UNIVERSIDADE POTIGUAR FACULDADE DE ODONTOLOGIA …livros01.livrosgratis.com.br/cp035571.pdf ·...
-
Upload
trinhkhanh -
Category
Documents
-
view
213 -
download
0
Transcript of UNIVERSIDADE POTIGUAR FACULDADE DE ODONTOLOGIA …livros01.livrosgratis.com.br/cp035571.pdf ·...
UNIVERSIDADE POTIGUAR
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO STRICTU SENSO
JOSE LACET DE LIMA JÚNIOR
AVALIAÇÃO INDIRETA DA DIFUSÃO VESTÍBULO-PALATAL DO CLORIDRATO
DE ARTICAÍNA EM EXODONTIAS DOS TERCEIROS MOLARES SUPERIORES
RETIDOS
NATAL /RN
2007
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
2
JOSE LACET DE LIMA JÚNIOR
AVALIAÇÃO INDIRETA DA DIFUSÃO VESTÍBULO-PALATAL DO CLORIDRATO
DE ARTICAÍNA EM EXODONTIAS DOS TERCEIROS MOLARES SUPERIORES
RETIDOS
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao programa de pós graduação stricto sensu da Universidade Potiguar como requisito parcial para a obtenção do grau de mestre em odontologia, área de concentração em clínica odontológica.
ORIENTADOR: PROFº. Dr. Carlos Frederico
de Moraes Sarmento
NATAL / RN
2007
3
Catalogação na Publicação
Serviço de Documentação Odontológica Curso de Odontologia da Universidade Potiguar
Lima Junior, José Lacet Avaliação da difusão vestíbulo-palatal do cloridrato de articaína 4%
em exodontias de terceiros molares superiores retidos. / José Lacet de
Lima Junior; Orientador: Carlos Frederico de Moraes Sarmento,
Natal, 2007.
_________p.:il. Dissertação Mestrado (Pós-Graduação em Odontologia. Área de Concentração: Clínica Odontológica – Curso de Odontologia da Universidade Potiguar 1. Articaína 2. Anestesia local 3. Difusão
4
JOSE LACET DE LIMA JÚNIOR
AVALIAÇÃO INDIRETA DA DIFUSÃO VESTÍBULO-PALATAL DO CLORIDRATO
DE ARTICAÍNA EM EXODONTIAS DOS TERCEIROS MOLARES SUPERIORES
RETIDOS
Folha de Aprovação
Dissertação apresentada pelo aluno José Lacet de Lima Junior à Direção do Curso
de Pós-Graduação em Odontologia, em _____/_______/_________ e recebeu a
nota abaixo, conforme avaliação da banca examinadora constituída pelos
professores:
_______________________________________________________
Prof. Dr. Carlos Frederico de Moraes Sarmento (Orientador)
_______________________________________________________
Prof.
_______________________________________________________
Prof.
NATAL / RN
2007
5
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho
A Deus, tudo, o motivo de ser e viver;
A minha esposa Rita Lícia e meu filho Matheus, razão da minha vida e maior
incentivo a continuar aprendendo;
Aos meus pais pelo amor, educação e modelos de vida;
Ao meu avô José Pereira da Luz (in memorian), que foi um exemplo de caráter e
dignidade, a expressão viva do amor e retidão;
Aos meus estagiários, que mais do que ajudantes e alunos, foram meus professores
nesta jornada;
Aos Professores Eriberto Tadeu de Sousa (in memorian), Talvane Sobreira e Clóvis
Marzola por terem me iniciado na Arte da Cirurgia Bucomaxilofacial.
“Tudo Posso naquele que me fortalece.”
(Fl 13:3)
6
AGRADECIMENTOS
Agradeço: Ao Professor Dr. Carlos Frederico de Moraes Sarmento pela orientação; A Profa. Dra. Rejane; A Universidade Potiguar; A Septodont na pessoa da Dra. Lílian, e a DFL na pessoa da Sra. Adriana, pelo apoio irrestrito e isenção na nossa pesquisa; Aos professores do curso, em especial aos Professores Alex e Flávio pela ajuda estatística; A Profa. Solange Félix, Dra. Urânia e todo Comitê de Ética da Secretaria de Saúde do Estado da Paraíba; A Profa. Dra. Socorro Cirílo e toda sua equipe por TUDO, no mais literal sentido da palavra; Aos Profs. Dr. Tom B. Vree, José Ranali, Emre Dayangac, Fabiano Gonzaga e Eduardo Sant’ana, Adriano Rocha Germano e Euler Maciel Dantas pela contribuição científica; A todos os pacientes que participaram deste estudo; Aos meus estagiários que se sacrificaram tanto para dar vida a este trabalho; Todos os amigos e funcionários da Universidade Potiguar que direta e indiretamente contribuíram para realização deste estudo; O meu muito obrigado a todos que colaboraram para a concretização desta pesquisa.
7
RESUMO
A anestesia do palato ainda constitui uma fonte de desconforto e complicações para
os pacientes que necessitam exodontia nos dentes maxilares. Neste trabalho
avaliou-se a difusão vestíbulo-palatal do cloridrato de Articaína a 4% com adrenalina
1:100.000 e 1:200.000 com tempos para latência e difusão de 5 e 10 minutos, em
exodontias dos terceiros molares superiores retidos, apenas com a anestesia
terminal infiltrativa vestibular, sem complementação palatina. Selecionou-se 200
(duzentos) terceiros molares superiores retidos, em pacientes de 15 a 55 anos. A
amostra foi dividida em 2 grupos: Grupo 1 – anestesiados com Articaína a 4% com
adrenalina 1:100.000 (Articaine® - DFL®) e Grupo 2 – anestesiados com Articaína a
4% com adrenalina 1:200.000 (Septanest® - SEPTODONT®). Subdividiu-se os
grupos em A e B: Subgrupo 1A (G1A) - 50 (cinquenta) exodontias, anestesiando
com 1,8 ml de Articaína apenas na vestibular. Aguardou-se 5 minutos para difusão e
início da cirurgia. Subgrupo 1B (G1B) - usou-se a mesma metodologia, diferenciando
na espera de 10 minutos para iniciar a cirurgia. Nos subgrupos 2A e 2B (G2A e
G2B), foi utilizado o mesmo método de espera para início das cirurgias, porém
usando Articaina a 4% com adrenalina 1:200.000. Obteve-se um percentual de
sucesso na difusão vestíbulo-palatal e dispensa da anestesia palatina foi: G1A - 84%
dos casos; G1B - 98% dos casos; G2A - 78% dos casos; G2B - 82% dos casos. Na
comparação entre os subgrupos, só houve diferença significativa para os
anestesiados no G1B, Articaína 4% com epinefrina 1:100.000. Concluiu-se que a
Articaína mostrou sucesso na difusão vestíbulo-palatal na maioria das anestesias
dos 4 (quatro) subgrupos analisados. A maioria das extrações dos terceiros molares
superiores retidos pôde ser realizada apenas com a anestesia terminal infiltrativa
vestibular. A concentração do vasoconstrictor e o tempo de espera para início das
cirurgias, influenciaram diretamente na difusão tecidual da Articaína a 4%.
PALAVRAS-CHAVE: Palavras-Chave: Articaína– Anestesia local – Difusão
8
ABSTRACT
Objective: In this study it was evaluated vestibular-palatal diffusion 4%
Hydrochloride Articaine with adrenaline 1:100.000 and 1:200.000 latencies from 5
and 10 minutes, in upper third molars retained exodontias, with only vestibule
infiltrative terminal anesthesia, without palatal injection.
Methods: It was selected 200 impacted upper third molars in 153 patients, 86
women and 67 men, between 15 to 46-years-old. The sample was divided into two
groups: Group 1 – patients were anesthetized with 4% Hydrochloride Articaine with
adrenaline 1:100.000 (Articaine ® - DFL) and Group 2 –patients were anesthetized
with 4% Hydrochloride Articaine with adrenaline 1:200.000 (Septanest ® -
SEPTODONT). The groups were sub-divided into A and B: Sub-group 1A (G1A) – 50
extractions, anesthetized with 1,8 ml of 4% Hydrochloride Articaine 1:100.000 only
deep in the buccal sulcus. The time of delaying was from 5 minutes for diffusion to
the surgery beginning. Sub-group 1B (G1B) – it was used the same methodology,
differing on delaying time, that was from 10 minutes for the surgery beginning. In
sub-groups 2A and 2B (G2A and G2B) it was used the same delaying time to the
surgery beginnings, but using 4% Hydrochloride Articaine 1:200.000.
Results: Success percentage in vestibule-palatal diffusion and palatine anesthesia
dispense was: G1A – 84%; G1B – 98%; G2A – 78%; G2B – 82% from the cases.
Comparing both groups, there were only significant differences for those
anesthetized in G1B, 4% Hydrochloride Articaine with epinephrine 1:100.000.
Conclusions: Hydrochloride Articaine showed success in vestibule-palatal diffusion
in most anesthesias from the 4 sub-groups analyzed. Most of the upper third molars
retained extractions could be performed only with buccal anesthesia. The
vasoconstrictor concentration and the delaying time for the surgeries beginning
directly influenced the 4% Hydrochloride Articaine in tissue diffusion.
KEY-WORDS: Articaine – Local anesthesia – Diffusion
9
LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS
Pág.
TABELA 01: TABELA DE ANOVA COM O FATOR AVALIADOR PARA O TEMPO QUE O PACIENTE SENTIU DOR COMO VARIÁVEL DEPENDENTE(N=200)
45
TABELA 02: TABELA DE ANOVA COM O FATOR AVALIADOR PARA O TEMPO DE CIRURGIA DO PACIENTE COMO VARIÁVEL DEPENDENTE(N=200)
46
TABELA 03: PREVALÊNCIA POR TEMPO DE LATÊNCIA E DIFUSÃO TECIDUAL (MIN) E NECESSIDADE DE COMPLEMENÇÃO ANESTÉSICA PALATINA (N=200)
46
TABELA 04: PREVALÊNCIA POR QUANTIDADE DE CONCENTRAÇÃO DO VASOCONSTRICTOR NECESSIDADE DE COMPLEMENTAÇÃO ANESTÉSICA PALATINA (N=200)
47
TABELA 05: CÁLCULO DO FATOR DE PROPORÇÃO POR QUANTIDADE DE CONCENTRAÇÃO DE ARTICAÍNA E TEMPO DE LATÊNCIA E DIFUSÃO TECIDUAL (MIN) (N=200)
47
TABELA 06: PERCENTUAL DE EFETIVIDADE DA DIFUSÃO VESTÍBULO-PALATAL DO CLORIDRATO DE ARTICAÍNA 4% ASSOCIADO A EPINEFRINA 1:100.000 E 1:200.000 (N=200)
49
TABELA 07: PREVALÊNCIA POR TEMPO DE DIFUSÃO, CONCENTRAÇÃO DO VASOCONSTRICTOR E SENSIBILIDADE MOMENTO DO PASSO OPERATÓRIO (N=200)
50
TABELA 08: PREVALÊNCIA DE SENSIBILIDADE MOMENTO DO PASSO OPERATÓRIO E NECESSIDADE DE COMPLEMENTAÇÃO ANESTÉSICA PALATINA (N=44)
51
TABELA 09: TESTE DE WILCOXON PARA COMPARAÇÃO ENTRE O ÍNDICE DE EFETIVIDADE VESTÍBULO-PALATAL ENTRE PARES DE GRUPOS (N=200)
52
10
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Pág. Fig. 01: A cocaína (a), ou, 3-benzoiloxi-8-metil-8-azabiciclo - [3.2.1]octano-4-carboxilico acido metill éster. É extraida das folhas do arbusto da coca Erythroxylon coca (b)
18
Fig. 02: Na figura A, esquema estrutural da molécula anestésica da Lidocaína: em vermelho a porção lipofílica (anel aromático), em verde a cadeia intermediária éster ou amida e em amarelo a porção hidrofílica. Na figura B, classificação de acordo a cadeia intermediária: éster ou amida
20
Fig. 03: Esquema estrutural da molécula da Articaína destaque para o átomo de enxofre no anel tiofênico e o radical éster adicional.
21
Fig. 04: A difusão tecidual do anestésico local (azul) através dos vários tipos de tecidos
27
Fig. 05: Esquema mostrando a entrada (penetração) do anestésico (azul), nos envoltórios neurais
27
Fig. 06: Transporte passivo (difusão) em favor do gradiente de concentração. O anestésico (azul escuro) torna o meio mais concentrado (A), em seguida transporta-se para o menos concentrado (B)
28
Fig. 07: A Articaína (4%), difunde melhor devido a maior concentração, quando comparado aos anestésicos menos concentrados (2%)
29
Fig. 08: As duas apresentações do cloridrato de Articaína 4% disponíveis no mercado brasileiro, e utilizados na presente pesquisa: na figura A, ARTICAINE® com epinefrina 1:100.000 fabricada pela DFL (Brasil). Na figura B, SEPTANEST® com epinefrina 1:200.000, fabricado pela Septodont (França)
38
Fig.09. Imagem radiográfica indicando a retenção do elemento 18. 39
Fig.10. Técnica de anestesia terminal infiltrativa vestibular em fundo de sulco (fónix vestibular) do elemento 28.
41
Gráfico 01: curva de sensibilidade por tempo de latência e concentração de articaína pela proporção da prevalência (N=200)
48
Fig.11. Dois exemplos de escala visual analógica: em A, escala utilizada na metodologia empregada por Carrasco et al. 2001. Na escala B, mostra um esquema de avaliação da dor em percentuais.
53
Fig. 12: Esquema da teoria da influencia do tempo de difusão anestésica. A Articaína mostrou-se mais efetiva quando difundiu por 10 minutos
56
11
Fig.13. Esquema mostrando que a melhora da difusão é diretamente proporcional ao tempo de difusão
57
Fig.14: Esquema da teoria da influencia do vaso-constrictor na difusão tecidual da Articaína. Na figura A, existe uma menor vaso-constricção e uma maior absorção do anestésico, consequentemente uma quantidade menor chega ao palato. Na figura B, ocorre o inverso, o anestésico permanece mais estável chegando ao palato com uma quantidade maior
58
12
LISTA DE ANEXOS E APÊNDICE
Pág.
CERTIDÃO DE APROVAÇÃO CEP
64
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
65
FICHA CLÍNICA (APÊNDICE)
67
PRESCRIÇÃO E ORIENTAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
68
FICHA DE COLETA DE DADOS
69
13
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
PÁG
1 INTRODUÇÃO: 14
2 REVISÃO DE LITERATURA 17
2.1 GENERALIDADES E EVOLUÇÃO HISTÓRICA 17
2.2 FARMACOLOGIA
Estrutura química
Farmacocinética
20
20
21
2.3 MECANISMO DE AÇÃO E PROPRIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS
LATÊNCIA e PKA
Potência e lipossolubilidade
Duração
Difusão
Gradiente de concentração
Anel tiofênico, lipossulobilidade e vaso-constrictores
Avaliação da difusão tecidual em ensaios clínicos
23
23
24
25
26
28
29
31
2.4 VASOCONSTRICTORES 32
3 PROPOSIÇÃO 34
4 MATERIAL E MÉTODOS 35
4.1 TIPOLOGIA DA PESQUISA 35
4.2 POPULAÇÃO 35
Critérios de inclusão 35
14
Critérios de exclusão 35
4.3 AMOSTRA 35
Amostragem 35
Divisão dos Grupos 36
4.4 INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS E VARIÁVEIS
SELECIONADAS PARA O ESTUDO
36
Infra estrutura 36
Equipamentos e instrumentais para auxiliares de diagnóstico 36
Instrumental cirúrgico e de anestesia 36
Material cirúrgico e anestésico 37
4.5 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS 38
Métodos 38
Administração da anestesia 40
Avaliação da resposta dolorosa 41
4.6 PLANO ANALÍTICO 43
5. RESULTADOS 45
6. DISCUSSÃO 52
6. CONCLUSÕES 59
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS
60
15
1 INTRODUÇÃO:
Anestésicos locais são substâncias que bloqueiam reversivelmente a
condução nervosa quando aplicados a uma região circunscrita do corpo, ou seja,
bloqueiam a geração, propagação e oscilações de impulsos elétricos nos tecidos
eletricamente excitáveis. Porém, nem toda substância capaz de produzir anestesia
local é um verdadeiro anestésico local. O substrato de sua ação consiste no nervo
periférico e na medula espinhal, pois nestes níveis, se interrompem os estímulos
conduzidos ao encéfalo, que seriam conduzidos e percebidos como estímulos
dolorosos, táteis, térmicos, etc. (AUBERGER, 1976, MILAM; GIOVANNITTI, 1985,
NEIDLE; YAGIELA, 1991, CATTEDRAL; MACKIE, 2001, MALAMED, 2005, LIU;
HOGSON, 2006).
Muitas substâncias anestésicas foram descobertas, porém poucas foram
aprovadas para uso clínico. A busca da substância perfeita ainda é fonte de estudos
e controvérsias, porém a escolha do anestésico local depende da finalidade, região
e indivíduo em quem se pretende intervir (AUBERGER, 1976, MILAM;
GIOVANNITTI, 1985).
Mesmo com o avanço da anestesiologia odontológica, ainda existem
inconvenientes que precisam ser corrigidos ou contornados. Dentre estes
inconvenientes, a anestesia da mucosa palatal ainda é fonte de desconforto e está
associada à idéia de dor e complicação. A mucosa palatal por ser muito
vascularizada, inervada e bem aderida aos ossos palatinos, a sua anestesia
ocasiona um grande desconforto pelo descolamento e expansão (ASLIN, 2001,
MALAMED, 2003). Várias técnicas foram propostas para contornar a dor associada
à anestesia palatal, dentre elas, a anestesia trans-papilar, a intra-óssea e a
infiltrativa de vestibular para palatina (MARZOLA 1999, ASLIN 2001).
16
Apesar das técnicas anestésicas tentarem contornar o problema, alguns estudos
propõem e projetam a difusão anestésica como a melhor possibilidade para
erradicação da anestesia palatina da prática odontológica (RANN; BALL, 2001;
UÇKAN et al. 2006). Dentre estas propostas encontramos o cloridrato de Articaína,
que desde sua admissão, vem chamando a atenção, por uma aparente capacidade
de difundir-se mais eficazmente através dos tecidos moles e duros (VREE; GIELEN,
2005). Tem sido relatado, inclusive, que a Articaína poderia difundir-se do vestíbulo
ao palato, apenas com a anestesia terminal infiltrativa vestibular, sem a necessidade
da complementação palatina (RANN; BALL, 2001; ISEN, 2004, UÇKAN et al. 2006).
Esta maior capacidade de difusão tem sido atribuída à várias propriedades,
incluindo o possível papel dos vasoconstrictores associados a este sal anestésico,
assim como as diferentes concentrações em que eles são utilizados, no entanto,
necessita-se de maiores investigações acerca do assunto e da sua efetiva
aplicabilidade para os fins de controle da dor.
Aspectos referentes ao elemento dental, tempo de latência e difusão, região
de aplicação anestésica, concentrações do vasoconstrictor, a sensibilidade e o
momento de procedimento da cirurgia, são considerados quando se propõe analisar
novas formas de efetivação anestésica.
Nesta perspectiva, o problema levantado neste estudo está centrado nas
seguintes questões:
1º) As exodontias dos terceiros molares superiores podem ser conduzidas
apenas com a anestesia terminal infiltrativa vestibular, sem a necessidade da
complementação no palato?
17
2º) Será que o tempo de espera para iniciar a cirurgia após a injeção da
Articaína, necessários para latência e difusão tecidual, bem como a concentração do
vasoconstrictor associado a Articaína a 4%, quando administrada na região
vestibular em exodontia dos terceiros molares retidos podem ser fatores
determinantes para a não complementação anestésica?
Tomando-se por base os estudos de Uçkan et al.(2006), que objetivando
demonstrar que o cloridato de Articaína a 4% com epinefrina 1:100.000 seria eficaz,
utilizou-se de 53 exodontias maxilares e concluiram que foi possível em 96,8% dos
casos realizar o procedimento sem a complementação palatina. Villette (2004)
verificou em 529 anestesias em diversos procedimentos odontológicos, dentre eles,
28 extrações em dentes maxilares, obteve eficácia da anestesia em 96% sem a
complementação palatina. Rann; Ball (2001) verificaram em exodontias de pré-
molares e molares maxilares uma eficácia de 93% sem a complementação palatal.
Neste sentido, é pertinente que neste estudo, além das hipóteses traçadas, se
investigue a possibilidade de realizar anestesias terminais infiltrativas vestibulares
para exodontias dos terceiros molares superiores retidos, sem a complementação
anestésica no palato, pois já é parte da pesquisa e pode vir a contribuir na clínica
odontológica.
18
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 GENERALIDADES E EVOLUÇÃO HISTÓRICA
Muitas substâncias anestésicas foram descobertas, porém poucas foram
aprovadas para uso clínico. A busca de uma substância anestésica ideal ainda é
fonte de muitos estudos e controvérsias, porém a escolha de um anestésico
depende da finalidade, região anestesiada e indivíduo que se pretende intervir.
Teoricamente, um anestésico local perfeito deverá: Produzir anestesia local e
completa sem causar danos ao nervo ou aos tecidos; Ter rápida latência; Produzir
anestesia de duração suficiente para o procedimento planejado, evitando
complementações; Ter baixo risco de desencadear processos alérgicos; Ser estável
em solução e sofrer biotransformação rápida no organismo; Ter baixa toxicidade;
Ser potente o suficiente para fornecer efeito completo sem o uso de concentrações
perigosas; Ser prontamente solúvel em veículo adequado, preferencialmente água;
Ser estável na solução e ter um bom prazo de validade; Ser compatível com os
outros ingredientes da solução, por exemplo os vasoconstrictores; Ser esterilizável e
não se decompor durante o processo; Não causar dependência; Ser isotônico e
isoídrico com os fluidos intersticiais; Ter custo viável ao profissional; Não causar
reações adversas (AUBERGER 1976, MILAM; GIOVANNITTI 1985, ZANINI; OGA
1989, NEIDLE; YAGIELA 1991; MARZOLA 2000; CATTEDRAL; MACKIE 2001;
MALAMED 2005).
19
Já em aproximadamente 400-700 A.C, índios peruanos mascavam a folha da
coca (Fig.1), pois tinha efeito anorexígeno, aliviava a fadiga e “elevava o espirito”.
Tinham também o conhecimento do efeito de adormecimento da língua e lábios, que
em seu idioma pronunciava-se "kunka sukunka" (garganta adormecida)
(GOODMAN; GILMAN, 1973, ZANINI; OGA, 1989).
A B
Fig. 01: A cocaína (a), ou, 3-benzoiloxi-8-metil-8-azabiciclo - [3.2.1]octano-4-carboxilico acido metill éster. É extraida das folhas do arbusto da coca Erythroxylon coca (b).
Hall em 1884, introduziu a cocaína nos procedimentos odontológicos e no ano
seguinte, Halsted instituiu os alicerces da anestesia por bloqueio regional em
cirurgia. Em 1903, Heinrich Braun, usa a adrenalina associada a cocaína para
diminuir os efeitos tóxicos da absorção do anestésico, instituía-se então, os
princípios da vaso-constricção na anestesia local. (GOODMAN; GILMAN, 1973,
AUBERGER, 1976, ZANINI; OGA, 1989). Em 1905, foi sintetizada a Procaína por
Einhorn e seus colaboradores, sendo utilizada durante anos e considerada padrão,
até seu uso ser interrompido definitivamente nos anos 80. (GOODMAN;
GILMAN,1973, NEIDLE; YAGIELA 1991).
Em 1943 os pesquisadores suecos Nils Löfgren e Bengt Lundqvist
sintetizaram o anestésico LL 30, primeiro representante do grupo amida e lançado
20
em 1948 o cloridrato de Lidocaína sob a logomarca Xilocaina®, notaram que
anestesiava de 3 a 5 vezes mais rápido que a Procaína, era 2 vezes mais potente,
menos tóxico, mais profundo, menos imunogênico e mais durador (NEIDLE;
YAGIELA 1991, MALAMED 2006). Löfgren e Tegnér em 1953 sintetizam o cloridrato
de Prilocaína, que é descrito em 1960 e lançado no mercado logo em seguida. Em
1957, Ekstam sintetiza o cloridrato de Mepivacaína, que é lançada no mercado em
1960, primeiramente em solução de 2% associada a levonordefrina, e em 1961 em
solução a 3% sem vaso-constrictor. (PRICCO 1977, CHAPMAN et al. 1987, NEIDLE;
YAGIELA 1991, MEECHAN; BLAIR 1993, MALAMED 2006).
Em 1956, Ekenstan, a partir da modificação da Mepivacaína, sintetizou a
Bupivacaína, apresentando propriedades de longa duração e analgesia. Takman em
1971 sintetizou a Etidocaína, a partir de mudanças da Lidocaína. Seu uso em
odontologia só ocorreu em 1978 por Laskin (PRICCO 1977, CHAPMAN et al. 1987,
NEIDLE; YAGIELA 1991, MEECHAN; BLAIR 1993, MALAMED 2006).
O cloridrato de Articaína foi desenvolvido em 1969 por H.Rusching,
mencionada na literatura inicialmente em1974 por Muschaweck e Rippel e
introduzida no mercado alemão dois anos depois, em 1976. Chegou à América do
Norte, primeiramente no Canadá, em 1983 (DONALDSON et al., 1987), e foi
aprovada para venda no Reino Unido em 1998, em 1999 no Brasil, e em 2000 dos
Estados Unidos (VICTORINO et al. 2003; COSTA 2003, MALAMED 2006).
Atualmente é o anestésico mais utilizado na Europa e Canadá e o segundo mais
usado nos Estados Unidos (HAAS; LENNON, 1995, MALAMED, 2006). Atualmente
na Alemanha, é o anestésico mais comumente usado, sendo responsável por mais
de 90% das anestesias odontológicas (RANN; BALL, 2001).
21
2.2 FARMACOLOGIA
ESTRUTURA QUÍMICA
As moléculas dos anestésicos locais possuem uma estrutura comum
composta de três partes: um grupo aromático ou tiofênico, uma cadeia intermediária
e uma terminação amina secundária ou terciária (fig.2.A). (MILAM; GIOVANNITTI,
1985, NEIDLE; YAGIELA, 1991; CATTEDRAL; MACKIE, 2001; MALAMED, 2005,
LIU; HOGSON, 2006). A porção aromática ou tiofênica é responsável pelas
propriedades lipofílicas (hidrofóbicas) da molécula, enquanto que a terminação
amina confere propriedades hidrofílicas. A lipossolubilidade é essencial para
penetração anestésica na membrana nervosa. Já a hidrossolubilidade, assegura
que, uma vez injetado, o anestésico local não precipite em exposição aos fluidos
intersticiais, assim como, permite a sua difusão do ponto de administração até o seu
local de ação (CATTEDRAL; MACKIE, 2001; MALAMED, 2006).
Por fim, a cadeia intermediária provê a separação entre as porções hidrófilas
e lipofílicas da molécula. Agentes anestésicos locais podem ser classificados de
acordo com suas cadeias intermediárias em dois grupos: ésteres (-COO -) e amidas
(-NHCO -) (fig.2B) (MILAM; GIOVANNITTI, 1985, NEIDLE; YAGIELA, 1991,
CATTEDRAL; MACKIE, 2001; MALAMED, 2005).
A B
22
Fig. 02: Na figura A, esquema estrutural da molécula anestésica da Lidocaína: em vermelho a porção lipofílica (anel aromático), em verde a cadeia intermediária éster ou amida e em amarelo a porção hidrofílica. Na figura B, classificação de acordo a cadeia intermediária: éster ou amida.
A articaína (fig.3), cloridrato éster metílico 4-metil-3-[2- (propilamino)-
propionamido]-2- do ácido tiofenocarboxílico, cujo peso molecular é 320.84, é
classificada como um anestésico local do grupo amida, entretanto, diferentemente
dos outros anestésicos do grupo amida ou éster, possui um anel tiofênico, devido a
presença de um átomo de enxofre em sua cadeia, ao invés de um benzênico em
sua porção lipófila. Outra diferença importante é a presença de um radical éster
ligado ao anel tiofênico em sua estrutura (MALAMED, 2000; RANN; BALL, 2001).
Fig. 03: Esquema estrutural da molécula da Articaína destaque para o átomo de enxofre no anel tiofênico e o radical éster adicional.
Atualmente são encontradas comercialmente soluções anestésicas de
cloridrato de Articaina 4% associado a adrenalina 1:200.000 (= 0.005 mg/ml) ou
1:100.000 epinephrine (= 0.01 mg/ml). A solução também contém um máximo de
0,6 mg/ml de sulfito de sódio (conservante) e cloreto de sódio (RANN; BALL 2001).
FARMACOCINÉTICA
Depois da administração do anestésico local, o processo de absorção se
inicia no local de injeção adjacente ao compartimento vascular. A taxa de absorção
na circulação sistêmica depende de numerosos fatores: dosagem, perfil
23
farmacológico da droga anestésica, presença de vasoconstrictor e o local de
administração. Após a absorção, o anestésico local é distribuído ao longo de todos
os tecidos do corpo, mas a concentração relativa em diferentes tecidos varia e difere
da encontrada no sangue. Uma das principais diferenças da Articaína em relação
aos outros anestésicos é a sua lenta absorção (MALAMED, 2005).
Devido ao seu radical éster, a solução tende concentrar-se nos mais nos
tecidos adjacentes do que na forma livre circulante no sangue. A concentração nos
alvéolos dentais na maxila após a extração é aproximadamente 100 vezes maior do
que na forma livre na circulação sistêmica (VREE; GEILIEN, 2004). Os anestésicos
locais do grupo éster sofrem biotransformação (metabolização ou desintoxicação)
por hidrólise tecidual e plasmática, pelas esterases plasmáticas inespecíficas,
enquanto o grupo amida sofre uma biotransformação mais complexa, primeiramente
no fígado, pelas enzimas microssomais hepáticas (OERTEL et al.1999, MALAMED,
LIU; HOGSON, 2006).
A Articaína possui uma ligação éster adicional, a maior parte de seu
metabolismo, cerca de 90~95%, inicia imediatamente após a injeção, ocorrendo nos
tecidos e no plasma por hidrólise das estearases plasmáticas inespecíficas. Uma
menor parte da biotransformação, aproximadamente 5%, acontece no fígado através
das enzimas microssomais hepáticas. O resultado deste processo é uma meia vida
de 20 a 27 minutos, ao passo que a média dos demais anestésicos, que possuem
degradação exclusivamente hepática, varia entre 90 e 210 minutos. Na prática,
traduzimos em baixa toxicidade, reabsorção lenta no local da anestesia e uma
menor quantidade circulante do anestésico. Articaina é o único anestésico local no
qual a ser inativado pelas duas vias (ISEN, 2004, VREE; GIELEN, 2004).
24
No uso da Articaína em pacientes jovens e idosos não há necessidade de
ajuste na dosagem do anestésico, pois não ocorrem diferenças significativas na
concentração no soro após a infiltração mucosa (ORTEL et al., 1999). A articaína é
excretada pelos rins por filtração glomerular sendo 64.2 +/- 14.4% ácido articaínico,
13.4 +/- 4.97% em uma forma conjugada e 1.45 +/- 0.77% na sua fórmula original.
Porém outros metabólitos inativos adicionais têm sido detectados em estudos em
animais. (VAN OSS et al. 1989; VREE et al. 1997; OERTEL et al 1997; MALAMED,
2000, 2001, 2003; ISEN 2004; VREE; GIELEN, 2004).
2.3 MECANISMO DE AÇÃO E PROPRIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS
O mecanismo de ação da Articaína é similar aos demais anestésicos locais
caracterizando-se pelo bloqueio dos canais de sódio e de potássio durante a
propagação do impulso nervoso, inibindo reversivelmente a condução do impulso
nervoso (ISEN 2004, MALAMED, 2005, VREE; GIELEN, 2005). As propriedades
físico-químicas definem as características e o perfil farmacológico dos anestésicos
locais, e são responsáveis por toda a atividade intrínseca e toxicidade sistêmicas
das soluções (MILAM; GIOVANNITTI, 1985, NEIDLE; YAGIELA, 1991, MALAMED,
2005)
LATÊNCIA e pKa
A latência é o Início da anestesia, ou seja, o espaço de tempo decorrido entre
o término da infiltração anestésica e o cessar da sensibilidade dolorosa. Esta
propriedade deve-se principalmente a influência exercida pelo pH tecidual normal e
pKa das soluções anestésicas. Porém, o processo inflamatório diminui pH tecidual,
causando a neutralização do anestésico, tornando a droga muito menos efetiva.
(MILAM; GIOVANNITTI, 1985, NEIDLE; YAGIELA, 1991, MALAMED, 2005).
25
A relação ácido-base a depende do pH da solução e do pKa do composto
químico específico de acordo com a equação de Henderson-Hasselbalch. Somente
a base livre pode penetrar no nervo, mas a formulação ácido-cationica é responsável
para o efeito anestésico. Assim, quanto mais elevado o valor do pKa de uma
substância, menor é a parcela da base livre. Assim, os anestésicos locais com valor
mais elevado do pKa tendem a ter uma latência mais lenta (MILAM; GIOVANNITTI
1985, NEIDLE; YAGIELA, 1991 CATTEDRAL; MACKIE, 2001, MALAMED 2005,
LIU; HOGSON, 2006).
A maioria de anestésicos locais são bases fracas, com pKa variando entre 7,5
a 9,0. A Articaína possui um pH de 4,4 a 5,2 quando associada a epinefrina
1:100.000, e pH de 4,6 a 5,4 quando associado a epinefrina 1:200.000. O seu PKa é
de 7,8 em ambas concentrações de vasoconstrictor (LEMAY et al.,1984; MALAMED,
2003). Nas soluções de 1:200.000, a latência desta é de aproximadamente 1 a 2
minutos nas infiltrações e de 2 a 3 minutos após o bloqueio alveolar inferior. Nas
soluções de 1:100.000, os valores são de 1 a 2 minutos nas infiltrações e 2 a 2,5
minutos para o bloqueio alveolar inferior (LEMAY et al., 1984; MALAMED, 2001).
Costa et al. (2003) analisando a Articaína 4% 1:100.000 e 1:200.000, encontraram
valores de 1,4 e 1,6 minutos respectivamente. Uçkan et al. (2006), em sua pesquisa
estabelece um tempo de 5 minutos para obter uma latência suficiente para iniciar as
exodontias maxilares. Dudkiewics et al. (1987) orienta que um tempo de até 10
minutos é o ideal para uma adequada latência para Articaína 4% com epinefrina
1:100.000 e 1:200.000.
POTÊNCIA E LIPOSSOLUBILIDADE
A potência de um anestésico é descrita em termos de concentração
anestésica mínima, definida como a menor concentração de anestésico que
26
bloqueia a condução do impulso nervoso dentro de um período de tempo específico.
A potência está relacionada a várias propriedades físico-químicas, incluindo
atividade vasodilatadora intrínseca, difusão tissular e lipossolubilidade (MILAM;
GIOVANNITTI, 1985, NEIDLE; YAGIELA, 1991 CATTEDRAL; MACKIE, 2001,
MALAMED, 2005, GOULART et al., 2005, LIU; HOGSON, 2006).
A lipossolubilidade é a característica isolada mais importante na determinação
da potência de um anestésico local e é essencial para a penetração da droga na
bainha nervosa (LIU; HOGSON 2001, GOULART et al. 2005). Quanto mais
lipossolúvel, mais potente é o anestésico local. A Etidocaína é o anestésico local
mais potente, com um coeficiente de lipossolubilidade de 141, seguido da Tetracaína
com 80, Bupivacaína com 28, Lidocaína com 4, Prilocaína com 1,5 e mepivacaína
com 1 (MILAM; GIOVANNITTI, 1985). A Articaína é 1,5 vezes mais potente que a
Lidocaína, ou seja, um coeficiente 6 de lipossolubilidade (MALAMED, 2006).
DURAÇÃO
Também chamado de tempo de trabalho, é período médio decorrido entre o
cessar das sensações de dor, frio, calor, tato e pressão profunda, após o tempo de
latência, e a volta das sensações, com ou sem a presença de dor (OPPERMANN;
CELESTE, 1996). O grau de ligação protéica do anestésico local reflete a adesão do
agente anestésico à porção lipoprotéica da membrana nervosa, e é quem determina
a duração da anestesia e a analgesia pós-anestésica (MILAM; GIOVANNITTI, 1985,
NEIDLE; YAGIELA, 1991 CATTEDRAL; MACKIE, 2001, MALAMED, 2005, LIU;
HOGSON, 2006). Os anestésicos com grande capacidade de ligação protéica
possuem uma duração prolongada, com isso, a absorção pela circulação sistêmica é
mais lenta e, conseqüentemente, o efeito anestésico e analgésico permanece por
mais tempo (MEECHAN; BLAIR, 1993). A lipossolubilidade também influencia
27
diretamente na duração do anestésico, uma vez que sua a absorção pelos
compartimentos lipídicos, como a mielina, é maior, funcionando como um depósito
de liberação lenta (GOULART et al., 2005).
A Bupivacaína é o anestésico com maior capacidade de ligação a proteínas,
95%, seguido da Etidocaína com 94%, Mepivacaína com 77%, Articaína 75%,
Lidocaína 64%, Prilocaína 55% (ISEN, 2004). A maioria dos estudos comparativos,
apontam que a Articaína possui uma duração anestésica semelhante, ou
ligeiramente maior, que a Lidocaína, Mepivacaína e Prilocaína, sem diferenças
significativas (OLIVEIRA et al., 2001, TOFOLI et al., 2006, MOORE et al., 2006,
MIKESELL et al., 2005; COLOMBINI et al,. 2006, REBOLLEDO et al., 2007). Porém,
Rebolledo et al. (2007), em uma avaliação comparativa em bloqueios alveolares
inferiores para exodontia de terceiros molares retidos, notaram diferenças
significativas entre a duração e o efeito anestésico trans-operatório da Articaína
frente a Lidocaína e comprovaram que a Articaína possuía uma duração de 220,8
minutos contra 168.20 minutos da Lidocaína. Poderam observar também que a
presença de dor trans-operatória era mais freqüente usando Lidocaína, e que a
necessidade de complementação com a Articaína era menor, mostrando-se mais
efetiva clinicamente.
Colombini et al. (2006) em uma análise comparativa entre a Articaína 4% e
Mepivacaína 2% em extrações bilaterais de terceiros molares inferiores, notaram
que a articaína proporciona maior tempo de analgesia que a mepivacaína.
DIFUSÃO
Na literatura encontrou-se dois segmentos para definir difusão: o primeiro
relaciona-se ao que definiremos como difusão tecidual (fig.5), ou seja, a capacidade
28
de um anestésico em transpor barreiras dos vários tipos de tecidos quando aplicado
em uma região circunscrita do corpo (LIU; HOGSON, 2001).
Fig. 04: A difusão tecidual do anestésico local (azul) através dos vários tipos de tecidos (adaptado de HASS, D.A. LOCAL ANAESTHETICS http://www.novocol.com/Septodont/english/other/cea_dh01.html)
A segunda definição, está relacionada especificamente a entrada do
anestésico nos envoltórios neurais, ou seja, penetração (fig.6), onde o anestésico
local passa do meio extra-neural de infiltração para o interior do nervo, tendo como
principal barreira o perineuro (MALAMED, 2006).
29
Fig. 05: Esquema mostrando a entrada (penetração) do anestésico (azul), nos envoltórios neurais (adaptado de www.gdn.edu/Faculty/pjen/Anatomy%20and%20phys)
Vários fatores poderiam influenciar na difusão tecidual, dentre eles, os mais
citados: a lipossolubilidade, estrutura molecular do anestésico (anel tiofênico) e
gradiente de concentração (DUDKIEWICZ et al., 1987, LIU; HOGSON, 2001,
GOULART et al., 2005, MALAMED, 2006, MOORE et al., 2006, BECKER; REED,
2006).
GRADIENTE DE CONCENTRAÇÃO
A difusão tecidual dos anestésicos locais depende do transporte passivo,
através da membrana celular, para atravessar as várias barreiras teciduais. A
difusão passiva ocorre quando um gradiente de concentração existe através de uma
membrana, ou seja, ocorre de um meio mais concentrado para outro menos
concentrado (fig. 6). A taxa de transferência passiva é diretamente proporcional ao
gradiente de concentração da droga (LIU; HOGSON, 2001).
A B
Fig. 06: Transporte passivo (difusão) em favor do gradiente de concentração. O anestésico (azul escuro), torna o meio mais concentrado (A), em seguida transporta-se para o menos concentrado (B).
O gradiente de concentração é o maior responsável na velocidade da difusão
tecidual de um anestésico local, quanto mais concentrado um anestésico, mais fácil
30
e rapidamente ele difunde pelas barreiras e líquidos teciduais (MALAMED, 2005). A
Articaína é o único anestésico local, que convencionalmente, está disponível na
concentração de 4%, isso seria justificado pela sua baixa toxicidade e meia vida
rápida (OERTEL, 1997; RAN; BALL, 2001; ISEN, 2004). Assim concentração de 4%
da Articaína, maior que nos outros anestésicos, influencia diretamente na difusão
tecidual, pois mais moléculas do anestésico por mililitro é injetado, quando
comparado com anestésicos menos concentrados (fig.7) (BECKER; REED, 2006).
Fig. 07: A Articaína (4%) difunde melhor, devido a maior concentração, quando comparado aos anestésicos menos concentrados (2%).
ANEL TIOFÊNICO, LIPOSSULOBILIDADE E VASO-CONSTRICTORES
A maioria dos estudos atribui isoladamente, a presença do átomo de enxofre no
anel tiofênico, como o responsável pelo aumento da lipossolubilidade da Articaína.
Como conseqüência o anestésico teria um maior poder de difusão (OERTEL et al.,
1997, MALAMED, 2000; CLAFFEY et al., 2004, VREE; GEILIEN 2005, BECKER;
REED, 2006). Especificamente o aumento da lipossolubilidade está relacionado ao
aumento da difusão do anestésico através dos envoltórios nervosos, como também
31
das fibras neurais que constituem os feixes nervosos, ou seja, está relacionado a
penetração (BECKER; REED, 2006).
Embora o aumento da lipossolubilidade facilite a penetração na membrana,
pode, também, resultar num aumento do seqüestro do anestésico local na mielina e
em outros compartimentos lipídicos. Portanto, o aumento na lipossolubilidade,
freqüentemente, atrasa o início de ação da droga, aumentando o tempo de latência
e conseqüentemente a difusão tecidual (GOULART et al., 2005). Ao analisarmos
comparativamente os coeficientes de lipossolubilidade dos anestésicos locais,
veremos que a Etidocaína é o anestésico mais lipossolúvel com um coeficiente de
141, seguido da Bupivacaína com 28 (MILAM; GIOVANNITTI, 1985).
A Articaína é 1,5 vezes mais lipossolúvel que a Lidocaína, que possui um
coeficiente de lipossolubilidade 4, ou seja, a Articaína possui um coeficiente 6 de
lipossolubilidade (MALAMED, 2006). Sendo assim, parece pouco provável que a
lipossolubilidade, isoladamente, seja responsável pela difusão tecidual diferenciada
da Articaína. Vários estudos comprovaram que a Articaína não difunde bem quando
usada sem vaso-constrictores (OERTEL, 1997; RAN; BALL, 2001; ISEN, 2004).
Moore et al. (2006), em um estudo comparativo em anestesias infiltrativas da
maxila e bloqueio alveolar inferior, usou três apresentações de Articaína a 4%,
associadas à epinefrina 1:100.000, 1:200.000 e sem epinefrina. Notaram que os
anestésicos associados a epinefrina tiveram resultados semelhantes, porém os
anestésicos sem vaso-constrictor foram ineficazes, pois não produziram
profundidade anestésica. Concluíram que para se obter uma boa difusão e
profundidade anestésica é essencial a associação da Articaína a epinefrina.
AVALIAÇÃO DA DIFUSÃO TECIDUAL EM ENSAIOS CLÍNICOS
32
Embora existam estudos sugerindo que não há diferenças significativas entre
os vários anestésicos locais (ex. HASS et. al., 1990 e 1991), um número maior de
estudos (ex. OERTEL et al., 1997, CLAFFEY et al., 2004, VREE; GEILIEN, 2005)
tem sugerido que a Articaina difunde melhor pelos tecidos moles e duros do que
outros anestésicos locais. Se esta maior difusibilidade se traduz em real benefício
clínico, ainda é uma questão que merece investigação adicional. Dudkiewicz et al
(1987), analisando o uso da Articaína 4% com epinefrina 1:200.000 em exodontias
de molares inferiores decíduos, comprovaram que o anestésico difundia-se pelo
osso, para o lado lingual, apenas com a anestesia vestibular, sem a necessidade de
complementação lingual.
Villette (2004), avaliando 529 anestesias em diversos procedimentos
odontológicos, dentre eles, 28 extrações maxilares e 34 mandibulares. Obteve um
índice de 96% de efetividade, conseguindo anestesia completa sem a necessidade
de complementações palatina ou lingual. Porém, preconizou como técnica
anestésica a injeção intra-óssea. Ressaltou como principais vantagens, a incidência
de 0% de necrose da mucosa palatina ou lingual, e o conforto na anestesia.
Rann; Ball (2001), realizaram um estudo comparativo entre a Articaína 4% e a
Lidocaína 2%, ambas com epinefrina 1:200.000 em exodontias de pré-molares e
molares maxilares, onde preconizaram apenas a anestesia vestibular, sem
complementação palatina. Obtiveram 93% de efetividade para Articaína e 25% para
lidocaína. Concluíram pela efetividade do método anestésico da Articaína e pela
necessidade de complementação palatina no método com a Lidocaína.
Oliveira et al. 2001, encontrou um resultado pobre na difusão vestíbulo-palatal
da Articaína e da Lidocaína. Em um estudo comparativo, anestesiando caninos
superiores direitos, primeiramente pela vestibular e seguida pela palatina, notaram
33
uma boa anestesia pulpar, porém quando da anestesia da mucosa palatal,
verificaram que os pacientes sentiam dor local. Concluíram não haver diferença
significativa entre os dois anestésicos na anestesia pulpar e nem no resultado da
difusão vestíbulo-palatal.
Uçkan et al. (2006) avaliou a eficácia da articaína na remoção de dentes
maxilares sem a necessidade de uma segunda injeção palatal. Selecionou-se 53
pacientes, 23 com indicação de exodontias bilaterais e 30 com exodontias
unilaterais. Em um grupo foi realizada a infiltração de 2 ml de Articaína 4%
1:100.000 apenas pela vestíbular, e no outro no vestíbulo e no palato, depois de 5
minutos foram executadas as extrações. Obtiveram um índice de efetividade de
97.5% para o grupo com injeção palatal, e 96.8% para o grupo sem injeção palatal.
Como resultado, não encontraram diferenças estatisticamente significativas e
concluíram que as exodontias maxilares podem ser realizadas sem complementação
palatina.
Moore et al. (2006), em um estudo comparativo em anestesias infiltrativas da
maxila e bloqueio alveolar inferior, usou três apresentações de Articaína a 4%,
associadas a epinefrina 1:100.000, epinefrina 1:200.000 e sem epinefrina. Notou que
os anestésicos associados a epinefrina 1:100.000 e 1:200.000 tiveram resultados
semelhantes, porém os anestésicos sem vaso-constrictor foram ineficazes, pois não
produziram profundidade anestésica. Concluíram que para se obter uma boa difusão
e profundidade anestésica é essencial a associação da Articaína a epinefrina.
2.4 VASOCONSTRICTORES
Os vasoconstrictores são freqüentemente adicionados às preparações de
anestésicos locais para aumentar a duração e a profundidade do efeito anestésico,
34
reduzir o potencial de toxidade sistêmica (por reduzirem a velocidade de absorção) e
para favorecer a hemostasia na área da injeção. Os benefícios advindos da
utilização dos vasoconstrictores são de fatores como, a quantidade e o tipo de
vasoconstrictor empregado, o local de injeção e o pH tissular (AUBERGER, 1976,
MILAM; GIOVANNITTI, 1985, NEIDLE; YAGIELA, 1998, CATTEDRAL; MACKIE,
2001, MALAMED, 2005).
A epinefrina é o vasoconstrictor mais utilizado em odontologia e encontra-se
disponível em três concentrações 1:200.000, 1:100.000 e 1:50.000. Concentrações
superiores a estas não oferecem vantagens significativas e aumentam a
possibilidade de efeitos indesejáveis (AUBERGER, 1976, MILAM; GIOVANNITTI,
1985, NEIDLE; YAGIELA, 1998, CATTEDRAL; MACKIE, 2001, LIU; HOGSON,
2001, MALAMED, 2004). Após a administração intrabucal submucosa de uma
solução anestésica local contendo epinefrina, os efeitos alfa adrenérgicos
predominam localmente ocorrendo a vasoconstricção. O fluxo sangüíneo regional é
reduzido, contribuindo para o efeito desejado de prolongamento da ação anestésica,
diminuindo a captação sistêmica, e auxiliando a hemostasia.
Normalmente este efeito é imediato, e persiste por aproximadamente por 30 a
90 minutos após a injeção. Gradualmente a concentração tissular local de epinefrina
reduz a um nível onde não é mais produzido o efeito alfa adrenérgico
(vasoconstricção) e a ação beta adrenérgica (vasodilatação) predomina
(AUBERGER, 1976, MILAM; GIOVANNITTI, 1985, NEIDLE; YAGIELA, 1991,
CATTEDRAL; MACKIE, 2001, LIU; HOGSON, 2001, MALAMED, 2004).
35
3. PROPOSIÇÃO:
Avaliar indiretamente, através do efeito anestésico, a capacidade de difusão
tecidual do cloridrato de articaína a 4% associado a epinefrina 1:100.000 e
1:200.000, nos tempos de espera (latência e difusão) de 5 e 10 minutos, em
exodontias de terceiros molares superiores retidos.
36
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1 TIPOLOGIA DA PESQUISA: O estudo decorre de uma pesquisa clínica, de
campo, transversal, quantitativa e comparativa.
4.2 POPULAÇÃO: O universo de 154 pacientes da Clínica Neoface na cidade de
João Pessoa (PB).
Critérios de inclusão
� Pacientes na faixa etária de 15 a 46 anos, de ambos os sexos;
� Com indicação clínica e radiográfica de exodontia de terceiros molares
superiores retidos unilaterais ou bilaterais (elementos 18 e 28);
� Pacientes que não apresentaram nenhum histórico de reação alérgica
ao anestésico (cloridrato de articaína a 4%);
� Pacientes sem histórico, sinais e/ou sintomas de cardiopatia, doenças
metabólicas, psiquiátricas ou problemas funcionais que impedissem a
cirurgia ou a comunicação com a equipe.
Critérios de exclusão
� Desistiram do tratamento:
� Não aceitaram participar da pesquisa conforme especificado no termo de
consentimento livre e esclarecido;
� Faziam uso de medicação que interagisse com o efeito anestésico;
� O estado geral de saúde contra-indicasse a realização do procedimento
conforme a metodologia.
4.3 AMOSTRA:
Amostragem: A amostra constou de 200 terceiros molares superiores retidos em
indivíduos de ambos os gêneros, faixa etária de 15 a 46 anos, e necessidade de
37
exodontia dos terceiros molares superiores retidos, selecionados de forma
aleatória e voluntária que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão divididos
em quatro grupos.
Divisão dos Grupos:
As exodontias foram divididas aleatoriamente em quatro grupos de 50
exodontias, denominados GRUPO 1A (G1A) latência de 5 minutos com Articaína
4% com epinefrina 1:100.000, GRUPO 1B (G1B), latência de 10 minutos Articaína
4% com epinefrina 1:100.000, GRUPO 2A (G2A) latência de 5 minutos com
Articaína 4% com epinefrina 1:200.000, GRUPO 2B (G2B), latência de 10 minutos
Articaína 4% com epinefrina 1:200.000,
4.4 INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS E VARIÁVEIS
SELECIONADAS PARA O ESTUDO
Infra estrutura:
� Consultório odontológico e bloco cirúrgico da Clínica Neoface na cidade de
João Pessoa para realização das intervenções cirúrgicas.
Equipamentos e instrumentais para auxiliares de diagnóstico:
� Explorador duplo; pinça clínica e espelho (odontoscópio);
� Negatoscópio;
� Ficha de coleta de dados elaborada para realização da coleta dos dados
(Apêndice 3);
� Cronômetro digital Casio;
Instrumental de anestesia:
� Seringa carpule Golgran®
Material cirúrgico e anestésico:
� Agulha anestésica para seringa carpule marca Unoject – DFL®
38
� Cloridrato de Articaína 4% com epinefrina 1:100.000 Articaine – DFL®
(Brasil). Lote: 0601R11 (Fig.08);
� Cloridrato de Articaína 4% com epinefrina 1:200.000 Septanest –
Septodont® (França). Lote: 1P9614 (Fig.08);
� Lâmina de bisturi no 15 marca BD;
� Gaze;
� Fio de sutura nylon 4-0 com agulha de secção triangular summerville®;
A B
Fig. 08: As duas apresentações do cloridrato de Articaína 4% disponíveis no mercado brasileiro, e utilizados na presente pesquisa: na figura A, ARTICAINE® com epinefrina 1:100.000 fabricada pela DFL (Brasil). Na figura B, SEPTANEST® com epinefrina 1:200.000, fabricado pela Septodont (França).
Variáveis do estudo:
DEPENDENTES:
sensibilidade momento do passo operatório: indicação de dor relacionada com o
passo cirúrgico da técnica cirúrgica sugerida em Marzola (1995) que são: teste,
incisão vestibular e oclusal, descolamento, ostectomia, luxação/exodontia,
curetagem, sutura e hemostasia, todos explicados no procedimento de avaliação da
resposta dolorosa na seqüência desta metodologia;
presença de infecção: possibilidade de neutralização do anestésico pelo pH ácido
do tecido inflamado;
tipo de infecção: opções de presença de pericoronarite no elemento dental a ser
operado ou necrose pulpar, periodontal nos dentes adjacentes;
39
tempo de trans-operatório (tempo de cirurgia): tempo em minutos compreendido
entre o início da injeção anestésica até o final da cirurgia;
sensibilidade tempo trans-operatório: tempo em minutos decorrido de trans-
operatório até o momento de indicação de dor pelo paciente;
necessidade de complemento anestésico: quantidade de anestésico aplicada
conforme resposta positiva sobre sensibilidade durante o período trans-operatório ou
não conforme o momento passo de sensibilidade e a solicitação do paciente.
INDEPENDENTES:
tempo de latência e difusão tecidual: nomenclatura determinada pelo
pesquisador para padronizar o tempo compreendido entre o início da injeção
anestésica e o início da cirurgia, determinados de 5 minutos e 10 minutos;
concentração do vasoconstrictor: epinefrina 0,005 mg/ml (1:200.000) e epinefrina
0,001 mg/ml (1:100.000);
idade: cronologia em anos;
gênero: classificação para homem e mulher;
elemento dental: 18 que corresponde ao terceiro molar superior direito e 28 ao
terceiro molar superior esquerdo;
situação dental: retido, ou seja, totalmente encarcerado no interior da loja óssea
e/ou revestido pela mucosa gengival, sem exposição visual da coroa ou parte da
coroa dental.
4.5 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS
Métodos
Após elaboração do projeto, o mesmo foi submetido ao Comitê de Ética e
Pesquisa (CEP) da Secretaria de Saúde do Estado da Paraíba, para pesquisa com
40
seres humanos sob a resolução 196/96 do Ministério da Saúde, sendo aprovada na
13ª reunião em 27.12.2005 (ANEXO 01).
Em seguida os pacientes pré-selecionados, em consulta prévia, onde foi
levantado histórico médico, realizados exames clínicos (intra e extra-orais) e
complementares. Após constatação clínica e radiográfica da retenção de terceiro
molar superior (Fig. 09) e indicação de exodontia, os pacientes eram informados e
convidados a participar do estudo.
Fig.09. Imagem radiográfica indicando a retenção do elemento 18.
Todos os pacientes selecionados receberam uma prescrição contendo um
antibiótico profilático (Azitromicina 500mg) para ser iniciado 1 hora antes da cirurgia.
Receberam também um folheto informativo contendo todas as orientações pós-
operatórias e telefone de contato do cirurgião-pesquisador (APÊNDICE 02).
Na data programada para cirurgia era apresentado o termo de consentimento
livre e esclarecido (TCLE) para ser assinado (ANEXO 02), e em caso de menores de
18 anos o responsável era o assinante e analfabetos impressão digital do polegar
direito com testemunha. Logo após era transcritos os registros dos dados pessoais
41
para ficha clínica (APÊNDICE 01), por um pesquisador treinado. O paciente seguia
para o bloco cirúrgico, onde após o preparo habitual do campo operatório, era
administrada a anestesia. Ao iniciar a injeção do anestésico, efetuava-se a
marcação do tempo decorrido entre o início da anestesia infiltrativa e o final da
cirurgia para o registro do tempo trans-operatório ou momento da sensibilidade
dolorosa acompanhado pelo pesquisador e o pesquisador treinado.
No G1A e G1B, usou-se 1 tubete anestésico de 1,8ml do cloridrato de
Articaína a 4% com epinefrina 1:100.000 (ARTICAINE® - DFL, mantendo em sua
composição por cada ml 40mg de Cloridrato de Articaína). Os pacientes do G2A e
G2B foram anestesiados com 1 tubete anestésico de 1,8ml do cloridrato de
articaína a 4% com epinefrina 1:200.000 (SEPTANEST® - SEPTODONT, mantendo
em sua composição por cada ml 40mg de Cloridrato de Articaína). Nos G1A e G2A,
aguardou-se um tempo de 5 (cinco) minutos, e no G1B e G2B aguardou-se 10 (dez)
minutos, necessários para a latência, difusão do anestésico e início da cirurgia.
Administração da anestesia:
Os procedimentos cirúrgicos foram realizados por um único cirurgião
pesquisador, entretanto, foram assistentes neste processo quatro pesquisadores,
alunos de graduação do Curso de Odontologia da Universidade Federal da Paraíba
(UFPB), do oitavo período, com média de estágio em cirurgia e traumatologia
bucomaxilofaciais de 2 anos, com o pesquisador responsável. Após o preparo
habitual do campo operatório que constou de: antissepsia intra-oral com colutório de
clorexidina a 0,12% e extra-oral com a solução alcoólica de Digluconato Clorexidina
a 2%, aposição do campo cirúrgico fenestrado, iniciou-se o procedimento com a
anestesia terminal infiltrativa vestibular, na região correspondente aos dentes 18 ou
42
28 sob a técnica preconizada e sugerida por Marzola (1999), sendo modificada pela
dispensa da complementação anestésica palatina (Fig.10).
Neste momento foi dado o sinal de “pronto” para que o cronômetro fosse
acionado com o objetivo de cronometrar o tempo cirúrgico, que compreendeu o
tempo para latência e difusão tecidual, transcorrendo a partir daí o trans-operatório.
Em todo tempo do ato cirúrgico, os pacientes estiveram conscientes e orientados,
aptos a falar e responder qualquer tipo de questionamento. Em nenhum momento foi
utilizada sedação sistêmica, anestesia geral ou bloqueios anestésicos que
impossibilitaram a comunicação do paciente com o cirurgião.
Fig.10. Técnica de anestesia terminal infiltrativa vestibular em fundo de sulco
(fónix vestibular) do elemento 28.
Avaliação da resposta dolorosa:
Os pacientes foram previamente orientados sobre a sensibilidade
proprioceptora (sintomas de pressão, crepitação e mobilidade dental), diferenciando
da sensibilidade dolorosa. A eficácia (efetividade) anestésica foi avaliada em todo
43
trans-operatório nos seguintes passos cirúrgicos da técnica cirúrgica de acordo com
Marzola (1995):
� Teste: passo seguinte após 5 ou 10 minutos da administração do
anestésico, consistindo da compressão da mucosa correspondente ao
local das incisões com um descolador do tipo Free;
� Incisão vestibular: secção da mucosa vestibular, partindo de fundo de
sulco até o sulco gengival na mesial do 2º molar;
� Incisão oclusal: secção a mucosa correspondente a face oclusal do
terceiro molar, em região de túber maxilar;
� Descolamento: divulsão do muco-periósteo e exposição do osso
vestibular;
� Ostectomia: é o corte e retirada do osso vestibular, suficiente para
exposição dental;
� Luxação/exodontia: são os movimentos dos extratores (alavancas), em
cunha, sarrilho (rotação) e alavanca, necessários para ruptura do
ligamento (fibras) periodontal e retirada do dente de sua loja;
� Curetagem: limpeza cirúrgica dos debrís e remanescentes ósseos e do
folículo pericoronário;
� Sutura vestibular: realizada na região inferior do retalho, deixando a
parte superior livre para drenagem do edema;
� Sutura oclusal: tem como ponto de entrada a fibromucosa vestibular,
passando pela face interna da mucosa palatina, saindo na face externa,
unindo as mucosas vestibular e palatina.
� Hemostasia: usou-se um chumaço de gaze comprimindo a mucosa
oclusal através da compressão da mandíbula.
44
A forma de comunicação para a resposta positiva ou negativa foi
antecipadamente explicada e acordada entre o pesquisador e paciente e após cada
passo operatório o pesquisador cirurgião questionava o paciente quanto a
sensibilidade dolorosa. Os gestos foram determinados da seguinte forma: em caso de
presença de dor levantar a mão esquerda representando “PARE”; em caso de não
presença de dor levantar a mão esquerda com o dedo indicador estendido e os
outros flexionados, fechados, cerrados, num movimento pendular indicando a simples
e conhecida mímica para “NÃO”.
Nos passos em que a resposta foi negativa, segui-se até o fim da cirurgia.
Entretanto, quando a resposta foi positiva, e o procedimento antecedia a
luxação/exodontia registrava-se o tempo de trans-operatório, o passo operatório e a
quantidade de anestésico, que foi dosada por aproximadamente mais 1/3 de tubete,
não correspondendo ao efeito desejado com complementação anestésica palatina
para dar continuidade ao procedimento, evitando a sensibilidade local. Porém, após o
momento crítico da luxação/exodontia e curetagem, foi perguntado ao paciente se
havia necessidade de mais anestésico, para finalização do processo cirúrgico.
4.6 PLANO ANALÍTICO
Após a coleta dos dados registrou-se os mesmos em planilha Excel 6.0
(Microsoft Office Excel 2003) e logo em seguida preparou-se arquivo em programa
estatístico computadorizado Statistical Package for Science Social (SPSS) versão
13.0 para retirada de estatística descritiva de média, desvio padrão, valor máximo e
mínimo e percentuais de freqüência relativa e absoluta e inferencial teste
paramétrico com a aplicação da Análise de variância com um fator (one-way) e
planejamento fatorial 2 x 2 (dois fatores e dois níveis em cada fator), fator de
45
proporção “p” para percentuais, teste Qui-quadrado de Fischer para variáveis
qualitativas e “t” de Student para amostras independentes para as quantitativas. A
distribuição foi realizada em tabelas e gráficos e o nível de significância de 5%
(p<0,05).
46
5. RESULTADOS
Os resultados são apresentados por Grupos denominados de G1A, latência
de 5 minutos com Articaína 4% com adrenalina 1:100.000, G1B, latência de 10
minutos Articaína 4% com adrenalina 1:100.000, G2A latência de 5 minutos com
Articaína 4% com adrenalina 1:200.000 e G2B latência de 10 minutos Articaína 4%
com adrenalina 1:200.000. Analisou-se e comparou-se a efetividade da difusão
vestíbulo-palatal do Cloridrato de Articaína 4%, nas duas soluções, associadas a
epinefrina 1:100.000 e 1:200.000 nos tempos de difusão de 5 minutos e 10 minutos.
A efetividade foi determinada de acordo com o quantitativo de exodontias que foram
realizadas sem a necessidade de complementação de anestesia palatina.
Inicialmente avaliou-se a variabilidade das medições realizadas pelos
avaliadores treinados 1, 2, 3 e 4 sob duas variáveis de medições que foram o tempo
que o paciente sentiu dor e o tempo de cirurgia por meio do modelo de análise de
variância (ANOVA) com uma classificação. Os resultados estão apresentados nas
Tabelas 01 e 02 não houve diferença significante por avaliadores para o tempo que
o paciente sentiu dor, valor de p=0,276 e nem para o tempo de cirurgia (p=0,999).
Esta informação reforça o fato de que as cirurgias realizadas não sofreram a
interferência dos avaliadores que por sua perícia e habilidade ou casos com
complexidade provocassem um diferencial nos procedimentos cirúrgicos.
TABELA 01: TABELA DE ANOVA COM O FATOR AVALIADOR PARA O TEMPO QUE O PACIENTE SENTIU DOR COMO VARIÁVEL DEPENDENTE (N=200)
Fonte de Variação
Soma de Quadrados
Graus de liberdade
Quadrado médio
Razão F
Valor-P
Avaliador 38129,994 3 12709,998 1,300 0,276** Erro 1916445,506 196 9777,783
TOTAL 1954575,500 199 *p<0,05 Significante e **p>0,05 Não Significante
47
TABELA 02: TABELA DE ANOVA COM O FATOR AVALIADOR PARA O TEMPO DE CIRURGIA DO PACIENTE COMO VARIÁVEL DEPENDENTE(N=200)
Fonte de Variação
Soma de Quadrados
Graus de liberdade
Quadrado médio
Razão F
Valor-P
Avaliador 1689,587 3 563,196 0,009 0,999** Erro 11728961,533 196 59841,640
TOTAL 11730651,120 199 *p<0,05 Significante e **p>0,05 Não Significante
As tabelas 03 e 04 demonstram a prevalência por tempo de latência e difusão
tecidual, quantidade de concentração de vasoconstrictor e necessidade de
complemento anestésico. O complemento foi dividido em com e sem necessidade de
complementação palatal. A difusão em 10 minutos, apresentou maiores percentuais de
efetividade do que o de 5 minutos, sendo 90% contra 82% (tabela 03 ).
TABELA 03: PREVALÊNCIA POR TEMPO DE LATÊNCIA E DIFUSÃO TECIDUAL (MIN) E NECESSIDADE DE COMPLEMENÇÃO ANESTÉSICA PALATINA (N=200)
Tempo de latência e anestésico
Freqüência Percentual Válido
Percentual Acumulativo
Sem complemento anestésico 82 82,0 82,0
Com complemento anestésico 18 18,0 100,0
5 minutos
Total 100 100,0 10
minutos Sem complemento
anestésico 90 90,0 90,0
Com complemento anestésico 10 10,0 100,0
Total 100 100,0
48
TABELA 04: PREVALÊNCIA POR QUANTIDADE DE CONCENTRAÇÃO DO VASOCONSTRICTOR NECESSIDADE DE COMPLEMENTAÇÃO ANESTÉSICA PALATINA (N=200) Quantidade de concentração de
articaína e anestésico Freqüência Percentual
Válido Percentual
Acumulativo Sem complemento
anestésico 92 92,0 92,0
Com complemento anestésico 8 8,0 100,0
1:100.000
Total 100 100,0 1:200.000 Sem complemento
anestésico 80 80,0 80,0
Com complemento anestésico 20 20,0 100,0
Total 100 100,0 A tabela 05 apresenta o cálculo do fator de proporção por quantidade de
concentração do vasoconstrictor e tempo de latência e difusão tecidual (min)
encontrando-se que houve diferenças significativas entre o tempo de concentração
de 1:100.000 e 1:200.000 com p=0,013, porém não houve diferenças significativas
entre os tempos de latência e difusão tecidual com o p=0,100.
TABELA 05: CÁLCULO DO FATOR DE PROPORÇÃO POR QUANTIDADE DE CONCENTRAÇÃO DE VASOCONSTRICTOR E TEMPO DE LATÊNCIA E DIFUSÃO TECIDUAL (MIN) (N=200) CONCENTRAÇÃO CASOS SEM DOR P P*(1-P) P*(1-P)/100
1:100.000 100 92 0,92 0,0736 0,000736 1:200.000 100 80 0,8 0,16 0,0016
0,002336
Z = 2,482818 VALOR SIG. P = 0,013035*
LATÊNCIA CASOS SEM DOR P P*(1-P) P*(1-P)/100 10 MINUTOS 100 90 1 0,09 0,0009 5 MINUTOS 100 82 0,82 0,1476 0,001476
0,002376 Z = 1,64122 VALOR SIG. P = 0,100752**
*p<0,05 Significante e **p>0,05 Não Significante
49
O gráfico 01 apresenta a curva de sensibilidade por tempo de latência e
concentração de articaína pela proporção da prevalência dos casos sem
sensibilidade. Nota-se que os pontos mais elevados apontam para o tempo de
latência de 10 minutos e concentração de 1:100.000 como mais efetiva.
70
75
80
85
90
95
Valores de proporção (%)
Tempo de latência e concentração
Curva de sensibilidade
1:100.000 92
1:200.000 80
5 minutos 82
10 minutos 90
Sem sensibilidade
Gráfico 01: curva de sensibilidade por tempo de latência e concentração de articaína pela proporção da prevalência (N=200)
As tabelas 06 demonstra o percentual de efetividade em função das
conentrações de epinefrina 1:100.000 e 1:200.000 nos tempos de latência /difusão de
5 e 10 minutos, nos subgrupos G1A, G1B, G2A e G2B, e índice de efetividade foi
estabelecido pelo percentual de necessidade de complementação palatal. A difusão
em 10 minutos associada a articaína a 4% 1:100.000 (G1B) apresentou maiores
percentuais de efetividade (98%) e a difusão em 5 minutos com articaína 4% com
epinefrina 1:200.000 (G2A) o menor percentual (78%).
50
TABELA 06: PERCENTUAL DE EFETIVIDADE DA DIFUSÃO VESTÍBULO-PALATAL DO CLORIDRATO DE ARTICAÍNA 4% ASSOCIADO A EPINEFRINA 1:100.000 E 1:200.000 (N=200)
Tempo de latência e difusão tecidual (min) e quantidade de anestésico com e sem
complemento
Freqüência % Válido
% Acumulativo
Sem complemento anestésico 43 86,0 86,0
Com complemento anestésico 7 14,0 100,0
Grupo 1ª 5 minutos 1:100.000
Total 50 100,0 Grupo 2ª 5 minutos 1:200.000
Sem complemento anestésico 39 78,0 78,0
Com complemento anestésico 11 22,0 100,0
Total 50 100,0 Grupo 1B
10 minutos 1:100.000
Sem complemento anestésico 49 98,0 98,0
Com complemento anestésico 1 2,0 100,0
Total 50 100,0 Grupo 2B
10 minutos 1:200.000
Sem complemento anestésico 41 82,0 82,0
Com complemento anestésico 9 18,0 100,0
Total 50 100,0 A tabela 07 apresenta prevalência por tempo de latência e difusão,
quantidade de concentração do vasoconstrictor, sensibilidade momento do passo
operatório e complementação anestésica palatal. Observa-se que em todos os
grupos a sensibilidade foi até o momento sutura, sendo que o G1B apresenta maior
prevalência da efetividade, 98%, para a não sensibilidade seguida do G1A, todas
com concentrações a 1:100.000.
51
TABELA 07: PREVALÊNCIA POR TEMPO DE DIFUSÃO, CONCENTRAÇÃO DO VASOCONSTRICTOR E SENSIBILIDADE MOMENTO DO PASSO OPERATÓRIO (N=200)
tempo de latência e difusão tecidual
(min) Grupos
concentração do vasoconstrictor
(articaína)
sensibilidade momento do
passo operatório
freqüência % de freqüência
relativa
G1A
5
1:100.000 NÃO HOUVE INCISÃO
LUXAÇÃO SUTURA
39 3 4 4
78,0 6,0 8,0 8,0
G1B
10
1:100.000 NÃO HOUVE LUXAÇÃO SUTURA
47 1 2
94,0 2,0 4,0
G2A
5
1:200.000 NÃO HOUVE INCISÃO
LUXAÇÃO SUTURA
34 1
10 5
68,0 2,0
20,0 10,0
G2B
10
1:200.000 NÃO HOUVE INCISÃO
LUXAÇÃO SUTURA
36 2 7 5
72,0 4,0
14,0 10,0
Na tabela 08, observou-se na análise dos dados que 156 exodontias, o
equivalente a 78% da amostra não indicou sensibilidade. Das 44 exodontias (22%
da amostra) que apresentaram sensibilidade dolorosa, 6 casos apresentaram
sensibilidade no momento da incisão, 22 na luxação e 16 na sutura. Nos casos de
sensibilidade nos passos operatórios de incisão e luxação, houve necessidade de
complementação anestésica palatal para conclusão da cirurgia. Nos casos de
sensibilidade na sutura, não houve necessidade de complementação anestésica
palatal.
52
TABELA 08: PREVALÊNCIA DE SENSIBILIDADE MOMENTO DO PASSO OPERATÓRIO E NECESSIDADE DE COMPLEMENTAÇÃO ANESTÉSICA PALATINA (N=44)
sensibilidade momento do passo
operatório
freqüência % de freqüência
relativa
Necessidade de complementação
anestésica palatina INCISÃO 6 13,64 Houve
LUXAÇÃO 22 50 Houve
SUTURA 16 36,36 Não houve
A tabela 09 demonstra o teste de Wilcoxon na verificação de diferenças entre
grupos específicos e encontrou-se diferença significativa entre os grupos de latência
de G2A (5 minutos com Articaína 4% com adrenalina 1:200.000) X G1B (10 minutos
Articaína 4% com adrenalina 1:100.000) e G1B X G2B (10 minutos Articaína 4% com
adrenalina 1:200.000), indicando apenas diferenças significativas para os
cruzamentos com o subgrupo G1B, pois foi o que apresentou maior percentuais de
casos em que não houve complemento anestésico (98%).
TABELA 09: TESTE DE WILCOXON PARA COMPARAÇÃO ENTRE O ÍNDICE DE EFETIVIDADE VESTÍBULO-PALATAL ENTRE PARES DE GRUPOS (N=200)
Comparação entre grupos dados emparelhados
Significância
1A X 1B 0,096* 1A X 2A 0,217** 1A X 2B 0,414** 1BX 2A 0,010* 1B X 2B 0,042* 2A X 2B 0,629**
*p<0,05 Significante e **p>0,05 Não Significante
53
6. DISCUSSÃO
Alguns trabalhos sugerem que as propriedades físico-quimicas da Articaína
são meramente especulativas, e que existem poucos fundamentos que
comprovem o alto poder de difusão vestíbulo-palatal ou vestíbulo-lingual (HASS et
al., 1990, OLIVEIRA et al., 2001, HAWKINS; MOORE, 2002). Porém, os
resultados encontrados em neste trabalho, demonstraram que, na maioria dos
casos, Articaína difunde eficazmente de vestíbulo ao palato, sendo dispensável a
complementação palatal. Corroborando com estes resultados, a maioria dos
estudos, sugerem que a Articaína difunde melhor pelos tecidos moles e duros, do
que outros anestésicos locais (DUDKIEWICZ et al., 1987, VREE et. al, 1997,
OERTEL et al., 1999; ISEN 2001, RANN; BALL, 2001, CARRASCO et al., 2003,
VILLETTE, 2004, VREE; GEILIEN 2005, UÇKAN et al., 2006).
Neste trabalho, a efetividade anestésica foi definida como: a capacidade da
Articaína em anestesiar satisfatoriamente o local da exodontia, apenas com a
anestesia infiltrativa vestibular, sem a necessidade de complementação da
anestesia terminal infiltrativa palatina. Nos trabalhos onde foi empregado o uso
da Articaína em exodontias, sem complementações palatal ou lingual, foram
encontrados índices de efetividade anestésica entre 93 e 96,8% (DUDKIEWICZ et
al., 1987, RANN; BALL, 2001, UÇKAN et al,. 2006). Estes resultados
assemelham-se aos resultados encontrados aqui, neste trabalho, em que o índice
de sucesso da anestesia, ou seja, efetividade da difusão tecidual vestíbulo-
palatal, variou entre 78% e 98%.
A maioria dos estudos utiliza a escala visual analógica (EVA) ou do inglês,
visual analogic scale (VAS) como meio de avaliação para: resposta dolorosa,
falha da anestesia, índice de sucesso, satisfação do paciente e desempenho
54
anestésico (Fig.11). Neste método o paciente passa a ser indiretamente o
avaliador do desempenho anestésico (OLIVEIRA et al., 2001, CARRASCO et al.,
2003, COSTA et al., 2005, UÇKAN et al., 2006).
A
B
Fig.11. Dois exemplos de escala visual analógica: em A, escala utilizada
na metodologia empregada por Carrasco et al. 2001. Na escala B, mostra um
esquema de avaliação da dor em percentuais.
Apesar da validade da escala visual analógica, deve-se destacar algumas
limitações nesta metodologia: dificuldade de padronização dos resultados,
subjetividade na interpretação da resposta dolorosa e impossibilidade de
comparação da resposta dolorosa entre os indivíduos. Diante destas limitações,
foi utilizada neste estudo, uma metodologia onde o paciente limitava-se a relatar a
presença ou ausência de dor durante os passos cirúrgicos, independente da
intensidade da sensibilidade.
Em alguns casos em todos os subgrupos, houve relatos de sensibilidade
dolorosa na sutura oclusal, quando a agulha de sutura passava pela mucosa
palatina, porém como se tratava de um único ponto, nenhum paciente aceitou a
55
complementação palatina. Deve-se ressaltar que possivelmente a injeção do
anestésico no palato seja mais dolorosa que a passagem da agulha em um ponto
único.
Vários fatores são atribuídos a difusão tecidual: a lipossulobilidade, pKa,
pH tecidual, estrutura molecular do anestésico, coeficiente de partição e
gradiente de concentração (LIU; HOGSON, 2001). Ainda não existe consenso
em relação a qual fator ou propriedade, isoladamente, seja responsável pela
difusão da Articaína, várias hipóteses são atribuídas a esta capacidade em
particular:
A maioria dos trabalhos atribui a presença do átomo de enxofre no anel
tiofênico, como o responsável pelo aumento da lipossolubilidade da Articaína.
Como conseqüência o anestésico teria um maior poder de difusão tecidual
(OERTEL et al. 1997, MALAMED, 2000; CLAFFEY et al., 2004, VREE; GEILIEN,
2005, BECKER; REED, 2006). Porém, o aumento da lipossolubilidade está
relacionado ao aumento da difusão do anestésico através dos envoltórios
nervosos, como também das fibras neurais que constituem os feixes nervosos
(MALAMED, 2004, BECKER; REED 2006).
A lipossolubilidade, isoladamente, tem sido a proposta mais aceita entre
os autores, como a propriedade físico-química que confere maior capacidade de
penetração do anestésico nas barreiras lipídicas das fibras nervosas (MALAMED,
1997, 2000, 2001, 2003; ISEN 2001, VREE; GIELEN, 2005). O aumento na
lipossolubilidade, freqüentemente, atrasa o início de ação da droga, aumentando
o tempo de latência e conseqüentemente a difusão, isto, justificaria o alto tempo
de latência e difusão dos anestésicos de longa duração, como a Bupivacaína
(GOULART et al., 2005).
56
A Etidocaína é o anestésico local com o maior coeficiente de
lipossolubilidade, 141, seguido da Tetracaína com 80, Bupivacaína com 28,
Articaína com 6, Lidocaína com 4, Prilocaína com 1,5, e mepivacaína com 1
(MILAM; GIOVANNITTI, 1985, MALAMED, 2006). Sendo assim, do ponto de vista
comparativo a Etidocaína e a Bupivacaína deveriam difundir melhor que a
Articaína.
O gradiente de concentração do anestésico é o maior responsável na
velocidade de difusão tecidual, ou seja, quanto mais concentrado, mais rápido
difunde o anestésico (MALAMED, 2006). O fato da Articaína ser o único
anestésico usado convencionalmente na concentração de 4%, influenciaria
diretamente na difusão, pois haveria uma maior quantidade de moléculas de
Articaína por mililitro injetado, quando comparado com anestésicos menos
concentrados. (OERTEL, 1997, ISEN, 2004, RAN; BALL, 2001, BECKER; REED,
2006).
Em todo procedimento anestésico se faz necessário um tempo de espera
para o início do efeito anestésico e migração do anestésico pelos vários tipos de
tecidos adjacentes ao local da injeção, ou seja, a latência e difusão. Porém na
prática, é difícil estipular a diferença entre latência e o tempo para difusão
tecidual, pois são dois processos interligados. Apesar de serem utilizadas neste
trabalho as metodologias empregadas por Uçkan et al. (2006), que aguardaram 5
minutos para o início da cirurgia, e Dudkiewicz et al. (1987) que aguardaram 10
minutos, em ambos os estudos, os autores referem-se a estes intervalos como
necessários para uma latência adequada. Porém vários trabalhos comprovam
que a latência da Articaína encontra-se entre 1 e 3 minutos (LEMAY et al., 1984;
57
MALAMED, 2001, COSTA et al., 2003), sendo assim, o intervalo de 5 e 10
minutos, são necessários para latência e difusão tecidual adequadas.
Os resultados encontrados neste trabalho mostram que, numa primeira
análise, quando avaliamos os tempos de 5 e 10 minutos, sem levarmos em
consideração a concentração do vasoconstrictor, encontramos um índice de
efetividade de 82 e 90% respectivamente. Apesar do tempo de 10 de latência e
difusão mostrar melhor resultado, não diferenças significativas para o tempo de 5
minutos.
Porém quando analisamos isoladamente os 4 grupos, notamos que o tempo
de latência e difusão de10 minutos só exerce influência no efeito anestésico
quando utilizado em função do vasoconstrictor mais concentrado, ou seja, no
grupo G1B (10 minutos com epinefrina 1:100.000).
Sendo assim, o tempo de 10 minutos foi o que obteve os melhores resultados,
principalmente quando associado a solução de Articaína a 4% com epinefrina
1:100.000 (Fig. 13 e 14).
Fig.03. Esquema da teoria da influencia do tempo de difusão anestésica. A
Articaína mostrou-se mais efetiva quando difundiu por 10 minutos.
(adaptado e modificado de HASS, D.A. LOCAL ANAESTHETICS
http://www.novocol.com/Septodont/english/other/cea_dh01.html)
58
Fig.14. Esquema mostrando que a melhora da difusão é diretamente
proporcional ao tempo de difusão
A associação da Articaína ao vaso-constrictor mais concentrado influenciou
diretamente na efetividade da anestesia, pois a solução de Articaína a 4%
associada a epinefrina 1:100.000, mostrou-se mais eficiente (estaticamente
significativa) em relação a solução associada a adrenalina 1:200.000. Os
resultados mostram que concentração do vaso-constrictor, exerce influência
direta na difusão anestésica, pois possivelmente, o anestésico tem uma maior
estabilidade para difundir-se devido a maior permanência do anestésico nos
tecidos. Este processo seria ocasionado pela maior vaso-constricção e uma
menor absorção do volume inicial do anestésico depositado no vestíbulo (fig.12).
59
A B
Fig.11. Esquema da teoria da influencia do vaso-constrictor na difusão
tecidual da Articaína. Na figura A, existe uma menor vaso-constricção e
uma maior absorção do anestésico, consequentemente uma quantidade
menor chega ao palato. Na figura B, ocorre o inverso, o anestésico
permanece mais estável chegando ao palato com uma quantidade maior.
(adaptado HASS, D. A. LOCAL ANAESTHETICS
www.novocol.com/Septodont/english/other/cea_dh01.html).
Os resultados encontrados, juntamente com a análise da literatura, nos leva
a acreditar que a alta capacidade de difusão tecidual da Articaína não está
relacionada a uma propriedade ou fator isolado, mas a uma somatória de fatores.
Chama a atenção fatores e propriedades pouco citados na literatura, tais como:
gradiente de concentração, tempo de difusão e concentração do vaso-constrictor.
Apesar de possuir uma alta capacidade de difusão, a Articaína é um
anestésico comparável a Lidocaína e a Mepivacaína. Melhorias no seu
desempenho, duração, potência e analgesia poderiam ser obtidas a partir da
modificação de sua estrutura molecular, a exemplo da Mepivacaína que originou
a Bupivacaína e a Levobupivacaína, da mesma forma com Lidocaína que
originou a Etidocaína.
60
7. CONCLUSÕES
O estudo com base na amostra e objetivos permitiu concluir que:
1. A Articaína mostrou efetividade da difusão vestíbulo-palatal, na maioria
dos casos com percentuais variados, nos 4 (quatro) grupos analisados;
2. Na comparação entre os tempos de espera para início das cirurgias
(latência e difusão), 5 e 10 minutos, não encontrou-se diferenças significativas. O
maior tempo de espera, 10 minutos, só apresenta diferença significativa, quando
está relacionado a Articaina a 4% com epinefrina 1:100.000 (G1B);
3. Pela proporção percentual, obteve-se diferenças significativas no
desempenho na difusão tecidual na concentração do vasoconstrictor, sendo mais
efetivo a Articaína a 4% com epinefrina 1:1000.000;
4. A concentração do vasoconstrictor e o tempo de espera para início das
cirurgias, influenciaram diretamente na difusão tecidual no grupo G1B, ou seja, a
Articaína 4% com epinefrina 1:100.000, com 10 (dez) minutos de espera para
latência e difusão, difundiu melhor do que os demais grupos;
5. A prevalência sem complemento anestésico foi maior para o G1B com
98% , seguido do G1A com 86%, G2B com 82% e a menor para o G2A com
78%;
6. As exodontias dos terceiros molares superiores retidos podem ser
realizadas, na maioria dos casos, apenas com a anestesia terminal infiltrativa
vestibular, quando for usada a Articaína 4%, dispensando a complementação
anestésica palatina, sobretudo quando associada a epinefrina 1:100.000 com um
tempo de espera para latência e difusão de 10 minutos.
61
REFERÊNCIAS BIBILOGRÁFICAS
AUBERGER, H.A. Anestésicos locais. Anestesia Local; ED. Manole, 3ª ED; p. 3-25, 1976. ASLIN, W. R. Reduced discomfort during palatal injection. JADA, v.132, p.1277, Sep. 2001. BECKER, D.E; REED, K.L. Essentials of Local Anesthetic Pharmacology. Anesth Prog. v.3, n.5, p.398–109, Fall, 2006. CARRASCO, E; CARRASCO, E; MUÑOZ, R. et al. Estudio clínico comparativo entre articaína y lidocaína. Revista ADM. n.6 p.212-218. 2003. CATTEDRAL, W; MACKIE, K. Local anesthetics. Goodman and Gilman’s the pharmacological basis of therapeuthics. Chap. 15, p. 367-84. 10 ed. New York: McGraw-Hill. 2001. CLAFFEY, E; READER, A.; NUSSTEIN, J.; BECK, M.; WEAVER, J. Anesthetic efficacy of Articaine for inferior alveolar nerve blocks in pacients with irreversible pulpitis. Journal of Endodontics. v. 30, n. 8, p. 568-571, 2004. COLLUBINI, B.L; MODENA, K.C.S; CALVO, A.M; SAKAI, V.T; GIGLIO, F.P; DIONISIO, T.J; TRINDADE, A.S; LAURIS, J.R.P; SANTOS, C.F. Articaine and mepivacaine efficacy in postoperative analgesia for lower third molar removal : a double-blind, randomized, crossover study. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology and Endodontics, v. 102, p. 169-174, 2006. COSTA, C.G. Comparação dos períodos de latência e duração da lidocaína 2% associada a adrenalina 1:100.000 e da articaína 4% associada a adrenalina 1:200.000 e 1:100.000 na infiltração maxilar. [Dissertação] apresentada à Faculdade de Odontologia para obtenção do título de mestre. Jul. 2003. COSTA, C.G; TORTAMANO, I.P; ROCHA, R.G; FRANCISCHONE C.E; TORTAMANO N. Onset and duration periods of articaine and lidocaine on maxillary infiltration. Quintessence Int. v. 36, p. 197-201, 2005. COWAN, A. Clinical assessment of a new local anesthetic agent: carticaine. Oral Surg Oral med Oral Pathol v. 43, p. 174-180, 1977. DONALDSON, D; JAMES, P; CRAIG, B.J; DERKSON,G.D. RICHARDSON, A.S.A comparison of Ultracaine DS (articaine HCL) and Citanest forte (prilocaine HCL) in maxillary infiltration and mandibular nerve block. J. Can. Dent. Assoc. v.53, n.1, p.38-42, 1987. DUDKIEWICZ A, SCHWARTZ S, LALIBERTE R. Effectiveness of mandibular infiltration in children using the local anesthetic Ultracaine (articaine hydrochloride). J Can Dent Assoc. v.51, p.329-31, 1987.
62
GOULART, T. F; HAMAJI, A; KURIKI, W. Anestésicos Locais. Prática Hospitalar. v.7, N.41, set-out. 2005. GOUWS, P.; GALLOWAY, P.; JACOB, J.; et al. Comparison of articaine and bupivacaine/lidocaine for su-tenon’s anaesthesia in cataract extraction. Britsh journal of anesthesia v.92, n.2, p.228-30, 2004. HAAS, D.A; HARPER, D.G; SASO, M.A.; YOUNG, E.R. Comparison of articaine and prilocaine anesthesia by infiltration in maxillary and mandibular arches. Anesth Prog. V.37, n. 5, p. 230-237, 1990. HAAS, D.A; LENNON, D.. Local anesthetic use by dentists in Ontario. J Can Dent Assoc n. 61, v. 4, p. 297-304, 1995. HAAS, D.A; An Update on Local Anesthetics in Dentistry. J Can Dent Assoc. v.9, n.68, p.546-51, 2002. HAWKINS, J. M; MOORE, A. P. Local anesthesia: advances in agents and techniques. Dent Clin N Am. v.46, p.719–732, 2002. HUDSON, R.J. Basic principles of clinical pharmacology. In: BARASH,P.G; CULLEN, B.F; STOELTING, K.R. (Eds). Clinical Anestesia: III Basic principles of pharmacology in anesthesia pratice. Chap. 11, p. 457-72. Lippincott Williams & Wilkins publishers. Jan. 2001. ISEN, D.A. Articaïne: Pharmacologie et applications cliniques d’un anesthésique local récemment approuvé. Journal Dentaire Du Québec v.28, Dec. 2001. ISEN, D.A.. How to use local anesthetics at their maximum affectiveness; with special emphasis on articaine. The Academy of Dental Therapeutics and Stomatology – continuing Dental Education Series, 2004. JAKOBS, W.; LADWIG, B.; CICHON, P. Serum levels of articaine 2% and 4% in children. Anes Prog. n.42, p. 113-115, 1995. LEMAY, H; ALBERT, G; HÉLIE, P; et al. ultracaine em dentisterie opératoire convencionelle. J Can Dent Assoc. n.9, p.703-708, 1984. LIU, S.S; HOGSON, P. Local anesthetics. In: BARASH,P.; CULLEN, B; STOELTING, K. (Eds). Clinical Anestesia: III Basic principles of pharmacology in anesthesia pratice. Chap. 17, p. 567-89. Lippincott Williams & Wilkins publishers. Jan. 2001. MALAMED SF, GAGNON S, LEBLANC D. Efficacy of articaine: A new amide local anesthesic. Journal of American Dental Association v.131, n. 5, p. 635-42, Chicago, 2000. MALAMED, S.F. Manual de anestesia local. 5ª ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2004.
63
MALAMED, S.F.; GAGNON, S.; LEBLANC, D.. Articaine hydrochloride: a study os the safety of a new amide local anesthetic. Journal of American Dental Association. v. 132, p. 177-85, feb, 2001. MARZOLA, C. Anestesiologia, 3ªed. São Paulo: Ed. Pancast, 1999. MARZOLA, C. Retenção dental. 2ª ed. São Paulo: Ed. Pancast, 1995. MILAM, S.B; GIOVANNITTI, J.A. Anestésicos locais na prática odontológica. In: Farmacoterapia – Clínicas Odontológicas da América do Norte; ED. Roca ,1ª ED , São Paulo , p. 111-127 , 1985. MIKESELL P; NUSSTEIN, J; READER, A; BECK, M; WEAVER, J. A Comparison of Articaine and Lidocaine for Inferior Alveolar Nerve Blocks. Journal of Endodontics. 31(4):265-270, April 2005. MOORE, P. A; BOYNES, S. G; HERSH, E. V; DEROSSI, S. S; SOLLECITO, T. P; GOODSON, J. M; LEONEL, J. S; FLOROS, C; PETERSON, C; HUTCHESON, M. The anesthetic efficacy of 4 percent articaine 1:200,000 epinephrine - Two controlled clinical trials. J Am Dent Assoc. n.137, p.1572-1581, 2006. OERTEL, R; RAHN, R; KIRCH W. Clinical pharmacokinetics of articaine. Clin Pharmacokinet. n.33, p.417-425, 1997. OERTEL, R; EBERT, U; RAHN, R. The Effect of Age on Pharmacokinetics of the Local Anesthetic Drug Articaine. Reg Anesth Pain Med. v. 24, p.524-8, 1999. OLIVEIRA, C; VOLPATO, M. C; RAMACCIATO, J. C; RANALI, J. Articaine and lignocaine efficiency in infiltration anaesthesia: a pilot study. Br Dent. J. v. 197, p. 45-46, 2004 RAHN, R; BALL B. Articaine and Epinephrine for Dental Anesthesia. Local Anesthesia in Dentistry. 1st ed. Seefeld, Germany: 3M ESPE AG. Nov. 2001. REBOLLEDO, A. S; MOLINA, E.D; AYTÉS, L.B; ESCODA, C. G. Comparative study of the anesthetic efficacy of 4% articaine versus 2% lidocaine in inferior alveolar nerve block during surgical extraction of impacted lower third molars. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. v.12, p.139-44, 2007. UÇKAN, S; DAYANGAC, E; ARAZ, K. Is permanent maxillary tooth removal without palatal injection possible? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. v.102, n.6, p. 733-5, Dec. 2006. VICTORINO, F.R; DANIEL, A.N; FILHO, L.I; CAMARINI, E.T; MAZUCHELI, J; PAVAN, A.J. Análise comparativa entre os anestésicos locais Articaína 4% e Prilocaína 3% na extração de terceiros molares retidos em humanos. Acta scientiarum. Health Sciences. v.26, n. 2, p. 351-356, Maringá, 2004. VILLETTE, A. Bilan de 500 anesthésies transcorticales réalisées en première intention. Journal dentaire du Québec. v.41, Mai/Juin 2004.
64
VREE, T.B.; VAN OSS, G.E.; GIELEN, M.J.M.; BOOIJ, L.H.D.J. Epidural metabolism of articaine to its metabolite articaine acid in five patientes after epidural administration of 600mg articaine. J Pharm Pharmacol v. 49, p. 158-163, 1997. VREE, T.B.; GIELEN, M.J. Clinical Pharmacology and the use of articaine for local and regional anesthesia. Best practice & research Clinical Anaesthesiology v. 19, n.2, p. 293-308, jun 2005. YAGIELA, J.A. Vasoconstrictor agents for local anesthesia. Anesth. Prog. v.42, p116-120. 1998. YAGIELA, J.A; DOW.D, F.J; NEIDLE, E.A; Pharmacology & Therapeutics for Dentistry. 5th edition. Mosby. 2004.
65
ANEXOS
ANEXO 01
CERTIDÃO DE APROVAÇÃO CEP
66
ANEXO 02 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Prezado Senhor (a)
Esta pesquisa é sobre análise da capacidade de difusão tecidual do
cloridrato de articaína em diferentes tempos de latência e concentrações nas
anestesias terminais infiltrativas vestibulares em exodontias dos terceiros
molares superiores retidos sem a complementação anestésica no palato, e está
sendo desenvolvida por JOSE LACET DE LIMA JÚNIOR, aluno do Curso de pós-
graduação do programa strictu senso da Universidade Potiguar, sob a orientação
do Professor Dr. Carlos Frederico Sampaio.
O objetivo do estudo é analisar a capacidade de difusão tecidual do
cloridrato de articaína a 4% associado a epinefrina 1:100.000 e 1:200.000, nos
tempos 5 e 10 min, nas anestesias terminais infiltrativas vestibulares, para
exodontias dos terceiros molares superiores retidos, sem a complementação
anestésica no palato.
A finalidade deste trabalho é contribuir para o melhor conforto do paciente
durante a cirurgia de extração (exodontia) dos terceiros molares superiores (ciso
ou dente queiro) aprimorando as técnicas de anestesia odontológica e os
procedimentos que envolvem substâncias anestésicas em intervenções
cirúrgicas diminuindo a sensibilidade sem a complementação anestésica no
palato (céu da boca). Solicitamos a sua colaboração para submetê-lo ao
processo de exodontia, conforme indicação e necessidade já diagnosticada, e no
caso do anestésico utilizado na sua cirurgia não faça o efeito desejado e
esperado, poderá ser necessário a aplicação de mais um tubinho (tubete) de
anestésico. Porém, é pouco provável que isto aconteça embora o fabricante
garanta a eficiência do produto na maioria dos casos.
Também é fundamental sua autorização para apresentar os resultados
deste estudo em eventos da área de saúde e publicar em revista científica. Por
ocasião da publicação dos resultados, seu nome será mantido em sigilo.
Informamos que essa pesquisa não oferece riscos, previsíveis, para a sua saúde.
Antes de cada procedimento, será aplicado um questionário contendo anamnese
e preparação clínica para verificação da aptidão no momento da realização da
67
intervenção cirúrgica, mantendo a integridade física e moral do paciente.
Esclarecemos que sua participação no estudo é voluntária e, portanto, o senhor
não é obrigado a fornecer as informações e/ou colaborar com as atividades
solicitadas pelo Pesquisador. Caso decida não participar do estudo, ou resolver a
qualquer momento desistir do mesmo, não sofrerá nenhum dano, nem haverá
modificação na assistência que vem recebendo pelas partes envolvidas.
Os pesquisadores estarão a sua disposição para qualquer esclarecimento
que considere necessário em qualquer etapa da pesquisa. Diante do exposto,
declaro que fui devidamente esclarecido e dou o meu consentimento para
participar da pesquisa e para publicação dos resultados. Estou ciente que
receberei uma cópia desse documento.
______________________________________ Assinatura do Participante da Pesquisa ou Responsável Legal
PRESSIONAR O POLEGAR DIREITO NESTE QUADRO EM CASO DE ANALFABETO
_____________________________________ Testemunha em caso de analfabeto
Contato com o Pesquisador (a) Responsável:
Caso necessite de maiores informações sobre o presente estudo, favor ligar para
o (a) pesquisador Jose Lacet de Lima Júnior
Endereço: Rua Major Salustiano Ribeiro, 98, João Pessoa - PB Telefone: (83) 3244 3015
Atenciosamente,
___________________________________________ Assinatura do Pesquisador Responsável
___________________________________________ Assinatura do Pesquisador Participante
68
APÊNDICE 1 FICHA CLÍNICA-HISTÓRICO MÉDICO
69
APÊNDICE 2 PRESCRIÇÃO E ORIENTAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
70
APÊDICE 3 FICHA DE COLETA DE DADOS
NOME DATA: N°
GEN:
( ) M
( ) F
COR: DENTE: INFEC ( )
TIPO DE INFEC ( ) IDADE INÍCIO FIM
GRUPO:
TESTE INC. OCL. INC. VEST DESC. OSTEC LUXA. EXO. CURET. SUT.OC SUT.VES HEMO D O R
OBSERVAÇÕES:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
AVALIADOR
Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas
Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemáticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterináriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MúsicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuímicaBaixar livros de Saúde ColetivaBaixar livros de Serviço SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo