UNIVERSIDAD TÉCNICA DE BABAHOYO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE SALUD Y BIENESTAR

CARRERA DE ENFERMERIA

UNIDAD DE TITULACION

DIMENSIÓN PRÁCTICA DEL EXAMEN COMPLEXIVO PREVIO A LA

OBTENCIÓN DEL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADA DE ENFERMERÍA

TEMA DE CASO CLINICO:

PACIENTE CON TUBERCULOSIS PULMONAR EN TRATAMIENTO

MULTIDROGO RESISTENTE, SIN APEGO AL TRATAMIENTO.

AUTORA:

ABIGAIL CATHERINE MARTINEZ HARO

TUTORA:

LCDA. MARIA YADIRA MARTILLO PINTO. ESP.

BABAHOYO-LOS RÍOS-ECUADOR

2019

INDICE GENERAL

DEDICATORIA..................................................................................................... I

AGRADECIMIENTO............................................................................................ II

TITULO DEL CASO CLINICO ............................................................................ III

RESUMEN ......................................................................................................... IV

ABSTRACT ......................................................................................................... V

INTRODUCCION ................................................................................................ VI

1. MARCO TEORICO ....................................................................................... 1

TUBERCULOSIS ................................................................................................ 1

CUADRO CLINICO ............................................................................................. 4

DIAGNOSTICO ................................................................................................... 5

PRONOSTICO .................................................................................................... 6

TRATAMIENTO .................................................................................................. 6

1.1 JUSTIFICACION ......................................................................................... 8

1.2 OBJETIVOS ............................................................................................. 10

1.2.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................... 11

1.2.2 OBJETIVO ESPECIFICO....................................................................... 11

1.3 DATOS GENERALES .............................................................................. 11

2. METODOLOGIA DEL DIAGNOSTICO ....................................................... 12 2.1 ANALISIS DEL MOTIVO DE CONSULTA............................................. 12

2.1.1 ANTECEDENTES PATOLOGICOS ................................................. 13 2.1.2 HABITOS TOXICOS ........................................................................ 13

2.2 DATOS CLINICOS ................................................................................ 13 2.3 EXAMEN FISICO ................................................................................... 14

2.3.1 Patrones funcionales según Marjory Gordon ................................... 15 2.3.2 Patrones funcionales afectados ....................................................... 16

2.4 EXAMENES COMPLEMENTARIOS ..................................................... 16 2.5 DIAGNOSTICO...................................................................................... 17

2.5.1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ....................................................... 17 2.5.2 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO ........................................................ 17 2.5.3 DIAGNOSTICO DEFINITIVO ........................................................... 18 2.5.4 DIAGNOSTICO ENFERMERO ........................................................ 18

2.6 ANALISIS Y DESCRIPCION DE LAS CONDUCTAS QUE DETERMINAN EL ORIGEN DEL PROBLEMA Y DE LOS PROCEDIMIENTOS A REALIZAR. 18

2.7 INDICACION DE LAS RAZONES CIENTIFICAS DE LAS ACCIONES DE SALUD,CONSIDERANDO VALORES NORMALES ......................................... 23

2.8 SEGUIMIENTO ......................................................................................... 24

2.9 OBSERVACIONES ................................................................................... 25

CONCLUSIONES .............................................................................................. 26

BIBLIOGRAFÍA

ANEXOS

I

DEDICATORIA

Dedicado a todos aquellos que creyeron en un sueño.

Abigail Catherine Martinez Haro

II

AGRADECIMIENTO

A Dios primeramente por su fidelidad y sabiduria.

A mis padres por su apoyo.

A mi hermana y su familia por acompañarme y acogerme en estos años.

Abigail Catherine Martinez Haro

III

TITULO DEL CASO CLINICO

PACIENTE CON TUBERCULOSIS PULMONAR EN TRATAMIENTO

MULTIDROGO RESISTENTE, SIN APEGO AL TRATAMIENTO.

IV

RESUMEN

La tuberculosis pulmonar es una infección bacteriana crónica progresiva

que ataca principalmente los pulmones, se transmite de persona a persona a

través de respirar micro gotas de aire infectadas, esta enfermedad es prevenible,

tratable y curable, pero que podría provocar la muerte si no se trata de la manera

correcta y a tiempo.

En Ecuador la tuberculosis continua siendo un problema de salud, ocupando el

octavo puesto en la región de las Américas, registra 5.887 casos, de los cuales

158 son casos de tuberculosis resistente, ya sea por abandono del tratamiento, o

por resistencia a los fármacos de primera línea debido a una mala utilización.

Este problema requiere principalmente del talento humano para poder erradicarlo,

de esta manera como estrategia del gobierno usamos el sistema de tratamiento

por observación directa (DOTS), el objetivo es que el personal enfermero

basándose en el modelo de interrelación propuesto por Hildegard Peplau, pueda

realizar un proceso de atención de enfermería especifico y personalizado, que

atienda a las necesidades del paciente de manera integral, logrando que el apego

al tratamiento antituberculoso se lleve de manera natural, y creando consciencia

en el paciente y su red de apoyo, para que este pueda recuperarse, sin provocar

una drogo resistencia.

PALABRAS CLAVE: Tuberculosis, Problema de salud, Sistema de tratamiento

por observación directa, Modelo de interrelación, Drogo resistencia.

V

ABSTRACT

Pulmonary tuberculosis is a progressive chronic bacterial infection that

mainly attacks the lungs, it is transmitted from person to person through breathing

infected micro drops of air, this disease is preventable, treatable and curable, but

could cause death if it is not treated in the right way and on time.

In Ecuador, tuberculosis continues to be a health problem, occupying the eighth

position in the region of the Americas, it registers 5,887 cases, of which 158 are

cases of resistant tuberculosis, either due to abandonment of treatment, or due to

drug resistance. first line due to bad use.

This problem requires mainly the human talent to eradicate it, in this way as a

government strategy we use the direct observation treatment system (DOTS), the

objective is that the nursing staff based on the model of interrelation proposed by

Hildegard Peplau, can perform a process of specific and personalized nursing care

that meets the needs of the patient in a comprehensive manner, ensuring that the

adherence to antituberculosis treatment is carried out naturally, and creating

awareness in the patient and his support network, so that he can recover, without

causing a drug resistance.

KEY WORDS: Tuberculosis, Health problem, Direct observation treatment

system, Interrelation model, Drug resistance.

VI

INTRODUCCION

La tuberculosis continúa siendo un problema de salud pública en el

Ecuador, pese a que desde el año 2001 el Ecuador como estado inicio el sistema

de tratamiento por observación directa (DOTS) para el control de la tuberculosis

en las tres provincias con mayor incidencia de casos de tuberculosis como son :

Azuay, Pichincha, y Guayas, que luego de los resultados favorables se expandió

la estrategia al resto del país. (Parra, 2010)

Pese a los esfuerzos del gobierno ecuatoriano según datos de la organización

mundial de la salud el puesto número ocho en Latina América con mayor

incidencia de tuberculosis es Ecuador, quien hasta el 21 de marzo del 2018

registro 5.887 casos de los cuales 4.842 fueron tuberculosis pulmonar. De estos,

158 casos pertenecen a Tuberculosis drogo resistente, 775 casos de tuberculosis

son en personas con VIH, 621 casos en Personas Privada de Libertad (PPL) y

193 casos afectando a niños menores de 15 años. (guaman, 2018)

Los medicamentos antituberculosos llevan décadas utilizándose, es así que en

muchos países se ha comprobado cepas del bacilo resistente a al menos un

medicamento antituberculoso. Entre las causas a este fenómeno tenemos:

fármaco resistencia debido a una mala utilización de los medicamentos o debido

a una interrupción del tratamiento por parte de los pacientes.

Considerando los esfuerzos del gobierno mediante el sistema de tratamiento por

observación directa (DOTS) los índices de casos siguen siendo altos, no podemos

tomar estas cifras como un fracaso del sistema de salud o una inefectividad de los

medicamentos usados para tratar la enfermedad, si no más bien como un llamado

VII

de atención al personal responsable de aplicar el programa en cada centro de

salud, en su mayoría personal enfermero que tiene el reto y responsabilidad de

educar a la comunidad y encontrar los medios de acompañar y animar a los

pacientes durante el tratamiento de tuberculosis que puede resultar largo y

tedioso.

1

1. MARCO TEORICO

TUBERCULOSIS

La tuberculosis es una infección bacteriana causada por el bacilo de koch

o Mycobacterium tuberculosis. Esta bacteria ataca con mayor frecuencia los

pulmones aunque puede afectar otros órganos como los ganglios, huesos y

articulaciones.

La tuberculosis es una enfermedad que se disemina a través del aire, cuando una

persona con tuberculosos tose, estornuda o habla. Afecta mayormente a personas

con un sistema inmunitario debilitado, esta enfermedad es prevenible y curable,

pero si no se trata adecuadamente puede ser mortal.

FISIOPATOLOGIA

La infección requiere la inhalación de micro gotas que atraviesen las

defensas respiratorias altas y se anidan en los espacios aéreos subpleurales de

los lóbulos medio o inferior. Las gotas más grandes se alojarse en las vías aéreas

más proximales y no producen infección. La enfermedad se originarse en un solo

núcleo de gotas, que transporta los bacilos. Aunque un solo microorganismo es

ser suficiente para desencadenar la infección en personas inmunodeprimidas,

pero las personas inmunocompetentes requieren la exposición repetida para

desarrollar la infección. (Tierney, 2014)

Al iniciar la infección, los macrófagos alveolares fagocitan a los microorganismos.

Los bacilos que no fueron destruidos por los macrófagos se multiplican dentro de

2

ellos, matando a los macrófagos que los hospedan; las células inflamatorias son

atraídas al área, donde provocan una neumonitis localizada que se une para

formar los tubérculos característicos en el examen histológico. Durante las

semanas iniciales de la infección, algunos macrófagos infectados viajan a los

ganglios linfáticos regionales, donde penetran el torrente sanguínea. Después, los

microorganismos se esparcen por vía hemática hacia cualquier parte del cuerpo,

en especial la porción apico posterior de los pulmones, las epífisis de los huesos

largos, los riñones, los cuerpos vertebrales y las meninges. La diseminación

hematógena disminuye en pacientes con inmunidad parcial ya sea por vacunación

o debido a una exposición natural anterior a M. tuberculosis. (Tierney, 2014)

En el 95% de los casos, luego de aproximadamente 3 semanas de crecimiento

ilimitado, el sistema inmunológico impide que continúe la reproducción bacilar,

generalmente ocurre antes de las manifestaciones clínicas. Los focos de bacilos

en los pulmones u otros sitios se convierten en granulomas de células epiteliales,

que pueden tener centros caseosos y necróticos. Los bacilos de Koch pueden vivir

en este material por años, es el equilibrio entre la resistencia del huésped y la

virulencia del microorganismo que lo infecta lo que determina la que la infección

se resuelva sin tratamiento, o bien permanezca latente y se active. Los focos

infecciosos pueden dejar cicatrices fibronodulares en los ápices de los pulmones

o pequeñas zonas de consolidación, mismo que si calcifica, obtiene el nombre de

complejo de Ranke, es por esta razón que se la prueba de la tuberculina nos dan

un resultado positivo. (Tierney, 2014)

La frecuencia disminuye cuando el foco primario progresa inmediatamente y

causa una enfermedad aguda con neumonía, derrame pleural y aumento

significativo del tamaño del mediastino o los ganglios linfáticos hiliares. Los

derrames pleurales pequeños son sobre todo linfocíticos, contienen pocos bacilos

y se resuelven en algunas semanas. Esto puede observarse frecuentemente en

niños y en pacientes inmunodeficientes infectados recientemente o que han sido

reinfectados. (Tierney, 2014)

3

Las personas sanas que están infectadas con tuberculosis tienen un riesgo

del 5 al 10% de desarrollar la enfermedad activa durante su vida, aunque el

porcentaje varía según la edad y otros factores de riesgo. El 50 a 80% de las

personas con enfermedad activa, presenta una reactivación dentro de los

primeros 2 años, éste puede también manifestarse varias años más tarde.

Cualquier órgano donde hubo infección primaria puede alojar un foco de

reactivación, esto ocurre con mayor frecuencia en los vértices pulmonares, ya que

ahí existen condiciones favorables, como la tensión elevada de O2. (Tierney, 2014)

Las patologías que deterioran la inmunidad celular facilitan significativamente la

reactivación. Por lo tanto, los pacientes coinfectados por el HIV tienen un riesgo

del 10% anual de desarrollar la enfermedad activa. Otras patologías que facilitan

la reactivación, pero en menor medida que la infección por HIV, son la diabetes,

el cáncer de cabeza y cuello, la gastrectomía, la cirugía de derivación yeyuno ileal,

la enfermedad renal crónica dependiente de diálisis, y la pérdida de peso

significativa. Los medicamentos que suprimen el sistema inmunitario también

facilitan el desarrollo de tuberculosis activa. Los pacientes que requieren

inmunosupresión después de un trasplante de órganos sólidos presentan mayor

riesgo, pero otros inmunosupresores, como los corticosteroides y los inhibidores

del TNF, también causan reactivación. El tabaquismo es también un factor de

riesgo. (Tierney, 2014)

En algunos pacientes, la enfermedad activa se desarrolla cuando son

reinfectados. Es más probable que la reinfección sea el mecanismo en áreas

donde la tuberculosis es prevalente y los pacientes están expuestos a un gran

numero de bacilos. (Tierney, 2014)

4

La evolución de la enfermedad varía en función de la virulencia del

microorganismo y de las defensas del huésped. La evolución puede ser rápida en

miembros de poblaciones aisladas quienes no han tenido algún contacto previo

con la enfermedad y no poseen defensas, como es el caso de los europeos y

otros. (tierney, 2014)

CUADRO CLINICO

Las bacterias de la tuberculosis se multiplican con más frecuencia en los

pulmones y pueden causar síntomas como los siguientes:

• Tos intensa que dura 3 semanas o más

• Dolor en el pecho

• Hemoptisis

• Fatiga

• Pérdida de peso

• Falta de apetito

• Escalofríos

• Fiebre

• Sudor durante la noche (Centro Nacional para la Prevencion de

VIH/SIDA, Hepatitis virales, ETS, tuberculosis , 2018)

5

DIAGNOSTICO

Examen y cultivo de esputo

La prueba de esputo es el pilar fundamental para el diagnostico de la

tuberculosis pulmonar, constituye un examen microscópico para detectar bacilos

acido-alcohol resistentes (técnica de BAAR). Los bacilos tuberculosos son Gram

positivos por lo que es se debe procesar la muestra con tinción de Ziehl-Neelsen.

El diagnostico de certeza requiere un cultivo de mico bacterias o una prueba de

amplificación de los ácidos nucleicos, al igual que un cultivo para aislar las

bacterias y determinar la susceptibilidad a los antibióticos. (Tierney, 2014)

Reacción en Cadena de la Polimerasa en tiempo real

Se basa en la amplificación de ácidos nucleicos y en la detección de una

región especifica del gene rpoB que codifica la resistencia a la rifampicina.

(laboratorio )

Radiografía de tórax

Se recomienda utilizar radiografía de tórax como soporte al diagnostico

clínico de la tuberculosis, pues tiene alta sensibilidad y moderada especificidad.

Sirve para evaluar localización y extensión, de la misma manera la severidad de

la enfermedad. (Ministerio de Salud Publica del Ecuador )

6

Examen histopatológico

Se recomienda examen histopatológico como apoyo al diagnostico de

tuberculosis extra pulmonar. (Ministerio de Salud Publica del Ecuador, 2018)

PRONOSTICO

En los pacientes inmunocompetentes con tuberculosis pulmonar

susceptible a todos los fármacos, incluso con la enfermedad grave con cavidades

grandes, la terapia adecuada suele ser curativa si se instituye y se completa. No

obstante, la tuberculosis causa la muerte o contribuye a ésta en alrededor del 10%

de los casos, con frecuencia en individuos inmunodeficientes debido a otras

razones. (Tierney, 2014)

La tuberculosis es mucho más agresiva en pacientes inmunocomprometidos y, si

no se trata apropiada y agresivamente, puede causar la muerte en tan sólo 2

meses desde la presentación inicial del paciente, especialmente con cepas

multirresistentes. Sin embargo, con la terapia antirretroviral eficaz y el tratamiento

antituberculoso apropiado, el pronóstico de los pacientes inmunodeficientes,

puede ser semejante al de los inmunocompetentes. El pronóstico es desfavorable

en pacientes con tuberculosis súper resistentes, porque hay escasos fármacos

eficaces. (Tierney, 2014)

TRATAMIENTO

7

Según el Ministerio de Salud Publica el esquema de tratamiento se dividen

en dos grupos: tuberculosis sensible y tuberculosis resistente y deben ser

administrados de acuerdo al peso corporal del paciente. Adicionalmente debe ser

directamente observado en el 100% de los casos y dosis.

Tabla 1: esquema de tratamiento para tuberculosis sensible

Esquema

de

tratamiento

Duración Tipo de caso de tuberculosis

Fase 1 2HRZE/4HR 6 meses Caso nuevo, tuberculosis sensible

Fase 2 HRZE 9 meses

Perdida en el seguimiento recuperado,

recaídas o fracasos, con sensibilidad

confirmada a la rifampicina.

Fuente: (Ministerio de Salud Publica del Ecuador, 2018)

Tabla 2: Dosis recomendadas

Medicamento Dosis diarias recomendadas

Máximo (mg) Dosis en mg/kg de peso

Isoniazida 5 (5-15) 300

Rifampicina 10 (10-20) 600

Pirazinamida 25 (20-30) 2000

Etambutol

15 (15-20)

1200

Fuente: (Ministerio de Salud Publica del Ecuador, 2018)

8

El Ecuador adopta las directrices de la Organización Mundial de la Salud

para la administración del esquema acortado con una duración de 9-12 meses,

para el tratamiento de casos de tuberculosis resistente a rifampicina (TB-RR) o

tuberculosis multidrogo resistente (TB-MDR):

4-6* Km (Am) - Mfx altas dosis -Eto-H altas dosis Cfz-Z-E/5 Mfx-Cfz-Z-E

Este esquema consta de dos fases:

Fase intensiva: Consiste en Kanamicina (Km) – Moxifloxacina (MFX) en altas

dosis – Etionamida (Eto) – Isoniacida (H) en altas dosis – Clofazimina (Cfz)

– Pirazinamida (Z) – Etambutol (E). La administración se realizara en forma diaria

por cuatro meses.

*La fase intensiva se prolongara hasta los 6 meses en aquellos casos en que la

baciloscopia siga positiva al final del cuarto mes. Si al final del sexto mes la

baciloscopia sigue positiva, se considerara el fracaso del esquema y se diseñara

un esquema individualizado con medicamentos de segunda línea.

Fase de continuación. - Consiste en Moxifloxacina (MFX) – Clofazimina (Cfz) –

Etambutol (E) – Pirazinamida (Z). La administración se realizara en forma diaria

por cinco meses. (Ministerio de Salud Publica del Ecuador, 2018)

1.1 JUSTIFICACION

9

El gobierno ecuatoriano mediante el sistema de tratamiento por

observación directa al (DOTS) busca contribuir a alcanzar los Objetivos

de Desarrollo del Milenio (ODM), e involucra a todo el personal de salud,

especialmente al personal enfermero, quien en su mayoría es el

encargado de llevar el programa contra la tuberculosis.

Las acciones del personal enfermero específicamente tienen como

objetivo principal brindar atención al usuario, la familia y comunidad,

dentro de los ejes de la prevención, recuperación y promoción de la

salud. Es así que dentro de la formación de los enfermeros existe el

conocimiento y los elementos para planear cuidados al usuario basados

en las necesidades que `este presente no solo en el cuerpo sino

también en la mente y el entorno.

Una cualidad innata de los enfermeros debe ser y es la adaptabilidad

de las actitudes y cuidados que se tiene con cada paciente especifico,

lamentablemente caemos muchas veces en la generalización, ya sea

por el exceso de trabajo, la falta de personal, las diversas actividades y

funciones que cumplimos, hacen que veamos a los pacientes como un

todo y no como todo a un paciente.

Errores como estos pueden causar que un paciente crónico como lo es

uno con tuberculosis influya en el desapego al tratamiento acarreando

consigo otros problemas como el fracaso en el tratamiento y el aumento

de casos nuevos.

10

Por esta razón es prioridad hacer una pausa y tomarnos el tiempo de

conocer a profundidad a cada paciente y mas aun a los pacientes con

tuberculosis ya que estos son usuarios que por su tratamiento son

aquellos que vemos a diario y necesitamos entablar una relación

profunda, en la cual podamos influir sobre sus actitudes y acciones para

prevenir problemas de salud e incentivar al apego del tratamiento

antituberculoso.

1.2 OBJETIVOS

11

1.2.1 OBJETIVO GENERAL

Promover en el personal enfermero

recomendaciones sobre el acompañamiento

personalizado que se le debe brindar a un paciente con

tuberculosis pulmonar en tratamiento multidrogo

resistente.

1.2.2 OBJETIVO ESPECIFICO

✓ Analizar los factores determinantes de un paciente con

desapego al tratamiento multidrogo resistente.

✓ Determinar las acciones de enfermería en un paciente con

tuberculosis pulmonar para evitar el desapego al

tratamiento multidrogo resistente.

✓ Personalizar el proceso de atención de enfermería para el

paciente con desapego al tratamiento de tuberculosis

pulmonar multidrogo resistente.

1.3 DATOS GENERALES

Nombres y apellidos: N/N

12

Cedula de identidad: N/N

Edad: 46 años

Sexo: Masculino

Estado civil: Soltero

Etnia o grupo cultural: Mestiza

Lugar de nacimiento: Babahoyo

Residencia actual: Barreiro viejo

Religión: Católica

Nivel de estudio: Primaria

Ocupación: Comerciante

Grupo sanguíneo y factor RH: O+

Peso: 46.9 kg

Talla: 160 cm

Índice de masa corporal: 18.3 (bajo peso)

Motivo de ingreso: Hemoptisis y pérdida de peso.

2. METODOLOGIA DEL DIAGNOSTICO

2.1 ANALISIS DEL MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de sexo masculino de 46 años de edad que ingresa al

servicio de emergencia, consciente, orientado en tiempo espacio y

persona, acude a esta casa de salud por motivo de malestar general

de 10 días de evolución; refiere presentar: febrícula, fatiga, sudoración

nocturna, pérdida de peso, tos húmeda productiva que no cede a

medicación, y que se convirtió en hemoptisis.

13

2.1.1 ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Familiares: madre con Diabetes Mellitus

Quirúrgicos: no refiere

Personales: tuberculosis pulmonar

Alérgicos: no refiere

2.1.2 HABITOS TOXICOS

Ingiere alcohol

Fumador

2.2 DATOS CLINICOS

Paciente de sexo masculino de 46 años de edad refiere

malestar general desde hace 10 días, acompañado de febrícula,

fatiga que le impide realizar actividades diarias básicas como

bañarse, comer, ir a trabajar, sudoración nocturna que le impide el

descanso prolongado, refiere haber perdido peso pese a que su

alimentación es normal y no realiza actividad física, tos húmeda

productiva que no cede a la medicación especifica y que se ha

convertido en hemoptisis.

Paciente refiere que esta siguiendo tratamiento antituberculoso

aunque no con la frecuencia que este exige pues aunque quiere

curarse ya no quiere tomar mas pastillas que no sirven para nada.

14

2.3 EXAMEN FISICO

Peso: 46.9 Kg

Talla: 160 cm

Índice de masa corporal: 18.3 (bajo peso)

Tensión arterial: 120/80 mmHg

Frecuencia cardiaca: 80 x1

Frecuencia respiratoria: 22 x1

Temperatura: 37.9 °C

Saturación de oxigeno: 95%

Cabeza: Normo cefálico, simétrica, sin presencia de masas, buena

implantación de cabello limpio sin pediculosis, pupilas isocóricas,

reactivas, facies pálidas, mucosa semi húmedas, tabique proporcional

a la cara recta, simétrica.

Cuello: cuello simétrico no se observa lesiones o cicatrices, no hay

presencia de masas.

Tórax: Piel lisa, sin lesiones o cicatrices, tórax simétrico campo

pulmonares con presencia de estertores subcrepitantes persistentes,

ruidos cardiacos rítmicos, mamas simétricas sin lesiones ni cicatrices,

sin secreciones ni presencia de masas, areolas redondas columna sin

desviaciones, simétricos.

Abdomen: Abdomen sin presencia de lesiones, blando, depresible a la

palpación, no doloroso.

Extremidades superiores e inferiores: simétricas no edematizadas

15

2.3.1 Patrones funcionales según Marjory Gordon

1. Patrón percepción manejo de la salud : refiere que bebe alcohol

los fines de semana y le gusta fumar aunque ha disminuido el

consumo de tabaco debido a su enfermedad.

2. Patrón nutricional metabólico : refiere que su alimentación es

adecuada en calidad y cantidad, pese a eso ha notado perdida de

peso.

3. Patrón eliminación: no refiere dificultad en la eliminación urinaria

e intestinal solamente refiere tener excesiva sudoración nocturna.

4. Patrón actividad ejercicio: refiere sentirse cansado especialmente

luego de tomar los medicamentos, por lo cual no es constante

tomando el tratamiento pues le gusta mucho jugar futbol.

5. Patrón sueño descanso: refiere tener un descanso reparador y

suficiente, sin ayuda farmacológica.

6. Patrón cognitivo perceptivo: al momento orientado en tiempo

espacio y persona, no presenta daño neurológico.

7. Patrón de autopercepción auto concepto: no refiere sentimientos

negativos, es muy abierto para conversar y expresar sus ideas.

8. Patrón rol relaciones: refiere vivir con su madre y tener una buena

relación con ella, recibe apoyo emocional de sus amigos.

9. Patrón sexualidad reproducción: no refiere insatisfacción

respecto a su sexualidad.

16

10. Patrón adaptación tolerancia al estrés: refiere sentir temor a los

cambios, refugiándose en el consumo de alcohol, al igual que

problemas para adaptarse a situaciones nuevas y emprender

cambios, especialmente relacionadas con su salud.

11. Patrón valores creencias: posee planes para el futuro, es muy

devoto de la fe católica.

2.3.2 Patrones funcionales afectados

PATRON NORMAL AFECTADO

Manejo de la salud X

Nutricional/ metabólico X

Eliminación X

Actividad/ ejercicio X

Sueño/ descanso X

Cognitivo/ perceptivo X

Autopercepción/ auto concepto X

Rol relaciones X

Sexualidad/ reproducción X

Adaptación/ tolerancia al estrés X

Valores / creencias X

2.4 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Bacilos copia de esputo: POSITIVO CON +

Cultivo de esputo: Resistente a la Rifanpicina e Isoniacida

17

2.5 DIAGNOSTICO

2.5.1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

BRONQUIECTASIS TUBERCULOSIS

PULMONAR

FIBROSIS

PULMONAR

Perdida de peso Perdida de peso Perdida de peso

Fatiga Fatiga Fatiga

Tos con

expectoración en las

mañanas

Tos húmeda

productiva

Tos nocturna que

puede ser seca

Disnea Disnea

Fiebre Febrículas

Dedos en palillo de

tambor

Hipocratismo digital Hipocratismo

digital

2.5.2 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Basados en los signos y síntomas referidos por el paciente como son:

• Fatiga

• Febrícula

• Sudoración nocturna

• Perdida de peso

• Tos húmeda productiva

• Hemoptisis

18

Y Según los antecedentes clínicos y patológicos, al igual que los

tratamientos referidos, el diagnostico presuntivo es Tuberculosis

2.5.3 DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Tuberculosis pulmonar, resistente a rifampicina e isoniacida

2.5.4 DIAGNOSTICO ENFERMERO

• Gestión ineficaz de la propia salud R/C régimen E/P fracaso al

incluir el régimen de tratamiento en la vida diaria.

• Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud R/C

actitud negativa hacia los cuidados de salud E/P fallo en

emprender acciones que prevendrían nuevos problemas de

salud.

• Fatiga R/C estado de enfermedad E/P expresa incapacidad para

mantener el nivel habitual de actividad física.

2.6 ANALISIS Y DESCRIPCION DE LAS CONDUCTAS QUE DETERMINAN

EL ORIGEN DEL PROBLEMA Y DE LOS PROCEDIMIENTOS A

REALIZAR

19

En relación al análisis de la patología existen los siguientes

factores:

Biológicos: esta relacionado con los antecedentes patológicos del

paciente, ya que refiere haber tenido tuberculosis.

Ambientales: se relaciona con el consumo de alcohol y tabaco .

Físicos: relacionado con la sensación de fatiga que le impide

realizar las actividades a las que este esta acostumbrado.

Sociales: paciente cuenta con el apoyo de su madre y amigos,

quienes lo animan a continuar con el tratamiento, aunque este

demuestre cierto rechazo a la terapéutica.

Las intervenciones de enfermería realizadas ayudan al usuario a

comprender su condición, incentivándolo a realizar cambios

positivos que mejoren su estado de salud, ayudándolo a incluir el

tratamiento en su vida diaria de una manera natural.

20

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

GESTION INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD

R/R/C : régimen

NANDA: 00078 NOC:1623 NIC: 4350

M E T A S

I N T E R V E N C I O N E S

21

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION

DE ENFERMERIA

TENDENCIA A ADOPTAR CONDUCTAS DE RIESGO PARA LA SALUD

/R/C : actitud negativa hacia los cuidados de salud

NANDA: 00188 NOC: 1212 NIC: 4360

M E T A S

I N T E R V E N C I O N E S

NANDA: 00093 NOC: 0007 NIC: 0180

22

FATIGA

R/C : estado de enfermedad

M E T A S

I N T E R V E N C I O N E S

23

2.7 INDICACION DE LAS RAZONES CIENTIFICAS DE LAS ACCIONES

DE SALUD,CONSIDERANDO VALORES NORMALES

La enfermedad sea cual fuere requiere un cambio por parte

del paciente y una adaptabilidad a la nueva realidad, es así que el

rol de la enfermera es acompañar al paciente e influenciar es el

nuevo estilo de vida que este debe llevar, proveyendo información

oportuna y relevante, que estimule al individuo al cambio y al

confort.

De esta manera basándose en los patrones afectados del paciente

Y sus necesidades es licito coincidir con Hildegard Peplau cuando

reconoce la ciencia de la enfermería como una ciencia humana que

centra el cuidado en la relación interpersonal. Las relaciones se

establecen durante el proceso de enfermedad o necesidad de

ayuda, comprende 4 fases:

• Fase de orientación. El paciente intenta aclara sus dificultades y su

necesidades de ayuda. El enfermero valora la situación de la

persona.

• Fase de identificación. El paciente clarifica su situación, identifica

la necesidad de ayuda y responde a las personas que le ofrecen

ayuda. El enfermero hace el diagnóstico de la situación y formula

el plan de cuidados.

• Fase de aprovechamiento. El paciente hace uso de los servicios

de enfermería y obtiene el máximo provecho de ellos.

24

El enfermero aplica el plan de cuidados, con lo que la ayuda a la

persona y a sí misma a crecer hacia la madurez.

• Fase de resolución. El paciente reasume su independencia.

El enfermero evalúa el crecimiento que se ha producido entre

ambos. (Licencia Creative Commons Atribución Compartir Igual 3.0,

2019)

Como enfermeros es primordial establecer una relación

interpersonal con el paciente de tuberculosis que nos permita

escuchar sus inquietudes y a la vez nos de la oportunidad de aclarar

sus dudas e influir como actores principales en los cambios que este

tenga que realizar para mejorar su salud, como son abandonar las

conductas de riesgo y promover el apego al tratamiento.

2.8 SEGUIMIENTO

12 de Marzo del 2018

Se le realiza baciloscopia de control con resultado negativo, en el

control médico se evidencia aumento de peso, peso actual 48

kilogramos, con índice de masa corporal 18.7, lo que indica un rango

normal de peso. Se educa al paciente acerca de la prevención del

contagio de la enfermedad, en aspectos como medidas higiénicas y

mejoras en la vida diaria.

12 de Abril del 2018

25

Baciloscopia de control con resultado negativo, examen de VIH con

resultado no reactivo, control médico evidencia aumento de peso a

50 kilogramos, con un índice de masa corporal 19.5, con un rango

de peso normal.

14 de Mayo del 2018

Baciloscopia de control con resultado negativo, control médico

favorable, paciente con signos vitales normales, peso 53

kilogramos, refiere disminución del consumo de alcohol y tabaco,

al igual que realiza actividad física semanalmente.

2.9 OBSERVACIONES

▪ Al cabo de las 2 semanas siguientes el paciente empezó a

asistir de manera regular a tomar su tratamiento de manera

puntual.

▪ El paciente refirió que los síntomas habían desaparecido,

excepto la fatiga, que resulto como efecto secundario de los

medicamentos suministrados.

▪ La actitud fue cambiando al igual que los sentimientos del

paciente hacia su tratamiento, aunque en repetidas

ocasiones refirió su deseo de abandonar el tratamiento

nuevamente durante los meses que le acompañe no lo hizo,

26

dado que teníamos la confianza de conversar y animarlo a

seguir adelante.

CONCLUSIONES

La tuberculosis puede llegar a ser una enfermedad tediosa

debido a su tratamiento, calificado por algunos pacientes como

extenso.

Dentro de los factores que contribuyen a generar los cambios

necesarios para recuperar la salud esta el apoyo del entorno social

y la relación que el paciente establezca con el personal de salud

que se convertirá en pilar fundamental de su recuperación, puesto

que estarán prestos para guiar, informar e incentivarlo.

El proceso de atención de enfermería (PAE) constituye una

herramienta fundamental en el trabajo diario, su adaptabilidad,

amplitud y variedad lo hacen extensamente útil y aplicable a todos

los pacientes, tratando a cada individuo como un ser único e

integral, pero teniendo en cuenta las bases científicas que

caracterizan a la enfermería como profesión.

27

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

PRIMERA ETAPA

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE BABAHOYO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE SALUD Y BIENESTAR

CARRERA DE ENFERMERIA

UNIDAD DE TUTULACION

DIMENSIÓN PRÁCTICA DEL EXAMEN COMPLEXIVO PREVIO A LA

OBTENCIÓN DEL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADA DE ENFERMERÍA

TEMA DE CASO CLINICO:

PACIENTE CON TUBERCULOSIS PULMONAR EN TRATAMIENTO

MULTIDROGO RESISTENTE, SIN APEGO AL TRATAMIENTO.

AUTORA:

ABIGAIL CATHERINE MARTINEZ HARO

TUTORA:

LCDA. MARIA YADIRA MARTILLO PINTO. ESP.

BABAHOYO-LOS RÍOS-ECUADOR

2018

TITULO DEL CASO CLÍNICO

PACIENTE CON TUBERCULOSIS PULMONAR EN TRATAMIENTO

MULTIDROGO RESISTENTE, SIN APEGO AL TRATAMIENTO.

1. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombres y apellidos: N/N

Cedula de identidad: N/N

Edad: 46 años

Lugar de nacimiento: Babahoyo

Residencia actual: Barreiro viejo

Sexo: Masculino

Estado civil: Soltero

Etnia o grupo cultural: Mestiza

Ocupación: Comerciante

Religión: Católica

Nivel de estudio: Primaria

Grupo sanguíneo y factor RH: O+

Motivo de ingreso: Hemoptisis y pérdida de peso

2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Familiares: madre con Diabetes Mellitus

Quirúrgicos: no refiere

Personales: tuberculosis pulmonar

Alérgicos: no refiere

3. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de sexo masculino de 46 años de edad que ingresa al servicio

de emergencia, consciente, orientado en tiempo espacio y persona,

acude a esta casa de salud por motivo de malestar general de 10 días

de evolución; refiere presentar: febrícula, fatiga, sudoración nocturna,

pérdida de peso, tos húmeda productiva que no cede a medicación, y

que se convirtió en hemoptisis.

Tras la valoración física se le realizan exámenes complementarios.

Peso: 46.9 Kg

Talla: 160 cm

Índice de masa corporal: 18.3

Tensión arterial: 120/80

Frecuencia cardiaca: 80 x1

Frecuencia respiratoria: 22 x1

Temperatura: 37.9 °C

Saturación de oxígeno: 95%

4. VALORACION DEL PACIENTE

EXAMEN FISCO

Cabeza: Normo cefálico, simétrica, sin presencia de masas, buena

implantación de cabello limpio sin pediculosis, pupilas isocoricas,

reactivas, facies pálidas, mucosa semi húmedas, tabique proporcional

a la cara recta, simétrica.

Cuello: cuello simétrico no se observa lesiones o cicatrices, no hay

presencia de masas

Tórax: Piel lisa, sin lesiones o cicatrices, tórax simétrico campo

pulmonares con presencia de estertores subcrepitantes persistentes,

ruidos cardiacos rítmicos, mamas simétricas sin lesiones ni cicatrices,

sin secreciones ni presencia de masas, areolas redondas, columna sin

desviaciones, simétricos.

Abdomen: Abdomen sin presencia de lesiones, blando, depresible a la

palpación, no doloroso.

Extremidades superiores e inferiores: simétricas no edematizadas

Diagnostico medico:

• Tuberculosis pulmonar

Diagnostico enfermero:

• Gestión ineficaz de la propia salud R/C régimen E/P fracaso al

incluir el régimen de tratamiento en la vida diaria.

• Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud R/C

actitud negativa hacia los cuidados de salud E/P fallo en

emprender acciones que prevendrían nuevos problemas de

salud.

• Fatiga R/C estado de enfermedad E/P expresa incapacidad para

mantener el nivel habitual de actividad física.

5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Baciloscopia de esputo: POSITIVO CON +

Cultivo: Resistente a la Rifanpicina e Isoniacida

SEGUNDA ETAPA