Università di Padova DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA GENERALE E TRAPIANTI D’ORGANO
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Università di Padova
DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA GENERALE E TRAPIANTI D’ORGANO
CLINICA CHIRURGICA I-CENTRO TRAPIANTO EPATICODirettore: prof. D.F. D’Amico
IL TRAPIANTO DI FEGATO PER COLANGIOCARCINOMA
A cura di D.F.D’Amico
3%
40%
6%15%15%6%
15%
PNC- B/C
PNC ETOH
FHF
Rare
HCC
Colestatiche
AltreNeoplasie
Trapianto per NEOPLASIATrapianto per NEOPLASIA
The Oncologist 2005;10:269–281
PASSATO
•IMAGING poco accurato (US, angiografia, scintigrafia)•BIOPSIA unico strumento diagnostico•Resezione unico strumento terapeutico•4-11% dei ColangioK resecabili con radicalità•Sopravvivenza mediana 3-18 settimane
Lancet 1988
PRIME ESPERIENZE
Survival a 3 aa 4-21 %Survival a 3 aa 4-21 %
Con alto tasso di recidiva endoaddominaleCon alto tasso di recidiva endoaddominale
Starzl-Todo Ann Surg 1989
Nimura Y Surgery 1990
Goldstein SJ Am J Surg 1993
Pylchmair R Hepatology 1994
Tsukada H Br J Surg 1994
Nakeeb J Am Coll Surg 1996
Trapianto per COLANGIOCARCINOMATrapianto per COLANGIOCARCINOMA
Sorveglianza(Colangio RMN, Ca 19.9/6m)
Drastico cambiamento popolazione dei soggetti
affetti da Colangiocarcinoma (forme incidentali e/o precoci)
Nuove tecniche imaging (TC spirale, RM, ERCP, TC
PET)
Efficacia terapia medica
60–70%
Khan AS, Lancet 2005; 366: 1303–14
COLANGIOCARCINOMA
20–30%
NECESSITA’ DI SORVEGLIANZA ACCURATA NEI SOGGETTI A RISCHIO
Opzioni terapeuticheOpzioni terapeutiche
• Osservazione Medica
• Trattamenti resettivi
• Terapie Palliative percutanee,
endoscopiche o “open”
• Trapianto Epatico
colangioK puro Pz con colangio +CSP
colangioK + CSP
Trapianto per COLANGIOCARCINOMATrapianto per COLANGIOCARCINOMA
MultifocalitàMultifocalità> Radicalità oncologica> Radicalità oncologica
Rischio ricorrenzaRischio ricorrenza
Risoluzione della PATOLOGIA Risoluzione della PATOLOGIA COLESTATICACOLESTATICA
CSP, CSS CSP, CSS Sdr overlapSdr overlapCirrosi BiliareCirrosi Biliare
Pro
De novoDe novo
ImmunosoppressioneImmunosoppressione Ricorrenza NeoplasticaRicorrenza Neoplastica
Scarso Pool donatoriScarso Pool donatoriMorte o uscita listaMorte o uscita lista
Contr
o
Recidiva Mal. ColestaticaRecidiva Mal. Colestatica
Criteri selez rigidiCriteri selez rigidi
Rischio perioperatorio Rischio perioperatorio (7-11%%)(7-11%%)
Trapianto per COLANGIOCARCINOMATrapianto per COLANGIOCARCINOMA
Chiave del successo terapeuticoChiave del successo terapeutico
Circa il 30 % sono incidentalomiCirca il 30 % sono incidentalomi(diagnosi precoce)(diagnosi precoce)
Old series current seriesOld series current series(surv.<1yrs) (5yrs surv.>70%)(surv.<1yrs) (5yrs surv.>70%)
Sorveglianza soggettiSorveglianza soggettia rischioa rischio
““EXPERT MANAGEMENT”EXPERT MANAGEMENT”
Ann Surg 2005Ann Surg 2005
Corretta applicazione Corretta applicazione risorse terapeuticherisorse terapeutiche
Liver Transpl 2005Liver Transpl 2005
ACCURATA SELEZIONE PZACCURATA SELEZIONE PZ
DIAGNOSI PRECOCEDIAGNOSI PRECOCE
STATO DELL’ARTE
INDICAZIONI AL TRAPIANTO PER COLANGIOCARCINOMA
Ann Surg 2005; 242: 451-462
Terapia neoadiuvante
Difficoltà Tecniche alla Chirurgia ResettivaDifficoltà Tecniche alla Chirurgia Resettiva
Presenza di epatopatia colestatica di basePresenza di epatopatia colestatica di base
Lesioni < 2 cm (forme ilari)Lesioni < 2 cm (forme ilari)
Lesioni < 3 cm (forme parenchimali)Lesioni < 3 cm (forme parenchimali)
Possibilità di sole resezioni R1 o R2Possibilità di sole resezioni R1 o R2
TERAPIA NEOADIUVANTE
1.1. Assenza effetti immunosoppressioneAssenza effetti immunosoppressione
2.2. Downstaging o stabilizzazione della malattiaDownstaging o stabilizzazione della malattia
3.3. Bonifica linfonodaleBonifica linfonodale
4.4. Azione sulla invasione perineuraleAzione sulla invasione perineurale
5.5. Scarsa tossicità epaticaScarsa tossicità epatica
Survival fino al 92 % a 3 aa
Ann Surg 2005; 242: 451-462
RUOLO DELLA LAPAROSCOPIARUOLO DELLA LAPAROSCOPIA
• carcinosi peritoneale• metastasi epatiche diffuse• Lfn periduodenali retropancreatici lungo la art. epatica• coinvolgimento della porta• diffusione loco-regionale
•ACCURATEZZA DIAGNOSTICA 42%• DROP OUT 27%
Indicata nei pz con rischio elevato diMalattia avanzata
Indicata nei pz con rischio elevato diMalattia avanzata
Weber, Ann. Surg. 2005; 3:392Corvera CU, Surg Oncol Clin N Am 2002; 11: 877–91.
Dimensione e multifocalità possono costituire una controindicazione al
trapianto.
invasione vascolare, linfonodale e perineurale
sono indicatori più affidabili del rischio di ricorrenza
Ghali P, Liver Traspl 2005; 11: 1412-1416
Starzl 1989
“Cluster operation”
Ruolo delle demolizioni Multiviscerali
Nimura1996
OLTx + DCP
+
Linfoadenectomia D3
CENTRO TRAPIANTO DI FEGATO-PADOVADir.Prof. D’AMICO
Attività trapianto di fegato 1990-2005
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Trapianti Pazienti Mortalità IO
Trapianti 22 19 20 27 34 31 28 38 32 35 54 55 58 72 76
Pazienti 18 14 19 24 33 30 25 37 31 32 51 51 56 67 69
Mortalità IO 5 2 0 4 6 7 4 4 2 5 4 3 3 2 3
1991 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005
University of Padova
HCC
Altreneoplasie
PatologiaBenigna
452(77%)
116 (20%)
17 (3%)
CENTRO TRAPIANTI PADOVA:
631 Trapianti su 585 pazienti
TRAPIANTO PER NEOPLASIA
Liver Transplantation at Padua University
University of Padova
21
3
9
1
4
Adenomatosi
Carcinoide
ColangioK
Epatoblastoma
Glucagonoma
Emangioendotelioma
Neoplasie non epatocellulari
Liver Transplantation at Padua UniversityPATIENT SURVIVAL
GRAFT SURVIVAL
University of Padova
585 pts con 137 decessi (23%) 1 yr 5 yr 10 yr84% 76% 66%
631 OLTx con 181 graft failure (29%) e 46 re OLT (7%)
1 yr 5 yr 10 yr79% 71% 60%
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
Sop
ravv
iven
za
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Mesi
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
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Sop
ravv
iven
za g
raft
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Mesi
University of Padova
CENTRO TRAPIANTI PADOVA:
631 Trapianti su 585 pazientiTRAPIANTO PER NEOPLASIA
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
Sop
ravv
iven
za p
azie
nte
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Mesi
Sopravvivenza
HCC (116)
Benigna (452)
Altre neoplasie (17)
Colangiocarcinoma
3 CASI morti per ricorrenza di malattia (10 e 23 mesi post OLTx)
1 CASO VIVENTE DOPO OLTx+ DCP
D’Amico D.F. 2006
ESPERIENZA PERSONALEESPERIENZA PERSONALE
CONTROINDICAZIONI PER :
• Bassa sopravvivenza• Elevata % di ricorrenza
Aumento di Ca 19.9 e comparsa di ittero in pz con CSP già in
Lista d’attesa per OLTx
2001
NODULO IPOINTENSO IN T1 SCAN e ELEVATO
ENAHANCEMENT
IN T2 SCAN DEL DOTTO EPATICO COMUNE
(DIAM MAX 3 cm)
1.5 cm SOTTO IL CARREFOUR (Type I Bismuth Classification)
MRCP
Caso Clinico: T.N. 45 y.o. F
COLANGIOCARCINOMA
GRADING G2
BIOPSIA EPATICA
1. Urgenza /Anticipo per OLTx?
2. Down Staging?
3. Drop out dalla lista di attesa?
4. Resezione ????
MANAGEMENT
5 FU
CHEMIOTERAPIA
DOWN STAGING 2 cm
MANAGEMENT
+RADIOTERAPIA
4000 rad
0
100
200
300
400
500
600
700
I II III IV
Ca 19.9 CEA
ESAME ISTOLOGICO
Colangiocarcinoma Mucinoso plurifocale con invasione perineurale e cirrosi biliare secondaria a CSP. Assenza di metastasi linfonodali
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVECONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
1.1. Tumore ancora oggi fortemente discusso Tumore ancora oggi fortemente discusso per essere sottoposto a trapiantoper essere sottoposto a trapianto
2.2. Se si decide il trapianto occorre Se si decide il trapianto occorre largheggiare con svuotameni ed eventuali largheggiare con svuotameni ed eventuali demolizioni compartimentalidemolizioni compartimentali
3.3. Fondamentale il grading della neoplasia Fondamentale il grading della neoplasia escludendo a priori il g3escludendo a priori il g3
4.4. Attenzione particolare nelle persone giovani Attenzione particolare nelle persone giovani e con buona spettanza di vitae con buona spettanza di vita