Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T. Popa” IAŞI
description
Transcript of Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T. Popa” IAŞI
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T. Popa”
IAŞI
Dr. Gheorghe BălanDr. Gheorghe Bălan
Premize generalePremize generale
multiple complexe ierarhizarea sistematică are în vedere
consideraţii asupra:
multiple complexe ierarhizarea sistematică are în vedere
consideraţii asupra:
frecvenţei
particularităţilor caracterului invalidant al entităţii spectrului posibilităţilor şi limitelor terapeutice prognosticului obstrucţiilor maligne ale tractului
digestiv în general şi esofagului în special
frecvenţei
particularităţilor caracterului invalidant al entităţii spectrului posibilităţilor şi limitelor terapeutice prognosticului obstrucţiilor maligne ale tractului
digestiv în general şi esofagului în special
Premizeclinico-epidemiologice
Premizeclinico-epidemiologice
• Incidenţa obstrucţiilor esofagiene maligne (OEM) în populaţie – necunoscută.
• Incidenţa medie (B/F): 2.5-5/1.5-2.5/100.000 loc.
• Fenomenul alarmant al creşterii incidenţei adenocarcinomului în ultimul sfert de secol (X4)
• Semnificaţia clinică a condiţiilor obstructive maligne – acceptată unanim, particulară.
• OEM reprezintă mai mult de 15% din patologia care reclamă atitudini terapeutice paliative ; 60% CaE
• Imperformanţele nutriţionale subsecvente suplimentează frecvent severitatea tarelor fizice raportate vârstei înaintate, de predilecţie pentru OEM.
• Incidenţa obstrucţiilor esofagiene maligne (OEM) în populaţie – necunoscută.
• Incidenţa medie (B/F): 2.5-5/1.5-2.5/100.000 loc.
• Fenomenul alarmant al creşterii incidenţei adenocarcinomului în ultimul sfert de secol (X4)
• Semnificaţia clinică a condiţiilor obstructive maligne – acceptată unanim, particulară.
• OEM reprezintă mai mult de 15% din patologia care reclamă atitudini terapeutice paliative ; 60% CaE
• Imperformanţele nutriţionale subsecvente suplimentează frecvent severitatea tarelor fizice raportate vârstei înaintate, de predilecţie pentru OEM.
DE CE ?DE CE ?
Premize terapeuticePremize terapeutice
• Standardul rezecţional – adesea impracticabil.
• Terapia suportivă şi simptomatică, chimio şi radioterapia – obişnuit ineficiente.
• Dilataţiile endoscopice iterative – asociate cu un risc crescut perforativ.
• Morbiditatea şi mortalitatea procedurilor paliative chirurgicale, deopotrivă importante (gastrojejunostomia – rată de mortalitatea de peste 10%).
• Standardul rezecţional – adesea impracticabil.
• Terapia suportivă şi simptomatică, chimio şi radioterapia – obişnuit ineficiente.
• Dilataţiile endoscopice iterative – asociate cu un risc crescut perforativ.
• Morbiditatea şi mortalitatea procedurilor paliative chirurgicale, deopotrivă importante (gastrojejunostomia – rată de mortalitatea de peste 10%).
Premize terapeuticePremize terapeutice
• Prognosticul OEM, general defavorabil (supravieţuirea la 5 ani, numai 5% în cancerul esofagogastric).
• Impunerea corolară a terapiei
paliative nechirurgicale.
• Prognosticul OEM, general defavorabil (supravieţuirea la 5 ani, numai 5% în cancerul esofagogastric).
• Impunerea corolară a terapiei
paliative nechirurgicale.
LA CINE ?LA CINE ?
• Inoperabilitate lezională / operabilitate cu risc vital iancceptabil.
- extensie (CT, Eco-Endo etc.)
- comorbidităţi cu risc vital intrinsec
sever
• Inoperabilitate lezională / operabilitate cu risc vital iancceptabil.
- extensie (CT, Eco-Endo etc.)
- comorbidităţi cu risc vital intrinsec
sever
Obiective terapeuticeîn paliaţia nechirurgicală
Obiective terapeuticeîn paliaţia nechirurgicală
Principal: asigurarea unui profil luminal efectiv
permisiv.
Principal: asigurarea unui profil luminal efectiv
permisiv. Conexe:
prevenirea complicaţiilor remiterea manifestărilor dureroase echilibrarea nutriţională limitarea duratei de spitalizare şi
costurilor aferente.
Conexe: prevenirea complicaţiilor remiterea manifestărilor dureroase echilibrarea nutriţională limitarea duratei de spitalizare şi
costurilor aferente.
Resurse în paliația nechirurgicală
• Laser terapia endoluminală (Nd YAG)• Terapia fotodinamică (PDT)• Electrocoagularea bipolară/argon beam• Necroza tumorală cu etanol• Brachyterapia endoluminală• Radioterapia externă/chimioterapia
adjuvantă• Abordarea multimodală
Tehnica paliativă idealăTehnica paliativă ideală
rapidă minimum invazivă şi sigură maximă eficienţă temporală ieftină durată redusă a spitalizării
rapidă minimum invazivă şi sigură maximă eficienţă temporală ieftină durată redusă a spitalizării
ENDOPROTEZAREAENDOPROTEZAREA
CÂND ?CÂND ?
Domenii de aplicabilitateDomenii de aplicabilitate
Definite de accesibilitatea endoscopică.
Extensie raportată continuei ameliorări tehnologice a instrumentarului.
Definite de accesibilitatea endoscopică.
Extensie raportată continuei ameliorări tehnologice a instrumentarului.
Endoprotezareapaliativă esofagiană
Endoprotezareapaliativă esofagiană
Indicaţii :
Obstrucţii ineficient dilatabile.
Dificultăţi în dilatare (pentru pacient sau medic).
Frecvenţa inacceptabilă a nevoii de dilatare.
Obstrucţii maligne cu fistulizare esobronşică.
Indicaţii :
Obstrucţii ineficient dilatabile.
Dificultăţi în dilatare (pentru pacient sau medic).
Frecvenţa inacceptabilă a nevoii de dilatare.
Obstrucţii maligne cu fistulizare esobronşică.
Endoprotezareapaliativă esofagiană
Endoprotezareapaliativă esofagiană
Contraindicaţii :
În cvasitotalitate relative:În cvasitotalitate relative: obstrucţii la sub 2 cm de SES
speranţa de viaţă minimă
pacient nemotivat sau incooperant
circumstanţe care nu permit ameliorarea calităţii vieţii (MTS)
lumen incompatibil cu inserţia firului-ghid
risc major de migrare protetică (dezvoltări necircumferenţiale)
dezvoltări amplu necrotice, fără garanţii de fixare
sângerări profuze
angulări luminale sever retentive, sau multiple.
Contraindicaţii :
În cvasitotalitate relative:În cvasitotalitate relative: obstrucţii la sub 2 cm de SES
speranţa de viaţă minimă
pacient nemotivat sau incooperant
circumstanţe care nu permit ameliorarea calităţii vieţii (MTS)
lumen incompatibil cu inserţia firului-ghid
risc major de migrare protetică (dezvoltări necircumferenţiale)
dezvoltări amplu necrotice, fără garanţii de fixare
sângerări profuze
angulări luminale sever retentive, sau multiple.
CUM ?CUM ?
Dotări standardDotări standard
Instrumentar endoscopic adecvat
Unitate fluoroscopică cu circuit
televizat
Instrumentar endoscopic adecvat
Unitate fluoroscopică cu circuit
televizat
EchipamenteEchipamente
Echipament pentru dilatare:
largă diversitate
usuale:
Echipament pentru dilatare:
largă diversitate
usuale: model Savary-Gilliard.
model Eder-Puestow.
dilatatoare-balon.
EchipamenteEchipamenteEchipament
pentru
dilatare
Echipament
pentru
dilatare
model Eder-Puestow
dilatatoare-balon
model Savary-Gilliard
EchipamenteEchipamente
Echipament pentru protezare: Proteze plastice non-expandabile
Stent-uri metalice auto-expandabile Stent-uri nemetalice auto-expandabile Stent-uri bioabsorbabile
Echipament pentru protezare: Proteze plastice non-expandabile
Stent-uri metalice auto-expandabile Stent-uri nemetalice auto-expandabile Stent-uri bioabsorbabile
manufacturate comerciale proteze pentru fistule
Dezavantaje ale protezelor plastice:
- risc perforativ
- risc de migrare
EchipamenteEchipamente
Proteze plastice non-expandabile manufacturate Proteze plastice non-expandabile manufacturate
polyvinyl (Ø:15,7/12,5 mm; lungimi adaptate); prelucrare în ulei
mineral 100°C, 30-60 sec
prepararea extremităţilor (profil ocluziv extern şi antimigrator)
repere radioopace,
elemente de armare
inserate
anexe apozabile fistulo-ocluzive
Echipament pentru protezare:Echipament pentru protezare:
EchipamenteEchipamente
Proteze plastice non-expandabile comerciale Proteze plastice non-expandabile comerciale
tip WILSON-COOK (a)
(silicon armat – spirală metalică; Ø:16/12 mm; 4,4-16,4 cm)
tip KEYMED-ATKINSON (b)
(cauciuc siliconat, armătură nylon, Ø:14-16/11-11,7 mm; 14-19 cm)
tip ESKA-BUESS (c)
(silicon armat metalic) tip MEDOC-CELESTINE (d)
(latex, armătură nylon; Ø:15/12 mm; 12.5, 15, 21 cm; profil extern distal colababil); deteriorabile structural (HCl, bilă, expunere la radiaţii)
Echipament pentru protezare:Echipament pentru protezare:
a b c d
EchipamenteEchipamente
Proteze pentru fistule Proteze pentru fistule
tip WILSON-COOK
(segment extern ocluziv, spongios sau gonflabil, Ø:4,0 cm; vacuumabil preinserţie)
tip ESKA-BUESS
Echipament pentru protezare:Echipament pentru protezare:
EchipamenteEchipamente
Stent-uri metalice auto-expandabileWALLSTENTUL (Medivent SA)
textură monofilară metalică, pliabilă, autoexpandabilă, flexibilă în ax longitudinal
Stent-uri metalice auto-expandabileWALLSTENTUL (Medivent SA)
textură monofilară metalică, pliabilă, autoexpandabilă, flexibilă în ax longitudinal
formă compresibilă, Ø:18 Fr; membrană invaginată
inserţie asistată hidraulic la 3,5-4,0 atm. precauţii de selecţie dimensională
(scurtare cu 1/3 l la expansiune). calibru de expansiune: 60 Fr, l: 53, 88,
106cm. membrană siliconată externă
Echipament pentru protezare:Echipament pentru protezare:
EchipamenteEchipamente
Stent-uri metalice auto-expandabileSTENTUL AUTO-EXPANDABIL GIANTURCO-RÖSCH – textură metalică monofilară, modul cilindric
STENTUL EXPANDABIL ULTRAFLEX (Elastalloy)
Stent-uri metalice auto-expandabileSTENTUL AUTO-EXPANDABIL GIANTURCO-RÖSCH – textură metalică monofilară, modul cilindric
STENTUL EXPANDABIL ULTRAFLEX (Elastalloy)
Ø intern : 18 mm, l=2,0 cm consistentă structurală interconectabilitate
Echipament pentru protezare:Echipament pentru protezare:
construcţie monostrat din fir elastic incorporat în gelatină
EchipamenteEchipamente
Stent-uri metalice auto-expandabile
STENTUL EDEN PRAIRIE (NITINOL COIL)
STENTURI PROTOTIP EXPANDABILE (SILICON ŞI URETAN PROTEJATE)
Stent-uri metalice auto-expandabile
STENTUL EDEN PRAIRIE (NITINOL COIL)
STENTURI PROTOTIP EXPANDABILE (SILICON ŞI URETAN PROTEJATE)
Echipament pentru protezare:Echipament pentru protezare:
EchipamenteEchipamente
Stent-uri expandabile nemetalice
STENTURI POLYFLEX (Rüsch Inc., Kernen) poliester siliconat
STENTURI BIODEGRADABILE (BIOABSORBABILE) polimeri de acid lactic (poly-L-lactide) sau glycoic
Stent-uri expandabile nemetalice
STENTURI POLYFLEX (Rüsch Inc., Kernen) poliester siliconat
STENTURI BIODEGRADABILE (BIOABSORBABILE) polimeri de acid lactic (poly-L-lactide) sau glycoic
Echipament pentru protezare:Echipament pentru protezare:
moderat flexibile cost redus
EchipamenteEchipamente
Divers Principial diferit pentru tipurile non-/expandabile
(A/B)
Endoscop de calibru redus Dilatator EDER-PUESTOW Dilatator SAVARY-GILLIARD Dispozitive special destinate: WILSON-COOK,
KEYMED, CELESTIN, DUMON-GILLIARD, AMSTERDAM
Fire-ghid 0.035-0,038 inch (0.96 mm) Sisteme unistep:
Divers Principial diferit pentru tipurile non-/expandabile
(A/B)
Endoscop de calibru redus Dilatator EDER-PUESTOW Dilatator SAVARY-GILLIARD Dispozitive special destinate: WILSON-COOK,
KEYMED, CELESTIN, DUMON-GILLIARD, AMSTERDAM
Fire-ghid 0.035-0,038 inch (0.96 mm) Sisteme unistep:
Instrumentar pentru insertie:Instrumentar pentru insertie:
AA
BB
8 Fr (wallstent)24 Fr (ultraplex)18-10 Fr (Gianturco)
EchipamenteEchipamente
Instrumentar pentru inserţie :Instrumentar pentru inserţie :
Pregătirea bolnavului Pregătirea bolnavului
Evaluare completă obligatorie (disfuncţii cardio-pulmonare, cifoscolioza, intervenţii chirurgicale anterioare, afecţiuni hematologice).
Informarea bolnavului şi familiei.
Evaluarea stenozei (situaţie, lungime, calibru).
Asigurarea condiţiilor de evacuare eso-gastrică (inclusiv circuit de aspiraţie).
Evaluare completă obligatorie (disfuncţii cardio-pulmonare, cifoscolioza, intervenţii chirurgicale anterioare, afecţiuni hematologice).
Informarea bolnavului şi familiei.
Evaluarea stenozei (situaţie, lungime, calibru).
Asigurarea condiţiilor de evacuare eso-gastrică (inclusiv circuit de aspiraţie).
Tehnica endoprotezăriiTehnica endoprotezării
Dilatare precedentă pe fir-
ghid (dilatatoare
termoplastice – Savary, Eder-
Puestow, KeyMed, balon TTS,
Rigiflex); adesea repetată în
etape pe durata a 5-10 zile;
eficienţa dependentă de
lungime şi profil luminal.
Dilatare precedentă pe fir-
ghid (dilatatoare
termoplastice – Savary, Eder-
Puestow, KeyMed, balon TTS,
Rigiflex); adesea repetată în
etape pe durata a 5-10 zile;
eficienţa dependentă de
lungime şi profil luminal.
A. PROTEZE NON-EXPANDABILEA. PROTEZE NON-EXPANDABILE
Tehnica endoprotezăriiTehnica endoprotezării
Inserţia protezelor - preparative: Inserţia protezelor - preparative:
A. PROTEZE NON-EXPANDABILEA. PROTEZE NON-EXPANDABILE
Evaluare endoscopică a stenozei după dilatare. Selecţia tipo-dimensiunii protezei. Marcarea tubului pusher. Asigurarea fiabilităţii ansamblului instrumentar de
inserţie. Sedarea bolnavului:- Petidină - Diazepam
- Droperidol – Fentanyl- anestezia generală, alternativă
Tehnica endoprotezăriiTehnica endoprotezării
Inserţia protezelor - execuţie: Inserţia protezelor - execuţie:
A. PROTEZE NON-EXPANDABILEA. PROTEZE NON-EXPANDABILE
Plasarea protezei prin glisare pe instrumentarul de suport ghidat pe fir sub control Rx.
Asigurarea poziţionării (pusherul se extrage la final).
Reevaluarea endoscopică a poziţionării
Repoziţionarea – posibilă utilitateMijloace :
forceps corpi străini ansă polipectomie fire de ancorare (alternativă)
Tehnica endoprotezăriiTehnica endoprotezării
Precauţii maxime în selecţia tipo-dimensiunii şi marcarea anatomică.
Evaluarea poziţionării în etape:
Monitorizare imperativă (risc superior al perforaţiilor).
Informare detaliată cu referire la spectrul alimentar (incidente obstructive tranzitorii frecvente)
Precauţii maxime în selecţia tipo-dimensiunii şi marcarea anatomică.
Evaluarea poziţionării în etape:
Monitorizare imperativă (risc superior al perforaţiilor).
Informare detaliată cu referire la spectrul alimentar (incidente obstructive tranzitorii frecvente)
A. PROTEZE EXPANDABILE - PARTICULARITĂŢI:A. PROTEZE EXPANDABILE - PARTICULARITĂŢI:
contrast iso-osmolar hidrosolubil barium
Tehnica endoprotezăriiTehnica endoprotezării
A. PROTEZE EXPANDABILE - inserţie:A. PROTEZE EXPANDABILE - inserţie:
Tehnica endoprotezăriiTehnica endoprotezării
Perforaţia (radioterapia, angularea);
- emfizem
subcutanat,
- pneumomediastin,
- aer subdiafragmatic,
- reacţie pleurală,
- contrast mediastinal.
Perforaţia (radioterapia, angularea);
- emfizem
subcutanat,
- pneumomediastin,
- aer subdiafragmatic,
- reacţie pleurală,
- contrast mediastinal.
COMPLICAŢIICOMPLICAŢII
Tehnica endoprotezăriiTehnica endoprotezării
Dislocarea Dislocarea
COMPLICAŢIICOMPLICAŢII
Tehnica endoprotezăriiTehnica endoprotezării
Obstrucţia tumorală de extindere
Obstrucţia tumorală de extindere
COMPLICAŢIICOMPLICAŢII
Tehnica endoprotezăriiTehnica endoprotezării
Esofagita de reflux cu evoluţie
stenozantă
Esofagita de reflux cu evoluţie
stenozantă
COMPLICAŢIICOMPLICAŢII
Tehnica endoprotezăriiTehnica endoprotezării
COMPLICAŢIICOMPLICAŢII Obstrucţia alimentară Necroza preso-traumatică
Endoprotezarea esofagianăEndoprotezarea esofagiană
Remiterea acceptabilă a disfagiei. Ameliorarea nutriţională. Securitate a complicaţiilor pulmonare (fistule). Bolnav independent de spitalizare. Creşterea duratei de supravieţuire şi calităţii
vieţii. Oferă rezerve temporale de operare terapeutică
alternativă, nechirurgicală, neoadjuvantă. Complicaţii posibile, adesea redutabile.
Remiterea acceptabilă a disfagiei. Ameliorarea nutriţională. Securitate a complicaţiilor pulmonare (fistule). Bolnav independent de spitalizare. Creşterea duratei de supravieţuire şi calităţii
vieţii. Oferă rezerve temporale de operare terapeutică
alternativă, nechirurgicală, neoadjuvantă. Complicaţii posibile, adesea redutabile.
REZULTATEREZULTATE