UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

Marcos Trevisi de Abreu

UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES CURTOS NA REGIÃO DE MANDÍBU LA

E MAXILA PARA REABILITAÇÃO ORAL

CURITIBA 2009

Marcos Trevisi de Abreu

UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES CURTOS NA REGIÃO DE MANDÍBU LA E MAXILA PARA REABILITAÇÃO ORAL

Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia.

Orientador: Prof. Marcello Lopes Menegassi

Curitiba 2009

TERMO DE APROVAÇÃO

Marcos Trevisi de Abreu

UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES CURTOS NA REGIÃO DE MANDÍBU LA E MAXILA PARA REABILITAÇÃO ORAL

Esta monografia foi julgada e aprovada para obtenção do título de Especialista em Implantodontia no Curso de Implantodontia da Faculdade de Biologia e Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná.

Curitiba, 21 de agosto de 2009.

_________________________________________

Curso de Especialização em Implantodontia Faculdade de Biologia e Ciências da Saúde

Universidade Tuiuti do Paraná

Orientador: Prof. Marcelo Menegassi, Especialista em Periodontia Universidade Tuiuti do Paraná Prof. Luiz Carlos do Carmo Filho, Especialista em Implantodontia Universidade Tuiuti do Paraná Prof. Renata Ribas Costa, Especialista em Implantodontia Universidade Tuiuti do Paraná Prof. Marcos Pupo, Mestre em Implantodontia Universidade Tuiuti do Paraná

RESUMO Em áreas atróficas os implantes curtos são uma alternativa para reabilitação oral, tendo como vantagens a redução do tempo, custos e extensão do tratamento. O objetivo do presente trabalho foi realizar uma revisão crítica da literatura nacional e internacional buscando os artigos mais recentes ao uso de implantes curtos, tentando auxiliar e esclarecer quanto á utilização desta técnica. Palavra-chave: Implantes curtos

ABSTRACT In atrophic areas, short implants are an alternative for oral rehabilitation, with as advantages the reduction of the time, costs and extension of the treatment. The purpose of this study is to carry through a critical revision of national and international literature being searched articles most recent to the use of short implantations, trying to assist and to clarify the use of this technique. Key word: Short implants.

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 7 2 REVISÃO CRÍTICA DOS PRINCIPAIS FATORES RELACIONAD OS AO USO CLÍNICO DE IMPLANTES CURTOS ................................................. 9 3 AVALIAÇÃO DE ESTUDOS CLÍNICOS ........................................................... 12 4 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 16 5 CONCLUSÃO .................................................................................................... 18 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................... 19

1 INTRODUÇÃO

Com os avanços tecnológicos e científicos, a expectativa de vida da

população tem aumentado ao longo dos anos. Várias publicações demonstram que

um número significante de usuários de próteses de todos os grupos de idades relata

insatisfação com as próteses removíveis convencionais (AGERBERG, CARLSSON,

1981). Tal insatisfação pode aumentar com o uso prolongado destas próteses, já

que o tecido ósseo de suporte sofre uma reabsorção contínua após a perda do

elemento dentário.

Com o surgimento dos implantes osseointegrados de titânio uma nova

possibilidade de tratamento foi criada, capaz de melhorar a reabilitação antes

realizada pelas próteses convencionais fixas e removíveis. Desenvolvido pelo

professor Branemark, o primeiro trabalho de caráter internacional com a descrição

da técnica data de 1977 e a primeira cirurgia foi realizada por volta de 1965

(BRANEMARK et al., 1977) trouxe uma nova possibilidade de substituir as estruturas

dentárias nos pacientes total e parcialmente edêntulos melhorando as funções do

sistema estomatognático e conseqüentemente a qualidade de vida.

A reabilitação oral com implantes osseointegrados de titânio iniciou-se em

pacientes totalmente edêntulos em 1969 e após, o procedimento se expandiu para o

tratamento de todos os tipos de edentulismo sendo considerado um tratamento

altamente previsível e bem sucedido nos últimos 40 anos. Em comparação ao

tratamento reabilitador sobre dentes naturais a reabilitação sobre implantes possui

maiores índices de sucesso e longevidade (PJETURSSON et al., 2004; TAN et al.,

2004).

Branemark et al. (1987) definiram a osseointegração como sendo uma

conexão direta estrutural e funcional entre osso organizado e a superfície de um

implante submetido à carga funcional.

Entre as principais vantagens de uso dos implantes em relação ás próteses

fixas convencionais estão: evitar preparo de tecidos dentários sadios de dentes

adjacentes ao espaço protético; facilidade de higienização; e quando existe

necessidade de reparo ou troca dessas restaurações é muito mais fácil se

comparada às próteses convencionais fixas.

Nas regiões posterior de maxila e mandíbula atróficas mesmo com todas as

técnicas de enxertia e distrações osteogênicas ainda são muito limitados os ganhos

no plano vertical, com isso busca-se cada vez mais novas alternativas para reabilitar

estas regiões. Técnicas como lateralização do nervo alveolar inferior, implantes

angulados e implantes curtos.

2 REVISÃO CRÍTICA DOS PRINCIPAIS FATORES RELACIONAD OS AO USO CLÍNICO DE IMPLANTES CURTOS

Os implantes curtos são aqueles considerados com comprimento igual ou

inferior a 7 mm e os primeiros resultados em relação ao uso deles não foram muito

promissores (FRIBERG, JEMT, LEKHOLM, 1993; NEVINS, LAMGER, 1993; JEMT,

LEKHOLM, 1995; BAHAT, 2000). Talvez por não se preconizar na época de uma

estabilidade primária alta ou pelos próprios implantes utilizados. Com o tempo, foi-se

utilizando implantes com superfície tratadas, diâmetros largos e maior estabilidade

primária resultando em maior índice de sucesso.

Na instalação de implantes curtos, deve-se optar por implantes com desenho

que busque alta estabilidade primária ao final da cirurgia, isso se consegue com

implantes de ápice cortantes e compactantes, bem como o uso de roscas

progressivas ao longo do implante buscando compactação óssea lateral. Já

estabilidade em longo prazo dos implantes seria determinada pela resistência do

implante frente a cargas externas e manutenção de tecido ósseo periimplantar. No

caso das fixações curtas, essas duas características seriam determinantes diretas

para o sucesso. A opção por implantes curtos resultaria de uma técnica mais

sensível a falhas, pois o implante curto por si só seria um fator de risco agregado no

planejamento (NEVES et al., 2006).

A qualidade do osso no local do implante igualmente joga um papel

importante na distribuição de forças biomecânicas. O osso esponjoso (tipos III e IV)

encontrado na região de maxila posterior e às vezes na região de mandíbula

posterior não parece suportar as mesmas forças que o osso denso cortical (tipos I e

II) encontrado geralmente na região interforaminal da mandíbula. A qualidade óssea

na região de mandíbula posterior pode apresentar uma cortical óssea espessa, mas

com espaços trabeculares amplos ou trabéculas finas que exigem um preparo de

cavidade com mais cuidado para que o implante osseointegrável, ao ser instalado,

tenha estabilidade inicial, ou seja, efetuar uma subfresagem. Outro detalhe

salientado para os casos de osso pobre é a respeito da inserção dos implantes.

Nesses casos, os implantes devem ser instalados abaixo da crista óssea para evitar

que traumatismos locais possam prejudicar o reparo ósseo periimplantar (MISCH,

2004).

Quanto maior o diâmetro do implante, menor os valores dos campos de

tensão resultantes de cargas externas. A largura do implante é a variável mais

significante para redução dos níveis de tensão periimplantares quando comparamos

parâmetros geométricos como diâmetro e comprimento (HIMMLOVÁ et al. 2004).

Superfície de tratamento seria uma característica do implante que

determinaria a quantidade de osso em contato com o titânio, implantes tratados

resultariam em maior área de contato osso/implante (WENNEBERG et al., 1995),

aumentando a estabilidade secundária. Assim, indicam-se o uso de implantes curtos

com diâmetros largos e grande área de superfície de tratamento, estes fatores

estariam compensando o comprimento limitado. Outro fator importante para

manutenção e estabilidade do tecido ósseo em longo prazo seria a presença de

roscas no terço cervical do implante. A presença de roscas nesta região auxilia

também na estabilidade primária por ajudarem na bicorticalização efetiva do

implante osseointegrado.

A maioria dos acompanhamentos clínicos longitudinais de implantes curtos é

referente a implantes com interface pilar/implante de hexágono externo, que

historicamente apresentam uma perda óssea de, em média, 1,2 mm no primeiro ano

em função (ALBREKTSSON et al. 1986). Em função disso o uso de implantes curtos

com desenhos que protegeria a crista óssea de reabsorções, por exemplo, com

junção cônica interna, cone morse e plataforma switching (TENENBAUM, 2003;

LAZZARA, PORTER, 2006), resultariam numa relação favorável entre planejamento,

bioengenharia e resultado clínico.

Outra preocupação que diz respeito à aplicação de implantes curtos seria a

proporção coroa/implante. Por isso, planejamento de casos deve ser conduzido da

maneira mais responsável possível, ancorada em evidências cientificamente

comprovadas.

Nos últimos anos foram obtidos resultados positivos de tratamentos com

proporções coroa/implante relativamente grandes (TAWIL et al., 2006; BLANES et

al., 2007; NEDIR et al. 2007) viabilizando a aplicação da técnica com implantes

curtos. A mesa oclusal de coroas sobre implantes curtos deve, preferencialmente,

ser reduzida, com o máximo de pontos de contato harmônicos, sulcos rasos e

cúspides baixas. Tais características buscariam diminuir a resultante de forças sobre

o sistema de implante e seus componentes (SAHIN, CEHRELI, YALCIN, 2002; KIM

et al., 2005), otimizando a biomecânica final do caso, e sempre que possível,

quando realizado mais de dois implantes curtos procurar realizar próteses fixas entre

eles para distribuição maior de cargas.

A maior limitação da técnica é estética. Próteses sobre implantes curtos

normalmente resultam em dentes longos ou com gengiva artificial na coroa. O ideal

é fazer avaliação prévia do contorno estético do paciente na fase de planejamento.

Hoje, a utilização de implantes curtos tem solucionado de maneira mais

simples e previsível tais situações, apresentando resultados altamente favoráveis,

com taxas de sucesso ligeiramente menores que os implantes convencionais e por

isso, seria um fator de risco.

3 AVALIAÇÃO DE ESTUDOS CLÍNICOS

Fugazzotto (2008) fez uma análise retrospectiva de pacientes tratados entre

maio de 2000 e maio de 2007 que receberam implantes de 6, 7, 8 e 9 mm de

comprimento standard neck e wide neck de 6.5 mm (Straumann, Basel, Suiça).

Foram utilizados implantes cone morse com tratamento de superfície spray de

plasma, jato de areia, ataque ácido e superfície rugosa.

Um total de 2.073 implantes foi colocado em 1.774 pacientes (851 homens e

923 mulheres), com idade entre 21 e 83 anos. A distribuição da colocação dos

implantes foi à seguinte: 315 implantes standard-neck foram colocados na região

posterior de mandíbula e restaurados com próteses unitárias. Cinco implantes foram

perdidos na instalação do componente intermediário. A taxa de sucesso entre 73 a

84 meses em função com uma média de tempo de função de 36,2 meses foi de

98,4%.

Outra situação comum foi de dois implantes standard-neck colocados na

região posterior de mandíbula, restaurados com prótese fixa de 3 elementos (229

implantes). Três implantes foram perdidos na instalação do componente

intermediário. Um implante teve perda óssea progressiva e foi classificado como

perda após 30 meses da restauração. A taxa de sucesso acumulada entre 73 a 84

meses com uma média de 40.5 meses foi de 98%. Setecentos e vinte dois implantes

com wide neck (6.5 mm) foram colocados na região posterior de mandíbula e

restaurados com próteses unitárias. Um implante foi removido durante a instalação

do componente intermediário, gerando uma taxa acumulada de sucesso entre 61 a

73 meses (média de função de 28.5 meses) de 99.9%.

Implantes wide neck (6.5 mm de diâmetro) foram instalados na região

posterior de maxila e restaurados com próteses unitárias em 413 casos (413

implantes). Dois implantes foram removidos na instalação do componente

intermediário. Um implante foi perdido durante um período entre 13 a 24 meses. A

taxa cumulativa de sucesso entre o período de 73 a 84 meses foi de 99.2% com a

média de função de 35.3 meses.

Trezentos e seis implantes com vários diâmetros foram instalados na região

posterior de maxila e ao mesmo tempo foi realizado enxerto ósseo para aumento do

seio maxilar (utilizando somente elevadores no local da perfuração) e restaurados

com próteses unitárias. Dois implantes foram retirados na instalação do componente

intermediário. Um implante foi perdido em função no período de 13 a 24 meses. A

taxa cumulativa de sucesso de 73 a 84 meses, com uma média de tempo de função

de 30.9 meses foi de 98.9%.

Os demais implantes tinham 10 e 11 mm de comprimento e tiveram 98.1% de

taxa cumulativa de sucesso.

Os estudos clínicos adiantados documentaram que o uso de implantes de

superfície maquinada, hexágono externo, devem ser utilizados no caso de implantes

mais longos. Este implante é empregado muito pouco atualmente na prática clínica

no caso de implantes curtos (historicamente eles sofrem uma perda de suporte

ósseo de quase 20% em relação ao tamanho do implante no primeiro ano em

função), somente quando é utilizado como plataforma switching, dando preferência

aos implantes cone Morse.

Feldman e outros reportaram uma taxa de sobrevivência de 5 anos em 2.294

implantes de superfície rugosa e 2.597 implantes com superfície maquinada.

Enquanto a diferença entre a taxa cumulativa de sobrevivência entre

implantes curtos e longos em implantes de superfície rugosa foi 0.7% não é

estatisticamente significante, a diferença na taxa cumulativa de sobrevivência entre

implantes curtos e longos de superfície maquinada foi de 2.2% que é

estatisticamente significante.

Buser relatou em cima de 2.359 implantes de hexágono interno pulverizados

com plasma, nenhuma diferença nas taxas de sobrevivência de implantes curtos e

longos em uma tabela de análise durante 8 anos. Deporter et al. relatou uma taxa

de 93.4% de sucesso após 5 a 6 anos de função para 46 overdentures mandibulares

suportados por implantes de superfície rugosa com um comprimento médio do

implante de 8.7mm. Ten Bruggenkate relatou uma taxa de 93.8% de êxito

cumulativo para duzentos e cinqüenta e três implantes pulverizados com plasma

titânio de 6mm de comprimento num período de 1 a 7 anos de função.

Arlin (2006) avaliou 630 implantes pulverizados com plasma com um

comprimento de 6 a 16 mm instalados em 264 pacientes. Nenhuma diferença

estatística significativa foi encontrada em taxas de sobrevivência cumulativas em

função num período de 2 anos entre o grupo de implantes de 6 a 8 mm de

comprimento e do grupo de implantes de 10 a 16 mm. Uma publicação que avalia os

resultados clínicos de 5526 implantes de superfície rugosa com comprimentos

diferentes utilizados em uma variedade de aplicações clínicas encontrou que o

comprimento do implante não teve nenhuma influência em taxas de sobrevivência

cumulativas por até 72 meses em função.

De qualquer maneira indica que todos os implantes relatados neste estudo

estiveram sob circunstâncias específicas, os pacientes foram submetidos ao

diagnóstico apropriado e um trabalho multidisciplinar foi realizado antes do início da

terapia. A instalação dos implantes foi executada no contexto do cuidado detalhado,

incluindo a restauração da estrutura do dente perdido e o restabelecimento de

relação maxilomandibular apropriados, todas as forças parafuncionais foram

tratadas com uso de terapia reconstrutiva, equilíbrio oclusal seletivo, dispositivos de

mordida, ou uma combinação destas terapias.

Examinando a taxa de sucesso e de falhas que seguem a instalação de

implantes curtos nas regiões posterior de maxila, Fugazzotto et al. (2004) avaliaram

987 implantes de 6, 7, 8 ou 9 mm de comprimento instalados em região de molar e

restaurados com próteses unitárias. Uma taxa de êxito cumulativa de 95,1% foi

relatada após até 84 meses em função, com uma média de função de 29.3 meses.

4 DISCUSSÃO

Numerosas análises de elementos finitos foram executadas para avaliar a

aplicação de seguimento da carga da distribuição da força aos implantes de várias

dimensões. Lum (1991) achou que as forças oclusais aplicadas nos implantes foram

distribuídas inicialmente no osso crestal, seguidas para o comprimento do implante.

Lum (1991) e Osier também indicaram que as forças mastigatórias foram bem

toleradas pela crista óssea, mas forças parafuncionais não foram tão bem toleradas

pela crista óssea e tiveram que ser atenuadas.

Pierrisnard et al. executaram uma análise de elemento finito de implantes de

largura 3.75mm hex-headed de 6 a 12 mm de comprimento e relataram que o valor

e a distribuição do esforço ao osso eram constantes e independentes do

comprimento do implante. Estes resultados foram contraditos por Petrie e por

Williams, que executaram uma análise de elemento finito de implantes com os

diâmetros de 3.5 a 6 mm e comprimento de 5.75 a 23.5 mm, colocados na região de

molar, e relatando uma redução do estresse na crista óssea seguida pela aplicação

de força com implantes de diâmetro e/ou comprimento crescentes.

Ao contrário, Homgren e Himmlova demonstram que a aplicação da força

conduziu à grande concentração de estresse na crista óssea e que o comprimento

do implante não teve nenhum efeito no valor do esforço ou da distribuição máxima

do esforço ao osso de apoio.

A preponderância de análises de elemento finito demonstrou que o

comprimento do implante não tem nenhum efeito no valor do esforço experimentado

pela crista alveolar de apoio do osso em torno dos implantes.

O cirurgião deve considerar os fatores de risco, especialmente qualidade

óssea, para o planejamento cirúrgico e aplicação da técnica correta, que resulte em

estabilidade primária ideal e conseqüente maior probabilidade de sucesso

longitudinal. Também devem ser levados em consideração mesas oclusais com

diâmetro e forma apropriados (sulcos rasos, cúspides baixas e pouco inclinadas),

em harmonia com os movimentos funcionais do sistema esmatognático. Implantes

com maiores diâmetros e superfície de tratamento, desenho indicado para

estabilidade primária ideal de acordo com diferentes tipos de leito ósseo, além de

estabilidade protética e manutenção de tecido periimplantar auxiliariam o profissional

para alcançar melhores resultados nos casos clínicos a curto e longo prazo na

região posterior das arcadas.

5 CONCLUSÃO

A opção de se utilizar implantes curtos deve sempre ser considerada durante

o planejamento das reabilitações orais com implantes osseointegrados antes de

cirurgias avançadas em casos aonde não existe envolvimento estético, devido á

vantagens como redução de custo, do tempo, extensão do tratamento e ser muito

próximo o índice de êxito entre implante curto e longo, desde que seguindo um

correto planejamento, posição e quantidade das fixações, seleção, uso apropriado

do implante mais indicado para a situação diagnosticada, além de acompanhamento

longitudinal dos pacientes são fatores primordiais para sucesso final de um caso

clínico com este tipo de implante.

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