété trait-

état de Spielberg (STAI-Y) était rempli en début d’étude : l’échelle d’anxiété situationnelle

(STAI-A) qui évalue l’état émotionnel actuel et l’échelle de trait d’anxiété (STAI-B) qui

évalue l’état émotionnel habituel.

Les sujets étaient ensuite soumis au TSST selon la procédure suivante (Figure 10) :

• Tous les sujets étaient testés le matin à 11h30 pour minimiser les effets des variations

individuelles du taux de cortisol au cours du nycthémère.

• Le sujet restait ensuite seul au calme dans une pièce A durant 10 minutes (phase pré-

test).

• Puis le sujet était conduit dans une pièce B où se trouve un jury de trois personnes

assises à une table. Un caméscope était installé en évidence dans la pièce. Des

explications lui étaient données quant à la tâche à accomplir debout devant le jury tout

60

en étant filmé : après une préparation de 10 minutes, il devra faire un discours de 5

minutes visant à retracer son parcours éducatif et à exposer ses ambitions

professionnelles. Si la durée du discours était jugée insuffisante ou le discours

imprécis, des questions supplémentaires étaient posées. Le sujet était informé qu’après

le discours, un exercice supplémentaire serait à réaliser dans un second temps.

• De retour dans la pièce A, le sujet était autorisé à écrire sur papier son discours mais

n’avait le droit à aucun support devant le jury. A la fin de la préparation, une

deuxième rhinométrie acoustique et une EVA d’obstruction nasale étaient réalisées

(phase per-test).

• Le sujet était ensuite reconduit dans la pièce B où il réalisait son discours après s’être

présenté. Le jury ne posait pas de questions durant le discours et prenait des notes avec

un air grave. A la fin du discours, le jury laissait systématiquement s’installer un

silence d’une vingtaine de secondes avant de poser d’éventuelles questions s’appuyant

sur des éléments du discours. Après l’épreuve du discours, le deuxième exercice était

une épreuve de calcul mental qui consistait à compter de 2083 à 0 par palier de 13, le

plus rapidement possible. En cas d’erreur, le sujet devait recommencer l’exercice

depuis 2083. Après de cette dernière tâche, le sujet était reconduit dans la pièce A.

A la fin du TSST, les buts de l’étude étaient expliqués au sujet et il était informé qu’aucun

film n’avait été réalisé. Puis l’état émotionnel du sujet était réévalué par le STAI-A et une

nouvelle rhinométrie acoustique et une EVA d’obstruction nasale étaient réalisées (phase

post-test).

61

Figure 10: Protocole de stress

PIECE A Début Durée

Questionnaires (STAI-A, STAI-B) 15 min Examen ORL et EVA 5 min Rhinométrie acoustique (pré-test) 5 min FC monitorée en continu

Attente au calme 10 min PIECE B Explication de la tâche par le jury 5 min

Visualisation de la caméra par le sujet PIECE A Préparation du discours (papier + crayon) 10 min

EVA et Rhinométrie acoustique (per-test) 5 min PIECE B Discours sans support 5 min Silence 20 sec

Questions du jury Calcul mental 5 à 10 min

PIECE A Fin de l’épreuve

STAI-A 5 min EVA Rhinométrie acoustique (post-test) 5 min

62

C. ELEMENTS EVALUES

Les éléments évalués lors de l’étude étaient :

- les caractéristiques morphologiques et psychiques des sujets respectivement

représentées par l’index de masse corporelle (IMC) exprimé en kilogramme par

mètre carré (kg/m2) et par le score de STAI-B ;

- la FC exprimée en battements par minute (batt. /min) pré-test, per-test et post-test ;

la FC prise en compte en per-test est la FC maximale mesurée durant la période

située entre la première confrontation au jury et la fin du calcul mental ;

- les scores du STAI-A pré et post-test ;

- les EVA d’obstruction nasale pré, per et post-test ; il s’agit plus précisément de

l’EVA uninasale maximale entre les cavités nasales et de l’EVA binasale;

- les paramètres de rhinométrie acoustique représentés par la MCA 1 (correspondant

à la région de la valve nasale dont la tête du cornet inférieur est indissociable

fonctionnellement) minimum c’est-à-dire la MCA 1 la plus petite entre les deux

cavités nasales et le volume binasal en pré, per et post-test.

D. STATISTIQUES

Les différents éléments ont été comparés lors des différentes phases pré, per et post-test à

l’aide du test statistique de Wilcoxon apparié. Ces différents éléments ont aussi été comparés

en fonction du sexe et de l’état d’anxiété (STAI-B) à l’aide du test U de Mann-Whitney. Les

tests étaient considérés comme significatifs lorsque la valeur de p était inférieure à 0,05.

63

V. RESULTATS

A. POPULATION

Cette étude a inclus 14 volontaires sains. Deux sujets ont été exclus : le premier car il recevait

un traitement anti-acnéique par isotrétinoïne (RoaccutaneR) dont l’effet sur la muqueuse

nasale est mal connu ; le second car un problème technique est survenu lors de

l’enregistrement des données. Le sex ratio était de 5 hommes pour 7 femmes. L’âge moyen de

la population d’étude (n=12) était de 23,8 ans ± 1,8 (extrêmes de 19 à 26 ans). L’âge moyen

des femmes (24,7 ans ± 0,8) était significativement plus élevé que celui des hommes (22,4 ans

± 2,1) au cours de notre étude (p=0,02). Au niveau des caractéristiques morphologiques, il n’a

pas été mis en évidence de différence significative entre les IMC des hommes (21,6 kg/m2 ±

1,2) et des femmes (21,9 kg/m2 ± 3,3). Les scores de STAI pré-test (STAI-B et STAI-A pré-

test) étaient identiques entre les hommes et les femmes.

B. EFFETS DU TSST SUR LA POPULATION D’ETUDE

1. FC

Tous les sujets ont augmenté leur FC pendant le TSST. Plus précisément, il existait une

augmentation significative de la FC per-test (95,8 ± 18,8) par rapport à la FC pré-test (70,7 ±

9,7) (p=0,003). De plus, la FC post-test (74,7 ± 10,5) était significativement plus faible que la

FC per-test (p=0,002) et il n’existait pas de différence significative entre la FC pré-test et la

FC post-test (Figure 11).

64

Figure 11 : Evolution de la FC au cours du protocole. Il existait une augmentation significative de la FC entre la phase pré-test et la phase per-test ainsi qu’une diminution significative de la FC entre la phase per-test et la phase post-test. * = p < 0,05 ; NS = non significatif.

2. STAI-A

Après le TSST, une élévation du score de STAI-A a été détectée chez 10 sujets (83%). Le

STAI-A post-test (36,6 ± 11,3) était significativement plus élevé que le STAI-A pré-test (31,9

± 12,6) (p=0,045) (Figure 12). L’amplitude de variation du STAI-A entre pré et post-test

n’était pas corrélée à l’amplitude de variation du pouls entre pré et post-test comme le montre

la figure 13.

40

60

80

100

120

140

PRE TEST PER TEST POST TEST

FC (

batt.

/min

)* *

NS

40

60

80

100

120

140

PRE TEST PER TEST POST TEST

FC (

batt.

/min

)* *

NS

65

Figure 12 : Evolution du STAI-A entre la phase pré-test et la phase post-test. Il existait une augmentation significative entre le STAI-A pré-test et la STAI-A post-test. UA= unité arbitraire. * = p < 0,05.

Figure 13 : Corrélation de l’amplitude de variation du STAI-A avec l’amplitude de variation de la FC. L’amplitude de variation du STAI-A n’était pas corrélée à l’amplitude de variation de la FC. ∆ STAI-A post-test – pré-test = différence de score du STAI-A entre la phase post-test et la phase pré-test ; ∆ FC post-test – pré-test = différence de batt. /min entre la phase post-test et la phase pré-test. UA = unité arbitraire.

3. EVA

L’EVA uninasale en pré-test (2,3 ± 1,6) était significativement plus élevée que l’EVA

uninasale per-test (1,8 ± 1,4) (p=0,04). De même, l’EVA uninasale per-test était

0

10

20

30

40

50

60

STAI-A PRE TEST STAI A POST TEST

∆∆ ∆∆ST

AI-A

PO

ST T

EST

-PRE

TES

T*

(UA

)

0

10

20

30

40

50

60

STAI-A PRE TEST STAI A POST TEST

∆∆ ∆∆ST

AI-A

PO

ST T

EST

-PRE

TES

T*

0

10

20

30

40

50

60

STAI-A PRE TEST STAI A POST TEST

∆∆ ∆∆ST

AI-A

PO

ST T

EST

-PRE

TES

T*

(UA

)

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

-10 -5 0 5 10 15 20

∆∆ ∆∆ST

AI-A

PO

ST T

EST

-PRE

TES

T

∆ ∆ ∆ ∆ FC POST TEST - PRE TEST (Batt. /min)

(UA

)

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

-10 -5 0 5 10 15 20

∆∆ ∆∆ST

AI-A

PO

ST T

EST

-PRE

TES

T

∆ ∆ ∆ ∆ FC POST TEST - PRE TEST (Batt. /min)

(UA

)

66

significativement plus élevée que l’EVA uninasale post-test (1,3 ± 1,1) (p=0,04). Enfin,

l’EVA uninasale pré-test était significativement plus élevée que l’EVA uninasale post-test

(p=0,01) (Figure 14). Concernant les EVA binasales, aucune différence significative n’a été

mise en évidence.

Figure 14 : Evolution des EVA uninasales (EVA maximales) au cours du protocole. L’EVA uninasale pré-test était significativement plus élevée que les EVA uninasales per et post-test ; l’EVA uninasale per-test était significativement plus élevée que l’EVA uninasale post-test. UA = unité arbitraire * = p < 0,05.

4. Paramètres acoustiques

Les MCA 1 et les volumes des cavités nasales mesurés par la rhinométrie acoustique ont tous

varié sans qu’aucune différence significative n’ait été mise en évidence.

C. EFFETS DU TSST EN FONCTION DU SEXE

1. FC

Les FC pré-test (74,4 batt. /min ± 10,1) et per-test (124,9 batt. /min ± 15,3) mesurées chez les

femmes étaient significativement plus élevées que celles mesurées chez les hommes (63,2

batt. /min ± 7,6 en pré-test, 100,4 batt. /min ± 4 en per-test) avec, respectivement, p=0,048 et

p=0,005 (Figure 15). De plus, l’amplitude d’augmentation de la FC entre la phase pré-test et

la phase per-test était significativement plus élevée chez les femmes (28,1 batt. /min ± 8,7)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

PRE TEST PER TEST POST TEST

EVA

unin

asal

e

* **

(UA

)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

PRE TEST PER TEST POST TEST

EVA

unin

asal

e

* **

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

PRE TEST PER TEST POST TEST

EVA

unin

asal

e

* **

(UA

)

67

que chez les hommes (11,2 batt. /min ± 6,6) (p=0,01). L’amplitude de diminution de la FC

entre la phase per-test et la phase post-test était significativement plus élevée chez les femmes

que chez les hommes. Par contre, l’amplitude de variation de la FC entre la phase pré-test et

la phase post-test était identique entre les deux sexes (Figure 16). La comparaison des

fréquences cardiaques post-test entre les deux sexes n’a pas mis en évidence de différence

significative.

Figure 15 : Evolution de la FC au cours du protocole en fonction du sexe. Axe des ordonnées en batt. /min. Les FC pré et per-test des femmes étaient significativement plus élevées que les FC pré et per-test respectivement des hommes. * = p < 0,05. NS = non significatif.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

PRE TEST PER TEST POST TEST

FC (b

att./

min

)

H

F

* * NS

0

20

40

60

80

100

120

140

160

PRE TEST PER TEST POST TEST

FC (b

att./

min

)

H

F

* * NS

68

Figure 16 : Amplitude de variation de la FC (∆ FC) au cours du protocole en fonction du sexe. L’amplitude de variation de la FC des femmes était significativement plus importante entre la phase per-test et la phase ré-test que l’amplitude de variation des hommes. Per-test – pré-test = différence de batt. /min entre la phase per-test et la phase pré-test ; post-test – pré-test = différence de batt. /min entre la phase post-test et la phase pré-test ; per-test – post-test = différence de batt. /min entre la phase per-test et la phase post-test. * = p < 0,05. NS = non significatif.

2. STAI-A

Aucune différence significative n’a été mise en évidence entre les scores de STAI-A pré et

post-test entre les deux sexes. L’amplitude de variation du STAI-A entre pré et post-test

n’était pas significativement différente entre les deux sexes.

3. EVA

Les EVA uninasales ont diminué entre les phases pré, per et post test chez les hommes et chez

les femmes mais l’amplitude de variation n’était pas différente entre les deux sexes. Par

contre, quelque soit le moment de l’évaluation, les EVA binasales étaient significativement

plus élevées chez les hommes (2,4 ± 0,5 en pré-test, 1,4 ± 0,5 en per-test et 1,2 ± 0,4 en post-

test) que chez les femmes (0,1 ± 0,4, stables tout au long de l’épreuve) (p=0,002 en pré-test,

p=0,005 en per-test et p=0,01 en post-test) (Figure 17). Chez les hommes, les EVA binasales

ont diminuée entre les phases pré, per et post-test alors que chez les femmes les EVA

binasales sont restées stables. Chez les hommes, l’amplitude de variations des EVA binasales

entre les phases pré-test et per-test ainsi qu’entre les phases pré-test et post-test était

0

10

20

30

40

50

60

70

per test - pre test post test - pre test per test - post test

∆∆ ∆∆FC

(bat

t./m

in)

H

F

* *NS

0

10

20

30

40

50

60

70

per test - pre test post test - pre test per test - post test

∆∆ ∆∆FC

(bat

t./m

in)

H

F

* *NS

69

significativement plus grande que chez les femmes (p=0,017). En revanche, l’amplitude de

variation des EVA binasales entre les phases per-test et post-test n’était pas significativement

différente entre les deux sexes (Figure 18).

Figure 17 : Evolution des EVA binasales au cours du protocole en fonction du sexe. Les EVA binasales des hommes étaient significativement plus élevées que les EVA binasales des femmes en pré, per et post-test. UA = unité arbitraire. * = p < 0,05. NS = non significatif.

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

PRE TEST PER TEST POST TEST

EVA

Bina

sale

H

F

* * *

(UA

)

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

PRE TEST PER TEST POST TEST

EVA

Bina

sale

H

F

* * *

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

PRE TEST PER TEST POST TEST

EVA

Bina

sale

H

F

* * *

(UA

)

70

Figure 18 : Amplitude de variation des EVA binasales (∆ EVA Binasale) au cours du protocole en fonction du sexe. Chez les hommes, l’amplitude de variations des EVA binasales entre les phases pré-test et per-test ainsi qu’entre les phases pré-test et post-test était significativement plus grande que chez les femmes. Per-test – pré-test = différence du score d’EVA binasale entre la phase per-test et la phase pré-test; post-test – pré-test = différence du score d’EVA binasale entre la phase post-test et la phase pré-test ; post-test – per-test = différence du score d’EVA binasale entre la phase post-test et la phase per-test. UA = unité arbitraire. * = p < 0,05. NS = non significatif.

4. Paramètres acoustiques

Concernant les résultats de rhinométrie acoustique, il n’a été mis en évidence aucune

différence significative entre les deux sexes que les résultats aient été comparés en terme de

MCA 1, en terme de volume binasal ou en terme d’amplitude de variation de ces deux

paramètres.

D. EFFETS DU TSST SUR LA POPULATION EN FONCTION

DU STAI-B (CARACTERE ANXIEUX)

Les sujets ont été répartis en deux catégories en fonction du score obtenu au STAI-B. La

première catégorie regroupait 7 sujets très faiblement anxieux (STAI-B < 36), dits « non

anxieux » et la seconde, 5 sujets faiblement anxieux (36 ≤ STAI-B ≤ 45), dits « anxieux ».

La comparaison de l’âge et de l’IMC en fonction du caractère anxieux n’a pas montré de

différence significative.

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

PER TEST - PRE TEST POST TEST -PRE TEST POST TEST - PER TEST

∆∆ ∆∆EV

A Bi

nasa

le

H

F

* * NS(U

A)

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

PER TEST - PRE TEST POST TEST -PRE TEST POST TEST - PER TEST

∆∆ ∆∆EV

A Bi

nasa

le

H

F

* * NS

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

PER TEST - PRE TEST POST TEST -PRE TEST POST TEST - PER TEST

∆∆ ∆∆EV

A Bi

nasa

le

H

F

* * NS(U

A)

71

1. FC

Les fréquences cardiaques mesurées lors de l’épreuve n’étaient à aucun moment

significativement différentes entre les deux groupes ; de même aucune différence significative

entre les deux groupes n’a été mise en évidence en ce qui concerne l’amplitude de variation

des fréquences cardiaques entre les phases pré et per-test, per et post-test ou pré et post-test.

2. STAI-A

Chez les « anxieux », le STAI-A pré-test était significativement plus élevé (42 ± 13,4) que

chez les sujets « non anxieux » (24,7 ± 5) (p=0,01). En revanche, le STAI-A post-test des

« anxieux » n’était pas significativement différent du STAI-A post-test des « non anxieux »

(Figure 19). De plus, l’amplitude de variation des scores du STAI-A entre la phase pré-test et

la phase post-test étaient similaires dans les deux groupes.

Figure 19 : Evolution du STAI-A entre la phase pré-test et la phase post-test en fonction du caractère anxieux. Le STAI-A était significativement plus élevé en pré-test chez les « anxieux » que chez les « non anxieux ». UA = unité arbitraire. * = p < 0,05. NS = non significatif.

3. EVA

Aucune différence significative n’a été mise en évidence entre les deux groupes, quelque soit

le moment de l’évaluation durant l’épreuve et quel que soit le type d’EVA évalué (EVA

0

10

20

30

40

50

60

PRE TEST POST TEST

ST

AI

A (

UA

)

STAIB < 36

STAIB ≥ 36

* NS

0

10

20

30

40

50

60

PRE TEST POST TEST

ST

AI

A (

UA

)

STAIB < 36

STAIB ≥ 36

* NS

72

uninasale ou binasale). Les amplitudes de variations des EVA entre les phases successives

n’ont pas non plus montré de différence significative entre les deux groupes.

4. Paramètres acoustiques

Les MCA 1 et les volumes binasaux n’étaient pas significativement différents entre les deux

groupes tout au long de l’épreuve. L’amplitude de variation du volume binasal entre la phase

per-test et la phase post-test dans le groupe « anxieux » était significativement plus importante

que dans le groupe « non anxieux » (p=0,048). (Figure 20). L’amplitude de variation du

volume binasal entre la phase pré-test et la phase post-test et entre la phase pré-test et la phase

per-test dans le groupe « anxieux » était plus importante que dans le groupe « non anxieux »

mais la comparaison statistique n’atteignait pas la significativité (p=0,07 et p=0.5,

respectivement).

Figure 20: Amplitude de variation du volume binasal (∆ Volume Binasal) au cours du protocole en fonction du caractère anxieux. L’amplitude de variation du volume binasal chez les sujets « anxieux » était significativement plus importante entre la phase per-test et la phase post-test que chez les sujets « non anxieux ». Per-test – pré-test = différence de volume binasal entre la phase per-test et la phase pré-test ; post-test – pré-test = différence de volume binasal entre la phase post-test et la phase pré-test ; post-test – per-test = différence de volume binasal entre la phase post-test et la phase per-test. * = p < 0,05. NS = non significatif.

-2.5-2

-1.5-1

-0.50

0.51

1.52

2.5

PER TEST - PRE TEST POST TEST - PRE TEST POST TEST - PER TEST

∆∆ ∆∆Vo

lum

e Bi

nasa

l

STAIB < 36

STAIB ≥ 36

NS NS *

(cm

3)

-2.5-2

-1.5-1

-0.50

0.51

1.52

2.5

PER TEST - PRE TEST POST TEST - PRE TEST POST TEST - PER TEST

∆∆ ∆∆Vo

lum

e Bi

nasa

l

STAIB < 36

STAIB ≥ 36

NS NS *

-2.5-2

-1.5-1

-0.50

0.51

1.52

2.5

PER TEST - PRE TEST POST TEST - PRE TEST POST TEST - PER TEST

∆∆ ∆∆Vo

lum

e Bi

nasa

l

STAIB < 36

STAIB ≥ 36

NS NS *

(cm

3)

73

VI. DISCUSSION

Dans cette étude menée sur 12 adultes sains, nous avons montré que le test de stress

provoquait une variation de la FC supérieure chez les femmes et une sensation d’amélioration

de la perméabilité nasale malgré une variation hétérogène des paramètres de rhinométrie

acoustique. D’autre part, lors de la phase de relaxation, nous avons montré une diminution des

volumes des cavités nasales chez les sujets ayant le caractère le plus anxieux.

A. POPULATION D’ETUDE

Dans la population étudiée, il existait un âge moyen plus grand chez les femmes ce qui

pourrait être la conséquence de l’inclusion chez les hommes d’un sujet de seulement 19 ans

ayant fait diminuer leur âge moyen. En revanche, il existait une homogénéité entre les deux

sexes tant sur le plan des caractéristiques morphologiques que sur le plan de l’anxiété. En

effet, les IMC n’étaient pas significativement différents. De même, les évaluations par auto-

questionnaires ont permis de mettre en évidence l’absence de différence significative entre les

scores du STAI-B des hommes et des femmes. Le caractère anxieux n’est donc prépondérant

dans aucun des deux sexes. Une précédente étude menée par E. Carillo, visant à comparer les

effets physiologiques en fonction du sexe, en réponse à un stress aigu (discours devant un

jury), avait également comparé les scores du STAI-B entre hommes et femmes au début de

son étude et avait abouti à la même conclusion (25).

Dans notre étude, la FC pré-test chez les femmes était significativement plus élevée que celle

des hommes. Les principales étiologies expliquant une diminution de la FC au repos sont

l’entraînement physique, certains médicaments, les troubles de conduction cardiaques ou

encore l’hypothyroïdie. Une revue de la littérature confirme que l’entraînement physique au

long cours augmente l’activité parasympathique, diminue l’activité sympathique au repos (26)

et diminue ainsi significativement la FC. Les sujets de notre étude étaient des sujets sains, ne

recevant pas de traitement au long cours. L’hypothèse que les hommes de l’étude avaient une

activité sportive au long cours plus intense que celle des femmes est donc la plus probable

pour expliquer cette différence de FC pré-test.

Nous avons également comparé les sujets « non anxieux » aux sujets « anxieux ». Ces deux

groupes étaient homogènes sur le plan de l’âge, de l’IMC et de la FC pré-test puisque aucune

différence n’a été mise en évidence pour ces trois paramètres entre les deux groupes.

74

B. EFFETS GENERAUX DU TSST

1. Confirmation de l’efficacité du TSST

Chez tous les sujets, le TSST a eu un effet stressant. Cet effet a été confirmé par

l’augmentation significative de la FC entre la phase pré-test et la phase per-test. En effet,

l’augmentation de la FC est habituellement utilisée comme un indicateur de stress aigu (39)

(59) (137) et comme un bon moyen d’exploration non invasive de l’activation du SNA, en

particulier du système nerveux sympathique, en réponse à un stress psychophysiologique

(117). De plus, il existait une élévation du score de STAI-A de manière significative entre la

phase pré-test et la phase post-test, ce qui témoigne de l’effet stressant du TSST sur le plan du

ressenti émotionnel en réponse à un stress psychologique. Ceci vient renforcer les

constatations physiques. Ces éléments confirment l’efficacité du TSST et son potentiel

stressant malgré les différences interindividuelles.

2. L’effet stressant du TSST en fonction du sexe

L’effet stressant du TSST était variable chez les hommes et les femmes en fonction du

paramètre étudié.

Les amplitudes de variation de la FC entre la phase pré-test et la phase per-test étaient

significativement plus importantes chez les femmes que chez les hommes. Dans la littérature,

les effets du stress sur la FC en fonction du sexe donnent des résultats contradictoires.

Cependant, il existe un plus grand nombre d’études montrant une augmentation supérieure de

la FC chez les femmes en réponse à un stress aigu (46) (54) (145) (86) que d’études ne

montrant pas de différence significative entre les deux sexes (25) (53) (83). Ces études

suggèrent que le statut hormonal des femmes aurait une influence sur l’axe hypothalamo-

hypophyso-surrénalien. En effet, une étude menée par Kirschbaum a montré que les femmes

en phase lutéale de leur cycle menstruel avaient une sensibilité augmentée à l’adrénaline (76).

Il aurait été intéressant de préciser le statut hormonal précis des femmes dans notre étude afin

de confirmer ces résultats. Plusieurs hypothèses peuvent cependant expliquer nos résultats :

les femmes auraient, d’une part, une activation du système nerveux sympathique plus

importante que les hommes lors d’un stress, et d’autre part, il est possible qu’elles aient une

sensibilité accrue à l’adrénaline, tout ceci étant probablement sous la dépendance de

phénomènes hormonaux.

75

Les femmes n’étaient à aucun moment plus anxieuses que les hommes et n’ont pas été,

émotionnellement parlant, plus sensibles au stress. En effet, aucune différence significative

n’a été mise en évidence entre les STAI-A pré-test ou post-test et entre les amplitudes de

variation de STAI-A en fonction du sexe. Ces résultats sont contradictoires avec la seule

étude ayant comparé l’effet du stress sur le STAI-A en fonction du sexe et qui a montré une

amplitude d’augmentation des scores du STAI-A entre la phase pré-test et la phase post-test,

significativement plus importante chez les femmes que chez les hommes (25). Dans cette

étude il n’existait aucune différence d’âge ou d’IMC par rapport à notre population. En

revanche, plusieurs hypothèses peuvent expliquer la différence de résultats. Tout d’abord, le

STAI-B n’est pas précisé et il est possible que le trait d’anxiété ait été supérieur. De plus, le

test de stress utilisé par Carrillo n’était pas un TSST et il est possible que les femmes aient été

plus sensibles que les hommes au test, comprenant seulement un discours devant un jury,

malgré une absence de différence de l’amplitude de variation de la FC en fonction du sexe. A

l’inverse, le TSST utilisé dans notre travail utilise plusieurs composants dont chacun

contribue à la réponse physiologique et aboutit à l’activation de l’ensemble de l’axe

hypothalamo-hypophysaire ayant éventuellement pour conséquence une homogénéité de

réponse entre les femmes et les hommes.

C. EFFETS DU TSST SUR LA PERMEABILITE NASALE

1. Effets sur la population d’étude

Nous avons montré pour la première fois que le TSST a entraîné une sensation d’amélioration

de la perméabilité nasale bien que les paramètres acoustiques aient varié de façon hétérogène.

L’hypothèse de départ de ce travail était que le stress pouvait augmenter la perméabilité

nasale par l’intermédiaire d’un phénomène de vasoconstriction. En effet, lors d’un stress aigu,

des catécholamines sont libérées suite à l’activation du système nerveux sympathique. Ces

catécholamines agiraient sur les récepteurs adrénergiques de la muqueuse nasale et l’effet

global en résultant serait celui d’une vasoconstriction (35) (159) et donc d’une diminution de

la turgescence muqueuse entraînant une augmentation de la perméabilité des cavités nasales.

Lors de notre étude, les EVA uninasales ont diminué de manière significative entre la phase

pré-test et la phase per-test ce qui confirme une sensation d’augmentation de la perméabilité

nasale. Cependant, cet effet n’a pu être mis en évidence par rhinométrie acoustique puisque

les MCA 1 et les volumes ont varié de manière hétérogène. Plusieurs hypothèses pourraient

76

expliquer ces résultats discordants. Tout d’abord, les EVA d’obstruction nasale restent une

évaluation subjective de la perméabilité nasale et leur diminution pendant le stress pourrait

être le résultat d’une vasoconstriction de la muqueuse nasale associée à d’autres facteurs

comme une accélération de la fréquence respiratoire qu’il aurait été intéressant de mesurer.

Par ailleurs, la mesure par rhinométrie acoustique lors de la phase per-test a été réalisée à la

fin de la préparation du discours et, pour des raisons pratiques, il était difficile de réaliser cet

examen lors du discours ou du calcul mental. C’est cependant à ces moments que les sujets

ont eu une augmentation de la FC maximale et étaient donc les plus stressés. La mesure

rhinométrique per-test n’a peut-être pas été réalisée au moment optimal pour mettre en

évidence un éventuel effet du stress sur la MCA-1 ou le volume binasal. Par conséquent, il

aurait été intéressant de développer un système pouvant mesurer le débit nasal en continu lors

de toute la durée du protocole.

2. Intérêt d’un groupe contrôle

Une étude contrôle avec des mesures EVA et acoustiques à 11h30 puis 30 et 60 minutes après

chez les mêmes sujets en l’absence de TSST doit se discuter. En effet, l’amélioration des

EVA d’obstruction nasale et les variations des paramètres acoustiques chez les sujets ayant

subi le TSST, semblent en rapport avec le stress mais pourraient également correspondre au

cycle nasal qui entraîne des variations cycliques de la vasomotricité (vasodilatation ou

vasoconstriction du tissu érectile) évoluant alternativement en sens opposé dans les deux

cavités nasales.

3. Effets en fonction du sexe

Le stress a pour effet d’augmenter la sensation de perméabilité nasale chez les hommes, alors

qu’aucune différence significative n’a été mise en évidence pour les paramètres de

rhinométrie acoustique en fonction du sexe.

Dans le cadre de notre étude, nous avons choisi de comparer les effets du stress sur la

perméabilité nasale en fonction du sexe car de nombreuses études ont montré qu’il existait

une corrélation entre certaines pathologies et le sexe. Par exemple, les hommes ont un risque

plus important de développer des pathologies cardiovasculaires (69) et infectieuses (80), alors

que les femmes sont plus sujettes aux pathologies auto-immunes (10).

77

Les EVA binasales des hommes étaient plus élevées que celles des femmes, à tout moment du

protocole. Ces résultats vont dans le sens de l’hypothèse évoquée précédemment, à savoir que

les femmes auraient une activité sympathique plus importante. Cependant cette différence

pourrait également correspondre à une perception différente de la perméabilité nasale entre les

hommes et les femmes comme cela a déjà été démontré entre deux populations d’ethnie

différente (109). Les hommes avaient une sensation de perméabilité nasale légèrement

diminuée en pré-test ce qui explique qu’ils aient pu ressentir une amélioration de la

perméabilité nasale pendant le TSST. A l’inverse, les femmes ne ressentaient aucune gêne en

pré-test et il est donc logique qu’elles n’aient pas ressenti d’amélioration de la perméabilité

nasale.

Enfin, même si les femmes avaient une amplitude de variation de la FC plus importante que

celle des hommes entre les phases pré-test et per-test, aucune différence significative n’a été

mise en évidence entre les deux sexes pour les MCA 1 et les volumes binasaux entre la phase

pré-test et la phase per-test. Ce résultat est difficile a interpréter mais il a été montré que

l’amplitude de variation de la FC n’est pas forcément corrélée à l’amplitude des effets

observés en périphérie (77).

D. PHASE DE RELAXATION

En post-test, tous les sujets ont eu une phase de relaxation dont les effets physiques et

psychiques étaient identiques quelque soit le sexe. Entre les phases pré, per et post-test, les

sujets ont donc tous eu la capacité de produire des réponses physiologiques adaptées aux

conditions environnementales.

1. Effets physiques

En phase de relaxation, il y a eu un retour de la FC à son niveau basal mesuré en pré-test. Cet

effet a déjà été démontré et est expliqué par l’activation du système nerveux parasympathique

parallèlement a une diminution de l’activité du système nerveux sympathique (157) (11).

2. Le ressenti émotionnel

Au niveau du ressenti psychique, il semble que l’effet du stress se soit prolongé après l’arrêt

de celui-ci. Alors que la FC a retrouvé son niveau de base à l’arrêt du stress, le STAI-A et les

EVA d’obstruction nasale, témoignant d’un ressenti subjectif, étaient variables entre les

78

différentes phases. En effet, en post-test, l’état d’anxiété était supérieur à son niveau pré-test

alors que la sensation d’obstruction nasale était diminuée par rapport à ses niveaux pré et per-

test. Sachant que la région limbique est chargée de quantifier la connotation émotionnelle

d’une information et de mémoriser cette information, elle a été probablement impliquée dans

le ressenti des sujets lors de l’étude. En effet, l’état d’anxiété et la sensation de perméabilité

nasale des sujets en phase post-test pourraient être le reflet du ressenti émotionnel que les

sujets avaient gardé en mémoire depuis la phase per-test. Il serait alors intéressant d’étudier

dans le même temps l’activité cérébrale de la région limbique à l’aide de l’imagerie

fonctionnelle pour confirmer que celle-ci se poursuit alors que le sujet entre physiquement en

phase de relaxation. Aucune étude à ce jour n’a été réalisée pour vérifier cette hypothèse.

3. Effet sur la perméabilité nasale

Les paramètres acoustiques ont varié de façon hétérogène entre les phases per et post-test

alors que l’on aurait pu s’attendre à une diminution de la perméabilité nasale. En effet, compte

tenu de l’activation du système nerveux parasympathique en phase de relaxation, une

vasodilatation des vaisseaux de capacitance et donc une congestion de la muqueuse aurait

théoriquement pu être observée. Aucune différence significative n’a cependant été mise en

évidence entre la phase post-test et les phases pré et per-test sur les MCA 1 et les volumes. La

principale hypothèse permettant d’expliquer ces résultats est celle d’une réalisation trop

précoce de la rhinométrie acoustique de la phase post-test. En effet, la phase de relaxation est

en général observée à partir de la cinquième minutes après l’arrêt du stress (130) et nous

avons réalisé la rhinométrie acoustique à la cinquième minute post-test. Il est donc possible

que chez certains sujets, la rhinométrie acoustique n’ait pu mesurer les MCA 1 et les volumes

à l’acmé de la phase de relaxation. Une autre hypothèse est que, pour la majorité des sujets,

les variations des paramètres acoustiques étaient trop faibles pour observer des effets

significatifs (résultats non donnés).

E. INFLUENCE DU CARACTERE ANXIEUX AU COURS DU

PROTOCOLE

En phase de relaxation, il existait une diminution objective de perméabilité nasale chez les

sujets les plus anxieux alors que les autres paramètres physiques et les paramètres psychiques

n’étaient pas corrélés au caractère anxieux des sujets.

79

Dans le cadre de notre étude, nous avons choisi de comparer les effets du stress sur la

perméabilité nasale entre le groupe « anxieux » et «non anxieux » car de nombreuses études

ont montré qu’il existaient une corrélation entre certaines pathologies et le caractère anxieux.

Par exemple, les patients les plus anxieux souffrant de rhinite allergique ont un risque accru

d’aggraver les symptômes en période de stress (19) (72).

1. Evolution de la FC

Aucune différence statistique n’a été mise en évidence concernant l’amplitude de variation de

la FC lors des phases successives du protocole entre les deux groupes. Une étude de Friedman

menée chez des patients atteints de troubles anxieux, avait rapporté des différences dans la

variabilité de la FC, en rapport avec une diminution du contrôle cardiaque par le système

nerveux parasympathique, en comparaison à un groupe contrôle sain (47). Contrairement à

cette étude qui comparait un groupe atteint d’une anxiété pathologique à un groupe sain, nos

groupes étaient constitués de sujets sains. Les sujets dits « anxieux » étaient en fait des sujets

faiblement anxieux selon la classification du STAI-B de Spielberg et étaient comparés à des

sujets très faiblement anxieux. Il est donc compréhensible qu’il ait été difficile de mettre en

évidence une différence statistique compte tenu des faibles différences de caractère.

2. Evolution du STAI-A

Le STAI-A pré-test était significativement plus élevé chez les sujets « anxieux » que chez les

sujets « non anxieux », ce qui suggère un état émotionnel différent entre les deux groupes. Par

contre, l’augmentation du STAI-A lors de la phase post-test n’était pas plus importante chez

les « anxieux ». A notre connaissance, aucune étude n’a comparé les effets du stress sur l’état

d’anxiété en fonction du caractère anxieux. Cependant, l’absence de différence pourrait être

en rapport avec le fait que le STAI-B était peu différent entre les deux groupes. Le ressenti

émotionnel en réponse au TSST était donc à peu près identique, malgré les différences

interindividuelles.

3. Effets sur la perméabilité nasale

Nous avons montré pour la première fois que la perméabilité nasale diminuait en phase de

relaxation post-test chez les sujets les plus anxieux alors que les EVA n’étaient pas différentes

80

entre les deux groupes. Des hypothèses systémiques et locales peuvent être évoquées pour

expliquer ce résultat.

a) Hypothèses systémiques

La première hypothèse serait qu’il existe une réponse anticipée du système nerveux

parasympathique chez les sujets « anxieux » par rapport aux « non anxieux ». Les sujets

anxieux pourraient avoir une plus grande rapidité à répondre au stress compte tenu du fait

qu’ils y sont plus fréquemment exposés. En effet, la réponse de relaxation n’est pas innée

mais volontaire et doit être décidée par l’individu (85). La rhinométrie acoustique post-test

ayant été réalisée à la cinquième minute post-test, les sujets « anxieux » avaient peut-être déjà

entamé la réponse de relaxation alors que la réponse des sujets « non anxieux » n’était pas

encore apparue.

La deuxième hypothèse est celle d’une activité parasympathique amplifiée chez les sujets

« anxieux ». Bien qu’aucune étude n’ait été faite sur la perméabilité nasale, une étude menée

sur l’activité cardiaque donne des résultats contradictoires aux nôtres car elle conclut à

l’atténuation des réponses du système nerveux parasympathique en phase de relaxation chez

du sujets exposés au stress chronique (90). De plus, un résultat ne soutient pas cette hypothèse

car la FC aurait dû être significativement plus ralentie en phase post-test chez les sujets

« anxieux » ce qui n’était pas le cas. Il aurait été cependant intéressant de faire une quatrième

rhinométrie acoustique après pulvérisation nasale d’atropine, inhibiteur de l’ACh, pour voir si

les effets observés chez les sujets « anxieux » étaient réversibles, permettant alors de soutenir

cette hypothèse d’hyperactivité parasympathique.

b) Hypothèses locales

Une hypothèse locale basée sur l’intervention du système NANC, indépendante des fonctions

cardiaques, pourrait expliquer les résultats chez les deux groupes. Une même terminaison

nerveuse comporte plusieurs neurotransmetteurs qui coexistent, qu’il s’agisse de NA, d’ACh,

de peptides ou de purines (136). Leur proportion relative varie en fonction des tissus, de l’âge

et de l’espèce et pourrait également varier en fonction du caractère anxieux.

Il a été montré que les neurokinines sont localisées dans des fibres nerveuses des parois

vasculaires d’artères et de veines de la muqueuse nasale (6) (7). In vivo, l’instillation nasale

de la substance P provoque une obstruction nasale (40) en rapport avec une libération de

monoxyde d’azote et de prostaglandines qui ont un effet vasodilatateur sur les vaisseaux. Il

81

est donc possible que le stress provoque une sécrétion de neurokinines vasodilatatrices dans la

muqueuse nasale comme cela a été montré dans l’amygdale cérébelleuse par Singewald. Dans

cette étude, le stress entraîne une sécrétion de substance P dans l’amygdale cérébelleuse

potentialisant son effet sur des récepteurs de faible affinité pour ce neurotransmetteur (138).

Chez les sujets les plus anxieux il est possible qu’une sécrétion accrue de substance P en

réponse au stress soit à l’origine d’une vasodilatation des vaisseaux de la muqueuse nasale.

De plus, le VIP est présent dans la muqueuse nasale (62). Sa sécrétion après un stress pourrait

potentialiser localement l’activité du système nerveux parasympathique comme cela a été

démontré sur l’érection pénienne en dilatant les corps caverneux (98) (146). Chez les sujets

les plus anxieux il est possible qu’une sécrétion accrue de VIP en réponse au stress soit à

l’origine d’une vasodilatation des vaisseaux de la muqueuse nasale.

Dans la rhinite allergique il a été démontré que les concentrations en substance P et en VIP

étaient augmentées chez les patients souffrant de rhinites allergiques (27). Il serait donc

intéressant de comparer les concentrations en substance P et VIP dans la muqueuse nasale en

fonction du caractère anxieux avant et après un test de stress.

82

VII. CONCLUSION ET IMPLICATION EN PRATIQUE

CLINIQUE

Chez les sujets sains nous avons montré pour la première fois que le stress avait un effet sur la

sensation de respiration et sur la perméabilité nasales. Lors de la phase de relaxation, il

pourrait exister un effet différent en fonction du caractère anxieux. Nos résultats montrent

également que les femmes ont une réactivité cardiaque au stress plus importante que les

hommes. Cette étude illustre la complexité des mécanismes pouvant intervenir dans la

régulation du calibre nasal en réponse à un stress chez le sujet sain et en fonction de son

caractère anxieux. Il serait cependant intéressant d’étudier les effets du stress au cours des

maladies rhino-sinusiennes, en particulier le dysfonctionnement nasal neurovégétatif (rhinite

vasomotrice) au cours duquel les phénomènes vasomoteurs sont très importants. En effet, les

mécanismes locaux ou généraux de réponse au stress aigu pourraient être impliqués dans

l’étiopathogénie des maladies rhino-sinusiennes dont la chronicité semble ensuite reposer sur

des mécanismes inflammatoires entretenus par l’anxiété, souvent sous-estimée dans la prise

en charge thérapeutique (19-21) (72) (127).

83

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ANNEE : 2009

NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : Héloïse de KERMADEC

PRESIDENT DE THESE : Monsieur le Professeur André COSTE DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Docteur Jean-François PAPON

TITRE DE LA THESE : Effets du stress sur la perméabilité nasale: étude prospective sur 12 sujets sains. RESUME : L’obstruction nasale est un symptôme fréquent qui altère la qualité de vie. Une des principales causes est la rhinite. Le stress est physiologique mais peut participer au développement de maladies psychosomatiques. Deux études récentes ont montré que le stress participe à la physiopathologie des rhinites allergiques. A ce jour l’effet du stress sur la perméabilité nasale n’a jamais été étudié chez le sujet sain. L’objectif principal de notre étude était d’évaluer l’effet du stress sur la perméabilité nasale chez des sujets sains. L’objectif secondaire était de corréler cet effet au caractère anxieux des sujets. Il s’agissait d’une étude prospective portant sur 12 adultes sains. Les sujets étaient soumis à un test de stress, le Trier Social Stress Test. Une mesure des aires et des volumes des cavités nasales par rhinométrie acoustique était réalisée en pré, per et post-test. Une évaluation de l’anxiété par un questionnaire d’anxiété (STAI) était réalisée en début et en fin d’épreuve. La fréquence cardiaque était mesurée en continu. Les sujets étudiés ont eu une élévation de la fréquence cardiaque et une élévation du score d’anxiété entre le début et la fin de l’épreuve. Ils ont donc été stressés. Les aires et les volumes des cavités nasales ont varié durant l’épreuve de manière hétérogène. Chez les plus anxieux, il existait une diminution significative de la perméabilité nasale en phase de relaxation, en post-test. Cette étude décrit pour la première fois les effets que peuvent avoir le stress sur la perméabilité nasale. Lors de la phase de relaxation, il pourrait exister un effet différent en fonction du caractère anxieux. Ceci pourrait expliquer en pathologie le rôle du stress et du caractère anxieux dans l’étiopathogénie des maladies rhino-sinusiennes.

MOTS CLES : - STRESS - ANXIETE - RHINOMETRIE ACOUSTIQUE - PERMEABILITE NASALE - SUJET SAIN

ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, rue du Général Sarrail 94010 CRETEIL