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Dr AL Hassane NDIAYEDES Radiodiagnostic et Imagerie Médicale
Dr GERAUD AKPO
Ancien interne des hôpitaux Année 2014-2015
UNIVERSITÉ CHEIKH ANTA DIOP DE DAKARFACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D’ODONTO-
STOMATOLOGIE
Etre capable de:
Citer et énumérer les critères de diagnostics différentiels des lésions kystiques les plus fréquentes du pancréas
Reconnaitre un ADK du pancréas et de faire son bilan de résécabilité.
INTRODUCTION
I. RAPPELS
II. TECHNIQUES D’EXPLORATION
III. RÉSULTATS1. Tumeurs kystiques du pancréas
2. Tumeurs solides pancréas: ADK+++
CONCLUSION
-Pathologie tumorale du pancréas riche et variée.
-Tumeurs peuvent êtres kystiques ou solides, bénignes ou malignes, exocrines ou endocrines.
-Lésions kystiques du pancréas sont largement dominées par le pseudo kyste ( 95%)
-Les lésions tissulaires du pancréas sont dominées par l’adénocarcinome canalaire (75 à 92%).
Cependant il existe d’autres tumeurs solides plus rares (tumeurs endocrines, métastases, lymphome…)
-Place centrale de la radiologie dans le diagnostic et le suivi.
L'artère fondamentale du pancréas est leTRONCCOELIAQUE
Le système veineux se compose de deux arcades, antérieures et postérieures.
•L'arcade antérieure se termine par le tronc gastro-colique de Henlé qui rejoint la VMS.
•L'arcade postérieure rejoint, elle, la veine porte.
Quelle imagerie faire et comment ?
ECHOGRAPHIE
SCANNER
IRM
ECHO-ENDOSCOPIE
PET-TDM
Echo-endoscopie (invasif / supplanté par la TDM) biopsie
Cholangio-pancréatographie rétrograde // IRM de nos jours
ECHOGRAPHIE :
•L'échographie reste l'examen de première intention.
•Performance diagnostique 70-80 % de sensibilité, dépendant de la taille et la localisation de la lésion initiale.
• 0pérateur et patient dépendant (accessibilité limitée de la glande pancréatique)
TDM : Examen de référence
Diagnostic +, Bilan d’extension (cancer)
Protocole: 4 temps si tumeur maligne
•Phase Sans inj •Temps artérielle pancréatique acquise à 45 sec •Temps portale acquise à 70-80 sec•Tardif acquise entre 3 et 6min
PROTOCOLE:
1- Balisage digestif haut à l'eau = Ingestion de 3 verres d'eau 15 minutes avant
2- Acquisition Abdominale sans injection
3- Acquisition abdominale après injection Temps pancréatique (45s) critère de réussite : rehaussement veine splénique et VMS
4- Acquisition abdomino-pelvienne après injection au Temps portal (70-80s) critère de réussite : opacification des veines hépatiques
TDM :
IRM :L'IRM est également un examen très performant mais encore
inférieur au scanner pour le bilan loco-régional, en raison d'une moindre résolution spatiale.
•En revanche il bénéficie d'une résolution en contraste supérieure et permet une meilleure étude canalaire
Séquence fonction du type de pathologie explorée
T1, T2, T1 fat Sat, T1 Gado…
les séquences de cholangiowirsungo-IRM offent un contraste incomparable pour apprécier le retentissement canalaire biliaire et pancréatique (stop brutal en regard de l'obstacle tumoral avec dilatation canalaire d'amont, autre exemple)
TEP-TDM
•Sensibilité élevée
•Utile pour l'extension à distance, l'évaluation de la réponse à un traitement néo-adjuvant ou la découverte d'une deuxième tumeur.
•Cependant, peu ou pas utilisé en pratique courante : limité dans le bilan d'extension local en raison d'une faible résolution spatiale.
•Examen invasif nécessitant une sédation.
•Image de haute résolution en raison de la proximité du pancréas à la sonde
•Trouve son intérêt dans deux situations principales :
–Nécessité d'une preuve histologique
–Lésions de petite taille occulte en TDM (< 2cm)
RESULTATS
tumeurs solides
tumeurs kystiques
1.tumeurs solides du pancréas
2.tumeurs kystiques du pancréas
ADÉNOCARCINOME DUCTAL 95 %
TNE, Métastases, lymphomes
tumeurs kystiques séreuses ; tumeurs kystiques mucineuses
tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancréas ( TIPMP )
Autres tumeurs kystiques rares
II. TUMEURS KYSTIQUES DU PANCRÉAS
II. Tumeurs kystiques du pancréas:Dominés par les pseudo kystes (95% des lésions kystiques de la région
pancréatique)
2ème place cystadénomes bénins et malins (80% des tumeurs kystiques vrais du pancréas)
Challenge de l’imageur:
Affirmer l’origine pancréatique et répondre à 3 questions
Y a-t-il un retentissement canalaire?
S’agit il d’un pseudo kyste?
Y a-t-il des signes de dégénérescence?
Echo/TDM/IRM = complémentaire souvent recours à la biopsie avt chir
Lésion kystique la plus fréquente, à éliminer en priorité
Contexte clinique évocateur de pancréatite aigue
Contenu kystique : remaniements hémorragiques et nécrotiques
Lésion bien limitée par une paroi épaisse rehaussée après injection
Communication du PK avec le Wirsung
Stigmates de pancréatite chronique
Présence de débris intra kystiques avasculaires : très spécifique de PK
Tumeurs kystiques:1. Pseudo kyste
Collection ± arrondie intra ou para pancréatiqueContenu liquidienne strict (anéchogène, hypo dense, hypo T1 et hyper T2 franc)Paroi épaisse bien limitée rehaussée après inj.Pas de cloison, pas de bourgeon tissulaire/débris interne savasculaires
Tumeurs kystiques:1. Pseudo kyste
Contexte clinique
Antécédents+++
Tumeurs kystiques:1. Pseudo kyste
Si contexte clinique incertain
caractérisation distinguant pseudo kyste/autre lésion kystique du pancréas = quasi impossible en imagerie (présentation dépend du contenu et de l’aspect des parois)
Tumeurs kystiques:1. Pseudo kyste
Contexte de pancréatite aigueLésion kystique du corps pancréatiqueDébris déclives intra kystiques (flèche)Parois épaisse, rehaussée après injection
Tumeurs kystiques:2. Cystadénome séreux:
Tumeur bénigne
♀ > 60 ans
½ des cas asymptomatique/surtout si taille < 4cm
3 formes:
Forme micro kystique (typique)
Forme macro kystique
Forme solide
Dégénérescence maligne exceptionnel (< 1%)
a) Forme micro kystique:Masse à contours nets, polylobé Nombreux micro kystes de 0.2 à 2cm de ØCicatrice centrale calcifié (inconstant: 15%)Pas de communication avec le Wirsung
Tumeurs kystiques:2. Cystadénome séreux:
Echo: aspect en grappe de raisin ou en rayon de miel TDM lésion hypo dense ou iso avec rehaussement des septasIRM affirme le contenu liquidien, kystes en hyperS T2 franc
Pas de communication avec le Wirsung
Tumeurs kystiques:2. Cystadénome séreux:
b) Forme macro kystique ou oligo kystique:Contours lobulés avec ou sans septasLocalisation céphalique+++Paroi fine < 2mm en TDM non rehaussé
c) Forme solide:Variante extrêmement rareDiagnostic anapathPré op: discuter un ADK
Tumeurs kystiques:2. Cystadénome séreux:
Piège diagnosticForme macro kystique uni loculaire≠ pseudo kyste et cystadénome mucineux
Rehaussement des paroismucineuxAspect lobulé des parois séreux
C mucineux
Pseudo kyste
C séreux
Contenu hétérogène pseudo kyste
Tumeurs kystiques:2. Cystadénome séreux:
Caractère lobulé +++ Cystadénome séreux macro-kystique uniloculaire
Uni loculaire 84% des casMasse kystique unique ronde du corps du pancreas, à bords réguliers
Paroi épaisse > 2mm hypoS T2 franc, rehausséPrésence de végétations (inconstant)
Calcifications pariétales périphériques ± (10-25%)/ TDM
Tumeurs kystiques:3. Cystadénome mucineux:
Femme +++
40-50 ans
Siège préférentiel pancréas corporéo caudal
Similitude cystadénome mucineux ovarien
T Borderline/mais aussi forme bénigne
Tumeurs kystiques:3. Cystadénome mucineux:
Paroi et septas rehaussés++
Formes volumineuses possibilité de petites septationsVolumineuse lésion kystique du corps du pancréasZones en hypersignal T1 spontané (flèche)Rehaussement intense des cloisons et de la paroi
Tumeurs kystiques:3. Cystadénome mucineux:
Dégénérescence maligne cystadénocarcinome mucineux
Association:
Parois épaisses
Calcifications
Végétations intra murales
Signes d’envahissement loco régional (gg, vasculaire et organes de voisinage) affirme la malignité
Pronostic meilleur que ADK, survie > 50% à 5ans
Tumeurs kystiques:4. TIPMP:
Prolifération anarchique de l’épithélium canalaire production de mucus à l origine d’une dilatation ectasique des canaux excréteurs
♂++ 60-80 ans
Potentiel malin (nodules pariétaux)
Rôle essentiel des séquences de wirsungo-IRM 2 formes
- TIPMP des canaux pancréatiques principaux
- TIPMP des branches canalaires secondaires
Forme mixte
Tumeurs kystiques:4. TIPMP:
Aspect en imagerie:
Dilatation du canal pancréatique principal > 3 mm
Diffuse/segmentaire (sans signe de sténose)
Dilatation diffuse du canal pancréatique principale
Tumeurs kystiques:4. TIPMP:
Dilatation segmentaire
Tumeurs kystiques:4. TIPMP:
Dilatation kystiques des canaux secondaires
Micro kyste/macro kyste
Uni focale/pluri focale
Forme uni focaleAspect en grappe de raisin
Diag. différentiel avec le cystadénome séreuxCommunication avec le CPP
Tumeurs kystiques:4. TIPMP:
Dilatation kystiques des canaux secondaires
Micro kyste/macro kyste
Uni focale/pluri focale
Dilatation des canaux secondairesAspect de kystes branchésCommunication avec le CPP
Pluri focale
Tumeurs kystiques:4. TIPMP:
Signe de dégénérescence maligne:
Signes directs:
Bourgeon intra kystique/intra canalaire
Masse tissulaire infiltrante
Signes indirects:
Diamètre CPP au dessus de 10 à 15mm
Dilatation des canaux secondaires > 30mm
Calcification endo luminale
Atteintes associées des voies biliaires
Tumeurs kystiques:4. TIPMP:
Signe de dégénérescence maligne:
Tumeurs kystiques:5. Tumeurs pseudo papillaires et solides (TPPS):
Femme jeune (20-30 ans)
Noire ou asiatique
Symptômes non spécifiques
Contingent hémorragique et nécrotique variable d’où l’apparence kystique
Forme typiqueTumeur bien encapsuléeCalcification dans 1/3 des casPrise de contraste des contingents solides en périphérieZone centrale nécrotico hémorragique (hyper T1/ hyper dense)
Tumeurs kystiques:5. Tumeurs pseudo papillaires et solides (TPPS):
Lésion hétérogène du corps du pancréasPlages hémorragiques en hypersignal T1 (flèche)Minime composante liquidienne en hypersignal T2Paroi rehaussée après injectionTerrain : femme jeune
Tumeurs kystiques:6. Autres lésions kystiques: (rares)
Kyste congénital unique (kyste vrai du pancréas
Unique
Enfant/ adulte jeune
Anéchogène/hypodense à paroi fine non rehaussé
Kystes congénitaux multiples
Polykystose pancréatique,
Rarement isolée, association polykystose rénale, maladie de Von Hippel-Lindau
≠ TIPMP
Tumeurs kystiques:5. Autres lésions kystiques: (rares)
Kyste dermoïdes
Lymphangiomes kystiques
Hamartomes
Adénocarcinomes kystiques….
C. séreux
TIPMP
Macro kyste multiple
C. mucineux
C. séreux
VHL
Macro kyste uniloculaire
Pseudo kyste
C. mucineux
C. séreux
TIPMP
Kyste simple
Tumeur kystique rare
Lésion solide et kystique
Tumeur solide et papillaire
ADK nécrotique
Cystadénocarcinome
Métastase
Endocrine, sarcome..
Kystes multiples
VHL
PK HR
Fibrose kystique
II. TUMEURS SOLIDES DU PANCRÉAS
Mauvais pronostic – survie moins de 3% à 5ans
4ème cause de mortalité par cancer et 2ème cause de mortalité par cancer digestif.
Importance du bilan d’extension( au moment du diagnostic, 85% des tumeurs ont dépassé les limites de la glande ).
Le plus souvent l'épithélium canalaire du pancréas exocrine
I. Tumeur solide : ADÉNOCARCINOME DUCTAL
Facteurs de risque:
Tabac
Pancréatite chronique/discutée mais risque faible
Clinique: aspécifique: AEG-douleur
Manifestations indirectes
( ictère/pancréatique aigue) par compression ou envahissement
Résécabilité: à évaluer: contre-indications formelles:Envahissement artériel ( TC,AH,AMS)
Métastases hépatiques et péritonéales.
Imagerie:
Echographie: examen de 1ere intentionSignes directs et indirects
Signes directs:Visualisation directe de la tumeur déformant ou non les contours de la
glande + atrophie parenchymateuse en amont
Sd de masse hypo échogène par rapport au reste du parenchyme
Imagerie:
Echographie:Signes indirects
-dilatation du canal de Wirsung (> 3mm) en amont de la lésion
- dilatation de la voie biliaire principale associée à une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques en cas de tumeur céphalique
- atrophie parenchymateuse d’amont
- pseudo-kyste secondaire à une pancréatite aiguë d’amont
en 3 temps
①La tumeur : diagnostic positif ②Extension loco-régionalevasculaire +++ ganglionnaire ③Extension à distance le foie +++ le péritoine
Imagerie:
Scanner: c'est l'examen de référence-importance
d’une technique rigoureuse(phase pancréatique)
Signes directs• Syndrome de masse focal ou diffus typiquement hypodense par rapport au reste
du parenchyme pancréatique mieux vu sur le temps pancréatique mais il existe des tumeurs isodenses
Signes indirects• Atrophie parenchymateuse d'amont• Pseudokyste d'amont• Dilatation du canal pancréatique• Dilatation des voies biliaires
•D'une dilatation du canal pancréatique principal ? 3 mm
•D'une dilatation de la voie biliaire principale ?> 7 mm pour un patient non cholecystectomisé> 12 mm pour un patient cholecystectomisé
lésion hypodense par rapport au reste du parenchyme
signe direct
signes indirectsDilatation VBP et CPP
signe directlésion hypodense focale
Signes indirects:
Dilatation du Wirsung
Dil. de la voie biliaire principale + VBIH
Atrophie parenchyme en amont de la tumeur
Pseudo kyste si pancréatite d’amont
signes indirects
Pseudokyste d'amont
signes indirects
Volumineux Pseudokystes d'amont sur forme diffuse de cancer du pancréas
signes indirects
atrophie d'amont et dilatation du canal pancréatique principal
Attention aux formes atypiques:• Forme iso ou hyperdense
• Lésions diffuses (5%)( chercher la perte de lobulation)
• Absence de dilatation canalaire
• Forme kystique (rare)
• Kc sur pancréatite chronique…(pour rappel: calcifications intra canalaires, sténose progressive et canaux dans la masse en cas de PC)
Forme diffuse perte des lobulations pancréatiques
ADK iso dense dil. VBEH et IH
•On évalue soigneusement chaque vaisseau à la recherche de critères de non résécabilité
•Utiliser les reconstructions multiplanaires +++ (MPR) et le MIP (Maximum intensity projection)
•Les vaisseaux clés sont :
AMS
VMS et Tronc porte
Artère hépatique et tronc coeliaque
une étude vaisseau par vaisseau
Place centrale de la radiologie dans l'évaluation initiale
Signes directs • occlusion ou thrombose • diminution de calibre / sténose • contiguité / englobement > 180 °
Signes indirects pour les atteintes veineuses => voies de collatéralité : - HTPS pour la veine splénique - arcades pancréatico-duodenales
généralités sur l'envahissement vasculaire
HTPS / envahissement splénique HTPS : dilatation du tronc gastro-colique de Henle
thrombus v. splénique / tumeur
②L'extension loco-régionale : critères de non résécabilitéEnvahissement vasculaire
Artériel +++ et/ou veineuxTrajet intra tumoral
Contact > 180°/ irrégularité pariétale et ou sténose
Occlusion
Engainement vasc > 180° (VMS et AMS)
②L'extension loco-régionale : critères de non résécabilité
Engainement vasc > 180° (art hep com)
Trajet intra tumoral de l’art splénique
③L'extension à distance
= critères de non résécabilité Extension loco-régionale ou à distance: Envahissement ganglionnaire à distance Extension aux organes de voisinage Carcinose péritonéale
Imagerie: IRM:
-séquences T1 Fat Sat sans injection et les séquences dynamiques en écho de gradient à la phase artérielle de l’injection sont les plus sensibles pour détecter les cancers: tumeurs hypointenses par rapport au parenchyme pancréatique sain en hypersignal
-détecter les tumeurs de petite taille <2cm ne déformant pas les contours du pancréas, et les lésions isodenses difficilement repérables en TDM
la tumeur peut apparaître en hypersignal au temps tardif à 3 minutes en rapport avec la présence d’un contingent fibreux
les séquences pondérées T2 sont peu informatives, la tumeur apparaissant sous la forme d’une zone hétérogène en discret hypersignal
-les séquences de cholangiowirsungo-IRM offent un contraste incomparable pour apprécier le retentissement canalaire biliaire et pancréatique (stop brutal en regard de l'obstacle tumoral avec dilatation canalaire d'amont, autre exemple)
Imagerie: IRM:
ADK queue du pancréas
M Métastases à distance
MX Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance
M0 Pas de signes de métastases à distance
M1 Présence de métastases à distance
I. Tumeurs solides du pancréas:2. Tumeurs neuro endocrines du pancréas: rares
2ème cause de tumeur solide du pancréas
5 cas pour 1 millions d’habitant par an (France)
02 types:
TNE fonctionnelles (insulinome, gastrinome, glucagonome, somatostatinome...) de diagnostic biologique.
Uniques ou multiples souvent de petite taille< 20mm
TNE non fonctionnelles: + souvent de grande taille > 30mm
I. Tumeurs solides du pancréas:2. Tumeurs neuro endocrines du pancréas (TNE):
Masse tissulaire avec rehaussement intense au temps artérielle
Calcifications rares
Modification kystique avec souvent métastases hépatiques
Diagnostic anapath
I. Tumeurs solides du pancréas:Tumeurs neuro endocrines du pancréas:
Peuvent apparaitre hypodenses avec rehaussement en anneau
Insulinome
I. Tumeurs solides du pancréas:3. Métastases pancréatiques:
Kc broncho pulmonaires, rénales, cérébrales, cutanées…
Aspect non spécifique:
Souvent hypo échogène à l’échographie
Prise de contraste périphérique intense
Contexte clinique+++
I. Tumeurs solides du pancréas:4. Lymphomes pancréatiques:
Exceptionnels
Il s'agit le plus souvent de lymphomes régionaux englobant le pancréas, en particulier au cours du SIDA.
Tumeurs solides dominés par l’ADK
Pronostic sombre
Imagerie fondamentale pour faire le bilan de résécabilité
Apport de l’IRM pour la distinction des différentes lésions kystiques du pancréas
Régent D. DU pancréas: généralités-pathologies. 2010
G. Piana et al. Aspect en IRM des lésions kystiques du pancréas.
C. Prost et al. Critères de résécabilité du cancer du pancréas: place du scanner.
Ch. Wittekind. TNM Atlas (5ème édition). 2006
M. Badiane et al. Imagerie des tumeurs kystiques du pancréas. 2008