UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO CENTRO DE CINCIAS DA SADE

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA MESTRADO EM SADE COLETIVA

MARCELA VIEIRA CALMON

QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA COM OS PROBLEMAS BUCAIS EM MULHERES ANTES E DURANTE O TRATAMENTO QUIMIOTERPICO DO

CNCER DE MAMA

VITRIA 2013

1

MARCELA VIEIRA CALMON

QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA COM OS PROBLEMAS BUCAIS EM MULHERES ANTES E DURANTE O TRATAMENTO QUIMIOTERPICO DO

CNCER DE MAMA

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal do Esprito Santo (Ufes), como requisito para obteno do ttulo de Mestre em Sade Coletiva, rea de concentrao em Epidemiologia. Orientadora: Prof. Dra. Maria Helena Monteiro de Barros Miotto Coorientadora: Prof Dra. Eliana Zandonade

VITRIA 2013

2

Dados Internacionais de Catalogao-na-publicao (CIP) (Biblioteca Central da Universidade Federal do Esprito Santo, ES, Brasil)

Calmon, Marcela Vieira, 1982- C164q Qualidade de vida relacionada com os problemas bucais em

mulheres antes e durante o tratamento quimioterpico do cncer de mama / Marcela Vieira Calmon. 2013.

112 f. : il. Orientadora: Maria Helena Monteiro de Barros Miotto. Coorientadora: Eliana Zandonade. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Universidade

Federal do Esprito Santo, Centro de Cincias da Sade. 1. Sade bucal. 2. Qualidade de vida. 3. Mamas - Cncer. 4.

Epidemiologia. I. Miotto, Maria Helena Monteiro de Barros. II. Zandonade, Eliana. III. Universidade Federal do Esprito Santo. Centro de Cincias da Sade. IV. Ttulo.

CDU: 614

3

QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA COM OS PROBLEMAS BUCAIS EM MULHERES ANTES E DURANTE O TRATAMENTO

QUIMIOTERPICO DO CNCER DE MAMA

MARCELA VIEIRA CALMON

Dissertao apresentada ao Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal do Esprito Santo UFES, como requisito para obteno do ttulo de Mestre.

Avaliada em 21 de maro de 2013

Comisso Examinadora:

___________________________________________

Prof. Dr. Maria Helena Monteiro de Barros Miotto Orientadora Universidade Federal do Esprito Santo

___________________________________________

Prof. Dr. Eliana Zandonade Coorientadora Universidade Federal do Esprito Santo

___________________________________________

Prof. Dr. Maria Gabriela Haye Biazevic 1 Examinadora Universidade de So Paulo

___________________________________________

Prof. Dr. Maria Helena Costa Amorim 2 Examinadora Universidade Federal do Esprito Santo

___________________________________________

Prof. Dr. Tnia Regina Gro Velloso Examinadora Suplente Universidade Federal do Esprito Santo

VITRIA 2013

4

Dedico esta dissertao minha famlia por

ter me ensinado a no desistir dos meus

sonhos e a buscar, antes de ttulos, ser uma

pessoa melhor e amar os que me rodeiam.

Ao Eduardo, por ter permanecido ao meu

lado, incentivando-me a percorrer este

caminho, por compartilhar angstias e

dvidas, estendendo sua mo em momentos

difceis.

5

AGRADECIMENTOS

A Deus por me amparar nos momentos difceis, por me dar fora para superar as

dificuldades, mostrar os caminho nas horas incertas e me suprir em todas as

necessidades.

minha amiga e orientadora, Maria Helena Miotto, por me mostrar o caminho da

cincia, fazer parte da minha vida nos momentos bons e ruins, por ser exemplo de

profissional e de mulher que sempre far parte da minha vida.

Aos meus avs Edina e Mrio, meus pais Maria Dilza, Durval e Nete, minhas

irms Mem, Mrya, Mrcia e Leni, meus afilhados Matheus, Marianna, Ravi e

Letcia, enfim, toda a famlia pelo carinho, pacincia, incentivo, compreenso nos

momentos de ausncia...vocs so o melhor que a vida me trouxe.

A Eduardo, Pami, Edite e Evie por me acolherem com tanto amor em sua casa,

dando o carinho que precisava receber nos momentos difceis. muito bom fazer

parte dessa famlia... Amo vocs.

s minhas amigas de pesquisa Maria Aparecida e Larissa que participaram

diretamente deste trabalho e me ajudaram em todos os momentos.

Aos meus colegas do Grupo de Estudo em Cncer, Srgio, Juliana, Ktia... e a

todos os colegas e professores do mestrado pelo convvio e aprendizado.

professora Maria Helena Costa Amorim por ter despertado em mim o desejo de

fazer o mestrado e por ter me apresentado o programa mais humano, sensvel e

edificante do qual j fiz parte, o Premma.

professora Eliana Zandonade pelos conselhos, sugestes, orientaes e carinho

em todos os momentos. Voc foi decisiva para minha chegada at aqui!

6

A todos os amigos da Faculdade Pitgoras de Linhares, em especial, Z Claudio,

Dany e Deyse pelo incentivo incondicional. Sem isso no seria possvel!

Aos colaboradores do Hospital Santa Rita de Cssia pelo carinho e apoio.

Em especial, a todas as mulheres que fizeram parte deste estudo. Conviver com

vocs tornou-me no uma pesquisadora, mas uma mulher mais forte, guerreira,

assim como vocs so! Obrigada por compartilhar comigo esse momento to

delicado... Vocs sero um exemplo para sempre em minha vida!

7

Depois de algum tempo, voc aprende...

A construir todas as suas estradas no hoje,

porque o terreno do amanh incerto demais

para os planos, e o futuro tem o costume de

cair em meio ao vo.

E o que importa no o que voc tem na

vida, mas quem voc tem na vida. E que bons

amigos so a famlia que nos permitiram

escolher.

Aprende que maturidade tem mais a ver com

os tipos de experincia que se teve e o que

voc aprendeu com elas do que com quantos

aniversrios voc celebrou.

Que todos querem viver no topo da

montanha, mas toda felicidade e crescimento

ocorre quando voc est escalando-a.

Aprende que o tempo no algo que possa

voltar para trs. Portanto, plante seu jardim e

decore sua alma, ao invs de esperar que

algum lhe traga flores.

E voc aprende que realmente pode suportar,

que realmente forte, e que pode ir muito

mais longe depois de pensar que no se pode

mais. E que realmente a vida tem valor e que

voc tem valor diante da vida!

William Shakespeare

8

RESUMO

Objetivos: Avaliar os impactos produzidos por problemas bucais na qualidade de

vida; examinar a associao com as variveis sociodemogrficas, clnicas e

odontolgicas; e avaliar o impacto das manifestaes bucais na qualidade de vida

em mulheres antes e durante o tratamento quimioterpico do cncer de mama.

Metodologia: A pesquisa realizou-se com mulheres com diagnstico histopatolgico

de cncer de mama atendidas no Hospital Santa Rita de Cssia (HSRC), de janeiro

de 2012 a janeiro de 2013. Foram desenvolvidos dois estudos: o primeiro

observacional transversal e o segundo longitudinal. As mulheres foram estudadas

em trs momentos: antes de qualquer interveno relacionada ao tratamento; aps a

realizao da primeira sesso de quimioterapia; depois da segunda sesso de

quimioterapia. Para o artigo um, foram selecionadas todas as mulheres com

diagnstico histopatolgico de cncer de mama atendidas no HSRC, no perodo de

janeiro a dezembro de 2012; para o artigo dois, a amostra foi calculada utilizando-se

o programa Bioestat 5.0 e o mtodo de McNemar. Os dados foram organizados no

programa Microsoft Office Excel 2007 for Windows e analisados pelo Pacote

Estatstico para Cincias Sociais (SPSS), verso 20.0. Utilizaram-se dois roteiros na

forma de entrevista, incluindo o indicador subjetivo Oral Health Impact Profile

(OHIP). No primeiro artigo, foi realizada anlise descritiva dos dados, utilizando-se

os testes qui-quadrado ou o exato de Fisher. Calculou-se o odds ratio (OR) com

intervalo de confiana de 95% e aplicou-se o mtodo de Mantel-Haenzsel. No

segundo artigo, realizou-se anlise descritiva dos dados para cada dimenso do

OHIP, aplicou-se o teste de McNemar e o teste Kappa. Adotaram-se nveis de

significncia menores que 5% no estudo. Resultados: Foram estudadas 89

mulheres. O percentual de impactos dos problemas bucais na qualidade de vida foi

de 28,1% e esteve associado menor renda e utilizao de servios odontolgicos

por urgncia. No artigo dois, foram estudadas 41 mulheres. Houve um aumento no

percentual de impacto dos problemas bucais na qualidade de vida das mulheres

investigadas do primeiro para o segundo momento da pesquisa, e o impacto foi

significante nas dimenses limitao funcional, dor fsica e incapacidade fsica,

interferindo em condies essenciais das mulheres. Concluso: As mulheres em

terapia antineoplsica j possuem um alto impacto antes do incio do tratamento e

essa condio agravada aps o tratamento quimioterpico. extremamente

9

importante a integrao do cirurgio-dentista com a equipe de oncologia no cuidado

do paciente em todos os estgios da doena. Esses pacientes requerem cuidados

bucais especficos, necessitando de acompanhamento antes, durante e aps o

tratamento oncolgico, na tentativa de minimizar os efeitos deletrios da

quimioterapia, melhorando, assim, a sua qualidade de vida.

Palavras-chave: Sade bucal. Qualidade de vida. Perfil de impacto da doena.

Neoplasias da mama.

.

10

ABSTRACT

Objectives: To assess the prevalence of impacts produced by oral problems on

quality of life and its possible association with sociodemographic variables, need for

dental prosthesis, dental service utilization and clinical staging, and assess the

impact of oral manifestations on quality of life in women before and during

chemotherapy for breast cancer. Methodology: The survey was conducted in

women with a histopathologic diagnosis of breast cancer at the Hospital Santa Rita

de Cassia (HSRC), from January 2012 to January 2013. There were two studies: the

first was observational cross and the second was longitudinal, the women were

studied on three occasions. To order one, we selected all women with histological

diagnosis of breast cancer treated at the HSRC between January and December

2012. To order two, the sample was calculated using the BioStat 5.0 and using the

McNemar test. Data were organized using Microsoft Office Excel 2007 for Windows

and analyzed using Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 20.0. For

objective one, performed descriptive analysis of data by means of frequency tables

with numbers and percentages for each of the items of the survey instrument. It was

used qui-quadrado square or Fisher exact test. Was calculated odds ratio (OR) with

a confidence interval of 95%, and used the method of Mantel-Haenzsel. For objective

two, was performed descriptive analysis of data by means of frequency tables with

numbers and percentages for each dimension OHIP in three stages of the research.

It was applied the McNemar test, and the Kappa test. Adopted were significance

levels below 5%. Results: Were studied 89 women who fulfilled the criteria for

inclusion during the study period. The prevalence of impact of oral health on quality

of life was 28.1% and was associated with lower income and utilization of dental

services by urgency. For the second objective, were studied 41 women. There was

an increase in the percentage impact of oral manifestations on quality of life of

women surveyed from the first to the second stage of the research. The impact is

significant on the dimensions functional limitation, physical pain and physical

disability, interfering with essential conditions of women, such as speech and

feeding. Conclusion: The antineoplastic therapy in women already have a high

impact before the treatment and this condition is aggravated after chemotherapy. It is

extremely important the integration of the dentist with the oncology team in patient

care at all stages of the disease. These patients requiring oral care specific, need of

11

monitoring before, during and after treatment cancer in an attempt to minimize the

deleterious effects of chemotherapy, thus improving its quality of life.

Keywords: Oral health. Quality of life. Sickness impact profile. Breast neoplasms.

12

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Distribuio proporcional dos dez tipos de cncer mais incidentes estimados para 2012 em mulheres, exceto pele no melanoma, Brasil .............................................................................................................

23

Quadro 2 Estimativas para o ano de 2012 das taxas brutas de incidncia por 100 mil mulheres e de nmero de casos novos por cncer, no Esprito Santo e em Vitria ........................................................................................

24

Quadro 3 Categorizao das variveis independentes do estudo ............

44

13

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Taxas de mortalidade por cncer de mama, por 100 mil mulheres, 2008, no mundo ...........................................................................

27

Figura 2 Taxas de mortalidade das cinco localizaes primrias mais frequentes de cncer, por 100.000 mulheres, entre 2000 e 2010, Brasil .....

28

Figura 3 Representao espacial das taxas brutas de mortalidade por cncer de mama, por 100.000 mulheres, entre 2000 e 2010, no Esprito Santo e no Brasil ...........................................................................................

28

Figura 4 Fluxograma das mulheres com diagnstico de cncer de mama atendidas no HSRC, em Vitria/ES, 2012 ....................................................

43

14

LISTA DE TABELAS (ARTIGOS)

ARTIGO 1

Tabela 1 Caractersticas sociodemogrficas de mulheres com cncer de mama, Vitria/ES, 2012 ................................................................................

59

Tabela 2 Informaes gerais de sade de mulheres com cncer de mama, Vitria/ES, 2012 ................................................................................

60

Tabela 3 Frequncia do impacto, por dimenso, segundo a renda de mulheres com cncer de mama, Vitria/ES, 2012 ........................................

61

Tabela 4 Frequncia do impacto, por dimenso, segundo motivo da visita ao profissional de sade bucal nos ltimos 12 meses, por mulheres com cncer de mama, Vitria/ES, 2012 .......................................................

62

ARTIGO 2

Tabela 1 Caractersticas sociodemogrficas e das manifestaes bucais das mulheres diagnosticadas com cncer de mama, Vitria/ES, 2012-2013

79

Tabela 2 Frequncia do impacto, por dimenso, nas mulheres com cncer de mama nos trs momentos da pesquisa, Vitria/ES, 2012-2013 ..

80

Tabela 3 Frequncia do impacto, por dimenso, nas mulheres com cncer de mama entre o 1 e 2 momentos da pesquisa, Vitria/ES, 2012-2013 ..............................................................................................................

80

Tabela 4 Frequncia do impacto, por dimenso, nas mulheres diagnosticadas com cncer de mama entre o 2 e 3 momentos da pesquisa, Vitria/ES, 2012-2013 ..................................................................

81

Tabela 5 Frequncia do impacto, por dimenso, nas mulheres diagnosticadas com cncer de mama entre o 1 e 3 momentos da pesquisa, Vitria/ES, 2012-2013 ..................................................................

82

15

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CEP Comit de tica em Pesquisa

DCNTs Doenas Crnicas No Transmissveis

HSRC Hospital Santa Rita de Cssia

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

INCA Instituto Nacional do Cncer

OHIP Oral Health Impact Profile

OMS Organizao Mundial da Sade

OR Odds ratio

PNSB Pesquisa Nacional de Sade Bucal

PREMMA Programa de Reabilitao para Mulheres Mastectomizadas

SPSS Pacote Estatstico para Cincias Sociais

SUS Sistema nico de Sade

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UFES Universidade Federal do Esprito Santo

16

SUMRIO

1 INTRODUO ........................................................................................... 18 2 REVISO DE LITERATURA ..................................................................... 21

2.1 Cncer ....................................................................................................... 22 2.1.1 Cncer de mama ............................................................................. 25 2.1.2 Tratamentos ..................................................................................... 29 2.1.3 Manifestaes bucais ..................................................................... 30

2.2 Promoo da sade e qualidade de vida ............................................... 33 2.3 Indicadores de sade bucal .................................................................... 35

2.3.1 Oral Health Impact Profile Perfil do Impacto da Sade Bucal (OHIP) ........................................................................................................

36

3 OBJETIVOS ............................................................................................... 38 3.1 Objetivos do Artigo 1 ............................................................................... 39 3.2 Objetivo do Artigo 2 ................................................................................. 39 4 METODOLOGIA ........................................................................................ 40

4.1 Tipo de estudo e delineamento da pesquisa ........................................ 41 4.2 Local do estudo ....................................................................................... 41 4.3 Populao universo .............................................................................. 42 4.4 Amostra ..................................................................................................... 42 4.5 Critrios de incluso ............................................................................... 43 4.6 Critrios de excluso .............................................................................. 43 4.7 Coleta de dados ....................................................................................... 44 4.8 Varivel dependente ................................................................................ 45 4.9 Variveis independentes ......................................................................... 45

4.9.1 Faixa etria ...................................................................................... 46 4.9.2 Estado civil ...................................................................................... 46 4.9.3 Raa/cor da pele .............................................................................. 46 4.9.4 Grau de instruo ........................................................................... 47 4.9.5 Condio socioeconmica ............................................................. 47 4.9.6 Renda ............................................................................................... 47 4.9.7 Utilizao de servios odontolgicos ........................................... 48 4.9.8 Necessidade de prtese ................................................................. 48 4.9.9 Municpio de residncia ................................................................. 48 4.9.10 Estadiamento clnico .................................................................... 48

4.10 Tratamento estatstico dos dados .......................................................... 49 4.11 Consideraes ticas .............................................................................. 50

5 RESULTADOS .......................................................................................... 51 5.1 Proposta do Artigo 1 ................................................................................ 52

5.1.1 Resumo ............................................................................................ 52 5.1.2 Introduo ........................................................................................ 53 5.1.3 Metodologia ..................................................................................... 56 5.1.4 Resultados ....................................................................................... 58 5.1.5 Discusso ........................................................................................ 63 5.1.6 Concluso ........................................................................................ 67 5. 1.7 Referncias ..................................................................................... 68

5.2 Proposta do Artigo 2 ................................................................................ 72 5.2.1 Resumo ............................................................................................ 72

17

5.2.2 Introduo ........................................................................................ 73 5.2.3 Metodologia ..................................................................................... 75 5.2.4 Resultados ....................................................................................... 78 5.2.5 Discusso ........................................................................................ 83 5.2.6 Concluso ........................................................................................ 87 5.2.7 Referncias ...................................................................................... 88

6 CONCLUSO DO ESTUDO ...................................................................... 91 REFERNCIAS DO ESTUDO ................................................................... 93 APNDICES .............................................................................................. 101 APNDICE A Termo de consentimento livre e esclarecido .............. 102 APNDICE B Roteiro para registro das informaes das

participantes (1 momento) .....................................................................

103 APNDICE C Roteiro para registro das informaes das

participantes (2 e 3 momentos) ............................................................

107 ANEXOS .................................................................................................... 109 ANEXO A Perfil do Impacto da Sade Bucal (OHIP 14) ..................... 110 ANEXO B Aprovao no CEP/UFES .................................................... 111 ANEXO C Aprovao no HSRC ............................................................ 112

18

1 INTRODUO

19

No Brasil, h um processo de envelhecimento da populao e uma situao de

transio das condies de sade, caracterizada pela queda relativa das condies

agudas e pelo aumento das condies crnicas (MENDES, 2011). As doenas

crnicas no transmissveis (DCNTs) so um problema de sade global e uma

ameaa sade e ao desenvolvimento humano (SCHMIDT et al., 2011). Dentre

essas, o cncer tem se destacado como um evidente problema para a sade pblica

mundial nas ltimas dcadas.

O cncer de mama o tipo que mais acomete as mulheres em todo o mundo,

excluindo-se os casos de cncer de pele no melanoma. So esperados, no Brasil,

52.680 novos casos de cncer de mama e, para o Esprito Santo, 900 novos casos,

em 2012 e 2013 (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2011).

O tratamento consiste em destruir ou inibir a proliferao excessiva de clulas

neoplsicas, podendo incluir cirurgia, quimioterapia e radioterapia. A quimioterapia

age em todos os tecidos e pode provocar vrios efeitos colaterais no organismo

(PAIVA et al., 2010). Muitos desses efeitos so visveis na cavidade bucal e,

conhecendo-os, aes simples podem ser feitas na tentativa de impedir sua

progresso ou at mesmo evit-los, melhorando assim a condio bucal das

pacientes.

Devido alta incidncia da doena, essas pacientes constituem uma categoria

especial, necessitando de acompanhamento por uma equipe multiprofissional de

forma a prepar-las para o tratamento antineoplsico. Isso refora a ideia de que a

Odontologia, alm de aliviar a dor, pode contribuir para a reabilitao dessas

pacientes, auxiliando no desenvolvimento da autoestima e ampliando a interao

social.

A mudana do paradigma mdico tem feito os pesquisadores desenvolverem novas

maneiras de medir percepes, sentimentos e comportamentos, dando uma

crescente importncia s experincias subjetivas do indivduo, como seu bem-estar

funcional, social e psicolgico, e s suas interpretaes de sade e doena

(LOCKER, 1997).

Os aspectos associados qualidade de vida s podem ser avaliados pelo prprio

paciente, refletindo seu julgamento acerca do que afeta o seu bem-estar (ARISAWA

http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/index.asp?ID=2

20

et al., 2005). Usualmente, os dados coletados nas pesquisas e inquritos

populacionais incluem apenas sinais clnicos e objetivos identificados

profissionalmente (ARAJO, 2007), contudo no trazem informaes a respeito do

impacto que a condio bucal possui em sua qualidade de vida (BIAZEVIC, 2001).

Objetivando complementar esses indicadores, Slade e Spencer (1994)

desenvolveram e testaram o indicador subjetivo Oral Health Impact Profile (OHIP)

para avaliar o impacto social da doena bucal.

O OHIP apresenta sete dimenses conceituais: limitao funcional, dor fsica,

desconforto psicolgico, incapacidade fsica, incapacidade psicolgica, incapacidade

social e deficincia, que esto organizadas de forma hierrquica de impacto

crescente na vida do indivduo e, coletivamente, indicam o impacto social da

doena.

Desenvolvido originalmente no idioma ingls e em diferente contexto sociocultural,

ao longo do tempo, foi traduzido em diversos idiomas (SANDERS et al., 2009),

inclusive traduzido transculturalmente e validado para o idioma portugus do Brasil

(OLIVEIRA; NADANOVSKY, 2005). Tem sido o instrumento mais utilizado para

avaliar o impacto causado por condies bucais no bem-estar e na qualidade de

vida das pessoas (SANDERS et al., 2009).

Diante do exposto, conhecer o impacto dos problemas bucais na qualidade de vida

das mulheres em tratamento do cncer de mama poder auxiliar na criao de

aes que incluam a Odontologia como uma das especialidades imprescindveis

para promoo da sade dessa populao.

21

2 REVISO DE LITERATURA

22

2.1 Cncer

Acompanhando tendncia mundial, nota-se, no Brasil, processo de transio que

tem produzido importantes mudanas no perfil das enfermidades que acometem a

populao (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2011). As situaes das

condies de sade revelam uma importncia relativa crescente das condies

crnicas no quadro epidemiolgico. Os principais fatores determinantes desse

aumento so as mudanas demogrficas, as mudanas nos padres de consumo e

nos estilos de vida, a urbanizao acelerada e as estratgias mercadolgicas

(MENDES, 2011).

Essa progressiva ascenso da incidncia e da mortalidade por doenas crnico-

degenerativas, conhecida como transio epidemiolgica, tem como principal fator o

envelhecimento da populao, resultante do intenso processo de urbanizao e das

aes de promoo e recuperao da sade (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER,

2011). Ainda segundo Mendes (2011), em todo o mundo, as taxas de fecundidade

diminuem, as populaes envelhecem e as expectativas de vida aumentam. Isso

leva ao incremento das condies crnicas pelo aumento dos riscos de exposio

aos problemas crnicos.

Dentre essas condies, o cncer converteu-se em um evidente problema

de sade pblica mundial nas ltimas dcadas. Dados publicados pela Agncia

Internacional de Pesquisa sobre o Cncer estimaram, para 2008, cerca de 12,7

milhes de novos casos de cncer e 7,6 milhes de mortes por cncer. Destes, 56%

dos novos casos de cncer e 63% das mortes por cncer ocorrem nas regies

menos desenvolvidas do mundo (FERLAY et al., 2010; JEMAL et al., 2011).

A Organizao Mundial de Sade (OMS) estimou que, no ano 2030, podem-se

esperar 27 milhes de casos incidentes de cncer, 17 milhes de mortes por cncer

e 75 milhes de pessoas vivas, anualmente, com a doena. O maior efeito desse

aumento vai incidir em pases de baixa e mdia rendas (INSTITUTO NACIONAL DO

CNCER, 2011).

Segundo dados do Instituto Nacional do Cncer (2011), em pases com grande

volume de recursos financeiros, predominam os cnceres de pulmo, mama,

http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/index.asp?ID=2

23

prstata e clon. Em pases de baixo e mdio recursos, os cnceres predominantes

so os de estmago, fgado, cavidade oral e colo do tero. Contudo, esse padro

est mudando rapidamente, e tem-se observado um aumento progressivo nos

cnceres de pulmo, mama e clon e reto, os quais, historicamente, no

apresentavam essa importncia e magnitude.

Essas diferenas nos padres de incidncia e mortalidade entre pases

desenvolvidos e em desenvolvimento vo refletir as disparidades na prevalncia e

distribuio dos principais fatores de risco, prticas de deteco e/ou a

disponibilidade e utilizao de servios de tratamento (JEMAL et al., 2011).

Os cnceres mais comumente diagnosticados em todo o mundo so de pulmo

(12,7% do total), mama (10,9%) e cncer colorretal (9,7%) (FERLAY et al., 2010). No

Brasil, as estimativas para o ano de 2012, vlidas tambm para o ano de 2013,

apontam a ocorrncia de aproximadamente 520.000 casos novos de cncer,

incluindo os casos de pele no melanoma, reforando, assim, a magnitude do

problema do cncer no Pas. Excluindo-se os cnceres de pele no melanoma, os

tipos mais incidentes para o sexo masculino sero prstata, pulmo, clon e reto e

estmago. Para o sexo feminino, os tipos mais incidentes sero mama, colo do

tero, clon e reto e glndula tireoide para o sexo feminino (Quadro 1) (INSTITUTO

NACIONAL DO CNCER, 2011).

24

Quadro 1 Distribuio proporcional dos dez tipos de cncer mais incidentes estimados para 2012 em mulheres, exceto pele no melanoma, Brasil

Localizao primria Casos novos Percentual

Mama Feminina 52.680 27,9%

Colo do tero 17.540 9,3%

Clon e Reto 15.960 8,4%

Glndula Tireoide 10.590 5,6%

Traqueia, Brnquio e Pulmo 10.110 5,3%

Estmago 7.420 3,9%

Ovrio 6.190 3,3%

Corpo do tero 4.520 2,4%

Sistema Nervoso Central 4.450 2,4%

Linfoma no Hodgkin 4.450 2,4%

Fonte: Instituto Nacional do Cncer, 2011.

Quando analisada a representao espacial segundo a Unidade da Federao, as

Regies Sul e Sudeste, de maneira geral, apresentam as maiores taxas de cncer,

enquanto as Regies Norte e Nordeste, as menores. As taxas da Regio Centro-

Oeste apresentam um padro intermedirio (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER,

2011).

No Esprito Santo, a taxa bruta estimada do cncer em mulheres de 293,56 casos

novos para cada 100 mil (Quadro 2).

25

Quadro 2 Estimativas para o ano de 2012 das taxas brutas de incidncia por 100 mil mulheres e de nmero de casos novos por cncer, no Esprito Santo e em Vitria

Estimativa dos Casos Novos

Mulheres

Localizao Primria Estados Capitais

Neoplasia Maligna Casos Taxa Bruta Casos Taxa Bruta

Mama Feminina 900 49,42 130 71,28

Colo do tero 340 18,65 40 20,30

Traqueia, Brnquio e Pulmo 160 8,96 20 11,85

Clon e Reto 310 16,84 60 33,46

Estmago 160 8,96 20 13,11

Cavidade Oral 120 6,79 20 10,36

Laringe - - - -

Bexiga 50 2,86 ** 6,36

Esfago 80 4,33 ** 3,61

Ovrio 110 5,92 20 9,49

Linfoma no Hodgkin 90 4,89 ** 8,01

Glndula Tireide 290 16,03 30 14,76

Sistema Nervoso Central 90 5,05 ** 5,79

Leucemias 70 3,81 ** 4,03

Corpo do tero 50 2,88 ** 4,22

Pele Melanoma 80 4,35 ** 6,00

Outras Localizaes 750 41,35 90 49,08

Subtotal 3.650 201,03 500 282,54

Pele no Melanoma 1.680 92,78 180 102,98

Todas as Neoplasias 5.330 293,56 680 384,26

Fonte: Instituto Nacional do Cncer, 2011. ** Menor que 15 casos.

2.1.1 Cncer de mama

O cncer de mama o cncer mais frequentemente diagnosticado e a principal

causa de morte por cncer em mulheres em todo o mundo. responsvel por 23%

(1,38 milhes) do total de novos casos e 14% (458.400) do total de mortes por

cncer em 2008 (JEMAL et al., 2011).

26

Segundo estimativas do Instituto Nacional do Cncer (2011) para 2012 e 2013, so

esperados, para o Brasil, 52.680 casos novos de cncer de mama. Tambm o

mais frequente nas mulheres das Regies Sudeste (69/100 mil), Sul (65/100 mil),

Centro-Oeste (48/100 mil) e Nordeste (32/100 mil). Na Regio Norte, o segundo

tumor mais incidente (19/100 mil). No Esprito Santo, a taxa bruta estimada do

cncer da mama de 49,42 casos novos para cada 100 mil mulheres, e so

esperados 900 novos casos para os anos de 2012 e 2013.

O cncer de mama , provavelmente, o tipo mais temido entre as mulheres,

sobretudo pelo impacto psicolgico que provoca, uma vez que envolve

negativamente a percepo da sexualidade e a prpria imagem pessoal, mais do

que se observa em qualquer outro tipo de cncer (INSTITUTO NACIONAL DO

CNCER, 2008).

A etiologia do cncer de mama multifatorial, porm idade e fatores relacionados

com a vida reprodutiva da mulher continuam sendo os mais importantes para o

desenvolvimento desse tipo de cncer (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER,

2012b). As taxas de incidncia aumentam rapidamente at os 50 anos e,

posteriormente, esse aumento ocorre de forma mais lenta (INSTITUTO NACIONAL

DO CNCER, 2011). Outros fatores de risco so conhecidos, como: histria familiar;

cncer prvio da mama; fatores hormonais; doena mamria benigna; exposio

prvia a radiao ionizante; suscetibilidade gentica e dieta rica em gorduras

(INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2008).

A deteco precoce associada ao tratamento adequado atualmente a estratgia

mais eficaz para reduzir a mortalidade por cncer de mama. No Brasil, o exame

clnico anual das mamas e o rastreamento so as estratgias recomendadas para o

controle do cncer de mama (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2011).

Apesar de ser considerado um cncer de relativamente bom prognstico, se

diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por cncer de

mama continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doena ainda

diagnosticada em estdios avanados.

27

Em mulheres, como foi dito, a causa de morte por cncer mais frequente, tanto

nas regies em desenvolvimento como nas mais desenvolvidas. No Brasil a taxa de

mortalidade de 12,3 para cada 100 mil mulheres (Figura 1).

Figura 1 Taxas de mortalidade por cncer de mama, por 100 mil mulheres, 2008, no mundo

Fonte: International Agency for Research on Cancer, 2008.

Quando comparadas as taxas de mortalidade dos cinco tipos de cnceres mais

incidentes em mulheres no Brasil, o cncer de mama tambm apresenta-se como o

mais frequente, seguido por cncer de traqueia, brnquios e pulmes e cncer de

clon e reto (Figura 2).

28

Figura 2 Taxas de mortalidade das cinco localizaes primrias mais frequentes de cncer, por 100.000 mulheres, entre 2000 e 2010, Brasil

Fonte: Instituto Nacional do Cncer, 2010.

Analisando-se as taxas de mortalidade por cncer de mama nas Unidades da

Federao, o Esprito Santo apresenta uma taxa bruta de 10,25 casos para cada

100 mil mulheres (Figura 3).

Figura 3 Representao espacial das taxas brutas de mortalidade por cncer de mama, por 100.000 mulheres, entre 2000 e 2010, no Esprito Santo, Brasil

Fonte: Instituto Nacional do Cncer, 2010.

29

2.1.2 Tratamentos

O cncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisciplinar, visando ao

tratamento integral da paciente. Existem trs formas principais de tratamento do

cncer: cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Essas podem ser usadas em conjunto,

variando apenas quanto suscetibilidade dos tumores a cada uma das modalidades

teraputicas e melhor sequncia de sua administrao (INSTITUTO NACIONAL

DO CNCER, 2012a).

O tratamento primrio a mastectomia, interveno cirrgica que pode ser restrita

ao tumor, atingir tecidos circundantes ou at a retirada da mama, dos linfonodos da

regio axilar e de ambos os msculos peitorais (SILVA, 2008).

A radioterapia o mtodo de tratamento que utiliza equipamentos e tcnicas

variadas para irradiar reas do organismo humano, prvia e cuidadosamente

demarcadas (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2012a). A cirurgia e a

radioterapia so opes de tratamento local e regional.

A quimioterapia atua de forma sistmica e consiste no emprego de substncias

qumicas, isoladas ou em combinao, com o objetivo de tratar as neoplasias

malignas. A finalidade da quimioterapia depende basicamente do tipo de tumor, da

extenso da doena e do estado geral do paciente. Pode ser classificada em:

curativa, paliativa, potencializadora, adjuvante e neoadjuvante (INSTITUTO

NACIONAL DO CNCER, 2008). As duas ltimas so as mais comumente utilizadas

no tratamento do cncer da mama.

A quimioterapia adjuvante utilizada como mecanismo complementar ao tratamento

principal, que pode ser a cirurgia ou radioterapia, quando o paciente no apresenta

qualquer evidncia de neoplasia maligna detectvel por exame fsico e exames

complementares. A quimioterapia neoadjuvante utilizada antes do tratamento

principal, indicada para reduo de tumores loco e regionalmente avanados, com a

finalidade de tornar os tumores ressecveis ou de melhorar o prognstico do

paciente (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2012a).

30

A maioria dos quimioterpicos atua em todos os tecidos, no diferenciando as

clulas neoplsicas das clulas normais, provocando com isso vrios efeitos

colaterais no organismo (SONIS; FAZIO; FANG, 1996; PAIVA et al., 2010), ainda

assim, a quimioterapia possvel, uma vez que os tecidos normais se recuperam

totalmente antes das clulas neoplsicas.

Os principais efeitos colaterais, segundo o tempo de incio e a durao, so: nusea

e vmito, febre, fadiga e alopcia (queda de cabelo) (INSTITUTO NACIONAL DO

CNCER, 2008). Alm desses, 40% dos pacientes desenvolvero complicaes

bucais em decorrncia do tratamento quimioterpico (SONIS; FAZIO; FANG, 1996;

HERRSTEDT, 2000).

2.1.3 Manifestaes bucais

As complicaes orais decorrentes de terapias contra o cncer so, geralmente,

subnotificadas, menosprezadas e subtratadas. Avanos recentes no tratamento do

cncer conduziram a alteraes na incidncia, natureza e gravidade das

complicaes orais (EPSTEIN et al., 2012). Contudo, essas alteraes podem levar

a complicaes sistmicas importantes, podendo aumentar o tempo de internao

hospitalar, os custos do tratamento e afetar diretamente a qualidade de vida dos

pacientes (HESPANHOL et al., 2010).

De acordo com Sanches Jnior et al. (2010), uma vez que as clulas do epitlio oral

tem alto ndice mittico, apresentando renovao a cada sete a 14 dias, tornam-se

susceptveis aos efeitos txicos das drogas quimioterpicas. As complicaes orais

do cncer se encontram entre as mais devastadoras em curto e longo prazo, por

afetarem as atividades humanas mais bsicas, como alimentar-se e comunicar-se

(ARISAWA et al., 2005).

Dentre as manifestaes bucais associadas ao tratamento quimioterpico do cncer,

as mais esperadas so a mucosite (SONIS; FAZIO; FANG, 1996; CHUNG; SUNG,

2006; VOLPATO et al., 2007; SANCHES JNIOR et al., 2010; HESPANHOL et al.,

2010; PAIVA et al., 2010; EPSTEIN et al., 2012), xerostomia (ARISAWA et al., 2005;

31

CHUNG; SUNG, 2006; COSTA et al., 2007; HESPANHOL et al., 2010; PAIVA et al.,

2010; EPSTEIN et al., 2012), infeco (PAIVA et al., 2010; LOPES; NOGUEIRA;

LOPES, 2012; EPSTEIN et al., 2012) e doenas periodontais (CHUNG; SUNG,

2006).

A mucosite oral a manifestao bucal mais comumente encontrada em pacientes

submetidos a tratamento quimioterpico (SONIS; FAZIO; FANG, 1996; SANCHES

JNIOR et al., 2010; HESPANHOL et al., 2010; BARBOSA; RIBEIRO; CALDO-

TEIXEIRA, 2010; LOPES; NOGUEIRA; LOPES, 2012). Sua manifestao inicial o

eritema, seguido do desenvolvimento de placas brancas descamativas, que so

dolorosas ao contato. Crostas epiteliais e exsudato fibrinoso levam formao de

uma pseudomembrana e ulcerao, representando a forma mais pronunciada da

mucosite (VOLPATO et al., 2007).

Tais alteraes so mais comuns na mucosa no queratinizada e surgem cerca de

cinco a sete dias aps o incio do uso da droga, com sintomatologia dolorosa

(SONIS; FAZIO; FANG, 1996). Ocorre resoluo das leses aps a parada do

tratamento, geralmente, em trs a quatro semanas (VOLPATO et al., 2007).

A xerostomia tambm tem sido relatada como uma complicao comumente

associada terapia do cncer (COSTA et al., 2007; HESPANHOL et al., 2010;

BARBOSA; RIBEIRO; CALDO-TEIXEIRA, 2010; LOPES; NOGUEIRA; LOPES,

2012). Caracteriza-se pela secura da boca e espessamento do fluxo salivar.

Associado a esse sintoma, pode ser relatada ainda ardncia na mucosa bucal,

ressecamento dos lbios, comissuras lbias, entre outros sintomas (PAIVA et al.,

2010).

A xerostomia tambm pode levar diminuio e perda temporria do paladar, em

decorrncia de alterao das papilas gustativas, da quantidade e qualidade da saliva

e da microflora oral (LOPES; NOGUEIRA; LOPES, 2012). Observa-se ainda que as

manifestaes bucais de mucosite e/ou xerostomia podem apresentar, como efeito

colateral secundrio, uma dificuldade na alimentao desses pacientes.

A diminuio da saliva aumenta o risco de desmineralizao dental e crie e

tambm o risco de outras infeces orais (EPSTEIN et al., 2012). Dentre os tipos de

infeces mais comuns nesses pacientes, a infeco fngica principal causada

32

pela Candida albicans, denominada candidase. Ela representada por placas

brancas, removveis, na mucosa bucal, lngua e palato (LOPES; NOGUEIRA;

LOPES, 2012). Estudos realizados demonstram uma alta incidncia dessa

manifestao entre os pacientes oncolgicos em quimioterapia (HESPANHOL et al.,

2010; EPSTEIN et al., 2012).

A herpes labial a principal infeco viral nos pacientes em quimioterapia. comum

sua manifestao nos lbios, como bolhas, evoluindo para ulceraes at formar

crostas (LOPES; NOGUEIRA; LOPES, 2012).

Segundo Sonis, Fazio e Fang (1996), a frequncia com que os pacientes

submetidos quimioterapia apresentam problemas bucais afetada por diversas

variveis, que podem ser divididas em variveis relacionadas com o paciente e

aquelas relacionadas com a terapia. Os fatores associados ao paciente incluem

idade, diagnstico e o estado de sua boca antes e durante a terapia. As variveis

que dizem respeito terapia incluem o tipo de droga, a dose e a frequncia do

tratamento, alm do uso de terapia concomitante.

As medidas preventivas so essenciais para minimizar os efeitos adversos em longo

prazo na cavidade bucal. Fatores de risco, como a precria condio bucal,

disfuno salivar, risco microbiano e risco diettico, devem ser identificados e

abordados antes de iniciar a terapia antineoplsica (EPSTEIN et al., 2012).

Portanto a correta compreenso desses sinais e sua correlao com sintomas e

drogas utilizadas nos tratamentos oncolgicos tornam esses tipos de manifestaes

mais previsveis, o que facilita a preveno e o tratamento dessas condies,

oferecendo uma melhor qualidade de vida s pacientes (ARISAWA et al., 2005;

HESPANHOL et al., 2010).

33

2.2 Promoo da sade e qualidade de vida

Um amplo comportamento social veio para substituir o paradigma mdico que

valoriza doena e no sade, e contemplou um novo modelo, o socioambiental, que

valoriza a sade e nos compromete a desenvolver novas maneiras para medir

percepes, sentimentos e comportamentos, dando uma crescente importncia s

experincias subjetivas de cada indivduo e s suas interpretaes de sade e

doena (LOCKER, 1997).

Os novos desafios sociais, polticos e culturais, o esgotamento do paradigma

biomdico e a mudana do perfil epidemiolgico da populao nas ltimas dcadas

tm ensejado o aparecimento de novas formulaes sobre o pensar e o fazer

sanitrios (CARVALHO, 2004). A promoo da sade aparece como eixo

determinante no novo modo de pensar sade.

O conceito de promoo da sade surgiu no Canad, em 1974, e o incio do seu

fortalecimento acontece a partir da I Conferncia Internacional sobre Promoo da

Sade, realizada em Ottawa, Canad, em 1986. Na carta produzida nessa

conferncia, a promoo da sade foi entendida como o processo de capacitao da

comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma

maior participao no controle desse processo (CARTA DE OTTAWA, 1986).

Segundo Carvalho (2004), a promoo da sade envolve escolha e, como tal, no

se coloca na esfera do conhecimento cientfico, mas na esfera dos valores,

vinculando-se a processos que no se expressam de maneira precisa e facilmente

mensurvel.

O objetivo final da promoo da sade a qualidade de vida da populao. Para

Minayo, Hartz e Buss (2000), qualidade de vida uma noo eminentemente

humana, que tem sido aproximada ao grau de satisfao encontrado na vida

familiar, amorosa, social e ambiental e prpria esttica existencial.

O Centro de Promoo da Sade da Universidade de Toronto (GLOBAL

DEVELOPMENT RESEARCH CENTER, 2002) elaborou a seguinte definio:

34

"Qualidade de vida diz respeito ao grau no qual a pessoa desfruta as possibilidades

da vida". Simplificando: "Quo boa sua vida para voc?".

Muitas so as definies de qualidade de vida, contudo o conceito s tem significado

no nvel pessoal. V-se que questes muito particulares esto relacionadas com o

termo qualidade, j que a designao dessa palavra est tambm vinculada

s percepes subjetivas (MOREIRA, 2006).

importante ressaltar que a busca por uma definio sobre qualidade de vida

meramente pautada em indicadores quantitativos predeterminados (como renda,

grau de instruo ou condies de moradia) mostra-se insuficiente, pois no revela

dados importantes referentes aos sentimentos, julgamentos e valores que cada um

possui em relao ao termo (MOREIRA, 2006).

35

2.3 Indicadores de sade bucal

Geralmente, a avaliao das necessidades das pessoas ignora os aspectos

sociocomportamentas e culturais, levando em conta apenas as necessidades

normativas sem considerar a percepo subjetiva do indivduo (LEO; SHEIHAM,

1995). Sabe-se que os sinais clnicos da doena, observados profissionalmente,

representam apenas um dos aspectos da sade das pessoas. Para eliminar essa

lacuna, cada vez mais os investigadores comeam a incluir avaliaes subjetivas da

funo e do bem-estar, quando descrevem a sade de pacientes e populaes

(ARAJO, 2007).

Na Odontologia isso no diferente, os indicadores objetivos, tradicionalmente

utilizados, constituem medidas clnicas teis para mensurar a necessidade

normativa de tratamento, sob a tica do profissional, contudo no trazem

informaes a respeito do impacto que a condio bucal possui na qualidade de vida

(BIAZEVIC, 2001).

Tem sido um desafio para a sade bucal coletiva desenvolver novas maneiras de

avaliar sade. De acordo com Miotto e Barcellos (2001), o desenvolvimento de

indicadores subjetivos de sade bucal vem permitindo capturar percepes e

sentimentos dos indivduos sobre sua prpria sade bucal e suas expectativas em

relao a tratamento e servios odontolgicos.

Para Biazevic (2001), os indicadores subjetivos em sade bucal produzem maior

evidncia na deteco de problemas que os indicadores objetivos no identificam,

tais como percepo da condio bucal, impacto da percepo na qualidade de vida

e alteraes na produtividade de uma sociedade.

Sua utilizao deve ser complementar dos indicadores objetivos, permitindo uma

viso mais ampla do diagnstico e dos objetivos do tratamento, envolvendo as

percepes normativas e subjetivas, que consideram a qualidade de vida do

paciente de maneira igualmente importante (FEU; QUINTO; MIGUEL, 2010).

36

Com o propsito de complementar esses indicadores, Slade e Spencer (1994)

desenvolveram e testaram um indicador subjetivo para avaliar o impacto social da

doena bucal.

2.3.1 Oral Health Impact Profile: perfil do impacto da sade bucal (OHIP)

O OHIP foi originalmente desenvolvido utilizando-se do modelo conceitual adaptado

por Locker (1988), que supe que o contedo qualidade de vida relacionada com a

sade bucal apresenta sete fatores/dimenses conceituais: limitao funcional; dor

fsica; desconforto psicolgico; incapacidade fsica; incapacidade psicolgica;

incapacidade social; e deficincia. Essas dimenses apresentam-se em uma ordem

hierrquica de impacto crescente na vida do indivduo e, coletivamente, indicam o

impacto social da doena.

O OHIP um indicador subjetivo desenvolvido para fornecer uma medida

abrangente das disfunes, desconforto e incapacidade autoavaliada atribuda

condio bucal, complementando os indicadores tradicionais de epidemiologia bucal

e, desse modo, fornecendo informaes da percepo sobre o impacto dos

problemas bucais (BOMBARDA-NUNES; MIOTTO; BARCELLOS, 2008).

Possui, em sua verso original, 49 itens subdivididos nas sete dimenses propostas.

Com o propsito de produzir uma verso mais reduzida e menos complexa do

instrumento original, Slade (1997) realizou um estudo com uma amostra aleatria

estratificada de idosos com 60 anos ou mais, residentes na Austrlia, no perodo de

1991 a 1992. Foram eliminadas as questes que causavam maiores problemas de

interpretao, e testes estatsticos foram utilizados na inteno de construir um

subgrupo de dez a quinze questes que abrangessem a maior quantidade de

informaes contidas no OHIP original. O autor concluiu que 14 itens eram efetivos

para determinar as mesmas associaes com os fatores clnicos e

sociodemogrficos, apresentando, assim, boa confiabilidade, validade e preciso.

Desenvolvido originalmente no idioma ingls e em diferente contexto sociocultural,

ao longo do tempo foi traduzido em diversos idiomas. Depois foi traduzido

37

transculturalmente e validado para o idioma portugus do Brasil (OLIVEIRA;

NADANOVSKY, 2005).

Tem sido o instrumento mais utilizado para avaliar o impacto causado por condies

bucais no bem-estar e na qualidade de vida das pessoas (SANDERS et al., 2009).

Alm disso, um instrumento suficientemente sensvel para capturar mudanas no

impacto de condies orais (SLADE; HOSKIN; SPENCER, 1996; MIOTTO;

BARCELLOS, 2001).

38

3 OBJETIVOS

39

3.1 Objetivos do Artigo 1

Avaliar o impacto produzido por problemas bucais na qualidade de vida; examinar a

associao com as variveis sociodemogrficas, clnicas e odontolgicas em

mulheres com diagnstico de cncer de mama.

3.2 Objetivo do Artigo 2

Avaliar o impacto das manifestaes bucais na qualidade de vida em mulheres antes

e durante o tratamento quimioterpico do cncer de mama.

40

4 METODOLOGIA

41

4.1 Tipo de estudo e delineamento da pesquisa

A pesquisa foi realizada em mulheres com diagnstico histopatolgico de cncer de

mama atendidas no Hospital Santa Rita de Cssia (HSRC). Desenvolveram-se duas

propostas de artigos.

O primeiro um estudo observacional, de natureza transversal, descrevendo de

uma maneira pontual a distribuio das caractersticas das pacientes estudadas, no

perodo de janeiro a dezembro 2012.

O segundo artigo classifica-se como estudo longitudinal, uma vez que as mulheres

foram estudadas em trs momentos: o primeiro momento, antes de qualquer

interveno relacionada com o tratamento; o segundo momento, aps a realizao

da primeira sesso de quimioterapia, mas antes da segunda sesso; e o terceiro

momento, aps a segunda sesso de quimioterapia, mas antes da terceira sesso.

O perodo de estudo foi de janeiro de 2012 a janeiro de 2013.

4.2 Local do estudo

O estudo foi realizado no HSRC, um hospital de carter geral, filantrpico e

particular, reconhecido em todo o Estado como referncia em tratamento de cncer,

mas tambm disponibiliza especialidades gerais. Possui um centro oncolgico que

oferece tratamento qumio e radioterpico e dispe de terapias complementares,

atendendo a pacientes do Sistema nico de Sade (SUS) e de convnios

(HOSPITAL SANTA RITA DE CSSIA, 2013).

No segundo e terceiro momentos da pesquisa (proposta do Artigo 2), os dados

foram coletados no Programa de Reabilitao para Mulheres Mastectomizadas

(Premma). O Premma desenvolvido no ambulatrio Ylza Bianco do HSRC. Seu

objetivo oferecer ateno especial s mulheres em tratamento do cncer de

mama. Tem como proposta sistematizar o cuidado mulher mastectomizada de

modo interdisciplinar, fundamentado nas habilidades especficas de cada rea do

42

conhecimento em sade. Pratica-se o cuidado integral mulher e sua famlia,

promovendo um resgate da autoestima feminina por meio de diversas atividades

(CARTILHA DO PREMMA, 2009).

4.3 Populao - Universo

Todas as mulheres com diagnstico histopatolgico de cncer de mama atendidas

no HSRC, no perodo de janeiro de 2012 a janeiro de 2013.

4.4 Amostra

Para o Artigo 1, selecionaram-se todas as mulheres com diagnstico histopatolgico

de cncer de mama atendidas no HSRC, no perodo de janeiro a dezembro de 2012.

Foram estudadas 89 mulheres que preencheram os critrios de incluso no perodo

da pesquisa.

Para o Artigo 2, calculou-se a amostra com o programa Bioestat 5.0 e o mtodo de

McNemar. Considerou-se que, em 30% das mulheres, no haveria alterao na

qualidade de vida associada aos problemas bucais aps o incio do tratamento com

a quimioterapia (concordantes) e, em 25% da amostra, haveria discordncia. O

tamanho mnimo da amostra foi de 41 mulheres, acrescida de 20% para compensar

possveis perdas, resultando em uma amostra de 49 mulheres, para um alfa de 5% e

um poder de 80%.

43

4.5 Critrios de incluso

Incluram-se no estudo as mulheres com diagnstico histopatolgico de cncer de

mama atendidas no HSRC, que no tinham realizado nenhum tipo de tratamento de

cncer anterior e com 18 anos ou mais de vida.

4.6 Critrios de excluso

Para o Artigo 2, adotaram-se os seguintes critrios de excluso: pacientes que

realizaram tratamento posterior cirurgia diferente de quimioterapia e pacientes em

que no houve definio do tratamento no perodo estudado (Figura 4).

Figura 4 Fluxograma das mulheres com diagnstico de cncer de mama atendidas no HSRC, Vitria/ES, 2012

89 pacientes atendidas de janeiro a dezembro de 2012

Excluses motivo 1

26 mulheres (29,2%) realizaram tratamentos diversos, como radio e/ou hormonioterapia

Excluses motivo 2

22 mulheres (24,7%) no tiveram a definio do tratamento no perodo do estudo

41 mulheres (46,1%) da amostra

44

4.7 Coleta de dados

Os dados foram coletados pela prpria pesquisadora, utilizando a tcnica de

entrevista com registro em formulrio e mediante a assinatura do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APNDICE A).

Utilizaram-se dois roteiros:

1. Roteiro para registro das informaes das participantes (APNDICES B e C).

Avaliaram-se as informaes sociodemogrficas das pacientes como: idade, estado

civil, raa/cor, grau de instruo, condio socioeconmica, renda e municpio de

residncia. Alm de informaes sobre a utilizao de servios odontolgicos nos

ltimos 12 meses, necessidade de prtese e estadiamento clnico.

2. Roteiro perfil do impacto de sade bucal OHIP-14 (ANEXO A).

O OHIP avalia a percepo das respondentes sobre os impactos produzidos pela

condio bucal sobre a qualidade de vida. Utilizou-se a verso reduzida do

instrumento, OHIP - 14.

Para codificao das respostas do OHIP, utilizou-se uma escala de frequncia do

tipo Likert com cinco opes sobre a frequncia de cada problema em um perodo

determinado. A escala constituda pelas seguintes opes: sempre,

frequentemente, s vezes, raramente e nunca/no se aplica. As respostas foram

avaliadas de forma dicotmica. As respostas sempre e frequentemente indicam

impacto na qualidade de vida e as respostas s vezes, raramente e nunca

significam sem impacto na qualidade de vida.

Os dados clnicos utilizados nesta pesquisa, Artigo 2, foram coletados por outra

pesquisadora e aproveitados como fontes complementares.

As informaes sobre o estadiamento clnico foram coletadas do pronturio das

pacientes.

45

4.8 Varivel dependente

Perfil do impacto de sade bucal, considerando as dimenses: limitao funcional,

dor fsica, desconforto psicolgico, incapacidade fsica, incapacidade psicolgica,

incapacidade social e deficincia.

4.9 Variveis independentes

No Quadro 3 so apresentas as variveis independentes do estudo.

Quadro 3 Categorizao das variveis independentes do estudo (Continua)

Grupo Varivel Categoria

VA

RI

VE

IS S

OC

IOD

EM

OG

R

FIC

AS

Idade

Menor de 20 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 anos ou mais

Estado civil

Solteira Casada/ Unio Estvel Separada Viva

Raa/cor

Branca Negra Amarela Parda Indgena

Grau de instruo

At 3 srie ensino fundamental Da 4 srie at a 7 srie ensino fundamental Ensino fundamental completo Ensino mdio completo Ensino superior completo

Condio socioeconmica Classe A Classe B Classe C

Classe D Classe E

Renda

At 1 salrio mnimo Mais de 1 a 2 salrios mnimos Mais de 2 a 3 salrios mnimos Mais de 3 a 4 salrios mnimos Mais de 4 a 5 salrios mnimos 6 salrios mnimos ou mais

Municpio de residncia Vitria Outras cidades

46

Quadro 3 Categorizao das variveis independentes do estudo (Concluso) V

AR

IV

EIS

DE

SA

D

E B

UC

AL

Utilizao de servios odontolgicos

Sim No

Necessidade de prtese dentria

Sim No

VA

RI

VE

L

ES

TA

DIA

ME

NT

O

Estadiamento clnico

0 I II III IV

Descrio das variveis:

4.9.1 Faixa etria

As categorias etrias foram estabelecidas conforme a idade da paciente no

momento da entrevista.

4.9.2 Estado civil

Indica a situao conjugal da paciente no primeiro momento da pesquisa.

4.9.3 Raa/cor da pele

A informao foi autodeclarada. Utilizou-se a categorizao estabelecida pelo

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), por se constituir a classificao

empregada nas pesquisas nacionais sobre a populao.

47

Para anlise desta varivel, optou-se em agrupar as pacientes de raa/cor preta,

parda, amarela e indgena como no brancas, transformando esta varivel numa

varivel dicotmica.

4.9.4 Grau de instruo

Neste estudo, utilizou-se a seguinte categorizao: mulheres que estudaram at 3

srie do ensino fundamental, da 4 at a 7 srie do ensino fundamental, ensino

fundamental completo, ensino mdio completo e ensino superior completo.

4.9.5 Condio socioeconmica

Analisou-se a condio socioeconmica pelo Critrio de Classificao Econmica

Brasil da Associao Brasileira de Empresas de Pesquisa, por posse de bens e nvel

de escolaridade do chefe de famlia, em classes A, B, C, D e E (BRASIL, 2008).

4.9.6 Renda

Esta informao foi autodeclarada e considerou-se a renda total da famlia da

respondente. Utilizou-se a seguinte categorizao: at um salrio mnimo, mais de

um at dois salrios mnimos, mais de dois at trs salrios mnimos, mais de trs

at quatro salrios mnimos, mais de quatro at cinco salrios mnimos e seis

salrios mnimos ou mais.

48

4.9.7 Utilizao de servios odontolgicos

Nesta varivel, perguntou-se sobre a utilizao de servios odontolgicos nos

ltimos 12 meses e, em caso afirmativo, o motivo da consulta: preveno,

tratamento de rotina e atendimento de urgncia.

4.9.8 Necessidade de prtese

Os dados sobre necessidade de prtese foram avaliados clinicamente por outra

pesquisadora e aproveitados como fontes complementares no presente estudo.

4.9.9 Municpio de residncia

O dado refere-se ao endereo de moradia das pacientes. No caso das pacientes

provenientes de outras cidades e que se encontram instaladas na cidade onde se

localiza o hospital, registrou-se o endereo de origem.

4.9.10 Estadiamento clnico

Esta varivel seguiu o Sistema TNM de Classificao dos Tumores Malignos de

acordo com o American Joint Committee on Cancer (AMERICAN JOINT

COMMITTEE ON CANCER, 2011). Realizou-se uma reviso de todos os pronturios

pela pesquisadora e foram utilizadas as anotaes feitas pelos mdicos.

Para anlise desta varivel, optou-se por agrupar os estadiamentos clnicos 0, I e II,

classificando-os como iniciais, e os estadiamentos clnicos III e IV, como tardios.

49

4.10 Tratamento estatstico dos dados

Os dados foram organizados no programa Microsoft Office Excel 2007 for Windows

e analisados pelo Pacote Estatstico para Cincias Sociais (SPSS), verso 20.0.

Para o Artigo 1, realizou-se anlise descritiva dos dados, por meio de tabelas de

frequncia com nmero e percentual para cada um dos itens do instrumento de

pesquisa. A associao das dimenses do impacto da sade bucal e dos fatores

sociodemogrficos e de utilizao de servios odontolgicos foi testada pelo teste

qui-quadrado ou o exato de Fisher. Adotou-se o nvel de significncia de 5%. Para

avaliar a fora dessa associao, calculou-se o odds ratio (OR) com intervalo de

confiana de 95%. Utilizou-se o mtodo de Mantel-Haenzsel, que forneceu um OR

combinado, permitindo conhecer a frequncia de impactos para todas as dimenses

combinadas.

No Artigo 2, realizou-se anlise descritiva dos dados, por meio de tabelas de

frequncia com nmero e percentual para cada dimenso do OHIP nos trs

momentos da pesquisa. Para verificar a direo (tendncia) da discordncia, ou

seja, estudar a mudana nos trs momentos, aplicou-se o teste de McNemar, e para

mensurar os nveis de concordncia nos trs momentos, empregou-se o teste

Kappa, considerando concordncia quase perfeita (0,801,00), substancial (0,60

0,79), moderada (0,410,59), razovel (0,210,40), ruim (0,20). Compararam-se os

momentos da pesquisa de dois em dois (LANDIS; KOCH, 1977).

Quanto aos problemas bucais, realizou-se o teste de McNemar para estudar a

discordncia entre os trs momentos, comparados dois a dois.

Adotaram-se nveis de significncia menores que 5%.

50

4.11 Consideraes ticas

A responsvel por este estudo enviou o projeto para a anlise do Comit de tica

em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Esprito Santo (Ufes), que foi

aprovado sob n 274/11, em 14 de dezembro de 2011 (ANEXO B).

Posteriormente, o projeto de pesquisa foi encaminhado ao HSRC, e foi aprovada

sua realizao a partir de janeiro de 2012 (ANEXO C).

Todas as pacientes foram orientadas sobre a importncia da pesquisa e receberam

informaes detalhadas sobre os objetivos da pesquisa, os riscos, benefcios,

garantia de sigilo de identidade e direito de recusa em participar da pesquisa, com

posterior assinatura da respondente do TCLE (APNDICE A).

51

5 RESULTADOS

52

5.1 Proposta do Artigo 1

Impacto dos problemas bucais na qualidade de vida em mulheres com diagnstico de cncer de mama 5.1.1 Resumo Objetivos: Avaliar o impacto produzido por problemas bucais na qualidade de vida;

e examinar a associao com as variveis sociodemogrficas, clnicas e

odontolgicas em mulheres com diagnstico de cncer de mama. Metodologia:

Trata-se de um estudo observacional transversal, com amostra composta por 89

mulheres com diagnstico histopatolgico de cncer de mama atendidas no Hospital

Santa Rita de Cssia, Vitria, Esprito Santo, Brasil, entre janeiro e dezembro de

2012. Utilizaram-se dois roteiros na forma de entrevista, um para registro das

informaes das participantes; e o Oral Health Impact Profile (OHIP-14), para avaliar

a percepo das respondentes sobre os impactos produzidos pela condio bucal

sobre a qualidade de vida. Realizou-se anlise descritiva dos dados para cada um

dos itens do instrumento de pesquisa. A comparao dos percentuais das

dimenses do impacto da sade bucal com as variveis independentes foi verificada

pelo teste qui-quadrado ou pelo teste exato de Fisher, quando apropriado. Para

avaliar a fora da associao entre evento e exposio, calculou-se o odds ratio.

Adotou-se o nvel de significncia de 5%. Utilizou-se o pacote estatstico SPSS 20

para as anlises. Resultados: O percentual de impacto foi de 28,1%, houve

associao estatisticamente significante com as variveis: renda (p=0,039) e motivo

da visita ao profissional de sade bucal (p=0,012). Concluso: O uso de indicadores

subjetivos em conjunto com indicadores normativos possibilita o planejamento de

estratgias apropriadas de assistncia, garantindo a melhoria da qualidade de vida

desta populao.

Descritores: Sade bucal; Qualidade de vida; Perfil de impacto da doena.

53

5.1.2 Introduo

No Brasil, h um processo de envelhecimento da populao e uma situao de

transio das condies de sade, caracterizada pela queda relativa das condies

agudas e pelo aumento das condies crnicas, o chamado processo de transio

demogrfica e epidemiolgica1-3.

Juntamente com esse envelhecimento populacional, h um aumento da demanda

dessa populao por servios de sade3 que nem sempre vem acompanhado de

modificaes no atendimento s suas necessidades de sade2,3.

Dentre os vrios aspectos da sade, a sade bucal merece ateno especial pelo

fato de que, historicamente, os servios odontolgicos no possuem como

prioridade a ateno a idosos e adultos3, destinando a maior parte dos investimentos

realizados pelas polticas pblicas de sade bucal apenas populao de

escolares4.

Isso revela um quadro precrio nas condies de sade bucal de idosos e adultos

no Brasil5,6. A dvida assistencial deixada pela Odontologia originou-se pela adeso

ao modelo assistencial curativo e mutilador3,7 em detrimento s aes de carter

coletivo voltadas para a promoo da sade3,6.

Novas expresses sobre o pensar e o fazer sanitrios tm sido necessrias

mediante os novos desafios sociais, polticos e culturais, o esgotamento do

paradigma biomdico e a mudana do perfil epidemiolgico da populao8. A

promoo da sade aparece assim como eixo determinante no novo modo de

pensar sade, tendo como objetivo final a qualidade de vida da populao.

Sob esse aspecto, torna-se importante avaliar a qualidade de vida de pacientes

oncolgicos. Nas ltimas dcadas, com o aumento das doenas crnicas no

transmissveis (DCNTs), o cncer se destacou, convertendo-se em um evidente

problema de sade pblica mundial. O cncer de mama o tipo que mais acomete

as mulheres em todo o mundo, tanto em pases em desenvolvimento quanto em

pases desenvolvidos9,10. Segundo estimativas do Instituto Nacional do Cncer (Inca)

http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/index.asp?ID=2

54

para 2012/2013, so esperados, no Brasil, 52.680 novos casos de cncer de mama

e, para o Esprito Santo, 900 novos casos9.

O tratamento consiste em inibir a proliferao excessiva de clulas neoplsicas,

podendo incluir cirurgia, quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia. A

quimioterapia age em todos os tecidos, podendo provocar vrios efeitos colaterais

no organismo11, dentre esses, as manifestaes orais se encontram entre as mais

devastadoras em curto e longo prazo, por afetarem as atividades humanas mais

bsicas, como alimentar-se e comunicar-se12.

Devido alta incidncia da doena, essas pacientes constituem uma categoria

especial, necessitando de acompanhamento por uma equipe multiprofissional de

forma a prepar-las para o tratamento antineoplsico, diminuindo a possibilidade de

aparecimento das manifestaes bucais ou tornando essas manifestaes menos

severas, ocasionando um menor impacto em sua qualidade de vida.

Para a sade bucal, tem sido um desafio desenvolver maneiras de avaliar sade,

visto que os indicadores tradicionalmente utilizados constituem medidas clnicas

teis para mensurar a necessidade normativa de tratamento, contudo no trazem

informaes a respeito do impacto que a condio bucal possui na qualidade de

vida13. Com o propsito de complementar esses indicadores, Slade e Spencer14

desenvolveram e testaram o indicador subjetivo Oral Health Impact Profile (OHIP)

para avaliar o impacto social da doena bucal.

O OHIP foi originalmente desenvolvido utilizando-se do modelo conceitual adaptado

por Locker15 e que supe que o contedo qualidade de vida relacionada com sade

bucal apresenta sete dimenses conceituais: limitao funcional, dor fsica,

desconforto psicolgico, incapacidade fsica, incapacidade psicolgica, incapacidade

social e deficincia. Desenvolvido originalmente no idioma ingls e em diferente

contexto sociocultural, ao longo do tempo, foi traduzido em diversos idiomas16,

inclusive traduzido transculturalmente e validado para o idioma portugus do

Brasil17. Tem sido o instrumento mais utilizado para avaliar o impacto causado por

condies bucais no bem-estar e na qualidade de vida das pessoas16.

Os objetivos deste estudo foram avaliar os impactos produzidos por problemas

bucais na qualidade de vida e examinar a associao com as variveis

55

sociodemogrficas, clnicas e odontolgicas em mulheres com diagnstico de cncer

de mama.

56

5.1.3 Metodologia

Trata-se de um estudo observacional, do tipo transversal. A amostra do estudo foi

composta por todas as mulheres com diagnstico histopatolgico de cncer de

mama atendidas no Hospital Santa Rita de Cssia (HSRC), Vitria, Esprito Santo,

Brasil, no perodo de janeiro a dezembro de 2012. O HSRC um hospital de carter

geral, filantrpico e particular, reconhecido em todo o Estado como referncia em

tratamento de cncer, mas tambm disponibiliza especialidades gerais. O HSRC

possui um centro oncolgico que oferece tratamento qumio e radioterpico e dispe

de terapias complementares, atendendo pacientes do Sistema nico de Sade

(SUS) e de convnios18.

Foram utilizados como critrios de incluso: mulheres com diagnstico

histopatolgico de cncer de mama atendidas no HSRC, que no tinham realizado

nenhum tipo de tratamento de cncer anterior, com 18 anos ou mais de vida.

As variveis independentes foram: caractersticas sociodemogrficas (faixa etria,

estado civil, grau de instruo, raa/cor da pele, condio socioeconmica e renda);

necessidade de prtese dentria; utilizao de servio odontolgico; e estadiamento

clnico.

Categorizou-se a condio socioeconmica de acordo com a posse de bens de

consumo e escolaridade do chefe da famlia, em classes A, B, C, D e E, por meio do

Critrio de Classificao Econmica Brasil19. Esse tipo de categorizao permite

comparaes com diversos estudos nacionais. Quanto varivel raa/cor, optou-se

por agrupar as mulheres em brancas e no brancas. O estadiamento clnico inicial

seguiu a classificao da American Joint Committee on Cancer20, e agrupou-se os

estdios clnicos 0, I e II (inicial) e os estdios clnicos III e IV (tardio).

A varivel dependente foi o perfil do impacto da sade bucal, medido pelo OHIP,

considerando suas sete dimenses. O instrumento possui, em sua verso original,

49 itens e uma verso reduzida com 14 itens, que so efetivos para determinar as

mesmas associaes com os fatores clnicos e sociodemogrficos do instrumento

original21.

57

A prpria pesquisadora coletou os dados, utilizou-se a tcnica de entrevista com

registro em formulrio e mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (TCLE). Utilizaram-se dois roteiros: um para registro das informaes

das participantes quanto s variveis independentes; e o OHIP-14 (verso reduzida),

para avaliar a percepo das respondentes sobre os impactos produzidos pela

condio bucal sobre a qualidade de vida. As informaes sobre o estadiamento

clnico foram coletadas do pronturio das pacientes.

Para codificao das respostas do OHIP, utilizou-se uma escala de frequncia do

tipo Likert com cinco opes sobre a frequncia de cada problema em um perodo

determinado de tempo. A escala constituda pelas seguintes opes: sempre,

frequentemente, s vezes, raramente e nunca/no se aplica. As respostas foram

avaliadas de forma dicotmica. As respostas sempre e frequentemente indicam

impacto na qualidade de vida e as respostas s vezes, raramente e nunca

significam sem impacto na qualidade de vida.

Realizou-se anlise descritiva dos dados, por meio de tabelas de frequncia com

nmero e percentual para cada um dos itens do instrumento de pesquisa. A

associao das dimenses do impacto da sade bucal e dos fatores

sociodemogrficos e de utilizao de servios odontolgicos foi testada pelo teste

qui-quadrado ou o exato de Fisher. Adotou-se o nvel de significncia de 5%. Para

avaliar a fora dessa associao, calculou-se o odds ratio (OR) com intervalo de

confiana de 95%. Utilizou-se o mtodo de Mantel-Haenzsel, que forneceu um OR

combinado, permitindo conhecer a frequncia de impactos para todas as dimenses

combinadas. Os dados foram organizados no programa Microsoft Office Excel 2007

for Windows e analisados pelo Pacote Estatstico para Cincias Sociais (SPSS),

verso 20.0.

O projeto foi aprovado pelo Comit de tica da Universidade Federal do Esprito

Santo (Ufes), sob n274/11, em 14 de dezembro de 2011, e autorizado pelo HSRC.

58

5.1.4 Resultados

Foram estudadas 89 mulheres que preencheram os critrios de incluso no perodo

da pesquisa.

Na Tabela 1, observam-se as caractersticas sociodemogrficas das mulheres: a

maioria possui idade igual ou maior de 50 anos (68,5%), so casadas/unio estvel

(59,6%), estudaram at a 3 srie do ensino fundamental (36%), tm cor branca

(64%). Quanto condio socioeconmica, a predominncia foi de classe C

(57,3%). Em relao renda, 61,8% declararam renda de at dois salrios mnimos.

59

Tabela 1 Caractersticas sociodemogrficas de mulheres com cncer de mama, Vitria/ES, 2012

Caracterstica Nmero Percentual

Faixa etria

At 49 anos 28 31,5

50 59 anos 23 25,8

60 69 anos 21 23,6

70 anos ou mais 17 19,1

Estado civil Solteira 9 10,1

Casada/Unio estvel 53 59,6

Separada 7 7,9

Viva 20 22,4

Grau de instruo

At 3 srie ensino fundamental 32 36,0

Da 4 srie at a 7 srie ensino fundamental 20 22,4

Ensino fundamental completo 14 15,7

Ensino mdio completo 15 16,9

Ensino superior completo 8 9,0

Raa/cor Branca 57 64,0

No branca 32 36,0

Condio socioeconmica

Classe B 17 19,2 Classe C 51 57,3 Classe D 19 21,3 Classe E 2 2,2 Renda familiar At 1 salrio mnimo 21 23,6 Mais de 1 a 2 salrios mnimos 34 38,2

Mais de 2 a 3 salrios mnimos 10 11,2

Mais de 3 a 4 salrios mnimos 10 11,2

Mais de 4 a 5 salrios mnimos 8 9,0

6 salrios mnimos ou mais 6 6,8

Total 89 100,0

Questionadas sobre a utilizao de servios odontolgicos, 44,9% das mulheres

procuraram profissionais de sade bucal nos ltimos 12 meses, e o motivo da

consulta foi atendimento de rotina/preveno (65,9%). Na maior parte das mulheres,

h necessidade de utilizao de prtese (60,7%). O estadiamento inicial foi

predominante em 71,9% da amostra (Tabela 2).

60

Tabela 2 Informaes gerais de sade de mulheres com cncer de mama, Vitria/ES, 2012

Caracterstica Nmero Percentual

Procura de profissional ltimos 12 meses CD 40 44,9 Falso profissional 1 1,1 No procurou 48 54,0

Motivo da procura profissional Urgncia 14 34,1 Rotina/preveno 27 65,9

Necessidade de utilizao de prtese Precisa 54 60,7 No precisa 35 39,3

Estadiamento 0 10 11,2 I 16 18,0 II 38 42,7 III 13 14,6 IV 1 1,1 Ignorado 11 12,4

O percentual de impacto na qualidade de vida produzido por problemas bucais foi de

28,1% (Escore Geral). A Figura 1 apresenta os percentuais do Escore Geral e das

dimenses do OHIP.

Figura 1 Frequncia do impacto, por dimenso, de mulheres com cncer de mama, Vitria/ES, 2012

Quando realizada a anlise das dimenses do OHIP segundo a varivel renda, os

resultados mostraram diferena estatisticamente significante na dimenso

incapacidade psicolgica (p=0,039). (Tabela 3).

61

Tabela 3 Frequncia do impacto, por dimenso, segundo a renda de mulheres com cncer de mama, Vitria/ES, 2012

Dimenso At 2 SM Acima 2 SM

p-valor Odds Ratio N % N %

Limitao funcional Com impacto 3 5,5 2 5,9

0,637 1,083

0,172 6,849 Sem impacto 52 94,5 32 94,1 Dor fsica

Com impacto 6 10,9 5 14,7 0,415

1,408 0,394 5,025 Sem impacto 49 89,1 29 85,3

Desconforto psicolgico

Com impacto 10 18,2 8 23,5 0,363

1,385 0,486 3,953 Sem impacto 45 81,8 26 76,5

Incapacidade fsica Com impacto 3 5,5 0 0,0

0,231 * Sem impacto 52 94,5 34 100,0

Incapacidade psicolgica

Com impacto 12 21,8 2 5,9 0,039

4,465 0,933 21,360 Sem impacto 43 78,2 32 94,1

Incapacidade social Com impacto 3 5,5 1 2,9

0,505 1,904

0,190 19,081 Sem impacto 52 94,5 33 97,1 Deficincia

Com impacto 3 5,5 3 8,8 0,417

1,678 0,319 8,850 Sem impacto 52 94,5 31 91,2

Mantel-Haenszel 0,494 1,140

0,437 2,972

*No calculado por apresentar caselas com zero.

Quando estudadas as dimenses segundo o motivo da visita ao profissional de

sade bucal (Tabela 4), observou-se resultado estatisticamente significante na

dimenso dor fsica para as mulheres que procuraram o cirurgio-dentista por motivo

de urgncia (p=0,012). Calculando o OR para esta dimenso, as mulheres

apresentaram uma chance 9,37 vezes maior de impacto quando comparadas com

as mulheres que procuraram o cirurgio-dentista por motivo de rotina/preveno.

62

Tabela 4 Frequncia do impacto, por dimenso, segundo motivo da visita ao profissional de sade bucal nos ltimos 12 meses por mulheres com cncer de mama, Vitria/ES, 2012

Dimenso Rotina/Preveno Urgncia

p-valor Odds Ratio N % N %

Limitao funcional Com impacto 0 0,0 1 3,7

0,659 * Sem impacto 14 100,0 26 96,3

Dor fsica Com impacto 6 42,9 2 7,4

0,012 9,375

1,569 56,006 Sem impacto 8 57,1 25 92,6 Desconforto psicolgico

Com impacto 6 42,9 5 18,5 0,099

3,300 0,785 13,879 Sem impacto 8 57,1 22 81,5

Incapacidade fsica Com impacto 2 14,3 1 3,7

0,265 4,333

0,357 52,581 Sem impacto 12 85,7 26 96,3 Incapacidade psicolgica

Com impacto 5 35,7 4 14,8 0,129

3,194 0,696 14,664 Sem impacto 9 64,3 23 85,2

Incapacidade social Com impacto 0 0,0 2 7,4

0,428 * Sem impacto 14 100,0 25 92,6

Deficincia Com impacto 2 14,3 2 7,4

0,422 2,083

0,261 16,631 Sem impacto 12 85,7 25 92,6

Mantel-Haenszel 0,117 2,857

0,736 11,086

*No calculado por apresentar caselas com zero.

As associaes entre as dimenses do OHIP e as variveis: faixa etria, classe

social, raa/cor, necessidade de uso de prtese e estadiamento clnico no foram

estatisticamente significantes no presente estudo (p > 0,05).

63

5.1.5 Discusso

Desenvolveu-se este estudo em uma amostra de mulheres que tiveram diagnstico

de cncer de mama no HSRC. As mulheres com cncer de mama enfrentam

situaes importantes e difceis, como deteco do problema na mama, confirmao

do diagnstico, perodo anterior ao tratamento, cirurgia, tratamento subsequente

com radioterapia, quimioterapia e outros procedimentos22.

A maioria das pacientes possui idade igual ou maior que 50 anos. A idade continua

sendo o principal fator de risco para o cncer de mama. As taxas de incidncia

aumentam rapidamente at os 50 anos e, posteriormente, esse aumento ocorre de

forma mais lenta9.

Quanto condio socioeconmica, a predominncia foi de classe C. Segundo

informaes do Inca9, a ocorrncia do cncer da mama tambm se encontra

relacionada com o processo de urbanizao da sociedade, evidenciando maior risco

de adoecimento entre mulheres com elevado status socioeconmico, ao contrrio do

que se observa para o cncer do colo do tero. No presente estudo, isso no

acontece, contudo deve-se considerar que o HSRC uma entidade filantrpica, e

que cerca de 60% de sua demanda so pacientes do SUS. Neste estudo em

particular, todas as pacientes eram provenientes do SUS. Isso pode explicar o fato

de no existirem pacientes da classe A, mas refora a fragilidade de indicadores de

classe social que utilizam como critrio o poder de compra do indivduo.

A maior parte das mulheres no procurou profissionais de sade bucal nos ltimos

12 meses. Essa informao um alerta, pois reflete dcadas de excluso aos

servios odontolgicos restauradores, reabilitadores e a ausncia de uma poltica de

sade bucal direcionada a essa populao adulta e idosa23. Dados da ltima

Pesquisa Nacional de Sade Bucal (PNSB), realizada no Brasil em 2010, mostraram

que, na Regio Sudeste, 6,7% das pessoas com idade entre 35 e 44 anos e 14,1%

das pessoas com idade entre 65 e 74 anos nunca haviam consultado com cirurgio-

dentista24.

Estudo que avaliou as tendncias em equidade horizontal na utilizao de servios

de sade de 1998 a 2008 mostra que a visita ao cirurgio-dentista teve a maior

64

queda absoluta na desigualdade horizontal entre os servios analisados, contudo

ainda o servio mais desigualmente distribudo at 200825.

Diversos estudos tm demonstrado que usurios regulares de servios

odontolgicos declararam-se mais satisfeitos com suas condies bucais, o que

mostra a importncia da frequncia das visitas ao cirurgio-dentista na qualidade de

vida23,26,27.

Em aproximadamente 72% das pacientes, o diagnstico ocorreu em estdios

iniciais. Sabe-se que as taxas de mortalidade por cncer da mama continuam

elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doena ainda diagnosticada em

estdios avanados9. No presente estudo, o diagnstico est sendo realizado no

momento esperado, todavia novos estudos precisam ser realizados para avaliar se o

incio do tratamento segue o mesmo padro. importante ressaltar que o cncer da

mama s possui bom prognstico se diagnosticado e tratado oportunamente9.

Ainda em relao ao estadiamento, em 12,4% da amostra, no foram encontradas

essas informaes nos pronturios das pacientes. Isso refora a necessidade de

uma anlise mais profunda sobre a importncia do preenchimento completo da ficha

de registro de tumor no HSRC.

A frequncia de impacto dos problemas bucais na qualidade de vida foi de 28,1%,

resultado semelhante a outros estudos realizados em populaes distintas de

adultos e idosos no Brasil23,26,28-30 e na Nova Zelndia31, contudo diferente de

estudos desenvolvidos em pases desenvolvidos ou em populaes especficas.

Pases como Austrlia e os Estados Unidos apresentam frequncia de impacto

geralmente menor, na ordem de 15%16, j estudos realizados com populaes

especficas apresentam percentual de impacto superior, chegando a 62% em

pacientes com o vrus da imunodeficincia humana na Flrida32 e 81% em pacientes

dependentes qumicos em Vitria33.

Aproximadamente 62% das pacientes declararam renda de at dois salrios

mnimos. Na anlise dessa varivel, as mulheres que possuem renda de at dois

salrios mnimos possuem mais impacto na dimenso incapacidade psicolgica.

Esse resultado homogneo ao encontrado em um estudo realizado em

Bauru/SP34.

65

Sabe-se que a frequncia das doenas bucais reflete fatores de ordem biolgica,

comportamental e socioeconmica, assim como fatores de acesso a bens de

consumo e a servios de sade. Dessa forma, indivduos com diferenas

pronunciadas de renda tambm esto em desvantagem quanto ocorrncia de

agravos em sade bucal6,23,35.

importante salientar que, na dimenso incapacidade psicolgica, questiona-se

acerca da dificuldade em relaxar e do sentimento de vergonha em relao sua

condio bucal, tornando evidente, com o resultado apresentado, o impacto social

da