Estágio Supervisionado em Medicina de Urgência Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CURSO DE MEDICINA HOSPITAL MONSENHOR WALFREDO GURGEL...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTECURSO DE MEDICINAHOSPITAL MONSENHOR WALFREDO GURGELINTERNATO EM MEDICINA DE URGÊNCIA
DDO. MANOEL LOURENÇONATAL, 19 DE ABRIL DE 2012
Obstrução aguda de algum ramo da circulação arterial pulmonar por trombo ou êmbolo advindo geralmente da circulação venosa profunda.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
A incidência de tromboembolismo venoso situa-se em torno de117 casos por 100.000 pessoas/ano (EUA), em torno de 600.000 casos/ano, dos quais metade não são diagnosticados, com 50.000 mortes/ano A incidência aumenta com a idade, principalmente após os 60anos; Incidência em UTI 22% sem medidas profiláticas e 7% com medidas profiláticas Sem tratamento, a mortalidade associada é de cerca de
30%; com o tratamento, cai para 2-8%. Com instabilidade hemodinâmicae tratamento a mortalidade é de 30%.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Na maioria dos casos os êmbolos originam-se do sistema venosoprofundo das extremidade inferiores;
Trombos no território ileo-femoral são os mais associados aoseventos embólicos;
O êmbolo pode assestar-se na bifurcação da Art. Pulmonar, nosramos lobares ou em pequenos ramos periféricos;
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Congênitos Fator V Leiden, Mutação do gene da protrombina Deficiência de antitrombina III, proteína C ou proteína SAdquiridos
IdadeHistória prévia de TEP/TVPTabagismoObesidadeMalignidadeHipertensãoAcidente vascular encefálicoAnticorpo anti-fosfolípideHiperhomocisteinemiaTerapia de reposição hormonalDoença ateroscleróticaTrauma, cirurgia, imobilizaçãoInfecção agudaViagem prolongadaMarcapasso, cardiodesfibrilador implantável,
acesso venoso profundo
Tabela 1. Fatores de risco para tromboembolismo venoso
Adaptado de Piazza and Goldhaber, Circulation, 2006.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Embolia pulmonar
↑ pós carga do VD e Volume diast. Final do VD
↓ da Pré-carga do VE
↓ Função do VE
Choque obstrutivo
Hipoperfusão pulmonar
↑ RVP
↑ VD
Desvio do septo IV p/ Esq.
↓ complacência do VE
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
A maioria dos pacientes com embolia não têm sintomas de TVP;
Os sintomas mais descritos são: dispnéia (73%), dor pleurítica (66%), tosse (37%) e hemoptise (13%)
Os sinais mais descritos são: taquipnéia (70%), crepitações (51%), taquicardia (30%), 4ª bulha (24%)
e hiperfonese da 2ª bulha (13%)
As síndromes mais comuns são: dor pleurítica ou hemoptisesem falência cardiovascular (65%),
dispnéia isoladamente (22%), instabilidade hemodinâmica (8%)
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Laboratório
Radiografia de tóraxCintilografias de ventilação e perfusãoTomografia computadorizada
Ecocardiograma
Eletrocardiograma
Ultra-sonografia de membros inferiores
Angiografia
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Laboratório
Gasometria arterial
Troponinas e Peptídeo natriurético cerebral (BNP)
em geral não é capaz de definir ou afastar o diagnóstico;É comum haver hipoxemia, hipocapnia e alcalose respiratória;
leucocitose, DHL, AST e VHS elevados...
pouca importância diagnóstica;
Dímero-DMuito sensível, mas pouco específico;Importante avaliar o método disponível
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Probabilidade clínicaAlta Intermediária Baixa
Dimero - D
Não realizar
Dímero - DQualquer método
Dímero DSimpliRED/ ELISA/ MDA
POSITIVO NEGATIVO
Outro diagnósticoContinuar investigação diagnóstica
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Laboratório
Radiografia de tóraxCintilografias de ventilação e perfusãoTomografia computadorizada
Ecocardiograma
Eletrocardiograma
Ultra-sonografia de membros inferiores
Angiografia
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
S1Q3T3TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Laboratório
Radiografia de tóraxCintilografias de ventilação e perfusãoTomografia computadorizada
Ecocardiograma
Eletrocardiograma
Ultra-sonografia de membros inferiores
Angiografia
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Radiografia de tóraxÉ anormal na maioria dos pacientes (58%)
Atelectasias, anormalidades parenquimatosas e derrame pleural são as alterações mais relatadas.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Radiografia de tóraxTROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Laboratório
Radiografia de tóraxCintilografias de ventilação e perfusãoTomografia computadorizada
Ecocardiograma
Eletrocardiograma
Ultra-sonografia de membros inferiores
Angiografia
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Cintilografias de ventilação e perfusãoQuando normal, descarta o diagnóstico;
Maioria dos pacientes com embolismo não têm alta probabilidade;
Maioria dos pacientes sem embolismo não têm achados normais.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Laboratório
Radiografia de tóraxCintilografias de ventilação e perfusãoTomografia computadorizada
Ecocardiograma
Eletrocardiograma
Ultra-sonografia de membros inferiores
Angiografia
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Tomografia computadorizada helicoidal
Não pode ser utilizada para excluir embolismo, como a cintilografia.Quando Multi-slice, tem valor preditivo negativo próximo de 100%.
Permite avaliar os membros inferiores.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Laboratório
Radiografia de tóraxCintilografias de ventilação e perfusãoTomografia computadorizada
Ecocardiograma
Eletrocardiograma
Ultra-sonografia de membros inferiores
Angiografia
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Laboratório
Radiografia de tóraxCintilografias de ventilação e perfusãoTomografia computadorizada
Ecocardiograma
Eletrocardiograma
Ultra-sonografia de membros inferiores
Angiografia
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Laboratório
Radiografia de tóraxCintilografias de ventilação e perfusãoTomografia computadorizada
Ecocardiograma
Eletrocardiograma
Ultra-sonografia de membros inferiores
Angiografia
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Angiografia pulmonarPadrão-áureo;
Taxas de morbidade (5%) e mortalidade (2%) não desprezíveis;
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Dados clínicos e fatores de risco
Laboratório
Radiografia de tóraxCintilografias de ventilação e perfusãoTomografia computadorizada
Ecocardiograma
Eletrocardiograma
Ultra-sonografia de membros inferiores
Angiografia
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Excluir diagnósticos diferenciaisPneumonia ou bronquite agudaAsmaDPOC exacerbadoIAMEAPAnsiedadeTamponamento pericárdicoHAP ídiopáticaFratura de costelaCâncer de pulmãoPneumotóraxCostocondriteDor músculo-esquelética
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Baseados em critérios de probabilidade clínica
Variável PontosFatores de riscoSinais e sintomas de trombose venosa profunda (TVP) 3,0Outro diagnóstico pouco provável 3,0Freqüência cardíaca > 100bpm 1,5Imobilização ou cirurgia nas 4 semanas prévias 1,5TVP ou embolismo prévios 1,5Hemoptise 1,0Neoplasia (recebendo tratamento, tratado nos últimos 6 meses, 1,0 ou em suporte clínico)
Probabilidade clínicaBaixa <2,0Intermediária 2,0-6,0Alta >6,0
Tabela 2. Determinação do grau de probabilidade de tromboembolismo.
Adaptado de Wells, NEJM, 1999
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Baixa probabilidade clínica de TEPTC HELICOIDAL ou CINTILOGRAFIA
Cintilografia de ventilação-perfusão
-
TC + TC – ou Cintilografia com baixa ou média
probabilidade
Cintilografia com alta probabilidade
Diagnóstico confirmado
Ultra-sonografia
negativo
positivo
negativo
Angiografia
Diagnóstico
confirmado
negativo
positivo
Diagnóstico
excluído
Diagnóstico
confirmado
Diagnóstico
excluído
Diagnóstico excluídoUltra-sonografia
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Intermediária probabilidade clínica de TEP - TRATARTC HELICOIDAL ou CINTILOGRAFIA
Cintilografia de ventilação-perfusão
-
TC + TC – ou Cintilografia com baixa, média ou alta probabilidade
Ultra-sonografia
negativo
positivo
Diagnóstico
confirmado
Angiografia
Diagnóstico
excluído
negativo
positivo
Diagnóstico
confirmado
Diagnóstico excluídoDiagnóstico confirmado
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Alta probabilidade clínica de TEP - TRATARTC HELICOIDAL ou CINTILOGRAFIA
Cintilografia de ventilação-perfusão
-
TC + ou Cintilografia com alta
probabilidade
TC – ou Cintilografia com baixa ou média
probabilidade
Ultra-sonografiaDiagnóstico confirmado
negativo
positivo
Diagnóstico
confirmado
Angiografia
Diagnóstico
excluído
negativo
positivo
Diagnóstico
confirmado
Diagnóstico excluído
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Piazza, Circulation, 2006
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• Família de mucopolissacarídeos com cadeias de tamanho variados
• Ação: liga-se a antitrombina III e fatores Xa, IIa, IXa, XIa, XIIa
• Heparina aumenta 1000 xs ação da antitrombina
• Via de administração: parenteral - IV• Controle: TTPA – ideal 1,5 a 2,5xs o normal
Níveis plasmáticos de heparina
Dosagem fator Xa• Complicações: Sangramento (14,2% I x 4,1% SC)
trombocitopenia, reação anafilática, hiperpotassemia, alopecia, necrose cutânea, osteoporose
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• Fragmentos de heparina não fracionada • Ação: inibe apenas fator Xa • Via de administração: parenteral – SC• Vantagens: > meia vida doses únicas• Controle: sem monitorização• Complicações: Menor risco sangramento
(4,1% SC), trombocitopenia e de osteoporose
• Fármaco de escolha na gravidez
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• Derivados dos cumarínicos ou dos compostos idandiônicos
• Ação: impedem a ativação da vit K essencial na formação dos fatores de coagulação II, VII, IX e X e das proteínas C e S
• Via de administração: oral• Controle: TP – ideal RNI entre 2 e 3• Complicações: fenômenos trombóticos,
sangramento, necrose cutânea, reações renais e hepáticas, teratogênico
• Dose: é tateada de paciente para paciente e altera ao longo do tempo para um mesmo paciente
• Tempo: ideal 6 meses
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
ProfilaxiaProfilaxia
Indicada para todos os pacientes com fatores de risco
Medidas Profiláticas: a) Deambulação precoce b) uso de meias elásticasc) Uso de baixas doses de
heparina não-fracionada ou heparina de baixo peso molecular
d) Uso de botas de compressão pneumáticas
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
1) Piazza G, Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolism: Part I – epidemiology and diagnosis. Circulation, 2006; 114: 28 – 32.
2) Piazza G, Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolism: Part I – epidemiology and diagnosis. Circulation, 2006; 114: 42 – 7.
3) Arakaki JSO, Ferreira EVM, Stanzani F. Tromboembolismo Pulmonar In Nery LE, Fernandes ALG, Perfeito, JAJ. Guias de Medicina ambulatorial e hospitalar Unifesp – Escola Paulista de Medicina: Pneumologia, 2006, 1ª edição, São Paulo, Manole, 265 – 74.
4) Terra Filho, M. Uso racional dos métodos diagnósticos na doença tromboembólica pulmonar. In Faresin, SM, Stelmach, R, Oliveira, MVC, Stirbulov, R. Atualização e reciclagem: Pneumologia – Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia volume V, 2004, Rio de Janeiro, Revinter, 239 – 44.
5) Baruzzi, ACA, Knobel, E, Bastos, JF, Campos, AH, Kasinski, N. Tromboembolismo Pulmonar. In Knobel, E. Condutas no paciente grave – volume 1, 2006, 3ª edição, São Paulo, Atheneu, 299 – 321.